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PROGRAMA DE 8va RONDA

HACIENDO LA DIFERENCIA: CONSOLIDANDO UNA RESPUESTA AMPLIA E


INTEGRAL CONTRA LA TUBERCULOSIS EN EL PER

COMPONENTE TB
En los ltimos cuatro aos y con el concurso de las acciones financiadas por el Fondo
Mundial en 2da y 5ta ronda, el pas ha desarrollado, complementariamente a la
estrategia DOTS de respuesta a la tuberculosis sensible, una respuesta a la
tuberculosis multifarmacorresistente ms integral, elevando las condiciones de
diagnstico precoz, as como, el acceso a un tratamiento medicamentoso gratuito y
eficaz. El Estado ha ido incorporado el financiamiento del tratamiento antituberculoso
en situacin de Multidrogoresistencia, mejorando la adherencia y eficacia al mismo. El
proyecto de Octava ronda complementa estos esfuerzos al buscar fortalecer una
respuesta preventiva de diagnstico precoz en poblacin general y de mayor
vulnerabilidad, para la TB, TB MDR y XDR institucionalizada y sostenible, as como,
mejorar la adherencia y eficacia del tratamiento brindando acceso a tratamiento
INTEGRAL a la TB MDR y XDR ,y apoyo social INTEGRAL a los pacientes XDR.
Finalidad:
Complementar las acciones de lucha contra la Tuberculosis sensible y multidrogo
resistente en el Per, a travs del escalamiento de acciones promocionales y
preventivas, la universalizacin del acceso al diagnstico, tratamiento y apoyo integral
a los afectados y el fortalecimiento de la participacin comunitaria para una respuesta
nacional multisectorial, integral y sostenible.
Meta:
Disminuir la tasa de incidencia de casos de Tuberculosis a 52 x 100, 000 habitantes
para el ao 2014.
El Objetivo General: Contribuir al escalamiento de la prevencin en poblacin
general y poblaciones altamente vulnerables, as como a la universalizacin de la
atencin, tratamiento y apoyo integral a los afectados por TB, TB MDR y TB XDR con
un enfoque de inclusin social, interculturalidad y desarrollo humano.
Objetivos Especficos:
Objetivo 1: Escalamiento de las acciones de prevencin de TB en poblacin general y
en poblaciones de alta vulnerabilidad y expuestas a alto riesgo de infeccin
tuberculosa.
RP responsable: Pathfinder International (Actividades 1 al 5) y PAR SALUD (Activ. 6 al
8)
Objetivo 2: Universalizar el diagnstico de TB MDR / XDR mediante la expansin del
diagnstico rpido de TB MDR / XDR en la red nacional de laboratorios de salud
publica.
RP responsable: PARSALUD.

Objetivo 3: Universalizar el tratamiento integral de calidad a afectados de TB MDR /


XDR, expandiendo el acceso a tratamiento en las 25 regiones del pas y fortaleciendo
los entornos comunitarios y los servicios de salud para la atencin y tratamiento
integral.
RP responsable: PARSALUD.
Objetivo 4: Universalizar el apoyo integral a los afectados de TB XDR y sus contactos
con un enfoque de concordancia.
RP responsable: Pathfinder International.
Objetivo 5: Fortalecer las acciones de planificacin regional, difusin y monitoreo del
Plan Estratgico Multisectorial 2009-2018.
RP responsable: Pathfinder International.
Las actividades tendrn diferentes mbitos de ejecucin, a nivel nacional y regional
dependiendo de la poblacin objetivo y el tipo de actividad. Como se trata de un
escalamiento o una actividad nueva en torno a las contrapartes y sus respectivas
contrapartidas, los diferentes sectores de gobierno, sobre todo los Ministerios de Salud
(MINSA) DISAs / DIRESAs, Educacin (MINEDU) DRE/ UGELs, Ministerio de la Mujer
y Desarrollo Social (MIMDES), as como las Universidades, contarn con el apoyo
respectivo de la sociedad civil a travs del Objetivo 1 para el trabajo articulado en aras
de la incorporacin contenidos de prevencin de la Tuberculosis y promocin de la
salud respiratoria en sus respectivas instituciones, siendo que una vez interiorizadas
sean parte del sector y brinden la sostenibilidad de la misma. Es el caso de los
contenidos de prevencin de la TB que se impartirn en las Instituciones Educativas
de 14 UGELs de las regiones con mayor incidencia de casos de TB, como son la
regiones de Lima, Callao, Ica, Ucayali, Tacna y Lima Metropolitana; en el nivel
secundario de la Educacin Bsica Regular, a travs del Programa Curricular en el
rea: Ciencia, Tecnologa y Ambiente.
De la misma manera, en el MIMDES, a travs de la estrategia de Educadores de
Calle y de los CEDIF se incorporarn contenidos y actividades de prevencin de la
Tuberculosis y promocin de la salud respiratoria a las acciones regulares de estas
dos estrategias de apoyo social a nios, adolescentes y familias en riesgo social,
reforzando la deteccin y derivacin oportuna de casos de TB a los EESS
correspondientes a nivel nacional, a travs de un sistema de referencia MIMDESMINSA.
En el caso de las Universidades, de la misma manera se enfoca la intervencin de
incorporacin de contenidos y actividades de prevencin de la TB y promocin de la
salud respiratoria en las facultades / departamentos / asignaturas de educacin y
ciencias sociales; as como actividades para la deteccin y derivacin oportuna de
casos a travs de los servicios de salud Universitarios en 6 Universidades Pblicas de
Lima y Callao (UNMSM, UNFV, UNC, UNEEGV, UAM, UNI).
Como se puede apreciar la propuesta contempla la incorporacin de actividades
nuevas y complementarias a las que se realizan actualmente en el pas en el tema de
Tuberculosis, como las relacionadas a prevencin en poblacin escolar, en nios y
adolescentes con mayor vulnerabilidad y riesgo social, poblacin universitaria. De la
misma manera se realizarn otras actividades en comunidades indgenas; en EESS
con la adopcin del enfoque PAL, diagnstico precoz en pacientes con situaciones de
inmunosupresin, entre otras.
Con relacin a la atencin integral de pacientes MDR y XDR el pas en estos ltimos
aos, ha logrado comprometerse con la atencin y tratamiento antituberculoso
gratuito. La propuesta actual complementa este esfuerzo con el acceso a un
diagnstico de MDR y XDR precoz, gracias al fortalecimiento de la capacidad de los
laboratorios para la realizacin de pruebas rpidas y pruebas de sensibilidad de

primera y segunda lnea (Objetivo 2). Esto ltimo, sumado a las acciones de atencin y
apoyo psicoemocional, nutricional, quirrgico, de comorbilidades y complicaciones por
RAFAS, involucradas en las actividades del objetivo 3 encaminadas a fortalecer la
adherencia al tratamiento y mejorar la calidad de vida de los pacientes, contribuir a la
eficacia del tratamiento. As mismo con relacin a los pacientes TB XDR las acciones
de apoyo integral estn orientadas a limitar la cadena de contagio con un enfoque de
concordancia donde se respeten los derechos humanos de los afectados (Objetivo 4).
Por ltimo, el proyecto de Octava Ronda considera acciones de fortalecimiento de los
procesos de planificacin estratgica multisectorial (Objetivo 5) y el fortalecimiento de
las organizaciones de afectados y su participacin en los procesos de monitoreo de
cumplimiento de metas. Estas acciones, al mismo tiempo de fortalecer la sociedad civil
y el asocio con el Estado, impacta brindando condiciones favorables al cumplimiento
de las actividades del Programa y el sostenimiento de las actividades en el futuro.
Como lneas de fortalecimiento del sistema de salud se plantea el Fortalecimiento
del Sistema de Informacin en Salud para la toma de decisiones que permitan la
gestin eficiente y sostenible de las acciones de promocin y prevencin en salud con
nfasis en VIH, TB. y otras enfermedades; y el fortalecimiento de los servicios de salud
para la prevencin y atencin de la coinfeccin TB-VIH
EL PROGRAMA Y LA ESTRATEGIA NACIONAL:
La Estrategia Sanitaria Nacional de Prevencin y Control de la Tuberculosis (ESNPCT) forma parte de la Direccin General de Salud de las Personas del Ministerio de
Salud. Est encargada de establecer la doctrina, normas y procedimientos para
controlar la Tuberculosis (TB) en el Per; garantiza la deteccin, diagnstico y
tratamiento gratuito y supervisado a todos los pacientes con tuberculosis. Sus
actividades se integran a los servicios generales de salud a nivel nacional y su
cobertura alcanza a todos los establecimientos del sector y otras instituciones tales
como el Seguro Social (Essalud), Instituto Nacional Penitenciario, Sanidad de las
Fuerzas Armadas, Sanidad de la Polica Nacional, Centros Mdicos de las
Universidades, de las Iglesias y del Sector Privado. La TB es considerada como una
prioridad sanitaria nacional, con enfoque multisectorial e interinstitucional; que hace
posible el abordaje integral y multifactorial, en un contexto de alianzas estratgicas.
La ESN-PCT se crea en Julio del 2004 en circunstancias en las que se evidenciaba la
debilidad de los indicadores operacionales durante el periodo 2002-2003 como el
control de contactos, la proporcin de abandonos al esquema primario y el incremento
de los casos de tuberculosis Multidrogorresistente con baja eficacia del tratamiento
estandarizado para TB MDR que se aplicaba en ese momento.
Adicionalmente, la Estrategia tuvo que enfrentar diversos desafos en el pas: La
Coinfeccin VIH TB y su asociacin con la transmisin nosocomial de la TB MDR, la
tuberculosis en reas de Elevado Riesgo de Transmisin (AERTs) tales como
establecimientos penitenciarios, zonas de extrema pobreza (poblacin urbano
marginal) y/o excluidas del acceso a servicios de salud (poblaciones indgenas), la
transmisin de la tuberculosis en el personal de los establecimientos de salud y la
descentralizacin poltica regional, incluyendo la desconcentracin y
descentralizacin de la gestin del Ministerio de Salud.
En tal contexto, una vez identificados los desafos, se plantearon medidas de
intervencin que estn plasmadas en el plan estratgico 2004-2009 y planes
operativos anuales que estn en ejecucin.
Son evidentes los logros alcanzados en la prevencin y control de la TB en el pas
contando con el apoyo de la cooperacin internacional, en particular los apoyos
financieros del Fondo Mundial en Segunda y Quinta Ronda y los esfuerzos de la
Sociedad Civil articulada. En 1990 solo 25% de los establecimientos del Ministerio de

