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Psiquiatra (Nadia Garib)

Sndrome dficit atencional con hiperactividad


Introduccin
Es uno de los trastornos mentales ms comunes entre nios.
Es el desorden neuroconductual de mayor prevalencia.
Un nio de cada sala de clases en EEUU necesita ayuda por el trastorno.
Trastorno heterogneo
Alta comorbilidad
Base neurobiolgica
Interfiere con el desarrollo de funciones ejecutivas
Interfiere en el desarrollo emocional
Continuidad en nios, adolescentes y adultos
Definicin: Cuadro clnico se caracteriza por la presencia de sntomas de desatencin,
generalmente asociados a hiperactividad e impulsividad, tanto en su conducta como en la toma
de decisiones; esto genera dificultades relacionales en el colegio y en el hogar.
Epidemiologa
Las estimaciones de prevalencia varan segn el mtodo de evaluacin, sistema de
diagnstico y los criterios asociados (ej. grado de deterioro), las medidas usadas, los
informadores, y la poblacin muestreada.
En el DSM-IV :
o nios escolares entre 3% a 5%.
o Nios/Nias: 9/1 en muestras clnicas
4/1 en la comunidad
En muestras de la comunidad de nios escolares, los ndices de prevalencia del desorden
se extienden generalmente de 4% hasta 12%.
En Chile se han encontrado tasas de prevalencia de 9,2% en primero bsico y 1,4% en
sexto bsico, medido por entrevistas por clnicos usando los criterios de la CIE-10.
Aspectos clnicos centrales
1. ACTIVIDAD INAPROPIADA O EXCESIVA: Inquietud sin motivo, distinta a la del nio
normal ya que perturba el medio en el que est.
2. ESCASA CAPACIDAD DE MANTENER LAATENCIN: Son descritos como los
profesores como incapaces de mantener la atencin por breves segundos. Sin embargo
son capaces de concentrarse por horas en alguna actividad que les interesa y para la cual
tienen habilidades especiales, por ejemplo televisin, juegos de armar, etc.
3. DIFICULTAD PARA CONTROLAR IMPULSOS: Dificultad para esperar turnos,
interrumpen a otros, contestan sin escuchar las preguntas y practican actividades fsicas
peligrosas sin considerar consecuencias.
4. DIFICULTADES EN LA RELACIONES CON OTROS.
Subtipos clnicos
1. Con predominio de inatencin (20% - 30%)
Fcilmente distrctil.
Sin excesiva hiperactividad ni impulsividad en conducta.
2. Con predominio de Hiperactividad e Impulsividad (15%)
Extremadamente hiperactivo e impulsivo.
Inatencin leve o ausente.

En general en nios menores.


3. Tipo Combinado (50% 60%)
Subtipo ms frecuente.
Presenta 3 signos centrales del trastorno.
ATENCIN
Atencin: Orientacin de la actividad psquica hacia algo que se experimenta.
Situaciones externas: sensaciones, percepciones.
Situaciones internas. Pensamientos sentimientos.
- Espontnea o voluntaria.
Atencin selectiva: Habilidad para centrarse en la informacin relevante de la tarea e
ignorar otros estmulos cercanos.
Atencin sostenida: Mantenimiento persistente de la atencin a pesar de la frustracin y el
aburrimiento. Se relaciona con la capacidad de concentracin en una tarea especfica.
Disfunciones de la atencin
Baja concentracin.
Distractibilidad: Dificultad para atender selectivamente a los estmulos relevantes de una
situacin e ignorar los irrelevantes.
Perodos cortos de atencin.
Estilos impulsivos de atencin.
Sintomatologa vara y es ms evidente con el desarrollo.
Estas dificultades se intensifican en contextos grupales.
Manifestaciones conductuales de la falta de atencin
No prestan atencin suficiente a los detalles o cometen errores por descuido en las tareas
escolares.
Trabajo descuidado
Presentan dificultades para mantener la atencin en forma sostenida, les resulta difcil
persistir en la tarea hasta finalizarla.
Parecen tener la mente en otro lugar, como si no escucharan o no oyeran lo que se les
est diciendo.
Se distraen con facilidad ante estmulos irrelevantes e interrumpen frecuentemente las
tareas.
Pueden proceder a cambios frecuentes de una actividad a otra sin finalizar ninguna de
ellas.
A menudo no siguen instrucciones ni rdenes y no llegan a completar tares escolares.
Las tares que exigen un esfuerzo mental sostenido son experimentadas como
desagradables y sensiblemente aversivas.
Hbitos de trabajo suelen estar desorganizados y los materiales dispersos.
En situaciones sociales presentan cambios frecuentes de conversacin, no escuchar a los
dems,no atender las conversaciones y no seguir los detalles o normas de juego o
actividades.
HIPERACTIVIDAD
Actividad corporal excesiva y desorganizada que con frecuencia no tiene un objetivo
concreto, lo que permite diferenciarla de la sobreactividad.
Suelen presentarse dificultades a nivel de motricidad gruesa.
Se pueden observar movimientos involuntarios de dedos.

Estn inquietos y movindose en el asiento.


Exceso de correr o saltar en situaciones inadecuadas.

IMPULSIVIDAD
Conducta descontrolada en cuanto a las consecuencias de sus acciones y demandando
gratificaciones inmediatas.
Tendencia a responder de forma rpida e incorrecta en las tareas que implican resolucin
de problemas.
Dificultad para aplazar respuestas.
Dar respuestas precipitadas antes que las preguntas hayan sido completadas.
Dificultad para respetar turnos.
Interrumpen o interfieren frecuentemente a otro.
Hacen comentarios fuera de lugar.
Falta de atencin a las normas.
Fisiopatologa
Mucha investigacin apoya la idea que el sistema catecolaminrgico media en el inicio y
expresin de los sntomas.
Vas implicadas:
Va noradrenrgicaprefrontal
Va dopaminrgica meso-cortical
Dficit de neurotransmisores catecolamnicos queocasionan una
disfuncin del sistema de control prefrontal sobre la atencin y la
conducta.
Los estudios tambin apoyan la idea que el SDAH se puede deber
a la desregulacin de la corteza frontal, estructuras subcorticales y
conexiones entre ellas.
AFECTACIN DE LAS FUNCIONES EJECUTIVAS
Controlan la organizacin y la planeacin caractersticas de la
memoria no verbal de trabajo, la internalizacin del lenguaje, la
auto regulacin del afecto y la motivacin, as como el anlisis y la
sntesis conductual.

Este impacto sobre las funciones ejecutivas afectan directamente la habilidad del individuo
para auto manejarse y limitan su capacidad de:
- Considerar su comportamiento en el contexto de los eventos pasados y las
posibles consecuencias futuras.
- Auto regular reacciones emocionales, motivar el esfuerzo hacia metas.
- Coordinar la evaluacin de la conducta mediante el anlisis de los eventos y la
sntesis de las ideas.
La corteza prefrontal es esencial.
DA y NA los NT ms implicados.
La adquisicin de las funciones ejecutivas comienzan alrededor de los 12 meses y se
desarrollan lentamente con picks a los 4 y 18 aos, se estabilizan y luego declinan.
SDAH presenta alteraciones en la funciones ejecutivas:
- Organizacin, priorizacin y activacin del trabajo
- Focalizacin, atencin sostenida y cambio del foco de la atencin.
- Manejo de la frustracin y modulacin de las emociones.
- Regulacin de la vigilia y esfuerzo sostenido.
- Utilizacin de la memoria de trabajo y acceso a la memoria.

Monitoreo y accin autorregulatoria.

Gentica
Los estudios de mellizos indican que ciertos genes median la susceptibilidad a SDAH, los que se
han involucrado son DRD4 y DAT, si bien se necesita ms trabajo para precisar cules seran los
involucrados, parece poco probable que un gen nico cause el trastorno, ms bien varios genes
actuaran juntos para formar el sustrato gentico del trastorno.
Factores Implicados
Factores genticos, y familiares (50% de los hijos de un padre con SDAH tambin tiene el
trastorno).
Estructura cerebral y normalidad funcional.
Factores prenatales y perinatales.
Txicos ambientales (alcohol, y tabaco durante el embarazo, contaminacin con plomo,
otros).
Factores estresores psicosociales.
Los factores de riesgo ambiental sugieren que estos ejercen un pequeo pero significativa
influencia sobre el origen del SDAH.
En conclusin el origen es multifactorial, donde ninguno de los factores sera causa
necesaria o suficiente.
Si estos factores se combinan de una manera aditiva o interactiva es desconocido.
Aspectos Evolutivos
LACTANTE
Presentan alteraciones del sueo (duermen poco, se mueven mucho y despiertan con
frecuencia).
Presentan problemas de alimentacin (inapetencia, lloran entre las comidas, comen por
periodos breves de tiempo).
Presentan irritabilidad, actividad excesiva y llanto.
Estn propensos a accidentes y necesitan constante supervisin.
PREESCOLAR
Son nios muy activos y claramente impulsivos
Son ms activos en juegos libres que nios controles.
En situaciones ms estructuradas sus actividades inapropiadas son claramente evidentes.
La impulsividad se expresa cambiando de actividad impredeciblemente, cruzando las
calles sin mirar, arrebatando juguetes, o pegndole a otros nios sin provocacin.
ESCOLAR
Nios ms activos que controles.
Alteraciones del sueo.
Alteracin en la concentracin
ADOLESCENTE ADULTO
Disminuye actividad motora.
Predomina la falta de atencin e impulsividad.
Menos habilidades de las claves sociales.
Importante: No se puede diagnosticar antes de los 5 aos y tiene una evolucin. Si surge como un
cambio inesperado lo ms probable es que no sea SDA.
Progresin se los sntomas hacia la adultez

La inquietud sin rumbo se convierte en inquietud con propsito

Generalmente no se quejan de inatencin, ya que la han compensado parcialmente

La impulsividad en adolescentes genera consecuencias ms serias

Diagnostico
CLNICA ACTUAL:
Nios derivados del sistema escolar, consulta de los padres o sistema judicial por
desatencin, hiperactividad, impulsividad, problemas acadmicos o conductuales
Evaluar :
- La naturaleza del problema.
- Estn presentes los problemas descritos en la definicin del cuadro clnico?
- Se presenta el problema en distintos ambientes?
EVALUAR EL DESARROLLO EVOLUTIVO DEL NIO:
- Embarazo
- Lactancia
- desarrollo preescolar
EVALUAR RITMOS CIRCADIANOS

EVALUAR TEMPERAMENTO
EVALUAR SIGNOS NEUROLGICOS BLANDOS:
- se evalan a partir de los 3 aos.
- torpeza motora:
hipotona muscular.
diadococinesia.
sinsinecias.
falta de equilibrio esttico y dinmico.
dficit en praxiasorofaciales y manuales.
dficit en habilidades deportivas.
escritura y trazos torpes pero comprensibles.

