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EDUCACIN CONTINUADA EN EL LABORATORIO CLNICO

Ed Cont Lab Cln 2009; 12:36-46

SNDROME METABLICO
Antonio Moreno Martnez, Raquel Baluja Pino
Servicio de Anlisis Clnicos. Complejo Hospitalario de Pontevedra.

INTRODUCCIN
En un sentido clsico se aplica la definicin de
sndrome al conjunto de signos y sntomas que
definen a una enfermedad. En el caso del denominado Sndrome Metablico, est perfectamente acertada la denominacin, ya que los mltiples
signos y sntomas que lo componen son conocidos
desde hace muchos aos, pero hasta hace apenas una dcada no se empez a tener la evidencia
que constituan una entidad nosolgica. La importancia del sndrome metablico reside en que en
la actualidad es uno de los problemas de salud
pblica en pases desarrollados e incluso en los
de en va de desarrollo. Tambin conocido como
Sndrome X o sndrome polimetablico, la primera
descripcin que se tiene constancia data de 1923,
publicada por Kylin, en la que da a conocer estudios clnicos en los que el nexo de unin eran la
hipertensin arterial, la hiperglucemia y la hiperuricemia. En 1947 Vague, en un trabajo sobre la diferenciacin sexual, relacionaba la distribucin de
grasa corporal con el desarrollo de algunas anormalidades metablicas. En 1988 Reaven denomin Sndrome X a un grupo de alteraciones en las
que se acompaaban junto a la hipertensin arterial, anormalidades bioqumicas como la resistencia a la insulina, hiperinsulinemia, hiperglucemia,
incremento de la concentracin de triglicridos y

descenso de la fraccin de colesterol de alta densidad (HDL).


Actualmente disponemos de hasta cinco definiciones del sndrome metablico de los siguientes grupos de expertos: Organizacin Mundial de la Salud
(OMS) (1998, revisado en 1999) (Tabla 1); Grupo
Europeo para el Estudio de la Resistencia a la Insulina (EGIR) (1999) (Tabla 2); Programa Nacional
de Educacin en Colesterol Panel III de Tratamiento en Adultos (NCEP-ATP III) (2001, revisado en
2004) (Tablas 3 y 4); Asociacin Americana de Endocrinologa (2003) y la Federacin Internacional
de Diabetes (IDF) (2005) (Tabla 5). La definicin
ms utilizada es la del NCEP-ATP-III, que reconoce como sndrome metablico la presencia concomitante de tres situaciones de las cinco siguientes:
obesidad abdominal, hipertensin arterial, hiperglucemia en ayunas, hipertrigliceridemia y concentraciones bajas de la fraccin HDL del colesterol
(Tabla 6)
Estas alteraciones bioqumicas, circunstancias fenotpicas (obesidad) y / o enfermedad (hipertensin, diabetes) tienen, en un grado significativo de
casos, un denominador comn: los pacientes presentan resistencia a la insulina.

Tensin arterial 140/90 mmHg.

Dislipemia: definida por triglicridos 150 mg/dL ( 1.7 mmol/L) y / o colesterol HDL
< 35 mg/dL (< 0.9 mmol/L) en hombres o < 40 mg/dL (< 1.0 mmol/L) en mujeres.

Microalbuminuria: 20 g/min o ratio albumina / creatinina 30 mg/g.

Obesidad: ndice de Masa Corporal (IMC) > 30 kg/m2 y / o relacin cintura / cadera
>0.9 en hombres y > 0.85 en mujeres.

Deben cumplirse dos o ms criterios; ms la presencia de alguna de las siguientes condiciones:


- Diabetes mellitus tipo 2.
- Intolerancia a la Glucosa.
- Resistencia a la Insulina (insulina de ayuno > percentil 75 de la poblacin).

Tabla 1. Definicin de la OMS (Organizacin Mundial de la Salud) (1999)

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A. Moreno, R. Baluja. Sndrome Metablico

Obesidad: permetro abdominal 80 cm en mujeres y 94 cm en hombres.

Dislipemia: definida por triglicridos > 177 mg/dL (> 2.0 mmol/L) y / o colesterol HDL
<40 mg/dL (< 1.0 mmol/L).

Tratamiento para dislipemia.

Tensin arterial 140/90 mmHg o diagnstico previo de hipertensin.

Glucosa basal: 110 124 mg/dL (6.1 6.9 mmol/L).

Cuartil superior de la concentracin de insulina en ayunas en personas no diabticas


o hiperinsulinemia en no diabticos.

Requiere la presencia de Resistencia a insulina ms alguno de los otros de los factores.


