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PROTOCOLO DE INTERVENCIN DE ENFERMERA EN USUARIOS/AS CON

ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRNICA (EPOC)


FASE DE CURACION

FASE DE REHABILITACION

HOSPITALIZACIN

Valorar estado general del usuario/a.


Control de signos vitales y oximetra de
pulso.
Mantener:
- Con respaldo segn tolerancia.
- Reposo en cama.
- Medidas de seguridad y proteccin.
Administrar oxigeno segn indicacin
mdica.
Observar y reportar caractersticas de patrn
respiratorio.
- Tipo, frecuencia y signos de hipoxia e
-

hipercapnia.
Signos
de

insuficiencia

cardiaca

congestiva.
- Elevacin de p presin cardiaca.
- Distencin de las venas del cuello.
- Edema perifrico.
- Elevacin de la presin venosa central.
- Esfuerzo respiratorio.
Orientar al ejercicio moderado.
Animar al paciente a baarse y vestirse por

s mismo.
Vigilar cumplimiento de fisioterapia torcica.
Verificar cumplimiento de nebulizaciones en

horario prescrito.
Observar y reportar signos de insuficiencia
cardiaca congestiva.
- Elevacin de la presin diastlica.
- Distensin de las venas del cuello.
- Edema perifrico.
- Elevacin de la presin venosa central.

Orientacin al usuario/a y
familia sobre:
- Evitar
exponerse
cambios

bruscos

a
de

temperatura as como a
-

factores de riesgo.
Signos de alarma

peligro.
Realizar

respiratorios.
Incorporarse

cotidianas.
Practicar actividades que

elevan la autoestima.
Proporcionar
apoyo

ejercicios
a

tareas

emocional al usuario/a y
familia.

- Esfuerzo respiratorio.
Lavado bronquiales cada dos horas.
Cambio de posicin cada dos horas.
Cuidado de ventilacin mecnica.
Proporcionar
un
ambiente
tranquilo,

silencioso y libre de riesgo.


Cuidados de sondas y catter.
Cumplir indicaciones mdicas, aplicando las

precauciones correspondientes.
Administrar lquidos orales segn indicacin

mdica.
Proporcionar apoyo emocional al usuario/a
y familia.

PROTOCOLO DE INTERVENCIN DE ENFERMERA EN USUARIOS/AS CON


PANCREATITIS.
FASE DE CURACIN

FASE DE REHABILITACIN

HOSPITALIZACIN

Tomar y reportar signos vitales segn rutina.


Mantener al usuario/a nada por boca.
Llevar balance hdrico estricto.
Monitorizar catteres de presin venosa

Orientar al usuario/a y

familia sobre.
Consumir dieta baja en
grasa, baja en azucares,
rica

central, Swanz, Ganz, lnea arterial y

oximetra de pulso.
Tomar exmenes de laboratorios indicados y

reportar consultados.
Monitorizar glucosa en sangre travs de

protenas

carbohidratos.
Comer
en

pequeas

cantidades

hemoglucotest y cumplir insulina segn


esquema.
Vigilar y reportar:
- Frecuencia, intensidad y duracin del

en

frecuentemente.
Evitar el caf, t, alcohol,
tabaco

alimentos

productores de gases.
Consumir con tratamiento

mdico.
No automedicarse
Consultar en caso

dolor.
- Cambio del peristaltismo abdominal.
- Distensin abdominal.
- Cambio en el patrn respiratorio.
- Signos de deshidratacin.
Administrar medicamentos endovenosos y

soporte nutricional segn indicacin mdica.


Mantener en reposo en cama con respaldo

vmitos.
Realizar las

entre 30-45 grados.


Realizar cambios de posicin utilizando

seguimiento al mdico.
Signos y sntomas de

dispositivos mecnicos.
Proporcionar medidas

comodidad.
Realizar cuidados de la piel y mucosa.
Proporcionar dieta segn indicacin mdica.
Proporcionar apoyo emocional y psicolgico

reposicin

al usuario/a.
Asistir al usuario/a en la toma de exmenes
de gabinete (Rayos X, Ultrasonografa y

ser

otros.)
Orientar al usuario/a sobre:
- Importancia
de
mantener

alimentos, porque el calor

de

higiene

fiebre,

abdominal,

sonda

dolor,

de

distensin

nuseas

visitas

de

hiperglicemia

hipoglucemia,

pruebas

sanguneas,
insulinoterapia, e ingesta
-

de hipoglucemiantes.
La
teraputica
de

enzimas

pancreticas (no deben de


ingeridas

destruyen

la

con
actividad

nasogstrica, colocada.
Verificar funcionamiento de sonda naso
gstrico,

describiendo

cantidad

caractersticas del contenido.