Salud desarrollaban actividades de diagnostico y tratamiento para Tuberculosis, para


el ao 2007 se garantiz el acceso al diagnstico y tratamiento gratuito para
todas las personas con TB y TB MDR. Se estn identificando ms del 90% de los
casos Frotis Positivo que existen en la comunidad y se curan alrededor del 92% de los
que ingresan a tratamiento (Metas de la OMS para la deteccin es 70% y para la
curacin 85%).
El ao 2007 se han diagnosticado 34,534 casos lo que se traduce en una tasa de
morbilidad de 125,14 por 100,000 habitantes, comparado con el ao 1992 que fue de
256.1 por 100,000 habitantes, se evidencia una disminucin de 51,3%, as mismo si
en relacin a la forma contagiante de la enfermedad tenemos que se diagnostic
17,796 casos nuevos de TBP FP, lo que traduce una tasa de incidencia de 64,49 x
100,000 habitantes si lo comparamos con el ao 1993 (ao de mxima tasa) 161,1 x
100,000 habitantes evidencia una disminucin del 59.97%.
Comparativamente con el ao 2006, se observa una disminucin en las tasas de
mortalidad (3.58 casos x 100,000 habitantes ao 2005 y 3.32 x 100,000 habitantes el
ao 2006) y letalidad (2.97 casos x 100,000 habitantes ao 2005 y 2.61 x 100,000
habitantes el ao 2006), se espera mantener esta tendencia en el futuro inmediato
debido al impacto en la implementacin del TARGA para los PVVS y tratamientos de
alta eficacia para la TB MDR. La letalidad en TB permanece con ligeras variaciones en
los ltimos aos, siendo castigada principalmente por casos de VIH y diagnsticos
tardos de TB. La letalidad en TB MDR muestra disminucin gradual, siendo la ms
importante causa de muerte el diagnstico tardo de TB MDR que ocasionan
enfermedad extensa y complicaciones.
En el ao 2007 ya se evidencia una disminucin en el nmero de casos
notificados de TB MDR a 2074 registrados, cifra menor a los 2700 reportados el
2005, ao de mayor ingreso.
En ese sentido las estimaciones epidemiolgicas y operacionales, indican que al haber
incrementado el nmero de pruebas de sensibilidad realizadas y mejorado
nuestro sistema de registro e informacin (mejor calificacin y definicin de casos),
se esta diagnosticando el 84 % de la prevalencia, adems curando al 80 % de
estos y reduciendo la letalidad, entonces la TB MDR ha iniciado un descenso real,
despus de 10 aos de intervencin en un contexto de ESN-PCT.
Sin embargo sta enfermedad continua siendo un serio problema de salud pblica
en el pas, agravada por la presencia de la comorbilidad TB-VIH SIDA y la TB MDR
y TB XDR.
Cada hora de 3 a 4 personas enferman con TB, reportndose 81 casos cada da.
Se han notificado 860 enfermos con TB-VIHSIDA.
Se registran 145 enfermos con TB XDR
Cada da se reportan ms de 3 muertes por TB, notificndose al ao 916 muertes
siendo la principal causa la comorbilidad TB-VIH.
A partir de ello se identifican las siguientes limitaciones.
En la actualidad la poblacin an no tiene acceso a informacin bsica de prevencin
sobre tuberculosis y reproduce por temor la estigmatizacin de los afectados,
influyendo negativamente en: el acceso de las personas a la deteccin precoz,
adherencia al tratamiento y la calidad de vida de los afectados. La propuesta
contempla en el objetivo 1 una respuesta multisectorial al respecto.
Existen poblaciones en riesgo que por ser portadoras de enfermedades
inmunosupresoras (asma bronquial, cncer, diabetes mellitus y colagenopatas, entre
otras) son concurrentes habituales a los establecimientos de salud (consulta externa,
hospitalizacin, emergencia) donde se exponen al riesgo de transmisin de TB, TB
MDR y eventualmente TB XDR, en quienes hasta el momento no se han determinado
acciones especificas para la prevencin y el diagnstico precoz de la TB. Se propone
desarrollar acciones de preventivas que se inserten en la institucionalidad de los

servicios de salud de manera coordinada y articulada entre la Estrategia Sanitaria


Nacional de Prevencin y Control de la Tuberculosis (ESN-PCT) y la Estrategia
Sanitaria Nacional de Prevencin y Control de Daos no Transmisibles (ESNP-CDNT).
Los establecimientos de salud estatales no cuentan habitualmente con condiciones
adecuadas para la prevencin de la infeccin tuberculosa; lo que facilita la transmisin
de la enfermedad entre los prestadores de salud y los usuarios de los servicios. En la
2 Ronda del Fondo Mundial se realiz el mejoramiento de reas de atencin de
pacientes con tuberculosis y tuberculosis multidrogorresistente en 274
Establecimientos de salud del MINSA del primer nivel de atencin. En la 5 Ronda
actualmente en ejecucin, se vienen desarrollando mdulos de capacitacin en
prevencin de infecciones respiratorias y mejoramiento de la infraestructura y las
condiciones en el control de la transmisin de la tuberculosis en 18 Hospitales (9 en
Lima y Callao, 9 en Regiones) y en el Instituto Nacional de Salud del Nio.
Sin embargo, queda an una brecha por cubrir la que justifica el escalamiento que se
propone en el objetivo dos de la presente propuesta, el que reclutara 8 regiones ms
previamente no intervenidas y complementara la intervencin en la totalidad de los
hospitales de Lima y Callao, que corresponden a las Direcciones de Salud, que
concentran el 59% de los casos de tuberculosis, 83% de la morbilidad total de TB
MDR y 92% de TB XDR.
Si bien hay un incremento significativo de las capacidades de los laboratorios:
nacional, regionales y locales para el diagnstico de TB en todas sus formas, an se
observan limitaciones en el transporte, manipulacin de muestras y tiempo de demora
del diagnstico de la TB MDR. La propuesta contempla el fortalecimiento de los
laboratorios y procesos de transporte de muestras en torno a las pruebas de
diagnstico rpido de TB MDR para aminorar tiempos de espera, mejorar condiciones
de bioseguridad y control de calidad de los procesos.
Se ha avanzado en el acceso al tratamiento de los afectados por TB MDR, restando
universalizar este acceso a las 25 regiones del pas e incluir progresivamente la
integralidad de atencin psicoemocional, nutricional, de reacciones adversas y
comorbilidades. La propuesta contempla la universalizacin del tratamiento TB MDR y
el apoyo integral a los pacientes TB XDR.
ESTRATEGIAS DE EJECUCIN DEL PROGRAMA:
Para lograr contribuir al escalamiento de la prevencin en poblacin general y
poblaciones altamente vulnerables, as como a la universalizacin de la atencin,
tratamiento y apoyo integral a los afectados por TB, TB MDR y TB XDR con un
enfoque de inclusin social, interculturalidad y desarrollo humano. Se ejecutarn 5
objetivos especficos con sus respectivas actividades que a continuacin se detallan:
Objetivo 1: Escalamiento de las acciones de prevencin de TB en poblacin
general y en poblaciones de alta vulnerabilidad y expuestas a alto riesgo de
infeccin tuberculosa.
La propuesta plantea el trabajo, en su primer objetivo en torno a la prevencin de TB
en poblacin general y en poblaciones de mayor vulnerabilidad y mayor riesgo. Las
estrategias utilizadas tienen tres hilos conductores, en sus primeras 5 actividades la
estrategia fundamental es incorporar acciones de comunicacin e informacin sobre
el riesgo y la prevencin de la TB y los determinantes sociales de la enfermedad que
conlleven al mismo tiempo a acciones preventivas y de respeto y solidaridad con los
afectados. Se plantea informar sin atemorizar sobre los efectos de la enfermedad. La
segunda estrategia en poblaciones de alta vulnerabilidad es el diagnstico precoz y
una tercera estrategia es la integralidad de la atencin diagnstica con el enfoque
prctico de salud respiratoria.

La propuesta tiene como virtud de que casi la totalidad de las actividades se


encaminan a fortalecer la informacin preventiva y el diagnstico precoz como
estrategias al interior de las instituciones pblicas educativas (Ministerio de
Educacin, Universidades Pblicas), Sanitarias (Establecimientos de Salud MINSA y
Comunitarios) y Sociales (Ministerio de la Mujer y Desarrollo Social), lo que brinda
condiciones de institucionalidad y con ello la sostenibilidad de las acciones
propuestas.
As mismo, despus de que en Segunda y en Quinta Ronda se ha fortalecido el
programa de atencin y tratamiento, en Octava ronda se busca consolidar en
trminos de la prevencin la respuesta multisectorial involucrando a tres sectores
pblicos: Ministerio de Educacin, Ministerio de Salud y Ministerio de la Mujer y
Desarrollo Social, al sector universitario y al interior del propio sector salud la
respuesta articulada entre la Estrategia Sanitaria Nacional de Prevencin y Control de
la Tuberculosis y la Estrategia Sanitaria Nacional de Prevencin y Control de Daos
no Transmisibles.
A continuacin detallamos las actividades del primer objetivo:
Actividad 1.1: Fortalecimiento de la promocin de la salud respiratoria y
prevencin de la TB en escuelas con enfoque de inclusin social de los
afectados y lucha contra el estigma.
APS: Fomento, comunicaciones, movilizacin social
Indicador: Inclusin de contenidos de prevencin de TB en la Currcula Escolar
Ejecutor: RP2
mbito Nacional
Los informes de los talleres de planificacin estratgica multisectorial desarrollados en
el mes de mayo con la participacin de los actores sociales, polticos y tcnicos ponen
nfasis en sus primeras conclusiones sobre la necesidad, an no cubierta, de que la
poblacin general cuente con informacin suficiente sobre la tuberculosis, su
multicausalidad y sus formas de contagio y prevencin como primera instancia para
adoptar medidas preventivas y diagnstico precoz, as como informacin sobre los
determinantes sociales que conlleve a una visin respetuosa y solidaria de los
afectados y eviten el rechazo y la estigmatizacin (Informe de Talleres de Preparacin
del PEM, mayo 2008)
Los procesos de capacitacin a poblacin, desarrollados desde las instancias
sanitarias han tenido y tienen, tanto para la TB como para otras patologas, serias
limitaciones para lograr un alcance nacional y sostenible. De all que el programa,
desde la visin multisectorial del mandato estatal, busca fortalecer el sistema
educativo de educacin bsica regular en el nivel secundario.
La actividad busca introducir contenidos educativos, sobre la tuberculosis, sus formas
de contagio y medidas de prevencin con un enfoque comprensivo sobre los
determinantes sociales de la enfermedad y los derechos de los afectados, que no
incurra en comportamientos de rechazo, sino por el contrario, procesos de respeto y
solidaridad. La propuesta se enriquece de las lecciones aprendidas en procesos
previos desarrollados en coordinacin con las autoridades del Ministerio de Educacin
en torno al tema de las ITS y VIH-SIDA, con el mismo objetivo de introducir en la
currcula contenidos preventivos en el tema de Tuberculosis.
El enfoque de la propuesta contempla la prevencin de la TB en torno a un panorama
ms amplio de salud respiratoria y un enfoque de inclusin social porque no basar
su estrategia preventiva en el temor y mitos sobre la
enfermedad y sus
consecuencias, sino sobre la responsabilidad individual y social de las personas.
Las sub-actividades consideradas son:

Diseo y validacin de expertos de los contenidos educativos sobre


salud respiratoria y prevencin de TB con enfoque de inclusin social y
lucha contra el estigma.
Implementacin del plan de incorporacin de contenidos de salud
respiratoria y prevencin de TB en el Proyecto Curricular Institucional
(PCI) en el nivel secundario.
Formulacin de los lineamientos pedaggicos en promocin de la
Salud Respiratoria y prevencin de la TB y transversalizacin de
contenidos.
Capacitacin de los equipos profesionales clave (docentes de Ciencia
Tecnologa y Ambiente) para que faciliten y repliquen la capacitacin
Acompaamiento de los procesos de capacitacin e implementacin
de los contenidos.
Actividad 1.2: Fortalecimiento de la promocin de la salud respiratoria y
prevencin de la TB en 6 universidades pblicas de Lima y Callao
APS Fomento, comunicaciones, movilizacin social
Indicador: Nmero de Servicios de salud universitarios que aplican normatividad TB
Ejecutor: RP2
mbito: Lima y Callao
Las Universidades Pblicas en el Per albergan a cerca de 282,150 jvenes en
promedio entre 16 y 25 aos (Fuente: Anuario Estadstico Cuanto-2007), siendo que
en Lima se concentra cerca de la mitad de dicha poblacin debido fundamentalmente
al centralismo que determin la oferta de instituciones superiores en la capital del
pas. Desde las primeras dcadas del Siglo XX se acrecienta un proceso migratorio
importante con la finalidad de alcanzar estudios superiores, migracin que en muchos
casos supuso la sobrepoblacin en el cordn urbano de menores ingresos. La
Universidad Nacional Mayor de San Marcos, en su servicio de salud universitario para
el ao 2007 notific 50 casos de tuberculosis, que significa una tasa de morbilidad de
1.7 por 1000 estudiantes universitarios. Es probable que este dato suponga un subregistro debido a las condiciones de estigmatizacin sobre la enfermedad. Sin
embargo, a la importancia de esta poblacin en relacin a su vulnerabilidad, se suma
su relevancia como contingentes de recursos humanos relacionados a la salud,
educacin, desarrollo y comunicacin social, entre otros, quienes formarn parte de
las instituciones de respuesta a la epidemia.
Esta actividad tiene antecedente en el trabajo de coordinacin de la ESN-PCT y el
Colegio de enfermeros del Per en cuyo marco se ha sensibilizado a las autoridades
respectivas y se vienen priorizando contenidos que colaborarn en los procesos de
consenso planteados en las sub-actividades
Se proyecta trabajar en 6 universidades: Universidad Mayor de San Marcos,
Universidad Nacional de Ingeniera, Universidad Nacional de Educacin Enrique
Guzmn y Valle, Universidad Agraria La Molina, Universidad Nacional Federico
Villarreal y Universidad Nacional del Callao.
Se proponen las sub-actividades siguientes:
Elaboracin de un plan para la incorporacin de la temtica de TB en la
currcula universitaria, incluye estrategia de incorporacin y contenidos
Plan de sensibilizacin a autoridades de las Facultades de Ciencias de
la Salud y Ciencias Sociales en los programas acadmicos de pre y
post grado y a los directivos de los servicios de salud y proyeccin
social, sobre la incorporacin de la promocin de la salud respiratoria y
prevencin de la TB en los espacios universitarios.

