CRISIS DE EXCITACIN

Prof. Agda. Psiquiatria Peditrica, Dra. A. Martnez Schiavo; Prof. Psiquiatria Peditrica, Dra.
Laura Viola.
Prof. Adj de Pediatria, Dra F. Chamorro, Prof. Agda de Pediatria, Dra Loreley Garcia.Prof. Agda
Dra Anabella Santoro.

Se puede conceptualizar a las urgencias psiquitricas, como las conductas

psicopatolgicas de aparicin sbita e inesperada, que requieren una
intervencin inmediata. Toda situacin de urgencia implica una crisis.
Episodio de excitacin psicomotriz
La crisis de excitacin psicomotriz produce alarma familiar y social, y se
caracteriza por una alteracin en el comportamiento. Si la angustia es
considerada como una alarma a nivel personal o individual, la crisis de
excitacin psicomotriz debe ser tomada como la mayor alarma social,
especialmente cuando existe conducta violenta.
La agitacin psicomotriz es un estado de marcada inquietud en el cual existe
un aumento incontenible de la motilidad y sensacin de tensin interna, un
comportamiento perturbador que no es fcilmente controlable mediante la
intervencin verbal. El paciente se mueve constantemente sin finalidad, con
gran impulsividad, puede presentar desinhibicin verbal, falta de conexin
ideativa y estado afectivo ansioso, colrico o eufrico.
La actividad puede ser improductiva y repetitiva o llegar a la agresin auto o
heterodirigida hacia los dems u objetos del entorno. La intensidad vara desde
leve (inquietud psicomotora) a muy intensa (furor).
El comportamiento violento y agitado crea una situacin de emergencia debido
al riesgo potencial para el paciente, el entorno y el personal de salud. Todo
paciente, ya sea que presente o no trastornos psiquitricos, puede desarrollar
conductas violentas y agitadas.
La tarea inicial en el manejo, es la evaluacin de signos de violencia inminente
y los potenciales riesgos y consecuencias.
Un paciente puede estar agitado sin llegar a ser violento. La violencia tiene tres
caractersticas: brusquedad, agresividad y destructividad. Prestar atencin a
cualquier indicio de violencia inminente. Vigilar cualquier cambio en la
conducta, humor, habla o afecto que puedan indicar una inmediata prdida de
control.
Es importante reconocer signos de violencia inminente:

Irritabilidad asociada a incapacidad para ser calmado.

Elevada tensin muscular.
Incremento progresivo en el tono, ritmo y volumen del lenguaje.
Conducta demandante.
Groseras en el vocabulario.
Estado de hipervigilancia.

Los factores etiolgicos son mltiples y variados, pudiendo responder a:

Intoxicaciones y abstinencias alcohol, drogas como marihuana, cocana,

corticoides, etc.).
Afecciones generales y metablicas (hipoglucemia, , hipercalcemia)
insuficiencia cardaca, etc.
Afecciones cerebrales: sndrome menngeo, accidente cerebro vascular,
traumatismo encfalo craneano, tumores, encefalopatas, epilepsia.
Etiologa psiquitrica: , agitacin manaca.
Trastornos del humor. Trastorno oposicionista desafiante, Trastorno
disocial,
Trastornos de la personalidad (lmite, antisocial, narcisista).
Agitacin delirante, episodios delirantes, esquizofrenia.
Trastornos del desarrollo, ya sea retrasos o desviaciones (Ej. trastornos
del espectro autista)
Situaciones familiares muy desorganizadas con escasas o nulas redes
de contencin
Eventos estresante desencadenante
Situaciones de violencia donde el adolescente es vctima o generador de
la misma

Evaluacin
Si bien estamos en una situacin de emergencia y se debe actuar con prontitud
la evaluacin debe apuntar a:
- obtener el motivo de consulta que puede ser dicho por el propio paciente o los
acompaantes .
- intentar un vnculo con el paciente con el objetivo de establecer una alianza
teraputica. Esto no siempre es posible porque frecuentemente el paciente
acude contra su voluntad y se muestra poco colaborador y desconfiado.
- investigar antecedentes familiares, personales y ambientales. Se har
hincapi en la historia del desarrollo desde la temprana infancia de considerarlo
pertinente
- realizar una aproximacin diagnostica, valorar riesgos potenciales y
establecer lineamientos de la accin teraputica.
La valoracin mdica inicial tiene el objetivo de pesquisar patologa
orgnica no psiquitrica. Para ello el examen fsico es fundamental..
Es sumamente importante encontrar dentro del rea de emergencia un lugar
apropiado para la evaluacin. Dicho espacio tendr ciertas caractersticas:
tranquilo, escasas interferencias con el resto del ambiente, libre de objetos
peligroso, debe estar parcialmente aislado pero a su vez estar al alcance del
resto del personal por posible repeticin de la crisis.
Los miembros del equipo deben protegerse, no exponerse a situaciones en las
que pudieran sufrir un ataque.
Procurar calmar al paciente y mantener un dilogo que no resulte hostil.
Hacerle saber que sus quejas sern escuchadas, tambin sus preocupaciones.
Escuchar al paciente y asegurarle que se encuentra en un lugar seguro y que
todos estn tratando de ayudarlo. Permanecer sereno, presentarse, hablar
suavemente, usar frases cortas, evitando el tono acusador o recriminatorio. Se
tendr especial cuidado con la mirada, la distancia fsica y se procurar facilitar