Preparar al usuario/a para ciruga si es

enzimtica).
Apoyo
emocional

usuario/a por parte de la


familia.

necesario.

PROTOCOLO DE INTERVENCIN DE ENFERMERA EN USUARIOS/AS CON


COLECISTITIS
FASE DE CURACIN

al

FASE DE REHABILITACIN

HOSPITALIZACIN

Tomar y registrar signos vitales.


Mantener reposo en cama con respaldo

entre 30-45 grados.


Observar y reportar:
- Frecuencia, intensidad y duracin del -

dolor.
Cambios

Orientar al usuario/a sobre:


Importancia de continuar su
tratamiento mdico.
Presencia de signos

sntomas de complicacin.
Cuidados
de
herida
operatoria, drenos, sonda

en

peristaltismo

intestinal,
de -

en T.
Alimentacin, baja en grasa

prurito, ictericia y hemorragia.


Realizar cambios de posicin cada 2 horas -

y sin irritantes.
Incremento de ejercicios en

o segn tolerancia.
Realizar cuidados de sondas y catteres.
Tomar y reportar exmenes de laboratorios.
Realizar y/o asistir en cuidados de higiene y -

forma progresiva.
Asistir a visitas mdicas de

ms

comodidad.
Dar apoyo emocional al usuario/a y familia.
Prepara al usuario/a para procedimientos de

distensin

abdominal.

pancreatografa
(ERCP),

Presencia

endoscpica

litotricia

y/o

retrograda

ciruga

segn

indicacin mdica.
CUIDADO PREOPERATORIO.

Orientar al usuario/a sobre el procedimiento.


Mantener nada por boca.
Mandar referencia para evaluacin por
especialista

mandar

orden

sala

de

operaciones.
Enviar muestras para prueba cruzada y

orden de transfusin.
Preparar regin operatoria.
Cumplir
indicaciones
prequirrgicas.

CUIDADOS POST OPERATORIO

Controlar y reportar signos vitales.

mdicas

seguimiento.
Acudir al centro de salud
cercano

ante

el

aparecimiento de sntomas
de alarma.

Cumplir indicaciones mdicas.


Mantener al usuario/a en reposo

medidas de proteccin y obligado/a.


Lquidos endovenoso permeables y segn

con

goteo indicado.
Realizar cuidado de:
- Herida operaria.
- Lneas vasculares.
- Sistema de drenaje (sonda en T, sonda

naso gstrica, dreno blando o rgido) y


monitorizar

su

funcionamiento

describiendo cantidad y caractersticas


del lquidos de drenaje.
Vigilar:
- Estado de conciencia.
- Presenciar e intensidad del dolor.
- Estado abdominal.
Llevar balance hdrico estricto.
Realizar cambios de posicin cada dos

horas.
Integracin de la dieta.

PROTOCOLO DE INTERVENCIN DE ENFERMERA EN USUARIOS/AS CON


COLELITIASIS
FASE DE CURACIN
HOSPITALIZACIN

FASE DE REHABILITACIN

Orientar al usuario/a y

Tomar y registrar signos vitales.


Mantener en reposo en cama con respaldo

familia sobre:
Importancia de continuar

entre 30-45 grados.


Mantener al usuario/a nada por boca por

su tratamiento.
Presencia de signos y

indicacin mdica.
Vigilar y reportar frecuencia, intensidad y

duracin del dolor.


Llevar balance hdrico estricto.

sntomas
complicaciones como:
Perdidas de apetito.
Vomito.

de

Monitoreo de ruidos intestinales cada cuatro

horas y observar distensin abdominal.


Realizar cuidados de sondas, catteres y

lneas vasculares.
Realizar cambios de posicin cada 2 horas o

segn tolerancia del usuario/a.