Tabla 2. Definicin del Grupo Europeo para el Estudio de la Resistencia a la Insulina (EGIR) (1999).

Obesidad: permetro abdominal > 88 cm en mujeres y > 102 cm en hombres.

Triglicridos 150 mg/dL ( 1.7 mmol/L).

Colesterol HDL < 40 mg/dL (< 1.03 mmol/L) en hombres y < 50 mg/dL (< 1.29 mmol/L)
en mujeres.

Tensin arterial 130/85 mmHg o diagnstico previo.

Glucosa basal 110 mg/dL ( 6.1 mmol/L).

Deben cumplirse al menos tres condiciones.


Tabla 3. Definicin del Programa Nacional de Educacin en Colesterol (NCEP-ATP-III)
(National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III) (2001).

Obesidad: permetro abdominal > 88 cm en mujeres y > 102 cm en hombres.

Triglicridos > 150 mg/dL (> 1.7 mmol/L).

Colesterol HDL < 40 mg/dL (< 1.03 mmol/L) en hombres y < 50 mg/dL (< 1.29 mmol/L)
en mujeres.

Tensin arterial 130/85 mmHg o diagnstico previo de hipertensin.

Glucosa basal 100 mg/dL ( 5.6 mmol/L).

Deben cumplirse al menos tres condiciones.


Tabla 4. Definicin del Programa Nacional de Educacin en Colesterol (NCEP-ATP-III)
(National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III) (2004).

Obesidad: permetro abdominal 80 cm en mujeres y 94 cm en hombres.

Triglicridos 150 mg/dL ( 1.7 mmol/L).

Colesterol HDL: <40 mg/dL (< 1.03 mmol/L) en hombres y < 50 mg/dL (< 1.29 mmol/L)
en mujeres.

Tensin arterial 130/85 mmHg o diagnstico previo de hipertensin.

Glucosa basal 100 mg/dL ( 5.6 mmol/L).

Deben cumplirse las condiciones de obesidad ms dos de los otros cuatro factores.
Tabla 5. Definicin de la Federacin Internacional de Diabetes (IDF) (2005).

A. Moreno, R. Baluja. Sndrome Metablico

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Obesidad: permetro abdominal > 88 cm en mujeres y > 102 cm en hombres.

Triglicridos 150 mg/dL ( 1.7 mmol/L) o tratamiento farmacolgico.

Colesterol HDL: < 40 mg/dL (< 1.03 mmol/L) en hombres y < 50 mg/dL (< 1.29 mmol/L)
en mujeres o tratamiento farmacolgico.

Tensin arterial 130/85 mmHg o tratamiento antihipertensivo.

Glucosa basal 100 mg/dL ( 5.6 mmol/L) o tratamiento farmacolgico.

Deben cumplirse al menos tres condiciones.


Tabla 6. Actualizacin de la propuesta de la NCEP ATP-III propuesta por la American Heart Assiciation y por el
National Heart, Lung, and Blood Institute (2005)

PREVALENCIA
La prevalencia del sndrome metablico (SM) est
condicionada por la definicin que se emplee y por
la poblacin a la que se aplica dicha definicin. En
Estados Unidos segn el estudio NHANES III (The
Third National Health and Nutrition Examination
Survey) con criterios NCEP, la prevalencia global
fue del 22,8 % en varones y del 22,6 % en mujeres. En Europa, aplicando criterios OMS la prevalencia sera del 23 % en varones y del 12 % en
mujeres, pero utilizando criterios EGIR bajara a
16 % en hombres y 9,3 % en mujeres.
Independientemente del modelo de definicin que
se aplique, la prevalencia aumenta con la edad,
y con criterios NCEP-ATP-III el 82 % de los pacientes diabticos tipo 2; el 65 % de los pacientes
hipertensos; el 55 % de los pacientes con hipertrigliceridemia y el 62 % de los pacientes a los que
se les detecta microalbuminuria, tendran criterios
para encuadrarlos como sndrome metablico.
En Espaa, los investigadores del registro
MESYAS (Metabolic SYndrome in Active Subjects)
han estudiado la prevalencia del sndrome metablico sobre la poblacin laboral en activo llegando
a la conclusin de que la prevalencia en ste tipo
de poblacin es del 10,2 %, si bien el diagnstico de sndrome metablico se realiz a partir de
criterios modificados de NCEP-ATP-III (se aplic
el ndice de masa corporal, en vez del permetro
abdominal).
FISIOPATOLOGA
El sndrome metablico representara el producto
final de una entidad multinosolgica, que comenzara con una interrelacin entre factores genticos, medio ambientales, estilos de vida, factores
psicosociales e incluso los relacionados con estados de estrs crnico.