Coordinaciones interinstitucionales para la inclusin de la atencin de


salud respiratoria y prevencin de TB en los servicios y actividades de
salud de las universidades pblicas de Lima y Callao.
Plan de Capacitacin a docentes universitarios de 6 universidades
pblicas de Lima y Callao sobre promocin de salud respiratoria,
prevencin de TB, derechos humanos de los afectados y lucha contra
el estigma.
Plan de Capacitacin a personal de servicios de salud universitarios de
6 universidades pblicas de Lima y Callao sobre promocin de salud
respiratoria, prevencin de TB, atencin, tratamiento, derechos
humanos de los afectados y lucha contra el estigma.
Aplicacin de la normatividad de TB en los aspectos preventivos y
asistenciales en los servicios de salud universitarios.
Incorporacin en los planes curriculares de los contenidos de salud
respiratoria y prevencin de la TB en los programas acadmicos
universitarios de pre y postgrado.
Difusin del servicio universitario de prevencin y atencin en los
ambientes universitarios.
Acompaamiento de los procesos de capacitacin en los programas
acadmicos que han incluido los contenidos de salud respiratoria y
prevencin de TB y en los servicios comunitarios universitarios que han
integrado la atencin de TB.
Materiales de informacin y comunicacin con enfoque de inclusin
social de los afectados, diseados por los estudiantes universitarios,
dirigidos a distintas audiencias, para ello se convocar a los
universitarios a un concurso de diseo y edicin de material
audiovisual. Logrando, adems de los productos ganadores a ser
reproducidos, involucrar a la poblacin estudiantil en la prevencin de
la TB.
Actividad 1.3: Construccin e Implementacin de un Plan de Informacin
Masiva a favor de la salud respiratoria, la prevencin de la TB y la eliminacin
del estigma sobre los afectados
APS: Fomento, comunicaciones, movilizacin social
Indicador: Nmero de campaas anuales de comunicacin masiva de lucha contra la
TB
Ejecutor: RP2
mbito: Nacional
Las actividades comunicacionales planteadas como campaas de comunicacin
masiva de 15 das plantean dos ejecuciones anuales. Una campaa de 15 das en
torno al da mundial de la tuberculosis (24 de marzo) y otra campaa en el mes de
septiembre que sea integrada a las festividades relacionadas a la juventud y el
ambiente. Estas campaas en sus contenidos se articularn con los recursos de
informacin desarrollados por las actividades del proyecto y las lneas de accin
preventiva y de lucha contra el estigma del PEM TB.
Esta actividad se plantea como sinrgica con las actividades preventivas en poblacin
general. El enfoque de la actividad al igual que en las anteriores actividades ser
brindar informacin preventiva que colabore en disminuir el temor y acrecentar las
acciones preventivas. En relacin a los medios utilizados se plantea una combinacin
de spot televisivo, cuas radiales, paneles en zonas pblicas y un sitio Web como
dispensador de mayor informacin.

La actividad contempla la conformacin de equipos de comunicadores.


Las sub-actividades consideradas son:
Plan de comunicacin social e informacin Masiva Nacional validado
con actores clave en favor de la salud respiratoria y prevencin de la
TB
Constitucin del colectivo de comunicadores aliados a la prevencin de
la TB a nivel regional con articulacin a nivel nacional que acompaan
las campaas de prevencin de la TB en medios de comunicacin
masivos.
Campaas anuales de comunicacin de lucha contra la TB de duracin
de 15 das, una teniendo como fecha la efemride del 24 de marzo,
da mundial de lucha contra la TB y el 23 de septiembre para integrarlo
a las festividades relacionadas a la juventud y el ambiente. Estas
campaas en sus contenidos se articularn con los recursos de
informacin desarrollados por las actividades del proyecto y la
propuesta preventiva del PEM TB. Usar como medios de difusin TV,
radio, sitio Web y paneles.
Actividad 1.4: Introduccin de los contenidos de Salud Respiratoria y
Prevencin de TB en la Estrategia de Educadores de Calles y en los Centros de
Desarrollo Integral de la Familia (CEDIF)
APS: Fomento, comunicaciones, movilizacin social
Indicador: Numero de profesionales de la Estrategia de Educadores de Calles y de
los CEDIF capacitados
Ejecutor: RP2
mbito: Nacional
Educadores de Calle es un servicio de la Unidad Gerencial para el Desarrollo de la
Familia y Promocin del Voluntariado del Instituto Nacional de Bienestar Familiar
(INABIF) (MIMDES), cuya finalidad es la erradicacin progresiva del trabajo infantil o
adolescente de riesgo. La intervencin del Programa se inici en el ao 1993,
promovido por UNICEF, con la intencin de que forme parte de las polticas del sector
frente a la problemtica de las nias, nios y adolescentes que trabajan y que viven en
la calle, a fin de prevenir que se conviertan en nios en situacin de abandono, as
como ejecutar acciones en favor de la niez, en el marco de la ratificacin de la
convencin por los derechos del nio.
Los Educadores de calle son profesionales, egresados, de las Ciencias Sociales,
Humanas o afines, que van a las calles buscando contribuir a la mejora de las
condiciones de vida de la poblacin objetivo y de sus familias, en los lugares donde
ellos se encuentran (Centros Comerciales, Mercados, etc.). El educador de calle es
un canalizador, pues, previo diagnstico de la problemtica del nio y de la familia,
realiza una serie de coordinaciones y compromisos con las instituciones de la
comunidad, pblicas, privadas o religiosas a fin de que estas, temporalmente, brinden
un soporte a las familias y a los nios, mientras se recuperan de su situacin crtica.
En total se atienden 2,738 nias, nios y adolescentes entre los 00 y 17 aos que
trabajan o se encuentran en situacin de riesgo social (1,377 varones y 1,361 mujeres;
1378 nios y nias y 1,360 adolescentes) informacin recogida hasta el 2007,
considerando a los 297 atendidos en articulacin con instituciones pblicas o privadas
que han decidido replicar la metodologa de Educadores de Calle. Adems de la
poblacin objetivo se interviene con los padres y/o familiares de estos y la sociedad en
su conjunto en funcin a ser un soporte social de la poblacin objetivo.
Los objetivos que buscan alcanzar los Educadores de Calle son: Desarrollo de
Habilidades y Capacidades en las nias, nios y adolescentes atendidos;
Fortalecimiento de los Padres y/o familiares como soporte de los nios e Insercin de

los nios, nias y adolescentes atendidos y a sus padres y/o familiares en Redes
Comunitarias de Soporte Social
Para ello, programan actividades como: reforzamiento escolar, la realizacin de
talleres socio-formativos, Orientaciones y Consejeras para el desarrollo de las
habilidades y Capacidades de los usuarios.
Considerando que en el Per, cada ao se diagnostica aproximadamente 3000
menores de 15 aos con tuberculosis, lo que representa un 9 % de la morbilidad total;
siendo un indicador por excelencia de la transmisin activa de la enfermedad en la
comunidad, se hace prioritario intervenir sobre esta poblacin objetivo; que por sus
caractersticas intrnsecas (pobres, extremadamente pobres y en riesgo social) se
tornan an ms vulnerables, impactando de manera favorable en el diagnstico precoz
y la prevencin de la enfermedad, acortando tiempos para el acceso a los servicios de
salud.
Para ello se plantea la coordinacin estrecha con la Estrategia del MIMDES y la
capacitacin a los Profesionales del Programa.
A continuacin se detallan las sub-actividades planteadas:
Elaboracin del Estudio de vulnerabilidades y factores de riesgo TB en
nios de la calle y sus entornos familiares
Plan de Capacitacin en EVS y PTB y de seguimiento de los
Educadores de Calle a nivel nacional.
Capacitacin de los equipos profesionales del Programa de
Educadores de Calle y los CEDIF a nivel nacional.
Sistema de referencia a los servicios de salud en coordinacin
MIMDES y EESS MINSA
Incorporacin de actividades de TB en los procesos de capacitacin
continua de los Educadores de Calle y los CEDIF a nivel nacional
Acompaamiento de capacitaciones de TB en la estrategia de los
CEDIF del MIMDES
1.5 Prevencin de TB en poblaciones indgenas
APS: Fomento, comunicaciones, movilizacin social
Indicador: Nmero de Servicios de salud con materiales de informacin para los
pueblos indgenas
Ejecutor: RP2
mbito: Nacional
El Per esta conformado mayoritariamente por poblacin mestiza y por diversos
pueblos indgenas y comunidades originarias de la regin andina y amaznica. Estos
pueblos originarios han basado sus sistemas de salud en cosmovisiones propias, en
practicas e innovaciones culturales especificas, en la cuidadosa transmisin de un
patrimonio cultural altamente especializado y en una adecuada provisin de recursos,
fruto de una respetuosa, eficiente y, a veces, austera relacin con su entorno natural.
El trmino comunidad nativa, con referencia a grupos humanos en la selva o amazonia
peruana, aparece en el D.L N 20653, Ley de comunidades nativas y Promocin
Agropecuaria de la Selva y ceja de Selva, de junio de 1974, mediante el cul el estado
reconoce la existencia legal de estas agrupaciones, textualmente dice Las
comunidades nativas tienen origen en los grupos tribales de la selva y ceja de la selva
y estn constituidos por conjunto de familias vinculados por los siguientes elementos
principales: Idioma o dialecto, caracteres sociales y culturales, tenencia, usufructo
comn y permanente de un mismo territorio, con asentamientos nucleados y
dispersos. (Art. 6). Ms tarde la constitucin poltica del Per de 1980 reconoce
definitivamente la existencia legal de las comunidades nativas (Art. N 161).

Algunos investigadores de los nativos de la selva, definen comunidades nativas como


aquellos que poseen una cultura y un idioma distinto que marcan su identidad tnica
y un sistema de relaciones econmicas basados en la comunidad.1
Antiguamente los nativos vivan en grupos pequeos, persistiendo hoy en muchos
casos. Esta caractersticas eran de bien primarios, generalmente de familias
extendidas con un ambiente natural homogneo que le confera un sentido profundo
de pertenencia; el haz de las relaciones se centraba en la cooperacin econmica en
los sistemas de defensa, en fiestas y distracciones: Esta cohesin se explica como un
efecto positivo de la condicin de guerra en la que vivan los grupos, el peligro
obligaba a unirse, como nico medio para subsistir, de alguna manera la maloca tena
sin duda este fin de unin para la defensa (Maloca: vivienda colectiva multifamiliar , en
la actualidad conserva su funcin religiosa festiva.
La nocin de comunidad que hoy conocemos, parece que estuvo ausente en la lgica
nativa, ya que el nativo fue y sigue siendo de gran movilidad en un vasto territorio de
dominio, fue itinerante adaptndose a las posibilidades de un mejor aprovechamiento
de los recursos naturales y an como respuestas a sus necesidades de seguridad
frente a las relaciones beligerantes con otros grupos cohabitantes de esa zona.
A consecuencia de este proceso de aculturacin a otros procesos concomitantes y
correlacionados, as como la urbanizacin de las ciudades muchos grupos nativos a
medida que avanza la desestructuracin de sus sociedades y la prdida de su
identidad tnica han pasado a vivir en los centros poblados mestizos confundindose
con la poblacin urbana ubicndose en reas de marginacin tanto social y
geogrfica.2
En general en el Per, los indgenas ocupan los niveles ms bajos en los ndices
de pobreza, educacin, salud, etc. De acuerdo a estudios recientes se tiene que en
las zonas rurales en donde se encuentra un gran porcentaje de la poblacin indgena
agrupada en comunidades- los niveles de pobreza y extrema pobreza, son ms
elevados que en las ciudades.
POBLACION INDIGENA SEGUN GRUPO ETNICO
GRUPO
ETNICO

QUECHUA

POBLACION

7,097,000

AYMARA
603,000

AMAZONICA*

ASHANINKA **

245,000

55,000

* Incluye solo el grupo tnico de las regiones amaznicas: Guambiza,


Aguaruna, Pamashto, Chipaota, Cocama Cocamilla, Chayahuitas o
Chasis, Quichuas, Boras, Shipibo, Conibo, Coshibo, Isconahua,
Ashannka, Piro, Saranahua, Amahuaca, Cacataibo, Marinahua,
Mastanahua, Culina, Harakmbut, Ese Eja, Matsigenka, Yine, Arahuaca,
Yaminahua o Yora
** Se separa la etnia Ashninka de la Amaznica para resaltar que es el
grupo con poblacin ms numerosa en relacin a las otras, entre ambas
tenemos que la poblacin indgena en la selva es de 300 mil habitantes.
Los indgenas del Per en la actualidad forman un conjunto amplio y heterogneo
inserto - a veces violentamente - en una sociedad mayoritaria nacional, son grupos
1

Charlotte Seymour Identidad tnica y cambio en el ro corrientes CAAAP 1968.


