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Karina Ortiz Ortiz Terapia Cognitiva Conductual lunes y miércoles de 9 a 10:30 ¿En qué consiste el modelo multimodal? La psicología es “la ciencia de la conducta” y que todo lo que sepamos o podamos inferir sobre una persona se deriva exclusivamente de sus acciones o conducta. Por supuesto, hay mucha verdad en esto. ¿Cómo podemos saber cómo se siente una persona? Por el modo en que actúa. O las personas verbalizan. Los instrumentos de medida recogen algunas veces conductas involuntarias que revelan las emociones de una persona “Si no puede observarlo o medirlo, probablemente no existe.” Pensamientos, sentimientos, actitudes, opiniones, valores, imágenes y creencias, quitándoles valor sólo porque los consideraban como una submuestra de diferentes formas de conducta cubierta. Era considerado como algo que ayudaba a que el resultado fuera más medible y en consecuencia más científico. Terapia conductista (1971), incluía un apartado sobre la “reestructuración cognitiva”. Albert Ellis, el fundador de la terapia racional emotiva, es el primer ejemplo. Inicialmente llamaba a su enfoque psicoterapéutico “terapia racional” (RT); pronto cambió la denominación por “terapia racional-emotiva” (RET) y más recientemente la ha ampliado a “terapia conductual racional emotiva” (REBT). Los terapeutas REBT no prestan ninguna atención especial a la amplia gama de procedimientos sensoriales e imaginarios específicos y a menudo muy efectivos, disponibles en la actualidad. Sentimos, actuamos y pensamos deja de lado el hecho de que nosotros también tenemos cinco sentidos que contribuyen significativamente a nuestro bienestar (a lo que me refiero como modalidad sensorial). Y además de pensar, planificar, verbalizar, conocer y entender, las personas también formamos imágenes (la modalidad imaginaria) de acontecimientos pasados, presentes y futuros que influyen profundamente sobre lo que hacemos, lo que sentimos y nuestra forma de pensar. Por lo tanto, es necesario ampliar el modelo A-B-C en BASIC (conducta, afecto, sensación, imaginación, cognición). Pero el paradigma global es aún incompleto. Nuestras conductas, respuestas afectivas, sensaciones, imágenes y cogniciones no se producen en el vacío. En esencia somos seres sociales. Nuestras relaciones interpersonales subyacen a muchas de nuestras alegrías y tristezas y en consecuencia contribuyen de forma tan básica sobre nuestras satisfacciones vitales. Añadimos la modalidad interpersonal. Como en esencia somos entidades bioquímicas-neurofisiológicas, es crucial incluir la modalidad biológica. La modalidad “D” se refiere a toda la gama de elementos médicos y biológicos: nutrición, ejercicio, molestias somáticas, drogas recreativas o fármacos prescritos, etc. PERSPECTIVA DEL BASIC I.D. Nos sirve para recordar que se han de examinar cada una de las siete modalidades así como sus efectos interactivos. La base está constituida por la biología y el ápice por la modalidad interpersonal. Una persona que no sufra problemas médicos o físicos graves y que disfrute de relaciones afectivas cercanas y significativas, puede disfrutar de la vida. La modalidad biológica produce un efecto más profundo sobre todas 1 Karina Ortiz Ortiz Terapia Cognitiva Conductual lunes y miércoles de 9 a 10:30 las restantes. Permítaseme repetir que las reacciones sensoriales desagradables pueden ser señal de dolencias médicas subyacentes; las reacciones emocionales excesivas (ansiedad, depresión e ira) pueden tener determinantes biológicos; los problemas de pensamiento y las imágenes tenebrosas o terroríficas pueden derivarse de los desequilibrios químicos y las conductas personales e interpersonales adversas pueden brotar de reacciones somáticas que se pueden derivar de toxinas químicas o de lesiones intracraneales. Dolores, molestias, tensión, preocupaciones, frustración y problemas en la relación con su padre. Un terapeuta de orientación sistémica, que considere que estas molestias son secundarias a las tensiones familiares subyacentes, podría comenzar a elaborar un genograma, y podría perder al paciente en el proceso. Cualquier terapeuta bueno contemplaría e investigaría en primer lugar los problemas presentados. También es importante determinar los puntos fuertes del cliente y señalar que ya ha resuelto muchos problemas en varias esferas de su vida EL FACTOR TEMPORAL Para eliminar sus preocupaciones, se le recomendaron como mínimo ocho procedimientos diferentes. Aquellos que requieran práctica y ensayo no se cuentan en el tiempo contemplado de terapia. Por ejemplo, tras transcurrir unos 10 ó 15 minutos en el despacho, pueden proponerse