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PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO

CDIGO DE PLAN :
TIPO DE PLAN

1ISAFA0611

NOMBRE :

INDIVIDUAL

INTEGRAMEDICA FULL A - 1

GRUPAL

a) Cobertura Preferente

FUN N

Tope

LIBRE ELECCIN

Tope

Tope
PRESTACIONES HOSPITALIZADAS (a5)

% Bonif.

Ao/Benef/UF

Prestador Derivado

% Bonif.

Tope Bonificacin

Ao/Benef/UF

Valor Real

UF-Veces Arancel

(k)

Bonificacin/Copago Fijo
Valor Real

UF - VECES ARANCEL

SIN TOPE

Visita Mdico Tratante Visita Interconsultor (c)


Honorarios Mdicos Quirrgicos
Procedimientos Diagnsticos o Teraputicos ( b)
Da Cama Especialidades (a3 )
UTI-UCI

Da Cama Otros

90

Derecho de Pabelln

0.45 UF

Staff Preferente Plan

1.70 VA

INTEGRAMEDICA

1.40 VA

Sin Tope

3.50 UF

Habitacin

Da Cama Sala Cuna-Fototerapia

(k)

(a2.1)

6.30 UF
Sin Tope

Individual
a2) Red Hospitalaria

Laboratorio
Imagenologa (Rayos;TAC: Scanner;ECO: Ecotomografia)

(a2.2)RED
HOSPITALARIA
FULL
Planes
INTEGRAMEDICA

Sin Tope

1.75 UF
3.50 UF
2.80 VA

80

1.00 VA
1.30 VA

FULL Planes

Imagenologa (RNM:Resonancia Nuclear Magnetica)

0.80 VA

INTEGRAMEDICA

Kinesiterapia
Medicamentos en hospitalizacin

100 UF

Materiales Clnicos e Insumos

100 UF

15.00 UF

1.17 VA

7.50 UF

11.00 UF

Sin Tope

Sin Tope

5.50 UF

Da Cama Psiquiatra (d)

0.88 UF

10.00 UF

Medicamentos en Hospitalizacin Psiquitrica ( e )

2.75 UF

10.00 UF

Slo Libre Eleccin

Prestaciones Psiquitricas Hospitalizadas (d)

3.50 VA

10.00 UF

Da Cama Clnica de Recuperacin

0.88 UF

10.00 UF

PRESTACIONES AMBULATORIAS
Consulta Mdica

3,000

Consulta Oftalmolgica

4,000

Consulta Urgencia ( f )(a6)

7,000

Laboratorio
Imagenologa (Rayos;TAC: Scanner;ECO: Ecotomografia)

100%

Sin Tope

Derecho de Pabelln (j)

90%

Sin Tope

0.60 UF
0.65 UF

0.60 UF

1.00 VA

T
E

Honorarios Mdicos Ambulatorios (j)


Box ambulatorio (j)

(a1)

1.30 VA
Sin Tope

Sin Tope

1.70 VA

3.50 VA

(a1.1)CLINICA
DAVILA

70

2.80 VA

Procedimientos (b)

Imagenologa (RNM:Resonancia Nuclear Magnetica)

Medicamentos Ambulatorios (g)

Kinesiterapia

15.00 UF

1.17 VA

7.50 UF

15.00 UF

0.24 UF

7.50 UF

Psiquiatra Ambulatoria

15.00 UF

1.20 VA

7.50 UF

Consulta Psicologa - Psicologa Ambulatoria

15.00 UF

1.20 VA

7.50 UF

15.00 UF

1.17 VA

7.50 UF

ptica (h)

2.50 VA

3.00 UF

Prtesis y Ortesis

1.43 VA

80

Consulta Psiquiatra

Sin Tope

Fonoaudiologia

1.30 VA
0.80 VA
1.10 UF

OTRAS PRESTACIONES

70

Slo Libre Eleccin

Traslados (i)
Drogas Citotxicas Administradas en Ciclos de

5.18 UF

Quimioterapia
Atencin de Urgencia: Prestadores RED Hospitalaria
Full Planes Integramedica (a6) excepto Clinica Davila

Sin Tope

1.89 VA

70

52.00 UF

Sin Tope Examenes de Laboratorio- Rx- TAC-ECO-RNM


Slo Libre Eleccin

Clinica Davila

100
80

Sin Tope Examenes de Laboratorio- Rx- TAC-ECO


Sin Tope Resonancia Nuclear Magnetica

OTROS PRESTACIONES (Restricciones) a4)


Prtesis, traslados, atencin dental, ciruga fotorrefractiva
(lasik), tratamientos de Infertilidad, tratamientos con
drogas biolgicas y ciruga baritrica o de obesidad

