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ANEXO 01

SOLICITO: Inscripcin al Proceso de Seleccin de


Personal Contratacin Administrativa
de Servicios
SEOR:
PRESIDENTE DE LA COMISION PARA LA SELECCIN DE PERSONAL
GOBIERNO REGIONAL PUNO
Yo, ODON MORI MACHACA COPA Identificado (a) con
DNI N

41648756 con domicilio en la Avenida

Tambopata N 728 de la ciudad de Juliaca, ante usted


digo:
Que habindome enterado de la Convocatoria Publica Proceso N

002 2014-

GR.PUNO/CSP del Gobierno Regional de Puno, solicito se me inscriba como


postulante a la posicin vacante nmero 25 del cargo / puesto de: AUXILIAR DE
ALMACEN de la Unidad Orgnica: SUB GERENCIA DE DEFENSA NACIONAL Y CIVIL
Cumpliendo con los requisitos solicitados en el Perfil de la posicin a la cual
postulo,

presento

los

documentos

requeridos

para

la

evaluacin

correspondiente.
Adjunto:
1.

2.
3.
4.
5.

6.

Ficha de postulante (anexo 02)


Declaracin Jurada para Bonificacin (anexo 03)
Declaracin Jurada de Incompatibilidad, Nepotismo y otros (anexo 04)
2 Copias simples del DNI.
Certificacin del Registro nico del Contribuyente (RUC) emitido por la SUNAT.
Curriculum vitae documentado debidamente firmado y foliado.

POR LO EXPUESTO:
Solicito admitir mi solicitud.
Puno, 13 de Marzo del 2014

Firma del solicitante.............................

DNI N..

ANEXO 02

FICHA DE POSTULACION

La informacin contenida en el presente documento tiene carcter de Declaracin


Jurada, para lo cual el Gobierno Regional de Puno, tomar en cuenta la informacin en
ella consignada, reservndose el derecho de llevar a cabo la
verificacin
correspondiente; as como solicitar la acreditacin de la misma. Si el postulante omite u
oculta informacin y/o consigna informacin falsa ser excluido del proceso de seleccin.
DATOS PERSONALES

1.

APELLIDO PATERNO

APELLIDO MATERNO

NOMBRES

MACHACA

COPA

ODON MORI

EDAD

ESTADO CIVIL

31

SOLTERO

LUGAR DE NACIMIENTO
DEPARTAMENTO /
PROVINCIA

DISTRITO

(DA)

(MES)

(AO)

PUNO/HUANCANE

VILQUECHICO

27

01

1983

SEXO
F

FECHA DE NACIMIENTO

DOCUMENTOS
M

N DNI

N RUC

N BREVETE

41648756

10416487567

DOMICILIO ACTUAL
DIRECCIN

N/ LT/MZ

DPTO.

PROVINCIA

DISTRITO

AV. TAMBOPATA

728

PUNO

SAN ROMAN

JULIACA

FIJO

TELFONOS / CORREO ELECTRONICO


CELULAR
DIRECCION DE CORREO ELECTRONICO

339100

2.

975777761

ODONM@HOTMAIL.COM

FORMACION EDUCATIVA (Seale la especialidad y el nivel acadmico mximo que haya obtenido)

TIPO
FORMACION

NIVEL ACADMICO
ALCANZADO (*)

CICLO

AO DE
TERMINO

ESPECIALIDAD O
PROG. ACADMICO

CENTRO DE
ESTUDIOS

13

UNIVERSITAR
IA

12

2007

DERECHO

UANCV

TECNICA
SECUNDARIA

(*) Ver tabla segn anexo adjunto

MRITO OBTENIDO
NIVEL ACADMICO ALCANZADO

TERCIO SUPERIOR

QUINTO SUPERIOR

OTROS (detalle)

EGRESADO

UNIVERSITARIA
TECNICA

INFORMACIN RESPECTO A COLEGIATURA


COLEGIO PROFESIONAL

NRO. COLEGIATURA

CONDICIN
A LA FECHA (1)

(1) Habilitado o No Habilitado

ESTUDIOS DE POST GRADO (Maestra, Doctorado, Certificaciones, Diplomados,


Especializaciones u otros)
DESCRIPCIN

3.
CAPACITACIN
convocatoria.

INSTITUCIN CERTIFICADORA

FECHA
CERTIFICACIN
(MES) / (AO)

OBLIGATORIA REQUERIDA De acuerdo a los requisitos sealados en la

INICIO
(dd/mm/aa)

FIN
(dd/mm/aa)

HORAS
LECTIVAS

CURSO/EVENTO

ENTIDAD

19/01/12

27/02/12

100

CURSO TALLER DE INFORMATICA

UGEL

4.
CONOCIMIENTOS
convocatoria

ESPECIALIZADOS: De acuerdo a los requisitos sealados en la


CONOCIMIENTO

1.
2.
3.

