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1.-
FILIACION
Nombres y Apellidos:
Edad:
20 aos
Sexo:
Raza:
Mestiza
Nacionalidad:
Peruano
Lugar de Nacimiento:
Quillabamba
Lugar de Procedencia:
Arequipa
Estado Civil:
Soltero
Ocupacin:
Estudiante
Domicilio:
Religin
Catlica
Grado de Instruccin:
Superior
N de Telfono:
496063 AQP
084 803723-Quillabamba
Fecha:
Elaborada por:
2.-
3.-
4.-
Antecedentes Personales:
a)
Generales
-
Hbitos alimenticios
Refiere ingerir una dieta variada y aparentemente
balanceada (protenas grasas, carbohidratos), frutas y
verduras y que ingiere lquidos en gran cantidad (3
litros/dia). Refiere tener intolerancia a la leche, pues le
causa diarreas al consumirla.
Caf (++) Te (++) Alcohol (+) Tabaco (2 veces/semana, 3
cigarrillos)
Hbitos Bucales
Refiere realizar su higiene oral 2 veces al da con
movimientos verticales y horizontales, utiliza hilo dental
rara vez
b)
Fisiolgicos.
El paciente que por referencia de su madre naci de parto
eutosico a termino, en el hospital general de Quillabamba, refiere
que madre durante el embarazo asisti a sus controles prenatales.
Naci de ? Kg. Y ? Cm.
Recibi lactancia materna hasta el 1er ao de vida, sus primeros
pasos los dio al 2do ao y sus primeras palabras las pronuncio a
los ?? Meses. Refiere por manifestacin materna su primer
diente erupciono a los ? Meses y el recambio empez a los ?
Aos.
Recibi todas las vacunas correspondientes, fue bien alimentado
tanto en la etapa pre escolar como en la escolar, desarrollo
psicomotriz normal.
c)
Patolgicos
-
Intervenciones Odontolgicas
El paciente refiere haberse sometido a curaciones dentales
hace unos aos con y sin anestesia, tambin le realizaron
hace 1 ao un destartaje.
Hbitos
Hbitos Alimenticios:
Generalmente
consume
Antecedentes Familiares:
-
5.-
EVALUACIN SISTMICA.
5.1.
Estado General
Aparentemente bueno, apetito y sed conservados, el paciente refiere no
sufrir
Piel
Cabeza
Refiere no sufrir, cefaleas, mareos, desmayos, perdida de pelo
5.4
5.5
Orofaringe
Amgdalas inflamadas, enrojecidas debido a resfriado.
5.6.
Sistema Nervioso
Paciente refiere tener buena coordinacin en sus movimiento, buena
memoria, refiere que es diestro, niega temblores, convulsiones, parlisis,
hormigueos, perdidas del conocimiento, cefaleas.
5.7.
Sistema Circulatorio:
Manifiesta realizar sus actividades fsicas con normalidad, sin cansarse ni
agitarse en exceso, No presenta hinchazn en tobillos, niega antecedentes
de sincope, palpitaciones, taquicardia.
5.8.
Aparato Respiratorio
Presenta resfros espordicamente por cambios bruscos de temperatura.
Niega dificultad al respirar. Sufre de inflamaciones.
5.9.
Sistema linftico
Niega presencia de adenomegalias.
6.2
Posicin y Actitud:
-
Posicin Sentada
De ambulacin:
Eubasica
6.3
Facies:
Psiquis:
Lucido consciente, atenta, emocionalmente tranquilo orientado en tiempo
espacio y persona, colabora con el interrogatorio.
6.5
6.6
Piel y faneras:
Piel triguea, hidratada, tibia, turgos y elasticidad conservada
-
6.7
6.8
Signos Vitales:
-
Pulso:
Presin Arterial:
Frecuencia Respiratoria:
Temperatura Oral:
Peso:
77Kg
6.9
Talla: 1.76m
6.10. Trax
Mediano, simtrico, no hay presencia de ganglios
6.11. Abdomen
Simtrico, elstico, no presenta cicatrices ni tumoraciones
6.12. Extremidades
6.13. Extremidades
-
Superiores:
Inferiores:
varices.
7.
Cabeza:
Normo cfalo, mesaticefalo, se palpa pulso temporal, no se palpan
tumoraciones, ni exostosis, ni hundimientos. Cuero cabelludo con
distribucin pilosa adecuada, cantidad regular de cabello, no seborrea.
7.2
Cara
7.3
Articulacin Temporomandibular:
Al examinar la ATM en movimientos de apertura y cierre no se observa
alteraciones en el desplazamiento mandibular habitual manifiesta
sintomatologa dolorosa en los movimientos de apertura, literalidad,
protrusion y retrusion en el lado derecho con ruidos , chasquitos ni
crepitaciones. No se palpan excursiones compilares anormales, no se
palpan edemas ni ndulos.
7.4
Cuello:
Central, tamao mediano, mvil, cilndrico, no se palpan tumefacciones,
tiroides(-), adenomegalias (-). Realiza movimientos de flexin,
extensin, rotacin, y literalidad sin dificultad ni dolor. NO se observa
ingurgitacin yugular.
8.
Labios:
Rozados, medianos, gruesos humectados, simtricos, buena tonicidad y
sellado perifrico.
8.2
Vestbulos
Amplios, profundos, frenillos bien implantados (central y laterales), en
arcada superior e inferior.
8.3
Carrillos
Rozados, elsticos, hmedos, lisos, papila parotidea notoria, conducto de
stenon permeable.
8.5
Paladar Duro
Rosado medianamente profundo, ojival, rugas palatinas notorias,
distribucin simtrica.
8.6
Paladar Blando
Rosado, hmedo, depresible, vula central y mvil.
8.7
Orofaringe
Amgdalas inflamadas, enrojecidas, sin alteracin en forma y tamao.
8.8
Lengua
Rosada, mvil, ovalada de tamao mediano , papilas gustativas bien
distribuidas.
8.9
Piso de Boca
Rosado de presible, frenillo lingual bien implantado, conducto de Warton
y Rivinus permeables, caruncular sublinguales poco marcadas.
8.10
Encas
Color:
-
Enca Marginal:
Enca Insertada:
(melanosis ginguinal)
Tamao:
-
Enca Marginal:
superior e inferior
Rojizas, sangradas, perdida de puntillado, blandas en la
enca
8.11
Dientes
Piezas dentarias en buen estado de conservacin, presentado caries
incipientes, diastemas.
8.12
Oclusin
Llave de Angle conservada
8.13
Higiene Bucal
Higiene bucal
8.14
Exmenes Auxiliares
Ficha periodontal
9.-
DIAGNOSTICO
Agrandamiento Gingival Crnico localizado