técnicas de relajación dando o prestando al cliente grabaciones preparadas o comerciales sobre el entrenamiento en relajación. La reestructuración cognitiva se expende dando, vendiendo o cargando artículos, capítulos o libros específicos a los clientes La razón de trabajar con un enfoque multimodal BASIC I.D. una máxima multimodal dice que cuanto más aprende alguien en la terapia, menor es la probabilidad de que recaiga. Las lagunas o diferencias en las respuestas de manejo de las personas que eran evidentes después de que hubieran estado en varias terapias, muchas veces durante años. Karen Horney (1950) denominaba la “tiranía del debería.” Sólo se requiere un poco de tiempo extra para evaluar y aminorar los problemas más sobresalientes del BASIC I.D. completo del paciente. Los seguimientos demuestran que esto permite alcanzar unos resultados más convincentes y duraderos. PERFILES DE MODALIDAD Tras la entrevista inicial y el análisis del Cuestionario Multimodal de Historia de Vida (Lazarus & Lazarus, 1991), a menudo es útil elaborar un Perfil de Modalidad que incluye las principales molestias en cada modalidad y los tratamientos propuestos. Sirve como pauta para guiar al terapeuta y para ayudarle a no pasar por alto algunos aspectos específicos. Diversos procedimientos discretos que favorecerán la evaluación y la terapia. 2 Karina Ortiz Ortiz Terapia Cognitiva Conductual lunes y miércoles de 9 a 10:30 Teorías y Técnicas TMM es ateórica. Los métodos terapéuticos estarán determinados, por nuestro punto de vista de la causalidad. La relación entre la teoría y la práctica es muy compleja. Las técnicas pueden, de hecho, demostrarse efectivas por razones que ni remotamente se relacionan con los conceptos teóricos de los cuales se derivaron. Las teorías científicas son, una muestra elaborada y sofisticada de presupuestos o proposiciones. Las agendas preconcebidas son muy frecuentes. Quizá la función propia de una teoría es tratar de extraer un sentido objetivo de diferentes observaciones y aseveraciones. En psicoterapia, una teoría pretende responder a las preguntas por qué y cómo surgen ciertos procesos. Desde una perspectiva científica, son ideas aceptables aquéllas que puedan ser demostradas empíricamente. “El rigor científico participa en la imagen sólo si tratamos de comprobar que las leyes, supuestamente de la naturaleza, independientemente de cómo se deriven, se merecen nuestro crédito” OBSERVACIONES Y CONSTRUCTOS Es crucial la diferencia entre las teorías y las observaciones. Las “observaciones” se refieren a ideas que requieren escasa especulación. Las observaciones no se producen en el vacío sino que están influidas por nuestros puntos de vista (las personas trasladamos nuestras ideas teóricas a lo que observamos), de hecho, ¿es posible escindir las observaciones de las teorías? Según algunos puntos de vista radicales del construccionismo social (e.g., Gergen, 1982), creamos lo que observamos hasta el grado de no poder descubrir lo que es inherente en la naturaleza; nosotros inventamos nuestras teorías y categorías y vemos el mundo a través de ellas Las observaciones no constituyen necesariamente hechos puros con el fin de ser separables de las teorías. En un sentido amplio, somos el producto de la interacción entre nuestra carga genética, nuestro entorno físico y nuestra historia de aprendizaje. Pero esto nada nos dice de cómo, cuándo, dónde y por qué se han adquirido ciertas conductas, gestos, insights, fantasías y patrones interpersonales. SIETE CONSTRUCTOS Siete factores que modulan y mantienen la personalidad humana son: (1) asociaciones y relaciones entre sucesos, (2) modelado e imitación, (3) procesos no conscientes, (4) reacciones defensivas, (5) sucesos privados, (6) metacomunicaciones y (7) umbrales. 1. Asociaciones y relaciones entre sucesos A lo largo de la vida se establecen conexiones o asociaciones entre los sucesos vitales. Se puede decir que existe una asociación cuando las respuestas evocadas por un estímulo son previsibles y fiablemente similares a aquellas provocadas por otro estímulo. V. M. Bekhterev denominó originalmente esto con el nombre de “asociación refleja”; el término “condicionamiento reflejo” se introdujo con posterioridad y fue a su vez cambiado por “respuesta condicionada”. “el condicionamiento clásico” parece ser la explicación más clara de la aversión que una persona pueda sentir hacia el zumo de naranja tras descubrir que la 3 Karina Ortiz Ortiz Terapia Cognitiva Conductual lunes y miércoles de 9 a 10:30 madre de esta persona trató de disimular el amargo sabor de algunas medicinas añadiendo zumo a las mezclas. Parece útil reconocer