En los ltimos aos, diferentes grupos de trabajo


han estudiado la asociacin entre hipertensin arterial, diabetes mellitus tipo 2, dislipemia e hiperuricemia con estados hiperinsulinemia / resistencia
a la insulina desencadenantes de daos tisulares
compatibles con situaciones de riesgo cardiovascular. En la Figura 1 se expone el papel de la resistencia a la insulina en el desarrollo de anormalidades metablicas.
La resistencia a la insulina se define como un estado de disminucin de la respuesta celular y tisular
a la hormona, en presencia de una concentracin
normal de insulina o como respuesta normal despus de una insulinemia elevada. El hecho de que
en un paciente se detecte una resistencia a la insulina no debe considerarse como una enfermedad, sino como una anormalidad fisiolgica, que
asociada a determinadas situaciones que pueden
concatenarse, acabarn siendo encuadradas en
alguna de las definiciones del sndrome metablico.
El receptor de insulina es un heterotetrmero localizado en la membrana celular formado por dos
subunidades y dos subunidades unidas entre s
por puentes disulfuro. La subunidad est situada
en la cara externa de la membrana y posee el dominio de unin a la insulina, la subunidad posee
actividad tirosin-quinasa intrnseca y se sita en la
cara interna de la membrana. Cuando la insulina
se une a la subunidad se produce un cambio
conformacional en el receptor que desencadena
la autofosforilacin de residuos tirosina (Tyr) de la
subunidad intracitoplasmtica; esta subunidad
a su vez fosforila residuos tirosina de diversos sustratos (IRS-1, IRS-2, IRS-3, etc), inicindose una
cascada de serin-treonin quinasas que median
respuesta celular a la insulina (como la expresin
del transportador GLUT-4 en la membrana celular,
la activacin de la glucolisis y la glucogenosntesis
y la inhibicin de la gluconeognesis).

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A. Moreno, R. Baluja. Sndrome Metablico

Figura 1. Mecanismo propuesto de Hipertensin arterial en el sndrome metablico (AGL: cidos Grasos Libres;
NO: xido Ntrico). Modificado de Yanai H et al Nutr J 2008; 17:7-10.

Los mecanismos moleculares de resistencia insulnica no estn totalmente esclarecidos, se han detectado alteraciones a nivel de la autofosforilacin
del receptor de insulina: se fosforilan residuos de
treonina (Thr) y serina (Ser) en lugar de fosforilarse residuos de tirosina (Tyr). Estudios realizados sobre polimorfismos y mutaciones del gen de
GLUT-4 no aportan datos que permitan asociarlos
con estados de resistencia insulnica.
El gen del PPAR2 (Receptor Activado por Proliferador de Peroxisomas), es un receptor nuclear perteneciente a la familia de los factores de transcripcin activados por ligando que regula la expresin
de genes de enzimas implicados en el metabolismo
de glcidos y lpidos. Cuando se activa este factor
de transcripcin (por cidos grasos, prostanoides
y frmacos como las tiazolidindionas), induce la diferenciacin de adipocitos y mejora la sensibilidad
a la insulina. En caso de mutaciones en el gen de
PPAR2 aparece resistencia insulnica.
Las principales dianas donde la insulina ejerce su
accin son el tejido adiposo, el muscular y el heptico. Las consecuencias a nivel metablico de
la resistencia a la insulina sern por una parte las
derivadas de la inactividad de la hormona (como
ocurre con el incremento en las concentraciones
de glucosa y cidos grasos) y por otra, las derivadas de la presencia de un exceso de hormona

circulante (sera el caso de la acantosis nigricans


y del aumento de la sntesis de testosterona en el
ovario).
SNDROME METABLICO Y OBESIDAD
Hasta finales del siglo XX se crea que la funcin
del tejido adiposo consista en la reserva pasiva de
energa. Sin embargo innumerables estudios nos
han revelado que la verdadera fisiologa de este
tejido manifiesta una importante actividad endocrina y metablica. El tejido adiposo puede llegar a
disponer de un nmero ilimitado de adipocitos y
una importante matriz endotelial, producto de su
rica vascularizacin. Cada uno de los adipocitos,
as como su estroma vascular, sintetizan pptidos,
denominados adipoquinas que actan tanto a nivel
central como perifrico, y disponen de receptores
para hormonas sintetizadas en otros ejes endocrinos.
Las medidas antropomtricas usadas comnmente para determinar el grado de obesidad son: el
ndice de masa corporal IMC (indicador de obesidad general), permetro abdominal y ratio cintura /
cadera; siendo estos ltimos marcadores de obesidad central o abdominal.
El tipo de obesidad es un determinante importante