la comunicacin en un ambiente tranquilo. Si el dilogo no resulta eficaz, aislar

al enfermo y evitarle una excesiva estimulacin por parte del personal y
familiar.
Puede ser necesaria la contencin fsica del paciente, para evitar que se
lesione. Concomitantemente, es fundamental dar una explicacin
tranquilizadora a la familia del por qu de la aplicacin de este tipo de
intervencin. Se realizar por un nmero suficiente de personas, a ser posible
cinco si el paciente pesa ms de 50 kg y al menos tres en nios de menor
peso. Una muestra de fuerza suficiente, a veces, puede provocar la
cooperacin espontnea en el paciente sin necesidad de ejercerla. Se deber
reevaluar al paciente cada 2 horas y decidir si deben mantener o no las medidas de
contencin. El personal de enfermera debe realizar controles cada 30 minutos. La
contencin, se ejercer preferiblemente cuando est distrado, siguiendo un
plan especfico (cada personal auxiliar podra inmovilizar un brazo o una pierna
y el quinto, la cabeza).
Si el grado de excitacin es tal que las medidas anteriores no fueran
suficientes, ser necesaria la sedacin farmacolgica. El tratamiento de la
agitacin, agresin y/o violencia empieza con el tratamiento exitoso del
episodio agudo, seguido por estrategias destinadas a reducir la intensidad y
frecuencia de los episodios subsiguientes. Los frmacos prescritos en el marco
de la asistencia de urgencias deben ser administrados con cautela e ir dirigidos
especficamente a los sntomas. En cuanto sea posible, no obstante, hay que
determinar la etiologa de la alteracin mental
Las decisiones a tomar son: el grupo farmacolgico a elegir y la forma de
administracin. Ambos aspectos estn relacionados con la intensidad de los
sntomas, su posible etiologa y grado de colaboracin del paciente. Si
contamos con dicha colaboracin preferir la VO.
Los frmacos ms utilizados son los neurolpticos o antipsicticos que se eligen por su
efecto sedativo y su seguridad teraputica. Ordenados de mayor a menor efecto sedativo,
son: fenotiazinas ( levomepromacina y risperidona), butirofenonas (haloperidol). Otros
frmacos a utilizar son las benzodiacepinas (Lorazepam, Alprazolam, Clonazepan)
Si es necesario recurrir a la va I/V se recomienda levomepromacina. La dosis habitual es
de 12,5 mg a 25 mg I/M, que puede repetirse cada 30 minutos hasta lograr la sedacin del
paciente. En caso necesario se asociar una benzodiacepina (Lorazepan). La asociacin
de neurolpticos y benzodiacepinas ha demostrado una mayor eficacia.
En adolescentes con sntomas de ansiedad-angustia las benzodiacepinas
(clonazepam, lorazepam, V/O, S/L o I/M) (alprazolam VO)son efectivas y
seguras.
De todas las benzodiazepinas disponibles, el Lorazepam est probado que es
la que con ms frecuencia se usa para la rpida sedacin del paciente. Tiene
rpido inicio de efecto, semivida corta y una va de eliminacin sin metabolitos
activos. Puede ser administrada por va oral, intramuscular, intravenosa, y
resultar de especial ayuda en el paciente cuya agitacin es secundaria a
intoxicacin o deprivacin de drogas o alcohol. La dosis tpica es 0,5 a 2 mg, o

0,05 a 0,1 mg/kg/dosis.

Midazolam tiene una buena absorcin por va intramuscular y tiene inicio de
accin rpido; la duracin de su efecto es ms corta que el lorazepam.
Si la crisis es de extrema gravedad o se sospecha patologa psictica se puede
utilizar la combinacin de haloperidol (2,5-5 mg I/M con lorazepam 0,5-1 mg
I/M).

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