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HISTORIA CLINICA

1.-

FILIACION
Nombres y Apellidos:

Valentn Ramos Sallo

Edad:

20 aos

Sexo:

Raza:

Mestiza

Nacionalidad:

Peruano

Lugar de Nacimiento:

Quillabamba

Lugar de Procedencia:

Arequipa

Estado Civil:

Soltero

Ocupacin:

Estudiante

Domicilio:

Coop. Sid Sur E 7 Cercado.

Religin

Catlica

Grado de Instruccin:

Superior

N de Telfono:

496063 AQP

084 803723-Quillabamba

Fecha:
Elaborada por:
2.-

MOTIVO DE LA CONSULTA O SNTOMA PRINCIPAL


El paciente refiere acudir a la consulta debido a que al cepillarse le sangran las
encas y siente dolor y sensibilidad con el agua fra.

3.-

HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL


El paciente refiere que hace 2 aos noto ligero agrandamiento gingival y
sangrado al cepillarse a comer alimentos duros en la parte anterior de su
dentadura, refiere haber acudido al dentista y haber recibido un destartage y
topicaciones de encicurt pero que la inflamacin no cedi. No volvi al
Odontlogo.

4.-

ANTECEDENTES PERSONALES Y FAMILIARES


4.1.

Antecedentes Personales:
a)

Generales
-

Antecedentes Socio Econmicos


Refiere habitar en casa de material noble, que cuenta con
los servicios bsicos de agua, desage, luz y recojo de
basura.
En casa tienen 3 perros.

Hbitos alimenticios
Refiere ingerir una dieta variada y aparentemente
balanceada (protenas grasas, carbohidratos), frutas y
verduras y que ingiere lquidos en gran cantidad (3
litros/dia). Refiere tener intolerancia a la leche, pues le
causa diarreas al consumirla.
Caf (++) Te (++) Alcohol (+) Tabaco (2 veces/semana, 3
cigarrillos)

Hbitos Bucales
Refiere realizar su higiene oral 2 veces al da con
movimientos verticales y horizontales, utiliza hilo dental
rara vez

Deporte, Ejercicios, Sueo:


Refiere realizar hora de ejercicios 1 vez / semana,
refiere tener 8 a 10 horas de sueo.

b)

Fisiolgicos.
El paciente que por referencia de su madre naci de parto
eutosico a termino, en el hospital general de Quillabamba, refiere
que madre durante el embarazo asisti a sus controles prenatales.
Naci de ? Kg. Y ? Cm.
Recibi lactancia materna hasta el 1er ao de vida, sus primeros
pasos los dio al 2do ao y sus primeras palabras las pronuncio a
los ?? Meses. Refiere por manifestacin materna su primer
diente erupciono a los ? Meses y el recambio empez a los ?
Aos.
Recibi todas las vacunas correspondientes, fue bien alimentado
tanto en la etapa pre escolar como en la escolar, desarrollo
psicomotriz normal.

c)

Patolgicos
-

Historia Medica Anterior


El paciente niega haber tenido alguna enfermedad grave,
hospitalizaciones, transfusiones, accidentes, hemorragias.
No refiere antecedentes de alergia a la anestesia,
penicilina u otras drogas.

Espordicamente sufre de congestiones nasales, resfros.


Niega haber tenido enfermedades eruptivas
Refiere haber sufrido de paperas a los 11 aos y haber
sido tratado con remedios caseros sin secuela alguna
-

Intervenciones Quirrgicas Generales


Refiere no haberse sometido a algn tipo d tratamiento
quirrgico

Intervenciones Odontolgicas
El paciente refiere haberse sometido a curaciones dentales
hace unos aos con y sin anestesia, tambin le realizaron
hace 1 ao un destartaje.

Hbitos
Hbitos Alimenticios:

Generalmente

consume

alimentos secos, 3 veces por da y algunas entre comidas.


Hbitos de Higiene Bucal: Manifiesta cepillarse los
dientes 2 veces por da con movimientos verticales y
horizontales por dos minutos con pasta dental, sugiere
usar hilo dental raras veces.
Hbitos Perniciosos:

Refiere que hace un tiempo

fumaba bastante, a veces tiene la costumbre de morderse


las uas cuando esta nervioso y manifiesta que sospecha
tener respiracin bucal; pero no esta seguro.
4.2.

Antecedentes Familiares:
-

Padre: Vivo de 45 aos,. El paciente manifiesta no tener datos de


su progenitor por que no lo conoce.