Cumplir indicaciones mdicas.
Mantener lquidos endovenosos permeables.
Preparar al usuario/a para Pancreatografa
Endoscopia

retrograda

(ERCP),

Elevacin de temperatura.
Dolor.
Distensin abdominal.
Ictericia.
Orina oscuro y heces de

color arcilla.
Cuidado de

herida operaria.
Consultar inmediatamente
tumefaccin,

extracorprea o ciruga segn indicacin

enrojecimiento y salida de

mdica y protocolo institucional.

secrecin

Orientar al usuario/a sobre el procedimiento

a realizar.
Mantener nada por boca.
Revisar que tenga evaluaciones

especialistas.
Mandar orden a sala de operaciones.
Enviar muestras para pruebas cruzada y

orden de transfusin.
Preparar regin operatoria.
Cumplir
indicaciones
mdicas

quirrgicas.
Pasar a la sala de operaciones o a la sala de

por

si hay presencia d dolor,

litotricia

CUIDADO PREOPERATORIO

dreno

de

herida

operaria.
No
levantar

pesados.
Importancia del lavado de

manos.
Consumir dieta baja en

grasa.
No

objetos

acostarse

inmediatamente despus
de comer ya que aumenta

pre-

tratamientos especiales.

el flujo biliar.
Promover las visitas de

seguimiento al mdico.
Importancia de perder
peso si el usuario/a es

CUIDADOS POST OPERATORIO:

Tomar y registrar signos segn rutina.


Mantener al usuario/a abrigado/a

medidas de proteccin.
Mantener venoclisis permeable y cumplir

medicamentos indicados.
Realizar cuidados de lneas vasculares.

obeso/a.
Explicar
progresivo

con

el

aumento

del

ejercicio

para estimular la digestin


y el tono gstrico.

Observar y reportar.
- Estado de conciencia.
- Presencia de dolor y sangramiento de
-

herida operaria.
Realizar cuidados de sistemas de drenaje
(sonda T, Sonda naso, dreno blando o
rgido)

reportar

cantidad

caractersticas de contenido eliminado.


Medir ingesta y eliminacin de lquidos.
Integrar dieta segn indicacin.
Movilizar tempranamente al usuario/a.

PROTOCOLO DE INTERVENCIN DE ENFERMERA EN USUARIOS/AS CON


APENDICITIS AGUDA
FASE DE CURACIN
HOSPITALIZACIN
PRE-OPERATORIO

Orientar al usuario/a acerca de la ciruga a

realizarle.
Mantener nada por boca.
Enviar orden a Sala de Operaciones.
Preparar regin operaria.
Cumplir indicaciones pre-anestsicas.
Proporcionar apoyo emocional al usuario/a y
familia.

POST-OPERATORIO.

Controlar y reportar signos vitales segn

rutina.
Mantener nada por boca.
Mantener un acceso venoso permeable.
Administrar medicamentos y lquidos

endovenoso segn prescripcin mdica.


Aplicar medios fsicos si la temperatura

FASE DE REHABILITACIN

Orientar al usuario/a y
familia sobre:
- Proporcionar
-

una

alimentacin adecuada.
Medidas para prevenir
infecciones

de

herida

operaria:
Lavarse las manos.
Bao diario.
Cambio de ropa.
Cubrir herida operaria al

realizar el bao.
Asistir a los controles

mdicos.
Asistir al centro de salud

para el retiro de puntos.


Proporcionar cuidados
de herida operatoria.

corporal es mayor de 38 C.
Realizar cuidados de sondas y catteres.
Vigilar y reportar (dolor abdominal,
sangramiento

de

herida

operaria,

hipotensin, shock de hidratacin).


Cumplir indicaciones mdicas.
Satisfacer las necesidades fisiolgicas y

de comodidad.
Llevar control de las entradas y salidas de

lquidos.
Realizar cuidados de herida operaria y

drenos.
Vigilar y reportar si presenta signos de
infeccin de herida operaria (rubor, color,

secreciones, fiebre).
Asistir al usuario/a durante la curacin.
Vigilar y reportar tolerancia de lquidos y

alimentacin.
Movilizacin temprana del usuario/a

PROTOCOLO DE INTERVENCIN DE ENFERMERA EN USUARIOS/AS CON


CNCER DE COLON
FASE DE CURACIN

FASE DE REHABILITACIN

HOSPITALIZACIN

Evaluar el estado general del usuario/a.


