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Neuropsicologa

de la impulsividad

Actualizaciones

Jaume L. Celma Merola


Francesc Abella Pons
(eds.)

NEUROPSICOLOGA DE LA IMPULSIVIDAD
ACTUALIZACIONES

Jaume L. Celma Merola


Francesc Abella Pons
(eds.)

Edicions de la Universitat de Lleida, 2012


Facultat de Medicina
del texto: los autores
ilustracin de portada: Pieza anatmica cedida por la Dra. Anna Casanovas del Departament de Medicina Experimental UdL. Tincin de Mulligan. Autores de la composicin Cervell Aquarella , octubre 2012:
Jaume Rossell i Soria / Xavier Calomarde i Burgaleta.
Diseo: cat & cas
ISBN: 978-84-8409-601-6
Esta publicacin electrnica ha sido patrocinada por Banco Santander

NDICE

Prlogo
Carmen Piol Felis ....................................................................................................................................7
Prefacio. De cmo dos hemisferios se unen espontneamente
Jaume Celma Merola y Francesc Abella Pons ................................................................................9
Festina lente. Conferencia-ensayo inaugural del Congreso de Salud Mental:
La impulsividad en relacin con el consumo de drogas
Ramn Camats i Guardia ....................................................................................................................11
Revisin del concepto inhibicin en Neuropsicologa como parte esencial
de las conductas adictivas
Pablo Duque San Juan y Mara Megina Martn ......................................................................... 35
Conciencia y negacin en adicciones
Javier Tirapu-Ustrroz, Mara Jos Fernndez-Serrano
y Antonio Verdejo-Garca ................................................................................................................... 49
Impulsividad como predictora del tabaquismo
J.L. Celma Merola y F. Abella i Pons ................................................................................................ 65
La comprensin de las bases biolgicas de la personalidad en el siglo XXI:
genmica de la impulsividad
David de Lorenzo.................................................................................................................................... 81
Autores.............................................................................................................................................................. 99

PRLOGO

Desde el Departamento de Medicina de la Facultad de Medicina de la Universidad


de Lleida somos sensibles a los diferentes proyectos que van surgiendo por parte de sus
profesores. En este sentido, se ha apoyado la iniciativa que ahora se presenta en formato
de publicacin. El grupo de trabajo sobre la impulsividad viene desarrollando una importante actividad cientca, docente y divulgativa sobre el tema.
El paciente que debe cambiar un hbito o renunciar a una dependencia suele ser
acusado de falta de voluntad o de priorizar las respuestas relacionadas con el refuerzo
positivo inmediato o la falta de conciencia sobre su problema. En otras ocasiones se hace
referencia al gran poder adictivo de la propia substancia como causante de la esclavitud
propia del adicto. El Grupo de Trabajo sobre Impulsividad pretende valorar el papel de
esta funcin cognitiva en el mbito clnico. La amplia interrelacin entre los docentes y
su actividad asistencial as lo facilitan.
El presente libro es el resultado de la actividad divulgativa del Grupo y de nuestra
Facultad de Medicina. El trabajo directo con los profesionales suele ser la mejor de las
herramientas para conocer, aprender y generalizar todo ello a nuestras intervenciones
teraputicas. Espero que su lectura benecie tambin a nuestros pacientes, objeto nal
de nuestra actividad.
Dra. Carmen Piol Felis
Directora del Departamento de Medicina
Facultad de Medicina
Universitat de Lleida

PREFACIO
DE CMO DOS HEMISFERIOS
SE UNEN ESPONTNEAMENTE

A veces la entropa, el azar, la casualidad y la coincidencia tienen la virtud de presentarse juntas. Esto les pas a los dos protagonistas de esta historia.
Por vas diferentes llegaron al mismo punto de encuentro. Uno lleg antes, por aquello de ser mayor. El otro lleg despus, por lo de ser ms joven. La experiencia adquirida
en el trayecto, la perspectiva y la motivacin se acoplaron a la vitalidad, la iniciativa y la
inquietud.
Puestas las cosas claras y denidos los puntos de referencia se inici el viaje. Viaje sin
n, lleno de emociones, de experiencias, de conocimientos. Lleno tambin de otras personas cargadas de ms motivaciones, de energas y vitalidades. Pareca un no parar, un no
dejar de crecer. Como una impulsividad perptua.
El camino sigue, la aventura afecta a ms profesionales ahora amigos.
El presente libro no es ms que un alto en el camino que ha de permitir reexionar y
disfrutar lo recorrido hasta ahora. Tambin para adquirir el mpetu necesario para hasta
la prxima estacin (que ya se adivina).
Esperamos que la lectura de esta obra ayude y permita el conocimiento de nosotros
mismos. No es ms que el resultado de una efectiva experiencia formativa, que tuvo
como objeto reunir a unos amigos afectados por el estudio de cerebro y pedirles que
escribieran lo que antes nos haban explicado.
El material cientco ahora presentado fue expuesto en el II Simposio sobre Impulsvidad, realizado en Lleida el 26 de Septiembre de 2011 y organizado por el Institut de Recerca Biomdica de Lleida (IRB) y el Departamento de Medicina de la Facultad de Medicina
de la Universidad de esta misma ciudad.
As lo han hecho y as se lo presentamos.
Jaume Celma Merola
Francesc Abella Pons

FESTINA LENTE. CONFERENCIA-ENSAYO INAUGURAL


DEL CONGRESO DE SALUD MENTAL: LA IMPULSIVIDAD
EN RELACIN CON EL CONSUMO DE DROGAS
Ramn Camats i Guardia
Profesor de Historia
Universitat de Lleida

Introduccin
Me llamo Ramn Camats, y soy una persona impulsiva. Mejor dicho, de vez en cuando
acto impulsivamente: hablo sin reexionar primero, tomo decisiones sin pasarlas por
el tamiz de la almohada, hago alguna compra no planicada y cedo al impulso de los
bombones cuando se da el caso. Adems, y en relacin tambin con el tema de hoy, he
de confesar que he estado fumando cigarrillos Ducados desde los quince aos hasta que
lo dej, hace slo ocho, sin ms ayuda que mi voluntad, y lo que me cost. Y usted, se
ha comportado alguna vez impulsivamente? Alguien de la sala ha tenido o tiene alguna
adiccin, ni que sean los caramelos? Hay algo que le haga modicar sus planes en cuanto ese estmulo aparece? Se han enamorado alguna vez y bajo los efectos de la pasin?
Nunca ha hecho o dicho algo que no hubiera pensado antes? Veo que nadie dice nada.
Doy por hecho, con la venia, que el silencio es la conrmacin de que todos sabemos de
qu hablamos y que reconocemos, de primera mano, la presencia y la vivencia de lo que
a partir de hoy tenemos que discutir.
Ya es la segunda vez que uno de los organizadores de este simposio me confa la tarea
de dirigir unas palabras a un grupo de mdicos, psiclogos y psiquiatras. Concretamente,
se me ha pedido que inaugure y contextualice el simposio. La primera peticin, en cierto
sentido, es muy fcil. A todo el mundo y ms si alguna vez se ha dedicado a la poltica,
como es mi caso le gusta cortar cintas, aunque slo sean virtuales. Contextualizar, sin
embargo, es otra cosa... Qu debo contextualizar, exactamente?
As, a bote pronto, se me ocurre que... Caramba! Quizs esta expresin, como otras
equivalentes, de golpe y porrazo o de buenas a primeras, parece poco meditada y quizs un poco... impulsiva. Y lo de la impulsividad, aunque hace siglos que hablemos de ella,
no es un tema sucientemente denido porque aunque nos pongamos de acuerdo con la
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denicin y fenomenologa preero este trmino al de sintomatologa, que suena ms


patolgico y que implica ya una toma de posicin, no nos ponemos completamente
de acuerdo con las causas, en su naturaleza, en su tratamiento o en la disciplina que
debera abordarlo. Si, en cambio, todo esto estuviera claro, seguramente no estaramos
aqu, o s?
Un vistazo a la historia y otro a la literatura y al arte, por superciales y escogidos al
azar que sean, nos proporcionan multitud de ejemplos de personas que, de una manera u
otra, se ajustan a alguno de los parmetros ms o menos estandarizados, aunque sujetos
a discusin.
La literatura europea se abre con un libro que empieza con las palabras: Canta, oh
diosa, la clera de Aquiles... y que resulta, a continuacin, un relato excelente de violencia reactiva a distintos hechos: adulterio, humillacin, muerte de personas cercanas... Lo
que sorprende, desde la perspectiva actual, es la antropomorzacin de las emociones e
impulsos anlogos hay que decir a la antropomorzacin de la naturaleza, donde se
hace visible que los primeros dioses no son ms que fenmenos naturales humanizados
y a la vez divinizados. As, en cuanto a la psicologa primitiva, cuando un individuo experimenta un odio repentino contra alguien que, por ejemplo, ha matado en combate a un
amigo, se dice que Ares, el dios de la guerra, ha tomado posesin de su pecho; cuando
el furor o la ira de alguien debe ser calmada como cuando Aquiles siente el mpetu de
atacar a Agamenn porque este le quita la esclava Briseida, la misma Atenea, apareciendo
ante l, le dice al odo: He venido del cielo a calmar tu furor (Canto I). Y cuando se trata
de explicar por qu se ha tomado una decisin precipitada, irreexiva, como consecuencia de la ira provocada por la ofensa, se apela a la Ofuscacin1 que afecta al corazn y al
entendimiento y que hace cometer errores irreparables. Pero la Ilada slo ofrece el tono,
pues toda la literatura posterior no hace ms que hablar una y otra vez de la irreexin,
la impulsividad y, en general, las pasiones humanas reejando la naturaleza humana.
Dejadme mencionar a Dostoievski, que en varias obras hace aparecer algunos de los rasgos del carcter que l mismo posea y que resultan muy interesantes desde el tema que
nos ocupa: la pasin por el juego (Alexei Ivanovich, alter ego del mismo Dostoievski, en
El jugador), la decisin irreexiva (Nastasia Filipovna, en El idiota), la dipsomana (Fedor
Karamzov en Los Hermanos Karamazov, y Marmeladov en Crimen y castigo), el juicio
precipitado sin disponer de datos sucientes (Raskolnikov, en Crimen y castigo), etc. Del
mundo de las artes podramos mencionar a personajes como el orfebre Benvenuto Cellini
o el pintor Caravaggio, de quienes son tan conocidas tanto la genialidad de sus obras
como la impulsividad conictiva y agresiva de sus vidas. Ms cerca, tanto que casi

1. Ofuscacin, con mayscula, porque es hija de Zeus y no hace sino provocar el error pernicioso, que es otra
manera de llamarla: Hija augusta es de Zeus la Ofuscacin, y es para todos tan funesta; sus pies delicados
no apoya nunca en el suelo, pero s lo hace en la cabeza de los hombres y gran dao les hace, y lo mismo
encarcela con sus redes uno que otro. Canto XIX. Quien emplea el argumento de la Ofuscacin es Agamenn,
para justicar su decisin de tomar Briseida a Aquiles cuando este le dice que har bien en devolver a Criseida
a Crises, el sacerdote de Apolo, por el bien de los soldados que estn cayendo bajo las echas del dios.

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nos toca en el tiempo, podemos citar el caso, ya mundialmente conocido, de impulsividad


agresiva de cierto entrenador de un histrico club de ftbol (Es necesario que diga su
nombre?) que no duda en poner el dedo en el ojo, literalmente, de sus adversarios deportivos. Es un caso digno de estudio porque, adems, tiene una gran inuencia educativa
sobre millones de personas. Hay que aadir el caso de la recientemente desaparecida
Amy Winehouse, conocida drogadicta que, en ms de una entrevista, haba confesado
su impulsividad general: Yo no soy una mujer que piense mucho antes de actuar eran
sus palabras, dichas con la misma sinceridad eso s, encomiable con la que redact
la letra de su cancin Rehab. Y, por ltimo, ms gente del papel couch que tienen, de
forma reconocida, ciertos rasgos impulsivos como la cleptomana: Winona Rider, Lindsay
Lohan, Britney Spears...
En cualquier caso, pese a la reexin precedente, tenemos un problema de denicin a la hora de precisar de qu estamos hablando. Los ejemplos citados no son lo que
llamamos cientcos, sino que pertenecen, unos ms que otros, al saber popular; suciente para hablar del tema de manera informal pero insuciente a la hora de presentarlo
con ms formalidad. Y, a pesar de lo que acabo de decir, una presentacin formal de la
impulsividad tampoco es del todo posible. La fenomenologa de la impulsividad es bien
conocida y en su denicin hay un acuerdo considerable que no se extiende, en la misma
medida, en la denicin de las causas, etiologa y tratamiento. Veamos algunas de las
preguntas que nacen de esta diversidad de pareceres:
Qu es la impulsividad?
Si los nios son, por naturaleza, impulsivos, o ms impulsivos que los adultos, no
tendremos que concluir, antes ya de empezar, que la impulsividad es un rasgo ms o menos natural que se modica con la educacin y que, por tanto, es a ella a quien debemos
apelar principalmente?
La impulsividad, necesita atencin psiquitrica en tanto que es sntoma de determinados trastornos patolgicos, de enfermedades que pueden ser perfectamente etiquetadas y diagnosticadas como tales? O, por el contrario, la impulsividad consiste solamente
en una serie de rasgos de la personalidad que nicamente merecen atencin si ocasionan
problemas en la vida de una persona o en su entorno? Que sea o no una patologa no
queda nada claro (quien nunca ha actuado impulsivamente que tire la primera piedra),
pero en cualquier caso s que tiene que ver con las pasiones. En resumen, tiene razn
Eysenk y la impulsividad no pasa de ser un factor de la personalidad extrovertida o es una
patologa de geometra variable?
La impulsividad es innata o adquirida? Si es un componente del temperamento del
que no somos responsables poco podremos hacer; si lo es del carcter, derivado del
aprendizaje, tendremos que apelar a la educacin.
Es un trastorno de la voluntad, una debilidad de la razn, el sntoma del predominio
del cuerpo sobre el alma o, como le gustaba decir a Platn, la expresin de la materia
en el espritu? Diremos que la impulsividad es una falta de voluntad o de razn? Me
complace recordar, ahora, la famosa ancdota del Asno de Buridan, que tiene mucho que
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ver con las cuestiones decisionales. Buridan era un lsofo medieval que arm que la
razn era perfectamente capaz de tomar decisiones, sin necesidad de la voluntad. Unos
antagonistas suyos, tratando de ridiculizarlo, inventaron una ancdota segn la cual un
asno se encontraba a la misma distancia de dos montones exactamente iguales de alfalfa. Y a pesar de tener mucha hambre, su razn era incapaz de decidir porque entre los
dos montones de delicioso alimento no haba ninguna diferencia... El impulso lo tena, el
pobre animal, pero no poda convertirlo en accin.
Causas de la impulsividad
Cul es la causa de la impulsividad? Causas neurolgicas, son evidentes. Tenemos
casos como el clsico de Phineas Cage que nos hacen apuntar en esa direccin. Pero
dejando de lado esta aproximacin, sin duda muy interesante, hay que ver cules son las
circunstancias. Qu pasar si la impulsividad, aparte de ser un rasgo individual, especialmente marcado en algunas personas e identicable por los problemas relacionales y
de equilibrio interno que presentan, es tambin un rasgo cultural? No olvidemos que primero es la sociedad que el individuo... Y puede pasar muy bien que una sociedad entera,
por ejemplo la nuestra, est marcada por este rasgo de la personalidad. No estoy ahora
rerindome al anecdotario de los estereotipos nacionales: los alemanes son trabajadores, los ingleses emticos, los espaoles orgullosos y celosos, los italianos lujuriosos, los
africanos inconstantes y poco trabajadores... Me reero al hecho, que intentar desarrollar mejor despus, de que nuestra forma de vida promocione unos rasgos de personalidad tpicos, entre los que se contara este. As, del mismo modo que, como demuestra el
estudio clsico de Max Weber, la tica protestante y el espritu del capitalismo, una determinada tica religiosa habra contribuido decisivamente a la modicacin de los hbitos
de trabajo de sociedades enteras y, as, habra determinado el nacimiento de un nuevo
sistema econmico, muy diferente del medieval2. Podramos aqu esbozar la hiptesis
contraria: sta sera que la tica capitalista, en su modalidad de consumismo, habra contribuido a la formacin de un determinado tipo de persona que ha asumido los valores y
normas ticos, estticos, sistemas de vida, etc. de la sociedad y que, a consecuencia de
ello, extiende o generaliza el comportamiento asociado al consumismo a su vida entera.
As, la facilidad existente en la obtencin de graticacin a travs de las compras acaba
siendo exigida en otros mbitos donde las graticaciones no se pueden adquirir. Los
buenos resultados acadmicos no se pueden comprar, al menos no en cualquier parte;
el xito social tampoco se puede comprar directamente, aunque se compre parcialmente
a travs del consumo conspicuo; el xito amoroso tampoco se puede comprar, etc. Por

2. Segn el libro de Weber, las ideas de la Reforma sobre la salvacin por la fe y no por las obras habran permitido el prstamo con usura en los pases o comunidades protestantes, al mismo tiempo que la prohibicin
se mantena a los catlicos. Pero lo ms determinante de la tica protestante sera la idea de predestinacin
y la marca, en forma de xito social y econmico, que tendran los elegidos para salvarse. Esta conviccin
irracional habra favorecido un espritu de trabajo en los individuos que habran querido poseer la marca de
la salvacin.

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ello, a menudo, las frustraciones derivadas de la incapacidad de obtener fcilmente o


inmediatamente las graticaciones que deseamos en cada mbito generan infelicidad.
En cualquier caso, lo que cuenta es que la personalidad de muchos individuos se ha
modelado segn el esquema pide por esa boca:
s Desea y obtendrs casi de inmediato y sin mucho esfuerzo
s Desea todo lo que quieras
s Desea cuando quieras, sin planicar el deseo
s El deseo es bueno, no lo reprimas...
Tratamiento de la impulsividad
En cuanto al tratamiento, qu diremos del grado de acuerdo que tenemos en este
momento? Cmo se debe curar la impulsividad: con pastillitas, como el dolor de cabeza,
que vuelve una vez han pasado los efectos? Qu haremos? Nos limitaremos a recetar,
cada tres semanas, una dosis de inhibidores selectivos de la recaudacin de la serotonina como la uoxetina o la sertralina tan efectivos? O intentaremos una terapia ms
psicolgica?
Y si es el resultado de un hbito, qu haremos? Terapia de modicacin de conducta.
Y si es el resultado de la mala educacin que los nios reciben de sus progenitores?
Porque es el caso, todos los presentes lo saben, que las prcticas educativas familiares,
aunque de todo hay en la via del seor, son cada vez ms permisivas. As, recomendamos a los padres que se inspiren en el modelo educativo de sus abuelos, que establezcan
lmites ms adecuados en todo, que eduquen mejor a sus hijos para que resistan a las
frustraciones de la vida.
Y si la impulsividad es, como hemos apuntado en la hiptesis, el resultado de una modicacin psicolgica de la sociedad, de acuerdo con las maneras de producir y de vivir,
cmo lo arreglaremos? Con una revolucin que aporte nuevos valores, costumbres y
leyes?
En cualquier caso, y para nalizar esta introduccin al tema, todo lo precedente no
son ms que preguntas que estoy seguro que ustedes se plantearn durante estas jornadas y quizs incluso les darn respuesta. Y es que vale la pena, porque el tema, pese
a ser transversal y difcil de denir debido a su multifactorialidad, no es menor. Estamos
hablando de la relacin que la impulsividad tiene con la agresividad, en un sentido muy
amplio, con otras conductas de tipicacin penal, como la cleptomana, la piromana, el
consumo de drogas, que tiene el doble componente de salud fsica y mental y tambin
el componente penal (la mayor parte de los delitos que se cometen tiene que ver con las
drogas); los trastornos alimentarios, los trastornos por dcit de atencin y tambin el
suicidio.
Festina lente
57. Ms seguros son los reexivos. Es sucientemente rpido lo que est bien. Lo que se
hace deprisa, deprisa se deshace. Pero lo que tiene que durar una eternidad, debe tardar

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otra en hacerse. No se tiende ms que a la perfeccin. Slo el acierto permanece. El entendimiento profundo consigue eternidades. Lo que mucho vale mucho cuesta. El metal
precioso es el que tarda ms en fundirse y el ms pesado (BALTASAR GRACIN. Orculo manual
y El arte de la prudencia).

Un oxmoron es una gura literaria que consiste en poner prximas en una frase o
a tocar de una misma palabra dos trminos de signicados opuestos. As, hablamos de
banca tica, ciencias ocultas, inteligencia militar (este no es mo sino de Groucho Marx),
realidad virtual, instante eterno o tolerancia cero. De hecho, el trmino mismo, oxmoron,
ya es lo que dice. Se trata de una palabra griega, aunque inventada en el siglo XVIII, que
est compuesta de dos partes, dos lexemas: oxs, agudo, puntiagudo, y , blando, redondeado, burro. Una cosa no puede ser, en realidad, puntiaguda y redondeada
a la vez.
He titulado Festina lente esta breve disertacin sobre la impulsividad porque esta
expresin es un oxmoron perfectamente adecuado al tema que nos ocupa. Festina lente
signica date prisa, apresrate lentamente. Son unas palabras que el historiador Suetonio atribuye a Octavio Augusto, el primero de los csares. En su obra ms conocida, De
vita Caesarum II, 25,4 (La vida de los csares), Suetonio reere que Augusto lo que ms
deploraba era la precipitacin y la temeridad en la direccin militar, y por eso
(festina lente3, y en su versin latina) era una de sus frases ms apreciadas, junto
a dos similares: Mejor es un caudillo prudente que uno temerario y Se hace sucientemente rpido lo que se hace bien.
Como podemos comprobar, el ms conspicuo de los emperadores romanos fue el
nico que gobern 44 aos seguidos y consigui un largo periodo de paz relativa, que se
extendi ms all de su reinado tena por mximas unas recetas de buen aconsejar e
inculcar a las personas que tienen lo que clasicamos con el genrico de conductas del
espectro impulsivo.

3. Los romanos de una cierta cultura, tanto en la poca republicana como del imperio, se complacan en
mostrar su conocimiento de la lengua de cultura: el griego. Por eso muchas citas o sentencias corrientes de
entonces eran en esta lengua. El texto de Suetonio, De vita Caesarum II, 25,4 es el que sigue: Nihil autem
minus [in]perfecto duci quam festinationem temeritatemque conuenire arbitrabatur. crebro itaque illa iactabat: . et: sat celeriter eri quidquid
at satis bene. proelium quidem aut bellum suscipiendum omnino negabat, nisi cum maior emolumenti spes
quam damni metus ostenderetur. nam minima commoda non minimo sectantis discrimine similes aiebat esse
aureo hamo piscantibus, cuius abrupti damnum nulla captura pensari posset. Traduccin ma: En su opinin
nada le convena menos a un gran capitn que la precipitacin y la temeridad, y as repeta frecuentemente
el adagio griego: apresrate lentamente y este otro: Mejor es un caudillo prudente que uno de temerario. Y
tambin este: se hace sucientemente rpido lo que se hace bien. Tambin deca que slo se ha de emprender
una guerra o librar una batalla cuando se puede esperar ms provecho de la victoria que perjuicio en la derrota, porque, aada, quien en una guerra aventura mucho para ganar poco parece el hombre que pesca con
un anzuelo de oro, cuya prdida no podra compensarle ninguna presa.

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Las tres mximas de Octavio Augusto son bastante buenas y apuntan, y a la vez
apuntalan, la idea que de lo que se trata es de hacer las cosas bien las que se tienen
que hacer externamente y tambin las cosas de la vida, las que hacemos con nosotros
mismos. Hacer las cosas bien signica escoger hacerlas porque hay que hacerlas o porque as lo creemos conveniente, por una buena razn, hacerlas cuando toca, de manera
conveniente, al ritmo adecuado y terminarlas segn el horario o el calendario previsto. La
sabidura reposada de los antiguos informaba de la existencia de un tiempo propio para
cada cosa y del hecho que muchas pierden su esencia si se hacen a un ritmo inadecuado
o en un momento inconveniente. De ah la importancia de la eleccin del momento, de
la decisin correcta. Por eso es muy conocido el adagio: Occasio calvata (la Ocasin la
pintan calva. La diosa Ocasin, claro, que se representaba calva y slo con un mechn de
pelo en la frente, que si uno no lo agarraba a tiempo, escapaba para no volver). El adagio
remita a otro concepto, ms antiguo an, procedente de la mitologa griega: el concepto
de Kairs, que designa el momento oportuno. Kairs es hijo de Kronos, dios del tiempo.
El padre representa el tiempo cuantitativo, el puro transcurrir, mientras que el hijo representa el tiempo cualitativo, el tiempo adecuado que tiene cada cosa, lo que indica que ha
llegado la hora de una cosa.
Podra extenderme indenidamente, citando aquel fragmento del Eclesiasts, que dice
que bajo el sol hay tiempo para todo y un tiempo para cada cosa. Pero no hace falta ms.
Basta lo ya dicho para situar el tema. La ubicuidad de Festina lente, en su pluralidad de
formulaciones4, nos dice que siempre hemos estado preocupados por el tiempo de las
acciones, sobre su oportunidad, sobre la tendencia humana demasiado humana a
precipitarnos o a llegar tarde, y sobre las consecuencias, en cuanto al xito de las realizaciones y en cuanto a nosotros mismos, que todo ello conlleva.
Festina lente tambin simboliza los tiempos que vivimos. Apresrate lentamente es
una descripcin de nuestra manera de vivir, slo que nosotros ponemos el acento sobre
el verbo y no sobre el adverbio. Vivimos, en efecto, tiempos de prisa, de mucha prisa,
donde la excelencia de las cosas, de los instrumentos, se mide por la rapidez con la que
se producen sus efectos, y lo mismo cabe decir de las personas entonces lo llamamos
productividad. Pero no se trata slo del viejo concepto capitalista (El tiempo es oro) y
el posterior encadenamiento al reloj de toda la sociedad productiva. No. Me reero a que
todo lo queremos para anteayer. No tenemos espera.
Cuando deseamos algo lo queremos en seguida, un instante despus de haberlo deseado. Y todava queremos ms, como ya nos hemos acostumbrado, poco o mucho, a
tener todo lo que queremos, necesitamos ms, cosas nuevas que nos proporcionen sensaciones poderosas, emociones fuertes y vivas. Podramos decir que vivimos una poca de
bulimia de la emocin en general. Como cada vez gracias a la facilidad con la que, por lo
menos hasta ahora, en el seno de nuestra sociedad opulenta se acorta la distancia entre
4. Festina lente es una traduccin literal del speude brades, que era un adagio griego. Pero nosotros
tenemos formulaciones propias: vsteme despacio, que tengo prisa, que dicen que orden Napolen a su
asistente antes de una batalla importante, o las expresiones inglesas: haste makes waste y the more haste,
less speed, plus suis je presse, plus je ralentise.