Solo cobertura Libre Eleccin

Tiempos de Espera:
Consulta Mdica
Exmenes

Atencin Dental con Descuento

Fono CruzBlanca 600 818 0000

7 das

Proc. diagnsticos y Teraputicos

15 das

Intervenciones quirrgicas

30 das

60% DESCUENTO ARANCEL INTEGRAMEDICA

www.cruzblanca.cl

CDIGO DE PLAN :

1ISAFA0611

NOMBRE :

PLAN INTEGRAMEDICA FULL A

NOTAS EXPLICATIVAS
a) Cobertura preferencial slo a travs de Ordenes de Atencin con prestadores en convenio pertenecientes a la red definida en el Plan de Salud Complementario. Se excluye
reembolso.
a 1) RED AMBULATORIA

INTEGRAMEDICA CENTROS MEDICOS REGION METROPOLITANA:

Integramedica Las Condes, Manquehue, Barcelona, Centro, Alameda, Norte, Plaza Oeste, San Miguel, Florida Salud, Tobalaba y Estacin Central.
a1.1) Es prestadores derivado para la atencin ambulatoria del Plan Preferente INTEGRAMEDICA, el prestador CLINICA DAVILA. En caso de insuficiencia de INTEGRAMEDICA,
esto es, debido a falta especialidades o por haber superado los tiempos de espera definidos, el beneficiario recibir la misma cobertura sealada en el Plan de Salud
Complementario si utiliza ste prestador . Tratandose de la cobertura de Honorarios Mdicos quirrgicos, slo corresponder cobertura preferente si utiliza mdicos con convenio
para el Plan, de lo contrario, la cobertura de este tem ser la de la Libre Eleccin.
a2) RED HOSPITALARIA FULL PLAN INTEGRAMEDICA
CLNICA TABANCURA

CLNICA VESPUCIO

CLNICA BICENTENARIO

CLINICA INDISA

CLNICA AVANSALUD

CLNICA HOSPITAL DEL PROFESOR

CLINICA DAVILA

CLNICA LAS LILAS

a2.1) Son prestadores Staff del Plan Preferente INTEGRAMEDICA todos los profesionales mdicos que trabajan en INTEGRAMEDICA y que tienen convenio preferente especfico
para el Plan.
a2.2) Para atenciones programables, no urgencias, en caso de insuficiencia de INTEGRAMEDICA, esto es, debido a falta de especialidades o por haber superado los tiempos de
espera definidos, son prestadores derivados hospitalarios del Plan Preferente INTEGRAMEDICA cualquiera de aquellos que integran su Red Hospitalaria. El beneficiario
recibir en estos casos, la misma cobertura sealada en el Plan de Salud Complementario si utiliza cualquiera de los otros prestadores de la RED Hospitalaria Full . Tratndose de
la cobertura de Honorarios Mdicos, slo corresponder cobertura preferente, si utiliza mdicos suscritos al convenio especfico para el Plan, de lo contrario, la cobertura ser la de
la Libre Eleccin.
a3) Para determinar la bonificacin de da cama preferente se considerar la Habitacin Individual utilizada por el beneficiario, siempre que sta se encuentre convenida con el
prestador. No se cubre Suite o Departamento.
a.4) Estas prestaciones se exceptan de la cobertura preferencial, otorgndose slo cobertura en modalidad Libre Eleccin.
a.5) Este Plan aplicar cobertura preferente a las hospitalizaciones de urgencia efectuadas en regiones distintas de la Regin Metropolitana. Se entender por hospitalizacin de
urgencia aquella derivada de un servicio de urgencia, que por condicin de salud o cuadro clnico del paciente, requiere atencin mdica inmediata e impostergable. No estar
afecto a esta ampliacin de cobertura ninguna hospitalizacin programada, ni la consulta de urgencia o exmenes efectuados en el servicio de urgencia que no forman parte de
los gastos de la hospitalizacin. La ampliacin de cobertura consistir en aplicar a la cuenta hospitalaria regional, los montos bonificados que Cruz Blanca hubiera pagado si la
atencin se hubiere efectuado en Clnica INDISA.
a6) La atencin de urgencia ambulatoria y la atencin hospitalaria derivada del servicio de urgencia tendr la cobertura preferente sealada en el Plan de Salud Complemetario en
cualquiera de los prestadores sealados en el punto a2) precedente.
b) La lnea de cobertura "procedimientos" (diagnsticos y/o teraputicos) es aplicable exclusivamente para la bonificacin de los honorarios del profesional o la institucin que
realiza la atencin.
c) Se bonificar visita interconsultor slo con indicacin del mdico tratante.
d) El tope anual indicado para psiquiatra hospitalizada incluye cualquier otra prestacin de la especialidad que se otorgue durante la hospitalizacin
e) El tope de medicamentos en hospitalizacin Psiquiatrica es por evento y est incluido en el tope anual de Psiquiatra hospitalizada.
f) Cobertura consulta de urgencia, slo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hbil o inhbil.
g) La cobertura por este concepto corresponde slo en atencin de urgencia, ciruga ambulatoria y procedimientos de ortopedia y traumatologa.
h) Para obtener la cobertura de Lentes pticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigir receta con la indicacin mdica respectiva, a cada beneficiario que solicite
bonificacin. Lo anterior con la sola excepcin del reembolso de lentes de presbicia.
i) Cobertura de traslados slo con indicacin mdica justificada.
j) Las prestaciones ambulatorias de box, derecho de pabelln y honorarios mdicos quirrgicos ambulatorios tendrn una cobertura equivalente a la atencin hospitalizada slo
tratndose de intervenciones quirrgicas que se encuentren asociadas a un pabelln 5 o superior, a uso de anestesia general, o a la utilizacin de un box ambulatorio por 4 horas o
ms.
k) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos mximo usuario ao son nicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre eleccin y por la
oferta Preferente. El valor indicado rige para cada beneficiario por ao de vigencia de beneficios. La bonificacin corresponde a la diferencia entre el precio de la prestacin menos
el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificacin en un ao sea igual al tope, aplicar la regla de bonificacin de doble piso mnimo de cobertura legal de acuerdo a lo
dispuesto en el articulo 190 del DFL N1 de 2005, determinandose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
La cobertura Internacional se rige por los porcentajes de bonificacin y topes de la Libre Eleccin. No aplican las coberturas preferentes y est afecta a un tope anual por
beneficiario de UF1000. Para obtener la cobertura, el beneficiario deber ceirse a lo sealado en la letra b) del artculo 10 de las Condiciones generales del Contrato de Salud
Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del ingles, debern entregarse traducidos para proceder a su
liquidacin.
Las garantas Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastrficas CAEC se otorgar solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que
formen parte de la Red de la Isapre.