Controlar y reportar signos vitales.
Realizar cuidados de sonda y / o catteres.
Cumplir
soluciones
endovenosas,
medicamentos

parenterales

orales

indicados.
Tomar exmenes de laboratorios segn

indicacin mdica.
Vigilar y reportar estado abdominal.
Control d lquidos ingeridos y eliminados.
Vigilar caractersticas de las evaluaciones y

operarias.
Proporcionar apoyo emocional al usuario/a y
familia.

CUIDADO PREOPERATORIO

Orientar al usuario/a y familia sobre:


- Procedimientos a realizar.
- Firmar hoja de consentimiento informado.
- Proporcionar dieta lquida 24 horas antes
-

de la ciruga.
Mantener nada por boca 12 horas antes

de la ciruga.
Efectuar preparacin de colon segn

indicacin mdica.
Preparar regin operaria.
Realizar
anotaciones

de

las

intervenciones aplicadas en el expediente

Orientar

familia sobre:
Importancia de la ingesta

al

usuario/a

dieta adecuada.
- Evitar:
Alimentos que

causen

gases y produzcan dolor.


Ingesta de alcohol, tabaco
-

y cafena.
Ingerir

lquidos.
Vigilar caractersticas
frecuencia
evacuaciones.

abundantes
y
de

clnico.
CUIDADO POST-OPERATORIO

Tomar y anotar signos vitales.


Mantener goteo de lquidos endovenoso

indicados
Vigilar estado de hidratacin.
Cumplir alimentacin parenteral si est

indicado.
Vigilar estado abdominal.
Cuidado de la herida abdominal.
Cuidado de la herida operaria.
Efectuar cuidados de sondas y catteres.
Observar y reportar caractersticas de

lquidos drenados.
Asistir a paciente en la deambulacin

temprana.
Vigilar sitio de colostoma y reportar si
presenta:
- Prolapso o retraccin de la colostoma.
- Cambio de coloracin en el estoma.
- Salida de secreciones, hemorragia y

edema.
Cuidados de la piel en el sitio de la
colostoma.
Vigilar caractersticas de las primeras heces
y reportarlo en hoja de enfermera.

PROTOCOLO DE INTERVENCIN DE ENFERMERA EN USUARIOS/AS CON


INSUFICIENCIA RENAL CRNICA
FASE DE CURACIN

FASE DE REHABILITACIN

HOSPITALIZACIN

Controlar signos vitales segn indicacin

mdica.
Mantener con reposo relativo con respaldo a

45 grados.
Mantener y controlar lquidos endovenoso u

orales restringidos.
Tomas y reportar exmenes de laboratorio.
Cumplir medicamentos endovenosos y/o

orales indicados.
Realizar balance hdrico por turno.
Orientar al usuario/a sobre:
- Importancia de restriccin de lquidos
-

orales.
Cumplimiento estricto de dieta (alimentos

consumibles y no consumibles).
- Cuidados de catter blando.
- Cuidados de fistula arteriovenosa.
Asistir en el procedimiento de dilisis

peritoneal o hemodilisis.
Realizar
recambios
dialticos

segn

indicacin mdica, utilizando tcnica.


Vigilar y reportar anormalidades:
- Variaciones en la presin arterial.
- Desequilibrio hidroelectroltico.
- Trastorno neurolgicos.
Proporcionar apoyo emocional y psicolgico
al usuario/a.
Realizar y/o asistir:
- Cuidados higinicos.
- Cuidados de piel y mucosa.
- Cambio de posicin cada dos horas.
- Cuidados de sondas y catteres.
Pesar cada da.

Orientar

al

usuario/a

familia sobre:
- Importancia de:
Asistir a controles
mdico

con

nutricionista,

psiclogo y otros.
Continuar
con

el

tratamiento de dilisis o
hemodilisis.
Evitar la automedicacin.
Ingesta de dieta baja en
sodio y potasio, rica en
protenas y caloras.
Ingerir
medicamentos
posterior a las comidas
Aseo personal.
Cuidado de la piel
mucosa.

