CUARTA SECCION.

TUMORES OSEOS Y LESIONES PSEUDO-TUMORALES

TUMORES OSEOS. ESTUDIO CLINICO, RADIOGRAFICO Y ANATOMOPATOLOGICO.
PRONOSTICO Y TERAPEUTICA
PRINCIPIOS GENERALES EN EL DIAGNOSTICO DE LOS TUMORES OSEOS
Reaccin periostal
Puede presentarse bajo diferentes formas radiogrficas:
Espculas finas de hueso debidamente calcificado: signo del cepillo. Si llega a
comprometer todo el permetro del hueso, da la imagen de sol radiante. Es
muy propio en el osteosarcoma.
Delgadas lminas calcificadas paralelas a la superficie peristica en la zona
tumoral. Es el signo de las telas de cebolla y muy propia del sarcoma de
Ewing o del histiocitoma fibroso maligno.
Signo o Tringulo de Codman: se observa en los lmites extremos del tumor y
corresponde al levantamiento del peristeo, por el tumor subyacente; calcifica
y muestra una tpica imagen triangular sobre la superficie sea a nivel de los
lmites extremos del tumor. Es muy propio del osteosarcoma (Figura 19).

Hombre de 24 aos. Lesin preferentemente osteoblstica, con algunas reas

osteolticas. Ubicacin difiso metafisiaria. De lmites imprecisos, infiltrante.
Rompe la cortical. Invade extensamente las partes blandas. Reaccin peristica
intensa; espculas osteoblsticas (signo del cepillo). Los caracteres
radiolgicos descritos son sugerentes de una lesin maligna. Diagnstico
histopatolgico: OSTEOSARCOMA.

Ninguno de los signos descritos tienen un valor patognomnico; no

corresponden sino que al estmulo del peristeo provocado por un agente
biolgicamente muy activo. Tambin se observan en las osteomielitis. Pero de
todos modos, constituyen signos inquietantes.
Compromiso de partes blandas
Significa la ruptura de la cortical y la progresin e infiltracin de la masa
tumoral fuera del hueso. Corresponde a un signo funesto, pues revela una
lesin agresiva, generalmente maligna, y sobre todo revela que hay ya masa
tumoral infiltrando partes blandas, lo cual tiene un significado pronstico malo,
limitando o impidiendo la posibilidad de resecciones seas con conservacin
del miembro.

La existencia de calcificaciones en medio de este tejido peritumoral revela que

el proceso es osteoblstico o condroblstico, propio del sarcoma respectivo.
Contenido
Puede ocurrir que dentro de la lesin haya tejidos que radiolgicamente
presentan diferentes aspectos:
Vaco de contenido de partes blandas (quiste seo simple).
Contenido de tejidos blandos (tumor de clulas gigantes).
Corpsculo o masas de tejidos parcialmente calcificadas (condromas,
condroblastoma epifisiario).
Fino trabculo calcificado, que le dan a la imagen un aspecto que los radilogos
describen como en pompas de jabn multicarneral, o en panal de abejas.
Es propio de quistes seos simples o aneurismticos, defecto fibroso
metafisiario, etc.
Ya cumplido con este primer objetivo descriptivo, le corresponde al radilogo
cumplir con un segundo objetivo:

Segundo objetivo

Expresar definitivamente su impresin sobre los siguientes puntos:

Caracteres radiolgicos sugerentes de benignidad o malignidad.

Grado de agresividad local.
Aparente velocidad de crecimiento de la lesin, sobre todo si hay posibilidad de
radiografa previa.
Por ltimo, forman parte del examen radiolgico inicial dos iniciativas propias
del radilogo:

Examen radiogrfico de trax, buscando posibles imgenes que sugieran

procesos tumorales primitivos (cncer del pulmn) o secundarios (metstasis).

Examen radiogrfico de otros segmentos esquelticos, propio de patologa

poliostticas: mieloma, displasia fibrosa del hueso, osteocondromatosis o
condromatosis.
Con estos antecedentes, el radilogo se encuentra en condiciones de informar,
a modo de sugerencia, pero con un razonable margen de seguridad, si la lesin
es sea, si es tumoral, pseudotumoral y, sobre todo, si presenta caracteres
propios de una lesin benigna o maligna.
Caracteres radiolgicos sugerentes de un tumor benigno

Lesin bien delimitada.

