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ANEXO I

Solicitud de Inscripcin, Renovacin, Modificacin y Cancelacin en el Registro de


Terceros del OEFA

Tipo de Solicitud:
(Marcar con una X)

Inscripcin:

Tipo de Persona:
(Marcar con una X)

Renovacin:

Persona Natural:

Apellidos y
Nombres o Razn
Social:
Documento de
Identificacin:

Modificacin:

Persona Jurdica:

CCOAQUIRA DELGADO, Francisco


Valois
25003615

DNI

Cancelacin:

Nmero de
RUC:

10250036
154

N de Partida Registral

Domicilio Fiscal:

Av. los libertadores L-12-13 Urb. Manahuaunca

Departamento:

Cusco

Telfono fijo:
Correo Electrnico:

Provincia:
----------

franciscoccoaquira@hotmail.com

Cusco

Distrito:

Telfono
mvil:

RPC

Santiago
992-725026

Fax:

I. Informacin General
II. Datos Generales del Representante Legal (Solo para Persona Jurdica)

Apellidos y
Nombres
Documento de
Identificacin

Nmero

Domicilio Fiscal
Departamento

Provincia

Distrito

Telfono fijo

Telfono mvil

Correo Electrnico

Fax

III. Datos de la Persona Natural o de los Integrantes del Equipo de la Persona


Jurdica

Nombres y Apellidos o
Razn Social

Categora
(a)

Nivel
(b)

Permanent
e

Francisco Valois,
CCOAQUIRA
DELGADO

TF

F-III

Eventual

Documento de
Identificacin

Profesin

INGENIERO

Tipo

Nmero

DNI

25003615

2
3

(a) Indicar la (las) categora (s) al (las) que desea postular: Tercero Supervisor (TS), Tercero Evaluador (TE) o Tercero
Fiscalizador (TF).
(b) Indicar el (los) nivel (es) al (los) que desea postular: E-I, E-II, E-III, E-IV, E-V, S-I,S-II, S-III, S-IV, S-V, F-I, F-II, F-III ,F-IV, FV.

IV. Observaciones / Modificacin

Cumplo con adjuntar copia simple de la documentacin que sustenta el requerimiento de


mi solicitud de acuerdo a la categora y nivel

Declaro bajo juramento que la informacin consignada expresa la verdad

____________________________________________________________________________________________________________

Nombre: Francisco Valois, CCOAQUIRA

DELGADO
DNI N: 25003615

ANEXO II
FORMATO DE CURRICULUM VITAE

I.

Datos Personales
Apellidos y Nombres:

CCOAQUIRA DELGADO, Francisco Valois


Fecha de Nacimiento:

Edad:
42

29-01-1972
Direccin: Av. los libertadores L-12-13 Urb.
Manahuaunca

Nacionalidad:

Peruana
Distrito:

Santiago

Provincia:

Departamento:

Cusco

Cusco

Estado Civil:

Telfono fijo:

Telfono mvil:

Casado

992-725026

992-725026

Documento de Identidad:

Correo Electrnico:

DNI 25003615

francisco-ccoaquira@hotmail.com

RUC:

10250036154

II.

Colegio Profesional:

Colegio de Ingenieros del Per

N Registro

Fecha de Incorporacin:

CIP 133286

31-01-2012

Formacin Acadmica
Ttulo o
estudios
Concluidos1

Especialidad

Universidad, Instituto

Ciudad /
Pas

Periodo
(mm/aamm/aa)

Extensin del
Ttulo2
(mm/aa)

Moqueg
ua-Per

20112012

Cursando
Estudios

CuscoPer

20012007

08-022011

CuscoPer

20012007

05-032010

Cusco-Per

19982001

29-042004

Doctorado
Maestra

DOCENCIA
SUPERIOR E
INVESTIGACIN

Ttulo

INGENIERO
METALRGICO

Bachillerato

BACHILLER EN
INGENIERA
METALRGICA

Universidad
Nacional de San
Antonio Abad
Universidad
Nacional de San
Antonio Abad

PROFESIONAL
TCNICO EN
MECNICA DE
PRODUCCIN

NSTITUTO SUPERIOR
TECNOLGICO
DIDASCALIO CRISTO
REY

Universidad Jos
Carlos Maritegui

Egresado
Ttulo

_________________________________

1
2

Dejar en blanco aquellos que no apliquen.


Si no tiene ttulo, especificar si est en trmite, es egresado o an est cursando estudios.