5.
CONOCIMIENTOS
convocatoria

INFORMATICOS: De acuerdo a los requisitos sealados en la


BASICO

CONOCIMIENTOS

1.

OPERADOR DE PROCESADORES

INTERMEDI
O

AVANZADO

2.
6.
IDIOMAS: De acuerdo a los requisitos sealados en la convocatoria (marque con un aspa el nivel
mximo alcanzado)
IDIOMA

1.

BASICO

INGLES

INTERMEDI
O

AVANZADO

2.

7.

EXPERIENCIA LABORAL: De acuerdo a los requisitos sealados en la convocatoria.

NOMBRE DE LA ENTIDAD: MINISTERIO PBLICO


rea: SECRETARIA Y ALMACENAMIENTO DE EXPEDIENTE
Cargo: APOYO
Funciones: APOYO EN DESPACHO FISCAL Y ALMACENAMIENTO
DE EXPEDIENTES

Tiempo de servicios: 05
Inicio: (mes y ao):
/ 30 /2001
Fin: (mes y ao):
12 / 30 /2005

12

Modalidad de contratacin: AD HONOREM


Motivo de Retiro:

Remuneracin o
Retribucin:
S/.

Nombre y cargo del Jefe:

Telfono Oficina:

NOMBRE DE LA ENTIDAD: ADRA - PERU


rea: ALMACENAMIENTO PARA DESASTRES NATURALES
Cargo: ALMACENERO
Funciones: RECOJO DE ALIMENTOS Y COSAS

Tiempo de servicios: 1
Inicio: (mes y ao):
/
01 /2006
Fin: (mes y ao):
30 / 01 /2007

Modalidad de contratacin: APOYO


Motivo de Retiro:

Remuneracin o
Retribucin:
S/.

Nombre y cargo del Jefe:

Telfono Oficina:

30

NOMBRE DE LA ENTIDAD:
rea:
Tiempo de servicios:

Cargo:

Inicio: (mes y ao):


/
Fin: (mes y ao):
/

Funciones:

Modalidad de contratacin:
Motivo de Retiro:

Remuneracin o
Retribucin:
S/.

Nombre y cargo del Jefe:

Telfono Oficina:

De requerir mayor espacio deber consignar la informacin en una hoja adicional.


DE SU EXPERIENCIA LABORAL, SEALE BREVEMENTE:
Qu fue lo que ms le agrad?
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
Qu fue lo que menos le agrad?:
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
Indique qu proyectos implement y cul fue su rol o aporte al mismo?
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
DATOS ADICIONALES:
Tiene familiares directos* dentro del Cuarto Grado de Consanguinidad y Segundo
de Afinidad trabajando en el Gobierno Regional de Puno?
SI (

) Seale nombre y parentesco

NO ( X )
* Cnyuge o Conviviente/ Padre Madre/ Hijos/ Hermanos/ Nietos/ Abuelos/ Tos Hnos. de Padres/ Sobrinos Hijos
de Hnos./ Primos Hermanos/ Padrastro Madrastra/ Hijastros/ Suegros/ Yernos Nueras/ Hermanastros/ Cuados.

Se encuentra usted comprendido dentro del registro de deudores alimentarios


morosos, de acuerdo a la Ley N 28970?
( X ) NO
( ) SI

/
/

Suscribo el presente Declaracin Jurada, en seal de conformidad con los datos


consignados.

Fecha

FIRMA
DNI. N .