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A. Moreno, R. Baluja. Sndrome Metablico

en la aparicin de riesgos metablicos y cardiovasculares. La obesidad tipo androide, desarrollada sobre el permetro de cintura, se contrapone a
la obesidad femenina, desarrollada fundamentalmente sobre las caderas, por ello la medida del
permetro de cintura abdominal es ms til que el
ndice de masa corporal.
La relacin entre estos indicadores de obesidad y
factores de riesgo cardiovascular (FRC) como la
dislipemia, diabetes mellitus e hipertensin arterial
ha sido estudiada en los ltimos aos en diferentes grupos tnicos. Los resultados muestran una
mayor relacin entre los FRC con la obesidad central (permetro abdominal) o ratio cintura / cadera
que con el ndice de masa corporal.
El depsito habitual de cidos grasos en el organismo se realiza en forma de triglicridos y tiene
lugar en el tejido adiposo que en condiciones normales es sensible a la accin de la insulina, la cual
inhibe la actividad de la lipasa hormono-sensible,
bloqueando as la liplisis y favoreciendo el almacenamiento de grasa. Sin embargo, en estados de
resistencia a la insulina, como ocurre en el sndrome metablico, existe una alteracin en la transduccin de la seal desde el receptor de insulina
al interior celular desapareciendo la inhibicin de
la lipasa: esto desencadena la hidrlisis de triglicridos almacenados aumentando los niveles de
cidos grasos libres (AGL).
Los incrementos de AGL provocan, a nivel celular,
la inhibicin directa de protein-quinasa B, por lo
que se disminuye la captacin y utilizacin de glucosa agravando an ms el estado de resistencia
insulnica e hiperglucemia.
A nivel plasmtico, el aumento de las concentraciones de cidos grasos libres aumenta el flujo de
stos hacia el hgado donde se estimula la sntesis
de apo B y por lo tanto de VLDL (Very Low Density
Lipoprotein) causando hipertrigliceridemia.
La elevacin crnica de AGL contribuye a la disfuncin de las clulas beta pancreticas, as estados avanzados de resistencia a la insulina se
acompaan de disminucin de la secrecin de
esta hormona.
Como se coment anteriormente, el tejido adiposo
no slo acta como almacn de energa en forma
de grasa sino que tiene actividad endocrina: en l
se produce la sntesis de molculas como la leptina, adiponectina, resistina, factor de necrosis tumoral (TNF-) e interleuquina 6 (IL-6) conocidas
como adipoquinas.

a) Leptina
Es una hormona peptdica de 146 aminocidos
(peso molecular 16 kDa) producida en el tejido
adiposo. Se comporta de forma diferente segn
la ubicacin del adipocito, siendo ms relevante
su accin sobre el tejido adiposo subcutneo que
sobre el visceral. Los niveles sanguneos son ms
elevados en mujeres que en hombres y presentan
ritmo circadiano: el acm se detecta a primera hora
de la maana, y el nadir por la tarde. Los niveles
se correlacionan directamente con la masa adiposa del individuo y con el contenido en triglicridos
de los adipocitos. Acta sobre receptores especficos a nivel del sistema nervioso central (abundan
en el hipotlamo) inhibiendo la ingesta alimenticia
(disminucin del apetito).
Las concentraciones sricas elevadas de leptina
estn asociadas a la prdida de tejido adiposo ya
que aumenta la sensibilidad perifrica a la insulina
y aumenta tambin el gasto energtico.
Defectos genticos que implican la ausencia de
leptina determinan la aparicin temprana de obesidad mrbida, que puede ser revertida con la
administracin de dicha hormona. Los receptores
de leptina (conocidos como Ob-R) tambin se expresan en tejidos perifricos donde su activacin
implica la prdida de grasa por estimulacin de la
liplisis. Los niveles plasmticos de leptina varan
significativamente tras ayunos prolongados o tras
estados continuados de sobrealimentacin. Se ha
descrito una relacin entre los niveles de leptina y
los de hormonas tiroideas, de manera que stas
incidiran sobre los adipocitos inhibiendo la sntesis de leptina, mientras que elevaciones en las
concentraciones de leptina inhibiran la produccin
de glucocorticoides a nivel suprarrenal, lo que a nivel central se traducira por un estmulo en la liberacin de hormona liberadora de tirotropina (TRH)
y por tanto de hormonas tiroideas.
En personas obesas se observa un estado de resistencia a la leptina que se caracteriza por una
prdida del balance energtico (exceso de reservas energticas) a pesar de tener una mayor
concentracin de leptina tanto en suero como en
lquido cefalorraqudeo.
b) Adiponectina
Es una adipoquina sintetizada en el tejido adiposo
formada por 244 aminocidos (peso molecular de
30 kDa). Las concentraciones en plasma de adiponectina tienen una relacin inversa con el ndice
de masa corporal y con el grado de resistencia a