Instituto de Investigacin de la Amazona Peruana Perfil Demogrfico de la Regin Loreto,
Junio 1992.
2

particularmente vulnerables, con precarias condiciones de vida; especialmente


marginados de los servicios ms elementales, con muy pocas posibilidades de
insertarse en los modelos de desarrollo y con un constante dilema entre incorporarse
al mundo globalizado o quedar al margen del proceso y mantener su identidad. Poseen
un perfil cultural distinto como resultado de una historia particular. No se puede
homogenizar a la poblacin indgena, pues los diferentes pueblos tienen condiciones
distintas y propias formas organizativas y culturales; han sido afectadas de manera
distinta por los procesos de desarrollo, habitan en medios ecolgicos diversos con
diferentes niveles de degradacin o conservacin, han desarrollado diferentes
estrategias de sobre vivencia, resistencia o adaptacin, han experimentado diferentes
procesos de vinculacin al desarrollo capitalista, han reprocesado de manera distinta
los procesos de aculturizacin, tienen diversas formas de concebir la salud y la
enfermedad, la vida y la muerte que difieren a la concepcin de la sociedad no
indgena.El acceso a informacin sobre los pueblos indgenas presenta serias
limitaciones: existe un subregistro en la informacin censal y al no considerar los
registros la variable tnica se desconoce: el perfil de la salud, la educacin, el
empleo, la vivienda. En los establecimientos de salud que atienden a poblaciones
indgenas, el personal no indgena que ah labora, no ha recibido una formacin
profesional con enfoque intercultural. El MINSA no ha corregido esta deficiencia
encontrndose que el trabajador no indgena tiende a discriminar subvalorando las
prcticas sanitarias y la medicina tradicional de los pueblos indgenas.
Por lo expuesto se hace indispensable se levante una lnea de base respecto a estas
poblaciones y se estudie de manera especfica -priorizando las etnias ms numerosassus factores de riesgo y vulnerabilidades, as como su interaccin con los servicios de
salud y su concepcin de la salud respiratoria, dicha informacin permitir el diseo de
un plan de accin que facilite intervenciones altamente costo efectivas. En nuestro pas
existe experiencia de trabajo con comunidades indgenas; pero enfocada
especficamente a la reduccin de la mortalidad materna, diversas ONG en
coordinacin con el MINSA vienen trabajando el tema en las zonas ms alejadas del
pas, es momento de visualizar a las poblaciones indgenas como grupos vulnerables y
su abordaje pasa necesariamente por los consabidos enfoques de gnero e
interculturalidad, los que deben ser reflejado en el material comunicacional que
pretenda informar y educar sobre tuberculosis.
Las sub-actividades habrn de considerar:
Estudio de vulnerabilidades y factores de riesgo TB para los pueblos
indgenas.
Estudio sociocultural de la cosmovisin y prcticas relacionadas a la
salud respiratoria y la TB en los pueblos indgenas
Plan de comunicacin destinado a pueblos indgenas prioritarios
Coordinaciones con autoridades de los pueblos indgenas prioritarios
Materiales de informacin en lengua originaria, con enfoque de
interculturalidad
distribuidos
a
establecimientos
de
salud,
organizaciones y autoridades de pueblos indgenas a nivel nacional.
Actividad 1.6 Escalamiento del control de infeccin tuberculosa en los
establecimientos de salud de ms alta carga de TB MDR.
APS: Grupos de Alto Riesgo
Indicador: Nmero de establecimiento de salud con planes de mejoramiento continuo
para le control de infecciones
Ejecutor: RP1
mbito: Ancash, Arequipa, Cusco, Huancavelica, Ica, La Libertad, Lambayeque, Lima,
Loreto, Madre de Dios, Moquegua, Piura, Puno, San Martn, Tacna, Tumbes, Ucayali.

En todo programa de tuberculosis, en especial cuando involucra TB MDR y TB XDR,


es indispensable contar con un plan integral de control de infecciones, ya que la
transmisin al interior de los establecimientos de salud es un problema latente. Esto
lleva a la necesidad de planificar acciones concretas que ayuden a mejorar la
prevencin.
Las principales medidas de control de infecciones son la deteccin y el diagnstico
oportuno de nuevos casos de TB MDR y TB XDR; el aislamiento y el tratamiento
inmediato. En los establecimientos, las medidas que han de ser puestas en prctica
deben ser de carcter administrativo, ambientales y de proteccin respiratoria,
tomando en cuenta el rol jerrquico que tienen las medidas de orden administrativo, ya
que estn enfocadas a disminuir la exposicin del personal de salud y los pacientes a
la TB.
Para poder proponer adecuadas medidas de control, es necesario identificar cada uno
de los factores que contribuyen a la transmisin de la TB MDR y TB XDR en las
instituciones y en la comunidad. Para ello, es importante realizar una evaluacin del
riesgo de transmisin de la enfermedad, revisando los indicadores epidemiolgicos de
TB en la jurisdiccin y en el establecimiento; medir los tiempos requeridos para el
diagnstico y tratamiento de pacientes; estimar el riesgo de transmisin en reas
donde se realizan procedimientos (reas de induccin, salas de fibrobroncoscopa o
radiografa; examinar in situ las prcticas de control de infecciones de TB MDR y TB
XDR que se llevan a cabo en cada rea y servicio del establecimiento; elaborar un
plano del establecimiento para analizar el flujo de pacientes con TB, con sospecha de
TB y sus muestras de esputo.
El plan de mejoramiento continuo del control de infecciones en establecimientos de
salud de ms alta carga de TB MDR, debe contener informacin que permita la
adecuada conduccin del plan, definiendo los distintos roles y obligaciones. Debe
contemplar la necesidad de desarrollar protocolos, normas y procedimientos escritos
para el control de infecciones, garantizando, adems, la repeticin regular de la
evaluacin de riesgo. Debe establecer lineamientos que busquen detectar
oportunamente sntomas de TB activa en los pacientes, y garantizar la evaluacin
bacteriolgica e inicio de tratamiento inmediato; adems de iniciar precozmente las
precauciones respiratorias ante la sospecha de la enfermedad (ventilacin, uso de
mascarillas o respiradores), separando fsicamente los pacientes TB MDR y TB XDR
de los dems pacientes, incluso en reas de hospitalizacin (aislamiento).
Las recomendaciones ambientales deben estar, adems, incluidas en el plan de
control, detallando las propiedades de los sistemas de recambio de aire, las
caractersticas de las salas de aislamiento, la necesidad de extraer el aire desde el
interior de estas salas hacia el exterior, y trazar planes de monitoreo regulares. Debe
recalcarse la suprema importancia de capacitar a todo el personal de salud, incluyendo
datos epidemiolgicos institucionales, conceptos de patogenia y riesgo ocupacional,
prcticas de trabajo que disminuyan la probabilidad de transmisin del M. tuberculosis,
conceptos sobre el riesgo mayor que tienen las personas inmunocomprometidas,
concientizar acerca de la importancia de brindar informacin y educacin a los
pacientes con TB MDR y TB XDR y sus familiares sobre las precauciones en la
transmisin de la enfermedad, instruyndolos en esa prctica.
Finalmente, la mejor forma de identificar y evaluar rpidamente al personal de salud
con sntomas de TB o TB activa es el monitoreo continuo, que servir adems para
asegurar que las acciones de control se mantengan a travs del tiempo.
Los prestadores de salud se constituyen en poblacin de riesgo para TB, TB MDR y
TB XDR, sin embargo existe un subregistro sobre la real magnitud del problema,
siendo mltiples las causas desde las emocionales por parte del paciente que teme el
estigma y la discriminacin hasta las de origen laboral. La ESN-PCT desde el ao
2007 ha iniciado el recojo sistemtico de esta variable en los instrumentos de registro,
lo que ha permitido mejorar la deteccin, diagnstico y tratamiento de este grupo en

particular. Durante el ao 2007 se han reportado 182 casos de tuberculosis en


prestadores de salud, en el periodo 1996-2007 se tiene un acumulado de 133 casos
de TB MDR en prestadores de salud lo que representa el 1.2% de los casos
reportados en el mismo perodo, de estos 3 tienen diagnostico de TB XDR.
Si bien es cierto en la V Ronda del FM se contempla el objetivo de los Centros de
Excelencia el cual viene coberturando 18 Hospitales y un Instituto Nacional,
prioritariamente en Lima y Callao -9 de estos hospitales se encuentran localizados en
otras regiones del pas- sin embargo nuestra intencin es que con el escalamiento de
esta actividad logremos potenciar el manejo de infeccin intranosocomial de
tuberculosis en todos los hospitales de las Direcciones de Lima y Callao, las que
concentran el 59% de los casos de tuberculosis, 83% de la morbilidad total de TB
MDR y 92% de TB XDR, as mismo se han considerado los hospitales de las regiones
del pas con mayor carga de la enfermedad. En tal sentido se ha determinado
intervenir en 10 hospitales en Lima y Callao y 17 hospitales en regiones, de los cuales
9 (53%) se encuentran en 8 regiones que no fueron previamente intervenidas.
La actividad plantea las siguientes sub-actividades:
Plan de mejoramiento continuo del control de infecciones en 27
establecimientos de salud de ms alta carga de TB MDR
complementarios a los intervenidos en las dos Rondas anteriores
financiadas.
Mejoramiento de las condiciones ambientales de bioseguridad de los
establecimientos de salud
Fortalecimiento de los servicios con la adquisicin, distribucin y
entrenamiento del uso de respiradores N-95
Plan de comunicacin e informacin continua dirigida a usuarios y
proveedores de salud de los establecimiento con ms alta carga de TB
MDR
Diseo e impresin de materiales informativos para el control de
infecciones en los establecimientos de salud
Actividad 1.7: Acciones de prevencin y deteccin precoz de TB en pacientes
con enfermedades inmunosupresoras.
APS: Grupos de Alto Riesgo
Indicador: Nmero de pacientes en condicin de Inmunosupresin que es tamizado
por TB
Ejecutor: RP1
mbito: Lima Callao y 9 regiones
En el Per se estima una prevalencia de Diabetes Mellitus de 6 % en poblacin
general; durante el ao 2007 se han notificado 66901 casos de Diabetes Mellitus por la
Estrategia Sanitaria Nacional de Prevencin de Daos no Transmisibles (ESNP-DNT);
lo que nos hara deducir que de los 34,534 casos de TB notificados en el pas en el
ao 2007, se habra tenido alrededor de 2072 casos de diabetes en el mencionado
conglomerado.
Es importante el abordaje del grupo de los inmunosuprimidos por constituirse en
poblacin de riesgo para TB, TB MDR y XDR especficamente Diabetes Mellitus,
cncer, asma y enfermedades de colgeno. En nuestro pas el Instituto Nacional de
Enfermedades Neoplsicas, referente nacional para enfermedades oncolgicas cuenta
con personal altamente capacitado sin embargo la deteccin de casos de TB entre los
pacientes oncolgicos y sus acompaantes es una actividad que amerita
fortalecimiento. En el Per se estima que la prevalencia estudio realizado en la regin
Callao sobre Asma, revela que la prevaleca de esta patologa en la poblacin es de

aproximadamente 5% siendo uno de los sntomas gravitantes la tos de larga data. Es