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el estmulo y la respuesta, entre el deseo y su satisfaccin, nos acercamos ms al sueo


de una sociedad hedonista perfecta.
Vivimos en una sociedad en la que aparentemente es fcil obtener aquellos productos, materiales y espirituales, que nos proporcionan satisfaccin. Todo se puede
adquirir y slo hay que sacar la cartera para obtenerlo, de modo que todo el mundo lo
hace. Todo ello genera carcter. Nuestra personalidad, y no me reero a la personalidad
individual sino a la social, es en buena parte conformada por la manera que tenemos
de vivir, por las relaciones de produccin y por las relaciones sociales y econmicas en
general. Como deca Marx en la Ideologa alemana, la ideologa (derecho, costumbres,
moral, ideas polticas, sociales y religiosas, etc.) no es ms que el lenguaje de la vida
real. Esto signica que siempre acabamos pensando tal y como vivimos. En el mundo
occidental tenemos un sistema productivo cuyos elementos estructurales y funcionales determinan muchos aspectos de nuestra manera de ser y comportarnos, que slo
por ignorancia llamamos propia y personal. Entre otros, algunos aspectos del tema
que nos ocupa hoy.
Resumidamente podemos decir que nuestro sistema productivo, en buena parte basado en la fabricacin de productos para el consumo, slo se sostiene si el engranaje de
fabricacin y compraventa funciona como un reloj, esto es, si se vende todo lo que se
fabrica. Dejando de lado aspectos clsicos, como el precio de los productos, la sincrona
entre la oferta y la demanda, etc., desde hace unos aos sufrimos una nueva crisis de
sobreproduccin. Esto no es nuevo, ya que hace un siglo y medio, en los inicios del capitalismo, ya pasaba y se resolva con crisis econmicas terribles que Marx llamaba contradicciones del capitalismo, que tenan que llevar a su destruccin. Durante los ltimos
aos hemos conseguido evitar grandes crisis a base de incrementar el consumo. Los
procedimientos son bien conocidos: incorporacin de nuevos pases en nuestro modelo
econmico, abaratamiento de los costes de produccin, globalizacin de la economa y,
sobre todo, incremento del consumo.
El incremento del consumo es la clave de bveda de todo el sistema. Si los ciudadanos
de cualquier pas europeo decidieran, por ejemplo, hacer durar sus automviles tanto
como fuera posible con permiso de la obsolescencia incorporada que tienen, en pocos
aos la industria automovilstica de este pas quebrara. El consumo, repito, es la clave
de bveda. La sobreproduccin creciente de bienes de consumo exige la existencia de un
gran mercado sin lmites de saturacin en principio. Es imprescindible que sea as, pues lo
contrario es el colapso del sistema. Para permitir que el engranaje funcione es necesario
que los productos tengan un precio que los consumidores medios puedan asumir, lo que
ya se verica en la sociedad actual, al menos en Europa; hay que incorporar al mercado
mundial las personas de pases no consumidores o no consumistas, y hay que incrementar el consumo, sea ste imprescindible o no.
Es necesario que todos compren, no importa qu. Este es el primer y nico mandamiento del sistema productivo capitalista. Es preciso que todos consuman productos, que los compren nuevos. Para facilitar la operacin, los fabricantes han ideado la
obsolescencia incorporada y articial de muchos productos (bombillas que podran
durar 25.000 horas y que slo duran 1.500); la obsolescencia por renovacin y moda,
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que hace que cualquier producto est anticuado dos meses despus de aparecer en el
mercado; la obsolescencia por caducidad (el producto o el servicio se debe consumir
en pocos das o semanas, esto ocurre incluso en las programaciones de servicios de
peluquera que pueden ser regalados); obsolescencia por mejora constante del producto en calidad y prestaciones (no en duracin de uso en ningn caso), etc. Pero lo
decisivo es que, por encima de todo, el cliente tenga ganas de comprar y compre. Esto
ltimo a base de identicar, a travs de los anuncios y creando un modelo humano
que asume estos valores econmicos, convertidos en sociales, transmitidos a travs de
los medios de comunicacin, que muestran los modelos ms conspicuos de consumo:
artistas, personas ricas, etc. Pero ahora, cuando todo el mundo puede tener de todo,
lo que hace falta es que todo el mundo adopte estrategias de vida compatibles con el
modelo general.
El modelo general exige que el deseo de compra, convenientemente estimulado por
la propaganda, sea posible en la realidad. Es necesario que los ciudadanos, convertidos
clientes, puedan comprar tanto si sus ingresos se lo permiten o no. Para ello han aparecido las hipotecas (que durante el boom econmico engordaban hasta permitir la adquisicin del coche al lado del piso), las tarjetas de crdito (que permiten aplazar el pago a
nal de mes, que favorecen la compra impulsiva aunque en aquel momento no tengas dinero, y que, adems, permiten que los pagos se puedan mensualizar en cmodas cuotas).
Todo ello da juego a la propaganda que dice, insistentemente, Siga sus impulsos, compre
ahora y pague despus.... Dicho de otro modo, en trminos psicolgicos: Disfrute ahora
mismo del refuerzo positivo, que el negativo queda aplazado.
Pero igual que las hipotecas, que hay que pagar, todos los refuerzos inmediatos
que nos damos, como los proporcionados por las drogas, tambin tienen su precio.
Slo que estas consecuencias negativas para la salud fsica y mental quedan postergadas meses o aos. As vemos que el comportamiento promovido preferentemente
por el sistema consumista es anlogo al que se observa en las personas que tienen
adicciones a determinadas sustancias. Si bien el consumo de sustancias adictivas es
tan antiguo como la humanidad (vino, opiceos, etc.), nunca una sociedad y su sistema econmico haban promovido indirectamente y no de forma expresa unos determinados hbitos de conducta susceptibles de cuajar en una forma de personalidad,
tan compatibles con el comportamiento humano en relacin con las adicciones. Creo,
por tanto, que es perfectamente pertinente establecer una relacin entre un modelo
social y econmico y un comportamiento impulsivo convertido en carcter compatible con el uso de sustancias adictivas. No digo que el sistema econmico provoque
las adicciones, sino que el tipo de comportamiento que ste promueve y ja para el
mbito de la economa personal de los individuos favorece la aparicin de determinados hbitos que son compatibles con el consumo de sustancias. Lo dijo Aristteles:
somos lo que hacemos cada da. Y, del mismo modo que la excelencia no es un acto
sino un hbito, el vicio o la adiccin tambin son el resultado de una conducta repetitiva. Y si nos acostumbramos a tener enseguida lo que deseamos y a aplazar lo que
resulta doloroso, ustedes mismos.

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Teora de la personalidad consumista/la adiccin al consumo


La adiccin al consumo no es una patologa. Entre nosotros forma parte de la normalidad aquello que slo hace unos aos hubiera sido considerado un dispendio excesivo e
irracional. En pocos aos hemos pasado de una compra racional y planicada en todos
los mbitos a un modelo de compra en buena parte impulsivo. Y el caso no se explica
nicamente por el acceso de la gran masa que llena todo el escenario al mercado de
los bienes, productos y servicios. La conducta social est cada vez ms relacionada con la
conducta de compra fjense que hay muchas familias que pasan tardes o das enteros
del n de semana paseando por grandes almacenes o zonas de compra, tanto en los
estilos y hbitos de vida como en el comportamiento social ms cotidiano.
Esta facilidad, junto a la posibilidad de acceso al crdito inmediato, ha abierto paso
a la confusin entre las necesidades primarias y las que no lo son, de modo que las
compras ya no obedecen siempre a motivos funcionales necesidades primarias, sino
que sirven tambin para satisfacer necesidades de autoestima y prestigio que, en sociedades ms antiguas, slo podan satisfacer las personas con ms poder adquisitivo,
personas que buscaban en la compra o posesin de ciertas cosas el plus del prestigio, esto
es, por sus propiedades sociales y autoidenticativas. Junto a estas, la ms importante en
relacin con nuestro tema: compramos para graticarnos o resarcirnos de las desgracias
de la vida.
Los ciudadanos-consumidores, sin apenas darse cuenta, modican sus patrones de
conducta respecto a la compra. Los criterios racionales, cognitivos, como la regulacin y
el autocontrol, cada vez pesan menos. Son los impulsos cuya espontaneidad es alabada por los anuncios los que son adecuados: rndase a sus impulsos, dse un placer,
compre e incluso siga sus adicciones . Digo esto ltimo porque el lenguaje de la publicidad no encuentra dicultad en emplear el vocabulario que le parece ms apropiado
para vincular determinados productos a determinadas conductas. Me reero al anuncio
de Dior que dice: Pour les addictes Dior, le nouveau parfum, en el que se entiende la
adiccin, aunque sea a un perfume, como algo positivo y recomendable.
De lo que se trata, en n, es que el consumidor siga sus impulsos como gua de conducta adquisitiva5. Otro anuncio, este de la colonia Impulso precisamente, da el tono de lo
que quiero decir. El anuncio muestra un chico joven de aspecto agradable, sentado en un
banco, leyendo. Por detrs de este pasa una joven, muy bonita. La chica camina hacia un
autobs. El chico, sin haberla visto, se levanta de un salto y corre hasta el lugar de venta
de ores ms cercano. Compra un ramo de rosas y corre como un poseso hasta alcanzar
a la chica, que ya sube por las escaleras del autobs, y le entrega del ramo de ores que
acaba de comprar. Al mismo tiempo se oye una voz en off que dice: Esto es impulso. Este

5. Para estimular la compra por impulso, los distribuidores han ideado varios mtodos: nuevas formas de
distribucin de los productos en el interior de los establecimientos, nuevos establecimientos con mucha ms
supercie dedicada a la venta, en la que las personas pueden pasear, colocacin de determinados productos
al lado de los cajeros (para comprar un producto necesitamos verlo), etc. Adems de la aparicin de nuevos
productos de bajo precio (multiplicacin de los todo a cien, de los bazares chinos, etc.).

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ltimo ejemplo pone de maniesto que los anuncios, adems de emplear los estmulos
ms elementales (recompensa en forma de sexo sugerido por este anuncio y por la mayora de los que hay de coches) tienen presente que la conducta de compra irracional,
impulsiva, tiene que contener o ser sugerida por un arousal o detonante de la motivacin,
un elemento afectivo.
El detonante afectivo es de naturaleza interna: comprar es una especie de recompensa, aumenta la autoestima del individuo a veces por el reconocimiento que recibe de los
vendedores y responde en general a la idea generalizada de que ser es igual a tener e
igual a felicidad. Tambin puede ser de naturaleza externa: lo que el anuncio promete si
compramos satisfar alguna de nuestras necesidades (sexo, afecto, etc.) Los anuncios con
contenido sexual vago o explcito proliferan y, por otra parte, hemos tenido que llegar a
una normativa que prohbe poner en los escaparates de las tiendas de animales de compaa ejemplares vivos para evitar precisamente las compras afectivo-compulsivas que
acababan, paradjicamente, a los pocos das, con el abandono de los animales.
El trmino medio aristotlico
Consecuencia de todo ello es que hemos perdido el trmino medio, que es donde se
encuentra la virtud, segn Aristteles. Este autor presentaba las bases de una tica porque de eso se trataba, de una reexin sobre la mejor manera de vivir para obtener la
felicidad entendida como un saber hacer, como un saber vivir bien. La tica aristotlica
no era una simple tica de la moderacin, ya tradicional en Grecia. Recuerde la sentencia
escrita en el frontispicio del templo de Apolo, en Delfos: De nada, demasiado. Aristteles
inauguraba la idea de que en nada, empezando por la conducta humana, hay un bien o
un mal absolutos ms que en los extremos. Es por exceso y por defecto que hay el vicio.
La virtud es el trmino medio entre los extremos.
Puede parecer que el ttulo del libro de Aristteles se aparte del tema que nos ocupa.
Y, en efecto, si tenemos que hablar de la impulsividad no es en trminos morales para
juzgarla desde una perspectiva moral u otra. Lo que se trata es de darnos cuenta, aunque
desde otra perspectiva, de que la idea de clculo racional en las acciones humanas, presente todo el tiempo desde que Aristteles j las bases que luego encontraremos en
Epicuro, en la losofa estoica, en el mismo cristianismo, etc. ahora la hemos perdido
mucho de vista.
Hoy en da la moda social es la tica del exceso, y no me reero a una moral del exceso, sino a una tica, una manera o un modelo de hacer. La degradacin de la sensibilidad
a la que aluda hace un momento se reere tanto a la moda de buscar situaciones y
vivencias emocionalmente intensas como al hecho de querer que estas sean inmediatas
y nuevas cada vez. Alguien dira que nuestra aspiracin es el hedonismo. Si estamos atentos al vocabulario habitual, de la vida cotidiana, maniesta una clara preferencia por las
emociones fuertes en detrimento de las ms tranquilas y sosegadas. Velocidad, conductas
de riesgo en general (los deportes de riesgo son muy apreciados), con constante irteo
con el peligro, subidas de adrenalina, son descritos como los top emocionales que hacen
que la vida valga la pena. En este sentido podramos decir que la ingesta de determinadas
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sustancias, como el alcohol, a ciertas edades, representa uno de los exponentes de este
tipo de conducta que est entre la novedad, el riesgo y el desafo.
Si hacemos caso de lo que dicen, o incluso de lo que sugieren los anuncios, que, como
sabemos, son el reejo de lo que estimula a las personas, vemos exactamente lo mismo.
Ahora mismo pienso en el anuncio de una sustancia para limpiar los muebles de cocina
(KH7), que se presenta con unas imgenes muy estimulantes, de carcter sexual, como ya
viene siendo habitual. Es un chico que tiene que hacer la limpieza y no acaba de desenvolverse bien. Entonces, una chica le excita sexualmente con el n de darle, cuando est a
punto, una botella del producto. En uno de los clips, la escena nal muestra la chica pulsando la palanca que hace salir el producto con un chorro horizontal de color blanco... y
dejamos para la imaginacin el signicado de todo. En cualquier caso, la imagen y el sentido del anuncio son bastante claros: usar este producto produce intensas sensaciones.

Brave new world (O si lo preeren: un mundo feliz)


Siguiendo con esta contextualizacin del tema, quiero referirme ahora a uno de los
individuos que ms lcidamente ha anticipado buena parte del espritu hedonista e impulsivo de nuestra sociedad, y al mismo tiempo ha previsto la necesidad de una difusin
del uso de las drogas para compensar los desequilibrios. Hablo de Aldous Huxley y de su
libro Brave new world, mal traducido, tanto al espaol como al cataln, con el ttulo de
Un mundo feliz. Como saben, se trata de una antiutopa que plantea la posibilidad de una
sociedad perfectamente planicada, tanto en lo referente a la produccin material como
a la reproduccin de las personas. Y an ms, esta sociedad planicada tiene el objetivo
de garantizar la felicidad de todos los individuos que la componen, una felicidad que se
consigue con la estabilidad: econmica, poltica, social, reproductiva y afectiva. As, los
individuos son fabricados en serie, en varias categoras humanas, categoras que combinan el aspecto fsico y las capacidades intelectuales. Los individuos son desiguales, como
tambin deben serlo necesariamente sus tareas en la sociedad, pero todo el mundo est
contento con lo que es, con el lugar que ocupa en la sociedad, con las responsabilidades
que le corresponden, porque todos estn muy bien condicionados para aceptarlo as. Se
consigue, por tanto, una sociedad estable, donde todo el mundo tiene todo lo que quiere
tener y donde nadie desea lo que no puede obtener.
Es una sociedad donde todos tienen trabajo, no existe la familia (a n de evitar los
excesos y conictos emocionales de la convivencia), no existe la paternidad-maternidad
porque la produccin humana es industrializada, existe un efectivo programa eugensico
que hace que todo el mundo conserve una perfecta salud hasta los sesenta aos, cuando
se periclita rpidamente y sin dolor; las relaciones sexuales son libres y promovidas por la
educacin, y donde los pequeos desajustes que pueda haber en cuanto a la regulacin
emocional de las vidas son prcticamente eliminados con el recurso, libre, gratuito y sin
efectos secundarios, del SOMA, una droga que, como dice literalmente el libro, tiene todas las ventajas del cristianismo y del alcohol y ninguno de sus inconvenientes. El SOMA,
trmino que en griego signica cuerpo es una droga que, pese a su inocuidad habla-

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mos de una novela tiene las mismas funciones (en la prctica) que tienen las drogas en
nuestra sociedad: apaciguar el dolor emocional.
El libro de Huxley es una recreacin pardica de la sociedad americana de los aos
treinta, donde este autor ya ve elementos muy actuales: la produccin masiva que permite que el automvil, el telfono, el televisor y los electrodomsticos en general sean
relativamente baratos y ampliamente disponibles en todas las partes del mundo civilizado. Pero tambin ve la incipiente, y a la vez ya considerable, inuencia de la propaganda
en los hbitos de consumo de la gente. Esta es una de las cosas ms parodiadas en la
novela, que se recrea con frases hipnopdicas como: Spending is better than mending6,
frase que todos los individuos escuchan miles de veces desde la ms tierna infancia, de
modo que se convierte en un axioma, una verdad indiscutible, que condicionar toda su
conducta adquisitiva. As es como los planicadores sociales condicionan los individuos
para que crean que siempre es mejor comprar algo nuevo que no arreglar algo viejo, hecho que resulta decisivo a la hora de mantener indenidamente la economa de consumo
conspicuo y constante, que es el fundamento y condicin de posibilidad de la estabilidad
econmica y, a la vez, poltica del mundo entero7.
Lo ms interesante del libro en cuanto a nuestro tema es el retrato de las relaciones
humanas de un mundo en el que no hay relaciones humanas en el sentido estricto. Lo
hemos dicho ya: el afecto es proscrito no con violencia, sino con el condicionamiento,
la familia no existe, no existe tampoco la experiencia de la maternidad-paternidad ni la
de liacin... y no hay ninguna otra razn de fondo que las emociones demasiado fuertes son evitadas con el n de conseguir individuos estables que puedan constituir una
sociedad estable.
La felicidad es entendida, en Brave new World, como el resultado global de la estabilidad afectiva, econmica y somtica. El sexo es meramente recreativo, la promiscuidad
es estimulada por la enseanza hipnopdica con frases como Todo el mundo pertenece
a todo el mundo. Se trata de que las necesidades y deseos sexuales encuentren la fcil
satisfaccin, de acuerdo con el modelo general, y que la distancia entre el deseo y su
culminacin sea lo ms corta posible. Una vez, Mustafa Mond, que es uno de los diez

6. Es mejor gastar que no arreglar o zurcir. El contexto es un dilogo entre Lenina y una amiga sobre la compra de piezas de ropa. Hay que comprar siempre de nuevas o es mejor arreglarlas? El consejo consumista
que se da a los nios desde muy tierna edad es que siempre es mejor comprar.
7. Estabilidad dijo el Interventor. Estabilidad. No hay civilizacin sin estabilidad social. No hay estabilidad
social sin estabilidad individual (...) Estabilidad, la primera y ltima necesidad. Estabilidad, por eso fue creado
todo lo que vemos (...) El impulso parado se derrama, y este impulso que se derrama es sentimiento, es pasin, es locura: todo depende de la fuerza de la corriente y de la altura y la resistencia del dique. La corriente
que no encuentra obstculos uye suavemente por los canales previamente sealados, hacia el bienestar.
El embrin tiene hambre y da tras da la bomba de sucedneo de sangre gira sin parar a 800 revoluciones
por minuto. El nio decantado llora; inmediatamente aparece una enfermera con una botella de secrecin
externa. El sentimiento se exaspera en el intervalo entre el deseo y su consumacin. Abreviemos este intervalo, derribemos estas barreras innecesarias y la estabilidad ser alcanzada. Afortunados muchachos dijo el
Interventor. No hay que escatimar esfuerzos para hacer que sus vidas sean sencillas, emocionalmente, para
librarnos, en lo posible, de todo tipo de emociones. Aldous Huxley, Brave new World.

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interventores mundiales, mantiene una conversacin con un grupo de adolescentes. Voy


a reproducir un fragmento que da el tono general de las consideraciones que llevaron al
diseo de esa sociedad tan especial.
Consideren sus propias afecciones dijo Mustaf Mond. Alguien de ustedes ha topado
nunca con obstculos insalvables?
La pregunta fue contestada con un silencio negativo.
Alguien de ustedes se ha visto obligado a vivir un largo tiempo entre la conciencia de
un deseo y su cumplimiento?
Bueno... yo comenz uno de los chicos, y vacil.
Hable le orden el DIC. No haga esperar su Forderia.
Una vez tuve que esperar casi cuatro semanas para que me aceptara una chica que yo quera.
Y sinti una fuerte emocin?
Horrible!
Horrible! Exactamente. Nuestros antepasados eran tan estpidos y cortos de vista que
cuando salieron los primeros reformadores y les ofrecieron librarlos de estas horribles
emociones, no quisieron saber nada.

Nuestra sociedad, que corresponde a la de los antepasados a los que se reeren las palabras del personaje de la novela, no est muy lejos, desde luego, de lo que
esta representa. Ciertamente, todava no producimos criaturas en serie, pero la losofa hedonista es la misma. No tenemos una losofa social y poltica explcita que
precie la estabilidad social por encima de todo, pero s que estamos avanzando en la
lnea de lo que la novela antiutpica anticipa. Huxley no inventa nada. Embrionariamente, durante el primer tercio del siglo pasado, la sociedad americana, en la sombra del consumismo, cre las condiciones ahora ya planetarias de una socializacin en los valores y costumbres del hedonismo y la impulsividad, una sociedad sin
espera, una sociedad que educa individuos que tienen enormes dicultades en aplazar el placer, la recompensa o simplemente el alivio de una situacin penosa o difcil.
Todo ello es humano, demasiado humano. Y sin embargo, qu posibilidades tiene una
civilizacin que no es capaz de formar a sus miembros para el esfuerzo continuado sin
recompensa inmediata?
Paciencia
Seor, quisiera que me concedieras la virtud de la paciencia. Pero date prisa, por favor!
ANNIMO
Me gusta que las cosas ocurran exactamente cundo yo quiero, Odio que me hagan perder el tiempo, Hazme el informe urgentemente. Hay que ver qu lenta es la gente!, Ya
va siendo hora de que cambien las cosas, Date prisa, que llegamos tarde, Lo necesito
ahora mismo!, Por qu no me ha llamado todava?, Me muero porque sea viernes! o
No soporto que me hagan esperar.

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Todas las expresiones precedentes son tpicas de la falta de paciencia, de la incapacidad o dicultad para esperar. No tienes espera me deca mi abuela cuando, a la hora
del desayuno, yo quera sacar del borde de las brasas las rebanadas de pan que ella haba
puesto a tostar. Indefectiblemente, si sacaba la tostada antes de tiempo, no estaba lo
sucientemente hecha y crujiente. Hay una parbola muy aleccionadora al respecto que
tiene por conclusin la idea de que el individuo corriente, a menudo, cuando emprende
una cosa la daa porque tiene demasiada prisa por terminarla y ver el resultado. Se suele
atribuir a Lao Tse. La historieta cuenta que un hombre paseaba por el campo, aburrido, sin
nada que hacer. De pronto se encontr un capullo de mariposa y decidi llevrselo a casa
para distraerse un rato viendo como sta naca. Despus de veinte minutos observando
la crislida, empez a notar como la mariposa luchaba para poder salir a travs de un
diminuto oricio. El hombre estaba realmente excitado. Nunca haba visto nacer a una
mariposa. Sin embargo, fueron pasando las horas sin que aparentemente hubiera ningn
cambio. El cuerpo del insecto era demasiado grande y, el agujero, demasiado pequeo.
Impaciente, el hombre decidi ayudarle. Cogi unas tijeras y, despus de hacer un corte
lateral en la crislida, la mariposa pudo salir sin necesidad de hacer ningn otro esfuerzo.
Satisfecho de s mismo, el hombre se qued mirando a la mariposa, que tena el cuerpo
hinchado y las alas pequeas, dbiles y arrugadas. El hombre se qued a su lado, esperando
que en cualquier momento el cuerpo de la mariposa se contrajera y deshinchara y esperando, al mismo tiempo, que sus alas crecieran y se desplegaran. Estaba ansioso por verla volar.
Sin embargo, debido a su ignorancia, disfrazada de bondad, aquel hombre impidi que la
restriccin de la apertura del capullo cumpliera con su funcin natural: dar tiempo a la
mariposa para que los uidos de su cuerpo nutrieran, desarrollaran y fortalecieran sus alas
antes de salir al mundo y empezar a volar. La impaciencia del individuo, evidentemente,
provoc que la mariposa muriera antes de convertirse en lo que estaba destinada a ser.
El hombre corriente, cuando emprende una cosa, la echa a perder por tener prisa en acabar.
(LAO TSE).

La paciencia es una virtud, lo digo as sin querer parecer moralista. Paciencia viene del
latn, patere que signica sufrir. Pero la etimologa es ms lejana puesto que, en griego,
el trmino pathos se reere a todo lo que se siente o experimenta; es decir, estados del
alma, tristeza, pasin, sufrimiento, enfermedad (patologa)... Sentidos que conservamos
actualmente en varios trminos de uso habitual.
De la paciencia se ha dicho de todo. Para unos es la forma menor de la desesperacin,
slo que disfrazada de virtud. Para otros, en cambio, la paciencia parece la menos heroica
de las virtudes slo porque tiene menos apariencia de herosmo. En cualquier caso, la
paciencia, entendida como disposicin que permite adaptarse a los desajustes del tiempo
entre el deseo y la satisfaccin o que permite asumir las frustraciones (por la negacin de
la posibilidad de satisfaccin), es una virtud/calidad muy til.
La paciencia es un amortiguador de la conciencia, un mecanismo de defensa frente a la
adversidad: la espera, el fracaso, la frustracin. A veces, la paciencia pasa por un autoengao nos decimos que tarde o temprano llegar lo que esperamos pero en realidad es
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una estrategia emocional y, a la vez, cognitiva. Quiero decir que sabemos que no se puede
tener todo, y sabemos todava ms que no se puede tener todo en el momento que lo deseamos. Por todo ello, la paciencia funciona como uno de los mejores antdotos: estrategias mentales o hbitos morales no importa cmo la llamemos contra la impulsividad.
Desde una perspectiva ms psicolgica, la paciencia es la capacidad mental que permite
aplazar, controlar impulsos y perseverar en una conducta a pesar de las dicultades u
obstculos que se puedan encontrar. En este punto, la conexin con la voluntad y con su
calicativo ms preciado, la constancia, est muy clara.
Dada su estrechsima relacin con conductas sociales, la paciencia ha sido objeto
de anlisis desde la perspectiva losca y desde la tica. El estoicismo fue una losofa de la antigedad que hizo de la paciencia, del saber sufrir, la clave de bveda de su
moral prctica. De hecho, el estoicismo es una losofa de la paciencia, una forma de
pensar para cuando las cosas van mal. En la tradicin estoica (Epicteto fundamentalmente) los actos del alma dependen de nosotros, al igual que la eleccin fundamental
del bien y del mal. En cambio, todo lo que depende del cuerpo o de las relaciones sociales escapa de nuestro control. De lo que se trata, pues, es de aceptar lo que la vida
nos da y, en consecuencia, el sabio no puede esperar otra cosa que asumir su destino.
Para el estoicismo, el bien y la virtud consisten en vivir de acuerdo con la razn, evitando
las pasiones (pathos). Las pasiones no son sino desviaciones de nuestra propia naturaleza
racional. La pasin es lo contrario de la razn, es algo que pasa sin que lo podamos controlar, por eso hay que evitarla. Se trata de vivir libres de pasiones. Las reacciones, como el
dolor, el placer o el temor, pueden y deben dominarse a travs del autocontrol ejercitado
por la razn, la impasibilidad (aptheia, de la que deriva apata), la imperturbabilidad
(ataraxia) y la alegra serena (eutimia8), que permiten la felicidad (eudaimonia). Estas
surgirn de la comprensin que no hay bien ni mal en s, puesto que todo lo que pasa
es parte de un proyecto csmico determinista. Slo los ignorantes desconocen el logos
universal y se dejan arrastrar por sus pasiones. El sabio ideal es aquel que vive conforme
a la razn, est libre de pasiones y se considera ciudadano del mundo.
El Cristianismo, que en tantos aspectos se abreva en las fuentes de la losofa estoica,
considera la paciencia una virtud cardinal (tambin la llamada templanza), que se opone a la ira. sta, a su vez, se dene como un sentimiento de frustracin o de irritacin
extrema ante una amenaza real o imaginaria que encuentra expresin en una reaccin
impulsiva de carcter agresivo. Para el Cristianismo, el arquetipo de la paciencia es Job,
el cual, con los ltros pertinentes, no es ms que una representacin bblica del sabio estoico que resiste a la adversidad sin quejarse. El Cristianismo, si se quitan las adherencias
estrictamente religiosas a su concepto de paciencia (Lucas 21:19: Con vuestra paciencia
ganaris vuestras almas9) en el fondo no dice otra cosa que lo que la tradicin griega

8. Me permito recordar que la psiquiatra tiene denida una de las modalidades depresivas con el nombre de
distimia depresiva, que tiene bastante incidencia hoy en da.
9. Otros textos del Cristianismo sobre la paciencia: Carta a los Hebreos 10:36 Porque os es necesaria la paciencia, porque habiendo hecho la voluntad de Dios, tengis la promesa. Aqu tiene el sentido de esperanza,

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sostena desde el siglo quinto antes de Jesucristo. Los padres del Cristianismo, que en
algn caso son tambin lsofos, como San Agustn, por ejemplo, denen la paciencia
como la fortaleza del alma frente a las pasiones en general y a la impulsividad en particular, con unas frmulas que recuerdan lo que dice el budismo.
Control de las emociones
69-No rendirse a los malos humores. El gran hombre nunca se sujeta a las variaciones
anmicas. Es una leccin de prudencia la reexin sobre s mismo, conocer su verdadera
disposicin y prevenirla e incluso desviarse hacia el otro extremo para hallar el equilibrio
del buen sentido entre la naturaleza y el arte. Conocerse es empezar a corregirse. Hay
monstruos de la impertinencia que siempre estn de algn humor y los afectos varan con
ellos; eternamente arrastrados por esta grosera destemplanza se arriesgan de modo contradictorio. Y no slo corrompe la voluntad este exceso, sino que alcanza al juicio, y altera
la voluntad y el entendimiento. BALTASAR GRACIN. El arte de la prudencia.

