UNIVERSIDAD PARTICULAR

DE CHICLAYO
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
ESCUELA PROFESIONAL DE PSICOLOGA

INFORME DE CASO CLNICO

DIAGNOSTICO E INFORME
PSICOLGICO I
PSIC. RUBEN TORO REQUE
PSICOLOGA VIII
CARRASCO RAMOS JORGE LUIS

INFORME PSICOLGICO

I.

II.

DATOS DE FILIACIN
Nombres y Apellidos
: A.J.S.M
Sexo
: Masculino
Edad
: 16 aos
Fecha de Nacimiento
: 03 /02/1997
Lugar de Nacimiento
: Chiclayo
Grado de Instruccin
: Cuarto de secundaria
Ocupacin
: Estudiante
Estado civil
: Soltero
MOTIVO DE CONSULTA:
La abuela materna refiere que el evaluado: Es muy rebelde,
responde de mala manera, utilizando insultos y golpeando a su
hermanos, es desobediente,

con mucha frecuencia miente y

consume alcohol, adems es irresponsable en el colegio ya que

tiene bajo rendimiento acadmico y ha sido expulsado por
apropiarse de objetos, dinero de sus compaeros y por iniciar
peleas.
PROBLEMA ACTUAL
El evaluado presenta conductas de desobediencia y trasgresin
de normas en la casa y en la institucin educativa, se muestra
rebelde. As mismo tiene problema relacionados con el consumo
de

alcohol,

hurto

de

objetos

presenta

conductas

de

ausentismo escolar y bajo rendimiento acadmico.

As mismo ha sido expulsado del colegio por iniciar peleas
utilizando objetos capaces de causar dao fsico como ladrillos y
piedras.
TIEMPO DEL PROBLEMA
El adolescente empez exhibir problemas de conducta hace
dos aos, desde ese momento empez a mostrarse violento,
agrediendo

verbal y fsicamente a sus hermanos utilizando

objetos punzantes

como ajugas y lancetas, as mismo se

apropiaba de objetos y dinero de sus padres.

FORMA DE INICIO Y CURSO
El adolescente es testigo presencial de violencia intrafamiliar
del padre hacia la madre, estos acontecimientos le generaron
conductas de rebelda, desobediencia, consumo de alcohol y

agresividad verbal y fsica a sus padres ocasionndole notable

consideracin y aprecio a personas mayores que l, ajenas a su
crculo familiar.
SNTOMAS PRINCIPALES
La adolescente presenta los siguientes sntomas: pobre control
de

impulsos,

conductas

antisociales

como

robo,

irresponsabilidad, mitomana as como infracciones persistentes

de las normas.
III.

EXAMEN MENTAL
DESCRIPCIN GENERAL
ASPECTO:
Paciente de sexo femenino de porte erguido se moviliza por su
propios medios de tez triguea, aparenta su edad cronolgica
de contextura pcnica, ojos y cabello de color negro, labios
finos.
Se evidencia signos de higiene en cuanto a su vestimenta y
apariencia personal siendo est acorde a la estacin.
ACTIVIDAD PSICOMOTORA:
Existe un adecuado control y coordinacin de sus movimientos.
ACTITUD
En las primeras sesiones se mostr combativa y desafiante al
proceso de entrevista, pero conforme trascurran las dems
sesiones esto fue cambiando de tal manera que mostro una
actitud totalmente diferente ya que era apacible y cooperadora
HUMOR Y AFECTIVIDAD
HUMOR
Se puede percibir cambios de nimo de manera sbita ,
presentado episodios de tristeza y de suma euforia y alegra
AFECTO
La paciente se muestra afectivamente congruente con las
situaciones vividas y actuales
CARACTERSTICAS DEL LENGUAJE
Lenguaje articulado con tono de voz adecuado, entendible, con
una amplitud de vocabulario poco desarrollado.
PERCEPCIN
No presenta alteraciones sensoperceptivas ni alucinaciones

PENSAMIENTO Y TENDENCIAS MENTALES

PROCESO DE PENSAMIENTO
El pensamiento es coherente y guarda relacin con la realidad,
siendo capaz de realizar asociaciones.
CONTENIDO DE PENSAMIENTO
Se puede evidenciar la existencia de ideas de referencia, y
desconfianza del entorno que la rodea.
SENSORIO O COGNICIN
CONCIENCIA
No hay presencia de alteraciones en sus niveles de
y alerta.

conciencia

ORIENTACIN Y MEMORIA
Se encuentra orientada en tiempo, espacio y persona. y la
memoria de corto y largo plazo se encuentran conservadas
CONCENTRACIN Y ATENCIN
La evaluada presenta adecuados niveles de atencin
concentracin

LECTURA Y ESCRITURA
No presenta dificultades en la lecto escritura.
CAPACIDAD VISO ESPACIAL
Posee adecuada coordinacin culo manual as mismo se
traslada por el ambiente sin presentar mayor dificultad.
PENSAMIENTO ABSTRACTO
Posee capacidades para realizar abstracciones
INTELIGENCIA
La paciente presenta nivel intelectual promedio.