Criterios CIE 10
Trastornos del comportamiento y de las emociones de comienzo habitual en la infancia y
adolescencia.
F90 Trastornos hipercinticos.
F90.0 Trastorno de la actividad y de la atencin.
F90.1 Trastorno hipercinticodisocial.
F90.8 Otros trastornos hipercinticos.
F90.9 Trastorno hipercintico sin especificacin.
Criterios diagnsticos del TDAH y diferencias entre DSM-IV y CIE-10 (negrita CIE-10)
Dficit de atencin
1. A menudo no presta atencin suficiente a los detalles o incurre en errores por descuido en
las tareas escolares, en el trabajo o en otrasactividades.
2. A menudo tiene dificultades para mantener (no mantiene) la atencin en tareas o en
actividades ldicas.
3. A menudo parece no escuchar cuando se le habla directamente (lo que se le dice).
4. A menudo no sigue instrucciones y no finaliza tareas escolares, encargos u obligaciones en
el lugar de trabajo (no se debe acomportamiento negativista o a una incapacidad para
comprender instrucciones).
5. A menudo tiene dificultad (presenta alteracin) para organizar tareas y actividades.
6. A menudo evita (o muestra una aversin fuerte), le disgustan (o es renuente en
cuanto a dedicarse a) tareas que requieren un esfuerzomental sostenido (como
trabajos escolares o domsticos).
7. A menudo extrava objetos necesarios para tareas o actividades (p.ej., juguetes, ejercicios
escolares, lpices, libros o herramientas).
8. A menudo se distrae fcilmente por estmulos irrelevantes.
9. A menudo es descuidado en las actividades diarias.
Hiperactividad
1. A menudo mueve en exceso manos o pies, o se remueve en su asiento
2. A menudo abandona su asiento en la clase o en otras situaciones en que se espera que
permanezca sentado
3. A menudo corre o salta excesivamente en situaciones en que es inapropiado hacerlo (en
adolescentes o adultos puede limitarse asentimientos subjetivos de inquietud)

4. A menudo (hace demasiado ruido sin motivo o) tiene dificultades para jugar o
dedicarse tranquilamente a actividades de ocio
5. A menudo est en marcha o suele actuar como si tuviera un motor. (Exhibe un patrn
persistente de actividad motora excesiva queno se modifica sustancialmente por el
contexto o exigencias sociales)
Impulsividad
1. A menudo precipita respuestas antes de haber sido completadas las preguntas.
2. A menudo tiene dificultades para guardar su turno. (A menudo no espera en la cola o no
guarda su turno en juegos o situaciones de grupo).
3. A menudo interrumpe o se inmiscuye en las actividades de otros (p.ej., se entromete en
conversaciones o juegos).
4. A menudo habla en exceso (sin una respuesta apropiada a las limitaciones sociales).
Edad de inicio: Algunos sntomas deben haber estado presentes antes de los 6-7 aos.
Duracin: Los criterios sintomticos deben haber persistido al menos durante los ltimos 6 meses.
Disfuncin: Los sntomas deben ser causa de una disfuncin significativa, debida a los sntomas,
debe haber estado presente en 2 situaciones o ms (escuela, trabajo, casa).
Discrepancia: Los sntomas son excesivos en comparacin con otros nios de la misma edad,
desarrollo y nivel de inteligencia.
Exclusin: Los sntomas no se explican mejor por la presencia de otro trastorno mental como
ansiedad, depresin o esquizofrenia, entre otros.
Diagnstico diferencial
Trastornos de aprendizaje
Retardo mental
Abuso de sustancias
Desorden oposicionista
Desorden conductual
Mana o desorden bipolar
Desorden de ansiedad
Desorden Adaptativo
Trastorno generalizado del desarrollo
Desrdenes sensoriales, especialmente sordera y deterioro visual.
Dficit de atencin inducido por medicamentos como antihistamnicos, beta agonista y
fenobarbital.
Desrdenes convulsivos.
Anormalidades tiroideas.
Abscesos de lbulo frontal, neoplasias.
Abuso de sustancias.
Intoxicacin por plomo.
Sobreactividad propia de la edad
Problemas situacionales, ambientales o familiares
Sistema escolar inadecuado
Perturbacin familiar o social (ej. Divorcio, abuso, negligencia)
Patologa parental o ausencia
Hogares caticos, disciplina inefectiva
Abuso o negligencia ( o ambos)

Comorbilidad
1. TOD (40%)
2. Trastornos ansiosos (34%)
3. ADHS solo (31%)
4. Trastornos conductuales (14%)
5. Tics (11%)
6. Trastornos del nimo (4%)
Comorbilidad psicosocial
Desempeo acadmico y/o laboral disminuido
Preocupaciones familiares
Stress parental mayor que en padres de nios sin TDAH
Madre con ms tendencia a tener dificultades conyugales
Preocupaciones sociales mayores
Pocas habilidades sociales/ aislamiento social.
Malas relaciones con pares.
Discapacidad social es un predictor significativo de Trastorno por Abuso de sustancias o de
conducta.
Intervenciones y tratamiento
Tratamiento farmacolgico
Intervenciones psicolgicas
Asesora y apoyo familiar
Coordinacin y participacin del sistema escolar
Intervenciones psicolgicas
Estimular el desarrollo de habilidades de autorregulacin conductual y de reflexividad.
Amplia gama de intervenciones psicolgicas individuales:
- terapia cognitivo-conductual
- entrenamiento para el desarrollo de habilidades sociales
- intervenciones orientadas a la resolucin de problemas
Complementan efectos del tratamiento farmacolgico.
Asesora y apoyo familiar
Mejorar dificultades de manejo conductual y calidad de interaccin familiar
El mdico tratante debe facilitar que los padres elaboren la situacin de tener un hijo con
SDA para que acepten y participen del tratamiento
Entregar informacin del cuadro clnico y herramientas para la crianza
Develar mitos y malentendidos: es as porque quiere.
Entrenamiento a los padres
Diferenciar conductas negociables de las no negociables
Puesta de lmites coherente y consistente
Se les ensea:
- manejo de contingencia
- acuerdos conductuales
- aplicacin de consecuencia
- tcnicas de refuerzo positivo
- tcnicas para facilitar comunicacin, resolucin de problemas y toma de acuerdos.

estrategias que faciliten el aprendizaje y cumplimiento acadmico de sus hijos.

Participacin del colegio


Mantener constante comunicacin y coordinacin con la familia.
Apoyo escolar con actitud clida y positiva evitando descalificacin y discriminacin.
Preparacin del profesorado y una poltica de proteccin a los nios con algn grado de
discapacidad mental o social.
Actividades del nio dentro de la sala de clases
Clases con menor nmero de alumnos
Enseanza directa
Actividades estructuradas
Aplicacin por parte del profesor de tcnicas de manejo conductual contingente
Terapia farmacolgica
Los psicoestimulantes: Metilfenidato de accin corta y Anfetamina son los medicamentos
de eleccin para el tratamiento.
Para el uso de los frmacos se requiere obtener una lnea de base de PA, pulso, altura y
peso en el contexto de un examen fsico.
ECG si hay antecedentes mdicos pasados o familiares de enfermedad cardaca grave,
una historia de muerte sbita en la familia o hallazgos anormales en el examen cardaco
Evaluacin del riesgo para el abuso de sustancias.
Psicoestimulantes disponibles en Chile

Los medicamentos causan 3 cosas:


1. La atencin se sostiene por ms tiempo y se le da menos atencin a estmulos
irrelevantes.

2. Baja la hiperactividad.
3. Baja la impulsividad (ms tiempo entre pensar y actuar)
Recordar que:
La dosis en relacin al peso corporal es solo una medida de referencia ya que la
respuesta es individual.
No se ha demostrado relacin entre niveles plasmticos y efectos conductuales
En general, si el SDA no est asociado a conductas desadaptativas, se inician los
psicoestimulantes cuando han fracasado las intervenciones educacionales.
Efectos secundarios de los estimulantes
Administrados en dosis teraputicas son seguros y producen grados menores de efectos
adversos, claramente dosis-dependientes.
Los ms comunes son:
- disminucin del apetito
- dolor abdominal
- cefalea
- insomnio
Contraindicaciones al uso de estimulantes
Sensibilidad previa a estimulantes
Glaucoma
Enfermedad cardiovascular sintomtica
Hipertiroidismo
Hipertensin arterial
Abuso previo de abuso de estimulantes a menos que estn siendo tratados en un
programa con controles peridicos
Si un miembro de la casa tiene una historia de abuso de estimulantes deben tomarse las
medidas necesarias para resguardar el uso
Uso concomitante con inhibidores de la MAO
Psicosis
Epilepsia no bien controlada con anticonvulsivos

Consecuencias
Su impacto sobre el nio, familia, escuela y sociedad es altamente significativo,
transformndolo en un problema de salud pblica relevante, frecuentemente experimentan
rechazo de sus pares y se involucran en una serie de conductas disruptivas que les traen
consecuencias negativas, afectando su autoestima, capacidad de relacionarse con otros,
resultados escolares, etc.
El impacto en aquellos sin diagnstico y tratamiento oportuno y adecuado, puede hacer
que su cuadro clnico se asocie a trastornos disociales, consumo abusivo de alcohol y
otras drogas, conductas antisociales y delictivas y lesiones de distinto tipo.

Nios sin tratamiento favorecen la aparicin de aparicin de:

Depresin y suicidio en la infancia y la adolescencia


Afecto: emocin observable y expresada de inmediato en relacin a un estmulo causal.
Animo: Estado emocional mantenido a travs del tiempo que marca la percepcin del mundo de
una persona y tie toda su actividad psquica.

Los trastornos del nimo son ms


que simples variaciones del humor.
Es ms debilitante y abrumadora, se
le suman:
- preocupaciones de suicidio
- culpa y sentido de inutilidad
- dificultad para pensar
claramente o sentir placer
- prdida de energa
- trastornos en la alimentacin
- desordenes del sueo

Epidemiologa
Aumento de la prevalencia de la depresin a nivel
mundial.
Disminucin de su edad de comienzo
Una de cada cinco personas llegar a desarrollar un
trastorno depresivo a lo largo de la vida, proporcin que
aumentar si concurren otros factores, como
enfermedades mdicas o situaciones de estrs
La depresin pasar a convertirse en el ao 2020 en la
segunda causa de discapacidad, despus de las
enfermedades cardiovasculares.
Prevalencia

Diferencias segn:
- Sexo
- Nivel socioeconmico
- Comorbilidad: ts ansiedad (70%), abuso de sustancia (25%), ts de conducta (20%)
Aspectos Neuroendocrinolgicos
Eje Hipotlamo-Hipfisis-Suprarrenales
Maltrato, abandono o abuso infantil producir una hipersensibilidad del sistema CRF
ACTH, que quedara condicionado.
En relacin a las alteraciones del eje Hipotlamo- Hipfisis- tiroides, tanto evidencias
clnicas como pruebas farmacolgicas sugieren una estrecha interaccin entre ambos
sistemas.
Teora molecular de la depresin

Habra adaptaciones moleculares a nivel celular en los trastornos del nimo; postsinptica
Memoria neural, despus de la primera depresin hay 50 % de posibilidades de hacer un segundo
episodios y luego es te hay un 70% de un tercero; etc.
Modelo de Estrs Ditesis

Factores Protectores

Diagnstico
Modo de presentacin polimorfo
La irritabilidad constituye un sntoma caracterstico de la depresin
Las manifestaciones sintomticas estn marcadas por la edad del nio, y pueden
agruparse segn su desarrollo evolutivo
Los trastornos depresivos entre los adolescentes tienen a menudo un curso crnico y con
altibajos, y existe un riesgo entre dos y cuatro veces superior de persistir la depresin en la
edad adulta
Ms del 70% no han sido diagnosticados correctamente ni reciben el tratamiento
adecuado.
DSM IV
El DSM-IV-TR utiliza una lista de 9 sntomas depresivos, requiere tambin una duracin del
episodio de al menos dos semanas y divide el cuadro depresivo mayor en leve, moderado
o grave.
El diagnstico se establece con la presencia de al menos cinco de los sntomas, y debe ser
uno de ellos un estado de nimo depresivo o la prdida de inters o de capacidad para el
placer.