No podemos controlar nuestras emociones, en el sentido de que podemos hacerlas


desaparecer como si nada. No podemos evitar sentir rabia por las decisiones y acciones del jefe laboral, ni tampoco odiarlo por sus injusticias, pero por lo menos podemos
razonar para evitar la manifestacin de estos sentimientos, que en nada nos ayudara.
A veces, ni el mejor razonamiento que nos hacemos evita que sintamos envidia de un
compaero, amigos o parientes que tienen suerte, y alcanzan una posicin inmerecida (al
menos as nos lo parece), pero s podemos evitar parecer envidiosos y quedar retratados
como tales. Tampoco nos lamentamos del amor que sentimos por alguien, pero s del
momento en que lo manifestamos, inoportunamente y de manera inadecuada.
Quiero decir con esto que lo que s podemos aprender es la manera de gestionar
con una cierta racionalidad la expresin de nuestras emociones y que en eso consiste
buena parte del autocontrol, del dominio de uno mismo. Tampoco se trata de que nos
convirtamos en un Mr. Stevens10, el mayordomo de Darlington Hall, un personaje que
cree obsesivamente que la excelencia en su profesin se consigue mostrando dignidad,
esto es, un perfecto control de las propias emociones y de la situacin. Es la tpica ema
inglesa llevada hasta el extremo. Tanto es as que cuando su propio padre, agonizando
de un ictus en la misma casa donde trabajan los dos, Stevens no le atiende pero s deja
que lo hagan otros para cumplir mejor con su deber. Sus deberes profesionales pasan
por delante de los liales.
La historia de la losofa est llena de elucubraciones sobre la relacin entre la mente
y el cuerpo, sobre las pasiones, sobre la voluntad, las emociones humanas... Las primeras
reexiones sobre el tema forman parte del mito, que luego se racionalizar a travs de
los textos dramticos que nos han llegado en el contexto de nuestra cultura grecorro-

de saber esperar, aunque sea una espera estrictamente religiosa. Carta a los Efesios 4:2 Con toda humildad
y mansedumbre, soportndoos con paciencia unos a otros en el amor.
10. Protagonista de la novela inglesa: The remains of the day, (lo que queda del da) de Kazuo Ishiguro.

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mana bajo el nombre genrico de tragedia griega. Platn, a su vez, simplic el tema
suponiendo que el ser humano es bsicamente un alma encarcelada en un cuerpo y que
slo este era el culpable de todas las malas inclinaciones de aquella, identicadas como
deseos y necesidades del cuerpo11. El Cristianismo se abreva a travs de San Agustn
de Hipona de esta concepcin antropolgica, esto en varios sentidos, y uno de los
ms conspicuos y conocidos son los pecados capitales: gula, lujuria, ira, envidia, pereza...
Uno de ellos, la ira, ser opuesto por la misma doctrina religiosa a la templanza. Y una y
otra sern, respectivamente, en terminologa actual, la impulsividad que lleva a acciones
agresivas de palabra o de obra, y el control emocional o control de los propios impulsos.
Platn matiz su dualismo antropolgico extremo en sus libros La Repblica y Fedro,
y en este ltimo representa el alma como un carro tirado por dos caballos, uno blanco
y uno negro, y un auriga que dirige. Los caballos representan las pasiones, irascibles y
concupiscibles, respectivamente, mientras que el auriga representa la parte racional. La
salud del alma ya no consiste nicamente, como en el Fedn, en el desapego respecto
del cuerpo, sino en el control racional de los deseos. Es interesante remarcar que Platn
admite, de forma clara, que sin las pasiones (caballo negro: concupiscencia, avidez, gula,
etc., y caballo blanco: fortaleza, pero tambin irascibilidad y afn de dominio...) no habra
movimiento, y el carro, esto es, el ser humano, sera un ser sin motivaciones, sin voluntad,
sin vida. En cualquier caso, la idea de que el control racional sobre las emociones y deseos
del cuerpo constituye la salud del ser humano Platn llega a decir que tambin del estado se abre paso, y lo hace de una manera que llega hasta la actualidad.
Los lsofos epicreos, que son los que dan nombre a la tica hedonista qu paradoja, verdad? son, sorprendentemente, los que con ms acierto hablan de la necesidad
de controlar las propias emociones. De hecho, fue el propio Epicuro quien, en la Carta a
Meneceo, dice que lejos de ceder a nuestros impulsos, que nos llevaran a intentar satisfacer todos nuestros deseos, debemos aprender a calcular cules debemos satisfacer
y cules no, porque no son necesarios todos. El concepto es que para ser felices no se
deben intentar satisfacer todos los deseos, sino reducir el nmero para no sufrir. Arma
Epicuro que el placer es el principio y el n de la vida feliz. Pero atencin, el placer no
es, como podra esperarse de un hedonista, el de los libidinosos o los glotones, sino la
simple ausencia de dolor. Una ausencia de dolor que no es otra que la que deriva de tener
pocos deseos fciles de satisfacer y que renuncia a satisfacer deseos que proporcionan
placeres de los que se derivan dolores mayores12. As pues, hablamos de un clculo. La

11. Esta concepcin es desarrollada en el dilogo Fedn, que relata la muerte de Scrates. En otras obras,
como La Repblica, o el Fedro, Platn matiza sustancialmente su postura respecto del cuerpo. Conservando
el dualismo antropolgico, admite que la salud del alma no consiste slo en el dominio del cuerpo. El alma
arma tiene diferentes inclinaciones: concupiscible, irascible y racional. La razn, identicable con el alma
racional, debe controlar a las otras dos partes.
12. Lo hemos considerado el bien primero y originario, y nos sirve como punto de partida para elegir y rechazar, y a l nos referimos para juzgar cualquier bien desde el criterio que marca la sensacin. Dado que es este
el bien primero y connatural, no elegimos, por tanto, cualquier placer, sino que hay ocasiones en las que son
muchos los que dejamos de lado, cuando consideramos que los acompaa una aiccin an mayor. Creemos

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felicidad, basada en el placer ausencia de dolor, no consiste ms que en el resultado


del clculo inteligente que evita el dolor y que busca la moderacin.
As, con el hedonismo se llega a la idea paradjica de que la templanza contemplada
como una virtud racional que cuenta benecios y perjuicios mirando al futuro es la
clave de la felicidad o paz del espritu y del cuerpo.
Termino este repaso de la historia de la losofa con Spinoza, el sabio judo de Amsterdam. Este lsofo cartesiano le debe poco, sin embargo, a Descartes, en cuanto al
tema de las relaciones entre el alma y el cuerpo. Descartes haba dejado un problema sin
resolver: el de la comunicacin de las sustancias. La absoluta heterogeneidad del alma
y el cuerpo haca difcil entender cmo podan inuirse mutuamente, y la explicacin
segn la cual esta comunicacin se daba en la glndula pineal resultaba fantasiosa. La
imagen cartesiana de un alma dirigiendo el cuerpo como un piloto su barco que ya
es un tpico, aunque sesgado no se sostena, como tampoco lo haca su idea de que
el alma puede controlar completamente pasiones y emociones. Por ello, Spinoza arma
que alma y cuerpo son dos modos de la misma sustancia, esto es, su unin es ntima y
sin relacin de precedencia. En su tica, Spinoza trata concienzudamente el tema de los
afectos13 (las emociones, segn el vocabulario actual) y los sentimientos que nacen de
ellos. Es interesante remarcar que algunos neurlogos actuales, como Antonio Damasio,
en su Looking for Spinoza, reconocen en este lsofo un precedente en el tipo de anlisis
que considera las emociones de base siempre somtica como determinantes en el
mbito del razonamiento y de los sentimientos humanos. Sintticamente, y para decirlo
con William James: no lloramos porque estamos tristes, sino que estamos tristes porque
lloramos.
En cualquier caso, Spinoza sostiene que la fuerza de los afectos podemos aadir el
deseo, que eventualmente conduce a la impulsividad, inmensa como es, puede ser contrarrestada por conocimiento de las causas que estas tienen. Esto es, y ms especcamente, por el conocimiento de las causas de las emociones negativas o inadecuadas y el
conocimiento de su mecnica entera. As, el individuo que es consciente de los estmulos
emocionalmente competentes puede sustituirlos por otros capaces de producir estados
sentimentalmente ms positivos. En trminos ms sencillos, diramos que se trata de ser
capaz de sugerirse a uno mismo pensamientos positivos que nos distraigan o permitan
compensar los negativos. Y esto vale tanto para la tristeza que nos embarga como para
el impulso que nos arrastra.

que hay dolores que son preferibles a los placeres en el caso de que, tras un largo tiempo soportando estos
dolores, sobrevenga un placer an mayor. Todo placer, por tanto, por tener una naturaleza familiar, es un
bien, aunque no todos sean aceptables. En cuanto a los dolores, todos son malos; sin embargo, no hay que
estar siempre huyendo de ellos. Lo ms conveniente es juzgar todas estas cosas mediante el clculo de los
benecios y la consideracin de los perjuicios, ya que en algunas ocasiones hacemos uso de un bien como si
fuera un mal, y al revs, de un mal como si se tratara de un bien (Epicuro, Carta a Meneceo).
13. Spinoza entiende por afectos las afecciones del cuerpo por las que este aumenta o disminuye, es favorecido o perjudicado, la potencia de obrar de este mismo cuerpo, y entiende, al mismo tiempo, las ideas
derivadas de estas afecciones (tica: III Del origen y naturaleza de los afectos, denicin 3).

29

El control de los impulsos (relacionado con todo lo anterior)


No se trata tanto de controlar como de conducir (reconducir) y orientar. No podemos
reprimir absolutamente todo lo que nos impulsa a actuar. Como en la imagen platnica
del alma, la razn no detiene a los caballos que tiran del carro, sino que los dirige y los
refrena cuando es necesario, pero sin ellos no se movera.
Freud lo deni todo bastante bien. Las pulsiones no son ms que los motores de
la accin y del pensamiento, y la cultura humana es un inmenso aparato de control de
nosotros mismos, de nuestra naturaleza. La psicodinmica freudiana resulta bastante
esclarecedora en cuanto a este punto: el Yo se forma gracias al principio de realidad a
base de reprimir el Ello. As es como nos convertimos en seres muy bien domesticados.
Dicho de esta forma, es una simplicacin; sin embargo, sucientemente claricadora.
El problema del control y direccin de los impulsos
El problema esencial es que no nos conocemos lo suciente a nosotros mismos. Con
ello quiero decir que a menudo no nos damos cuenta de nuestros propios estados emocionales, no tenemos suciente conciencia de que estamos enfadados o de que tenemos
un determinado tono anmico que determinar todas nuestras acciones y decisiones del
da. Y que, eventualmente, podr conducirnos a un verdadero secuestro emocional, que
no es ms que el hecho de ser arrastrados por alguno de nuestros impulsos, en este caso
la ira. Esta ausencia de conciencia del estado emocional es uno de los elementos que impide que podamos controlarlo o dirigirlo mnimamente, y es entonces que somos, como
decan los antiguos, esclavos de nuestras emociones e impulsos. La libertad emocional,
por tanto, no es ms que, en primer lugar, el conocimiento de nosotros mismos y, en segundo, el dominio de ciertas tcnicas dominio que slo se consigue con el hbito que
nos permitirn este control y direccin de nosotros mismos al que nos referimos.
La gestin de uno mismo, en relacin con el tema que nos ocupa hoy, tiene muchas
dimensiones: tranquilizarse a uno mismo, distraerse, saber esperar, organizar los pensamientos y las acciones... De cada uno de estos aspectos se puede escribir un libro. No me
referir a ello.
Final: libertad emocional

. (concete a ti mismo). Escrito en el frontispicio del templo de Apolo en


Delfos.
Llamo servidumbre humana a la impotencia humana para moderar y reprimir sus afectos,
porque el hombre sometido a sus afectos no es independiente, sino que es bajo la jurisdiccin de la fortuna, el poder de la que sobre l llega hasta tal punto que a menudo se siente
obligado, a pesar de ver qu es mejor para l, a hacer lo peor. (SPINOZA: Etica demonstrata
more geometrico. IV De la servidumbre humana, de la fuerza de los afectos.)

30

Hay un breve informe, publicado en 1989, con el ttulo Delay of gratication in


Children,14 que nos servir para dar el tono de clausura de mis palabras.
Walter Mischel (Viena, 1930) es un importante psiclogo que estudia la personalidad.
Austriaco de origen, actualmente est ancado en Estados Unidos, donde es profesor de
la Universidad de Columbia desde 1983. Mischel es bastante conocido por un estudio
longitudinal, Marshmallow Test, que mostr la importancia del control de estmulos y
del refuerzo retrasado en el xito tanto acadmico como emocional y social. En los aos
60 puso dulces al alcance de un grupo de nios de cuatro aos, explicando que podran
tomar un dulce (un pastelito) en aquel momento o esperar unos minutos y obtener dos.
Despus de catorce aos de seguimiento, Mischel descubri que los impulsivos tenan
baja autoestima y umbrales bajos de frustracin, mientras que los que haban esperado
eran personas socialmente ms competentes y con mayor xito acadmico.
Se trataba de una investigacin, como dice explcitamente el ttulo, sobre la demora o aplazamiento de la graticacin y sobre la capacidad de los nios de ejercer el
autocontrol ante una fuerte presin para ellos y para no pocos adultos. El estudio
examina, a la vez, los procesos mentales que permiten a los nios renunciar a la graticacin inmediata para esperar una recompensa mayor. Los resultados del anlisis
longitudinal no sorprenden en absoluto. Que tuvieran un rendimiento escolar superior
a la media medido con los resultados acadmicos y con las pruebas SAT (Scholastic
Aptitude Test), que fueran muy competentes en capacidad de atencin y concentracin, planicadores e inteligentes y que tuvieran unas altas competencias sociales es
perfectamente compatible con las capacidades mostradas cuando todava eran nios.
Al n y al cabo, es de sentido comn pensar que unos nios capaces de controlar
sus impulsos, de aplazar una graticacin inmediata y primaria como es un dulce, seran
tambin capaces de extender estas competencias a todos los mbitos de su vida. Un buen
estudiante renuncia a muchas satisfacciones inmediatas para dedicarse a estudiar, esperando el xito escolar y, eventualmente, una posibilidad de trabajo y xito social. Un
nio que sabe controlar sus impulsos en relacin con la comida sabr, de adolescente,
y ms tarde de adulto salvo que cambien muchas cosas en su vida controlarse a s
mismo, dirigir su vida, automotivarse, tranquilizarse, etc. Es decir, todas aquellas competencias que antes eran conocidas bajo el nombre genrico de razn y voluntad y que
ahora cobijamos bajo el nombre de inteligencia emocional.
Este es precisamente el tema que nos ocupa. Las personas impulsivas, en esencia,
actan sin pensar como mnimo, sin pensar lo suciente en las consecuencias de su
conducta. Aplican a la vida aquello que tanto desaconsejan los profesionales de la geren-

14. WALTER Mischel; YUICHI Shodo; RODRGUEZ, Mnica L.: Delay of gratication in Children. Science, New Series,
vol. 244. No: 4907 (26 de mayo de 1989). Vase tambin: Predicting cognitive and self-regulatory competences from preschool delay gratication, a Developmental Psychology, 26, 6 (1990) pginas 978-986. Hay
el cambio de Mnica Rodrguez por Philip K. Peake en cuanto a los autores. Vase tambin, en esta direccin
electrnica, otro de los trabajos publicados por Mischel: http://www.columbia.edu/cu/psychology/metcalfe/
PDFs/Metcalfe% 20Mischel% 201999.pdf.

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cia, last in, rst out, lo ltimo en entrar es lo primero en salir. Es decir, no hay planicacin de ningn tipo y se vive, piensa y acta en funcin de la ltima llamada a la puerta.
Los impulsivos se mueven por el impulso, valga la redundancia un impulso puede
ser provocado por cualquier estmulo o necesidad, no importa si lo que se espera es una
graticacin o la atenuacin de una tensin que los lleva a acciones consumativas de
recompensa inmediata o mediata. Son incapaces de pensar ms all del futuro inmediato,
no importa si hablamos de la salud como del dinero, de bienes materiales o inmateriales
o incluso de paz de espritu. El ahora domina sus vidas. O como deca mi abuela, llena
de una sabidura antigua y reposada: No tienen espera. Por eso, claro est, hay una conexin correlacin positiva, dicen los amantes de las estadsticas entre la impulsividad
y el consumo de drogas. Pero, qu es ms evidente que esto mismo? Dejando de lado
las razones por las que un individuo inicia un hbito de drogodependencia el estudio
de slo esto exigira un misal, ahora, lo que es evidente es que no piensa en las consecuencias que el hbito tiene para su salud y, si lo hace, la presencia de la graticacin
aqu y ahora borra la imagen que se hace del futuro. Y an ms, el mero conocimiento de
las consecuencias a medio o corto plazo de su adiccin no le distraen de sta, cuando la
graticacin es posible o cercana. El intelectualismo moral de Scrates, segn el cual el
conocimiento del bien nos hace automticamente buenos, est lejos de ser cierto.
El autocontrol, sin embargo, se puede aprender. Y del mismo modo que lo aprendemos
todo: sabiendo y haciendo. Aristteles, una vez ms, es de gran ayuda a la hora de formular el principio. La excelencia no es un acto, sino un hbito, dice en su tica a Nicmaco.
En efecto, los humanos somos lo que hacemos cada da, por lo que son nuestras acciones
las que nos hacen ser y comportarnos de una manera u otra, ms all de los condicionantes logenticos. Y ahora, parafrasendolo libremente, es tocando la ctara que nos
convertimos en citaristas, y poniendo ladrillos en una pared que llegamos a ser albailes.
Porque la virtud est en la accin y no en el conocimiento, dado que las acciones son lo
que nos moldea tanto por fuera como por dentro. No son slo callos en los dedos lo que
causa la ctara o la paleta, sino tambin una cierta elaboracin del espritu que llamamos
hbito y todava carcter, competencia...
De modo que ni las virtudes ni vicios son afectos, porque por razn de los afectos,
no los llamamos buenos ni malos, como en cambio los llamamos por causa de la razn:
virtudes y vicios.
Del mismo modo, por razn de los afectos no somos alabados ni difamados, porque
quien teme no es alabado, ni quien se altera, ni tampoco a alguien que se altera le es esto
reprochado, sino al que lo hace de una manera determinada; pero es por causa de las
virtudes y vicios que somos alabados o difamados. Adems de esto, en el enfadarnos o
en el sentir temor no podemos escoger, pero las virtudes son elecciones como lo son su
contrario. Finalmente, por causa de los afectos decimos que nos alteramos o movemos;
pero por causa de las virtudes y vicios no decimos que nos movemos, sino que estamos
en cierto modo dispuestos. ARISTTELES: Captulo V de la tica a Nicmaco.
Aristteles tiene toda la razn. Nadie nos puede criticar por ser bajitos o feos, pero s
por nuestros vicios y virtudes. Ya me permitirn que use este vocabulario antiguo. Despus de todo, el nombre no hace a la cosa y no se trata aqu de valorar, sino de analizar.
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Adems, en realidad, vicios y virtudes no son ms que los nombres con los que calicamos determinados hbitos, perniciosos los primeros y beneciosos los segundos. Y casi
siempre perniciosos o beneciosos no slo para nosotros, sino tambin para los dems.
No tenemos ninguna culpa del hecho de experimentar determinados impulsos, de
tener apetencia por determinadas cosas, bienes materiales, placeres fsicos, etc. Pero s, al
menos parcialmente, somos responsables de la gestin que hacemos de nuestros propios
deseos y del hecho de permitir, o no, que los impulsos del momento se conviertan en
hbitos y, de ese modo, en parte de nosotros mismos.
Todos somos un poco impacientes a poder ser, todos quisiramos tener inmediatamente lo que deseamos, no queremos sufrir, recuerden la etimologa de la palabra
paciencia. Esto forma parte de nuestra naturaleza. No pasa nada por reconocerlo. Pero no
por impacientes somos tambin necesariamente impulsivos. En cambio, todos los impulsivos son impacientes. Y sin embargo, de una cosa a otra hay tanta diferencia como de la
potencia al acto, como de la capacidad de hacer a la voluntad de hacer, como del poder
hacer al hacer mismo. Pasar siempre de la impaciencia a la accin impulsiva signica
haber adquirido el hbito de no hacer nada, de dejar hacer al azar y a las emociones que
despierta, de dejar que los deseos y el impulso de satisfacerlos en seguida nos recuerden
que somos ms animales que racionales.
La manera de liberarse de la servidumbre a los afectos e impulsos, como nos recuerda Spinoza, pasa por reconocer su fuerza, por conocer la manera cmo nos afectan y
mueven y, a la vez, por aprender, con paciencia y constancia que han de convertirse
en hbitos, a reconducirlos y, cuando sea necesario, a conservarlos como el auriga que
conduce y al mismo tiempo refrena los caballos que tiran del carruaje. Slo as se consigue la mxima de la razn: conocer lo que hay que hacer, lo que es mejor hacer, y hacerlo.
No hay nadie que pueda considerar feliz a un hombre que no tenga prudencia, justicia, fortaleza y templanza, que tiemble al ver volar una mosca, que se entregue sin
reserva a sus apetitos groseros de comer y beber, que est dispuesto, por la cuarta parte
de un bolo, a vender a sus ms queridos amigos, y que, no menos degradado en punto a
conocimiento, fuera tan irracional y tan crdulo como un nio o un insensato. ARISTTELES,
Poltica, IV, I.