IV.

OBSERVACIN DE CONDUCTA
Evaluada de sexo femenino de contextura corporal de tipo
pcnico , aparenta su edad cronolgica de tez triguea , ojos y
cabello de color negro , labios finos. Su apariencia personal
muestra signos evidentes de aseo y limpieza, se moviliza por
sus propios medios, su lenguaje es articulado, con todo de voz
adecuado, as mismo su pensamiento es coherente con la
realidad y se encuentra orientada en tiempo espacio y persona

V.

METODOLOGA DE EVALUACIN

VI.

Observacin de conducta
Entrevista Psicolgica
Aplicacin de test Psicolgicos:
Test de inteligencia para nios de Weschler Wisc- r
Test de la figura humana de Karen Machover
Cuestionario para la deteccin de los trastornos del
comportamiento en nios y adolescentes - Esperi
Test de la familia de l. corman

RESULTADOS
Segn los resultados obtenidos en la evaluacin psicolgica, en
el momento actual:
EN EL REA INTELECTUAL
presenta un coeficiente intelectual total de 90 que la ubica en
la categora intelectual de normal , coeficiente intelectual en el
rea verbal de 87 el cual la ubica dentro del rango intelectual
de normal inferior y un coeficiente intelectual de ejecucin de
84 el cual la ubica dentro del rango intelectual de normal
inferior sin embargo coeficiente intelectual potencial es de 120
el cual la ubica en la categora intelectual de normal superior
Analizando cualitativamente se puede afirmar que la evaluada
presenta niveles adecuados de inters al mundo circundante lo
que le proporciona conceptos generales y conceptos bsicos
que son retenidos como conocimientos y posteriormente
evocados para realizar anticipaciones correctas y encontrar
relaciones asociativas de causa efecto as mismo tiene manejo
automtico de smbolos , operaciones mentales y razonamiento
lgico adems presenta condiciones adecuadas para identificar
y aislar caractersticas esenciales y no esenciales , para la
organizacin perceptual y espacial.
EN EL REA DE PERSONALIDAD
Presenta vacos afectivos, inseguridad y actitudes de evasin
haca las figuras de autoridad, necesidades de aprobacin y
bsqueda de gratificacin, as mismo presenta indicadores de
agresividad en sus relaciones interpersonales y frustraciones
de ndole intelectual. En relacin con su vida impulsiva,
evidencia pulsiones brutales a veces irracionales ante un temor

impotencia, cuando en ocasiones no puede manejar las

situaciones que se le presenta se muestra manipuladora
adoptando un pale sumiso
En el rea familiar en relacin con su familia biolgica
Muestra pesimismo, lo cual se asocia a un sentimiento de
incertidumbre frente a sus imgenes parentales. De forma
indirecta, elimina o niega de manera inconsciente y
simblicamente a sus padres debido a fuertes conflictos con
ambos progenitores , lo cual le ocasiona frustracin e
impotencia . La adolescente presenta un intenso vaco de afecto
en relacin a las imgenes parentales, lo cual le ocasiona
inseguridad e inadaptacin a su ncleo familiar.
En el rea del comportamiento
La evaluada presenta factores de riesgo de tipo disocial,
impulsividad y psicopata sin embargo no presenta factores de
riego relacionado con la hiperactividad
VII.

DIAGNSTICO
F60.2 TRASTORNO DISOCIAL DE LA PERSONALIDAD

VIII.

PRONSTICO
Favorable debido a que presenta una edad cronolgica que le
permitir ir adquiriendo experiencia positiva para relacionarse
socialmente formando de manera adecuada su carcter y su
comportamiento ya que el hogar aldeano cuenta con los
servicios de psicologa . As mismo su nivel intelectual la ubica
en una categora de promedio el cual nos puede dar indicadores
de sus habilidades para resolver problemas y entender el
mundo circundante.