poca la informacin que se dispone sobre las enfermedades del colgeno.
Por lo anteriormente expuesto se hace necesario partir de una lnea de base que
permita el abordaje holstico de estas poblaciones vulnerables, facilitando su acceso al
descarte de tuberculosis, generando en el prestador de salud, la cultura del riesgo en
un pas de alta endemia de TB como el nuestro, esto facilitara la capacitacin del
recurso humano y la generacin de guas y protocolos de manejo consensuados por la
ESN-PCT y ESNP-DNT. La sostenibilidad de la intervencin tendra como
contrapartida las actividades articuladas a desarrollarse desde las estrategias
sanitarias mencionadas.
Las sub-actividades consideradas son:
Elaboracin de Estudio de vulnerabilidades y factores de riesgo TB en
poblaciones con situaciones de inmunosupresin: Diabetes Mellitus,
cncer, asma y enfermedades de colgeno
Plan de incorporacin de informacin y diagnstico precoz de TB en
pacientes de diabetes, cncer, asma y enfermedades de colgeno
Plan de sensibilizacin y capacitacin de los equipos profesionales
responsables de la atencin de pacientes con enfermedades
inmunosupresoras
Guas de deteccin y manejo de TB y enfermedades
inmunosupresoras en coordinacin ESNP-CDNT y ESN-PCT
Diseo e impresin de materiales de Informacin dirigidos a
profesionales y usuarios de los servicios de salud dirigidos a personas
en situacin de inmunosupresin.
1.8 Implementar el abordaje prctico de la salud respiratoria en el contexto de la
estrategia de TB en zonas de alta prevalencia
APS : PAL
Indicador: Nmero de Servicios de Salud que cuenta con estrategia de PAL
implementado
Ejecutor: RP1
mbito: Lima, Callao y 9 regiones del pas
El componente 3 de la Estrategia Alto a la Tuberculosis precisa Contribuir al
fortalecimiento del Sistema de Salud el cual considera el PAL, acrnimo para enfoque
prctico de la salud pulmonar (Practical Approach to Lung Health), el que tiene las
siguientes metas: a) mejorar la calidad del manejo de los pacientes con sntomas
respiratorios en el marco de la atencin primaria de la salud, b) mejorar la eficiencia de
la prestacin de servicios para patologa respiratoria dentro del sistema de salud
global, focalizando en la coordinacin e integracin del manejo de los casos
respiratorios dentro del sistema local de salud de pases de mediano y bajo grado de
desarrollo, particularmente aquellos con programas de control de TB en
funcionamiento o una alta prevalencia de infeccin por HIV.
El PAL est llamado a mejorar el manejo de todos los trastornos respiratorios, y en su
curso incrementa la deteccin de casos de TB dentro de los consultantes por patologa
respiratoria.
El PAL pretende cumplir sus metas utilizando la propia sintomatologa de los
pacientes, la cual a su vez determina el diagnstico y tratamiento.
Es necesario tener en cuenta que un tercio de los pacientes que acuden a la atencin
primaria de la salud lo hacen por sintomatologa respiratoria. Solamente una pequea
parte de esos enfermos son TB por lo que el PAL con su enfoque estructural y
sindrmico con el objetivo de mejorar la calidad de la atencin de los pacientes

respiratorios,
tanto
infecciosos
como
no
infecciosos.
Las enfermedades respiratorias crnicas, particularmente asma y EPOC se
incrementan en el mundo y generan menor atencin en pases de mediano y bajo
grado de desarrollo. El PAL incluye el pronto reconocimiento de ambas patologas
obstructivas, su tratamiento regular, la prevencin de complicaciones y la integracin
de los distintos niveles de atencin de la salud en estas patologas.
Los componentes esenciales de la estrategia PAL son la estandarizacin y la
coordinacin en el manejo de la patologa respiratoria a nivel de la atencin primaria
de la salud y los niveles de referencia ulteriores. El PAL asume el desafo de la alta
carga de enfermedades respiratorias agudas y crnicas en los centros de atencin
primaria de la salud brindando un paquete de informacin y recursos aptos para su
diagnstico y tratamiento ms la asistencia a las autoridades locales en la reforma
del sistema de salud.
El primer proyecto PAL implementado fue el de Marruecos, en 2000. En diciembre de
2005, existen proyectos PAL en 20 pases, mientras que otros 22 pases estn en
distintas etapas de su aplicacin. En la actualidad PAL es uno de los componentes de
la Alianza Global contra las Enfermedades Respiratorias Crnicas (GARD), actuando
de
manera
complementaria
y
no
competitivamente.
Los primeros logros que se van registrando de la aplicacin de proyectos PAL incluyen
el aumento de la deteccin de casos de TB, la mayor prescripcin y mejor manejo de
la terapia inhalatoria en asma y EPOC, ha mejorado el manejo de afecciones
respiratorias en el nivel primario de atencin, reduciendo la derivacin a centros de
mayor complejidad, la prescripcin de antibiticos se reduce y disminuye el costo de
prescripcin de drogas para el paciente respiratorio.
En nuestro pas la implementacin del PAL implicara el manejo integral de la salud
respiratoria brindndose la mejor opcin diagnostica y teraputica a los pacientes que
acuden por trastornos respiratorios como neumona adquirida en la comunidad, asma
y EPOC, sobre el aparataje de un slido programa de control de la tuberculosis. En el
Per el primer intento de implementacin del PAL se dio en el ao 2003 como un
proyecto piloto, lastimosamente por mltiples variables, no prospero.
El financiamiento de esta subvencin permitir costear en las Direcciones de Salud de
Lima y Callao y 9 regiones la terapia inhalatoria cuyos costos muchas veces
prohibitivos para los estratos pobres y extremadamente pobres dificultan el acceso a
tratamiento de calidad.
Se consideran en la intervencin las siguientes subactividades.
Acciones de coordinacin con autoridades para la implementacin del
abordaje PAL en la estrategia de TB en zonas de alta prevalencia
Actualizacin de Normas, Guas y Protocolos
Plan de capacitacin de profesionales y equipos de la estrategia
nacional para la implementacin del abordaje PAL
Diseo e impresin de materiales de informacin sobre el abordaje
PAL
Plan de Implementacin de Estrategia PAL
Fortalecimiento de Servicios con equipos e insumos
Adquisicin y distribucin de medicamentos
Sistema de referencia y contrarreferencia
Acompaamiento da la implementacin del PAL
Objetivo 2: Universalizacin del diagnstico de TB MDR y TB XDR mediante la
expansin del diagnstico rpido de TB MDR / XDR en la red nacional de
laboratorios de salud pblica.

Una de las fortalezas mayores del sistema sanitario de Per es contar con una red
estratificada de laboratorios de salud pblica dirigida por el Instituto Nacional de Salud
del Ministerio de Salud (INS). El INS se encarga de normar, organizar, capacitar,
supervisar y promover la transferencia tecnolgica de los procesos tcnicos de
microbiologa y biologa molecular para la realizacin de pruebas de diagnstico y de
susceptibilidad de la tuberculosis y otras micobacterias.
El INS emite normas tcnicas que constituye la poltica nacional por la que se rigen los
laboratorios de referencia regional, laboratorios intermedios y laboratorios locales; as
como el personal de la Estrategia Sanitaria de Prevencin y Control de la Tuberculosis
a nivel nacional. El componente de tuberculosis ha sido el generador de esta red y es
el que ha alcanzado mayor organizacin.
A pesar de la descentralizacin de las pruebas convencionales de susceptibilidad a 6
laboratorios de referencia regional en el Per, el tiempo prolongado que toma emitir un
resultado de susceptibilidad con pruebas convencionales, ha hecho que se produzca
una respuesta inoportuna en la deteccin de pacientes con TB MDR, actualmente este
proceso toma entre 4 a 5 meses, ocasionando esquemas de tratamiento sub-ptimos y
la consiguiente evolucin del dao y mayor tiempo de capacidad contagiante por la
persona enferma. El pas viene manejando desde hace varios aos drogas de
segunda lnea, sin embargo, la deteccin cada vez ms frecuente de cepas de TB
XDR, obliga a tomar medidas ms agresivas de control, una de ellas es la deteccin
ms temprana, a manera de rastreo, de casos de TB resistentes a isoniacida o
rifampicina, con la finalidad de acceder a un tratamiento precoz y eficaz que cure al
individuo y corte la cadena de transmisin.
Este resultado inicial de resistencia a isoniacida o rifampicina deber ser corroborado
por una prueba de susceptibilidad estandarizada y que a su vez detecte la resistencia
de otras drogas de primera y segunda lnea haciendo un total de once drogas, en el
plazo de los siguientes dos meses. Esta segunda prueba de susceptibilidad se har en
el INS por los mtodos de proporciones en agar en placa o en el sistema BACTEC
MGIT 960 y las drogas que se evaluarn son: isoniacida a bajas y altas
concentraciones, rifampicina, etambutol, estreptomicina, pirazinamida, ciprofloxacina,
kanamicina, capreomicina, cicloserina, PAS y etionamida.
Para lograr este sofisticado sistema de diagnstico, el INS y doce de sus laboratorios
de referencia regional de las zonas calientes para TB MDR del pas, en coordinacin
con la ESN-PCT y la Universidad Peruana Cayetano Heredia, ha diseado una
propuesta que combina la transferencia de pruebas de diagnstico rpido validadas en
el pas, que a manera de rastreo detecten casos de TB MDR en todo paciente peruano
con TB pulmonar que va a iniciar tratamiento; y la complementacin de este primer
diagnstico con una prueba altamente especializada e internacionalmente aceptada.
Toda la informacin se manejar en el sistema informtico NETLAB (sistema en lnea)
del INS que registra y emite resultados e indicadores de las pruebas realizadas por los
laboratorios regionales y el INS, el cual deber ser potenciado para manejar la
informacin nacional y pueda transferir sus datos a otros sistemas del Ministerio de
Salud.
Las regiones de salud priorizadas para el desarrollo de esta propuesta son: todas las
regiones de salud de Lima y Callao, donde se concentra el 80% de casos de TB MDR
y el 90% de casos de TB XDR del Per: Lima Ciudad, Lima Este, Lima Sur, Lima
Norte, Lima Provincias y Callao. Adems en las regiones de salud de Ica, La Libertad,
Lambayeque, Arequipa, Junn y Ucayali y Loreto. Siete de ellas desarrollarn la
prueba GRIESS y 5 la prueba MODS (prueba desarrollada en el Per, validada en
otros pases y con alta eficacia en el diagnstico de TB y TB MDR).
Los componentes importantes para la implementacin de este programa son:

Actividad 2.1 Fortalecimiento a Laboratorio de Referencia Nacional para la


realizacin de pruebas de sensibilidad de primera y segunda lnea y pruebas de
identificacin de M. tuberculosis.
APS; Mejora del diagnstico.
Indicador: Porcentaje de pruebas rpidas con pruebas de sensibilidad de primera y
segunda lnea.
Ejecutor: RP1
mbito: Nacional
El INS se encarga de desarrollar y validar mtodos microbiolgicos y de biologa
molecular para la investigacin y vigilancia basada en laboratorio, sobre distintos
componentes epidemiolgicos y clnicos de la tuberculosis. Han sido importantes sus
contribuciones en el desarrollo de estudios de vigilancia nacional de la resistencia a
drogas antituberculosas; as como la validacin y servicio a la ciudadana de la prueba
de susceptibilidad por el mtodo de proporciones en agar en placa, convirtindose en
el nico laboratorio de salud pblica en Amrica Latina que desarrolla este tipo de
prueba, como lo hace el Centro de Control de Enfermedades de Estados Unidos
(CDC) y otros laboratorios supranacionales de OMS en Amrica del Norte y Europa.
Sin embargo, es necesario que se mantenga los estndares logrados por el INS, por lo
que se plantea la necesidad de pasantas del personal del laboratorio en laboratorios
supranacionales de la OMS.
El programa iniciado por el INS de transferencia tecnolgica, adems de lograr que 12
laboratorios regionales realicen pruebas de diagnstico rpido de TB MDR, debe
garantizar que todas las cepas de probables M. tuberculosis aisladas como resistentes
a isoniacida o rifampicina o a ambas drogas sean evaluadas en el laboratorio de
referencia nacional de micobacterias en el INS, mediante pruebas estandarizadas
como lo es la tcnica de susceptibilidad por el mtodo de proporciones en agar en
placa e identificadas con mtodos rpidos como pertenecientes al complejo M.
tuberculosis, como es el caso del mtodo Capilia TB que demora entre 5 a 15
minutos en identificar esta micobacteria y que ha sido ya validado y utilizado en el INS
con excelentes resultados.
Del mismo modo el INS deber contar con el sistema de diagnstico y susceptibilidad
BACTEC MGIT 960 para casos de TB infantil y casos de tuberculosis extra pulmonar
que no se vern beneficiados directamente por las pruebas rpidas MODS o GRIESS,
las que actualmente slo han sido validadas para muestras de TB pulmonar. El INS
actualmente cuenta con el sistema BACTEC 460 TB, que est quedando obsoleto
porque trabaja con insumos radiactivos y cada vez es menor la produccin de los
mismos por parte de los fabricantes.
El impacto inicial de este programa de diagnstico rpido ser la disminucin en el
tiempo de diagnstico de TB MDR y el tiempo de inicio de un esquema individualizado
de manera precoz, teniendo como lnea de base los tiempos que toman en este
proceso antes de iniciar el programa de transferencia. Posteriormente se harn
estudios de impacto en la carga de enfermedad cada tres aos. Toda esta evaluacin
podr hacerse con el sistema informtico del INS y la interaccin con el sistema
informtico de la Unidad Tcnica de la ESN-PCT.
El tiempo entre el diagnstico de TB y el de TB MDR, con el actual sistema de
diagnstico de resistencia con pruebas de susceptibilidad convencional es de 3 a 5
meses. Se espera reducir este tiempo a 1 a 3 semanas para el diagnstico de TB
MDR en los laboratorios regionales y de 2 meses para diagnstico de TB XDR, con
pruebas de susceptibilidad a drogas de primera y segunda lnea en el INS.
Consideramos que esta reduccin en el tiempo de diagnstico, seguido de un
tratamiento individualizado a los dos meses de haber sido diagnosticado de TB va a

impactar en la reduccin de la morbilidad y mortalidad de la TB en todas sus formas en


el Per.
Debido a la alta prevalencia de cepas resistente en el Per se debe optimizar al
mximo la bioseguridad del personal de laboratorio que manipula cultivos con
capacidad de infectar al personal de laboratorio. Actualmente existe un dficit marcado
de cabinas de bioseguridad en laboratorios estratgicos de Lima y provincias. Las
pruebas bacteriolgicas que manipulan cultivos de micobacterias como las pruebas de
susceptibilidad, rpidas o convencionales, requieren obligatoriamente cabinas de
bioseguridad.
Por normatividad internacional y para asegurar la permanente bioseguridad del
personal de laboratorio de micobacterias, toda cabina de bioseguridad debe ser
certificada por certificadores acreditados por lo menos una vez cada ao. El sistema
de salud de Per no cuenta con personal acreditado como certificador de cabinas de
bioseguridad por un organismo internacional. Existe, sin embargo, ingenieros del INS
entrenados en Estados Unidos quienes vienen evaluando el buen financiamiento de
las cabinas del pas, pero dada la gran demanda existe un dficit de personal
certificador acreditado. As como de los equipos y herramientas especializadas para de
evaluacin de cabinas de bioseguridad del pas. Actualmente el INS viene
fortaleciendo este equipo de certificadores, pero es difcil que con tesoro pblico se
pueda solventar todo el gasto y entrenamiento en el extranjero.
Actualmente toda la produccin del Laboratorio de Referencia Nacional del INS
administra su informacin en el sistema NETLAB, desarrollado por ingenieros del INS
y que ha optimizado los tiempos de entrega de resultados ya que se trabaja en un
sistema en lnea y los usuarios (jefes de laboratorios regionales y todo el personal de
la ESN-PCT de todo el pas) pueden acceder a los resultados de las pruebas de
laboratorio desde cualquier computadora personal conectada a Internet. El sistema
informtico est en proceso de ser implementado en los 33 laboratorios de referencia
regional del pas para que puedan ingresar los resultados de sus pruebas de
laboratorio, por lo que se requiere dotar de equipamiento, conexin a Internet y
personal para digitacin.
Las sub-actividades consideradas:
Equipamiento para la realizacin de pruebas de sensibilidad de primera
y segunda lnea por mtodos estndares.
Identificacin del complejo M. tuberculosis en micobacterias con
resistencia a isoniacida y rifampicina (MDR) por mtodo
inmunocromatogrfico.
Capacitacin de recursos humanos para la realizacin de pruebas de
primera y segunda lnea y certificacin de cabinas de bioseguridad.
Fortalecimiento del sistema informtico de la red nacional de
laboratorios de salud publica.
Actividad 2.2: Fortalecimiento de los Laboratorios de Referencia Regional y
Laboratorios locales para la expansin de pruebas de diagnstico rpido de TB
MDR.
APS: Mejorar el diagnstico
Indicador: Nmero de pruebas de diagnstico rpido de TB MDR realizadas por los
laboratorios de referencia regionales.
Ejecutor: RP1
mbito; 5 DISAS de Lima- Callao y 7 regiones del pas

El INS ya ha realizado ya ha realizado transferencia tecnolgica a sus laboratorios


regionales y se encarga de mantener la calidad de estos procesos, gran parte de esta
transferencia lograda con el apoyo del Fondo Mundial ha sido sostenida por las
autoridades sanitarias de cada regin. Actualmente Per cuenta con 6 laboratorios de
referencia regional de tuberculosis donde se realizan pruebas de susceptibilidad
convencionales, dos de ellas tambin realizan la prueba rpida Griess de manera
exitosa.
Sin embargo, estas pruebas convencionales han resultado en insuficientes para dar
una respuesta ms oportuna para el pas por lo que se espera migrar a pruebas
rpidas en un periodo corto de tiempo. La OMS ha actualizado sus guas de manejo
programtico de la TB resistente a drogas y ha incluido el uso de pruebas de
diagnstico rpido de sensibilidad a drogas antituberculosis y la universalizacin de
las pruebas de susceptibilidad a todo paciente con coinfeccin de TB VIH y ha
creado los respectivos algoritmos de decisiones basados en pruebas de diagnstico
rpido de TB MDR.
Las pruebas rpidas MODS y GRIESS han sido validadas en el pas, ambas pruebas
son altamente costo efectivas. Adems la prueba MODS permite el diagnstico de
tuberculosis en casos de TB frotis de esputo negativo, como el caso de pacientes con
VIH.
Los doce laboratorios regionales seleccionados detectarn alrededor del 90% de
casos de TB MDR producidos en el Per. Para lograr esta meta es necesario
fortalecer estos laboratorios, dotarlos de recursos humanos capacitados y materiales;
asegurar un sistema de control de calidad y sostenibilidad de sus capacidades
instaladas. Del mismo modo los laboratorios intermedios y locales estratgicos deben
ser fortalecidos para la realizacin correcta de baciloscopa y cultivos por lo que
requieren equipamiento para garantizar procesos bacteriolgicos ptimos y seguros
para el personal, sobre todo en Lima donde es alta la incidencia de TB MDR, de esta
forma podr garantizarse que los pacientes detectados con TB sean beneficiados de
pruebas de diagnstico rpido de TB MDR en los laboratorios de referencia regional.
Las sub-actividades para esta actividad son:
Adecuacin y mejoramiento de infraestructura de laboratorios.
Equipamiento para la expansin de pruebas de diagnstico rpido de
TB MDR.
Fortalecimiento de los laboratorios regionales con materiales de
laboratorio
Compra de insumos para pruebas rpidas.
Fortalecimiento de los equipos de recursos humanos de los
laboratorios regionales.
Capacitacin a los profesionales de la red de laboratorios.

Actividad 2.3: Fortalecimiento del Control de Calidad de baciloscopa, cultivos y


pruebas de sensibilidad.
APS: Mejorar el diagnstico
Indicador: Nmero de laboratorios implementacin de la norma de control de calidad
de procesos bacteriolgicos de diagnstico tuberculosis.
Ejecutor: RP1
mbito: Lima-Callao y 7 regiones del pas
El actual sistema de control de calidad de baciloscopas que viene desarrollando el
pas, ha quedado relegado por la nueva propuesta consensuada por la OMS, CDC,
OPS y La Unin, (International Unin Again Tuberculosis and Lung Disease) que
ahorra recursos y se basa en un muestreo por lotes segn nmeros aleatorios y el

envo de paneles de baciloscopa. El personal del INS ha sido entrenado en esta


nueva tcnica y se cuenta con documentos normativos internacionales que regulan
este proceso.
El INS ha programado la implementacin de este nuevo sistema a partir del presente
ao en las regiones de Lima Sur y Callao en la ciudad de Lima. Sin embargo,
considerando que el pas cuenta con ms de 1700 laboratorios que hacen
baciloscopa, se debe dotar de mayores recursos para llevar a cabo esta propuesta a
todo el pas, priorizando las reas de elevado riesgo de transmisin de tuberculosis.
Se plantea como propuesta al FM el desarrollo de un manual de control de calidad de
procesos microbiolgicos de tuberculosis adaptado de los actuales manuales
internacionales, que ser incorporado como norma tcnica nacional del INS; as como
la capacitacin de este documento a nivel nacional.
El INS no ha podido renovar las cepas de micobacterias referencia internacional
(cepas ATCC) por carecer de proveedores nacionales y las limitaciones que cuenta el
sistema de compras del estado, por lo que propone comprar estas cepas de
organizaciones internacionales con fondos del FM. Estas cepas son de gran
importancia para el control interno de los procesos bacteriolgicos de los laboratorios
de tuberculosis.
Las sub-actividades de esta actividad son:
Redaccin y reproduccin de manual de control de calidad en mtodos
bacteriolgicos de diagnstico de la tuberculosis.
Capacitacin a la red de laboratorios en el nuevo manual de calidad.
Preparacin de paneles de baciloscopa para proeficiencia.
Compra de cepas de referencia ATCC
Actividad 2.4: Fortalecimiento del sistema de transporte de muestras en el
marco de la descentralizacin
APS. Mejorar el diagnstico
Indicador: Nmero de regiones de salud con un sistema de muestras oportuno y
eficaz.
Ejecutor: RP1
Lima (4 DISAS, Callao, Ica , La Libertad, Lambayeque, Junn, Ucayali, Arequipa y
Loreto
Una de los requerimientos fundamentales de un sistema de pruebas de diagnstico
rpido es la calidad de la muestra de esputo. Las muestras de esputo de mala calidad
o que demoran en llegar a los laboratorios regionales condicionar un elevado
nmero de muestras contaminadas o en las que no desarrollen micobacterias a pesar
de tener baciloscopas de esputo positivas. Lamentablemente, el actual sistema de
transporte de muestras en la red de laboratorios tiene muchas deficiencias que
provocan demoras considerables y ante la necesidad de fortalecer el transporte de
muestras en las redes de establecimientos de salud planteamos la necesidad de una
investigacin operativa con propuestas de solucin a corto plazo del problema.
Mientras se efecta esta propuesta planteamos la necesidad de contar con un
servicio de transporte de muestras financiado por el FM por un periodo de 3 aos,
mientras se implementa la propuesta de solucin que sera la contraparte del estado
peruano a mediano plazo. Llevar a cabo esta medida es de una piedra angular del
programa de pruebas rpidas dado que no bastara una implementacin exitosa de
pruebas rpidas en laboratorios, sino ms bien el fortalecimiento de la baciloscopa, el
flujo y transporte de muestras de los laboratorios locales a los regionales dotando de
cajas hermticas de transporte de muestras y refrigeradoras para asegurar cadena de
fro en muestras de ms de 24 horas; y el transporte de los cultivos de micobacterias
del laboratorio regional al laboratorio del INS en envases adecuados (Bio Pack).
Las sub-actividades de esta actividad son:

Estudio de diagnstico de los problemas de transporte de muestras.