conceptos como “generalización de estímulos”, “refuerzo positivo”, “refuerzo negativo”, “castigo o estímulos aversivos”, “control de estímulos”, “refuerzo intermitente”, “autorefuerzo”, “aproximación sucesiva”, “ensayo y error”, etc. 2. Modelado e imitación La supervivencia humana capacidad para adquirir nuevas respuestas mediante la observación de alguna otra persona ejecutando una actividad y después haciéndola nosotros mismos. El éxito depende a menudo de la imitación, del aprendizaje por observación y de la identificación 3. Procesos no conscientes Son algo muy diferente de la noción psicoanalítica de “inconsciente. El término se limita a reconocer que (1) las personas tienen diferentes grados y niveles de autoconciencia y (2) a pesar de la falta de conciencia o comprensión consciente, algunos estímulos no reconocidos (subliminales) pueden influir sobre los pensamientos conscientes, los sentimientos y las conductas. 4. Reacciones Defensivas Pueden negar lo obvio y atribuir falsamente sus propios sentimientos a los demás (proyección). Pueden desplazar sus agresiones sobre otras personas, animales o cosas. El término “reacciones defensivas” trata de contemplar las realidades empíricas observadas sin asumir los significados añadidos que tiene el término “mecanismos de defensa” Las reacciones defensivas son “respuestas de evitación” que atenúan el dolor, la incomodidad, la ansiedad, la depresión, la culpabilidad y la vergüenza. De esta forma, “sublimación” no se contempla como “traducción y modificación de impulsos/deseos en logros que sean conscientemente aceptables para el ego y el superego” (Reid, 1980, p. 84), sino como una distracción, como la canalización del esfuerzo y la concentración en una dirección frente a otra. 5. Sucesos privados El condicionamiento operante (instrumental) y el modelado y los procesos vicarios podían explicar la mayor parte de los procesos humanos. Como afirmaba Bandura (1986), “las creencias y las acciones pueden debilitar, distorsionar o incluso anular los efectos de las consecuencias de las respuestas”. Así, los acontecimientos privados deben añadirse al conjunto de los conceptos básicos. Esto incluye el uso idiosincrásico del lengua- je, semántica, competencias de resolución de problemas, valoraciones, atribuciones, autoeficacia, expectativas, metas, codificación y atención selectiva. Estas ideas apuntan hacia un filtro significativo las personas no responden automáticamente a los estímulos externos. 6. Metacomunicaciones Las personas pueden dar un paso atrás y examinar el contenido y el proceso de sus propias relaciones y patrones de comunicación. “cambio de segundo orden 7. Umbrales Diferentes umbrales de tolerancia a la frustración, de tole- rancia al estrés, de tolerancia al dolor, de tolerancia al frío y de tolerancia a la contaminación. Con 4 Karina Ortiz Ortiz Terapia Cognitiva Conductual lunes y miércoles de 9 a 10:30 un sistema nervioso autónomo estable (que habitualmente es paralelo a los umbrales altos para muchos sucesos) presentan una “personalidad” diferente de aquellos que presentan reacciones autónomas lábiles (que normalmente se correlacionan con bajos umbrales ante muchas condiciones o situaciones). Experiencias humanas –nuestras esperanzas, deseos, fantasías, sentimientos, sueños, aspiraciones, motivaciones, ambiciones, miedos, recelos, amores y odios. “espiritualidad” consiste normalmente en una combi- nación de creencias intensas y muy fuertes, que algunas veces incluyen intensos componentes sensoriales e imaginarios. ECLECTICISMO TÉCNICO Y PROCEDIMIENTOS EXPERIMENTALMENTE VALIDADOS Procedimientos de relajación, desensibilización sistemática, entrenamiento en asertividad, varios métodos imaginativos y asignaciones de tareas para casa. Con nuestros pacientes aplicamos técnicas, no teorías. En la terapia multimodal, la selección y el desarrollo de técnicas específicas no es algo que se haga de forma caprichosa. Postura básica puede sintetizarse del siguiente modo: el eclecticismo se justifica sólo cuando no existen tratamientos posibles bien documentados para un trastorno particular, o cuando los métodos bien establecidos no permiten alcanzar los resultados deseados. Procedimientos existentes o desarrollar nuevas estrategias. Probablemente la efectividad clínica está en proporción directa con la gama de tácticas, estrategias y métodos efectivos que un terapeuta tenga a su disposición. Una orientación técnicamente ecléctica, sistemática, prescriptiva es lo contrario de una concepción ambigua del eclecticismo según la cual cada uno selecciona procedimientos sobre la base de procesos no replicables ni comprobados La exposición a