Sntoma clave: Pocas ganas de hacer lo habitual.


En el caso de txicos, se pide que suspendan el consumo por 1 mes para poder
identificar el cuadro.

Comorbilidad

Trastornos adaptativos
A. La aparicin de sntomas emocionales o comportamentales en respuesta a un estresante
identificable tiene lugar dentro de los 3 meses siguientes a la presencia del estresante.
B. Estos sntomas o comportamientos se expresan, clnicamente del siguiente modo:
- Malestar mayor de lo esperable en respuesta al estresante.
- Deterioro significativo de la actividad social o laboral (o acadmica).
C. La alteracin relacionada con el estrs no cumple los criterios para otro trastorno
especfico y no constituye una simple exacerbacin de un trastorno preexistente.
D. Los sntomas no responden a una reaccin de duelo.
E. Una vez ha cesado el estresante (o sus consecuencias), los sntomas no persisten ms de
6 meses.
Especificar si:
Agudo: si la alteracin dura menos de 6 meses.
Crnico: si la alteracin dura 6 meses o ms.
Los trastornos adaptativos son codificados segn el subtipo, que se selecciona de acuerdo con los
sntomas predominantes. El estresante especfico puede sealarse en el Eje IV.

F43.20 Con estado de nimo depresivo [309.0]


F43.28 Con ansiedad [309.24]
F43.22 Mixto, con ansiedad y estado de nimo depresivo [309.28]
F43.24 Con trastorno de comportamiento [309.3]
F43.25 Con alteracin mixta de las emociones y el comportamiento [309.4]
F43.9 No especificado [309.9]
Trastorno distmico
A. Estado de nimo crnicamente depresivo la mayor parte del da de la mayora de los das,
manifestado por el sujeto u observado por los dems, durante al menos 2 aos. Nota: En
los nios y adolescentes el estado de nimo puede ser irritable y la duracin debe ser de al
menos 1 ao.
B. Presencia, mientras est deprimido, de dos (o ms) de los siguientes sntomas:
- prdida o aumento de apetito
- Insomnio o hipersomnia
- Falta de energa o fatiga
- Baja autoestima
- Dificultades para concentrarse o para tomar decisiones
- Sentimientos de desesperanza
C. Durante el perodo de 2 aos (1 ao en nios y adolescentes) de la alteracin, el sujeto no
ha estado sin sntomas de los Criterios A y B durante ms de 2 meses seguidos.
D. No ha habido ningn episodio depresivo mayor durante los primeros 2 aos de la
alteracin (1 ao para nios y adolescentes); por ejemplo, la alteracin no se explica mejor
por la presencia de un trastorno depresivo mayor crnico o un trastorno depresivo mayor,
en remisin parcial.
Nota: Antes de la aparicin del episodio distmico pudo haber un episodio depresivo mayor
previo que ha remitido totalmente (ningn signo o sntoma significativos durante 2 meses).
Adems, tras los primeros 2 aos (1 ao en nios y adolescentes) de trastorno distmico,
puede haber episodios de trastorno depresivo mayor superpuestos, en cuyo caso cabe realizar
ambos diagnsticos si se cumplen los criterios para un episodio depresivo mayor.
E. Nunca ha habido un episodio manaco, un episodio mixto o un episodio hipomanaco y
nunca se han cumplido los criterios para el trastorno ciclotmco.
F. La alteracin no aparece exclusivamente en el transcurso de un trastorno psictico crnico,
como son la esquizofrenia o el trastorno delirante.
G. Los sntomas no son debidos a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia (p. ej.,
una droga, un medicamento) o a enfermedad mdica (p. ej., hipotiroidismo).
H. Los sntomas causan un malestar clnicamente significativo o deterioro social, laboral o de
otras reas importantes de la actividad del individuo.
Especificar si:
Inicio temprano: si el inicio es antes de los 21 aos Inicio tardo: si el inicio se produce a
los 21 aos o con posterioridad.
Especificar (para los ltimos 2 aos del Trastorno distmico): Con sntomas atpicos
Tratamiento

Psicoterapia
Terapia Cognitivo Conductual
La intervencin se centra en la modificacin de conductas disfuncionales, pensamientos
negativos distorsionados asociados a situaciones especficas y actitudes desadaptativas
relacionadas con la depresin
Grupal e individual
TIP aborda principalmente las relaciones interpersonales e interviene en el contexto social
inmediato del paciente.
TF es efectiva en la reduccin de conflictos familiares
Frmacos
Fluoxetina
Se ha observado que la fluoxetina (hasta 40 mg al da durante 7-12 semanas) es eficaz en
pacientes entre los 7 y los 18 aos.
Mejora los sntomas depresivos e incrementa la remisin y la respuesta al tratamiento
Los resultados clnicos seran ms favorables en pacientes con depresin mayor moderada
o grave.
Efectos adversos ms frecuentemente observados fueron cefalea, sedacin, insomnio,
vmitos, dolor abdominal y, en algunas ocasiones, rash cutneo e hiperkinesia
En las primeras semanas de tratamiento con antidepresivos en nios y adolescentes, es
posible la aparicin de ideacin y conducta autolesiva, aunque no se ha demostrado un
incremento de suicidios consumados
La fluoxetina es el nico frmaco autorizado por la FDA y la AEMPS para el tratamiento de
la depresin en nios y adolescentes, y, por lo tanto, puede ser considerada de eleccin,
pero no el nico que ha mostrado ser eficaz.
Sertralina
La Sertralina, en comparacin con placebo, parece mostrar un moderado grado de eficacia
en adolescentes, pero no en nios
En relacin con la aparicin de efectos adversos, se recoge la aparicin de nuseas, y en
menor medida de diarrea y vmitos
Recadas
Un 30% de los nios y adolescentes con depresin mayor, presentan recurrencia en un
periodo de cinco aos, muchos de ellos en el primer ao tras el episodio y otros padecern
algn episodio en la vida adulta
Al final del tratamiento una cantidad considerable de pacientes continan presentando
sntomas
Recadas
En este sentido, los jvenes que responden a la medicacin antidepresiva deberan
continuar el tratamiento durante 6 meses tras la remisin clnica.
Asimismo recomiendan una retirada gradual del tratamiento, entre 6-12 semanas, aunque
la evidencia en que se apoya no es clara

Derivacin a psiquiatra
ideacin o conductas autolesivas

factores de riesgo o comorbilidades graves como abuso de sustancias u otra patologa


mental, aunque el grado de depresin sea leve.
Cuadro psictico

Hospitalizacin en depresin mayor


si existe un elevado riesgo de
suicidio
si la depresin es grave y se
acompaa de sntomas
psicticos cuando se asocien
comorbilidades graves cuando
existan razones que dificulten
un adecuado seguimiento y
control ambulatorio.

Depresin resistente

Suicidio en la infancia y la adolescencia


Definicin OMS
Suicidio un acto con resultado letal, deliberadamente iniciado y realizado por el sujeto,
sabiendo o esperando su resultado letal y a travs del cual pretende obtener los cambios
deseados
Parasuicidioun acto sin resultado fatal mediante el cual, sin ayuda de otros, una persona
se auto-lesiona o ingiere sustancias con la finalidad de conseguir cambios a travs de las
consecuencias actuales o esperadas sobre su estado fsico
Conducta suicida: espectro de conductas con fatal desenlace o no, que incluyen tentativa
de suicidio o suicidio.
Ideacin suicida: pensamientos que pueden variar desde ideas como que la vida no
merece la pena, hasta planes bien estructurados sobre cmo morir o intensas
preocupaciones autolesivas.
Aspecto clave es la intencionalidad.
Clasificacin Ideaciones Suicidas
1. Leve: slo ganas de morir

2. Moderada: ganas de morir con esbozo de planificacin


3. Grave: decisin de morir, con planificacin exhaustiva para su concrecin.
La gravedad de la clasificacin de ideacin suicida tiene que ver con la planificacin. Depende de
la planificacin el tratamiento.
Epidemiologa OMS
Aumento en las tasas de suicidio entre los jvenes (15-24 aos) sobre todo en varones.
En mujeres, las tasas se mantuvieron estables y en el s. XXI son las ms bajas.
Una de las tres causas de muerte ms frecuentes en este grupo de edad.
Epidemiologa
Ahorcamiento el ms utilizado en Chile sobre el 70% de los casos
Armas de fuego en aproximadamente el 10%
Ingestin de sustancias entre un 8 y9%
Los intentos de suicidio son ms comunes en el sexo femenino (1,6:1).
Con frecuencia no hay psicopatologa grave
asociada, ni deseo de muerte.
En general el intento es ms frecuente en mujeres, pero
el suicidio en hombre.
Factores Generales asociados a suicidio consumado
Sexo masculino 3:1 en adolescentes
Riesgo suicida aumenta con la edad > 15 a 19 aos
(ms frecuente en hombres).
Riesgo suicida post- intento es 4 veces > los siguientes
5 aos.
Factores Precipitantes

Intento de suicidio en adolescentes:Riesgo y protectores


Factores de riesgo
Homosexualidad (en h)
Intento suicidio previo
Edad
Actos de violencia
Uso OH, drogas
Sntomas somticos
Factores protectores
Intento suicidio cercano
Vnculo parental
Psicopatologa
Bienestar emocional
Uso de armas (en h)
Promedio de notas

Vnculo escolar

Presencia de 3 Factores protectores


reduce el riesgo de suicidio en 70% a
85%, tengan o no factores de riesgo.

Es importante evaluar a la madre por el vinculo parental y evaluar el vinculo escolar y con
amistades.
Evaluacin del intento suicidio
La actitud abierta, emptica e interesada con el entrevistado, es fundamental para lograr
los objetivos.
Se debe evitar la crtica de la conducta o buscar culpables en el relato de los padres y
del adolescente.
Identificar factores de riesgo y protectores
Mtodo utilizado
Gravedad mdica
Grado de planificacin
Accesibilidad a mtodos
Diferenciar entre las autolesiones que se producen de forma impulsiva, de aquellas de alta
letalidad y planificacin
Existencia o no de arrepentimiento posterior
Descartar psicopatologa
Momento de inicio y evolucin
Esfuerzo realizado para no ser descubierto
Formulacin de planes especficos
Motivacin o intencionalidad (llamada de atencin, bsqueda de un cambio en las
relaciones personales, percepcin de estar viviendo una situacin intolerable...)
Sentimiento de desesperanza
El mtodo da la gravedad, el grado de planificacin nos muestra la intencionalidad
Factores relevantes:
- Intencionalidad.
- Arrepentimiento.
- Desesperanza.
Caractersticas que le otorgan gravedad al intento
No contact ni notific auxiliador potencial
Planificacin del intento suicidio
Dej nota suicida
Buscaba la muerte
Crey que el intento lo matara
Letalidad del mtodo
El evento desencadenante persiste en forma intensa
Est descontento de haberse recuperado
Evita ayuda
Ingiri alcohol o droga para ser capaz del intento

Esquema de Intervencin en Crisis (Serfaty 2000)


Intervencin rpida breve, intensiva, integral

Inclusin de la familia y los amigos


Rpido abordaje de la situacin desencadenante
Indicacin psicofarmacolgica
Accin psicoteraputica directiva
Vigilancia permanente del riesgo suicida
Continencia familiar y profesional
Intervencin domiciliaria
Contrato (No te puedes hacer dao por el tiempo que estemos juntos).
Hospitalizacin (Si nada de lo anterior funciona).