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REVISIN DEL CONCEPTO INHIBICIN


EN NEUROPSICOLOGA COMO PARTE ESENCIAL
DE LAS CONDUCTAS ADICTIVAS
Pablo Duque San Juan
Director Cientco de la Fundacin Instituto
Valenciano de Neurorrehabilitacin (FIVAN)
Mara Megina Martn
rea Hospitalaria Virgen Macarena. Sevilla

1. Introduccin
Hablar de los tres trminos indicados en el captulo que me compete, que se llam
adicciones, impulsividad y dao cerebral [que es el captulo que deviene de la conferencia que impart en el curso impulsividad y adicciones en Lleida] es hacer un primer
planteamiento que nos logre llevar hacia un objetivo concreto dada la gran cantidad de
informacin que puede generar dicho ttulo.
En un primer momento, podramos centrar qu es impulsividad, qu adicciones y qu
dao cerebral, aspectos no tan claros como a veces parece y de los que, por separado,
se han escrito innidad de artculos, guas y libros. En un segundo punto nos podramos
dedicar a la interrelacin que guardan, a cmo unos pueden ser los causantes de los otros
[p. ej., la adiccin de la impulsividad; o la impulsividad de la adiccin; o el dao cerebral
de ambos; etc.]. Podra ser un punto importante de analizar. Hay un tercer aspecto, que
es centrarse en uno de ellos y, los otros, aadirlos como variables relacionadas. Este es
el planteamiento del captulo, que pasar muy sucintamente por algunos aspectos por
cuestin de espacio.
Mi prioridad fundamental durante el captulo ser hacer una revisin sobre el concepto inhibicin y, por ende, comprender mejor algunos aspectos relacionados con las
adicciones y con la impulsividad.
Los neuropsiclogos vemos todos los das a pacientes con trastornos cerebrales [neurolgico o psiquitricos] de cualquier etiologa que presentan dcit en su inhibicin. As,
pacientes con Esclerosis Mltiple, Demencias de varios tipos, cuadros neurovasculares,
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epilepsia, etc., as como enfermedades del neurodesarrollo, cursan con una inhicin defectuosa o, en muchos casos, patolgica.
Vayamos, pues, analizando punto por punto. Como dira Lao-Ts, la felicidad consiste
en dar el nombre exacto a las cosas.
2. Deniendo inhibicin
Todo el mundo sabe lo que es la inhibicin y esto supone un gran problema, comienza diciendo McLeod [1991] en uno de sus artculos. Efectivamente, es un concepto que
est muy presente en la Neuropsicologa y en otras disciplinas, pero de difcil caracterizacin y consenso.
A pesar de no tratarse de un concepto nuevo, Mc Leod [1991] indica que denir el
fenmeno de inhibicin es una tarea difcil por varios motivos. En Psicologa Social, por
ejemplo, el concepto de inhibicin se puede estudiar en relacin a la formacin de estereotipos [para explicar qu ocurre para que un estereotipo venga a la mente e inuencie
una impresin y como se controle ese estereotipo mediante comprehensin, la motivacin y la evitacin del prejuicio] [Kunda, 2003], mientras que en Psicologa Clnica se usa
para explicar la personalidad y comportamientos anormales.
Para claricar este concepto se hace necesario diferenciarlo de otros como interferencia, control cognitivo, inhibicin comportamental o control del impulso e inhibicin
neural.
La inhibicin cognitiva y la inhibicin neural son dos fenmenos diferentes, a pesar de
que muchos autores hayan hablado indistintamente de ellos. La inhibicin neural es uno
de los mecanismos usados en la comunicacin neuronal. Cuando se produce una conducta llamada inhibitoria en la cognicin se produce la coordinacin entre fenmenos
inhibitorios y excitatorios.
Quizs sea ms conictiva la diferenciacin con el fenmeno llamado interferencia,
ya que han sido usados como sinnimos en multitud de ocasiones [quizs debido a que
los paradigmas inicialmente usados para estudiar la interferencia han sido modicados
para evaluar inhibicin y a que existe una alta correlacin entre personas que son altamente susceptibles a la interferencia y personas con dcits inhibitorios]. Segn McLeod
sera preferible reservar el trmino de interferencia para explicar el fenmeno emprico
en el que disminuye el rendimiento en relacin a un punto de referencia adecuado a
causa del procesamiento de informacin irrelevante para la respuesta que se desea dar,
producindose una competicin entre esa informacin y la relevante para la tarea. Esta
interferencia se reeja en trminos de costes-benecios.
Al contrario que ocurre en el fenmeno de inhibicin, la interferencia no requiere
supresin de contenidos ni procesos cognitivos. La inhibicin sera el control de esa interferencia. Control de la interferencia se reere a suprimir un estmulo que genera una
respuesta competidora para poder dar una primera respuesta deseada o suprimir estmulos internos que pueden interferir con operaciones de la memoria de trabajo. La prueba
ms caracterstica en la que se observa este efecto es el Test de Stroop. Mientras con
inhibicin cognitiva se trata de excluir informacin de la memoria de trabajo, con control
36

de la interferencia se hace referencia a la habilidad de mantener la respuesta/ejecucin


en la presencia de competidores, distractores o estmulos que intereren provocando una
respuesta motora competidora [Dempster, 1993].
Con inhibicin comportamental se entiende el retraso o supresin de una respuesta
conductual maniesta, el retraso de una graticacin, o inhibicin motora, ya sea automtica o intencionada y control del impulso [Luria, 1961; Mischel et al., 1989].
Se entiende por control o inhibicin cognitiva la habilidad para suprimir pensamientos
o acciones que compiten entre s para la consecucin de otros objetivos [Casey, 2000].
Puede ser llevado a cabo de manera intencional o inconsciente [pensamientos, signicados inapropiados al contexto de palabras polismicas o la supresin de informacin
irrelevante de la memoria de trabajo]. Posner propuso este concepto dentro de su teora
atencional en la que uno de sus componentes, la Red Atencional Anterior, que sera la
encargada de tener el control voluntario sobre el procesamiento ante situaciones que
requieren algn tipo de planicacin, desarrollo de estrategias, resolucin de conicto
estimular o de respuesta, o situaciones que impliquen la generacin de una respuesta
novedosa [Posner et al., 1994].
Viendo estas distinciones es fcil adivinar, en muchas ocasiones, cul de ellas estn
implicadas en nuestros pacientes. Diferentes enfermedades neurolgicas presentan diferentes tipos de alteraciones en los procesos de inhibicin. Vemos pacientes con enfermedades desmielinizantes que presentan dcit en su inhibicin ante tareas que son slo
con implicacin emocional y no cuando son tareas puramente cognitivas. Los pacientes
que han sufrido daos cerebrales sobrevenidos [como los TCE y los AVC] pueden presentar tan slo dicultades inhibitorias relacionadas con estmulos lingsticos pero no
visuales. Y as un largo etctera.
3. Tipos de inhibicin
Friedman y Miyake [2004], con un conjunto de datos obtenidos mediante el uso de
varias pruebas que implicaban la inhibicin, encontraron tres tipos de procesos:
s inhibicin de respuestas preponderantes,
s la resistencia a la interferencia [ignorar estmulos irrelevantes] y
s la resistencia a la interferencia proactiva [ignorar informacin que anteriormente haba sido relevante].
A pesar de que muchos autores conciben el fenmeno de inhibicin como de una sola
dimensin, otros argumentan pruebas a favor de la existencia de varias dimensiones. Se
basan en la idea de que si existen diferentes circuitos implicados en procesos inhibitorios como los prefrontales con regiones talmicas y ganglios basales [Alexander et al.,
1991; Cummings, 1993], podra haber una disociacin en este fenmeno [Alexander et al.,
1991; Fuster, 1997]. Por ejemplo, se ha relacionado el cortex prefrontal orbital lateral con
inhibicin social, comportamental e hiperactividad [Fuster, 1997] y el giro cingulado anterior puede estar relacionado con control de las interferencias en la atencin focalizada
[Posner et al., 1994; Cabeza et al., 1997; Peterson et al., 1990].

37

Otro dato que apoya la disociacin se reere a los cambios que se van produciendo
durante el desarrollo: la inhibicin del comportamiento se consigue antes que la capacidad inhibitoria cognitiva y el control de la interferencia en desarrollo hasta la edad
adulta. La inhibicin cognitiva se relaciona ms con ansiedad [pensamientos intrusivos
como los del Trastorno Obsesivo-Compulsivo] y la comportamental con trastornos como
TDAH [inhibicin de la respuesta preponderante inicial reactiva a un suceso].
Otros estudios han sugerido dos posibles tipos de inhibicin [Rothbart et al., 1994]:
s control inhibitorio de tipo ejecutivo;
s control inhibitorio de tipo emocional.
Estos han mostrado la posibilidad de que los sistemas de inhibicin ejecutiva y motivacional se pudieran disociar, aunque siempre de manera categorial y no en la realidad
dada la inuencia de uno sobre otro. Esto es muy interesante en clnica, ya que en numerosas ocasiones se presentan pacientes que reeren dicultades en control inhibitorio
pero, con las pruebas convencionales que se llevan a cabo en consulta [Stroop Test, Gono go], no se ponen de maniesto. Sin embargo, no podemos olvidar el papel de control
que el sistema ejecutivo tiene sobre la inhibicin y la respuesta emocional, siendo ms
acertada la asuncin de que ambos sistemas se superponen y tienen inuencia recproca.
Teniendo en cuenta esto, Nigg [2000] propone una taxonoma del fenmeno de inhibicin, planteando tres tipos:
s Inhibicin ejecutiva: se reere a la supresin o el control intencionado de estmulos
o respuestas, en benecio de objetivos a largo plazo [por ejemplo, en la oposicin a
incentivos inmediatos]. Dentro de este tipo establece cuatro procesos: el control de
la interferencia, inhibicin cognitiva, inhibicin comportamental e inhibicin oculomotora [supresin de los movimientos sacdidos reejos]. Algunos paradigmas que
evalan este tipo son el de supresin de pensamientos, las tareas de olvido inducido
y el control de intrusiones en la memoria.
s Inhibicin motivacional: se reere a la interrupcin o supresin de la respuesta en
curso, debido al miedo, la ansiedad, en situaciones nuevas o por la posibilidad de refuerzo o castigo. Principalmente se referira a la supresin de respuestas ante seales
de castigo o ante algn estmulo novedoso. La lnea que separa los sistemas motivacionales y ejecutivos es muy na y los sistemas anatmicos estn interconectados.
La cuestin es si esta inhibicin motivacional responde a procesos automticos o
controlados. Nigg sugiere que podran ocurrir de ambas formas, pero quizs cuando
se produce de manera controlada es por la supresin que realizan los sistemas ejecutivos [el ejemplo de este tipo de inhibicin se observa en tareas del tipo Newmans
Go/no go o el Stroop emocional]. Esta interaccin entre lo ejecutivo y lo motivacional
es apoyada por diferentes autores [Rothbart et al., 1994; Mezzacappa et al., 1998;,
Miller, 1996].
s Inhibicin automtica: se maniesta principalmente en los procesos atencionales
mediante dos mecanismos: la supresin de estmulos recientemente inspeccionados
y la supresin de informacin en localizaciones no atendidas mientas se atiende a
otras. Un paradigma experimental usado para evaluar este tipo es la seleccin de signicados de palabras polismicas apropiados al contexto. La tarea del sujeto consiste
38

en seleccionar el signicado contextualmente apropiado de las palabras polismicas


que se presentan en una serie de frases. En este paradigma, la inhibicin se entiende
como la supresin activa de los signicados que no son apropiados en ese contexto o
frase, que ocurre de forma inconsciente y automtica [Swinney et al., 1989]. Tambin
se emplean el paradigma de inhibicin de retorno y las tareas de atencin selectiva.
4. Bases neurolgicas
A grandes rasgos se puede decir que hay tres zonas principalmente implicadas en el
procesamiento inhibitorio:
s reas ventrales de la corteza prefrontal. El giro frontal inferior est relacionado con
mecanismos generales de inhibicin, activados durante respuestas de supresin del
habla, manual y oculomotora [Rorden et al., 2004; Van den Wildenberg et al., 2006].
En un reciente artculo de Winstanley [2007] hay una excelente revisin sobre el papel
de la corteza orbitaria en las adicciones.
s reas mediales. Lesiones del cngulo anterior y rea motora suplementaria provocan
deterioro en procesos inhibitorios. La implicacin de reas ventrales vs. mediales puede estar relacionada con la reorganizacin funcional que se produce tras una lesin
para compensar el dao [Rorden et al., 2004].
s Ganglios basales. Implicados en procesos de supresin motora, como se demuestra
mediante la estimulacin del ncleo subtalmico en pacientes con Enfermedad de
Parkinson que mejoran su ejecucin en tareas stop-signal [Rorden et al., 2004].
La inhibicin de respuestas, la inhibicin cognitiva y la emocional son procesadas
pricipalmente por regiones hemisfricas derechas, en concreto por circuitos frontobasales, la corteza orbitofrontal e interacciones entre la corteza prefrontal ventro medial y
la amgdala respectivamente, lo cual no quiere decir, obviamente, que otras regiones no
tengan que realizar ningn papel en dichos procesos.
La corteza prefrontal ventrolateral derecha parece estar crticamente implicada tanto
en la inhibicin de respuestas conductuales como en la inhibicin cognitiva, lo que sugiere que esta regin apoya un proceso de inhibicin general [Aron et al., 2004; Konishi
et al., 1999]. Este hallazgo es muy interesante si se considera que la corteza prefrontal
ventrolateral es una de las ltimas regiones para desarrollar ontogenticamente [Pandya
et al., 1987].
Segn la distincin hecha de los tipos de inhibicin y anteriormente expuesta, la
inhibicin ejecutiva est relacionada con la actividad del crtex cingulado anterior y su
asociacin con otras regiones como con las talmicas subcorticales. Las conexiones anatmicas con los sistemas que controlan el movimiento, el lenguaje y la memoria, se activan de forma independiente con diferentes tareas (por ejemplo, interferencia motora vs.
inhibicin cognitiva).
La inhibicin de respuestas conductuales requiere la interaccin de sistemas frontales
con ganglios basales y regiones de output motor. Aunque se relacionan varias regiones
frontales en los paradigmas que evalan este tipo de inhibicin, se concede especial
importancia a regiones derechas de la corteza prefrontal ventrolateral. La disfuncin en
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circuitos frontobasales ha sido observada en diferentes cuadros patolgicos, como por


ejemplo en esquizofrenia o el TDAH [Aron et al., 2005; Casey et al., 1997; Nigg et al.,
2005]. Este aspecto ha sido tambin estudiado en ratas con datos que podran ser interesantes para los humanos y para trastornos relacionados con la inhibicin de respuestas
conductuales [Eagle et al., 2010].
La inhibicin motivacional de tipo emocional se ha estudiado con paradigmas de condicionamiento del miedo, mostrando la relevancia de zonas ventromediales prefrontales
en la extincin y por tanto inhibicin de repuestas emocionales condicionadas, como en
el caso, por ejemplo, de personas que sufren Trastorno por Estrs Postraumtico [Rauch
et al., 2006].
Han sido descritos diferentes circuitos prefrontales que probablemente involucran a
las regiones implicadas en la funcin inhibitoria: circuito fronto-estriatal [Feil et al., 2011]
y el circuito frontocerebelar. Estos circuitos se parecen en una serie de caractersticas,
como que tanto el cerebelo como los ganglios basales se proyectan hacia la corteza prefrontal a travs del tlamo, la presencia activa de GABA o la presencia de la dopamina
como un neuromodulador crtico de ambos circuitos [Cohen et al., 1992; Montague et
al., 1996; Schultz, 1997; Braver et al., 2002]. Estos circuitos han demostrado apoyar tanto
al control motor, cognitivo y conductual. Los circuitos que implican ganglios basales-tlamo-corteza incluyen los circuitos motor, oculomotor, prefrontal (dorsolateral y orbital
lateral), y los lmbicos.
En un reciente artculo de Koob et al. [2010], entre otros excelentes artculos, hay una
excelente descripcin de estas zonas implicadas en la adiccin. El nombre de su artculo
es excelente: Neurocircuitry of addiction.
5. La adiccin como un trastorno de la inhibicin
Uno de los aspectos clnicos que ms llaman la atencin en personas que presentan
alguna adiccin es su falta de control [o su menor control] sobre el estmulo o los estmulos que estn implicados en la adiccin, lo que ya demuestran artculos que tratan
especcamente este tema [Garavan et al., 2007]. Existen cientos de deniciones de adiccin pero siempre he preferido ir a lo que indican los diccionarios [aunque slo sea por
tener un criterio ms homogneo], entendiendo que el lenguaje es algo vivo. Dice la
RAE que adiccin es el hbito de quien se deja dominar por el uso de alguna o algunas
drogas txicas, o por la acin desmedida a ciertos juegos. A esta denicin le faltan
algunas puntualizaciones [no se puede ser adicto al sexo o a internet o al mvil?], pero
es llamativo el se deja dominar en el sentido que hablamos de control.
Conocemos los experimentos de inhibicin condicionada en el craving realizados por
Wolpe [1965] y Wolpe et al. [1980] como una aproximacin al control de determinadas
variables que le den a la persona adicta mejor control sobre el estmulo provocador de
dicho craving. Treinta aos ms tarde, investigadores de prestigio en este mbito [como
el psiclogo experimental Antonio Verdejo], publican tambin sobre el concepto de control inhibitorio en relacin con la adiccin a sustancias [opiceos, en este caso] [Verdejo
et al., 2012].
40

No slo los investigadores abordan cuestiones psicopatolgicas, conductuales o cognitivas, sino que introducen ideas en sistemas moleculares [Bazov et al., 2011] o intentan
ver cmo funcionan diferentes reas cerebrales en relacin con paradigmas clsicos cognitivos como el Stroop en un subgrupo de adictos a la cocana [Barrs et al., 2011].
As mismo, determinados sistemas inhibitorios en la neurotransmisin, como por
ejemplo en la dopamina [Rothman, 1990], en la noradrenalina [Backon, 1989] o en la
serotonina [Schmidt et al., 1990] han sido probados en las adicciones desde hace aos,
siendo cada vez ms usados para intentar ayudar a las personas que padecen dichos
cuadros patolgicos.
En cualquier caso, muchos intentos han ido pensando en cualquiera de los conceptos
relacionados con inhibicin que hemos visto.
Si pensamos en las diferentes alteraciones relacionadas con el control en Neuropsicologa, nos encontramos con cuadros como los Sndromes de Utilizacin e Imitacin, as
como todo el mbito clnico denominado Dependencia del Medio. Por otro lado tambin
estaran los cuadros relacionados con el control prxico, como podran ser las apraxias
ideomotoras encontradas en los pacientes con Degeneracin Cortico Basal [Leiguarda et
al., 1994]. En otro orden de cosas, el Sndrome de la Mano Ajena es un buen cuadro clnico para estudiar el control. Por ltimo, todos los mbitos relacionados con la atencin
han ahondado en esta cuestin tan crucial.
Si pensamos en la adiccin como un cuadro clnico [una enfermedad? Dara para
todo un libro], parece que el hecho principal que te convierte en adicto es la capacidad
de control que tengas sobre la sustancia y no tanto, quiz, la sintomatologa que te
provoque el no consumirla. Esto parece balad en un primer momento, pero tener una hiptesis puede ser, sin ms, un paso para comenzar un estudio. El hecho de tener cuadros
neurocognitivos puros en los que no hay control sobre algo [movimiento, pensamiento,
atencin, etc.], ayuda a conocer qu mecanismos estn implicados en el control en s.
Obviamente, el control de un movimiento parece no tener nada que ver con el control de
no consumir una sustancia [o lo que fuere] que nos tiene enganchados. Sin embargo, el
mecanismo de control sera el mismo pero no las variables implicadas.
En esta lnea de pensamiento algunos autores han intentado mejorar, por tanto, diferentes facetar neurocognitivas relacionadas con el control [Brady et al., 2011]. Autores
como Woicik [2011] han intentado encontrar algunos patrones de falta de control en
algunas tareas como el WCST, lo que ellos llamaron procesos neurocognitivos implcitos, es decir, patrones que acontecen as en consumidores de en este caso cocana,
frente a personas que no son adictas. Este datos es interesante: qu signos pueden
presentar algunas pruebas que identiquen dcit especcos de prdida de control en
forma, por ejemplo, de perseveraciones, en pesonas adictas a sustancias, consumidoras
de sustancias o en otros cuadros clnicos? Los neuropsiclogos sabemos que los signos
son los importante y que los sntomas no es que no lo sean pero no nos hablan tanto del
funcionamiento cerebral en s.
Qu ocurre si intentamos incentivar de alguna forma en contextos de consumo o
para su sustitucin? En este sentido Chung et al., [2011] encuentran diferencias en patrones de RMf en adolescentes con y sin trastornos del abuso de sustancias.
41

Si entendemos que la falta de control es un parmetro fundamental en los adictos a


determinadas sustancias, el hecho de poder aumentar el control ser tambin principal
en su tratamiento. Se trata tan slo de mecanismos de aumento de control cognitivos?
Volkow et al. [2010] llevan a cabo un interesante estudio en el que instan a personas adictas a cocana a controlar de manera intencional su craving hacia la droga. Su conclusin
es clara: la regulacin fronto-accmbens es crucial si se mejora el control con estmulos
externos. La hiptesis que subyace en todo esto es que el hecho de repetir una conducta
determinada y en el contexto de algn aspecto relacionado con el consumo mejora diferentes parmetros cerebrales relacionados con el control sobre dicha sustancia: acaso
no es esto rehabilitacin neurocognitiva?
Hay otra hiptesis de base que, en Neuropsicologa, es una hiptesis no slo vlida
sino lgica: el problema no est en una sola variable relativa al control sino en la conexin entre varias variables que llevan a que el control se vuelva decitario. En este
sentido, el estudio de Liu et al. [2009] es interesante para considerar cmo hay diferentes
patrones de conectividad en consumidores crnicos de herona.
Cada vez ms autores intentan englobarlo todo, intentan utilizar variables cognitivas
de control, de control neural y de gentica molecular, en la comprensin de las respuestas inhibitorias para comprender mejor la adiccin a drogas, como reeja el artculo de
Chambers et al. [2009], as como el estudio de Field et al. [2008] sobre los sesgos atencionales.
Un planteamiento que no se puede dejar de hacer es cmo puede inuir la sustancia
en centros especcos cerebrales y, por tanto, en la funcin de control inhibitorio. Garavan et al. [2008] hacen todo un recorrido por los efectos neurobiolgicos que provoca la
cocana en fase aguda, al igual que Ivanov et al. [2008] en nios y adolescentes con dcit en el control inhibitorio, o Baler et al. [2007] al intentar explicar el control de s mismo.
Sea como fuere, existen tantas variables implicadas en el constructo control inhibitorio [por qu no slo inhibicin?] que, de nuevo, dara para todo un libro [que los hay,
obviamente].
La idea de este apartado era, sin ms, poner de maniesto algunos hechos en relacin
a este aspecto tan crucial en las adicciones: el control.
6. Conclusiones
El objetivo de este captulo ha sido ofrecer una aproximacin al fenmeno de inhibicin que pueda resultar de inters para un neuropsiclogo; para ello se han pretendido
aclarar conceptos, diferenciar varias dimensiones de este fenmeno, sugerir los correlatos neurales implicados en los diferentes procesos, relacionarlos con la adiccin [dcit
inhibitorio frecuente], etc. Tras todo lo expuesto podramos sugerir ciertos aspectos a
tener en cuenta cuando se habla sobre inhibicin.
Por un lado, las dicultades que puede presentar en su denicin y la necesidad de
llegar a un consenso en este sentido. Es clave poder denir para poder saber a qu nos
estamos acercando.

42

Basndonos en los estudios del desarrollo, la psicopatologa y los mecanismos neurales que subyacen a este fenmeno, parece clara la existencia de varios tipos de inhibicin
y la necesidad de diferenciarlos, en un principio en la exploracin, seleccionando las
pruebas adecuadas a la sospecha clnica. En el caso de la adiccin parecen prometedores bajo nuestro punto de vista los estudios relacionados con encontrar signos en
pruebas cognitivas o en paradigmas experimentales: no se trata sin ms de hallar cosas
nuevas sino de que podamos encontrar mejores herramientas para comprender mejor
el dcit inhibitorio en las adicciones y, as, lograr mejores diagnsticos y, por tanto,
tratamientos.
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47

CONCIENCIA Y NEGACIN EN ADICCIONES


Javier Tirapu-Ustrroz
Clnica Urbanim. Pamplona
Mara Jos Fernndez-Serrano
Universidad de Jan
Antonio Verdejo-Garca
Universidad de Granada

La falta de conciencia y la negacin de la adiccin y de las consecuencias que de


ella se derivan son dos sntomas altamente frecuentes entre los individuos consumidores
de drogas. Numerosos estudios neurocientcos han vinculado la ocurrencia de estos
sntomas con la existencia de alteraciones cognitivas y emocionales derivadas de la disfuncin de los circuitos fronto-estriados. Asimismo, diversos estudios neuropsicolgicos
en consumidores de drogas han demostrado la existencia de: (i) correlaciones signicativas entre la intensidad de los sntomas de anosognosia y la severidad de los dcits
neuropsicolgicos en procesos de velocidad de procesamiento, memoria, o funciones
ejecutivas, (ii) disociaciones entre la ejecucin en tareas de rendimiento y el nivel de insight de los consumidores sobre dicha ejecucin (p.e., disociaciones intencin-accin), y
(iii) discrepancias entre los autoinformes proporcionados por el paciente sobre su estado
neuropsicolgico y los informes proporcionados por su entorno. Las alteraciones en estos
procesos de conciencia y negacin podran tener importantes implicaciones en la rehabilitacin de individuos consumidores de drogas. La realizacin de un mayor nmero de
investigaciones sobre estos procesos con el uso de pruebas especcas para la medicin
de los mismos podra contribuir a la obtencin de informacin ms esclarecedora sobre
su implicacin en el curso de la adiccin.
Introduccin: Falta de conciencia y negacin en el contexto de la neuropsicologa
de la adiccin
El abuso y la dependencia de sustancias se caracterizan por una dicultad para controlar el consumo y una tendencia a persistir en el mismo a pesar de sus crecientes con49

secuencias adversas (DSM-IV, CIE-10). Los modelos neuropsicolgicos contemporneos


conciben la adiccin como un proceso neuroadaptativo que conlleva alteraciones signicativas de los circuitos fronto-estriados, incluyendo distintas secciones de la corteza prefrontal (orbitofrontal, dorsolateral y medial), regiones lmbicas y paralmbicas (amgdala,
hipocampo, nsula) y ganglios basales (ver Verdejo-Garca y Tirapu Ustrroz en este libro).
Las alteraciones de estos circuitos repercuten sobre el funcionamiento de los sistemas
neuropsicolgicos responsables del procesamiento motivacional y emocional y del control ejecutivo. La nocin de falta de conciencia sobre la adiccin y sus repercusiones es
inherente a muchas de las disfunciones neuropsicolgicas reseadas. El moldeamiento
de los sistemas interoceptivos, motivacionales y afectivos puede contribuir a mantener
un sesgo atencional persistente sobre las necesidades de consumo que impide el acceso
y la consideracin de otras seales homeostticas. Los resultados de recientes estudios
de neuroimagen indican que las alteraciones del funcionamiento de la nsula (la regin
clave para el procesamiento e integracin de seales interoceptivas) pueden subyacer
a las dicultades de los individuos adictos para ganar acceso a las seales emocionales necesarias para percatarse de las implicaciones del trastorno y orientar conductas
alternativas. Asimismo, la consolidacin de un patrn de respuesta impulsivo conlleva
la desconsideracin del input asociado a informacin demorada, donde se incluiran la
mayora de las repercusiones negativas de la adiccin. En este sentido, sabemos que la
capacidad para imaginar eventos emocionales futuros est vinculada al funcionamiento
de la corteza orbitofrontal, una de las regiones ms persistentemente afectadas por la
adiccin. Por otro lado, una vez instaurado el proceso adictivo, muchos de los procesos
orientados a la bsqueda y consumo de drogas (p.e., la programacin de hbitos motores) pueden operar de manera sosticada sin plena supervisin o control consciente.
Finalmente, la disfuncin de los mecanismos ejecutivos afecta sustancialmente a la capacidad del individuo para mantener la correspondencia entre intencin y accin (Moeller
et al., 2010; Verdejo-Garca et al., 2007) y para integrar toda la informacin necesaria
para hacerse consciente de sus dcits y de las repercusiones de los mismos sobre
su entorno (Verdejo-Garca y Prez-Garca, 2007b). En resumen, si para ser consciente
de los sntomas o las repercusiones de cualquier trastorno necesitamos tener acceso a
toda la informacin (interna y externa) sobre los mismos, tener capacidad de integrar y
supervisar correctamente esa informacin para comprender sus implicaciones y disponer
de habilidades para usar esa informacin para establecer objetivos e implementar conductas dirigidas al cambio, en la adiccin encontramos que muchos de los procesos que
subyacen a estas capacidades estn signicativamente deteriorados. En estas instancias
podemos hablar de la falta de conciencia y no de negacin, como un dcit metacognitivo que resulta de disfunciones en distintos niveles de procesamiento e integracin
de la informacin y que se vincula al deterioro de los circuitos fronto-estriados que
regulan la adiccin.
El concepto de negacin implica un conocimiento implcito al cual se puede tener
acceso en funcin del estado del organismo en una situacin particular, unido a un proceso de elaboracin posterior orientado a la minimizacin o supresin de este input. Los
procesos neuroadaptativos que cursan con la adiccin pueden tambin contribuir a dar
50

cuenta de este fenmeno. En su forma extrema, los procesos de negacin podran equipararse con los sntomas de confabulacin que se observan en pacientes neurolgicos.
Los sntomas de confabulacin son frecuentes en pacientes con lesiones de la corteza
orbitofrontal medial, una de las regiones cerebrales clave en los procesos autorreferenciales y en la patologa de la adiccin. Existe evidencia de que en estos pacientes las
confabulaciones estn relacionadas con esfuerzos (no necesariamente conscientes) por
mantener un autoconcepto positivo o un sentido de coherencia autorreferencial, construyendo una narrativa o argumentacin plausible para mantener un status quo que no
atente contra su identidad (Turnbull & Solms, 2004). Estos mecanismos de confabulacin
orientados al mantenimiento del status quo podran contribuir a explicar el fenmeno
de la negacin en individuos adictos. Por otro lado, el acceso parcial al input sobre las
implicaciones del trastorno puede exacerbar la reactividad de los sistemas de estrs (Koob
& Le Moal, 2008), provocando un intenso malestar y desbordando las expectativas de
auto-ecacia del individuo sobre su capacidad para afrontar el problema. Esta elevacin
intolerable de los niveles de estrs hace que el individuo reaccione expulsando esta informacin de su sistema de resolucin de conictos. Estos procesos psicolgicos dependeran del dilogo entre las regiones cerebrales responsables de la motivacin y el conicto (corteza cingulada) y los sistemas neuroendocrinos reguladores de la respuesta de
estrs (eje hipotlamo-hiposiario-adrenal), que aparecen persistentemente alterados en
los procesos adictivos (Li & Sinha, 2008). Otros autores tambin han destacado el papel
del dilogo entre los estilos cognitivos de ambos hemisferios cerebrales (hemisferio derecho, especializado en el procesamiento de la novedad vs. hemisferio izquierdo, especializado en la contextualizacin de la informacin en funcin de patrones pre-establecidos)
como sustrato de estas disociaciones (Goldberg, 2000; Ramachandran, 1999). Por ltimo,
una forma ms suave de negacin puede resultar de la preponderancia de los recursos
motivacionales dedicados al consumo sobre los que el sistema puede dedicar a generar
expectativas de cambio. En estos casos los pacientes seran parcialmente conscientes del
trastorno y de la necesidad de cambio pero tenderan a minimizarla o a postergarla en el
tiempo. Los modelos clsicos sobre estadios de cambio postulan que la negacin sera un
proceso propio del estadio de precontemplacin (DiClemente, 2006). En este estadio el
individuo no considerara la posibilidad de cambiar la conducta de consumo y recurrira
a la negacin del problema a travs de mltiples formas incluyendo la resignacin hacia
la falta de autoecacia necesaria para producir el cambio, o la postergacin del cambio
(DiClemente, 2006; Dare & Derigne, 2009). En esta lnea, un estudio reciente demostr
que los consumidores de drogas presentan estilos de decisin caracterizados por la procrastinacin (Gorodetzky et al., 2010).
En resumen, entendemos que los procesos psicolgicos de falta de conciencia y
negacin son separables pero que en ambos subyacen alteraciones neuropsicolgicas
(motivacionales, emocionales y meta-cognitivas) relacionadas con las neuroadaptaciones de los circuitos fronto-estriados. En las secciones siguientes proporcionamos: (i) un
marco conceptual neurocientco para entender los fenmenos de falta de conciencia, negacin y mentira en las adicciones, (ii) una descripcin de la asociacin entre
procesos neuropsicolgicos y sntomas de anosognosia y negacin, y (iii) una revisin
51

de los estudios empricos que en la ltima dcada han abordado este fenmeno desde
distintas aproximaciones.