PROTOCOLO DE INTERVENCIN DE ENFERMERA EN USUARIOS/AS CON


DIABETES MELLITUS
FASE DE CURACIN

FASE DE REHABILITACIN

HOSPITALIZACIN

Orientar

familia sobre:
Auto cuidado.
Recorte de uas.
No uso de talcos.
Uso
de
zapatos

Controlar signos vitales segn indicacin

mdica.
Realizar hemoglucotest segn indicacin

mdica.
Administrar

parenterales.
Cumplir insulina lenta o regular segn

esquema.
Cumplir medicamentos orales y parenterales

indicados.
Tomar exmenes de laboratorio indicados.
Vigilar y reportar signos y sntomas de

mantener

soluciones

alarma:
- Piel fra.
- Sudoracin.
- Perdida de la conciencia.
- Hiperglicemia.
- Hipoglicemia.
Administrar oxigeno si est indicado.
Satisfacer necesidades de:
- Higiene y comodidad.
- Eliminacin.
- Seguridad. (Colocar barandales)
Orientar y/o realizar cambios de posicin y

ejercicios cuando sea necesario.


Proporcionar dieta indicada.
Vigilar y/o asistir ingesta de dieta.
Proporcionar apoyo psicolgico al paciente y

familia.
Mantener al usuario abrigado.
Realizar cuidados de sonda y catteres.
Ensear al usuario y familia sobre la

administracin de insulina:
- Dosificacin.
- Tcnica de aplicacin.
- Sitios de aplicacin.
- Temperatura de conservacin.

al

usuario

apropiados.
- Importancia de:
Toma de exmenes en
sangre y orina.
Controles subsecuentes.
- Dieta hipocalrica.
- Respetar
horario
de
-

alimentacin.
Cuidados

administracin de insulina.
Importancia de realizar

ejercicio fsico diario.


Manejo del estrs.
Evitar lesiones de la piel.
Cuidado de los pies.
Integracin de clubes de
diabticos.

en

la

PROTOCOLO DE INTERVENCIN DE ENFERMERA EN USUARIOS/AS CON


SNDROME CONVULSIVO
FASE DE CURACIN

FASE DE REHABILITACIN

HOSPITALIZACIN

Mantener vas areas permeables.


Aspirar secreciones nasofarngeas las veces

que sea necesario.


Mantener oxigenoterapia.
Mantener a usuario nada por boca.
Tomar signos vitales cada 4 horas.
Bajar temperatura por medios fsicos.
Evitar cambios bruscos de temperatura.
Proporcionar cuidados de higiene

comodidad.
Reportar inmediatamente al mdico si el

boca.
Cumplir indicaciones mdicas.
Mantener cama con barandales.
Realizar cambios de posicin cada 2 horas,
dispositivos

mecnicos

en

prominencias seas.
Controlar balance hdrico cada 8 horas.
Iniciar alimentacin segn indicacin mdica.
Proporcionar apoyo emocional a la familia.
Propiciar una adecuada informacin sobre el
estado de salud del usuario a la familia.

Orientar a familiares de

usuario sobre:
Importancia de continuar
con el tratamiento mdico

usuario presenta convulsin.


Asistir al usuario durante la convulsin:
- Evitar traumatismos.
- Evitar lesiones orales.
- Colocar bajalengua forrado en la

empleando

en casa.
Asistir

mdicos.
Mantener

constante del usuario.


Llevarlo a consulta mdica

de inmediato si presenta:
Fiebre.
Letargia.
Falta de apetito.
Convulsiones.
Importancia
de
la

fisioterapia temprana.
Bajar
temperatura

controles
observacin

colocando toalla hmeda


con agua tibia en cuello,
-

axila e ingle.
Evitar que el usuario se
lesione la cabeza y lengua
durante la convulsin.