Otros factores importantes:


Los nios y adolescentes informan mejor de su ideacin o conducta suicida que sus padres
Diagnstico de enfermedad mental.
Factores sociales y funcin cognitiva.
Presencia de historia familiar de psicopatologa.
Historia de maltrato fsico y abuso sexual.
Abuso de txicos.
Presencia de un acontecimiento vital estresante.
Sexo (mayor riesgo en varones)
Edad (mayor riesgo en adolescentes de mayor edad)
Si vive solo
Ideacin delirante
Criterios de hospitalizacin
Agitacin, mana o agresividad.
Intoxicacin.
Difcil manejo ambulatorio
Trastorno psictico agudo o ideacin delirante.
Depresin psictica.
Trastorno bipolar con irritabilidad e impulsividad.
Consideraciones mdico-legales.
Historia familiar de suicidio.
Sexo masculino (por presentar ms riesgo).
Historia de intentos de suicidio previos.
Abuso de txicos.
Dificultades familiares (supervisin o cuidados inadecuados).
Mtodo
Manejo ambulatorio
Psicoterapia
Existe evidencia limitada de la eficacia de psicoterapias especficas como tratamiento de la
ideacin y conducta suicida en la adolescencia, aunque las que mejores resultados han obtenido
son las que incluyen tcnicas cognitivo-conductuales.
La conducta suicida es ms difcil de tratar en adolescentes
Otras terapias tambin se utilizan, pero existen menos estudios que hayan analizado su
eficacia.
Prevencin del suicidio

La prevencin del suicidio es una prioridad, y se ha establacido una serie de directrices a nivel
europeo con la finalidad de facilitar la deteccin de adolescentes con alto riesgo y orientar la
prevencin.
Las intervenciones tras un suicidio son muy importantes, ya que tener un allegado que se haya
suicidado incrementa la probabilidad de padecer depresin mayor, trastorno por ansiedad, ideacin
suicida y trastorno por estrs postraumtico.
Los principales mtodos de prevencin son:
- Intervenciones en el mbito escolar.
- Diagnostico precoz.
- Prevencin en pacientes con trastornos mentales.
- Adecuado tratamiento de la informacin sobre suicidio por parte de los medios de
comunicacin.
Tratamiento farmacolgico
Los estudios farmacolgicos que se centran en el tratamiento de la depresin adolescente
no consideran el suicidio como una variable de resultado y lo valoran de forma
retrospectiva. Este hecho dificulta la asociacin de variables
relacionadas con el suicidio.
La AEMPS regula el uso de fluoxetina.
Los estudios realizados hasta ahora no permiten extraer
conclusiones definitivas acerca del uso de otros ISRS y de
otros antidepresivos en la poblacin infantil y adolescente.
Tratamiento: Antidepresivos
Neurotransmisores monoaminrgicos reguladores del estado de
nimo y de la conducta:

Los antidepresivos funcionan


principalmente con la dopamina,
noradrenalina y serotonina.
El tratamiento es de 6 meses a
1 ao, no puede ser menos.
Ms tpicos: ISRS (inhibidor de
la recaptacin de serotonina),
pocos efectos adversos.
Tricclicos: Tienen efectos
adversos cardiacos (muerte
sbita).
- Cuando se instala en frmaco se trata 1 vez a la semana hasta llegar a la dosis perfecta.
- Si los efectos adversos no se pasan en las 2 primeras semanas hay que hacer algo.
- El tratamiento se suspende de a poco, en escalera.
Antidepresivos tricclicos
Imipramina
Clomipramina
Amitriptilina
No se recomienda su empleo en la infancia
No se ha demostrado eficacia superior al placebo
Capacidad de producir efectos adversos importantes, debido a su cardiotoxicidad, lo que
los hace especialmente peligrosos en el caso de un intento de suicidio.
INHIBIDORES DE LA MONOAMINOOXIDASA (IMAOS)
Restricciones alimentarias
Interacciones medicamentosas arriesgadas
Ausencia de ensayos clnicos con grandes muestras que apoyen su eficacia.
IRSS

Asociacin de fluoxetina (Activante, se usa en cuadros depresivos importantes. Problema:


En nios el 10% le da nerviosismo o mucha activacin.) y psicoterapia primera opcin para
el tratamiento de las depresiones infantiles moderadas y graves.
Otros ISRSs cuya eficacia se ha probado :
Citalopram
Sertralina: Antidepresivo, ansioltico y obsesivo. Se usa en nios con trastorno ansioso y
TOC. Problema: Causa sueo.
Paroxetina: Antiangustioso. Se usa para crisis de pnico.

Uso en nios:
Tratamiento sintomtico de Sndromes Dolorosos.
Conductas agresivas o irritables.

Conductas repetitivas, TOC.


Conductas de autoagresin.
Depresin.
Ts. de Ansiedad.

Comienzo y Duracin de la accin


ISRS drogas de larga accin pueden darse en dosis nica en la maana. Fluvoxamine
puede causar sedacin y se administra en la noche.
Efectos teraputicos 3 5 semanas, la mayora responde a dosis inicial.
Tolerancia puede aparecer a los meses de tratamiento poop-out.
Se recomienda continuar la terapia, a dosis efectiva, 6-9 meses post - remisin de
sntomas.
Efectos Adversos
Disfuncin sexual
Nusea
Somnolencia o Insomnio
Malestar abdominal o diarrea
Nerviosismo o activacin (Temblor y boca seca)
El nerviosismo incluye ansiedad, agitacin, hostilidad, acatisia, y estmulo del sistema
nervioso central.
Sndrome de descontinuacin
- Estudios con Paroxetina en trastorno de pnico en adultos, tras 12 semanas de
tto., seguidas por 2 semanas de placebo, 34,5% report un efecto adverso
Vrtigo el ms frecuente
- Parestesias
- Astenia
- Nauseas
- Trastornos visuales
- Cefalea
Sd. Serotoninrgico

Remedios Herbales
Evitar el uso de:
- Hierba de St. Juan
- Echinacea

- kava del kava


- Ginkgo
Tienen propiedades de inhibicin de recaptacin de serotonina.
RECOMENDACIONES
Evaluacin minuciosa ante toda sospecha de un cuadro depresivo en un menor
Psicoeducacin: informacin positiva sobre la enfermedad, apoyo emocional y una
exposicin clara de las opciones teraputicas que existen.
Determinar el riesgo de suicidio
En el caso de una depresin leve o moderada, se comenzar con psicoterapia
Si no hay respuesta teraputica o la depresin es grave, se combinar con farmacoterapia.
Revisin clnica semanal, al menos durante las 4 primeras semanas de tratamiento
antidepresivo.
SIGNOS DE ALARMA
Antecedentes familiares de trastornos afectivos y de suicidio
Alteraciones graves de conducta e impulsividad
Medio social degradado.
Aparicin de ideas de suicidio o aumento de ellas
Conducta autodestructiva
Ansiedad persistente, agitacin, agresividad, insomnio o irritabilidad (Puede ser un cuadro
bipolar).
Inquietud psicomotriz
Euforia
Verborrea
Aparicin de planes o metas fuera de la realidad
Antipsicticos Atpicos
Se usan para:
Esquizofrenia
T. Esquizoafectivo
Psicosis reactiva breve
Mania y depresion delirante
Psicosis organicas
Psicosis infantiles
Agresividad y agitacion
Corea de Huntington
E. de Gilles de la Tourette
T. de personalidad (paranoide,
esquizotpico, esquizoide,
lmite.)
-> Disminuyen la impulsividad.
-> No producen efectos extrapiramidales: Estos varan segn frmaco.

Otros efectos secundarios


ANTICOLINRGICOS. Visin borrosa, boca seca, estreimiento, retencin urinaria,
inhibicin de la eyaculacin. Problemas de memoria, confusin.
ANTIADRENERGICOS. Sedacin, hipotensin.
ANTIHISTAMNICOS. Sedacin, aumento del apetito y del peso.
HIPERPROLACTINEMIA.
SINDROME METABOLICO.
Sd neurolptico maligno (Sobredosis del medicamento).
Fiebre, rigidez muscular, alteracin del nivel de conciencia y desregulacin autonmica.
Criterios Levenson: Fiebre, rigidez, aumento de CPK, Taquicardia, hipertensin, taquipnea,
alteracin de conciencia, diaforesis y leucocitosis.
Factores de riesgo: Agentes de alta potencia, Mltiples antipsicticos, Polifarmacia.
En nios de hasta 11 meses de edad, a veces con exposicin accidental.
-> Clozapina: Efecto adverso: disminucin de glbulos rojos y blancos.
-> Risperidona: Disminuye la agresividad, impulsividad. Efecto adverso: Sueo y apetito.
-> Olanzapina
-> Quetiapina: Cuadros depresivos o trastornos del sueo importante. Efecto adverso: sueo
(sedante).
-> Ziprosina y Ariprazidole: Antipsicticos de ltima generacin. Bueno: No afecta el peso, pero
muy caro.

Factores de Riesgo y Protectores

A causa de cmo estn estos


factores es la disposicin que
tiene la persona hacia una posible
enfermedad.
Muchas veces el frmaco se va a
usar dependiendo de la historia
familiar en relacin a ciertos
frmacos.
RESILIENCIA: La posibilidad de poder adaptarse o rearmarse ante un factor adverso. Hay una
interaccin entre las dimensiones de riesgo y proteccin en el proceso de resiliencia.

Maltrato infantil
Todas las formas de maltrato fsico y/o emocional, abuso sexual, negligencia o tratamiento
negligente o explotacin comercial (o de otro tipo), resultando en el dao real o potencial a la salud
de un menor, a su sobrevivencia, a su desarrollo o a su dignidad en el contexto de una relacin de
confianza o poder (OMS, 1999).
-> El maltrato se da porque los padres no tienen herramientas para abordar situaciones.
Influyen factores:
1. Socioeconmicos: Desigualdad, lugar del nio.
2. Socioculturales: Creencias.
3. Psicosociales: Estrs, Historia de los padres, desarrollo.
Castigo v/s disciplina
CASTIGO

DISCIPLINA

Expresin de poder desde la autoridad


Haz lo que te digo porque te lo ordeno
Provoca rebelin y falta de autodisciplina.

Basada en las consecuencias lgicas de la


conducta.
Desarrolla respeto, responsabilidad y
cooperacin.
Te pido que hagas esto porque confo en ti

Casi nunca est relacionado con el mal


comportamiento, es arbitrario.
Est basado en la rabia del momento.
Provoca miedo y confusin.

Relacionada con el comportamiento


Confo en que tomes buenas desiciones

Apela a sentimientos de dao y culpa


Eres malo, no vales nada

Trata al nio de una manera digna.


Separa la accin de la persona.
Acepto al nio aunque su conducta sea
inaceptable

Provocado por enojo u hostilidad.


Usa amenazas.
El nio le teme a la prdida de cario.
Provoca culpa y rabia reprimida.

Comunica respeto y buena voluntad.


El nio se siente seguro del amor y
aceptacin.
No me gusta lo que ests haciendo pero igual
te amo

Fcil de usar.
No requiere autocontrol ni disciplina.
Reafirma fracaso.
No sales de la casa en un mes

Requiere pensar, planificar, madurez y


autocontrol.
Comet un error, y s las consecuencias que
vienen

Se afirma en el control externo.

Desarrolla el control interno y el crecimiento


de s mismo.