Conciencia, mentira y negacin en adicciones: un contexto neurocientco


Autoconciencia
En el caso de la adiccin, cuando nos referimos a falta de conciencia nos referimos a
aspectos como el insight sobre los dcits cognitivos asociados al consumo de drogas,
pero tambin a la conciencia misma sobre tener el trastorno o la enfermedad. Esta ltima
estara ms relacionada con el concepto de autoconciencia y de concepcin del yo, que
utiliza mecanismos de defensa o autoproteccin para eludir las consecuencias emocionales que conlleva la aceptacin de ser sujeto afectado por una patologa. Stuss y Benson (34,35) han denido la autoconciencia como un atributo humano que no solamente
permite la conciencia de uno mismo sino que tambin permite captar la posicin de uno
mismo en su entorno social. En una organizacin jerrquica de las funciones mentales,
esta autoconciencia o autoanlisis se encontrara en el vrtice de la pirmide ya que su
cometido ser controlar la propia actividad mental, representar las experiencias actuales
en relacin a las previas, utilizar el conocimiento adquirido para resolver situaciones
novedosas o guiar la toma de decisiones para el futuro. Para Prigatano (10) la autoconciencia es la capacidad de percibirse a uno mismo en trminos relativamente objetivos
manteniendo un sentido de subjetividad. Este aspecto de la autoconciencia implica un
proceso cognitivo a la vez que un estado emocional.
El sistema neural crtico para la autoconciencia se halla en las cortezas prefrontales,
ya que la posicin neuroanatmica de estas favorece este propsito por las siguientes
razones (39):
a. Recibe seales procedentes de todas las regiones sensoriales en las que se forman
las experiencias conscientes (incluidas las imgenes que forman parte de nuestros
pensamientos).
b. Recibe seales de las cortezas somatosensoriales que representan los estados corporales pasados y actuales.
c. Recibe seales de sectores biorreguladores del cerebro, entre los que se incluyen los
ncleos neurotransmisores del tallo cerebral y del prosencfalo basal, as como de la
amgdala, el cingulado anterior y el hipotlamo.
d. Representan categorizaciones de las situaciones en las que el organismo se ha visto
implicado, es decir, clasicaciones de las contingencias de nuestra experiencia vital.
As pues, el crtex prefrontal resulta ser una zona de convergencia que acta como
un depsito de representaciones disposicionales para las contingencias adecuadamente
categorizadas y nicas de nuestra experiencia vital. En este sentido, parece evidente que
para que surja la autoconciencia se precisa informacin de seales procedentes del exterior o de nuestros propios pensamientos (que tambin son imgenes), se necesita tener
acceso a la informacin previamente categorizada (posiblemente el criterio de catego52

rizacin se base en la valencia emocional de las experiencias) y a partir de aqu creamos


representaciones que se convierten en disposiciones que son nicas, por que se basan en
nuestra experiencia vital (que tambin es nica).
Desde esta perspectiva, para Stuss (40) las alteraciones de la conciencia relacionadas
con lesiones del crtex prefrontal presentan algunas peculiaridades que debemos tener en cuenta: a) las alteraciones de conciencia frontal estn asociadas con el yo y se
maniestan de forma genrica en el funcionamiento conductual ms que cognitivo, b)
estas alteraciones se pueden presentar sin presencia de dcit cognitivos o sensoriales
e incluso con un CI intacto, c) parece posible un fraccionamiento de la conciencia en
relacin con conexiones especcas entre el lbulo frontal y otras regiones especcas,
d) las funciones ejecutivas son importantes ya que son funciones ms especcamente
frontales por lo que su afectacin puede estar asociada con la alteracin de la conciencia
de los dcits en el funcionamiento conductual, e) la autoconciencia es algo ms que el
mero conocimiento, es la capacidad de reexionar sobre las implicaciones de este conocimiento y f) la autoconciencia no solo se reere al pasado y al presente sino que acaba
proyectndose al futuro. En este sentido, nosotros plantearamos que la conciencia no
es slo conocimiento ya que no hay implicaciones del conocimiento si no se impregna al
mismo de una valencia emocional. Las alteraciones estructurales y funcionales del crtex
prefrontal se han objetivado en mltiples estudios de neuroimagen en consumidores de
diversas drogas. Asimismo, los corolarios de las alteraciones de conciencia asociadas con
la corteza prefrontal se corresponden con las alteraciones neuropsicolgicas descritas
en individuos adictos. Especcamente, los individuos adictos: a) muestran un amplio
rango de alteraciones conductuales asociadas con el funcionamiento de los circuitos
que conectan el crtex prefrontal con regiones subcorticales y de los ganglios basales
(incluyendo sntomas de apata, desinhibicin y desorganizacin conductual), b) presentan importantes alteraciones de las funciones ejecutivas incluso en presencia de un CI y
un funcionamiento cognitivo general normalizado, c) tienen problemas para reexionar
sobre las complicaciones que stas y otras alteraciones asociadas al consumo generan
sobre su funcionamiento cotidiano y sobre el bienestar de su entorno, y d) muestran
dicultades para emparejar escenarios cognitivos con estados emocionales apropiados,
especialmente cuando se trata de anticipar las consecuencias emocionales asociadas a
eventos futuros.
Desde estas lneas de investigacin de naturaleza ms neuropsicolgica, se postula que
existen diferentes formas de conciencia deteriorada dependiendo de los sistemas cerebrales que se hayan visto afectados por la lesin o disfuncin. As, y de forma genrica, Mc
Glynn y Schacter (36) proponen que las lesiones bilaterales del lbulo frontal se encuentran especcamente asociadas con la falta de conciencia sobre el comportamiento social
y las funciones ejecutivas. La experiencia clnica muestra que existe una conciencia para
cada mdulo de conocimiento, conciencia que se nutre de la informacin actualizada y
cuyo cometido es la adaptacin del individuo. En este sentido, parece que esta conciencia
para cada dominio especco se afecta cuando el dao cerebral afecta a la funcin y al
locus de la conciencia de esa funcin. Debemos tener en cuenta que las alteraciones cerebrales asociadas con la adiccin pueden interferir con el sustrato neural o base cerebral
53

de la autoconciencia, de tal manera que si un consumo perjudicial produce un dcit en


la esfera cognitiva, emocional y conductual de las cuales el sujeto no es consciente se puede inferir que la lesin afecta tanto al locus de los procesos afectados como al locus de la
conciencia de dichos procesos, es decir, se encontrara afectada la funcin cognitiva, la esfera emocional o sus patrones de conducta adems de la metacognicin sobre esa funcin
cognitiva, emocional o conductual. De manera grca podramos armar que el sujeto
no conoce que no conoce y este primer aspecto hara ms referencia a conceptos como
cambio de personalidad, sufrimiento provocado en los dems, empata. etc. En segundo
lugar, estamos asumiendo que todos los sujetos son conocedores de sus capacidades cognitivas por lo que se asume que un sistema cerebral normal es consciente de sus procesos
cognitivos y de las capacidades potenciales de los mismos. Sin embargo, es posible que la
conciencia de un dcit cognitivo concreto sea un reejo directo de la falta de conciencia
previa sobre esta funcin cognitiva en un sujeto con sus capacidades cognitivas intactas.
As, cuando solicitamos a un adicto que sea consciente de la afectacin que le produce el
consumo en su funcionamiento mnsico, debemos plantearnos: era consciente el sujeto
de su rendimiento mnsico previo?, es decir, cmo era previamente su metamemoria. En
tercer lugar, la afectacin de la conciencia para un mdulo de conocimiento especco
puede verse afectado por la degradacin del feedback de su respuesta o salida o porque la representacin interna de los procesos cognitivos deseados se ven afectados como
resultado de la afectacin cerebral. Por ejemplo el consumo de drogas puede afectar a
mecanismos atencionales lo que conllevara un degradacin de la informacin que llega al
cerebro por lo que el sujeto no puede ser consciente debido a la afectacin de mecanismos
de input o de entrada de informacin (el ejemplo ms claro en enfermos neurolgicos tal
vez sea la afasia de Wernicke). Es decir, nos encontramos con que el consumo de drogas
conlleva una afectacin de funciones cognitivas, emocionales y conductuales adems de
afectacin de los mecanismos cognitivo, emocionales y conductuales implicados en el
autoconocimento y la autoconciencia.
Negacin
Langer y Padrone (33) han planteado la existencia de distintas formas de alteracin
de la conciencia de un dcit en funcin de tres niveles bsicos de procesamiento de la
informacin: un nivel de recogida de informacin, un nivel neuropsicolgico y un nivel
emocional. As, la falta de conciencia se relaciona con la falta de conocimiento y con las
implicaciones de dicho conocimiento. Esta falta de conciencia, como tal, sera resultado
de que el paciente no recibe informacin o esta informacin se halla degradada. Tambin
puede ocurrir que el paciente no puede comprender el signicado de la informacin (por
ejemplo se ha demostrado que los alcohlicos presentan dicultades en el procesamiento
de rostros que expresan algunas emociones bsicas como la tristeza). En cuanto al nivel
de la implicacin de dicha informacin el sujeto no puede tomar el yo como objeto, no
puede comprender la implicacin del dcit, no puede retener o puede ocurrir que el nivel
de arousal para la conciencia es insuciente (hecho frecuentemente observado en adictos a benzodiacepinas u opiceos, por ejemplo). En este caso el dcit se produce al nivel
54

de acceso y procesamiento de la informacin. En cambio, existen otros dos fenmenos


relacionados con la falta de conciencia pero de naturaleza y caractersticas diferenciadas.
El fenmeno de la minimizacin se caracteriza porque el paciente no puede comprender
o abstraer de la informacin sus consecuencias y/o implicaciones. A nivel emocional se
caracteriza porque el paciente conoce, pero no soporta, el impacto de la informacin, por
lo que la reduce a niveles de tolerancia. Finalmente, en el caso de la negacin el paciente tiene conocimiento implcito sobre el problema pero no puede creer la informacin, es
demasiado estresante y la expulsa de su experiencia consciente (ver tabla 1).
TABLA 1. NATURALEZA DE LA ALTERACIN DE LA CONCIENCIA
CONSIDERANDO TRES POSIBLES NIVELES DE PROCESAMIENTO

Naturaleza
de la falta de
conciencia

Nivel 1-Informacin

Nivel 2-Implicacin
(neuropsicolgico)

Nivel 3-Integracin
(emocional)

Falta de conciencia

-el individuo no
puede acceder a la
informacin
-el individuo no
tiene recursos
cognitivos sucientes
para comprender
el signicado de la
informacin
-el sntoma principal es
la anosoagnosia

-el individuo no puede


tomar el yo como objeto
-el individuo no puede
comprender la informacin
-el individuo no puede
retener o recordar la
informacin
-insuciente arousal para
una experiencia completa
de conciencia

-no hay fuertes


implicaciones
emocionales

Minimizacin

-no existen alteraciones


a este nivel

-el individuo no puede


abstraer de la informacin
sus consecuencias y/o
implicaciones

-el individuo conoce,


pero no soporta
el impacto de la
informacin, por lo
que la reduce a
niveles de tolerancia

Negacin

-No existen alteraciones


a este nivel

-no se detectan
alteraciones
neuropsicolgicas aunque
la sensibilizacin de los
sistemas de estrs y la
disociacin entre los
sistemas de control del
conicto y los sistemas
de estrs o las diferencias
en los estilos cognitivos
entre el hemisferio derecho
e izquierdo podran
estar contribuyendo a la
negacin

-el individuo no
puede creer la
informacin, es
demasiado estresante
y como consecuencia
la expulsa de su
experiencia consciente

55

Prigatano ha estudiado la alteracin de la conciencia de los dcits en pacientes


afectados de dao cerebral tomando como base los trabajos pioneros de Weinstein en los
aos 50. Para este ltimo autor la manera en que los pacientes se adaptan y representan simblicamente (trmino con connotaciones dinmicas) sus dcit est determinado
por una serie de factores como son: 1) el tipo, severidad y localizacin de la afectacin
cerebral, 2) la naturaleza de la incapacidad, 3) el signicado que puede tener ese dcit
relacionado con los valores y experiencias premrbidas del sujeto y 4) el medio en el
cual la conducta es elicitada y observada. Para Weinstein la negacin debe ser entendida
como una prdida de insight y est relacionada con la confabulacin, la mentira, la desorientacin simblica (denomina as a las respuestas del paciente cuando le preguntan
para que acude a tratamiento y responde que por estrs por ejemplo). Adems Weinstein
plantea la importancia de los factores de personalidad premrbidos para comprender
los mecanismos de negacin, adems de la presencia de conocimiento implcito. En este
sentido los mecanismos de negacin son adaptativos en la medida que representan y explican la incapacidad el paciente y le otorgan un sentido de realidad. Prigatano, a su vez,
plantea que la conciencia de un dcit se debe a diversos factores que afectan a niveles
superiores de integracin cerebral. En este sentido, los pacientes con lesin cerebral parece que encuentran comprometida la capacidad cognitiva para evaluar el feedback que
reciben de su entorno y que les indica sus limitaciones funcionales. Adems y aunque
reciban informacin de la limitacin de su propio cuerpo y del feedback del entorno ellos
persisten en mantener cierta actitud de indiferencia ante esta informacin. As, recientes
estudios parecen demostrar que la nsula jugara un importante papel en la conciencia de
los estados afectivos, tal vez porque la informacin de tales estados afectivos se produce
mediante la cartografa cerebral de los a estados corporales asociados a dichos estados
emocionales.
Sobre la Mentira
El tema de la mentira es una constante en el abordaje del fenmeno de las drogodependencias, contaminando muy frecuentemente la relacin teraputica con los pacientes. Mentira no slo hace referencia a lo tocante al consumo de txicos; el engao va
ms all para introducirse en el mundo de la percepcin del problema. De hecho, sorprende que un paciente niegue tener problemas con su pareja, con sus hijos o en su actividad
laboral debido al consumo de alcohol (alteracin de la conciencia central), y todava
sorprende ms que llegue a crear una historia autobiogrca particular e irreal donde no
parece existir problema alguno (alteracin de la conciencia extendida). En la intervencin
teraputica resulta frecuente encontrarse con pacientes que engaan o mienten; de hecho, la causa ltima que lleva a tomar muestras de orina de los pacientes para su anlisis
es la desconanza en sus armaciones.
La primera cuestin es por qu los pacientes mienten. La respuesta resulta simple:
qu obtienen diciendo la verdad? La psicologa cognitiva plantea que un pilar bsico
para el tratamiento de los drogodependientes es que anticipen las consecuencias de su
conducta, para que as acten en consecuencia. Esto conduce a la segunda cuestin:
56

hasta dnde hay que anticipar? La variable tiempo en el funcionamiento cerebral es


fundamental: si las consecuencias que se anticipan son negativas a corto plazo, se inhibe
la conducta de la verdad. Es un mecanismo de funcionamiento cerebral: mi cerebro tiene
una imagen de lo que soy y de cmo soy; una imagen auto-protectora que compara los
datos que llegan de la experiencia para expulsarlos si contradicen la imagen del yo, para
mantener as mi status quo. Hay pacientes que evidentemente saben y conocen que estn mintiendo, pero lo hacen para protegerse de las consecuencias de la verdad. Cuando
un sujeto genera imgenes mentales sobre las consecuencias de ser sincero, estas imgenes generan una emocin negativa que inhibe la conducta, por lo que la mentira posee
un valor adaptativo de preservacin. De hecho podramos armar, con Stuss y Benson
(21,22) que la conciencia, entendida como el ser consciente y no el estar consciente, es
un atributo humano que permite darse cuenta de la propia realidad y de la posicin en
el entorno social, por lo que la mentira permite mantener el concepto de realidad y de
status social. En este sentido, podra armarse que la falta de conciencia de un problema
utiliza como un pilar bsico de sustentacin la verdad inventada, a n de convertir la
subjetividad en objetividad, con el propsito de que esa interpretacin subjetiva, nica y
privada de mi realidad sea percibida por los dems como yo la percibo, lo que me permitir mantener mi situacin y, lo que es ms importante, la imagen que tengo de mi mismo.
Trivers (24) ha sugerido una ingeniosa explicacin de la evolucin del autoengao.
Segn l, en la vida cotidiana existen muchas situaciones en las que necesitamos mentir.
En esta lnea, otras investigaciones, como las de Ekman (25), han demostrado que los
mentirosos, al menos que tengan mucha prctica, casi siempre se delatan con una sonrisa poco natural, una expresin de tensin o un falso tono de voz, que los dems pueden
detectar. Esto se debe a que el sistema lmbico (involuntario y propenso a decir la verdad)
controla las expresiones espontneas, mientras que las expresiones faciales que desplegamos cuando mentimos estn controladas por la corteza (que no es solo responsable
del control voluntario, sino que tambin es el lugar donde se inventan las mentiras). Para
Trivers este problema tiene una solucin: para mentir ecazmente a otra persona primero hay que mentirse a si mismo: si creemos que lo que armamos es cierto, nuestras
expresiones sern autnticas, sin rastro de ngimiento. Sin embargo, esta armacin
encierra una contradiccin interna, ya que contradice el propsito del autoengao: un
autoengao implica que en algn momento puede tenerse acceso a la verdad; si no, el
autoengao dejara de ser adaptativo.
Una manera de eludir este problema la plantea Ramachandran (26) cuando seala
que una creencia no es necesariamente unitaria: es posible que el autoengao se encuentre en el hemisferio izquierdo mientras el hemisferio derecho contina sabiendo
la verdad. Para este autor, la clave del autoengao se encuentra en la divisin del trabajo
entre los dos hemisferios cerebrales y en nuestra necesidad de crear una sensacin de
coherencia y continuidad en nuestras vidas. Es bien conocido que el cerebro consta de
dos mitades simtricas, cada una de las cuales se encuentra especializada en diferentes
capacidades mentales; la asimetra cerebral ms notable corresponde al lenguaje. Adems de estas divisiones conocidas de funcionamiento, Ramachandran sugiere que existe
una diferencia an ms fundamental entre los estilos cognitivos de los dos hemisferios,
57

lo que puede contribuir a explicar las modalidades de negacin y de falta de conciencia.


En este sentido, resultan reveladores los trabajos sobre el cerebro escindido llevados a
cabo por Gazzaniga. Este autor ha estudiado una serie de pacientes con desconexin
entre ambos hemisferios lo que permite conocer la informacin que guarda cada uno
de ellos por separado. En uno de los casos paradigmtico relatado por Ledoux, Wilson y
Gazzaniga (28) el caso P.S. se pregunta al hemisferio izquierdo del sujeto qu desea
hacer cuando termine el bachillerato a lo que responde quiero ser delineante, mientras
que cuando se realiza la misma pregunta al hemisferio derecho respondi: autos de carrera. Este caso, como otros de la literatura, demuestra que ambos hemisferios cerebrales
viven realidades diferentes y sugiere que cada uno puede llevar un cerebro mudo dentro
de la cabeza con una realidad y con una percepcin de s mismo muy distinta de lo que
diariamente cree ser.
En cualquier momento de la vida, el cerebro puede verse abrumado por una cascada
continua de informacin que debe ser incorporada a una perspectiva coherente de la
imagen propia y de lo que los dems esperan de uno. Para poder generar acciones coherentes o para mantener un status quo determinado, el cerebro debe disponer de algn
mecanismo que permita cribar esta informacin y ordenarla en un esquema de creencias
estable y con consistencia interna. De esto se encarga el hemisferio izquierdo: de integrar
la informacin en la imagen previa del yo. Qu ocurre cuando una informacin sobre la
propia conducta no encaja en el guin establecido? El hemisferio izquierdo prescinde por
completo de esa informacin, o bien, para mantener la estabilidad, la distorsiona para
hacerla encajar en el marco preexistente. Lejos de ser defectos adaptativos, estos mecanismos cotidianos de defensa impiden que el cerebro se vea abocado a la incoherencia
y a la falta de direccin por las mltiples posibilidades combinatorias de los guiones que
pueden escribirse con el material que recoge nuestra experiencia. El inconveniente es
que uno se miente a s mismo y a los dems, pero este precio resulta eciente y asumible
comparado con la coherencia y estabilidad que adquiere el sistema en su conjunto.
Las estrategias de adaptacin empleadas por los dos hemisferios son bsicamente
diferentes. La tarea del hemisferio izquierdo consiste en crear un sistema de creencias, un
modelo, y encajar toda nueva experiencia en ese sistema de creencias. Al encontrar una
informacin que atenta contra ese sistema de creencias recurre a la negacin: reprime
e inventa una historia que permita mantener el status quo. Sin embargo, la estrategia
del hemisferio derecho consiste en actuar poniendo en tela de juicio ese status quo y
buscar inconsistencias globales. Cuando la informacin anmala alcanza cierto umbral,
el hemisferio derecho realiza una revisin global del modelo; es decir, el hemisferio derecho impone un cambio de paradigma. Este umbral es especco para cada individuo y
depende de aspectos tan dispares como los rasgos de personalidad o el tipo de experiencia. Esto explicara en parte por qu hay individuos que tras un ingreso hospitalario por
un problema orgnico son capaces de aceptar su status de alcohlico y otros individuos
lo niegan a toda costa, por qu hay individuos que aceptan su recada tras la primera
ocasin, mientras que otros precisan de mltiples ocasiones para llegar a tal aceptacin.