No es infiltrante.
Respeta la cortical.
En general, respeta la forma del hueso.
No hay reaccin peristica o ella es muy discreta.
Crecimiento lento.

Caracteres radiolgicos sugerentes de un tumor maligno

Lesin mal delimitada.

Infiltrante.
Rompe cortical.
Invade e infiltra las partes blandas peri-lesionales.
Deforma el segmento seo.
Reaccin periostal, generalmente intensa.
Lesin con carcter osteoltico u osteoblstico o ambos a la vez.
Crecimiento rpido.

Los caracteres descritos tienen un alto valor de probabilidad de corresponde a

una lesin benigna o maligna, segn sea el caso. Se estima que un radilogo
con una razonable experiencia en el tema, acierta con su impresin diagnstica
en un 80% de los casos en estudio.

Otros procedimientos radiogrficos especiales

Nuevos exmenes por imagen complementan la informacin entregada por la

radiografa.
Todos ellos son inespecficos, pero enriquecen el conocimiento dado por la
radiologa con nuevos datos que la radiografa simple no es capaz de dar. As,
por ejemplo, la tomografa axial computada, informa de la existencia de

lesiones que, por su pequeo tamao, no logran dar imagen radiogrfica.

Adems, es capaz de precisar con extraordinaria exactitud, la posicin y la
extensin al dar una imagen tridimensional de la lesin. La cintigrafa sea o
pulmonar, en el caso de patologa poliosttica (mieloma, displasia fibrosa,
metstasis seas), nos da una informacin exacta de la extensin del
compromiso esqueltico. La resonancia nuclear magntica, por otro lado,
adems de informar sobre ubicacin, seala el posible compromiso de partes
blandas (peristeo, msculos, etc.) y extensin dentro del mismo hueso
comprometido.
Informaciones como las expresadas no slo perfeccionan el diagnstico dado
por la radiografa; adquieren todo su valor cuando se considera la posibilidad
de emplear tcnicas teraputicas que se sustentan en la identificacin exacta
de la lesin, de su verdadera magnitud y extensin en las partes blandas y
dentro del hueso comprometido. Pero el examen de ms elevado rendimiento
sigue siendo la radiografa tcnicamente perfecta e interpretada por un
radilogo de experiencia en el tema, sagaz y bien informado de los
antecedentes clnicos del caso en estudio.
Constituye un error de procedimiento iniciar el estudio de una lesin sea por
los exmenes antes citados; ellos slo poseen un valor muy til, pero siempre
complementarios a la radiografa.

Cintigrafa sea

Con la adquisicin de radiofrmacos captados por el tejido seo, se crea una

nueva capacidad diagnstica de valor extraordinario. Despus de una amplia
bsqueda, se llega actualmente al uso del tecnesio 99 m, marcado con
polifosfato y luego el tecnesio 99 m, marcado con difosfonato.
Con una notoria afinidad por el tejido seo, marca con un exceso de captacin
todos aquellos procesos biolgicamente activos, en que existe una adecuada
vascularizacin. Pero, precisamente es este mismo hecho, el que marca su
inespecificidad. As, cualquiera sea el proceso seo en que haya hiperactividad
biolgica, sea ella normal o patolgica con hipervascularizacin, ser marcado
como positivo por el radiofrmaco.
Puntos de crecimiento metafisiarios en nios y adolescentes, focos de fractura,
osteomielitis y tumores benignos o malignos, entre otros, son buenos ejemplos
para ilustrar este hecho.

Concretamente, en el estudio de los tumores seos, tienen importancia en la

investigacin de dos hechos:

Detectar focos esquelticos o viscerales (pulmonares) biolgicamente

hiperactivos.
Como su capacidad de deteccin es muy fina e inquisitiva, logra revelar focos
hiperactivos ms pequeos que los que la radiografa es capaz de detectar.
La informacin positiva de otros focos esquelticos o pulmonares radioactivos
es inespecfica, pero si se la relaciona con el cuadro clnico en estudio, la
sugerencia que se trate de la existencia de metstasis o de mieloma es muy
fuerte.