Edad (Aos)
0 a menos de 2
2 a menos de 5
5 a menos de 10
10 a menos de 15
15 a menos de 20
20 a menos de 25
25 a menos de 30
30 a menos de 35
35 a menos de 40
40 a menos de 45
45 a menos de 50
50 a menos de 55
55 a menos de 60
60 a menos de 65
65 a menos de 70
70 a menos de 75
75 a menos de 80
80 y ms

TABLA DE FACTORES SEXO EDAD N 537


Contratante
Cargas
Hombre
Mujer
Hombre
Mujer
1.80
1.80
1.80
1.80
0.95
0.80
0.80
0.77
0.75
0.55
0.63
0.55
0.65
0.55
0.55
0.55
0.60
0.70
0.55
0.60
0.70
1.55
0.68
0.92
0.80
2.15
0.68
1.50
1.00
3.30
1.00
1.80
1.10
3.05
1.10
1.65
1.30
2.40
1.30
1.55
1.45
2.45
1.45
1.60
1.75
2.70
1.75
1.90
2.40
3.20
2.40
2.10
3.10
3.50
3.10
2.50
4.30
3.70
4.30
3.00
4.50
3.80
4.50
3.25
5.50
4.50
5.50
4.50
5.50
4.90
5.50
4.50

Precio Base Plan de Salud Complementario en UF

Precio Total Plan de Salud Complementario


en UF segn composicin del grupo familiar
(El precio se pagar en pesos. Para su clculo se considera el valor de la UF del
ltimo da del mes al que corresponde devengar la cotizacin.)

Nombre Arancel

Unidad

Isapre Cruz Blanca-20

UF

Tope General por Beneficiario k)


Sin Tope

El arancel de prestaciones podr ser reajustado y/o modificado


dentro del mes de enero de cada ao, y los cambios entrarn en
vigencia a contar del primer da de marzo siguiente. Sin perjuicio de
lo anterior, la Isapre est facultada para incorporar nuevas
prestaciones al arancel en la oportunidad que estime conveniente,
las que entraran en vigencia al mes siguiente de su incorporacin.
Independiente de lo anterior, la Isapre deber modificar su arancel
en la misma fecha en que el arancel Fonasa modalidad Libre
Eleccin realice cambios.

Firma Agente ISAPRE CRUZ BLANCA S.A. ______________________________

Firma Contratante _____________________________________

Nombre :

Nombre :

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