ANEXO 03
DECLARACION JURADA PARA BONIFICACION

Yo,
..
identificado (a) con D.N.I. N .., mayor de edad, de estado civil
, de profesin ., a efectos de cumplir
con los requisitos de elegibilidad para desempearme como en
, manifiesto con carcter de DECLARACION JURADA lo siguiente:
BONIFICACION POR DISCAPACIDAD
(Marque con una X la respuesta)
PERSONA CON DISCAPACIDAD
Usted es una persona con discapacidad con lo establecido
en la Ley N 27050, Ley General de la persona con
Discapacidad,
y
cuenta
con
la
acreditacin
correspondiente de discapacidad emitida por el CONADIS.

SI

NO

BONIFICACION POR SER PERSONAL LICENCIADO DE LAS FUERZAS ARMADAS


(Marque con una X la respuesta)
PERSONA LICENCIA DE LAS FUERZAS ARMADAS

SI

NO

Usted es una persona Licenciada de las Fuerzas Armadas,


de conformidad de lo establecido en la Resolucin de
Presidencial
Ejecutiva
N
61-2010-SERVIR/PE,
que
establece criterios para asignar una bonificacin en
concursos para puestos de trabajo en la Administracin
Pblica en beneficio del personal Licenciado de las Fuerzas
Armadas, y cuenta con el documento oficinal emitido por
la autoridad competente acreditando su condicin de
licenciado.

Puno , de . del
2014

FIRMA
DNI N .....

ANEXO 04
DECLARACION JURADA
Yo,...
identificado (a) con D.N.I. N .. y con domicilio en ..
DECLARO BAJO JURAMENTO LO
SIGUIENTE:
INCOMPATIBILIDAD
No tener impedimento de contratar con el Estado en la modalidad de
Contratacin Administrativa de Servicios, ni estar dentro de las prohibiciones e
incompatibilidades sealadas en el artculo 4 del Reglamento del Decreto
Legislativo N 1057 y el Decreto Supremo N 019-02-PCM (1) .
NEPOTISMO
No tener grado de parentesco hasta el cuarto grado de consanguinidad,
segundo de afinidad y por razn de matrimonio con los funcionarios de direccin
y/o personal de confianza del Gobierno Regional Puno, que gozan de la
facultad de nombramiento y contratacin de personal, o tengan injerencia
directa o indirecta en el proceso de seleccin.

La presente Declaracin Jurada para prevenir casos de Nepotismo, la presento


dentro del marco de la Ley N 26771, y su Reglamento aprobado por Decreto
Supremo N 021-2000-PCM, modificado por el Decreto Supremo N 034-2005PCM.
ANTECEDENTES PENALES Y POLICIALES
No tener antecedentes penales ni policiales
REGIMEN PENSIONARIO
Elijo el siguiente rgimen de pensiones:
Sistema Nacional de Pensiones

Sistema Privado de Pensiones

Integra
Pro Futuro

Horizonte
CUSPP N ..
Prima

Nota:
(1) Establece prohibiciones e incompatibilidades de funcionarios y servidores pblicos, as como de las personas que
presten servicios al Estado bajo cualquier modalidad contractual.

Puno , de . del
2014

FIRMA
DNI N ....

Anexo de Tablas
Nivel Educativo
N
01
02
03
04
05
06
07
08
09

DESCRIPCIN
SIN EDUCACIN FORMAL
EDUCACIN ESPECIAL INCOMPLETA
EDUCACIN ESPECIAL COMPLETA
EDUCACIN PRIMARIA INCOMPLETA
EDUCACIN PRIMARIA COMPLETA
EDUCACIN SECUNDARIA INCOMPLETA
EDUCACIN SECUNDARIA COMPLETA
EDUCACIN TCNICA INCOMPLETA
EDUCACIN TCNICA COMPLETA

10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21

EDUCACIN SUPERIOR (INSTITUTO SUPERIOR, ETC)


INCOMPLETA
EDUCACIN SUPERIOR (INSTITUTO SUPERIOR, ETC)
COMPLETA
EDUCACIN UNIVERSITARIA INCOMPLETA
EDUCACIN UNIVERSITARIA COMPLETA
GRADO DE BACHILLER
TITULADO
ESTUDIOS DE MAESTRA INCOMPLETA
ESTUDIOS DE MAESTRA COMPLETA
GRADO DE MAESTRA
ESTUDIOS DE DOCTORADO INCOMPLETO
ESTUDIOS DE DOCTORADO COMPLETO
GRADO DE DOCTOR