Implementacin de un piloto de transporte de muestras en los mbitos
de intervencin
Reuniones de sensibilizacin con autoridades regionales para que
asuman en sus presupuestos el costo de transporte de muestras.
Objetivo 3: Universalizar el tratamiento integral de calidad a afectados de TB
MDR y TBXDR, expandiendo el acceso a tratamiento en las 25 regiones del pas
y fortaleciendo los entornos comunitarios y los servicios de salud para la
atencin y tratamiento integral
En el proyecto de Quinta Ronda, el Fondo Mundial financi el fortalecimiento de los
Centros de Excelencia para la atencin de la TB MDR, la actual propuesta considera
una ampliacin de dichos centros de excelencia a 27 establecimientos adicionales de
manera que a nivel nacional los afectados por TB MDR puedan acceder a una
atencin integral y de calidad. Este objetivo haciendo sinergia con el objetivo 1 sobre
el control de infecciones oportunistas plantea la integracin de nuevas regiones en la
atencin a los pacientes TB MDR, sumando complementariamente entre los dos
proyectos 20 regiones con establecimientos de excelencia para la atencin TB MDR.
Las cinco regiones adicionales cuentan con una prevalencia tan baja que se hace
ms costo efectivo contar con fondos de apoyo a los pacientes de esas zonas para el
acceso a de Estas acciones comprometidas desde la Estrategia Nacional no sern
3.1 Programa de Atencin Psico emocional a afectados en Lima, Callao y 9
regiones del pas
APS: MFR TB
Indicador: Nmero de pacientes que acceden a atencin psicoemocional
Ejecutor: RP1
mbito: 20 Regiones que cuentan con atencin a TB MDR
Debido a la misma enfermedad o al tratamiento a seguir, los pacientes con TB MDR y
TB XDR son susceptibles a sufrir menor o mayor grado de compromiso emocional y/o
trastornos psiquitricos.(Vega et al, 2003, Sweetland et al, 2002). Es por ello que los
prestadores de salud que trabajan en tuberculosis deben estar preparados para
identificar y manejar tales trastornos emocionales, ya que la identificacin oportuna de
efectos secundarios psiquitricos, as como el apoyo emocional contribuyen
significativamente a la adherencia al tratamiento, la recuperacin y a mejorar la calidad
de vida de los pacientes y su entorno familiar.
Los problemas de salud mental que se presentan en un paciente con TB MDR y TB
XDR pueden estar asociados a problemas emocionales o psiquitricos previos al
tratamiento de la enfermedad (preexistentes), problemas familiares, problemas
relacionados con el trabajo, las actividades cotidianas, como tambin a factores
relacionados con la adherencia al tratamiento, la vivencia de la enfermedad, y
trastornos psiquitricos asociados a los frmacos que comprende el tratamiento.
El Apoyo Psicoemocional de los pacientes con TB MDR y TB XDR es importante para
garantizar la adherencia, aspecto crucial para manejar esta patologa. Algunos de
stos pacientes presentan, por la misma enfermedad o por la afeccin emocional
inducida por el prolongado tratamiento, inestabilidad emocional, tendencia a la
depresin, sentimientos de frustracin, resentimiento y rabia. Muchos de estos
pacientes no aceptan estar enfermos, se ven afectados por el cambio que esta

enfermedad ocasiona en su vida, sienten que no existe ninguna persona que pueda
ayudarlos, llegando muchas veces a tener ideas suicidas.
Como parte del Programa de Atencin Psicoemocional se considera las interconsultas
psiquitricas que se constituyen en una evaluacin basal previa al inicio de
tratamiento antituberculosis con drogas de segunda lnea para hacer un diagnostico
inicial de la salud mental del paciente.
Otra accin a implementar son las terapias de grupo que constituyen una instancia de
apoyo emocional para pacientes MDR. Las terapias grupales consisten en un
encuentro y socializacin con pares, lo que ayuda al paciente a compartir vivencias,
dificultades, estrategias y establecer redes de apoyo. As mismo, la realizacin de
actividades recreativas permitir que los pacientes puedan mostrar habilidades de
rapidez, creatividad, talentos, sintindose tiles y mejorando su nivel de autoestima.
Es importante involucrar a la familia como soporte emocional y trabajar
conjuntamente terapias individuales para reforzar las acciones de intervencin.
La literatura internacional refiere que alrededor del 8 al 10% de los casos de TB MDR
desarrollarn reacciones adversas a frmacos antituberculosis (RAFA). En nuestro
pas una limitacin importante para cuantificarlas es el subregistro de las mismas; por
tanto es imprescindible transmitir el enfoque de salud mental al equipo
multidisciplinario, incluyendo a las promotoras comunitarias, lo que mejorar la
deteccin de signos de alarma, diagnstico, reporte y manejo de las RAFA.
Se espera que en el siguiente quinquenio a travs del Seguro Integral de Salud (SIS)
se coberture el 100% de la atencin integral de los pacientes con tuberculosis lo que
incluira actividades preventivas, curativas y recuperativas. La sostenibilidad de los
grupos de ayuda de pares estar dada por las organizaciones de afectados de
tuberculosis.
Las sub-actividades consideradas son:
Sensibilizacin y capacitacin continua a psiquiatras y psiclogos de
regiones para creacin de la red apoyo psicolgico y psiquitrico a
afectados de TB
Desarrollo de un modelo de terapias grupales y validacin de su
efectividad
Grupos de ayuda de pares, donde los pacientes con problemas
psicolgicos comparten sus experiencias y fortalecen sus redes
sociales.
Fondo de Apoyo para interconsultas psiquitricas y evaluaciones
psicolgicas
Fondo de Apoyo para proporcionar medicamentos psiquitricos y
adherencia al tratamiento de TB MDR.
Actividades recreativas programadas por los grupos
de apoyo
psicosocial con la participacin de agentes comunitarios.
3.2 Expansin de la atencin y tratamiento de las comorbilidades y
complicaciones por RAFAS
APS: MDF TB
Indicador Nmero de pacientes con comorbilidades y con reacciones adversas
tratadas
Ejecutor: RP1
mbito: 20 Regiones que cuentan con atencin a TB MDR
La atencin de un paciente con TB, TB MDR y TB XDR implica la prescripcin de un
esquema de tratamiento oportuno y adecuado y el seguimiento integral permanente en
todos los aspectos. Esto comprende los criterios clnicos y bacteriolgicos
involucrados en este largo y difcil tratamiento, que en el caso de la TB MDR en el

Per dura entre 18 y 24 meses y la atencin de los posibles efectos adversos, leves a
graves, que pueden ser suscitados en cualquier momento por los frmacos que
conforman el tratamiento.
Existen algunas patologas que, por debilitar el sistema inmunolgico, incrementan el
riesgo de TB, tales como la infeccin por el VIH, diabetes mellitus, asma bronquial,
colagenopatas, terapia prolongada con corticoides, silicosis, insuficiencia renal
crnica, ciertos tipos de cncer (leucemia, enfermedad de Hodgkin, cncer de cabeza
o cuello), ciertos trastornos intestinales, terapias inmunosupresoras y desnutricin.
Los pacientes que presentan estas comorbilidades requieren que, adems de tratar la
tuberculosis, concomitantemente tengan un control y manejo de estas patologas
subyacentes, como en el caso de comorbilidad TB/Diabetes, donde la probabilidad de
fracaso al esquema de tratamiento antituberculosis es alta. En el Per se estima una
prevalencia de Diabetes Mellitus de 6 % en poblacin general; durante el ao 2007 se
han notificado 66901 casos de Diabetes Mellitus por la Estrategia Sanitaria Nacional
de Prevencin de Daos no Transmisibles (ESNP-DNT); lo que nos hara deducir que
de los 34,534 casos de TB notificados en el pas en el ao 2007, se habra tenido
alrededor de 2072 casos de diabetes en el mencionado conglomerado.
Los pacientes con comorbilidad TB/Diabetes Mellitus son tributarios de manejo
teraputico con insulina, cuyo costo actualmente es asumido por el paciente. La
ESNP-DNT para el ao 2009 ha presupuestado empezar a coberturar al 30% de los
insulino dependientes de la poblacin general. As mismo, todo PAT deber realizarse
un glucotest y a todo paciente con la comorbilidad, la propuesta propone coberturar
con insulina y reexmenes de seguimiento, (glicemia, hemoglobina glicosilada)
controles perodicos por especialista.
Es importante considerar que el equipo multidisciplinario debe ser reforzado en
algunos conceptos bsicos en el manejo de comorbilidades y rafa en forma oportuna.
Las sub-actividades consideradas son

Fondo de apoyo a pacientes para acceder a nter consultas Mdicas

Fondo de apoyo a pacientes para la realizacin de exmenes auxiliares


Capacitacin para la notificacin y manejo de RAFAS
Fondo de apoyo a pacientes para acceder a medicamentos secundarios /excluye
medicamentos psiquitricos considerados en el tem 3.1

Fondo de apoyo a pacientes en hospitalizacin por


complicaciones
3.3 Programa de apoyo a la atencin quirrgica en pacientes con TBMDR
APS: MFR TB
Indicador: Nmero de pacientes que reciben atencin quirrgica integral
Ejecutor: RP1
mbito: 20 Regiones que cuentan con atencin a TB MDR
Algunos pacientes con TB MDR y TB XDR, tras recibir un tratamiento individualizado,
requerirn tratamiento quirrgico, como parte de acciones complementarias que
conduzcan a la curacin de la enfermedad (CCAN et al 2004) o el manejo de
complicaciones que condicionen peligro de vida para el paciente. Todo este proceso
(conformado por la toma de decisiones, preparacin del paciente y control posterior)
requiere, adems de la participacin directa del paciente y su familia, la participacin
del equipo mdico, de los cirujanos y de las enfermeras, estando estas ltimas estarn
a cargo de la coordinacin PRE y post-quirrgica, seguimiento clnico y manejo de las
expectativas y temores del paciente y de su familia.
La intervencin quirrgica est indicada en pacientes con TB MDR con evolucin
bacteriolgica desfavorable que tengan lesiones radiolgicas localizadas, o aquellos
que tengan patrones de resistencia extensos (TB XDR por ejemplo) con lesiones

localizadas. Cuando las lesiones son bilaterales el anlisis clnico quirrgico


determinara la posibilidad de esta opcin. Tambin debe considerarse la ciruga en
pacientes con complicaciones como la hemoptisis severa o recurrente que no ha
podido ser manejada mdicamente.
Existe una serie de pasos que conforman el proceso que culminar con la intervencin
quirrgica del paciente y posterior control:
o Lista de exmenes auxiliares que deben ser realizados para la
evaluacin pre-operatoria,
o Informacin de la forma ms clara y completa sobre los beneficios y
riesgos que conllevan todo tratamiento quirrgico, para garantizar que
el paciente acepte la ciruga y se adhiera a los cuidados e indicaciones
postoperatorios requeridos.
o Evaluaciones preoperatorios: espirometra, EKG, y evaluacin
cardiolgica, neumolgica y otras que los especialistas definan
pertinentes.
Conociendo el proceso que constituye la ejecucin de toda intervencin quirrgica, y
tomando en cuenta los recursos humanos que se ven involucrados en el mismo, es
necesario garantizar una mejor y peridica capacitacin de todo el personal y equipo
multidisciplinario. Adems, es menester mejorar la cobertura de los costos del proceso
y efectivizar los resultados requeridos (mayor compromiso de quienes intervienen en el
proceso, mejora de la comunicacin e incentivos que aseguren la adherencia a la
realizacin de las actividades en menor tiempo). Todo esto ayudar a fortalecer la
atencin quirrgica de los pacientes con TB MDR y TB XDR.
Mtodos de diagnstico por imgenes (Radiografas, Tomografa
axial computarizada)
Exmenes pre y post operatorios
Interconsultas
Intervenciones quirrgicas
Medicamentos e insumos
Actividad 3.4: Programa de Seguimiento al Paciente Afectado con Tuberculosis
en condicin de Alta
APS: MFR TB
Indicador: Nmero de afectados que cuentan con seguimiento de 24 meses luego del
alta
Ejecutor: RP1
mbito: 21 Regiones que cuentan con atencin a TB MDR
Gran parte de las actividades de intervencin de los diferentes proyectos desarrollados
en la temtica de tuberculosis, han tenido como objetivo central abordar a la
enfermedad desde un punto de vista preventivo primario y secundario, dejando de lado
y restando importancia muchas veces la intervencin a un nivel terciario.
La prevencin terciaria se inclina a la reduccin del proceso o la complicacin de la
enfermedad establecida y es importante el aspecto de la medicina teraputica o de
rehabilitacin, ya que procura evitar la discapacidad total, que conlleve al individuo a
vivir una vida plena y autosuficiente.
Velar por que la condicin de alta del paciente no termine slo con la culminacin del
tratamiento antituberculoso, sino ampliar este hasta el nivel de rehabilitacin fsica,
mental y social, de manera que sea factible poder hablar de una calidad de vida justa y
digna que merece toda persona sin ningn tipo de distincin, es el objetivo principal de
esta actividad.