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la insulina. Concentraciones en plasma de adiponectina menores a las esperadas en la poblacin


general se han comprobado en casos de obesidad, diabetes mellitus tipo 2, estadios inflamatorios, resistencia a la insulina, lipodistrofia, y enfermedades cardiovasculares. Los hombres tienen
concentraciones ms bajas que las mujeres. La
adiponectina estimula la oxidacin de cidos grasos, reduce los triglicridos plasmticos y aumenta el metabolismo de la glucosa (por aumento de
la sensibilidad a la insulina). Adems, inhibe las
fases iniciales de la aterosclerosis, ya que reduce
la expresin de molculas de adhesin en clulas
endoteliales, la transformacin de macrfagos en
clulas espumosas, y la proliferacin de clulas
de tejido muscular liso. El incremento de niveles
de adiponectina est relacionado con una disminucin de la resistencia a la insulina ya que su
accin facilitar la disminucin de molculas de
triglicridos tanto en hgado como en msculos.
En plasma se encuentra en tres formas distintas
estructuralmente y sus niveles plasmticos son
superiores a los de otras adipoquinas.

A. Moreno, R. Baluja. Sndrome Metablico

teliales, fibroblastos y tambin adipocitos, que son


los responsables de hasta un 30 % de la protena
circulante (sobre todo los localizados en tejido adiposo visceral, siendo mucho menor el proveniente
de adipocitos de tejido adiposo subcutneo). Hay
una relacin directa entre los niveles circulantes
de IL-6 e IMC, de forma que cuanto mayor sea
el IMC, mayores niveles circulantes de IL-6 se
detectan, y stos disminuyen tras regmenes de
adelgazamiento. Su contribucin al sndrome metablico estara en relacin a un incremento de la
produccin de molculas VLDL y a la sntesis de
reactantes de fase aguda en estados inflamatorios
crnicos de bajo grado, entre otros a la proteina
C reactiva (PCR), que explica la asociacin entre
niveles elevados de IL-6 y PCR en individuos obesos, as como una correlacin entre el IMC y los
niveles de PCR en individuos sanos.
La PCR induce la expresin de molculas de adhesin en clulas endoteliales y monocitos (proceso clave para la iniciacin de la aterognesis).
e) Resistina

c) Factor de Necrosis Tumoral (TNF-)


Glicoprotena srica producida por macrfagos
activados y otros leucocitos mononucleares. Es
producido tambin en los adipocitos y en la fraccin estromal del tejido adiposo. Fue una de las
primeras citoquinas identificadas e implicadas en
la respuesta inflamatoria sistmica; en pacientes
sometidos a un estrs agudo es un potente mediador proinflamatorio. En la actualidad tambin se
identifica como una adipoquina relacionada con el
desarrollo de resistencia a la insulina, obesidad y
DM2.
TNF- en el hepatocito, estimula la secreccin de
IL-6 y otros reactantes de fase aguda como la protena C reactiva (PCR), el inhibidor I del activador
de plasmingeno (PAI-I) y fibringeno.
A nivel celular, el TNF- es un potente inhibidor
de la fosforilacin de la cadena del receptor de
insulina y del IRS-1, jugando un papel clave en el
desarrollo de resistencia a la insulina en pacientes
obesos. En el tejido adiposo, TNF- aumenta la
liberacin de cidos grasos libres e interfiere en la
sntesis de adiponectina.
d) IL-6
Glicoprotena de bajo peso molecular (22 kDa) segregada por macrfagos, linfocitos T, clulas endo-

Proviene de las clulas mononucleares presentes


en el tejido adiposo, tambin se le conoce como
ADSSF (Adipose Tissue Specific Secretory Factor), es un polipptido de 114 aminocidos. Sus
concentraciones disminuyen durante el ayuno
prolongado y se elevan con la ingesta alimenticia.
Los estudios disponibles sobre ella, la relacionan
especialmente con la capacidad de inducir resistencia a la insulina, de hecho sus concentraciones
sricas se encuentran significativamente elevadas
en individuos obesos y en diabetes melllitus tipo 2;
se tratara por tanto de una adipoquina con accin
opuesta a la insulina.
f) Otras adipoquinas
Otras adipoquinas descritas recientemente son
la apelina, la calpaina 10, la visfatina y la glicoproteina Zinc-2, no estando an completamente
dilucidado sus mecanismos de accin, si bien a
la ltima mencionada se le ha relacionado con la
liplisis asociada a la caquexia tumoral.
SNDROME METABLICO Y DISLIPEMIAS
Las alteraciones del metabolismo de los lpidos
en el sndrome metablico se caracterizan por un
incremento de los niveles de triglicridos, disminucin de la fraccin HDL del colesterol y alteraciones cualitativas en las molculas de LDL colesterol.