58

La Tabla 2 presenta un modelo conceptual de las implicaciones psicolgicas, psicopatolgicas, neuropsicolgicas y relacionales de los tres conceptos abordados en esta
seccin (falta de conciencia, confabulacin, negacin y mentira).
TABLA 2. CARACTERSTICAS DISTINTIVAS DE LAS DIFERENTES FORMAS
DE DISTORSIN DE LA REALIDAD EN INDIVIDUOS CONSUMIDORES DE DROGAS

Caractersticas

Mentira

Fabulacin

Negacin

Falta
conciencia

Psicopatologa

No

S /No

Intencionalidad

S /No

No

Conciencia

Si/No

No

No

Tipo de
Conocimiento

Explcito

Implcito

Implcito

No existe

Ocurrencia en
Individuos sanos

No

No

Funcin

Engaar

Dar sentido a
una narrativa
personal

Autoengao

No tiene

Premeditacin

No

No

No

Acceso a la verdad

No

No

Plausibilidad

S/No

Receptor

El otro

Yo/El otro

Yo/El otro

Yo/El otro

Afectacin
neuropsicolgica

No

No

Conocimiento

Sabe que
sabe

No sabe que no
sabe

No sabe que
sabe

No sabe que no
sabe

Localizacin

CPFDL y
cngulo
anterior

Crtex prefrontal
ventromedial
y orbitofrontal
cerebro basal
anterior

Relacin
interhemisfrica

Crtex
prefrontal
ventromedial y
CPFDL derecho,
tlamo e nsula

59

Autoconciencia, negacin y dcits cognitivos


A la luz de la vasta evidencia neurocientca que vincula los sntomas de falta de
conciencia y negacin con alteraciones cognitivas y emocionales derivadas de la disfuncin de los circuitos fronto-estriados, en esta seccin revisamos las investigaciones
neuropsicolgicas que han abordado de manera directa esta asociacin. Estas investigaciones pueden ser clasicadas en funcin de tres aproximaciones metodolgicas: (i)
aquellas que estudian la asociacin entre medidas del nivel de negacin de los individuos
adictos y su ejecucin en tareas de rendimiento neuropsicolgico, (ii) aquellas que estudian el grado de concordancia entre los resultados de medidas de rendimiento objetivo y
el insight del individuo sobre su propia ejecucin, y (iii) aquellas que estudian el grado
de concordancia entre la informacin subjetiva proporcionada por los individuos adictos
y la proporcionada por personas cercanas a stos en relacin con los problemas derivados de su adiccin.
Desde la primera aproximacin, Rinn et al. (2002) investigaron la asociacin entre las
estimaciones clnicas de los niveles de negacin de un grupo de individuos alcohlicos en
tratamiento y su ejecucin neuropsicolgica en tests de memoria y funciones ejecutivas.
Al inicio del tratamiento se identicaron objetivos especcos relacionados con sntomas
de negacin que los individuos alcohlicos deban ir cumpliendo a lo largo del programa.
Para obtener una medida cuantitativa del nivel de negacin se estim, para cada individuo, el porcentaje de objetivos de tratamiento especcos de sntomas de negacin que
no haban sido completados. Esta medida se correlacion con los ndices de ejecucin de
los tests neuropsicolgicos. Los resultados mostraron que el grado de negacin de los
individuos adictos correlacionaba de forma signicativa con el deterioro de los procesos
de velocidad de procesamiento, memoria y funciones ejecutivas.
A la luz de estos resultados, el reto reside en encontrar la naturaleza de las relaciones
entre estas funciones cognitivas y los mecanismos de negacin En cuanto a la velocidad
de procesamiento y la negacin, este dato puede estar reejando que los individuos adictos encuentran afectada su velocidad para captar la informacin que llega del exterior.
Esta afectacin produce a nivel psicolgico una degradacin del input que llega al cerebro
y a nivel anatmico una reduccin de la conectividad entre diferentes regiones (los dcits de velocidad de procesamiento se han asociado a alteraciones de la sustancia blanca).
Ambos niveles son fundamentales para crear una imagen global coherente y unicada de
uno mismo y del mundo que le rodea. En cuanto a la relacin entre memoria y negacin
hemos de comprender que la autoconciencia es la capacidad de ser consciente de un mbito amplio de entidades y sucesos que genera un sentido de perspectiva individual y de
continuidad espacio temporal. Por lo tanto, podemos armar que generamos pulsos de
experiencia consciente para un objetivo, pero al mismo tiempo, generamos un conjunto
acompaante de recuerdos autobiogrcos reactivos. Sin tales recuerdos no tendramos
sensacin de pasado ni de futuro, no existira continuidad histrica (autoconciencia). Es
decir, sin experiencia consciente y sin memoria no puede haber autoconciencia. En este
nivel pueden situarse los fenmenos de confabulacin dirigidos a reconstruir un sentido
de coherencia autobiogrca en individuos adictos. De hecho, se han observado ndices
60

signicativos de errores de confabulacin en tareas de memoria verbal en consumidores


de psicoestimulantes (Fox et al., 2001; Schilt et al., 2007). En cuanto a la relacin entre
funciones ejecutivas y negacin consideramos que los procesos fros de las funciones
ejecutivas se pueden encontrar ms conectados con los aspectos ms cognitivos implicados en el insight como la actualizacin del conocimiento sobre mi propia conducta o la
exibilidad cognitiva que nos permite cambiar nuestros criterios en funcin del feedback
recibido. Por tanto, se encontraran mas unidos al concepto de conocimiento de lo que
me sucede. Sin embargo, existe un componente cognitivo-emocional necesario para que
se produzca el insight y el sujeto pueda derribar sus mecanismos defensivos (cuando
decimos defensivos no optamos por la visin dinmica ya que consideramos que toda
conducta tiene un correlato cerebral). En este sentido los estudios llevados a cabo con
el paradigma de la Iowa Gambling Task han puesto de relieve que los individuos adictos
tienen afectados los procesos de toma de decisiones dejndose guiar por el refuerzo
inmediato y obviando las consecuencias a largo plazo del consumo (Verdejo-Garca &
Bechara, 2009). Adems sabemos que este proceso es el resultado de la yuxtaposicin de
procesos cognitivos con emociones y que esta yuxtaposicin se lleva a cabo en el crtex
prefrontal ventromedial, una de las regiones ms negativamente impactadas por el consumo de drogas. En esta lnea de argumentacin es interesante que los sujetos con afectacin ventromedial parecen tener comprometida su empata, que incluye la conciencia
del posible dao infringido a otros (Young et al., 2010). Asimismo, el trabajo de Lombardo
et al. (2009) ha demostrado la relacin entre la activacin del sector ventromedial y el
autoconocimiento. Ambas lneas de investigacin proporcionan un nexo de unin entre
las funciones ejecutivas clidas y la autoconciencia e insight.
La segunda aproximacin consista en estudiar la correspondencia entre medidas de
rendimiento objetivo y el insight del individuo sobre su propia ejecucin. Goldstein et
al. (2007, 2008) emplearon una tarea de seleccin e inhibicin de respuestas asociadas
a refuerzos monetario en un grupo de individuos no consumidores y otro de consumidores de cocana. Los autores correlacionaron la ejecucin de los sujetos en esta tarea
con los datos procedentes de medidas subjetivas sobre el grado de compromiso e inters del individuo en las tres condiciones de refuerzo monetario empleadas (medida de
la motivacin-estado). Los resultados de estos estudios mostraron que, a diferencia de
lo que ocurra en los individuos sanos, en los consumidores no exista correspondencia
entre la informacin subjetiva sobre su nivel de motivacin e inters en cada una de las
condiciones de refuerzo y el rendimiento real mostrado en la tarea. Siguiendo una aproximacin similar, diversos estudios han puesto de maniesto la existencia de un cierto nivel
de disociacin entre intencin y accin en individuos adictos. Dos estudios sucesivos
de Moeller et al. (2009, 2010) emplearon una tarea de aprendizaje probabilstico en la
que los participantes (dependientes de cocana e individuos sanos) deban escoger entre
imgenes de contenido agradable, desagradable, neutral o relacionado con el consumo
de cocana. Paralelamente, se recogieron informes subjetivos sobre las preferencias de
los participantes en estas elecciones. Los resultados de ambos estudios mostraron que,
a diferencia de lo que ocurra en individuos sanos, los consumidores mostraban niveles
signicativos de incongruencia entre las imgenes escogidas y sus informes subjetivos
61

de preferencia. El estudio de Moeller et al. (2010) mostr adems que esta incongruencia
era especialmente maniesta en consumidores actuales de cocana, en comparacin con
consumidores abstinentes. Interesantemente, dentro del grupo de consumidores abstinentes los que mostraban altos niveles de incongruencia eran aquellos que haban tenido
mayor consumo de cocana en el mes previo a su inicio en el tratamiento. De manera
similar, Verdejo-Garca et al. (2007) emplearon una tarea de organizacin de conducta y
autorregulacin que exiga que los participantes (dependientes de cocana e individuos
sanos) descubrieran sobre la marcha una estrategia implcita que les permita optimizar
su rendimiento. Un 70% de los individuos consumidores consigui identicar correctamente esta estrategia cuando se les cuestion sobre la misma. Sin embargo, cuando se
analizaron sus puntuaciones de rendimiento stas eran signicativamente inferiores a
las de los individuos sanos (i.e., pese a haber identicado la estrategia ptima, haban
fracasado a la hora de implementarla para optimizar su rendimiento).
Finalmente, una ltima aproximacin se basa en analizar el grado de concordancia
entre la informacin subjetiva proporcionada por los individuos adictos y la proporcionada por personas cercanas a stos en relacin con los problemas derivados de su adiccin.
Siguiendo esta aproximacin, el estudio de Verdejo-Garca et al. (2008) examin el grado
de conciencia que tenan los individuos consumidores sobre posibles problemas conductuales vinculados con alteraciones de los circuitos fronto-estriados. Estos problemas
conductuales fueron evaluados con la Escala de Evaluacin Conductual de los Sistemas
Frontales (Grace y Malloy, 2000), que cuestiona sobre sntomas de apata, desinhibicin y
desorganizacin conductual tanto a los propios pacientes como a un informador objetivo
(tpicamente familiares del individuo adicto). Los anlisis contrastaron las puntuaciones
de pacientes vs. familiares en dos momentos temporales: durante el consumo y durante
la abstinencia. Los resultados mostraron que los sujetos consumidores informaban de
niveles signicativamente inferiores de sintomatologa aptica y desorganizada con respecto a los informes de los familiares. Adems, el grado de severidad de consumo de cocana y alcohol correlacionaba negativamente con el nivel de discrepancia entre adictos
y familiares, sugiriendo una asociacin entre la gravedad de los problemas de consumo y
mayores niveles de falta de conciencia sobre las implicaciones de la adiccin.
Conclusiones e Implicaciones Clnicas
Los dcits en los procesos de conciencia y negacin sobre la adiccin y sus consecuencias pueden tener importantes implicaciones para el tratamiento y la rehabilitacin
de los individuos consumidores. Durante el consumo, los dcits en estos procesos pueden estar asociados con una reduccin de la percepcin de necesidad de buscar tratamiento, por ejemplo, debido a una tendencia a sobreestimar la habilidad para controlar el
consumo sin necesidad de recibir ayuda (Rinn et al., 2002). Adems, durante la rehabilitacin, la falta de conciencia sobre los propios dcits neuropsicolgicos puede asociarse
con reducciones de la motivacin hacia el tratamiento, falta de implicacin en la realizacin de las actividades necesarias para la consecucin de las metas de la intervencin,
o una mayor sensacin de control sobre la realizacin de conductas de riesgo como
62

aquellas que supongan entrar en contacto con el contexto relacionado con el consumo
de drogas (Rinn et al., 2002; Verdejo-Garca et al., 2004; Goverover et al., 2005). Por esta
razn, la inclusin de herramientas dirigidas a incrementar la autoconciencia del individuo durante el tratamiento de la adiccin podran suponer mejoras signicas en el proceso de recuperacin del mismo. Estas medidas podran ir encaminadas a reeducar el
sistema interoceptivo con medidas que permitan incrementar el insight y la percepcin
de las seales corporales que anticipan el deseo de consumo de la droga y la ocurrencia
de recadas (Goldstein et al., 2009). Otras podran ir dirigidas a mejorar las alteraciones en
los sistemas motivacionales y ejecutivos que tienen una implicacin en la falta de conciencia y negacin de los dcits y que se encuentran afectadas en los consumidores.
Finalmente, en base a la evidencia existente, pese a los amplios esfuerzos realizados
en la literatura por llevar a cabo una diferenciacin entre los procesos de falta de conciencia y negacin, observamos cierto solapamiento entre esos procesos en los estudios
neuropsicolgicos realizados en individuos consumidores de drogas. Una investigacin
ms detallada con el uso de pruebas especcas para la medicin de estos procesos en
consumidores de drogas podra contribuir a la obtencin de informacin ms esclarecedora sobre la implicacin de ambos fenmenos en el curso de la adiccin.

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IMPULSIVIDAD COMO PREDICTORA DEL TABAQUISMO


J.L.Celma Merola
Institut de Recerca Biomdica
(IRB Lleida)
F. Abella i Pons
Unidad de Tabaquismo
Hospital Santa Maria de Lleida

La impulsividad es aquella incapacidad de abstenerse realizar un comportamiento que


conlleva consecuencias negativas. Tambin ha sido denida como una preferencia de lo
inmediatez sobre la demora en la graticacin, tendencia a participar en conductas de
riesgo, y/o un deseo vehemente de bsqueda de nuevas sensaciones. Se la ha equiparado
con la incapacidad de persistir en una actividad, comportarse sin premeditacin, o no
tener en cuenta posibles consecuencias, ser impaciente cuando es necesario esperar, y
tener un corto lapso de atencin.[1,2]
La habilidad para poder inhibir una conducta est integrada en un complejo sistema
denominado funciones ejecutivas, denidas como un conjunto de habilidades cognitivas
que permiten la anticipacin y el establecimiento de metas, la formacin de planes y
programas, el inicio de actividades y operaciones mentales, la autorregulacin de las
tareas y la habilidad para llevarlas a cabo de una forma ecaz [3]. Este concepto dene
la actividad de un conjunto de procesos cognitivos vinculados al funcionamiento de los
lbulos frontales en el cerebro del ser humano.
Nos referiremos a las funciones ejecutivas como una serie de factores organizadores
y ordenadores subyacentes a todas las dems actividades cognitivas, que pueden permanecer intactas pudiendo una persona sufrir prdidas cognitivas considerables y continuar
siendo independiente, constructivamente autosuciente y productiva. Se han especicado varios componentes: memoria de trabajo, planicacin, exibilidad, monitorizacin e
inhibicin de conductas[4].
Dentro de las mismas se distingue como fundamental la ltima, habilidad cognitiva
cuya disfuncionalidad dar lugar a la coloquialmente llamada impulsividad.
Desde sus inicios ha sido siempre difcil llegar a una denicin consensuada que dena de forma global la impulsividad, que ha podido deberse a varios factores. El primero,
65

es que los criterios diagnsticos para los diferentes trastornos psiquitricos no incluyen
una denicin del trmino control de los impulsos, por lo que diversos trastornos tales
como la drogodependencia, el trastorno por estrs postraumtico, el dcit de atencin
con hiperactividad (subtipo de hiperactividad), el trastorno de personalidad antisocial y
la cleptomana entre otros, pueden estar incluidos en esta denicin.
En segundo lugar, los autores que han investigado conductas que parecen encajar con
las deniciones de impulsividad descritas anteriormente, han evitado siempre utilizar el
trmino por desdibujar los lmites de la denicin. Por ejemplo, en psicologa experimental existe literatura suciente para investigar el llamado autocontrol es decir, factores
ambientales que inuyen en la preferencia de pequeas recompensas, inmediatas frente
a recompensas ms grandes, aunque demoradas [5-7]. En psicologa social la Autorregulacin y de vez en cuando autocontrol, se utilizan para etiquetar los procesos internos
que permiten a los individuos resistir a participar en conductas que son atractivas pero
que conllevan a consecuencias negativas a largo plazo [8,9].
Y en tercer lugar, no existen datos disponibles para indicar en qu medida todas estas
diversas tendencias de comportamiento etiquetadas como impulsivas correlacionan o
estn mediadas por los mecanismos neuropsicolgicos, lo que plantea dicultades para
validar cualquier denicin.
Instrumentos para medir la impulsividad y la toma de decisiones
Teniendo en cuenta el conicto existente para llegar a una denicin, no es de extraar que se hayan utilizado diferentes instrumentos para medirla, o estudiar algn
aspecto del comportamiento impulsivo.
Se han elaborado gran variedad de cuestionarios tipo auto-informe que examinan
la frecuencia con que estas conductas podran clasicarse como impulsivas, segn las
deniciones que guran desde el principio; por ejemplo, la Escala de Impulsividad de
Barratt, versin 11 [10]: Digo las cosas sin pensar hasta el cuestionario de empataimpulsividad-atrevimiento-, versin 7 [11]: Suele comprar cosas impulsivamente?.
Por otra parte, hay una serie de bateras de pruebas que incluyen subescalas de la
impulsividad (por ejemplo, la escala de control del Cuestionario de Personalidad multidimensionales-forma breve [12] o la impulsividad del dominio neuroticismo del NEO-PI-R
[13]. Por lo general, los instrumentos para medir el comportamiento impulsivo pueden
clasicarse en dos categoras [14], que reejan por separado las deniciones operacionales de la impulsividad:
(a)La impulsividad como la incapacidad para inhibir una conducta.
(b)La impulsividad como preferencia por la recompensa inmediata frente a recompensas con demora incluso cuando la recompensa inmediata es algo menor que la recompensa retrasada.
Generalmente las tareas para evaluar uno u otro aspecto de la conducta impulsiva
han estado siempre orientadas hacia seres humanos, como es el sorteo-A-Line-Poco a
poco, tarea en el que un participante trata de tomar el mayor tiempo posible para trazar

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una lnea, cuanto ms tiempo tarde en hacer la lnea menos impulsivo ser. Sin embargo,
hay una serie de tareas que se pueden adaptar para estudios tanto en animales como
para humanos proporcionando as la oportunidad de examinar consecuencias psicolgicas y procesos neurolgicos que subyacen a la conducta impulsiva.
a. Tareas para medir la capacidad de inhibir una respuesta
Una de las tareas ms especcas ms conocidas para medir la capacidad de inhibir
una conducta es la tarea Go/No-Go, donde el sujeto aprende que la respuesta ser reforzada con la presencia de un determinado estmulo discriminativo, por ejemplo una luz
o un tono o un smbolo especco en la pantalla del ordenador. En el caso de animales
podra tratarse de un premio; es decir, el ofrecimiento de una recompensa alimenticia a
modo de refuerzo con el n de que el animal realice tal conducta.
Para el ser humano, podrn ser puntos a conseguir; dinero o refuerzos sociales. Sin
embargo, la respuesta no ser reforzada cuando la seal de Go est ausente, por lo que
es de esperar que el nmero de las respuestas en ese momento proporcione una tendencia a responder impulsivamente. A estas respuestas se las conoce a veces como errores de
omisin o falsas alarmas y tambin se puede utilizar para formar una ratio de eciencia:
el nmero total de respuestas dividido por el nmero de refuerzos del trabajo [15].
La memoria de trabajo tambin ser fundamental para iniciar e inhibir la respuesta
de acuerdo con estmulos del medio ambiente. As, aunque la tarea Go / No-Go pueda
parecer relativamente sencilla no se tratar como un proceso nico sino ms bien como
el resultado de la interaccin de muchas variables que se producen a travs de la interaccin de varios procesos cognitivos [16-17].
Una variante muy utilizada de la tarea Go / No-Go para seres humanos es la tarea
de ejecucin continua, donde los sujetos estn obligados a dar una respuesta tan rpida
como sea posible cuando aparezca un estmulo en la pantalla de un ordenador (por ej. la
letra X) e inhibir la respuesta cuando se presente cualquier otro estmulo diferente (por
ej; la letra N).
Una tarea utilizada en animales (roedores) es la tarea de tiempo de reaccin serial
de eleccin cinco [18]. En este caso, tras una lesin del crtex cingulado anterior, o del
crtex orbito frontal, del ncleo accumbens y/o del ncleo subtalmico, se observa un
incremento del nmero de respuestas prematuras [19-22].
Desde un punto de vista conceptual es razonable suponer que variables y procesos
subyacen a la hora de responder y que stas puedan tener algo que ver a la hora de inhibir una conducta.
Las personas que requieren un lapso de tiempo ms largo entre la seal Go y la seal No Go se clasican como ms impulsivas. Hay cierta validez frente a la idea de que
los individuos impulsivos puedan requerir ms tiempo para evitar la realizacin de una
conducta una vez que el comportamiento se ha iniciado pero no est claro cul de los
procesos que subyacen la inhibicin de la conducta requiere tiempo adicional en el individuo impulsivo.

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b. Preferencia por recompensas inmediatas vs. demoradas


Tanto los seres humanos como los animales intentarn minimizar el tiempo necesario
para ganar una recompensa en igualdad de condiciones [23], incluso sern capaces de
renunciar a una mayor recompensa si la entrega es demorada, por lo que el valor del
retraso en la recompensa se descontar por la ocurrencia de la demora y en consecuencia las personas impulsivas intentaran conseguir que la recompensa a largo plazo sea la
ltima. El rendimiento pues, se ver inuido por otras muchas variables y controlado por
un nmero indeterminado de procesos cognitivos.
Como ocurre en tareas que requieran inhibicin de conducta, tambin los procesos
cognitivos encargados de la atencin y la memoria de trabajo podrn tener un papel
fundamental en los procesos de comparacin. Un estudio con estudiantes universitarios
demostr que cuando era necesario llevar al mismo tiempo una segunda tarea que requera memoria de trabajo se realizaban ms decisiones impulsivas [24].
Aunque estos estudios identican reas involucradas en la ejecucin de la tarea como
el crtex prefrontal y orbito frontal, no identicaban el origen de las diferencias individuales en las preferencias en cuanto a las recompensas inmediatas versus demoradas.
Un estudio con animales represent una adaptacin de los paradigmas del descuento
asociado a la demora. El experimento realizado con palomas consista en la eleccin de
una recompensa, como stas carecan de la capacidad de eleccin manipularon la demora real hasta la recompensa mayor en funcin de la eleccin inicial, es decir, si se elega
la opcin de recompensa pequea (menos impulsiva) decreca el tiempo hasta conseguir
la mayor, en cambio, si se elega la recompensa grande (ms impulsiva) se incrementaba
el tiempo hasta conseguir el premio mayor [25].
Los fumadores son ms impulsivos que los no fumadores
La mayora de los estudios que han demostrado que los fumadores son ms impulsivos que los no fumadores lo han hecho mediante cuestionarios autoinforme. Sorprendentemente, pocos han sido los que han estudiado las diferencias en cuanto a inhibicin
de la conducta mediante tareas especcas. Uno de ellos indic que la condicin de los
fumadores (ser fumador o no serlo) y el nmero de paquetes de cigarrillos fumados al
da, se relacionaban positivamente con el nmero de errores de inhibicin en una tarea
go / no-go, es decir, dar respuesta cuando el instructor indica que no la haga [26]. Paradjicamente, otro estudio similar no observ tal diferencia [27].
En ambos estudios los fumadores fueron clasicados como ms impulsivos que los no
fumadores, en funcin de la puntuacin en la subescala de impulsividad no planeada de
la Escala de Barratt proporcionando un ejemplo de la discrepancia que a veces se observa
entre el cuestionario y las mediciones del comportamiento de la impulsividad.
En contraste con los resultados mezclados con ensayos de inhibicin para medir la
impulsividad, las medidas de eleccin del descuento asociado a la demora indican, casi
siempre, mayor impulsividad en fumadores en comparacin con no fumadores. Por ejemplo, hay estudios que han observado que personas adultas fumadoras que haban consu68

mido al menos 20 cigarrillos al da [28], tenan una tasa de retraso ms pronunciada en


cuanto a la remuneracin econmica que adultos que nunca haban fumado [29].
La relativa consistencia de todos estos resultados en comparacin con los de estudios que utilizan instrumentos de medida de inhibicin de la impulsividad puede indicar
que los procesos neurocognitivos tendrn un papel decisivo en decisiones complejas en
cuanto a la evaluacin de las consecuencias.
Relacin existente entre fumar y los modelos de impulsividad
Aunque la evidencia emprica ha interpretado que los fumadores se comportan ms
impulsivamente que los no fumadores, el diseo transversal de todos estos estudios hace
que sea muy difcil determinar si hay una relacin causal entre la impulsividad y el uso
del cigarrillo. Y en caso de que esto fuera armativo, nos deberamos preguntar cul es
la naturaleza de esa relacin.
Existen varias posibilidades:
1. La impulsividad afecta a la probabilidad de experimentar con cigarrillos. Altos niveles
de impulsividad podran estar asociados a una mayor probabilidad de experimentar
con cigarrillos, mientras que otros mecanismos podran ser responsables de la continuidad de fumar;
2. La impulsividad se relaciona con los efectos subjetivos de la nicotina. Altos niveles de
impulsividad con o sin experiencia en el consumo de nicotina podra determinar que
la misma sera la responsable de un consumo continuado. Por ejemplo, los efectos en
cuestin pueden causar un aumento neto del efecto positivo derivado de fumar, lo
que aumentara la probabilidad de seguir fumando. Por otra parte, los efectos subjetivos pueden aumentar el efecto negativo asociado con el retiro, lo que disminuye la
probabilidad de xito de dejarlo;
3. La nicotina produce un aumento de la impulsividad. La neuroadaptacin que se produce a travs de la exposicin continuada a la nicotina podra afectar a los procesos
cognitivos a la hora de decidir tomar una decisin de manera impulsiva;
4. La impulsividad es un epifenmeno de fumar. Altos niveles de impulsividad y el consumo de drogas pueden ser independientes entre s y debido a otro proceso;
5. Es posible que los modelos 1, 2 y 3 tengan relacin y se puedan dar todos a la vez:
Una mayor impulsividad puede estar asociada al inicio y uso del tabaco, con factores
que promueven continuar fumando, mientras que las adaptaciones neuronales a la
nicotina pueden aumentar al mismo tiempo la toma de decisiones impulsivas.
Los siguientes apartados estudiaran los datos que se ocupan de los modelos de impulsividad vs. fumar descritos anteriormente. Esta relacin se ha investigado tanto en el
binomio nicotina e impulsividad como en la impulsividad y otro tipo de drogas, alcohol
[30,31], cocana [32,33], y opioides [34]. Por lo que, estos modelos podran ser aplicados
a otras drogas de abuso.
Comprender la relacin existente entre impulsividad y tabaquismo, o la misma y
otras drogas tiene importantes implicaciones. Si los niveles de impulsividad se relacionan con la iniciacin al tabaquismo, podran determinarse que, en situaciones de
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riesgo, estas personas pueden ser identicadas y por tanto aplicarse medidas preventivas para evitar el inicio del consumo. Por consiguiente, la realizacin de intervenciones dirigidas al tratamiento del tabaquismo, tanto psicolgicas como farmacolgicas
reducirn la dependencia a esta sustancia. La aplicacin de tcnicas psicolgicas para
reducir los niveles de impulsividad antes de intentar dejar de fumar puede mejorar
las posibilidades de xito del individuo. Tambin, intervenciones farmacolgicas como
antidepresivos inhibidores de la recaptacin de la serotonina (ISRS) o el Metilfenidato,
pueden disminuir la impulsividad y tambin aumentar el xito del tratamiento para
dejar de fumar [35,36].
Dado que la impulsividad est implicada en el uso de las drogas, podra ayudar a
entender como interacta con otros factores asociados al consumo de drogas; estrs,
estados de nimo, personalidad, siologa y determinantes genticos.
Altos niveles de impulsividad aumentan la probabilidad de experimentar con cigarrillos
Segn este modelo, una alta impulsividad se asociar a una mayor probabilidad de
experimentar con cigarrillos. Otros mecanismos, tales como la experiencia subjetiva del
refuerzo de los efectos de la nicotina que a su vez pueden o no interactuar con el nivel
de impulsividad corrobora que la impulsividad ser la responsable de continuar fumando.
Estudios centrados en gemelos y familias fumadoras han concluido que la impulsividad es uno de los factores de riesgo ms importantes para la experimentacin con
cigarrillos. Sin embargo, otros estudios se han centrado ms en parmetros relacionados
con la impulsividad entendida como la asuncin de riesgo y/o la falta de atencin [37,38].
Un estudio longitudinal realizado con nios demostr diferencias en cuanto a la atencin, en alumnos de 12 y 14 aos teniendo mayor falta de atencin aquellos que haban
experimentado con cigarrillos que los que no [39]. A pesar del descubrimiento, ninguno
de los estudios epidemiolgicos incluy medidas conductuales ni de tiempo asociado a
la demora probablemente debido a las dicultades que supona poner en prctica tales
tareas a miles de participantes, normalmente incluidos en estudios epidemiolgicos, y en
segundo lugar, debido a la estabilidad de los datos a largo plazo.
Estudios longitudinales realizados no han demostrado con suciente abilidad estas
medidas en largos periodos de tiempo, aunque varios estudios a corto plazo han indicado
una cierta estabilidad temporal [40].
En la actualidad, hay slo un nico estudio publicado que ha investigado este modelo
frente a la aversin del tiempo asociado a la demora [41]. Existen pocos estudios donde
nos podamos apoyar en el fundamento de que la impulsividad es anterior al consumo
y su posible carcter predictor en el uso de otras drogas. Uno de ellos dise un procedimiento para clasicar ratas impulsivas y auto-control. Estudiaron la tolerancia que
tenan las ratas expuestas a la demora a la hora de recibir un premio alimenticio de forma
inmediata o tres despus de un lapso de tiempo [42]. Las que toleraron el retraso fueron
clasicadas como el dominio autocontrol y las que no, como impulsivas. Una vez hecho
esto, se las someti a un mtodo de auto-administracin de cocana. Las previamente