Evaluacin clnica y manejo de secuelas


Exmenes complementarios de apoyo al diagnstico.
Procesos de diagnstico e intervencin
Objetivo 4: Universalizacin del apoyo integral a los afectados de TB XDR y sus
contactos con un enfoque de concordancia
La tuberculosis es una enfermedad supuestamente tan antigua como el hombre, que
hoy en da se encuentra en una franca expansin por todo el mundo, preocupando a
las autoridades sanitarias, comunidades cientficas y a la sociedad civil.
En nuestro pas, el Ministerio de Salud (MINSA); ha liderado de manera indiscutible el
proceso a travs del cual se consiguen alcanzar los objetivos, destinados a optimizar
las estrategias para el control de la Tuberculosis, estrategias que hoy en da,
sucumben ante una realidad llamada tuberculosis multidrogorresistente (TB MDR).
Por ello el programa ha planteado las siguientes actividades para el cuarto objetivo:
4.1 Determinar el impacto socio econmico de la TB en el Per
APS: Investigacin Operativa
Indicador: Estudio realizado
Ejecutor: RP2
mbito: Nacional
Saber cunto representa para el Estado no slo el costo del tratamiento, sino tambin
el impacto econmico que representa la afeccin de algn miembro de la familia, y su
trascendencia en el mbito laboral y educativo, debe ser considerada una prioridad
entre las diferentes actividades que se plantean realizar en esta propuesta.
Obteniendo esta informacin, podremos lograr concientizar a nuestros gobernantes y
obtener un mayor involucramiento de parte de los diferentes actores que no estn
asumiendo el rol protagonista que les corresponde. Si considersemos el impacto que
producira la realizacin de un estudio de esta magnitud, tendramos una mirada de
modo diferente de la evolucin y mutacin de esta enfermedad que hace mucho
tiempo debi ser controlada.
Elaboracin del estudio del impacto socio econmico de la
tuberculosis en el Per
4.2 Apoyo socioeconmico a pacientes y contactos
APS : Apoyo a pacientes
Indicador: Nmero de pacientes y contactos que reciben apoyo socioeconmico
Ejecutor: RP2
mbito: Nacional
En el Per la pobreza se mide con el ndice de Desarrollo Humano (IDH) que
contempla las necesidades bsicas para una vida digna. (Per - 82 puesto en ranking
mundial de 176 pases donde se evalu IDH-2007)
El gobierno peruano trata de paliar esta situacin a travs de programas de apoyo
social, los cuales consisten bsicamente en proveer asistencia alimentaria a la
poblacin ms pobre localizada principalmente en las comunidades campesinas de la
sierra y en los pueblos jvenes de las ciudades principales. Sin embargo estos
programas han sido duramente criticados por ser considerados como una medida

asistencialista que crea una dependencia entre los beneficiaros y el Estado. Esta
"politizacin" de los programas de apoyo social subordina el desarrollo a los intereses
particulares de los gobernantes.
Desde hace mucho aos es conocida la relacin recproca existente entre
tuberculosis y pobreza, pues tanto la pobreza puede estar relacionada con las
condiciones precarias de las salud, como estas condiciones pueden favorecer al
desarrollo de la enfermedad, ocasionando esta sinergia una serie de limitaciones en
las oportunidades de trabajo y de la subsistencia, generando un circulo vicioso que
casi siempre tiende a empeorar.
Por lo tanto se hace necesaria la implementacin de un Fondo de Apoyo
socioeconmico que asegure la continuidad de las actividades ya realizadas y permita
la creacin de un plan de autosostenibilibad que fije la continuidad de estas
actividades en beneficio de las poblaciones afectadas.
Pacientes que cuentan con apoyo econmico
Apoyo alimentario a pacientes y contactos
Incentivo alimentario a agentes comunitarios que apoyan en el
seguimiento de los pacientes
Creacin del Comit de evolucin y asignacin de Apoyo
econmico a pacientes (MINSA, MIMDES, Sociedad Civil)
Fondo de apoyo econmico para servicios bsicos a pacientes
XDR en situaciones de emergencia
4.3 Fondo de apoyo en torno a la vivienda en el contexto de la descentralizacin
APS: Apoyo a Pacientes
Indicador: Nmero de pacientes que cuentan con apoyo en torno a la vivienda
Ejecutor: RP2
mbito: Nacional
Uno de los indicadores ms perceptibles del desarrollo, es la disponibilidad de vivienda
y de los servicios con que cuenta la poblacin para realizar sus diferentes actividades.
Los resultados del V Censo de Vivienda 2005, muestran que en nuestro pas, el 40,4%
de los hogares ocupan viviendas con paredes exteriores de adobes o tapias, el 7,1%
de madera y el 3,1% de quincha. Los hogares en viviendas con paredes de piedra con
barro o de esteras entre otros materiales, representan el 6%. Los pacientes con TB
XDR no se alejan de esa situacin, al contrario esta se agrava desde los procesos de
exclusin generados a partir de la enfermedad y su consiguiente estigmatizacin.
Por otro lado una importante condicin para controlar la situacin XDR, supone
estrategias integrales que permita en base a viviendas bioseguras y atencin
adecuada permita detener la cadena de contagio. Por ello se hace indispensable darle
una salida digna a las personas en esta situacin. Las actividades suponen dos
estrategias que den la posibilidad a las personas a tomar la decisin sobre su
condicin futura. Una estrategia de mejoramiento con bioseguridad de la vivienda del
afectado y Un piloto de fortalecimiento de un albergue en estrecha relacin con el
gobierno local o Municipalidad. A partir del desarrollo de este piloto se plantea la
difusin de los alcances y acciones de sensibilizacin a las autoridades locales y
regionales para transferir los conocimientos generados y abogar por la rplica que
permita la expansin de la estrategia a los MDR si fuera necesario en otras regiones
del pas.

Las actividades planteadas son:


Plan de modificaciones de la vivienda a condiciones bio-seguras
Sensibilizacin a autoridades locales y regionales para que repliquen la
Experiencia Piloto
Difusin de Experiencia Piloto
Objetivo 5: Fortalecer las acciones de planificacin regional, difusin y
monitoreo del Plan Estratgico Multisectorial 2009-2018
La complejidad de la epidemia relacionada a las condiciones sociales estructurales de
pobreza y exclusin en el pas, as como la naturaleza biolgica, social, cultural y
ambiental que necesita una respuesta integral a la misma, hace indispensable una
planificacin a mediano y largo plazo que contemple:
Articulacin y coordinacin entre las diversas dependencias de
Ministerio de Salud vinculadas directa e indirectamente a la prevencin,
atencin y tratamiento de la enfermedad.
Articulacin entre los Sub-sectores pblicos: MINSA, Seguridad Social,
Sanidad de las Fuerzas Armadas, Sanidad de la Polica Nacional.
Asocio Pblico - Privado
Articulacin entre el Estado y la Sociedad Civil
Participacin activa de las Organizaciones de Afectados por
Tuberculosis en las acciones de planificacin, evaluacin y seguimiento,
debiendo cumplir un rol protagnico tanto en su proceso recuperativo
como en la lucha con esta enfermedad
Participacin de la sociedad civil, integrando los sectores acadmicos,
de iglesia y organizaciones de desarrollo.
Estas consideraciones para la planificacin de la respuesta nacional debern
implementarse en los niveles local, regional y nacional, en el contexto de
descentralizacin que se desarrolla en el sector salud y en todo el sistema estatal.
Conociendo la necesidad de clarificar y consensuar la brecha programtica y
presupuestal, as como, identificar y asumir las responsabilidades por los diversos
actores comprometidos, en enero del 2007 se conform un Equipo Impulsor del Plan
Estratgico Multisectorial de TB 2009-2018 liderado por la ESN-PCT e integrado por
instituciones pblicas, organizaciones de sociedad civil y organizaciones de
afectados, el cual se espera aprobar durante el primer trimestre del inicio del
programa.
El importante avance que significa contar con este primer documento de planificacin
multisectorial slo tendr implicancias en la direccionalidad de la respuesta nacional si
se complementa con acciones dirigidas a su amplia difusin a nivel nacional, insercin
de lneas estratgicas en los procesos de planificacin regional y el desarrollo de un
sistema de monitoreo que permita favorecer los procesos de evaluacin, seguimiento,
abogaca e incidencia del cumplimiento del PEM TB desde los distintos actores
involucrados.
Estos procesos fortalecern la ejecucin de las acciones de la presente propuesta y
contribuirn a la sostenibilidad econmica y social de las mismas.

5.1 Difundir y socializar el Plan Estratgico Multisectorial 2009 2018, con


especial nfasis entre las personas afectadas por TB, sus entornos sociales y
organizaciones.
APS: Entornos Favorables
Indicador: Nmero de regiones donde PEM TB es difundido y socializado
Para lograr que el PEM TB se convierta en una herramienta para direccionar las
intervenciones y alcanzar las metas de una respuesta integral, multisectorial y con
perspectiva de desarrollo humano es indispensable difundir y socializar sus
contenidos hacia las organizaciones estatales, privadas y de sociedad civil. Difundir
su existencia, sus compromisos y las formas de vigilancia social a dichos
compromisos. Para ello se ha planteado la difusin y discusin del cumplimiento de
sus lneas estratgicas a nivel nacional, en sus 25 regiones y la publicacin en
versin oficial y adaptada para la vigilancia social en las poblaciones afectadas o en
riesgo.
Aprobacin del Plan Estratgico Multisectorial de TB 2009 - 2018.
(actividad sin presupuesto, y actualmente en proceso, contraparte de la
Sociedad Civil)
Publicacin del Plan Estratgico Multisectorial de TB 2009 - 2018, en
versin oficial y en versin resumida y adaptada culturalmente para su
difusin masiva
Talleres regionales de difusin del Plan Estratgico Multisectorial de TB
organizados conjuntamente con las organizaciones de afectados por TB
Taller Nacional de socializacin y difusin del PEM TB 2009 - 2018
Diseo y mantenimiento de un Espacio Virtual de difusin e
interactividad
5.2 Fortalecimiento regional de los procesos de planificacin estratgica de TB
en 20 regiones prioritarias
APS: Entornos Favorables
Indicador: Nmero de regiones que insertan en sus planificaciones lneas estratgicas
para la prevencin y control de la TB
Ejecutor: RP2
mbito: Nacional
Para la insercin de las lneas estratgicas en el nivel regional se hace necesario
facilitar los procesos regionales o incorporarse a los ya existentes. Adicionalmente, se
plantean talleres preparatorios con OATs para facilitar una participacin real de estas
organizaciones. Se han detallado las siguientes sub-actividades:
Reunin preparatoria del Taller Regional dirigidos a Organizaciones de
Afectados en las regiones prioritarias en el marco del PEM TB.
Taller Regional de construccin de agenda de lucha contra la TB e
incidencia poltica del PEM TB a nivel regional.
Proceso de Abogaca e Incidencia ante las autoridades regionales para
la inclusin de las prioridades regionales de la lucha contra la TB.
Publicacin y difusin de los compromisos de los gobiernos regionales
en la lucha contra la TB en todas sus formas.
5.3 Fortalecimiento del Sistema de Monitoreo del PEM TB 2009-2018
APS: Entornos Favorables
Indicador Sistema de Monitoreo del PEM implementado

Ejecutor: RP2
mbito: Nacional
Se plantea el desarrollo de un sistema de monitoreo ad hoc del PEM TB, esto
contemplara el diseo, la abogaca con las autoridades para la decisin sobre su
insercin institucional, la conformacin del equipo responsable.
Constitucin del comit de monitoreo con integrantes del Estado, la
Sociedad Civil, Afectados y Agencias de Cooperacin Internacional
Evaluacin de los sistemas de informacin oficiales actualmente
disponibles y lnea de base de los indicadores del PEM
Desarrollo de software y rutinas de anlisis para el ingreso de los
indicadores trazadores
Publicacin de datos perodicos analizados
Evaluacin de medio trmino del PEM TB 2009-2018
Fortalecimiento de las OATs para la vigilancia del PEM