A. Moreno, R. Baluja. Sndrome Metablico

El control de la lipognesis en los adipocitos est


regulado entre otros, por las catecolaminas y por
la insulina. Las catecolaminas tienen un efecto lipoltico ms acentuado sobre el tejido adiposo visceral, que sobre el subcutneo. La insulina controla la disponibilidad de los cidos grasos libres,
regulando la actividad de la lipoprotena lipasa.
En el desarrollo de un sndrome metablico, los
niveles incrementados de cidos grasos libres
(procedentes principalmente de la liplisis en tejido adiposo llevada a cabo por la lipasa hormonosensible), facilita a nivel heptico la sntesis de
VLDL provocando hipertrigliceridemia, as como
la neoglucognesis (hiperglucemia); por otra parte, la resistencia a la insulina o la falta de accin
de sta hormona reduce la actividad de la enzima lipoprotena lipasa que es la reguladora de la
hidrlisis de los triglicridos de las VLDL, los triglicridos ni son degradados ni almacenados, por
lo que se produce un incremento en los niveles
plasmticos.
La hipertrigliceridemia y AGL potencian la actividad de la protena de transferencia de steres de
colesterol, principal enzima para la transferencia
de los steres de colesterol desde las molculas
de HDL a las de LDL y a las VLDL, con lo que
las molculas ms aterognicas se enriquecen en
colesterol y se desva ste de su ruta de aclaramiento (las molculas de HDL son las encargadas
de transportar el colesterol desde los tejidos hacia
el hgado donde se elimina en forma de cidos biliares). Esta mayor actividad de la enzima explica
las disminuciones de las concentraciones de HDL
y los aumentos de LDL y de VLDL.
Las molculas de LDL son anmalas en cuanto a
su grado de glicosilacin, composicin lipdica y
dominio de unin al receptor de Apo B, lo que conlleva una disminucin del aclaramiento de estas
molculas pequeas y densas del plasma con el
consiguiente aumento del riesgo de trombosis.
SNDROME METABLICO Y METABOLISMO
DE LOS GLCIDOS
La insulina debe considerarse como una hormona
anablica, ya que posibilita la entrada de glucosa
en los tejidos, favorece la sntesis de glucgeno
heptico, bloquea la glucogenolsis e inhibe la lipolisis. La homeostasis del metabolismo de los
glcidos depende de la capacidad de secretar insulina, de la capacidad de la insulina para inhibir
la produccin de glucosa y mejorar su aprovechamiento perifrico y de la capacidad de la glucosa
de penetrar en las clulas an en ausencia de in-

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sulina. La cuantificacin de la resistencia a la insulina se realiza por mtodos indirectos, basados


en los niveles de glucemia e insulina en ayunas
o tras sobrecarga oral de glucosa. Tambin se
puede utilizar el ndice HOMA-IR (Homeostasis
Model Assessment of Insulin Resistance):
insulina en ayunas (U/mL) x glucemia en
ayunas (mmol/L)/ 22,5 (expresa fundamentalmente la sensibilidad heptica a la insulina).
SNDROME METABLICO E HIPERTENSIN
ARTERIAL
En todas las definiciones se incluye la hipertensin arterial (HTA) como uno de los criterios diagnsticos del sndrome metablico, incluso autores
pioneros en el concepto de sndrome metablico,
como el propio Reaven se postulan en el sentido que una HTA en un sndrome metablico sera
consecuencia de la resistencia a la insulina, en
base a que hay alteraciones metablicas que no
se evidencian en formas de HTA secundarias: las
alteraciones metablicas no desaparecen controlando la presin arterial, e incluso algunos tratamientos antihipertensivos pueden empeorarlas.
La obesidad, resistencia a la insulina, hipertensin
arterial y enfermedad vascular perifrica de origen
ateroesclertico estn ntimamente asociadas con
un estado inflamatorio crnico de bajo grado y con
disfuncin endotelial. En la Tabla 7 se mencionan
los mecanismos que relacionan las anormalidades
metablicas presentes en el sndrome metablico
con la enfermedad cardiovascular.
En relacin a la hipertensin arterial, la hiperinsulinemia aumenta la reabsorcin de sodio a nivel
renal, y sobre todo provoca un desequilibrio en
el balance xido ntrico (NO) / endotelina I (ET-1)
en las clulas del endotelio vascular propiciando
disfuncin endotelial, se estimula la produccin de
endotelina tipo I capaz de inducir respuestas vasoconstrictoras, lo que determinara un estado de
resistencia vascular perifrica, mecanismo ntimamente relacionado con la HTA. Adems, los efectos antiinflamatorios y antitrombticos dependientes del xido ntrico se suprimen y se estimula la
expresin de molculas de adhesin en las clulas del endotelio vascular (VCAM-1) y E-selectina
implicadas en el proceso de aterognesis.
Las alteraciones a nivel renal en el sndrome metablico se pueden detectar a partir de la presencia de microalbuminuria o por disminucin en los
ndices de filtrado glomerular calculado a partir de
ecuaciones.