En tumores de partes blandas, la cintigrafa ofrece una gran utilidad. Casi todos
los tumores, sean benignos o malignos, son intensos captadores. En opinin de
algunos, para definir la relacin de un tumor de partes blandas con un hueso
adyacente, la cintigrafa es superior en rendimiento a la imagen obtenida por la
tomografa axial computada.

Tomografa axial computada

Corresponde a un procedimiento relativamente nuevo y que est brindando

informaciones tiles.

Proporciona una completa informacin sobre la extensin intra sea y extrasea de la lesin. Dentro del hueso, el tumor tiene una imagen densa por
reemplazo de la mdula sea, cuyos valores de atenuacin de -40 a -80 H
quedan reemplazados por valores altos. Tambin la tomografa axial
computada informa con seguridad la erosin o destruccin completa de la
cortical y, con menor seguridad, la extensin del tumor hacia las partes
blandas.

Otras informaciones tiles para el diagnstico de tumores seos son la

densidad de la imagen, la mineralizacin, el enriquecimiento del contraste, que
indica el grado de vascularizacin, as como la existencia de niveles lquidos,

como suele ocurrir en quistes seos aneurismticos o tumores muy

vascularizados.
Resonancia nuclear magntica

Es un procedimiento altamente complejo, de sofisticada tcnica, que ofrece

informacin extraordinariamente completa, por lo cual ha resultado ser de
importancia notable para el examen del hueso comprometido, as como de las
partes blandas, cuyas distintas calidades o clases pueden ser reconocidas por
el cambio de las secuencias de pulso determinados por tejidos musculares,
conjuntivo, adiposo, nervios, vasos, tejido linftico, etc.
La resonancia magntica tiene, as, una delimitacin sobresaliente tanto del
tumor intra y extra, como de la masa inflamatoria perilesional. Las
calcificaciones, el tejido fibroso y el hueso compacto, no son registrados por la
resonancia magntica, pero la tomografa axial computada la sustituye con
xito. Tampoco las imgenes pulmonares en busca de metstasis pequeas
tienen la adecuada alta resolucin con la resonancia nuclear magntica y,
nuevamente, la tomografa axial computada la complementa con xito.
Estos dos nuevos procedimientos semiolgicos, sea por su precisin y
confiabilidad, resultan fundamentales cuando se propone planificar un
tratamiento de reseccin de masa tumoral, con sustitucin sea (injerto o
prtesis), con conservacin del miembro.
Angiografa
Ha fallado a la esperanza inicial de que podra reconocer con la alta seguridad
lesiones malignas y benignas. La angiografa puede ser til para determinar el
compromiso de vasos mayores por el crecimiento del tumor en partes blandas,
sobre todo si hay proyectos de ciruga ortopdica o conservadora de la
extremidad.
Muy til es el aporte al diagnstico ofrecido por los procedimientos sealados,
pero debe ser aceptado como un hecho irrebatible que la radiografa simple,
tcnicamente correcta, interpretada por un radilogo conocedor del tema, en
posesin de la informacin adecuada del clnico, contina siendo el mtodo del
ms alto rendimiento diagnstico. Los otros procedimientos por imgenes
descritos, con frecuencia slo agregan datos tiles, pero siempre
complementarios al examen radiolgico simple, con el cual siempre deber
iniciarse el estudio de la lesin esqueltica.
Sin intentar negarle al clnico su autoridad para solicitar estos nuevos
exmenes, siempre hemos sugerido la conveniencia de consultar previamente
con el radilogo sobre la utilidad real de ellos, en el sentido de aportar nuevos

datos verdaderamente tiles o importantes. Consideramos como buena y

prudente medida establecer esta consulta. Es muy probable que puedan ser
muchos los exmenes, todos ellos costosos y complejos, que de este modo
pudieran ser evitados sin desmedro de la perfeccin diagnstica del caso en
estudio.
Ahora, con la informacin clnica y radiogrfica completa, el clnico ha
enriquecido en forma importante el conocimiento de la lesin en estudio. Pero
an no ha logrado poseer la informacin segura referente al diagnstico que lo
autoriza para plantear un pronstico y un tratamiento.

Le corresponde, en este momento, dar un nuevo paso en la labor diagnstica:

obtener una biopsia en cantidad y calidad suficiente y ponerla a disposicin de
un patlogo experimentado en el tema.