Madre: Viva de 36 aos, sufre de hemorragias nasales al sonarse


fuerte la nariz y tener el tabique desviado.

5.-

EVALUACIN SISTMICA.
5.1.

Estado General
Aparentemente bueno, apetito y sed conservados, el paciente refiere no
sufrir

de insomnios, pero si transpiraciones nocturnas, durante los

ltimos meses manifiesta haber subido de peso, realiza normalmente sus


actividades.
5.2.

Piel

Hidratada, tez pequea, suave, presenta pigmentaciones cafs en la frente


debido a la secuela de acne. Refiere no sufrir de alteraciones cutneas,
reacciones alrgicas, prurito, nieritemas con relacin a la ingesta de
medicamentos, o exposicin solar.
5.3

Cabeza
Refiere no sufrir, cefaleas, mareos, desmayos, perdida de pelo

5.4

rganos de los sentidos


Ojos: refiere no sufrir desorden visual alguna, buena agudeza visual.
Odos: refiere no sufrir desordenes auditivos, niega otalgia atonica.
Nariz: Fosas nasales permeables, con buena percepcin olfatoria, sufre
molestias respiratorias cuando esta resfriado, (congestin)
Gusto: manifiesta saborear dulce, amargo, agrio, salado.

5.5

Orofaringe
Amgdalas inflamadas, enrojecidas debido a resfriado.

5.6.

Sistema Nervioso
Paciente refiere tener buena coordinacin en sus movimiento, buena
memoria, refiere que es diestro, niega temblores, convulsiones, parlisis,
hormigueos, perdidas del conocimiento, cefaleas.

5.7.

Sistema Circulatorio:
Manifiesta realizar sus actividades fsicas con normalidad, sin cansarse ni
agitarse en exceso, No presenta hinchazn en tobillos, niega antecedentes
de sincope, palpitaciones, taquicardia.

5.8.

Aparato Respiratorio
Presenta resfros espordicamente por cambios bruscos de temperatura.
Niega dificultad al respirar. Sufre de inflamaciones.

5.9.

Sistema linftico
Niega presencia de adenomegalias.

5.10. Sistema Motor


Conservado, refiere fuerza muscular conservada, niega presentar dolor al
movimiento, debilidad muscular, temblores.
5.11. Sistema Osteoarticular
Niega fracturas, esguinces, inflamaciones articular y dolores articulares.
5.12. Sistema Nervioso

Paciente refiere tener buena coordinacin en sus movimientos, buena


memoria, refiere ser diestro, niega temblores, convulsiones, parlisis,
hormigueos, perdida del conocimiento, cefaleas.
5.13. Sistema Circulatorio
Manifiesta realizar sus actividades fsicas con normalidad, sin cansarse ni
agitarse en exceso, no presenta hinchazn de tobillos niega antecedentes
de sincope, palpitaciones, taquicardia.
5.14. Aparato Respiratorio
Presenta resfros espordicamente por cambios bruscos de temperatura,
niega dificultad al respirar.
5.15. Aparato Digestivo
Refiere presentar ocasionalmente dispepsias luego de la ingesta de leche.
Su digestin y defecaciones las realiza normalmente sin dificultad, ni
dolor, niega nauseas, vmitos.
5.16. Aparato Urinario
Refiere que la cantidad de orina esta en relacin a la cantidad de liquido
ingerido, niega dificultad o dolor al miccionar. Su orina es clara.
5.17. Glndulas de Secrecin Interna
Manifiesta un ligero aumento de peso por incrementar su apetito en los
ltimos meses, niega nerviosismo, alteraciones en Tiroides, pncreas,
suprarrenales.
5.18. Sangre:
Manifiesta no tener conocimiento de su grupo sanguneo
5.19. Psiquismo
Paciente con buenas relaciones interpersonales, con facilidad para el
aprendizaje, comprensin y capacidad de abstraccin con aspiraciones
para su futuro personal, profesional y familiar.
6.-

EXAMEN FSICO GENERAL.


6.1

6.2

Posicin y Actitud:
-

Posicin Sentada

Actitud Activa dinmica

De ambulacin:
Eubasica

6.3

Facies:

Compuesta o normal (no caracterstica)


6.4

Psiquis:
Lucido consciente, atenta, emocionalmente tranquilo orientado en tiempo
espacio y persona, colabora con el interrogatorio.

6.5

Constitucin y Estado Nutritivo:


Normosomica, en aparente buen estado de nutricin e hidratacin.

6.6

Piel y faneras:
Piel triguea, hidratada, tibia, turgos y elasticidad conservada
-

Faneras y anexos: cabello negro, bien implantado en la frente


mediano grosor, limpio, uas medianas, rosadas, limpias.