A. Moreno, R. Baluja. Sndrome Metablico

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Tabla 7. Papel de la resistencia a la insulina en el desarrollo de anormalidades metablicas. Extrado de


Metabolic syndrome and cardiovascular disease Quin Qiao et al. Ann Clin Biochem 2007; vol 44, part 3.

Otras citoquinas relacionadas con la HTA son el


angiotensingeno (precursor de la angiotensina II)
y el inhibidor del activador del plasmingeno (PAI1). Si bien el hgado es la principal fuente de secrecin de angiotensingeno, en sujetos obesos
el tejido adiposo tambin lo produce en cantidades
significativas, favoreciendo la hipertensin. As
mismo el PAI-1, que es una proteasa que inhibe al
activador del plasmingeno, procede del estroma
vascular y de los adipocitos de la grasa visceral,
en una parte importante de sus concentraciones
en plasma. La fibrinolisis est regulada por mecanismos activadores e inhibidores, siendo el plasmingeno el pptido que inicia la fibrinolisis, por lo
que un incremento de su inhibidor aumentara el
riesgo trombtico.
SNDROME METABLICO Y ESTATO HEPATITIS NO ALCOHLICA
La estato-hepatitis no alcohlica (EHNA) es la
causa ms frecuente de elevacin de la actividad
de las transaminasas, consecuencia de la presencia de esteatosis y fibrosis en tejido heptico. El
concepto de EHNA comprende desde la esteatosis simple hasta la cirrosis.
Rasgos caractersticos del sndrome metablico
como son la presencia de resistencia a la insulina, elevacin de la concentracin de triglicridos,
hipertensin arterial y obesidad se asocian con la
EHNA. Pero a pesar de ello no se conocen con
claridad los mecanismos moleculares que interrelacionan ambas afecciones.

Mientras que su prevalencia en poblacin general


oscila entre un 2 % y un 6 %, en pacientes con
sndrome metablico diagnosticados con criterios
NCEP es de un 60 % en mujeres y 30 % en hombres.
Una de las principales causas de desarrollo de
EHNA es el flujo aumentado de cidos grasos libres hacia el hgado; esta situacin empeora en
casos en que la hiperglucemia satura la capacidad
de sntesis heptica de glucgeno (aproximadamente 5 % de la masa heptica) y el excedente de
glucosa captado se deriva a rutas de lipognesis,
aumentando los niveles de cidos grasos a nivel
heptico y disminuyendo su metabolizacin ya que
la resistencia a la insulina inhibe la -oxidacin mitocondrial; favoreciendo as la instauracin de la
esteatosis heptica.
Tambin se ha detectado que en pacientes con
EHNA existe una inactividad de molculas como
la leptina o la adiponectina.
La lipognesis de novo (conversin de glucosa en
cidos grasos) est nutricionalmente regulada por
la accin sinrgica de la glucosa y la insulina que
inducen la expresin de genes de enzimas implicados en la glucolisis y en la lipognesis. El factor
de transcripcin SREBP-1c (sterol regulatory element binding protein) es el principal mediador de
la accin de la insulina, que regula a nivel heptico
la expresin de genes que codifican para enzimas
implicadas en la sntesis de cidos grasos y de
triglicridos como la acetil-Coa carboxilasa (ACC)
y la cido graso sintasa (FAS); estudios realizados