Por qu no GOLPEAR?
1. La prctica de golpear a nios y nias les ensea a ser golpeadores.
2. El castigo comunica el mensaje de que el ms fuerte tiene razn y que est bien daar a
alguien ms dbil y menos poderoso.
3. El castigo comunica el mensaje que golpear es una manera adecuada de expresar los
sentimientos y solucionar problemas.
4. El castigo interfiere gravemente la relacin entre padres y madres con sus hijos e hijas.
5. No le entrega herramientas a los nios para resolver los problemas
Clasificacin del Maltrato
1. Maltrato fsico: agresin que puede tener o no como resultado lesin fsica (leve: no deja
marcas, y grave: si deja marcas).
2. Maltrato psicolgico: hostigamiento verbal a travs de insultos, crticas, descrditos,
ridiculizaciones o indiferencia y rechazo o ser testigo de violencia.
3. Negligencia: falta de proteccin y cuidado mnimo por parte del cuidador
4. Abuso sexual.
Negligencia
La negligencia ocurre cuando las necesidades bsicas de un menor no han sido satisfechas,
resultando en posibilidad o existencia de dao fsico.
Las necesidades bsicas incluyen adecuada:
Alimentacin
Supervisin
Atencin mdica
Amor y cuidados

Hogar
Educacin
Proteccin
Vestimenta

Un 75,3% han recibido algn tipo de violencia por parte de sus padres. Ms de la mitad ha recibido
violencia fsica. Uno de cada cuatro, violencia fsica grave.
Violencia Psicolgica: 21,4%
Violencia Fsica grave: 25,9%
Sin Violencia: 24,7%
Violencia Fsica Leve: 27,9 %

Conductas
Violencia psicolgica: gritar, insultar y no hablar por largos perodos.
Violencia fsica leve: dar cachetadas y tirar el pelo y/o las orejas.
Violencia fsica grave: golpear con objetos y dar una golpiza.
Indicadores
Indicadores de
Maltrato Fsico
Signos fsicos en el Mordeduras humanas
nio
Quemaduras en manos y pies, con forma, de cigarrillos
Moretones o heridas en diferentes partes del cuerpo, en zonas difciles
de alcanzar, cara, genitales, con forma
Fractura en nio menor de dos aos, en diferentes partes del cuerpo,
de diferente data, de columna o costilla
Heridas sobreinfectadas
Hemorragia de retina
RDM
Intoxicaciones mltiples
Conducta en el nio Cauteloso y temeroso
Relata maltrato
Ts. sueo y alimentacin
Agitacin
Conducta del
cuidador

Relato contradictorio, cambiante o no concuerda con la lesin


Consulta tarda
No quieren que el nio relate
Abuso de OH o drogas

Indicadores de Maltrato
Psicolgico
Signos fsicos en el nio

Retraso del desarrollo


Ts. eliminacin (hacerse pipi y caca)
Ts. sueo y alimentacin

Conducta en el nio

Complaciente y pasivo v/s Agresivo y rabioso


Sobreadaptado v/s muy infantil
Intentos de suicidio
Falta de confianza en s mismo
Necesidad de sobresalir
Demandas excesivas de atencin

Conducta del cuidador

Valoracin negativa del nio


Descalificacin , desprecio y humillacin
Generan miedo
Alejan al nio de las relaciones sociales
No muestran inters por los problemas del nio
Mantienen expectativas inalcanzables
No ponen lmites a sus hijos

Indicadores de
Negligencia
Signos fsicos en el nio

Conducta en el nio

Conducta del cuidador

Sucio, con hambre o mal vestido


Sufre accidentes por descuido (<3 a)
Pasa tiempos sin cuidado de un adulto
Necesidades mdicas o controles no atendidas
Sufre intoxicaciones recurrentes
Inasistencias injustificadas al colegio
Suele quedarse dormido en clases
Llega muy temprano a la escuela y se va muy tarde
Dice que no hay nadie que lo cuide
Abuso de drogas o OH
Vida catica en el hogar
Padece de psicopatologa, bajo CI o enf crnica
No asiste a reuniones del colegio
No lleva al nio a controles mdicos
No sabe donde est el nio
Falta de inters o contacto con el nio

Factores de Riesgo en Chile


Los autores de maltrato tienen 2 perfiles:
1. Descompensaciones episdicas:
Condiciones familiares precarias
Nacimiento inoportuno
Aislamiento
Agotamiento psquico
Pareja alcohlica, inestable o que no est.
Abusos episdicos
Mas factible intervenir
2. Personalidades anormales: anafectividad, ausencia de culpa, intoleracia a la frustracin.
Fondo de inmadurez y de carencias. Atribuyen al nio sentimientos aberrantes.
Sindrome de Munchausen: Madres que enferman a sus hijos para obtener atencin. De esta
manera se ven como madres muy preocupadas.

Factores de Riesgo
- La madre (ms que el padre) ejerce mayor violencia hacia los hijos (pasa ms tiempo con ellos).
- En violencia fsica grave, la diferencia entre el padre y la madre desaparece.
- La madre ejerce mayor violencia cuando los nios son pequeos (4 a 6 aos).
- Mayor violencia psicolgica de los padres en los colegios particulares y mayor violencia fsica
grave en los municipalizados.
- No hay diferencias significativas en los niveles de violencia de acuerdo a la estructura familiar.
- Mayores niveles de violencia fsica a medida que aumenta el nmero de hijos.
- Cuando hay mayores niveles de violencia fsica entre los padres, ms es la violencia hacia los
hijos.
- La madre ejerce mayor violencia, especialmente fsica grave hacia su hija, y el padre hacia su
hijo.
- Existe una relacin entre rendimiento escolar y ser objeto de violencia fsica grave.
- Hay una relacin entre el consumo de medicamentos para mejorar rendimiento y la violencia
fsica grave
- Relacin entre la ingesta de alcohol por parte de los nios y la violencia de la que son objeto.
- Los nios con mayores niveles de abandono o conductas negligentes, son quienes tienen
mayores niveles de violencia fsica, esto significa que las manifestaciones de violencia se dan
conjuntamente.
- La percepcin de los nios/as sobre la utilidad del castigo se relaciona con los niveles de
violencia que reciben. Los nios que reciben maltrato fsico grave son quienes tienden a justificar la
utilizacin de la violencia.
Violencia por parte de la MADRE
Nivel educacional: la madre analfabeta ejerce ms violencia fsica leve, la que tiene
media incompleta ejerce ms violencia fsica grave y la madre con enseanza universitaria
ejerce ms violencia psicolgica.
Ocupacin: las madres dueas de casa son quienes ejercen mayor violencia fsica grave.
Las madres gerentes y profesionales son quienes menos ejercen violencia de cualquier
tipo.
Rol de la madre: en general las madrastras que cumplen el rol de madre no ejercen
violencia
Tiempo que dedica al nio/a: mientras menor es el tiempo dedicado al nio/a mayor es el
grado de violencia.
Ingesta de alcohol: la diferencia por ingesta de alcohol es significativa en la medida en
que la madre que se emborracha, a veces o frecuentemente, es quien ejerce ms violencia
fsica grave.
Violencia por parte del PADRE
Escolaridad: las diferencias no son tan notorias como en el caso de la madre, sin
embargo, se observa una tendencia a que a menor educacin, ms violencia
Ocupacin: quienes ejercen menos violencia son los padres dueos de casa, aunque
representan un porcentaje muy pequeo del total de la muestra (0,4%). Los
gerentes/directivos son quienes ejercen menos violencia fsica grave.
Rol del padre: cuando el abuelo es quien ejerce el rol de padre es cuando existe menor
presencia de violencia.
Tiempo que dedica al nio/a: quienes perciben que su padre les dedica todo el tiempo,
son quienes menos reciben violencia

Ingesta de alcohol:los padres que se emborrachan a veces o frecuentemente ejercen


ms violencia sobre sus hijos que quienes no lo hacen nunca.

Abuso sexual infantil


Abuso sexual de menores
Involucramiento de un menor en actividad sexual que el/ella:
o no comprende completamente,
o es incapaz de dar consentimiento informado
o no tiene un desarrollo que lo(a) prepare para tal actividad,
o Viola las leyes y tabes de la sociedad
Los menores pueden ser explotados por un adulto u otro menor quien por virtud de su
edad o desarrollo, esta en una posicin de responsabilidad, poder o confianza.
Coercin (presin con poder) y asimetra.
Ocurre a menudo como un asalto oculto
Todas las formas de actividad sexual estn incluidas, no solo la penetracin y otros
tipos fsicos
Incluye prostitucin de menores y exposicin a la pornografa

Legislacin
Violacin: penetracin vaginal, anal o bucal.
Si es mayor de 14 aos
Se utiliza fuerza o intimidacin
Existe privacin de conciencia o ts mental.
Abuso sexual: cualquier acto de significacin sexual
Contacto corporal con la vctima
Involucra genitales, boca, ano
Fases del proceso Familiar del incesto:
Sistema familiar en equilibrio:
1. Seduccin: Regalos, se hacen amigos.
2. Interaccin sexual abusiva: Acto, comienza la sintomatologa.
3. Del secreto: Amenazas.
Crisis familiar:
4. Divulgacin: 50% de los nios cuentan. El dao va a depender de la proteccin que le da la
familia.
5. Represiva: Donde el abuso se niega, se le resta importancia o se justifica.
Caractersticas del perpetrador
1. No tiene un perfil tpico
2. Muchos parecen normales, exitosos y no tiene antecedentes criminales
3. La mayora son varones

4. 85% estn familiarizados con el menor, muchos en una posicin de confianza o


autoridad (rol paterno)
5. 20 - 40% son adolescentes
6. Muchos fueron abusados tambin
Nios con mayor riesgo de ser abusados
Aquellos que presentan una menos capacidad para resistirse : no han desarrollado el habla
o que tienen un retraso en su desarrollo o impedimento fsico o psquico.
Aquellos que padecen de afecto familiar y se sienten alagados con las atenciones del
abusador.
Aquellos en edad pre pber con claras muestras de desarrollo sexual.
Aquellos que son vctimas de maltrato.
Nias
Consecuencias del abuso
Efectos perjudiciales para el desarrollo psicolgico, sexual y social del nio/a.
Viven atemorizados a sufrir un nuevo abuso.
Angustia, tristes y preocupados.
Intento de suicidio.
Culpa y vergenza.
Tienden a desarrollar la sexualidad ms temprano que sus pares.
Tienden a cumplir el rol de madre con hermanos menores, postergando su infancia.

Indicadores a corto plazo


Fsicas: pesadillas y problemas de sueo, cambios de hbitos de comida, prdida de
control de esfnteres.
Conductuales: Consumo de drogas y alcohol, fugas, conductas auto lesivas o suicidas,
hiperactividad, baja del rendimiento acadmico.
Emocionales: miedo generalizado, agresividad, culpa y vergenza, aislamiento, ansiedad,
depresin, baja estima, rechazo al propio cuerpo.
Sexuales: conocimiento sexual precoz e impropio a su edad, masturbacin compulsiva,
exhibicionismo, problemas de identidad sexual.
Sociales: dficit en habilidades sociales, retraimiento social, conductas antisociales.
Consecuencias a largo plazo
Fsicas: dolores crnicos, trastornos psicosomticos, alteraciones del sueo y pesadillas,
ts. alimentario.
Conductuales: intento de suicidio, consumo de drogas y alcohol, trastorno de identidad.
Emocionales: depresin, ansiedad, baja autoestima, dificultad para expresar sentimientos.
Sexuales: fobias sexuales, disfunciones sexuales, falta de satisfaccin o incapacidad para
el orgasmo, promiscuidad, dificultad para establecer relaciones sexuales.
Sociales: problemas de relacin interpersonal, aislamiento, dificultades de vinculacin
afectiva.