6.7

6.8

Signos Vitales:
-

Pulso:

Presin Arterial:

Frecuencia Respiratoria:

Temperatura Oral:

Peso:
77Kg

6.9

Talla: 1.76m

6.10. Trax
Mediano, simtrico, no hay presencia de ganglios
6.11. Abdomen
Simtrico, elstico, no presenta cicatrices ni tumoraciones
6.12. Extremidades
6.13. Extremidades
-

Superiores:

Con buena movilidad, simtricos, palmas rosadas,

uas rosadas, dedos medianos.


-

Inferiores:

Simtricos, con buena, movilidad no presenta

varices.
7.

EXAMEN FSICO REGIONAL


7.1

Cabeza:
Normo cfalo, mesaticefalo, se palpa pulso temporal, no se palpan
tumoraciones, ni exostosis, ni hundimientos. Cuero cabelludo con
distribucin pilosa adecuada, cantidad regular de cabello, no seborrea.

7.2

Cara

Facies in caracterstica, compuesta o normal, movimientos regulares


simtricos, coordinados, se palpa pulso prearticular, niega dolor a la
digito presin en senos paranasales. Aparente simetra entre los rganos
de los sentidos.
-

Ojos aparentemente simtricos, de tamao mediano, mviles, iris


de color caf oscuro, esclerticas limpias , conjuntivas
palpebrales rosadas, pupilas isocoricas, normo reactivas, tono
ocular conservado, agudeza visual conservada.
Cejas y pestaas en cantidad regular, bien implantadas

Nariz: Aguilea, tamao mediano, fosas nasales permeables, sin


secreciones, olfaccin conservada.

Odos: Pabellones auriculares aparentemente simtricos, bien


implantados, audicin conservada. No se examino el tmpano.

Boca: Apertura bucal simtrica y mediana; masticacin y


deglucin normal, con halitosis moderada.

7.3

Articulacin Temporomandibular:
Al examinar la ATM en movimientos de apertura y cierre no se observa
alteraciones en el desplazamiento mandibular habitual manifiesta
sintomatologa dolorosa en los movimientos de apertura, literalidad,
protrusion y retrusion en el lado derecho con ruidos , chasquitos ni
crepitaciones. No se palpan excursiones compilares anormales, no se
palpan edemas ni ndulos.

7.4

Cuello:
Central, tamao mediano, mvil, cilndrico, no se palpan tumefacciones,
tiroides(-), adenomegalias (-). Realiza movimientos de flexin,
extensin, rotacin, y literalidad sin dificultad ni dolor. NO se observa
ingurgitacin yugular.

8.

EXAMEN CLNICO DE LA BOCA


8.1

Labios:
Rozados, medianos, gruesos humectados, simtricos, buena tonicidad y
sellado perifrico.

8.2

Vestbulos
Amplios, profundos, frenillos bien implantados (central y laterales), en
arcada superior e inferior.

8.3

Carrillos
Rozados, elsticos, hmedos, lisos, papila parotidea notoria, conducto de
stenon permeable.

8.5

Paladar Duro
Rosado medianamente profundo, ojival, rugas palatinas notorias,
distribucin simtrica.

8.6

Paladar Blando
Rosado, hmedo, depresible, vula central y mvil.

8.7

Orofaringe
Amgdalas inflamadas, enrojecidas, sin alteracin en forma y tamao.

8.8

Lengua
Rosada, mvil, ovalada de tamao mediano , papilas gustativas bien
distribuidas.

8.9

Piso de Boca
Rosado de presible, frenillo lingual bien implantado, conducto de Warton
y Rivinus permeables, caruncular sublinguales poco marcadas.

8.10

Encas

Color:
-

Enca Marginal:

Rojiza en el sector anterior superior

o inferior (de canino a canino), sector posterior rosa


coral.
-

Enca Insertada:

Rosa con manchas pardo oscuras

(melanosis ginguinal)

Tamao:
-

Enca Marginal:

Inflamada en el sector anterior

superior e inferior
Rojizas, sangradas, perdida de puntillado, blandas en la
enca
8.11

Dientes
Piezas dentarias en buen estado de conservacin, presentado caries
incipientes, diastemas.

8.12

Oclusin
Llave de Angle conservada

8.13

Higiene Bucal
Higiene bucal

8.14

Exmenes Auxiliares
Ficha periodontal

9.-

DIAGNOSTICO
Agrandamiento Gingival Crnico localizado

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