70

clasicadas como impulsivas requirieron mayor necesidad de estmulo que las consideradas como autocontrol. Otro estudio encontr datos muy similares [43].
Un estudio posterior realizado con mujeres lo volvi a demostrar. Expusieron a
mujeres consumidoras de alcohol de iniciacin tarda a una tarea de rendimiento
continuado frente a mujeres que haban tenido su primera ingesta alcohlica antes
de los 18 aos o de manera precoz. Los resultados demostraron que las de iniciacin
tarda haban tenido menor nmero de errores de omisin (o falsas alarmas) que
aquellas de inicio precoz. En otras palabras, estas mostraron niveles ms bajos de
inhibicin de respuesta. Aunque puede haber procesos subyacentes a estos resultados
como diferencias en cuanto a la atencin, discriminacin, motivacin, memoria de
trabajo, etc. estos autores interpretan que un mayor nmero de errores de omisin
puede ser un indicador de mayores niveles de impulsividad en bebedores de alcohol
de inicio temprano.
En conclusin, existen pocos datos para aceptar la hiptesis de que altos niveles de
impulsividad y nicotina estn de alguna manera asociados a una mayor probabilidad de
experimentar con cigarrillos. Los estudios sobre impulsividad y su relacin con la asuncin de riesgos y la falta de atencin han sugerido algn vnculo aunque falta profundizar ms en cuanto al uso de instrumentos de medidas de inhibicin de la conducta y
aversin al descuento asociado a la demora. Por lo que, existe una evidencia limitada en
el apoyo del modelo ms general de que la impulsividad es anterior al consumo de drogas
si se tiene en cuenta los estudios que investigan los predictores del consumo de otras
drogas de abuso.
Impulsividad y la inuencia subjetiva del efecto de la nicotina
Segn este modelo, niveles altos de impulsividad tendrn relacin directa en las respuestas de los individuos, y puede ser causa directa responsable de seguir fumando. Entre
los efectos subjetivos se pueden encontrar: una mayor afectacin positiva derivada de
fumar o una mayor afectacin negativa asociada a la retirada. Cabe sealar que existe
cierta incertidumbre con respecto al grado en que esto afecta a la progresin de fumar
con regularidad [44,45] lo que debilitara la relacin causal entre la impulsividad y fumar
si es que esta relacin se basa nicamente en el impacto que tendr la impulsividad y los
efectos subjetivos del consumo.
Por otra parte, cabe destacar que slo la mitad de las personas que informaron de
una recada experimentaron sntomas de abstinencia en el momento del lapso / recada
[46,47] lo que indica que existen factores adicionales implicados en el xito del abandono
de la nicotina.
Efectos de la nicotina
En todos los estudios experimentales publicados hasta el momento no se han utilizado
tareas conductuales para demostrar si la respuesta inicial aguda a la nicotina es modulada por la impulsividad ni tampoco si la tolerancia o la sensibilizacin a estas respuestas
71

estn alteradas en mayor o menor medida en individuos que se comportan de forma ms


impulsiva cuando realizan tales tareas. Sin embargo, un estudio de de Wit con otro tipo
de estimulantes detect una asociacin, esta fue entre impulsividad y efectos subjetivos
por d-anfetamina [48]. Los participantes del estudio que recibieron anfetaminas y tenan
bajos niveles de euforia realizaron ms falsas alarmas en la tarea Go / No-Go. Por el contrario, los que tuvieron altos niveles de euforia y se les administr anfetaminas realizaron
menor nmero de falsas alarmas. Estos resultados no son los que cabra esperar, ya que
altos niveles de impulsividad deberan estar asociados a altos niveles de euforia.
Otros estudios aportaron resultados mixtos al estudiar la relacin existente entre los
efectos subjetivos de la nicotina y los instrumentos de medida de auto-informe de impulsividad, adems de otras variables relacionadas como la extroversin y la bsqueda de
sensaciones. Otro estudio relacion qu sensaciones perciban los individuos expuestos
a la nicotina a travs de un aerosol nasal y la cumplimentacin de escalas especcas
sensibles a tales sensaciones. Los fumadores no tuvieron sensaciones ms agradables al
haber sido sometidos a nicotina lo que sugiere que los efectos reforzantes de la nicotina
son ms potentes para solicitantes con sensibilidad alta. Una alta o baja bsqueda de
sensaciones tampoco se asoci a las diferencias en la respuesta a la nicotina en fumadores regulares, probablemente porque stos tenan relativa tolerancia [49]. Tampoco se
encontraros diferencias en otro estudio entre impulsividad y la satisfaccin derivada de
fumar despus de un breve perodo de abstinencia [50].
As pues, no disponemos de datos que apoyen si la impulsividad se asocia a diferencias en la experiencia subjetiva de un individuo del consumo de nicotina.
Efectos de la abstinencia de nicotina
Puede ser que los fumadores tengan mayores niveles de impulsividad que los no
fumadores por el motivo de que stos tienden a dejar de fumar con xito mientras que
aquellos con mayores niveles de impulsividad tienden a recaer. Y auque no hay ni existe
evidencia clara y directa sobre esto en fumadores, Bickel et al. present algunos datos
que apoyan la hiptesis anterior. Expuso a exfumadores y a un grupo control a una tarea
de descuento asociado a la demora demostrando que los exfumadores eran ms impulsivos que los no fumadores [51].
Las distribucin estadstica en ex-fumadores eran parecidas a las de los no fumadores,
sin embargo, estudios longitudinales abordaran esta cuestin de manera ms satisfactoria al orientar que los efectos agudos de la nicotina podran ser los responsables del
desplazamiento hacia la derecha de tal distribucin. Se presentaron datos similares en un
estudio sobre la relacin entre la Escala de Barrat BIS-11 y el tratamiento de la dependencia de la cocana. Llegaron a la conclusin de que los individuos con una puntuacin ms
alta tenan ms probabilidades de abandonar un programa de tratamiento de cocana
que individuos con puntuaciones bajas.
Recientemente se ha publicado un estudio que demuestra que los pacientes que puntan alto en impulsividad en la escala BIS-11 tienen mayor probabilidad de recaer durante los primeros 6 meses de tratamiento, a diferencia de los que puntan bajo por lo
72

que se demuestra que la impulsividad es un predictor de recada en personas que desean


abandonar el consumo del tabaco [52].
Si aceptamos que la impulsividad est relacionada con el xito de dejar de fumar
deberemos preguntarnos qu mecanismos subyacen a esa relacin. Existen varias posibilidades: las personas que son ms impulsivas pueden estar ms afectadas negativamente
por la captacin subjetiva, o puede que sean ms reactivas a estmulos relacionados con
el tabaquismo que se sabe que provocan ansiedad, o ser ms sensibles a factores de
estrs que tambin son conocidos por aumentar el riesgo de recada, o cualquier combinacin posible de estos factores. Por el momento an no existen estudios que hayan
abordado esto aunque hay dos lneas de investigacin que algo sugieren.
En la primera se sugiere que los individuos impulsivos sean ms sensibles a estmulos
presentes en sus entornos inmediatos que los individuos menos impulsivos, por lo que
se prev que los impulsivos sern ms sensibles y ms atentos a los efectos subjetivos de
la abstinencia de la nicotina. Por el mismo razonamiento, los fumadores ms impulsivos
tambin debern experimentar un mayor alivio cuando vuelven a fumar de nuevo. Ninguna de estas predicciones ha sido evaluada empricamente.
Una segunda lnea de investigacin asocia la impulsividad con bajos niveles de serotonina, y los niveles de serotonina basal a su vez, pueden estar asociados a la abstinencia
[53-56]. Otro estudio inform que mujeres fumadoras que recibieron d-fenuramina, encargada de aumentar la serotonina del cerebro, tuvieron menor sndrome de abstinencia
que mujeres que recibieron placebo [57]. Adems, los pacientes con trastornos depresivos
sufren mayor sndrome de abstinencia que los que no tienen trastorno, al asociarse con
una baja funcin serotoninrgica as como otros cambios neuroqumicos [58].
Por lo tanto, los sujetos impulsivos con bajos niveles de serotonina experimentaran
mayor sndrome de abstinencia a la nicotina lo que contribuir a la recada.
Resumiendo, los datos disponibles indican que altos niveles de impulsividad puede
estar asociados a una dicultad para dejar de fumar o dejar otras drogas. Sin embargo,
se requieren estudios adicionales y uso de instrumentos de medida ables para evaluar la
impulsividad. Una vez que esa relacin se haya establecido (si nalmente se demuestra)
quedar por descubrir que mecanismos neurolgicos y psicolgicos son los responsables.
La nicotina inuye en los niveles de impulsividad
Las diferencias existentes en cuanto a impulsividad entre fumadores y no fumadores
surgen por la neuroadaptabilidad producida a travs de una exposicin continuada a la
nicotina y esta afectar a los procesos cognitivos, por lo que aumenta la toma de decisiones impulsivas. Existen corrientes que hablan de una dicultad a la hora de investigar
este modelo como por ejemplo, no indica la velocidad de los neuroadaptadores despus
de una exposicin a la nicotina.
Los datos recogidos a partir de animales sugieren que una administracin aguda de
nicotina puede aumentar de forma prematura las respuestas sobre la tarea de tiempo de
reaccin serial de eleccin cinco 5-CSRT [59-61] y posiblemente retrasar la aversin [62].

73

No existen datos en la administracin aguda de nicotina en personas que nunca han


fumado. Aunque los estudios de rendimiento en las tareas que, presumiblemente, toque
procesos involucrados en la conducta impulsiva como atencin, memoria de trabajo, etc.
han sugerido que, el rendimiento humano es algo mejor despus de la administracin de
la nicotina lo que implicara que la nicotina debe disminuir el comportamiento impulsivo
[63-68]. Sin embargo, la relacin entre la neuroadaptacin especca y los sistemas neurotransmisores responsables de aumentar la impulsividad, no son claras. Y tampoco es
seguro si, en animales, los efectos agudos son mediados por los mismos sistemas responsables de la diferencias crnicas entre fumadores y no fumadores que puedan derivarse
de neuroadaptadores que han tardado aos en desarrollarse.
Es de suponer que cuando la neurociencia revele los procesos neuronales que subyacen a la conducta impulsiva, ser posible determinar la cantidad de exposicin a la
nicotina, o la exposicin a otras drogas. Un nmero creciente de estudios van dirigidos
a descubrir la identidad de estos procesos y varios han identicado en el cerebro que en
estructuras lesionadas, hay un aumento de la inhibicin o retraso aversin, por ejemplo,
el crtex prefrontal orbital [69] y/o el ncleo accumbens [70].
Se ha investigado tambin el impacto de las perturbaciones en sistemas neurotransmisores asociados a la inhibicin o aversin a la demora, por ejemplo, un agotamiento
serotoninergico en el cerebro [71,72] y la liberacin de niveles elevados de serotonina en
la corteza prefrontal [73]. Sorprendentemente, hay pocos estudios que hayan informado
de una administracin aguda de metilfenidato en seres humanos con el objetivo de reducir la impulsividad, [74] y/o la sobredosicacin metanfetamnica en ratas [75].
Una segunda dicultad asociada a este modelo es que no especica la permanencia
relativa de los neuroadaptadores. Para ex fumadores que se asemejan a los no fumadores
la permanencia debe ser temporal [76,77], pero la duracin que precisan ser desconocida. Estudiar la evolucin del sistema nervioso en cuanto a su adaptacin a una falta
de nicotina durante un tiempo ser tambin complicado por la aparicin de sndrome de
abstinencia. El impacto de la retirada de la misma y la impulsividad no estar claro.
Mitchell demostr en el 2004 que no hubo efectos destacables en un estudio de privacin de nicotina en una muestra de 11 fumadores en cuanto al descuento asociado a la
demora durante un espacio temporal de 24 horas [78]. Por el contrario, datos facilitados
Giordano et al. en el 2002, sugirieron que una retirada de opiceos en consumidores se
asocia con aumento de la impulsividad en la tarea de toma de decisiones y un retraso
del descuento asociado a la demora durante este perodo [79]. Sorprendentemente, no
existen estudios comparables en animales ni en instrumentos de medida en impulsividad.
Un estudio quiso destacar la importancia que existe en el modelo ya que predice la
vulnerabilidad del abuso de drogas tales como la nicotina, y enfatiza la necesidad del
uso de modelos preclnicos como necesarios por la estrecha concordancia con estudios
clnicos y epidemiolgicos. Los principales factores de riesgo eran la edad, sexo, estado
hormonal, impulsividad, sentido del gusto, reactividad a la novedad, proclividad por el
ejercicio, y el empobrecimiento del medio ambiente.
Pretende explicar que los factores de riesgo que se detectan en la investigacin preclnica sern predictores y extrapolables al abuso de drogas. Una ventaja de utilizar estos
74

modelos frente a estudios prospectivos y longitudinales es que pueden ser utilizados para
revelar factores de riesgo de diversa forma pero manteniendo caractersticas nicas. Las
interrelaciones que se dan entre estos conducen al sujeto a una vulnerabilidad y aumenta
la prediccin del abuso de drogas que se va a producir. Una caracterstica en comn de
los factores de riesgo es que siempre predicen la vulnerabilidad del abuso de sustancias
en fases de transicin crtica de la adiccin y son difciles de analizar de forma prospectiva en seres humanos, tales como la adquisicin, la escalada, y el restablecimiento de
bsqueda de drogas despus de la abstinencia (recada). As pues, ofrecer una valiosa
informacin sobre estrategias ecaces en cuento a prevencin y tratamiento del tabaquismo [80].
Conclusiones
Varios estudios e investigaciones han identicado una serie de sustratos neuronales
en cuanto a la inhibicin conductual y la aversin a la demora; sin embargo, la complejidad de las conductas ha planteado dicultades para analizar qu estructuras cerebrales
y procesos cognitivos apoyan tales comportamientos. En la actualidad existen dos instrumentos validos y ables para medir una conducta impulsiva: la tarea Go/no-Go para
evaluar inhibicin de conducta y la tarea del descuento asociado a la demora que, aunque
precisos, no indican ms all de lo que miden.
La mayora de los datos extrados mediante estos instrumentos sugieren que los fumadores son ms impulsivos que los no fumadores aunque los datos son ms convincentes en medidas de la impulsividad en descuento asociado a la demora. No hay estudios convincentes que clariquen qu procesos son los responsables para determinar las
diferencias entre los grupos. Se han propuesto varios modelos para su explicacin:(a) las
diferencias sern anteriores a la iniciacin de fumar, (b) altos niveles de impulsividad estarn asociados a un consumo continuado, ya a travs aumento de los efectos subjetivos
positivos de la nicotina o ya al aumento de los efectos negativos de la abstinencia y (c) la
neuroadaptacin ser la responsable de los altos niveles de la impulsividad.
La investigacin relacionada con cada uno de estos modelos es escasa y debe ser
revisada, aunque parece ser que la impulsividad tiene un papel fundamental en las adicciones tales como el tabaquismo por lo que tendr un papel predictor en su tratamiento.
Existen muy pocos datos en cuanto al tabaquismo y la nicotina, sin embargo, teniendo en
cuenta los datos de los frmacos utilizados y las medidas relacionadas con impulsividad,
los tres pueden contribuir a un aumento de la impulsividad. A su vez, sern necesarios
tratamientos neuropsicoterapeuticos para disminuir y controlar comportamientos impulsivos que dicultan la abstinencia y el abandono de la nicotina.

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80

LA COMPRENSIN DE LAS BASES BIOLGICAS


DE LA PERSONALIDAD EN EL SIGLO XXI:
GENMICA DE LA IMPULSIVIDAD
David de Lorenzo
Facultat de Medicina
Universitat de Lleida

Gentica y ambiente en la determinacin de caracteres complejos


Transcurra el ao 1911 en Wollaton Hall, un pequeo castillo de la campia inglesa,
cerca de Nottingham. Por azar, dentro de un viejo arcn con la inscripcin Documentos no
importantes, se encontraron una serie de papeles, entre los que se encontraba una novela
escrita en el siglo XIII por un autor hasta entonces desconocido, Heldris de Cornouailles
(aunque el nombre es seguramente un pseudnimo). Esta novela, Le Roman de Silence,
narrada en Francs antiguo, describe la historia de Silence, la nica hija de una familia
noble, presentada y educada por su familia como un hijo varn, para que pudiera heredar
las posesiones familiares sin problemas. Aparte del lgico inters que la novela suscita para
el conocimiento de la sociedad patriarcal inglesa en la Edad Media, existe otra parte de
esta novela que la ha hecho internacionalmente conocida: la disputa entre dos personajes,
Nature y Culture, alegoras respectivamente de las bases biolgicas (Nature) y culturales
(Culture) de la personalidad de Silence. Independientemente del resultado nal (gana la naturaleza femenina de Silence, y sta se casa con el rey), la novela es una de las primeras evidencias escritas de uno de los mayores problemas de la psicologa actual: hasta qu punto
son determinantes de la personalidad estos dos conceptos de la biologa y el ambiente?
Este debate sera descrito de forma brillante en 1874 por Francis Galton, en su obra
English Men of Science: Their Nature and Nurture. Galton describe la Natura y la Nurture
como un juego de palabras que da nombre a dos grupos de elementos que forman nuestra
personalidad: Nature es todo aquello que trae consigo una persona al mundo (y que correspondera con lo que hoy da denominamos nuestra Biologa, o nuestras caractersticas
innatas, como por ejemplo nuestra gentica), mientras que Nurture sera todo lo que inuye en una persona despus de su nacimiento (tambin conocido como el ambiente). Esta
enfrentamiento Nature vs. Nurture, Innatismo frente a empirismo, o lo que es lo mismo,
la importancia relativa de las cualidades innatas de una persona frente a sus experiencias
81

personales ha sido y es uno de las ms importantes preguntas a resolver por la ciencia.


Uno de los mtodos cientcos ms relevantes para la dilucidacin de esta pregunta es el
estudio de gemelos. Los gemelos monocigticos provienen de un nico vulo fecundado
por un nico espermatozoide, que accidentalmente se dividi en dos durante las primeras
fases de su desarrollo. En este caso, los gemelos tienen genomas 100% idnticos y por
tanto coinciden en todos los rasgos genticos (son gemelos idnticos, genticamente
hablando). Gracias al estudio de gemelos monocigticos, podemos llegar a averiguar el
papel que juega la gentica en la determinacin de caracteres complejos. De hecho, si el
carcter tiene una determinacin nicamente gentica, la presencia de este carcter deber ser la misma en ambos gemelos. Si el ambiente juega un papel ms o menos importante,
habr discrepancias en la presencia del carcter en algunos de los gemelos (siendo esta
discrepancia mayor cuanto mayor sea la inuencia del ambiente en su aparicin).
A excepcin de algunos pocos ejemplos de caractersticas o enfermedades humanas
debidas nicamente a factores genticos o ambientales, como puede ser la enfermedad
de Huntington (prcticamente determinada al 100% por cambios en el ADN) o la infeccin por el virus VIH (determinada por la exposicin al virus), la mayor parte de lo que
somos est determinado conjuntamente por factores biolgicos (genticos) y ambientales. Son las denominadas caractersticas complejas, y la impulsividad es uno de sus ejemplos. Los estudios de gemelos ayudan a dilucidar la proporcin de cada factor (gentica
y ambiente) determinante en las diferencias interindividuales del carcter en estudio.
La proporcin de la variacin poblacional de dicho carcter que est causada por las
diferencias genticas existente entre ellos se denomina heredabilidad. La heredabilidad
reeja por tanto la contribucin gentica a las diferencias en el grado de impulsividad
entres los seres humanos.
Un reciente meta-anlisis de 27.147 individuos, entre gemelos y miembros familiares
naturales y adoptados, estim la heredabilidad del carcter impulsividad en un 45-50%
a lo largo de las diversas edades (Bezdjiana et al, 2011). Es decir, prcticamente la mitad
de las diferencias en impulsividad son debidas a factores genticos, y la otra mitad a factores ambientales. El valor es ligeramente mayor en nios que en adultos, implicando una
mayor inuencia de los factores ambientales en estas diferencias segn la persona avanza en edad. Existe por tanto una base gentica que explica las diferencias individuales en
la impulsividad, y por tanto tiene sentido la bsqueda de genes candidatos. El problema
es determinar no slo qu genes inuyen en la impulsividad, sino tambin el nmero de
ellos y su grado de inuencia.
Gentica de la impulsividad
La impulsividad es una caracterstica de la personalidad denida como la inclinacin
de una persona a iniciar un determinado comportamiento sin un adecuado periodo de
reexin previo sobre las consecuencias de sus acciones. Es un factor multidimensional,
compuesto al menos de dos dimensiones: la accin impulsiva (desinhibicin) y la decisin impulsiva. En uno de los estudios ms completos de la impulsividad (Whiteside and
Lynam, 2001), se denen cuatro factores de la impulsividad:
82

1. La urgencia (tendencia a actuar siguiendo impulsos)


2. La falta de premeditacin (la incapacidad de reexionar sobre las consecuencias de
un acto antes de iniciarlo)
3. La falta de perseverancia (la incapacidad de permanecer concentrado en una tarea
aburrida o difcil)
4. La bsqueda de nuevas sensaciones (la tendencia a buscar y disfrutar de actividades
que son nuevas y/o emocionantes).
No es el objetivo de este artculo hacer una revisin sobre la denicin de impulsividad, aunque s es necesario destacar que es un factor complejo de denir, y por tanto
los estudios genticos encaminados a descubrir aquellos genes que los determinan son
difciles de llevar a cabo, sobre todo por la dicultad de denir unvocamente el fenotipo
en estudio. A pesar de todo, la impulsividad es hoy da una de las caractersticas de la personalidad ms estudiadas, debido a que est implicada en un gran nmero de trastornos
conductuales, como por ejemplo en el trastorno de dcit de atencin con hiperactividad
(ADHD, tal y como se conoce por sus siglas en ingls), personalidad antisocial y/o agresiva, as como adicciones, manas y alteraciones del comportamiento alimentario. Como
ya se ha comentado previamente, la impulsividad se asocia con la bsqueda de nuevas
sensaciones (Sensation Seeking), y ambas caractersticas conductuales interaccionan entre si en diversas patologas.
Adems de los estudios en gemelos, los ltimos avances en el campo de la gentica molecular han permitido detectar variantes genticas asociadas a la impulsividad. El
ADN presenta una serie de diferencias en su secuencia, principalmente en el ADN no
codicante, aunque existe tambin una diversidad considerable en el ADN codicante.
Estas diferencias en el ADN se reejan en una maquinaria celular particular e individual,
y son en parte responsables de la heredabilidad de los distintos caracteres humanos, incluidos los conductuales. La identicacin de estos factores genticos sufri un impulso
signicativo el 15 de febrero de 2001. Ese da, la prestigiosa revista cientca Nature
publicaba una descripcin de 61 pginas del genoma humano (Lander et al, 2001), primer
resultado tangible del denominado Proyecto Genoma Humano. Este proyecto, desarrollado durante la ltima dcada del siglo XX por un consorcio internacional de centros de
investigacin, tena como objetivo primario la lectura completa de todos los nucletidos
de los que se compone el genoma humano. Esta informacin es el primer paso hacia la
comprensin de cmo la informacin gentica determina tanto las caractersticas fsicas
como psicolgicas de un individuo, ya que permite descubrir mecanismos genticos, ms
que estimar heredabilidades.
Durante esta ltima dcada, mltiples estudios se han dedicado a la bsqueda de
variantes genticas asociadas a la impulsividad. La mayor parte de estos estudios se han
centrado en los polimorsmos de genes relacionados con la actividad y/o sntesis de
neurotransmisores como la serotonina y la dopamina, ya que existen mltiples evidencias
de que tanto la actividad serotoninergica como la dopaminergica estn relacionadas con
la impulsividad.
s La Serotonina es el neurotransmisor ms ampliamente distribuido en el cerebro, y est
implicado en el control de las emociones. Su actividad como mensajero en el cerebro
83

est regulada, entre otros, por su transportador, el 5-HTT, que regula la concentracin
de serotonina en el espacio intersinptico y por tanto su efecto en la neurona receptora. Durante los ltimos aos, y gracias al avance en las tcnicas de neuroimagen, se ha
observado la asociacin entre la actividad del 5-HTT y la excitabilidad del cortex prefrontal y del sistema lmbico en respuesta a diferentes tipos de estmulos (Lesch, 2007).
s En el caso de la Dopamina, se sabe que el sustrato neural que regula la inhibicin del
comportamiento (uno de los factores de la impulsividad) est bajo control dopaminergico. Adems, los frmacos que tienen como diana el sistema dopaminrgico son
muy ecientes a la hora de tratar los sntomas del trastorno con dcit de atencin
con hiperactividad (Volkow et al, 2005).
Dentro de estos dos sistemas, cuatro genes han sido especialmente estudiados: el gen
SLC6A4 (transportador de la serotonina), el gen DRD4 (receptor D4 de la dopamina), el
gen DAT (transportador de dopamina) y el gen COMT (catecol-O-metiltransferasa).
Gen transportador de la serotonina (SLC6A4)
El gen codicante del transportador de la serotonina (tambin abreviado como 5-HTT:
5-Hydroxytryptamine transporter) presenta varios polimorsmos que han sido ampliamente estudiados en su relacin con la conducta. Entre ellos, destacan el polimorsmo
5-HTTLPR (5-HTT-linked polymorphic region) en su regin promotora y el 5-HTTVNTR
(5-HTT Variable Number of Tandem Repeats) en el intrn 2, aunque de este ltimo no se
tienen resultados concluyentes sobre su posible efecto en la impulsividad, por lo que no
ser tratado aqu con detalle.

Figura 1: Representacin de la posicin 5 de los polimorsmos 5-HTTLPR y rs25531 en el gen


SLC6A4, junto a otras variantes presentes en el mismo gen. Observese el solapamiento de ambos
polimorsmos, determinante de su ligamiento gentico. En rojo se representa la regin codicante
(exones), y en azul las UTRs (regiones 5 y 3 del ARNm no traducidas). Fuente: Heils et al (1996) y
Lesch et al(1996).
84

El polimorsmo 5-HTTPLR consiste en una insercin/delecin de una repeticin de 43 pares de bases. Existen dos variantes principales: una variante corta (S Short) con 14 copias de
la repeticin y una variante larga (L Long) con 16 copias de la repeticin. Se ha observado
que el alelo L est asociado a una mayor transcripcin del ARNm del gen, aunque este efecto
bien podra ser debido a un polimorsmo nucleotdico (el rs25531, con dos alelos, G y A) ligado a esta variante. De hecho, los individuos con la combinacin de la variante L del 5-HTTPLR
y la variante A del SNP rs25531 (combinacin conocida en la literatura cientca como LA)
presentan los mayores niveles de ARNm correspondiente, mientras que la combinacin LG
tienen unos niveles de ARNm similares a los niveles del alelo S del 5-HTTPLR.
A nivel bioqumico, la impulsividad se asocia con bajos niveles de actividad serotoninergica (incluyendo a la serotonina, sus metabolitos y sus enzimas inhibitorios como
la MAO (Hennig, 2004). En el caso del 5-HTTLPR, las diferentes variantes allicas de este
polimorsmo inuyen en la transcripcin del gen SLC6A4, gen que controla la disponibilidad del neurotransmisor serotonina a travs de la regulacin de su absorcin desde el
espacio extracelular (Lesch et al, 1994). Se ha observado que los individuos con al menos
una copia del alelo S (efecto dominante) presentan una menor tasa de transcripcin del
ARNm del 5-HTT, y por tanto una menor unin a ligando del transportador 5-HTT, una
menor absorcin de serotonina, y una menor actividad serotoninergica, lo cual produce
una mayor impulsividad que en los individuos homocigotos L/L (Lesch et al., 1996). Adems, el alelo S se observa en una mayor frecuencia en individuos agresivos, con problemas conductuales o de atencin e hiperactividad, as como con una alta tendencia a la
bsqueda de nuevas sensaciones (Aluja et al, 2009).
Receptor D4 de la Dopamina (DRD4)
Uno de los receptores a los que la dopamina puede unirse es el receptor D4, que es
activo en la corteza cerebral, la amigdala, el hipotlamo, el hipocampo, la pituitaria y los
ganglios basales, aunque principalmente se expresa en la corteza prefrontal y el nucleo
estriado. El gen que codica dicho receptor contiene en su tercer exn un polimorsmo
de tipo VNTR de 48 bp, siendo las versiones con 2, 4 y 7 repeticiones las ms frecuentes
(Asghari et al., 1995). La versin del gen con 7 repeticiones (7R) produce una menor efectividad en la respuesta a dopamina, y al ser esta respuesta clave en procesos de inhibicin
conductual, est asociada a un menor control inhibitorio.