Indicios de posibles abusos


Signos fsicos: dificultades para caminar o sentarse, rasguos, mordeduras, hematomas en el
cuerpo y en las zonas genitales, manchas de sangre o secrecin en la ropa interior, ETS
(enfermedades de transmisin sexual).
EL EXAMEN MDICO - HALLAZGOS
Ms del 95% de los menores referidos tienen exmenes normales
Por qu?
1. Los actos de abuso pueden NO dejar heridas (caricias, sexo oral)
2. Causar heridas incrementa el riesgo de revelacin
3. Las heridas sanan a menudo sin dejar cicatriz antes de que haya revelacin y evaluacin
mdica.
LA EVALUACIN MDICA QU NO ES NORMAL
Herida genital
Desgarres agudos, lesiones, marcas de mordidas
Condicin anormal, crnica desgarros sanados de membrana, cicatrices
Infecciones Transmisin Sexual
Embarazo
Evidencia forense semen
CONDUCTAS COMUNES - 2-9 AOS (CON POCA PROBABILIDAD DE ESTAR
RELACIONADOS CON ABUSO)
Nios
1.
2.
3.
4.

Se tocan partes sexuales en casa


Se tocan los pechos
Se paran muy cerca de otros
Tratan de ver a otras personas
mientras estn desnudas
5. Se tocan partes sexuales en publico
6. Se masturban con la mano

Nias
1) Se tocan partes sexuales en casa
2) Se tocan los pechos
3) Tratan de ver a otras personas
mientras estn desnudas
4) Se paran muy cerca de otros
5) Se masturban con la mano
6) Se tocan partes sexuales en pblico

CONDUCTAS COMUNES - 10-12 AOS (CON POCA PROBABILIDAD DE ESTAR


RELACIONADOS CON ABUSO)
Nios
Nias
1) Muy interesados en el sexo opuesto
1) Muy interesadas en el sexo opuesto
2) Quieren ver desnudos en la TV
2) Saben mas acerca del sexo
3) Tratan de ver fotos de gente desnuda
3) Se paran muy cerca
4) Saben ms acerca del sexo
4) Quieren ver desnudos en la TV
5) Hablan acerca de actos sexuales
5) Se tocan partes sexuales en casa
6) Se tocan partes sexuales en casa
6) Hablan acerca de actos sexuales.

COMPORTAMIENTO SEXUALIZADO EN MENORES


Posibles causas:
1) Abuso sexual

2) Pobre entendimiento de normas sociales. (Ej: Menor con discapacidades de desarrollo)


3) Curiosidad/exploracin sexual
4) Exposicin a actividades sexuales explcitas:
1. Atestigu actividad en el hogar, en la TV, pelculas
2. Viendo pornografa
3. Puede ser inadvertido, por descuido o abusivo

CONDUCTAS QUE GENERAN PREOCUPACIN


1) Atencin excesiva en la sexualidad, conocimiento mas all del desarrollo normal
2) Conducta inapropiada a pesar de esfuerzos de redireccin
3) Conducta/exploracin/intimidacin sexual con nios mucho mayores/menores
4) Causa dao a los genitales propios o de otros
5) Predominio de dibujos con genitales
6) Contacto sexual con animales
CONDUCTAS POCO COMUNES A LOS 2-12 AOS (MS PROBABLES DE ESTAR
RELACIONADOS CON ABUSO)
1) Pone la boca en partes sexuales
7) Trata de besar con lengua
2) Pide ser parte en actos sexuales
8) Desviste a otras personas
3) Se masturba con objetos
9) Pide ver TV para adultos
4) Se inserta objetos en la vagina/ano
10) Imita comportamiento sexual con
5) Imita penetracin
muecos
6) Hace sonidos sexuales
11)
12)
13)
14)
15)
16) Intervenciones
17) Prevenir
No dejarlos solos
No dejarlos con alguien que les desagrade
Conocer los lugares y los amigos de sus hijos
No obligarlos a compartir cama o dormitorio
Ensearle a conocer su cuerpo y cuidarlo, indicndole quienes pueden tocar su cuerpo
y quienes no lo pueden hacer.
Ensearle que el respeto a los mayores es esencial pero si algo les molesta o le es
incmodo que lo hagan saber.
Ensearles que si alguien trata de tocar su cuerpo o les golpea, o los obliga a hacer
cosas incmodas, aprender a decir no y contarlo enseguida.
18)
19) Resistencias que dificultan la deteccin
Incomodidad en sospechar y errar
Miedo a perder el vnculo con la familia
Sentir o pensar que las razones por las que el maltrato pudo haber ocurrido son vlidas

Miedo a la prdida de control sobre el proceso de proteccin del nio y dudas sobre
sus beneficios
Miedo a la venganza de parte de la familia

20)
21) Objetivos de la intervencin
Proteccin : seguridad fsica y emocional
Facilitar procesos de internalizacin de relaciones ntimas no violentas y de respeto
Rehabilitacin de las secuelas de maltrato
Atencin global de la familia siempre, con el fin de mantener el vnculo con familia
biolgica
22)
23) Cmo actuar frente a un caso de abuso sexual infantil?
Conservar la calma y conversar con el nio/a y los padres en un lugar privado.
Creer lo que el nio/a dice y hgaselo saber.
No culpabilizar al nio/a de lo sucedido
No emitir juicios
Buscar a otro profesional (psiquiatra, psiclogo, asistente social, abogado)
Valorar el hecho que lo haya contado
Aclarar que se tomarn medidas y cuales
Explicitar la disposicin del profesional o tcnico de salud para brindar el apoyo a la
familia
24)
25) Lo que no hay que hacer
Alarmarse
Confrontar al nio con el perpetrador
Culpar al nio o hacerle responsable
Porque no me contaste?
Porque lo dejaste?
T lo quieres?
26)
Negar el abuso:
Ests seguro? No inventes
Tratar al nio diferente, sobreprotegerlo
27)
28) Deteccin del maltrato
29) 1. Escuche y Observe
30) - Cualquier informacin o historia violencia
31) - La revelacin de maltrato
32) - La apariencia y condiciones generales de salud del nio o de la nia
33) - El comportamiento del nio
34) - Los indicadores de maltrato.
35) - La interaccin entre el padre y la madre con el nio
36)
37) 2. Busque apoyo y consulte
38)
39) 3. Registre todo

40)
41)
42)
43)
44)
45)
-

- Lo que haya sido observado y odo, por quin y cundo.


- Porqu esto podra dar cuenta de una posible situacin de maltrato
- Todas las acciones llevadas a cabo.

Fono Denuncia SENAME : 800 730 800

Corp. asistencia judicial : 800 22 00 40

Denuncia en lnea SENAME

46)
47)
48)
49)

Fono Carabineros familia 149/ nios 147


Grave
Constatacin de lesiones y denuncia a carabineros

Denuncia obligatoria
Leve
Derivar a OPD, COSAM, CESFAM

Psicosis infantiles
Compromiso en el juicio de la realidad caracterizado por la presencia de:
o Alucinaciones
o Ideas delirantes
o Compromiso en la estructura del pensamiento
o Manifestaciones conductuales
No toda alucinacin implica psicosis
La esquizofrenia no es la nica causa de psicosis.

50)
51) Alucinaciones: Patologa de la percepcin
Ilusin: Percepcin deformada en su contenido sensorial de un estmulo real presente
(Puede darse en un sujeto normal)
Alucinacin: Percepcin que no corresponde a ninguna estimulacin sensorial actual
(Producto de un proceso patolgico)
No necesariamente implica una patologa psiquitrica severa, ni tampoco una psicosis.
52)
53)
54) Ilusin
1) Catatmicas: Estado afectivo nos hace percibir deformadamente un objeto
2) Por Inatencin: Percepcin de un objeto deformada por inatencin
Paraeidolias: La contemplacin de figuras incompletas, imprecisas, de contornos
irregulares y difuminados hacen percibir imgenes ficticias. Ej: Nubes: Cara de
persona.
55) Hay que buscar estos tipos de ilusiones en el diagnstico diferencial.
56)
57) Clasificacin segn esfera sensorial:
Tctiles
Gustativas (Comn en epilepsia o tumor del SNC).
Olfativas (Comn en epilepsia o tumor del SNC).
Visuales (Ms comunes en nios).
Auditivas (Comunes en mayores de 12 aos).
Cenestsicas

ETC.
58)
59) Otros fenmenos pseudoperseptivos no patolgicos
- Meta imgenes complementarias
- Sidetismo
- Seudo alucinaciones sensoriales mnmicas
- Alucinaciones del Sueo
60)
61) Seudo percepciones, memoria de los sentidos (NORMAL)
Meta imgenes complementarias: Figuras que se ha mirado fijamente, se sigue viendo una
vez retirada la vista, en sus colores complementarios.
Sidetismo: Cuando en fenmeno anterior, la figura puede ser vista con toda fidelidad,
detalle y en los mismos tonos de luz y color que el original, an tiempo ms tarde y se
puede evocar a voluntad.
Seudo alucinaciones sensoriales mnmicas: En personas que han pasado muchas horas
en forma ininterrumpida con su vista o su odo concentrados intensamente en una
actividad, que alejados de esa labor, la siguen percibiendo (telefonista).
62)
63) Alucinaciones del Sueo (onricas):
64) Se presentan es estado de degradacin de conciencia, caractersticas:
Visuales
Fantsticas
Movibles
Escnicas
Desarrollan intriga o argumento
No se percibe al mundo de la realidad
Alucinaciones Hipnaggicas (Quedndose dormido) e Hipnopmpicas (Al
despertar): Sin corporalidad. Es normal.
65)
66) Diagnstico diferencial Alucinaciones
1. Dg clnico donde la alucinacin NO es el sello caracterstico pero puede ser visto como
comorbilidad o sntoma asociado ej: Ts ansiedad: miedos, de conducta: escuchan su propio
pensamiento y lo usan como escusa por su ira y enojo, Tr depresivo.
2. Ts psiquitrico definido por sntomas psicticos como EQZ, depresin psictica, TAB
psictico. En estos hay prdida del juicio de realidad.
3. Prdromos y estados clnicos de riesgo (gente extraa se acoplan a creencias para
relacionarse, dificultad para la sociedad).
4. Ts orgnicos NO psiquitricos: fiebre, drogas (en adolescencia), OH, frmacos (esteroides,
anticolinrgicos)
5. Ilusiones o terrores nocturnos (Nios que al dormir lloran y cuando despiertan no pasa
nada; 3 5 aos).
6. Duelo
7. Ansiedad en nios, alucinaciones fbicas nocturnas: tctiles, visuales.
8. Adversidad psicosocial y psicopatologa en la familia
9. Amigo imaginario (Hasta los 6 7 aos: pensamiento mgico pasa a pensamiento de
muerte).
67) IMPORTANTE: El juicio de realidad y el deterioro que este genera.
68)

69)

70)
71)

Enfermedades mdicas
Enfermedades endocrinas: Tiroides, paratiroides, suprarrenal.
Enfermedad de Wilson
Ts electrolitos plasmticos
Porfiria
Infecciones SNC
Fiebre
Migraas
Epilepsia
Tumores SNC
Evaluacin
Establecer si las alucinaciones se producen con lucidez de conciencia o no (fiebre, drogas,
OH, sueo, frmacos), descartando patologa orgnica.
A qu rgano de los sentidos corresponde
Que contenido tiene, si es acorde al estado de nimo (catatmica), expresan deseos,
esperanzas o temores subconcientes ( duelo, mal comportamiento, ideacin suicida, voz
familiar)
Explicacin que le da el paciente y la familia
Veracidad (llevarlo hasta el extremo para saber si es real o no).
Otros signos y sntomas asociados
Psicticas o no psicticas?
Criterios:
- Localizacin Espacial: Donde la escucha (dentro de la cabeza, afuera)
- Corporalidad: Como la ve (tangible, no tangible).
- Impresin de realidad, certidumbre: Cree que es real.
- Independencia de la voluntad: La puede controlar o no. Ej: Al taparse los odos ya
no la escucha.