PROTOCOLO DE INTERVENCIN DE ENFERMERA EN USUARIOS/AS CON


VIH - SIDA
FASE DE CURACIN
HOSPITALIZACIN

Control y registro de signos vitales segn

FASE DE REHABILITACIN

Orientar al usuario y familia

sobre:
- Importancia

de asistir a
indicacin mdica.
controles
mdicos
Reposo relativo segn sea necesario.
Respaldo a 30 o 45.
subsecuentes.
Controlar balance hdrico.
- Dieta segn capacidad para
Mantener vas areas permeables.
obtener
nutrimentos
y
Cumplir medicamentes segn indicacin
caloras.
mdica.
- Identificacin e fuentes de
Tomar exmenes indicados.
posibles
agentes
Realizar cuidados de venoclisis o sello de
infecciosos.
heparina.
- Prctica de hbitos de higiene.
Satisfacer necesidades fisiolgicas de
- Que hacer en caso de derrame

higiene y comodidad.
Vigilar, reportar y

neurolgico y de hidratacin.
Proporcionar dieta segn

medica.
Control y registro de peso diario.
Propiciar un ambiente tranquilo, agradable

de fluidos de la persona
registrar

estado

enferma:
Lavar con agua y detergente

prescripcin

la superficie contaminada y
posteriormente

con

una

solucin recin preparada

de blanqueador (leja)
que lo proteja de infecciones cruzadas.
Lavado de manos las veces
Aplicar
medidas
universales
de
necesarias.
bioseguridad por parte del personal de
Evitar el contacto con
salud.
personas que presenten
Permitir que el usuario exprese sus
procesos infecciosos.
intereses y sentimientos.
Proteger reas expuestas
Promover que entre el usuario y su grupo
como heridas o rasguos.
familiar mantengan relaciones sociales y Disminuir frecuencia de
de apoyo.
relaciones sexuales.
Ayudar al usuario a identificar sus propios Uso de condn en cada
factores de riesgo (No uso de condn,
relaciones sexuales con ms de una
pareja,

uso

contaminadas)

de

agujas

jeringas

relacin sexual.

PROTOCOLO DE INTERVENCIN DE ENFERMERA EN USUARIOS/AS CON


TRAUMA CRANEOENCEFLICO SEVERO
FASE DE CURACIN

FASE DE REHABILITACIN

HOSPITALIZACIN

Controlar y reportar signos vitales.


Medir presin venosa central

al

usuario

familia sobre importancia


segn

indicacin.
Valorar estado general.
Realizar cuidados de:
- Acceso venoso central y/o perifrico.
- Ventriculostomia,
drenajes
en
crneo.
Herida operatoria.
Sondas, tubos y catteres.
Administrar
medicamentos

Orientar

de:
Cuidados
oculares

higinicos,
y

de

piel

mucosas.
Importancia de cambios
de posicin cada 2 horas
manteniendo

alineacin

corporal.
Ejercidos

indicacin mdica.
Tomar exmenes indicados.
Llevar balance hdrico estricto.
Mantener soporte ventilatorio segn

activos.
Importancia

indicacin.
Cumplir
oxigenoterapia

rehabilitacin.
Alimentacin adecuada.
Mecnica corporal para

familiares.
Apoyo emocional.

soluciones

endovenosas

indicacin mdica.

y
segn

segn

pasivos
de

y
la

asistencia en el centro de

Mantener vas areas permeables.


Aspirar secreciones nasotraqueales

las veces necesarias.


Realizar cambios de posicin cada 2
horas usando dispositivos mecnicos

en prominencias seas.
Mantener un ambiente tranquilo y

libre de estmulos.
Realizar cuidados

comodidad, piel y mucosas.


Administrar alimentacin enteral o

de

parenteral segn indicado.

higiene

PROTOCOLO DE INTERVENCIN DE ENFERMERA EN USUARIOS/AS CON


TRAUMATISMO DE TRAX
FASE DE CURACIN

FASE DE REHABILITACIN

HOSPITALIZACIN

Apoyar emocionalmente al usuario.


Controlar y registrar signos vitales.
Cumplir indicaciones mdicas.
Satisfacer
necesidades
fisiolgicas

higinicas y de comodidad.
Realizar cuidados de tubos sondas y

catteres.
Realizar cuidados de tubo de toracotoma:
- Curacin diaria del sitio de insercin
-

del tubo.
Observar cantidad y caractersticas
del lquido drenado y o salida de
aire burbujas. Controlar fluctuacin
de lquido en el tubo del sistema de

Orientar al usuario y familia


sobre

importancia

de

realizar:
Ejercicios de extensin
de brazos y hombros.
Ejercicios respiratorios
durante

la

primera

semana

posterior

al

retiro del tubo de trax.