III. Estudios Complementarios


Tipo de
programa

Especialidad

Especializacin

Especializacin

Diplomado

Diplomado

Seminario

Curso/
Conferencia
Curso/
Conferencia
Curso/
Conferencia

Institucin

Universidad
Nacional Mayor
de San Marcos
Universidad
Seguridad industrial y
Nacional Mayor
salud ocupacional
de San Marcos
Master en Medio
European
Ambiente ISO 140001 y
quality
Auditoras Ambientales
formacin
II Diplomado
UNSAAC
Internacional en
Colegio de
Minera y Medio
Abogados del
Ambiente.
Cusco
Colegio de
Metalurgia ambiente y
ingenieros del
seguridad
Per
UNSAAC
Curso internacional en
Colegio de
medio ambiente
Abogados del
Cusco
Inspeccin de
TECSUP
seguridad
Universidad
Seguridad Industrial y
Nacional de
Minera
San Antonio
Abad
Gestin y evaluacin
del impacto ambiental

Ciudad / Pas

Periodo
(mm/aamm/aa)

Total de
horas

Lima-Per

2012-2013

1200

Lima-Per

2011-2012

1200

OviedoEspaa

2013-2014

550

Cusco-Per

04-14 0514

160

Cusco-Per

04-14 0514

ArequipaPer

10-12
12

10-

Cusco-Per

04-12
12

04-

Cusco-Per

05-13
13

05-

16

08

08

Quechua

Idioma mater

Cusco

Informtica

Diseador en AutoCAD
2D y 3D

Escuela superior de
tecnologas en
computacin e
informtica

Cusco-Per

05-10 0810

120

Informtica

Operador de
computadoras

Cusco-Per

01-11 0211

150

Informtica

Excel avanzado
aplicado al diseo

Cusco-Per

02-07 0407

90

Idiomas

Universidad
Nacional de
San Antonio
Abad
Universidad
Nacional de
San Antonio
Abad

Nota: Se podrn aadir otros si fuera necesario.

IV. Experiencia Especfica


Detallar en cada uno de los siguientes cuadros solo la experiencia especfica que est
involucrada con las competencias del OEFA (la experiencia no relacionada no ser tomada
en cuenta), en orden cronolgico, desde la ms reciente hasta la ms antigua.
N

Nombre de la
Empresa o
Entidad

Cargo

Fecha de inicio
(mm/aa)

Fecha de
Culminacin
(mm/aa)

Tiempo en el
cargo3

Direccin Regional
de Energa y Minas
Cusco

Fiscalizador
minero
ambiental

02-01-2013

31-12-2014

Dos aos

Elaboracin y ejecucin de PLANEFA 2013 y


2014, elaboracin y reportes trimestrales para la OEFA y elaboracin de
informes tcnicos Fiscalizacin de las normas de Seguridad e Higiene Minera
y de Proteccin y Conservacin del Ambiente en la regin cusco de pequeas
mineras y mineras artesanales.
Breve descripcin de la funcin desempeada:

2
Breve descripcin de la funcin desempeada:

Nota: Se podrn aadir otros cuadros si fuera necesario

____________________________________________________________________________________________________________

Nombre: Francisco Valois, CCOAQUIRA DELGADO


DNI N: 25003615

___________________________________
3

Expresar en total de aos y meses de experiencia.

ANEXO III
Declaracin Jurada
1. Llenar sus datos personales (personas naturales y representantes legales de las
personas jurdicas)
Nombres y Apellidos

Francisco Valois, CCOAQUIRA DELGADO


DNI

Nmero

25003615

Domicilio

Av. los libertadores


L-12-13 Urb.
Manahuaunca

Distrito

Santiago

Provincia

Cusco

Departamento

Cusco

Documento de identidad

2. Llenar solo las personas jurdicas


Razn Social
Nmero de RUC:
Domicilio Legal

Distrito

Provincia

Departamento

3. En calidad de
X

Persona Natural
Representante legal de la empresa sealada en el punto 2.
4. Declaro bajo juramento que:

No tengo antecedente penales.

No estoy impedido(a) de contratar con el estado.

Soy responsable de la veracidad de los documentos e informacin que presento

No tengo parentesco hasta el segundo grado de afinidad o cuarto grado de


consanguinidad con ningn funcionario o servidor del Organismo de Evaluacin
y Fiscalizacin Ambiental OEFA.
La empresa que represento no se encuentra impedida de contratar con el Estado, segn
lo establecido en el Artculo 10 del Decreto Legislativo N 1017 Ley de
Contrataciones del Estado4 (vlido solo en caso de Personas Jurdicas).

____________________________________________________________________________________________________________

Nombre: Francisco Valois, CCOAQUIRA DELGADO


DNI N: 25003615