72)
73) Alucinaciones
74) No psicticas
Escuchar pasos, golpes, el propio
nombre
Chequear

Psicticas
1 o ms voces que comentan

Alucinaciones no psicticas
No tienen:
Creencia delirante
Alteracin del lenguaje
Disminucin de la actividad motora
Animo ambivalente
Comportamiento bizarro
Aislamiento social
Contenido se explica por los propios conflictos del nio y la psicopatologa de la familia
Ts conducta escuchan voces que le piden que haga algo malo 69%
Depresin una voz que le indica el suicidio 82%
Ts ansiedad : miedos irracionales
SDAH 22%

Algunas caractersticas especficas


Voces en EQZ: Mltiples, annimas y susurradas
Epi: Voz es de persona determinada, volumen normal o fuerte
En delirium tremens, anticolinrgico, epilptico: Alucinaciones visuales complejas
elementos configurados y escnicos

En Epi:
se da la autoscopa especular: Verse proyectado como en en un espejo. Tambin
heautoscopa: verse desde afuera, generalmente desde arriba.
alucinaciones olfativas de olores repugnantes, o de flores o perfumes. Tb
gustativas con gusto a metal
Delirio de xtasis o felicidad extrema (Jess y la Virgen) o ven al demonio y
escenas terrorficas. Generalmente teidas de color rojo

En OH:
Alucinosis alcohlica: Voz insultante, amenazante y recriminatoria (pesonificacin
del delirio)
En alcohlicos, visuales y nocturnas, en forma de zoopsias mltiples, movibles y
pequeas
Delirium tremens, visiones escnicas de modalidad onrica (pero sujeto est
despierto y activo) y a menudo de carcter profesional.
En cocainmanos, tactiles: sienten y ven pequeos insectos en la piel
Estados exceptuales psicognicos: alucinaciones visuales fantsticas complejas,
de apariencia onrica, se proyectan los afectos profundos del paciente y se realiza
lo que espera o teme.

En EQZ: ms bien seudoalucinaciones auditivas o cenestsicas (abdominal y genital), se


perciben del espacio interior o mental. Les dan una interpretacin delirante.

Adems de alucinaciones hay que buscar trastornos del contenido de pensar.

Trastorno del contenido del pensar


Pensamiento: Proceso mental propio del hombre que le permite reflexionar, juzgar, realizar
abstraccin y proceder al anlisis y sntesis.
Preocupaciones: tema predominante
Ideas falsas: Idea corregible, reversible con el razonamiento, sin carga afectiva importante.
Idea sobrevalorada: ideas con marcado tono afectivo y significado propio. El sujeto acta
de acuerdo a ellas. Egosintnicas.
Ideas obsesivas: ideas, pensamientos, imgenes o impulsos repetitivos, intrusivos.
Egodistnicos. Reconoce que son irracionales y lucha contra ellos.
Ideas Pseudobsesivas: de obsesivas pasan a delirantes.
Ideas fbicas: tenor angustioso desproporcionado, miedo excesivo, incontrolable, absurdo
y persistente por un objeto o una situacin en teora no peligrosa.
Pensamiento mgico: creencia que ideas, palabras o acciones pueden influir en algo.
Idea primitiva: idea mgica cultural.
Supersticin: el sujeto acta en relacin a ello.

Idea delirante
Incorregible
Idea equivocada
Fija y persistente
Aparece sin un estmulo externo apropiado
No es influenciable por la experiencia
Se establece por va patolgica
Incomprensible psicolgicamente y no deriva de otros sntomas o sucesos de la vida.
Clnica
Preescolares
Ts del sueo
Amigos imaginarios
Creencias en figuras fantsticas
Alucinaciones antes del estrs o ansiedad
Fobias nocturnas
TGD

Psicosis de la segunda infancia


La historia clnica nos muestra a menudo algunos signos que atestiguan una distorsin
precoz en una u otra de las lneas madurativas:
Anorexia precoz y rebelde
Trastornos graves del sueo
Etapa de extrema ansiedad al incorporarse al jardn
Sumisin excesiva
Rituales obsesivos persistentes, etc.
No es extrao que estos trastornos no hayan sido suficientemente valorados tanto por la
familia como por el mdico.
Psicosis de la segunda infancia
Manifestaciones clnicas:
a) Reaccin del retraimiento
b) Conductas motrices
c) Trastorno del lenguaje
d) Fallos en la catexis cognitiva
e) Trastornos de cariz neurtico ( fobias y obsesiones)
f) Manifestaciones de ruptura con la realidad (alucinaciones y delirios)
- TAB, depresin, TOC, TEPT, EQZ (raro)

Psicosis en la adolescencia
Cuadros que pueden dar psicosis en la adolescencia:
1) Esquizofrenia
2) Enfermedad bipolar
3) Psicosis en el desarrollo limtrofe de la personalidad
4) Abuso de drogas
5) Psicosis asociada a compromiso neurolgico
6) Psicosis reactiva

1) Esquizofrenia
Formas de inicio:
o Insidiosa:
- Lentamente empiezan a disminuir su rendimiento escolar, incluso repetir
de curso, teniendo una inteligencia normal
- Tienden a desconcentrarse, lo cual puede fcilmente motivar la consulta a
profesionales no psiquiatras, diagnosticndose errneamente, un "dficit
de atencin", retrasndose su diagnstico.
o Progresivo desgano:
- Creciente falta de voluntad para estudiar, levantarse, incluso divertirse,
podra confundirse con un cuadro depresivo o una "crisis de adolescencia".
o Desinters generalizado:
- falta de preocupacin por su persona
- falta de higiene
- Aislamiento
- retraimiento y aplanamiento emocional
o Cambio de conducta en claro contraste con el modo de ser previo:
- Extravagancia
- bromas inadecuadas
- excesiva desinhibicin
- Payaseo
- promiscuidad sexual
- consumo de drogas o alcohol
A los diferentes modos de inicio se pueden asociar:
o Alucinaciones auditivas
- Voces de terceras personas que se refieren a l o ella
- Comentan lo que hace o dice
- Lo insultan o menoscaban
o Pensamiento hablado o susurrado: el propio pensamiento aparece como con vida
propia, como un eco o hablando autnomamente
o Imposicin de pensamiento: se le imponen pensamientos en la mente
o Delirio de control: idea de ser controlado por extraas fuerzas
o Delirios de diversa ndole: ms elaborados y abstractos que en el caso de los
nios.
o Ideas no compartidas por otras personas de igual nivel educacional o cultural

Si todo esto se da en ausencia de un estado txico, es decir, con lucidez


de conciencia, habra gran probabilidad que correspondiera a una esquizofrenia

2) Enfermedad bipolar
o Alta posibilidad de confusin con una esquizofrenia.
o Cambio del humor
o Desajustes conductuales
o Episodios de irritacin o agresividad
o Cuando tienen un carcter cclico, podran hacer sospechar este trastorno.
o Psicosis en la adolescencia
o Antecedentes familiares de clnica similar

o
o

Un comienzo agudo est ms asociado a enfermedad afectiva


En aquellos casos en los cuales parecera imposible la clara separacin entre
esquizofrenia o cuadro afectivo, se ha postulado la categora de enfermedad
esquizoafectiva.

3) Psicosis en el desarrollo limtrofe de la personalidad.


Caractersticas del desarrollo lmite de la personalidad:
o Falta de modulacin en la expresin de las emociones, como llanto, ira, rencor, etc.
o Las emociones sin matices, con visiones absolutas de la realidad, de cosas o
personas, "buena o mala", sin la normal integracin de caractersticas positivas o
negativas en una sola persona.
o Impulsividad: no miden consecuencias:
- Autoagresiones
- Intentos de suicidio
- Promiscuidad sexual
- Conflictos en la relacin interpersonal, buscando relaciones
incondicionales hacia s mismos
- Incapacidad de estar solos
o Fragilidad personal para enfrentar conflictos, dificultades o imprevistos,
reaccionando con gran angustia, temor, ira, depresin o tambin con episodios
psicticos de carcter transitorio, con delirios de diversa ndole, con total
recuperacin posterior.
o Ajuste personal en ambientes muy estructurados, es decir, la fortaleza personal no
es dada desde s mismos sino desde el entorno, es por ello que, con facilidad, se
incorporan a trabajos, instituciones, religiones, sectas o ideologas extremas,
regidas por reglas no flexibles, donde el modo de vivir o pensar les es dado como
una imposicin, dndoles seguridad y predictibilidad a su vida futura.

4) Abuso de drogas
o El consumo de sustancias puede provocar cuadros psicticos.
o La anfetamina puede provocar una psicosis paranoidea muy difcil de diferenciar
de una esquizofrenia, con ideas delirantes de persecucin y autorreferencia. Esta
psicosis desaparece en curso de semanas o meses al suspenderla.
o Psicosis en la adolescencia
o Con marihuana es infrecuente la presencia de alucinaciones, salvo en altas
concentraciones de tetrahidrocannabinol, como en el caso del hashish.
o Ms frecuente es el llamado "sndrome amotivacional", caracterizado por desgano
y sensacin de desrealizacin o despersonalizacin, lo cual tambin podra
confundirse con una esquizofrenia.
o El consumo de solventes voltiles (pegamentos, pinturas, bencina, etc.), provoca
un cuadro delirioso, con compromiso de conciencia, semejante al delirio agudo del
alcohlico, con alucinaciones visuales o auditivas, vividas como reales, con gran
terror o angustia, excitacin y confusin. En este caso est el antecedente reciente
de consumo, siendo una psicosis de tipo txica y transitoria.

5) Psicosis asociada a compromiso neurolgico


o Epilepsia

o
o
o
o
o
o

Secuela de TEC
Lupus
Vasculitis
Enfermedad de Wilson
Corea de Huntington
Enfermedad de Addison, etc.

6) Psicosis reactiva
o Comprende un grupo de cuadros surgidos desde una vivencia o hecho de gran
impacto sobre la persona, por lo tanto poseen un inicio delimitado en el tiempo y
cuyo contenido tiene relacin con el acontecimiento causal.
o El hecho acta como un factor etiolgico y no slo como un factor precipitante de
una predisposicin gentica, como ocurrira en una esquizofrenia o psicosis
manaco-depresiva.
o El hecho psicopatolgico fundamental es la comprensibilidad de la reaccin
o Hay una clara relacin entre la vivencia y su contenido
o La persona puede estar angustiada o deprimida, preocupada de lo ocurrido,
incluso con un delirio, pero su afecto es congruente con la causa, la exacerbacin
de un afecto hace de base al cuadro
o En la gnesis de estos cuadros participan varios hechos:
- Pacientes, en general, con caractersticas personales como timidez,
retraimiento, sensibilidad, inseguridad, ansiedad, autorreferencia; facilidad
para sentirse inculpados o aludidos por determinados hechos, en los que
pudiesen estar involucrados.
- Hechos culturales a los cuales la persona pudiese darle significado o creer
en ellos, ej.: mal de ojo, brujeras y maldiciones, hechos mgico-religiosos,
etc., crebles para ciertas culturas o grupos, (medio rural, indgena,
estratos socioeconmicos bajos).