Figura 2: Polimorsmo VNTR de 48 pares de bases en el exn 3 del receptor D4 de la Dopamina,


que presenta diez variantes allicas de entre 2 y 11 repeticiones. En rojo se representa la regin
codicante, que incluye el polimorsmo VNTR, aunque ste se represente en gris. Grco realizado
a partir del esquema original de Van Tol et al (1992).
85

Este polimorsmo ha sido exhaustivamente estudiado desde que Benjamin et al.


(1996) y Ebstein et al. (1996) encontraron una asociacin signicativa entre el alelo 7R y
la bsqueda de nuevas sensaciones. Posteriormente se ha observado que este alelo conere un mayor riesgo de padecer el trastorno de dcit de atencin con hiperactividad
(ADHD), mientras que la variante con 4 repeticiones tiene un efecto protector frente a
este trastorno (Li et al, 2006). Al ser la impulsividad un factor comn en la bsqueda de
nuevas sensaciones y el trastorno de dcit de atencin, y debido al hecho de que el alelo
7R se asocia con muchos otras caractersticas conductuales relacionadas con la impulsividad (Eisenberg et al, 2007; Congdon et al, 2008, Swanson et al, 2000), se ha sugerido
que este polimorsmo del DRD4 podra inuir en dicho factor comn, aunque los diferentes estudios realizados han mostrado una contribucin relativamente pequea de este
polimorsmo en la impulsividad. Adems, las bases moleculares de dicha inuencia no
estn claras, a pesar de que se ha observado que el gen con la versin 7R del polimorsmo VNTR produce un ARNm con una estabilidad reducida, en comparacin con los alelos
2R y 4R (Schoots and Van Tol, 2003). A pesar de todo, este polimorsmo sigue siendo uno
de los ms estudiados en relacin con la gentica del comportamiento en general, y de
la impulsividad en particular.
Transportador de la dopamina (gen DAT)
Al igual que el transportador de la serotonina, la protena derivada del gen DAT
juega un papel crucial en la transmisin neuronal, al ser el responsable de la eliminacin de la dopamina del espacio extracelular. El gen DAT tambin posee un polimorsmo de tipo VNTR, con alelos de diferentes tamaos, siendo las repeticiones de 9 y
10 unidades las ms frecuentes. Los estudios moleculares parecen indicar una mayor
expresin del gen en presencia del alelo 10R (VanNess et al, 2005), lo cual implicara
una mayor reabsorcin de la dopamina y una menor disponibilidad de sta. Como
las regiones cerebrales que juegan un papel en la determinacin de la impulsividad
(como el ncleo estriado) necesitan de la dopamina para realizar de manera ptima su
funcin, se podra deducir que el alelo 10R del gen DAT podra estar asociado con una
mayor impulsividad, y en concreto con un reducido control inhibitorio. Sin embargo,
los estudios de asociacin realizados hasta la fecha no muestran un resultado claro. En
muchos casos, la medida del efecto de este polimorsmo en la impulsividad se realiza
de manera indirecta, y en el caso del gen DAT, se ha estudiado principalmente en personas con trastorno de dcit de la atencin con hiperactividad, habindose observado
una pequea aunque signicativa asociacin entre la variante 10R y dicho trastorno y
su gravedad (Faraone et al., 2005). Adems, el alelo 10R, y ms en concreto el genotipo
homocigoto 10/10, se ha observado asociado a la actividad inhibitoria cortical y a un
mayor deterioro neuropsicolgico (Bellgrove et al., 2005), as como a impulsividad en
respuesta a una tarea (Loo et al., 2003).

86

Catecol-O-MetilTransferasa (COMT)
La Catecol-O-Metiltransferasa regula los niveles de dopamina (as como sus parientes
qumicos, la epinefrina y norepinefrina) favoreciendo su degradacin. Aunque se encuentra distribuida por todo el cerebro, su papel es especialmente importante en el cortex
frontal, ya que esa regin carece del transportador de la dopamina (DAT), y por tanto la
desaparicin de dopamina del espacio extracelular en esa regin del cerebro depende
nicamente de la COMT.
Existe un polimorsmo funcional (un cambio en la secuencia codicante del ADN
que implica el cambio de un aminocido de la secuencia de la protena), ampliamente
estudiado en su relacin con las diferencias individuales en la emocin y la cognicin.
El polimorsmo, denominado rs4680, tiene dos posibles variantes: G y A, que determinan respectivamente la presencia de una Valina (Val) o una Metionina (Met) en el
codon 158 de la protena. La variante con Metionina tiene una actividad enzimtica
menor (de entre un 30%-50%, debido a que es menos termoestable) que la variante
con Valina. Como la funcin de la COMT es la degradacin de la dopamina, aquellas
personas con la variante G (Val) tienen por tanto una mayor capacidad de regulacin
de los niveles de dopamina extrasinpticos (manteniendo unos valores ms bajos) y
una mayor facilidad de transicin entre estados neuronales. Sin embargo, esta propiedad puede interferir con los mecanismos de control inhibitorios, predisponiendo a
la impulsividad. En el caso de la variante con Metionina (alelo A), su menor actividad
reduce el ruido cortical, favoreciendo por tanto el control inhibitorio y disminuyendo
la impulsividad.
En diferentes estudios clnicos, el polimorsmo A/G en la COMT se ha observado asociado al comportamiento agresivo, a la bsqueda de nuevas sensaciones y al trastorno
de dcit de atencin con hipertactividad (ADHD). Y aunque no hay estudios que miden
directamente la impulsividad o la inhibicin en relacin a este polimorsmo, su relacin
con la actividad del cortex prefrontal y la inhibicin conductual parece estar clara.
Interacciones genotipo-genotipo y genotipo-ambiente en la impulsividad
A pesar de las evidencias de la relacin entre las distintas variantes genticas y la
impulsividad, los efectos que cada una de estas variantes individualmente tiene en la
conducta son habitualmente bajos, lo cual es de esperar en el caso de un carcter no
mendeliano como es la impulsividad, con un patrn de herencia polignico y en el que
muy probablemente las interacciones epistticas juegan un papel importante. De hecho
existen evidencias que indican que es ms importante el balance entre los sistemas serotoninrgicos y dopaminrgicos en la funcin cerebral, que los propios niveles de serotonina o dopamina (Di Giovanni et al., 2008).

87

A Serotonina (5-HT)

B Dopamina (DA)

Figura 3: El estudio del balance entre los sistemas serotoninrgicos y dopaminrgicos en la funcin
cerebral ser clave a la hora de entender las bases biolgicas de la impulsividad, ms que los niveles
individuales de serotonina o dopamina. A: Representacin de la molcula de la serotonina, tambin
conocida como 5-hidroxitriptamina, abreviadamente 5-HT. B: Representacin de la molcula de la
dopamina, conocida tambin con el nombre qumico de 3-hidroxitiramina o simplemente DA.

Un estudio reciente de la asociacin entre polimorsmos de genes relacionados con


ambos neurotransmisores (Varga et al, 2012) y la impulsividad (medida a travs de la
Escala de Impulsividad de Barratt, BIS-11) ha mostrado cmo la impulsividad era signicativamente menor en aquellos individuos con la repeticin 7R, si adems presentaban
una variante concreta del polimorsmo rs13212041 del gen 5-HTR1B, el receptor 1B de la
serotonina (ver Figura 4).
1,9

1,8

1,7

Ambos ausentes Uno presente Ambos presentes

Figura 4: Efecto adivito de los alelos 7R del gen DRD4 y G del


gen 5-HTR1B en la impulsividad (motora), medida como el valor
medio de la Escala de Impulsividad de Barratt, BIS-11 (en el eje Y).
Valores del eje X: Ambos ausentes- individuos sin ninguno de los
dos alelos. Uno presente- individuos con uno de los dos alelos,
bien el 7R o el G. Ambos presentes- individuos con los dos alelos
en su genoma. Modicado de Varga et al (2012).

88

El polimorsmo 1997 A/G (rs13212041) inuye en la expresin del receptor de serotonina, y de hecho est asociado con alteraciones de la conducta: aquellos individuos que
portan el alelo G presentan una menor agresividad que los homocigotos AA (Conner et
al., 2010), lo cual est en consonancia con los resultados de la Figura 4.
Podemos por tanto concluir que existe una interaccin signicativa entre los polimorsmos de los genes dopaminrgicos y serotoninrgicos, al menos en lo que respecta
a la impulsividad. Los futuros estudios sobre gentica de la impulsividad que tengan
esta observacin en cuenta requerirn de tamaos muestrales ms grandes, pero podrn
desvelar ms detalles de esta interaccin gen gen (Herrmann et al, 2007), que adems
podra estar modulada por otros factores no genticos, como por ejemplo los factores
ambientales (Canli et al, 2006).
Otras variantes genticas relacionadas con la impulsividad
En los ltimos aos se han descrito otros polimorsmos asociados con impulsividad
en mayor o menor grado. De igual manera que los anteriores, son polimorsmos situados
en genes que afectan directa o indirectamente la funcin de la serotonina o la dopamina.
Ejemplo de estos polimorsmos son:
s El rs1800497 y el rs12364283, ambos situado en el gen del receptor D2 de la dopamina, DRD2. El rs1800497 presenta dos variantes C/T, en el que los portadores de la
variante T poseen un nmero reducido de receptores de la dopamina en el cerebro. En
este caso, adems de una mayor impulsividad, estos individuos muestran un mayor
riesgo de dependencia al alcohol y al tabaco. El rs12364283, situado en el promotor
del gen, altera su expresin y por tanto la cantidad de ARNm que se produce. Presenta
dos variantes, A/G, estando la variante G asociada a una mayor impulsividad y mayor
riesgo de esquizofrenia.
s El rs6295, localizado en el Receptor de la serotonina 1A (5-HTR1A), con dos alelos C/G,
y asociacin signicativa entre la variante G y la impulsividad.
s El rs79874540, polimorsmo C/T del gen receptor de la serotonina 2B (5-HTR2B), cuya
variante T produce un codn de stop (y por tanto una protena truncada). Este polimorsmo se ha encontrado nicamente en la poblacin nlandesa, y est asociado a
una forma severa de impulsividad (Bevilacqua et al, 2010).
s Polimorsmo VNTR de 30 pares de bases en el gen MAOA (Monoamin-Oxidasa A),
cuyo alelo de 3 repeticiones se ha observado asociado a impulsividad y otros trastornos de la conducta, as como adicciones.
Seleccin Natural e Impulsividad
En 1999, un estudio de la frecuencia de los distintos polimorsmos del gen Receptor
de la Dopamina D4 (DRD4) mostr que las diferencias en las frecuencias de los diferentes
alelos entre las poblaciones humanas era muy elevada (Chen et al, 1999). Posteriores
anlisis conrmaron dicha observacin (Ding et al, 2001), y el estudio detallado de la
secuencia de ADN del gen llevaron a los investigadores a la hiptesis de que estas di89

ferencias podan haber sido moldeadas por la fuerza de la seleccin natural. Dos datos
ayudaron a encontrar una hiptesis que explicara las diferencias observadas:
1. Aunque en aquella poca se conoca poco del papel que el gen DRD4 tena en la personalidad, s que se haba observado cmo algunas de las variantes del VNTR presente
en el exn 3 del gen (en general las variantes largas, y en particular la variante 7R) estaba asociada a la bsqueda de nuevas sensaciones, uno de los factores asociados a la
impulsividad, as como al trastorno de dcit de atencin con hiperactividad, ADHD.
2. El estudio de la frecuencia de los alelos largos del polimorsmo VNTR mostr una correlacin positiva entre la proporcin de alelos largos del polimorsmo VNTR en el gen
DRD4 en diferentes poblaciones humanas y el nmero de kilmetros recorridos por
dichas poblaciones en macro-migraciones (migraciones que implican a un nmero
elevado de personas) durante los ltimos 30.000 aos (ver Figura 5).

Figura 5: Correlacin entre la proporcin de alelos largos del polimorsmo VNTR en el gen DRD4
en diferentes poblaciones humanas y el nmero de kilmetros recorridos por dichas poblaciones
en macro-migraciones (migraciones que implican a un nmero elevado de personas) durante los
ltimos 30.000 aos. En la esquina superior izquierda se representa grcamente la expansin
humana, indicando con echas las principales migraciones). Fuente: Chen et al, 1999 y Wikimedia.

La hiptesis propuesta era que el alelo 7R produca en su portador un mayor inters


por migrar en busca de nuevas tierras, como consecuencia de una mayor intensidad del
factor conductual bsqueda de nuevas sensaciones y una mayor impulsividad en estas
personas. Por tanto, en la colonizacin de la supercie terrestre por parte del hombre
durante los ltimos miles de aos, era ms probable que las poblaciones que llegaran
ms lejos fueran aquellas en las que el alelo 7R era ms frecuente. Y efectivamente, las
elevadas frecuencias de este alelo en poblaciones de Sudamrica (las que ms recorrido

90

han hecho desde el punto de partida africano: ver gura 5, grco de la esquina superior
izquierda mostrando las migraciones humanas) es un dato que apoya esta teora.
Una tercera observacin, el hecho de que el efecto fenotpico del alelo 7R es ms
pronunciado en varones que en mujeres, sugiri otra hiptesis para explicar estas diferencias en las frecuencias allicas. La segunda hiptesis propone que aquellos individuos
portadores del alelo 7R tienen una ventaja reproductiva en sociedades donde los varones
deben competir entre si, ya sea por el alimento, o por un estatus frente a otros varones: la impulsividad y agresividad asociada a este alelo podra haberles conferido una
ventaja evolutiva en estas condiciones de competitividad, competitividad que se hizo
especialmente importante tras el descubrimiento de la agricultura, momento en el cual
los hombres dispusieron de ms tiempo libre y la competicin por el liderazgo se hizo
ms evidente (Harpending and Cochran, 2002). Hoy da esta competicin ha sido ampliamente reducida en su forma ms violenta y agresiva en la gran parte de las poblaciones
humanas, y por tanto la ventaja selectiva que el alelo 7R poda tener ha desaparecido.
Se ha propuesto que la elevada prevalencia de los casos de trastorno de hiperactividad
con dcit de atencin (ADHD) podra ser una consecuencia de esta desadaptacin entre
nuestra gentica-biologa y la cultura social.
Quizs no es casualidad que el pueblo San (tambin denominados Bosqumanos o
!Kung) del desierto de Namibia, en frica, sean llamados El pueblo apacible (The Harmless People) y la frecuencia del alelo 7R sea en ellos prcticamente cero, mientras que
los Yanomamo de sudamrica, El pueblo feroz (The Fierce People), es uno de los grupos
humanos con una mayor frecuencia del alelo 7R.
Bases biolgicas de los trastornos de la alimentacin y la impulsividad
Los hbitos alimenticios individuales en los seres humanos provienen principalmente
de una mezcla de varios factores, siendo los principales el ambiente sociocultural as
como algunos aspectos siolgicos de regulacin a nivel del sistema nervioso central y
ciertos controles perifricos como por ejemplo del tejido adiposo. Por dcadas, el aspecto
gentico en este tipo de comportamiento humano no se haba tomado en consideracin
debido principalmente a la inuencia psicolgica del comportamiento, a la inherente imprecisin en la descripcin y a la heterogeneidad de los diversos fenotipos psicolgicos.
Esta imprecisin y heterogeneidad afecta la posibilidad de la descripcin de las bases biolgicas que puedan describir el comportamiento humano hacia la alimentacin. Al igual
que en el caso de la impulsividad, la mayor parte de la informacin sobre el efecto de la
gentica en los hbitos alimentarios proviene de estudios en gemelos. Se puede decir que
los hbitos alimentarios tienen un componente de heredabilidad altamente marcado, de
entre un 30% a un 50%, llegando en algn estudio al valor del 80%. Estos valores y los
estudios realizados con animales muestran indicaciones claras de la importancia de la
gentica en la determinacin de los hbitos alimentarios. De hecho, en estudios sobre el
comportamiento alimentario patolgico como los casos de anorexia nerviosa, se ha observado que el principal factor de riesgo a padecerlo es una historia familiar de la misma.

91

Aunque el hambre es un motivo ligado a las necesidades biolgicas, existen factores


psicolgicos que tambin estn involucrados en la regulacin del consumo de comida. El
aprendizaje y las emociones juegan un papel poderoso al determinar que comer, cuando
comer, e incluso cuanto comer. La gente ansiosa/impulsiva come por lo general ms de lo
usual, y la que est deprimida puede perder su apetito por periodos largos. Sin embargo,
irnicamente los individuos que se deprimen despus de comenzar un nuevo rgimen de
alimentacin saludable y ejercicio, a menudo pierden la disposicin para seguir adelante
con l. El placer es otro factor que interviene en las conductas de motivacin de los humanos, y hay razones para pensar que los factores hedonistas controlan las conductas de
motivacin. Poco se sabe sobre los mecanismos neuronales que subyacen al placer, pero
parece razonable pensar que se superponen, o incluso que son los mismos mecanismos
del encfalo los que estn involucrados en la recompensa y el refuerzo de la conducta
aprendida.
Recientemente se ha descrito que las sensaciones de saciedad y hambre pueden estar
reguladas por varios circuitos neuronales. En el caso de las sensaciones de saciedad, son
importantes el ncleo hipotalmico ventromedial, dorsomedial y paraventricular. Para las
sensaciones de hambre, el centro responsable sera el hipotlamo lateral. No obstante,
aunque el hipotlamo es un centro importante en la regulacin del balance energtico,
tambin existen otras regiones cerebrales como el bulbo raqudeo y estructuras corticales
y estriatales que son esenciales para la modulacin del comportamiento alimentario. Por
ejemplo, algunos circuitos neuronales del bulbo raqudeo parecen tener un papel esencial en la regulacin autonmica de la alimentacin, limitando el tamao de la comida
ingerida a travs de la regulacin de las respuestas de saciedad. Y aunque la integracin
de circuitos neuronales y seales de saciedad son similares en todas las personas, existen
algunas diferencias en la respuesta hacia la alimentacin que estn causadas por las
mismas variantes genticas que se han observado asociadas a la impulsividad.
La anorexia nerviosa y la bulimia
La mayor parte de los estudios recientes sobre trastornos de la alimentacin como
la anorexia nerviosa y bulimia han centrado su investigacin en el efecto de los sistemas de neurotransmisores serotoninrgicos, dopaminrgicos y opiaceos en la regulacin
del balance energtico a nivel de sistema nervioso central. Por ejemplo, la sealizacin
serotoninrgica suprime la ingesta de alimentos, mientras que la dopaminrgica est
asociada con una mayor susceptibilidad a obesidad y vulnerabilidad a ser obeso. Los
trastornos en los sistemas de transmisin y recepcin de seales serotoninrgicas suelen
ser ms frecuentes en individuos con anorexia y bulimina nerviosa y no solo durante la
fase patolgica sino que tambin en fases posteriores a su recuperacin (lo cual sugiere
su implicacin en la susceptibilidad para el desarrollo de trastornos de la alimentacin). El
gen ms estudiado en este sentido es el receptor de la serotinina 2A (5-HT2A). Los estudios
sugieren que el alelo A de la variante rs6311 (-1438 G/A) en este gen muestra una mayor
prevalencia en mujeres con anorexia nerviosa en comparacin con los controles (Bailer
et al, 2005).
92

El sistema dopaminrgico ha sido relacionado con la anorexia nerviosa principalmente por sus efectos en la modulacin del comportamiento alimentario, la actividad motora
y los comportamientos de recompensa-motivacin en los cuales est implicado. Algunos
investigadores han demostrado una menor cantidad de cido homovanillico (metabolito
de la dopamina) en el lquido cefalorrquideo de individuos con anorexia nerviosa que
los que presentan individuos con bulimina nerviosa o en los mismos controles. La ingesta de comida produce un incremento en la liberacin de dopamina en los circuitos que
median los efectos placenteros del acto de comer, mientras que la privacin crnica de
alimentos que resulta en una disminucin de peso corporal tiende a disminuir los niveles
de dopamina. Por lo tanto, el exceso de consumo de alimentos (como en el sndrome
crnico compulsivo) o en la bulimina nerviosa puede ser debido a una sobre actividad
de este sistema, mientras que la deprivacin de alimentos como en la anorexia nerviosa
puede ser el resultado de un sistema ineciente en la sealizacin de dopamina. Aunque
desde un punto de vista siolgico parece prometedor la relacin, algunos estudios que
han intentando relacionar diversos polimorsmos en el receptor de la dopamina D2 con
la anorexia nerviosa no han tenido xito, y los pocos que han observado cierta relacin
no han podido ser replicados. Tampoco se ha estudiado con detalle la posible relacin o la
base gentica comn que puede haber entre estos trastornos de la conducta alimentaria
y otros trastornos como podra ser la impulsividad, aunque el hecho de presentar asociaciones signicativas con los mismos genes, y en ocasiones con las mismas variantes,
puede llevar a pensar que hay un denominador comn a nivel biolgico.
Perspectivas de futuro en el estudio de la impulsividad
Problemas presentes en el estudio de la impulsividad
Aunque todava queda un largo camino por recorrer en la comprensin de las bases
biolgicas del comportamiento, el impacto que el conocimiento del genoma humano ha
tenido en los estudios de las bases neurogenticas de la conducta es signicativo. Las
ciencias genmicas nos permiten estudiar la variacin gentica entre seres humanos y
medir su inuencia en las diferencias conductuales, como por ejemplo en las diferencias
en impulsividad. Tericamente es posible, a travs de dichos estudios, realizar correlaciones entre polimorsmos genticos y el comportamiento humano, y llegar as a comprender las bases genticas de las alteraciones de la conducta.
Sin embargo, en la prctica diaria existen dos obstculos que limitan el estudio de la
bases biolgicas de la impulsividad:
1. La impulsividad no es una variable cualitativa, sino cuantitativa. A pesar de todo, se
siguen realizando los estudios de impulsividad a travs de la divisin de los individuos
en categoras tipo casos y controles (principalmente en los estudios de asociacin),
categorizacin que identica y utiliza en muchas ocasiones criterios ms cercanos a
la patologa que a la impulsividad, complicando as la identicacin de las variantes
genticas realmente asociadas a la impulsividad (Gottesman y Gould, 2003).

93

2. Se confa excesivamente en mediciones subjetivas de impulsividad, o en caractersticas relacionadas con sta como la bsqueda de novedades, en vez de medir la impulsividad per se.
Para paliar estos dos problemas se ha propuesto el estudio en psiquiatra de Endofenotipos en vez de fenotipos (Robbins et al, 2012). El Endofenotipo es un concepto
procedente del mundo de la entomologa, y que entr en la psicologa cuando se aplic
en el estudio de la esquizofrenia (Gottesman y Shields, 1973). El objetivo es simplicar
el estudio de caractersticas complejas, subdividiendo stas en caractersticas ms fcilmente identicables (biomarcadores), asociadas a la caracterstica compleja en estudio
(es decir, presentes en los individuos simultneamente), y que adems sea heredable.
Estos biomarcadores con herencia gentica y de los cuales es por tanto ms fcil identicar las variantes genticas asociadas a ellos son los denominados Endofenotipos. Estas
variantes genticas as identicadas no tienen por qu ser variantes causativas del carcter complejo en estudio (como tampoco el endofenotipo lo es), sino que simplemente
estn asociadas con l. En el caso de la impulsividad, se ha propuesto usar medidas de
la actividad cerebral o neuroimagen en determinados procesos cognitivos aislados, ms
prximos a la base biolgica del proceso de impulsividad (Congdon y Canli, 2008). Por
ejemplo, los estudios de neuroimagen en asociacin con los polimorsmos del gen transportador de la serotonina 5-HTT han mostrado resultados consistentes, apoyando el uso
de esta tecnologa como un endofenotipo.
Perspectivas de futuro
Cul ser el impacto de la Neurogenmica en el estudio de la impulsividad? A corto plazo es difcil de precisar, pero lo que est claro es que su mayor contribucin a la
comprensin de los procesos psicolgicos y sus patologas ser a medio y largo plazo.
Previamente, ser necesario identicar los mecanismos moleculares asociados a la impulsividad, descubrir sus bases genticas (y variantes genticas que explican la diversidad
existente) a travs de la integracin de los endofenotipos procedentes de MRIs (as como
otras tcnicas de neuroimagen) en estudios de asociacin a genoma completo (GWAS), y
comprender cmo el ambiente modica e interacciona con la gentica y la epigentica.
La integracin de toda esta informacin a travs del desarrollo de modelos estadsticos y computacionales que permitan la evolucin de la Neurogenmica de ser una ciencia bsicamente experimental, a ser una ciencia exacta sustentada en la experimentacin
y la observacin, pero que pueda sistematizarse utilizando el lenguaje matemtico para
expresar sus conocimientos.
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AUTORES

Antonio Verdejo-Garca
Doctor europeo por la Universidad de Granada y profesor de la facultad de Psicologa.
Investigador centrado en las aplicaciones
clnicas de la evaluacin neuropsicolgica
y la Resonancia Magntica Funcional de la
toma de decisiones. Editor de la seccin de
neurociencias de la Revista interdisciplinar
PLOS ONE.
Francesc Abella Pons
Doctor en Psicologa. Psiclogo Clnico.
Coordinador de la Unidad de Tabaquismo,
Hospital de Santa Maria (Lleida). Profesor
Asociado, Facultad de Medicina, Universitat de Lleida.
Jaume L. Celma Merola
Licenciado en Psicologia. Master en Psicologa Clnica y en Investigacin Clnica en Medicina. Diplomado en Neuropsicologia Clnica. Psiclogo en el Centro Asistencial Sant
Joan de Deu (Lleida) y personal investigador
del Instituto de Recerca Biomdica de Lleida.
Javier Tirapu Ustrroz
Director de FIVAN (Fundacin del Instituto
Valenciano de Neurorrehabilitacin). Doctor
en Psicologa. Neuropsiclogo Clnico del
Servicio de rehabilitacin neurolgica de la
Clnica Ubarmin de Pamplona. Director tcnico y cientco de la Fundacin Argibide
para la promocin de la salud Mental. Director del rea de neuropsicologa de la Revista
de Neurologa.
Pablo Duque San Juan
Neuropsiclogo Clnico. Director Clnico de
los Servicios de Dao Cerebral de Hospita-

les NISA. Director Cientco de Postgrados


en Neuropsicologa de la Universidad Pablo
de Olavide [Sevilla]. Director del Programa
de I+D+i en Neuropsicologa Clnica del
rea Hospitalaria Virgen Macarena (Sevilla).
Ramn Camats i Guardia
Doctor en losofa, profesor de Historia del
pensamiento en la Universidad de Lleida. Ensayista y articulista semanal en el peridico
el SEGRE. Autor de varios libros como Las
emociones del poder, Buscar les pessigolles entre otros.
David De Lorenzo
Licenciado en Biologa por la Universidad
de Navarra y doctorado en Gentica por
la Universitat de Barcelona. Formado en
Houston (Texas, EE UU) y contratado en
Ludwig-Maximilians Universitt en Mnich (Alemania). Profesor de Genmica
Humana y Nutrigenmica en Facultad de
Medicina de la Universitat de Lleida. www.
migenoma.com
Mara Megina Martn
Neuropsicloga Clnica. Programa de I+D+i
en Neuropsicologa Clnica del rea Hospitalaria Virgen Macarena (Sevilla). Fundacin
Instituto Valenciano de Neurorrehabilitacin [FIVAN].
Mara Jos Fernndez Serrano
Doctorado europeo por la Universidad de
Granada y profesora ayudante doctor en el
Departamento de Psicologa de la Universidad de Jan. Investigadora centrada en las
aplicaciones clnicas de la evaluacin neuropsicolgica.
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