A. Moreno, R. Baluja. Sndrome Metablico

con ratones deficientes en este factor de transcripcin muestran una reduccin de la sntesis de
cidos grasos de slo un 50 %. Otros factores de
transcripcin implicados son el ChREBP (Carbohydrate responsive element binding protein) y el
LXR (Liver X Receptor).
ChREBP, est presente en el citosol y cuando es
estimulado por la glucosa, penetra en el ncleo
donde se une a ChoRE (Carbohydrate responsive
element) presente en las regiones promotoras de
sus genes diana: L-Piruvatoquinasa (L-PK) enzima clave de la glucolisis, acetil-Coa carboxilasa y
cido graso sintasa
LXR es un factor de transcripcin activado por ligando que pertenece a la superfamilia de los receptores nucleares de hormonas. Juega un papel
principal en el metabolismo de colesterol y cidos
biliares pero adems en un importante regulador
de la lipognesis: la insulina activa el LXR que
promueve la expresin de SREBP-1c, acetil-Coa
carboxilasa y cido graso sintasa (Figura 2).
Son necesarios ms estudios para establecer con
claridad las funciones y regulacin de estos factores, lo que podr servir en un futuro para el desarrollo de frmacos para el tratamiento de esta
enfermedad.

44

SNDROME METABLICO Y ESTADOS INFLAMATORIOS


Se ha establecido relacin entre procesos inflamatorios de baja intensidad, pero mantenidos en
el tiempo, con la progresin del sndrome metablico, y ello en base a que el tejido adiposo es responsable de la sntesis de una serie de molculas
que intervienen significativamente en la modulacin de la inflamacin. Ya hemos mencionado
que en la grasa abdominal se producen cantidades importantes de mediadores inflamatorios del
tipo del TNF- e IL-6 y que estas molculas estn
implicadas en el desarrollo de la resistencia perifrica a la insulina as como en la disfuncin endotelial asociada a hipertensin arterial y al estado
protrombtico (Tabla 8).
SNDROME METABLICO Y SNDROME DE
OVARIOS POLIQUSTICOS
El sndrome de ovarios poliqusticos (SOPQ), descrito por primera vez en 1935 por Stein Leventhal,
es una enfermedad comn que tiene componentes metablicos, reproductivos y cardiovasculares
debidos al exceso de andrgenos e insulina. Las
pacientes que presentan este sndrome suelen
presentar otros signos y sntomas comunes al sn-

Figura 2. Control transcripcional de la glucolisis y lipognesis. (L-PK: L-piruvatoquinasa; ACC: Acetil-CoA


carboxilasa; FAS: cido graso sintetasa; ChREBP: Carbohydrate responsive element binding protein;
SREBP-1c: sterol regulatory element binding protein). Extraido de Denechaud PD et al. FEBS letters 2008; 582: 68-73.

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A. Moreno, R. Baluja. Sndrome Metablico

Tabla 8. Mecanismos que relacionan las anormalidades metablicas presentes en el sndrome metablico con la
enfermedad cardiovascular. Modificado de Quin Qiao et al. Ann Clin Biochem 2007; vol 44, part 3.

drome metablico como el incremento de la grasa


abdominal, la hipertensin, la elevada concentracin de triglicridos y las concentraciones bajas
de la fraccin HDL del colesterol. Afecta al 5 -10 %
de mujeres en edad frtil.

Diferentes estudios en los ltimos aos demuestran la asociacin entre resistencia a la insulina y
SOPQ, especialmente en mujeres obesas: a mayor grasa visceral, mayor es el riesgo de desarrollar este sndrome.

La ESHRE (European Society for Human Reproduction and Embryology) y la ASRM (American
Society for Reproductive Medicine) mediante consenso, en 2003, establecen los criterios diagnsticos de sndrome deovarios poliqusticos (deben
cumplirse al menos dos de los siguientes criterios):
- Oligomenorrea / amenorrea,
- Hirsutismo, acn o alopecia andrognica
por hiperandrogenismo o concentraciones
en plasma elevadas de testosterona,
previamente se debe descartar la presencia
de otros desrdenes endocrinos como la
hiperplasia adrenal congnita, hiperprolacti nemia, disfuncin tiroidea o tumores secretores de andrgenos),
- Ovarios poliqusticos detectados
ecogrfica mente.

La hiperinsulinemia estimula la secrecin de andrgenos en el ovario, que junto con el desarrollo


anormal del folculo provoca disfuncin ovrica;
adems, a nivel heptico la resistencia a la insulina disminuye la sntesis de SHBG (protena transportadora de hormonas sexuales) con lo que se
incrementan los niveles de testosterona libre. La
resistencia a la insulina no es un criterio diagnstico de SOPQ pero parece ser un factor importante
en su desarrollo.

A. Moreno, R. Baluja. Sndrome Metablico

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EDUCACIN CONTINUADA EN EL LABORATORIO CLNICO


COMIT DE EDUCACIN
M.C. Vill (presidenta), D. Balsells, M. Gass, J.A. Lillo, A. Merino, A. Moreno, M. Rodrguez
ISSN 1887-6463
Fecha: Febrero 2009