Evitar cargar objetos
pesados.
Consultar al mdico en
caso de presentar fatiga

drenaje durante la respiracin del

disnea o dolor torcico.


Practicar estilos de vida

paciente.
Evitar que el tubo se acode.
En caso de obstruccin del tubo

saludable.
Cumplimiento

ordearlo en forma manual.


Mantener frasco recolector en una
posicin ms baja del sitio de

insercin del tubo.


Pinzar tubo al realizar cambio de
frasco colector utilizando tcnica

asptica.
Medir la cantidad de lquido drenado
cada 8 horas o segn indicacin

mdica.
Colocar agua estril a frasco de

de

tratamiento ambulatorio.
Importancia
de
los
controles subsecuentes.
Cuidados de herida
operatoria.
Evitar
bronquiales,

irritantes
humo,

vapores, aerosoles.

drenaje cuidando que el tubo de


sello que de 2 a 3 centmetros
-

dentro del agua.


En sistemas de drenaje cerrado
como el pleurovac mantener niveles
de agua establecidos que permitan

la funcin correcta del aparato.


Vigilar y reportar:
- Signos de shock, enfisema, cambios
en el patrn respiratorio.
Orientar a:
- Realizar ejercicios respiratorios.
- Deambulacin temprana.
- Asistir al usuario en el retiro del tubo
de

trax

vigilar

posibles

complicaciones.

PROTOCOLO DE INTERVENCIN DE ENFERMERA EN USUARIOS/AS CON


TRAUMA ABDOMINAL
FASE DE CURACIN

FASE DE REHABILITACIN

HOSPITALIZACIN

Tomar signos vitales cada 2 horas o segn

estado del usuario.


Observar estado de conciencia.
Mantener usuario nada por boca.
Observar regin
operatoria

sangramiento.
Cumplir indicaciones mdicas.
Mantener lquidos endovenosos permeables.
Efectuar cuidados de herida operatoria, sondas

y drenajes.
Realizar balance hdrico estricto.
Realizar cambios de posicin segn su estado.
Movilizar tempranamente al usuario.
Asistir y/o realizar cuidados de higiene.
Apoyar emocionalmente al usuario y familia.
Permitir visitas de familiares.
Proporcionar dieta segn indicacin mdica.

Orientar

los

usuarios

familia sobre:
- Identificar
y

reportar

las

complicaciones:
Dolor abdominal creciente.
Fatiga debilidad y fiebre.
Hematuria, melenas.
Signos
de
infeccin

quirrgica.
Consultar

al

establecimiento de salud
ante el aparecimiento de
-

complicaciones.
Cumplir
tratamiento

ambulatorio.
Importancia

controles subsecuentes.
Cuidados
de
herida

operatoria.
Prcticas de estilos de

de

los

vida saludable.
E
PROTOCOLO DE INTERVENCIN DE ENFERMERA EN USUARIOS/AS CON
TRAUMATISMO DE CADERA
FASE DE CURACIN
FASE DE REHABILITACIN

HOSPITALIZACIN

Tomar

reportar

signos

vitales

segn Orientar al usuario y familias

sobre
cumplir
con
el
indicacin mdica.
Mantener alineamiento corporal.
tratamiento mdico indicado
Inmovilizar y eliminar miembro fracturado.
evitar
cruzar
miembros
Vigilar y reportar llenado capilar, pulso pedio,
inferiores dormir con almohada
coloracin y temperatura del miembro
entre las piernas en caso de
afectado.
edema en el miembro afectado
Reportar cambios en el patrn respiratorio.
Realizar cuidados de venoclisis.
mantenerlo en elevacin tres
Administrar soluciones y medicamentos segn
veces al da por 20 minutos
indicacin mdica.
importancia de ingerir dieta
Asistir al usuario una toma de exmenes de
rica en calcio realizar cuidados
gabinete.
Administrar oxgeno segn indicacin mdica. de piel asistir a los controles
Realizar cuidados de traccin cutnea o mdicos y de fisioterapia al
esqueltica.
iniciar la deambulacin realizar
Mantenerse separador en piernas.
ejercicios pasivos evitar subir
Realizar cambios de posicin cada dos horas
gradas y levantar objetos
con empleo de dispositivos mecnicos.
pesados uso de dispositivos
Realizar cuidados de higiene y comodidad.
Apoyar emocional y espiritualmente al usuario. auxiliares de la marcha
Proporcionar dieta indicada.
Preparar al usuario para intervencin
quirrgica previo a indicacin mdica.

