HISTORIA CLNICA

I. ECTOSCOPA:
II. ANAMNESIS:
1. Filiacin:
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Nombre:
Edad:
Fecha de Nacimiento:
Sexo:
Raza:
Ocupacin:
Estado civil:
Grado de Instruccin:
Religin:
Idioma:
Lugar de Nacimiento:
Lugar de Procedencia:
Lugar de Residencia:
Nacionalidad:
Direccin:
Telfono:
DNI:
Persona Responsable:
Forma de Ingreso:
Sala y N de cama:
Fecha y Hora de elaboracin de HC:
N de HC:
Elaborado por:

2. Enfermedad Actual:
o Tiempo de Enfermedad:
o Forma de Inicio:
o Curso de Enfermedad:
o Signos y Sntomas Principales:
o Relato cronolgico de Enfermedad:
3. Funciones Biolgicas:
o Apetito:
o Sed:
o Orina:
o Deposiciones:
o Sueo:
o Sudor:
o Peso:
o Libido:

4. Antecedentes:
4.1. Personales:
A. Generales:
o Residencias Anteriores:
o Viajes:
o Ocupaciones anteriores:
o Vivienda: Material: Luz: Agua: Desage:
#Habitaciones: #Residentes: Ventilacin:
o Vestimenta:
o Alimentacin:
o Crianza de animales y/o Mascotas:
B. Fisiolgicos:
o Parto:
o Desarrollo Psicomotriz:
C. Patolgicos:
o
Enfermedades:
o
Hospitalizaciones previas:
o
Operaciones Quirrgicas:
o
Transfusiones de rganos:
o
Donacin de rganos:
o
ltima Rx. de Trax:
o
Vacunas:
o
Alergias:
o
RAMs:
o
Hbitos Nocivos:
Tabaco:
Alcohol:
Drogas:
Conducta Sexual:
Caf:
T:
D. Ginecoobsttricos:
o Menarqua:
o F.U.R.
o Frecuencia de RS y # de Parejas:
o Modalidad de RS:
o Mtodos anticonceptivos:
o Frmula Obsttrica:
o ltimo Papanicolau:
o ltima Mamografa:
o
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o
o

4.2. Familiares:
Padre:
Madre:
Hermanos:
Hijos:

o
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Esposo (a):
Familiar con patologa sugerente:
5. Revisin por Aparatos y Sistemas:
o Cabeza:
o Ojos y odos:
o Nariz, garganta, odos:
o Sistema Respiratorio:
o Sistema Cardiovascular:
o Aparato Gastrointestinal:
o Aparato Genitourinario:
o Aspectos Metablicos:

III. EXAMEN FSICO:

1. Funciones Vitales y Antropometra:

o Pulso arterial (pa):
o Frecuencia Respiratoria (FR):
o Temperatura (T):
o Presin Arterial (PA):
Decbito:
De pie:
Sentado:
o Peso:
o Talla:
o IMC:
o Perimetro abdominal:
o Brazada:
o Vrtex-Pubis:
o Pubis-Piso:
2. Examen General:
o Aspecto General:
o Piel y Faneras:
o TCSC:
o SOMA:
o Sistema Linftico:
3. Examen Regional:
A. Cabeza:
o Crneo:
o Cuero cabelludo:
o Ojos:
o Odos:
o Nariz:
o Boca:
o Farnge y amgdalas:

B. Cuello:
o Inspeccin:
o Palpacin y Percusin:
o Auscultacin:
o
o
o
o

C. Trax y Pulmones:
Inspeccin:
Palpacin:
Percusin:
Auscultacin:

D. Cardiovascular:
o
Inspeccin:
o
Palpacin:
o
Percusin:
o
Auscultacin:
o
Sistema Vascular Perifrico:
Arterial:
Venoso:
E. Abdomen:
o Inspeccin:
o Palpacin:
o Percusin:
o Auscultacin:
o Tacto Rectal:
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F. Genitourinario:
Rin: PPL ( ) , PRU ( ), Punto Costo vertebral, Punto Lumbo sacro
Genital: Inspeccin, Palpacin, Tacto Vaginal
G. Neurolgico:
Nivel de Despertar: Glasgow ( /15) RO: RV: RM:
Contenido de consciencia: Minimental de Folstein ( /30)
Funciones Superiores:
Nervios Craneales:
I:
II:
III, IV, VI:
V:
VII:
VIII:
IX:
X:
XI:
XII:

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Funcin Motora:
Fuerza Muscular:
Tono Muscular:
Trofismo Muscular:
Reflejos Osteotendinosos (ROT):
Derecho
Reflejo Bicipital
Reflejo Tricipital
Reflejo Estilorradial
Reflejo Cubitopronador
Reflejo Medio pubiano
Reflejo Patelar
Reflejo Aquleo

Reflejos patolgicos:
o
Funcin Sensitiva:
Tacto:
Temperatura:
Dolor:
Batiestesia:
o

Coordinacin y Marcha:

Signos Menngeos:

IV.DIAGNSTICOS PRESUNTIVOS:
1. Por Sndromes:
o
o
2. Probables:
o
o

Izquierdo