Trastornos Generalizados del Desarrollo

Caractersticas Generales
Disfuncin neurolgica crnica y grave con fuerte base gentica que afecta varias reas
del desarrollo.
Se manifiestan durante los primeros aos de vida.

TGD/EA (Espectro Autista): Tienen en comn la triada de Wing, y se definen por esta:

Trastorno en la comunicacin
(verbal y no verbal).
Trastorno en la flexibilidad e
imaginacin.
Trastorno en la interaccin
social.

Diagnstico: A travs del juego:


1. Interaccin: La capacidad de la
teora de la mente no est
desarrollada: Capacidad para
saber qu hace el otro.
2. Comunicarse.
3. Entender a los dems.
4. Compartir emociones.
5. Imaginar: Se evala con el juego
simblico: Para ver la capacidad de
imaginar, por ejemplo las tacitas,
tteres.

Etiologa
La causa exacta an se desconoce.
Mltiples genes y demuestran una gran variacin fenotpica.
Recurrencia 5% a 6% (rango: 2% -8%) cuando hay un hermano mayor con TGD y an
superior cuando ya hay 2 nios con TGD en la familia.
Predominio masculino
Alta asociacin con epilepsia (<5a y pubertad).
Se sabe que es gentico, multiaxial, predominio en hombres, asociado con epilepsia.

Trastorno Autista
Criterios Diagnsticos: ANTES DE LOS TRES AOS DE EDAD

1. Severa alteracin en la reciprocidad de la interaccin social


Escaso o ausente contacto visual con las personas (mirada que traspasa a las personas)
Falta de iniciativa en la bsqueda de interaccin con sus padres
Falta de bsqueda espontnea para compartir gozos, intereses, logros

Falta de atencin conjunta: desinters por juegos sociales tempranos (estoy-no estoy)
Evitacin del contacto fsico (respuestas sensoriales anormales)
Falla en el desarrollo temprano de la teora de la mente (Frith 1989)
Egocentrismo extremo
Falla en el reconocimiento de la originalidad de los otros seres humanos
2. Alteracin severa de la comunicacin
Gran dificultad en la comprensin de gestos y lenguaje: Malinterpretan las expresiones
faciales humanas (ren cuando los otros lloran y viceversa)
Escasas destrezas de comunicacin social
Intencin comunicativa ausente o muy espordica
Ausencia o desarrollo no espontneo de acto de apuntar con el dedo ndice (indicador
precoz)
Imitacin social deficiente (despedirse con la mano)
Retraso y alteracin del desarrollo del lenguaje expresivo y comprensivo
Balbuceo anormal (sonidos montonos) es un sntoma crucial del desarrollo anormal del
lenguaje en el autismo
Es dada por 2 areas: Lenguaje (se demoran en empezar a hablar) y tienen un vocabulario
extrao, como de monito animado.
Anormalidades en el desarrollo del lenguaje
- Ecolalia (inmediata y/o diferida): Repetir las palabras.
- Evitacin o confusin en los pronombres personales (inversin pronominal)
- Dficit en la comprensin pragmtica del lenguaje (entender metforas,
expresiones idiomticas, chistes, ironas)
- Alteracin en la prosodia: Entonacin plana, montona. Volumen de la voz
- Alteracin de la comunicacin no verbal

3. Patrones de conducta restrictivos, repetitivos y estereotipados


Apegos anormales
Apegos bizarros a ciertos objetos o partes de ellos ej: piedras, rizos de cabello, piezas
plsticas o metlicas de juguetes
Se fascinan con objetos brillantes ej: objetos de vidrio, joyas, u objetos que giran: ruedas
de autos. Monedas, trompos
Los objetos son seleccionados sobre la base del placer sensorial que les produce ej: color,
textura
El nio los lleva constantemente, al ser separado de ellos reaccionan catastrficamente
Resistencia al cambio
- Requieren de rutinas patolgicamente rgidas
- Pueden pasar horas alineando autos u otros objetos
Insistencia en lo mismo
- Patrones de conducta rgidos y restringidos: comer slo cierto tipo y marca de
alimentos, jugar siempre lo mismo o hablar de mismos temas (expertos en
recorridos de buses, lneas de metro, capitales del mundo)
Estereotipias motoras
- Los nios con funcionamiento ms precario presentan conductas estereotipadas
menos complejas como aleteo de manos, balanceo

Problemas frecuentes no incluidos en los criterios diagnsticos

Trastornos de la modulacin sensorial

1. Estmulo auditivo
La ms caracterstica
Extrema variabilidad de reaccin al sonido
No muestran mayor reaccin a sonidos intensos (explosin)
Sonidos de intensidad ordinaria, cubren sus odos o sus ojos

2. Estmulo visual
Dan la impresin que les es dificultoso reconocer lo que ven
La gente le puede preguntar a los padres si su hijo es ciego
Extrema fascinacin con los contrastes lumnicos

3. Estmulo doloroso, calor o fro


Reducida sensibilidad

4. Estmulo tctil
Resistencia a ser tocados, prefieren ser tocados rudamente a las suaves caricias
Problemas frecuentes no incluidos en los criterios diagnsticos

Dispraxia (Dificultad de ideacin y/o planeamiento motor): Consiste en una gran dificultad
de reproducir actos complejos, secuenciales, nuevos para el nio.
Alteraciones del funcionamiento cognitivo: RM 75%
Hiperactividad: Alta comorbilidad con Sd Asperger (Ehlers & Gillberg 1993)
Autoagresin: Al darse con R.M
Habilidades especiales
Problemas frecuentes no incluidos en los criterios diagnsticos
Impulsividad, agresividad
Alteracin de la conducta alimentaria (pica, preferencia de alimentos blandos, por
dificultad en la masticacin)
Alteracin en el sueo
Falta de respuesta a peligros reales
Temor incontrolado a estmulos no peligrosos

Sntomas y signos sugerentes


0 a 6 meses
No responden, no sonren
Falta de reacciones anticipatorias
(levantarlo en brazos)
Trastornos del sueo
Poco demandantes de atencin
(muy bueno para ser verdad)
Dificultades en la alimentacin
Irritabilidad
Alteraciones de la succin
Tiene prensin palmar pero no
mira el objeto.
Alteraciones en el sostn de la
cabeza (posiciones extraas o
evitan contacto visual girando la
cabeza)
6 a 12 meses
Respuestas anormales ante el sonido
Conducta evitativa.
Rechazo del contacto fsico
Movimientos estereotipados de las manos
Falta de reaccin ante la desaparicin de objetos o personas significativas
No muestra anticipacin al ser levantado
12 meses
Ausencia de balbuceo
Ausencia de algn tipo de gesto social (sealar, despedirse con la mano, responder a su
nombre)
16 meses
Ausencia de 1 palabras
24 meses
Ausencia de frases de dos palabras
Prdida de cualquier habilidad del lenguaje o social a cualquier edad
Trastorno Autista
En una minora de casos (+/-10%), puede estar asociada con una condicin mdica o
sndrome conocido.
Sd. X frgil
Sd. de Angelman
Sd. de Prader Willy
Esclerosis tuberosa
Neurofibromatosis

Infecciones congnitas: Rubola, CMV, herpes.


Trastorno de Rett
SLO EN NIAS, mutacin ligada al X
Despus de un desarrollo aparentemente normal durante los primeros cinco meses de vida
del paciente, se comienzan a denotar REGRESIN.
Entre 5 y 48 meses el crecimiento craneal se desacelera y disminuye el inters por el
juego.
Entre el 1 y 3 ao de vida inicia una etapa de regresin rpida, deterioro del
comportamiento, con prdida de la utilizacin voluntaria de las manos, y la aparicin de
estereotipias.
Crisis convulsivas.
Manifestaciones autistas y prdida del lenguaje.
Comportamiento auto estimulante, insomnio y motricidad torpe
Entre 2 y 10 aos de edad inicia una etapa de estabilidad aparente donde se muestra
retraso mental severo, autismo y estereotipias; se presentan crisis convulsivas y
deficiencias respiratorias
Despus de los 10 aos de edad inicia un deterioro mayor en la motricidad, aparece rigidez
y atrofia muscular, ausencia del lenguaje, retardo en el crecimiento hasta llegar a
alteraciones trficas.

Trastorno Desintegrativo Infantil


Despus de los dos aos de vida, pero antes de los diez; el paciente experimenta una
prdida significativamente clnica de habilidades adquiridas (juego, relaciones sociales,
comunicacin, control vesical y habilidades motoras)

Trastorno de Asperger
Caractersticas
Presencia de dficits sociales en nios y adolescentes que presentan un funcionamiento
cognitivo y un desarrollo inicial del lenguaje normal.
Socialmente extraos. Ingenuos y emocionalmente desconectados de los otros, como
viviendo en un mundo aparte.
Dificultades para comprender intenciones ajenas y especialmente dobles intenciones
Buena gramtica y vocabulario extenso. Discurso fludo, literal y pedante, usado en
monlogos y no en intercambios conversacionales.
Pobre comunicacin no verbal.
Intereses circunscritos a temas especficos, incluyendo colecciones de objetos o hechos
relacionados con tales intereses.
Inteligencia impersonal, promedio o superior a la media, pero con dificultades para
aprender las tareas escolares convencionales. Comprenden datos no conceptos.
Habilidades relacionadas con sus intereses especiales.
Inflexibilidad mental y comportamental: Inters absorbente y excesivo por ciertos
contenidos. Rituales. Actitudes perfeccionistas extremas que dan lugar a gran lentitud en la
ejecucin de tareas.
Coordinacin motriz y organizacin del movimiento pobres, aunque algunos podan
destacar en reas especiales de inters.
Falta de sentido comn.
Diferencia entre Autismo y Asperger:

1. En Asperger el CI es normal.
2. Lenguaje.

Trastorno Generalizado del Desarrollo No Especificado


Situaciones en que los trastornos no estn presentes ms que en dos de las tres
categoras de sntomas, o hasta en una sola de los tres grupos de criterios.

Diagnsticos diferenciales
TGD CLASIFICACIN
Ceguera perifrica congnita
Deprivacin psicosocial
Trastornos severos del lenguaje
Trastorno obsesivo compulsivo
Esquizofrenia infantil
Sndrome de Tourette
Retardo mental
Mutismo selectivo

Difcil hacerlo con trastornos severos del lenguaje y con los de deprivacin psicosocial.

Pronostico (importante)
Factores de buen pronstico:
Nivel intelectual.
Desarrollo del lenguaje, presencia de lenguaje significativo a los cinco aos.
Temperamento positivo.
Intervenciones tempranas en el desarrollo.
Entorno social protector que pueda afrontar la problemtica mltiple y al mismo tiempo,
favorecer un desarrollo slido
Factores de riesgo:
CI bajo.
Ausencia de lenguaje.
Problemas neurolgicos asociados.
Ausencia de programas educativos en la primera edad.
Entorno social incapaz de prestar apoyo y afrontar la gran presin causada por la
presencia de un nio o nia afectada por un trastorno del espectro autista.