CUIDADOS POST OPERATORIOS

Controlar signos vitales segn rutina y reportar

cambios.
Vigilar y reportar:
Sangramiento de herida operatoria.
Frecuencia e intensidad del dolor.
Cambios en el estado de conciencia.
Valorar la extremidad en busca de edema y
medir
mdica.

la

circunferencia

segn

indicacin

Mantener alineamiento corporal.


Administracin de medicamentos

indicacin mdica.
Realizar cuidados

sistemas de drenaje, accesos vasculares.


Orientar a realizar ejercicios respiratorios.
Proporcionar dieta indicada.
Apoyar emocional y espiritualmente al usuario.

de

herida

segn

operatoria,

PROTOCOLO DE INTERVENCIN DE ENFERMERA EN USUARIOS/AS CON


QUEMADURAS
FASE DE CURACIN

FASE DE REHABILITACIN

HOSPITALIZACIN

Control de signos vitales segn estado del

usuario

Mantener al usuario nada por boca segn

condicin y criterio mdico


Cumplir lquidos parenterales hemoderivados,

Orientar al usuario y familia


acerca de:
Cuidados

de

higiene,

alimentacin adecuada rica


en carbohidratos protenas

expansores del plasma, medicamentos segn

vitamina c y lquidos orales

indicacin mdica
Valorar frecuencia e intensidad del dolor y

abundantes.
Cuidados de

quemadas, si hay lesin en

cumplir analgsicos indicados


Realizar medicin de presin venosa central,
lnea arterial, signos vitales y oximetra cada

cambios

hora segn estado del usuario e indicacin

asistir a curacin al centro

mdica.
Vigilar y reportar signos de deshidratacin,

asistencial.
Si
la
quemadura

ya

estado de conciencia, patrn respiratorio


Controlar balance hdrico y diuresis estricta.
Monitorizar exmenes de laboratorio y de

cicatrizo

la

gabinete.
Mantener cuidados de catteres invasivos
catter venoso central, sonda vesical, sonda

nasogstrica, tubo orotraqueal.


Realizar y o asistir cuidados

higinicos

haciendo nfasis en el aseo oral y reas que no

estn quemadas.
Motivar y ayudar al usuario a la deambulacin

temprana
Estimular al usuario a que exprese sus

preocupaciones.
Usar gabacha y guantes estriles gorro y

mascarilla al atender al usuario


Realizar cambios de posicin manteniendo
alineacin corporal y utilizando dispositivos

las

zonas

la piel ensear a realizar


de

apsitos

orientar

limpieza cuidado de la piel


el uso de ropa limpia y

adecuada.
Evitar el uso de detergentes

y suavizantes.
Evitar exponerse

innecesariamente.
Consultar de inmediato si

al

sol

se presenta los siguientes


sntomas:
Fiebre, malestar general,
calor y drenaje de la zona

quemada.
Asistir a su consulta mdica
y de fisioterapia.

mecnicos
Mantener al usuario en aislamiento invertido,

habitacin limpia y libre de contaminantes.


Reposo con respaldo de 30 a 45 grados, ropa

de cama estril y cambiarlo segn necesidad.


Mantener control estricto de visitas.
Asistir al usuario durante procedimiento de

curacin.
Observar estado de quemaduras y reportar

anormalidades.
Preparar al usuario

quirrgico si est indicado.


Proporcionar alimentacin asistida o por sonda.
Satisfacer necesidades de eliminacin
Orientar al usuario sobre el cuidado de

lesiones.
Estimular la independencia en la realizacin de

para

actividades en forma progresiva

procedimiento

PROTOCOLO DE INTERVENCIN DE ENFERMERA EN USUARIOS/AS CON

FASE DE CURACIN
HOSPITALIZACIN

FASE DE REHABILITACIN

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