los estímulos temidos y la prevención de respuesta, muchas veces en combinación con un tratamiento farmacológico. El Reprocesamiento y Desensibilización del Movimiento Ocular de Shapiro (1995) es también un método multifacético, si no multimodal, que incluye una combinación cuidadosa y sistemática de inputs conductuales, afectivos, sensoriales, imaginativos, cognitivos e interpersonales. Posibilidad del enriquecimiento clínico. Wilson (1995) ha añadido también una crítica incisiva de la psicoterapia de integración. La extendida tendencia a fusionar teorías conductuales y psicodinámicas conduce sólo a una amalgama de similitudes superficiales o fenotípicas debidas a (como brillantemente afirmaba Franks, 1984) incompatibilidades fundamentales. La literatura cognitivo-conductual ,tratamientos posibles para una amplia gama de aflicciones, incluyendo los hábitos maladaptativos, miedos y fobias, dificultades relacionadas con el estrés, disfunciones sexuales, depresión, trastornos de la alimentación, trastornos obsesivo-compulsivos y tras- tornos de estrés postraumático Dos excepciones dignas de mención son la psicoterapia interpersonal de la depresión (Klerman, Weissman, Rounsaville & Chevron, 1984) y la bulimia nerviosa (Fairburn, 1993). 5 Karina Ortiz Ortiz Terapia Cognitiva Conductual 6 lunes y miércoles de 9 a 10:30 Karina Ortiz Ortiz Terapia Cognitiva Conductual lunes y miércoles de 9 a 10:30 La terapia cognitiva de A. Bec 1. Introducción El modelo cognitivo de Beck es una de las principales terapias cognitivas en la actualidad. El modelo cognitivo de Beck, es el amplísimo rango de aplicación que ha experimentado este tipo de terapia cognitiva. La terapia cognitiva de Beck se desarrolló para el tratamiento de pacientes con trastornos depresivos y fue ampliando su rango de aplicación al campo de los trastornos de ansiedad y fobias, y más recientemente, se empezó a aplicar al campo de los trastornos de la personalidad. Hoy en día se utiliza extensamente, no solamente en la formulación que de ella hizo Beck, sino en las diversas variantes o modelos que se han desarrollado a tenor de su teoría. Cualquier técnica cuyo modo principal de acción sea la modificación de patrones erróneos de pensamiento se puede considerar como una terapia cognitiva. La terapia cognitiva no es la suma de técnicas, sino que se define de una manera diferente de otros modelos y posee un enfoque propio sobre la mayoría de los trastornos psicológicos, de manera que si se utiliza el término “terapia cognitiva” es para destacar que el trastorno psicológico proviene de errores o déficits, específicos y habituales de pensamiento (Beck, 1997; Young y Beck, 1982). Beck (1970b) la define como aquel tipo de terapia que trabaja con el grupo de operaciones centradas en las cogniciones verbales o imágenes de un paciente y en las premisas, supuestos, y actitudes que subyacen a estas cogniciones. Freeman (1983) es un tanto más explícito en su definición y la define como una forma de tratamiento a corto plazo que se caracteriza por ser activa, directiva, en la que terapeuta y paciente trabajan de forma conjunta. La meta de la terapia está en ayudar a los pacientes a descubrir su pensamiento disfuncional e irracional, comprobar en la realidad su pensamiento y su conducta y construir técnicas más adaptativas y funcionales de responder tanto inter- como intrapersonalmente. El terapeuta se centra más en la reestructuración del pensamiento que en su reformulación, en la interacción más que en la interpretación, en la dirección mas que en la no dirección, en la colaboración más que en la confrontación. Es por eso por lo que la terapia cognitiva ofrece un modelo de afrontamiento (coping) y no un modelo de dominio (mas- tery). La meta de la terapia cognitiva no está en curar al paciente sino en ayudarlo a desarrollar mejores estrategias de afrontamiento para que pueda llevar a cabo su vida y su trabajo de forma satisfactoria. Para el terapeuta cognitivo, los individuos se caracterizarían, entonces, por tres cuestiones principales (Moorey, 1996): 1. La persona sería un agente activo que interactúa con el mundo. 2. Esta interacción tiene lugar mediante interpretaciones, inferencias y evaluaciones que la persona hace sobre su ambiente. 3. Los resultados de estos procesos cognitivos se consideran accesibles a la conciencia, toman la forma de pensamientos e imágenes, y la persona tiene la capacidad y el potencial de cambiarlos. 2. Principales conceptos del modelo de Beck 2.1. La pérdida Uno de los conceptos claves en la teoría de Beck, es el de pérdida. Este concepto lo tomó Beck de su formación psicoanalítica y en concreto del escrito de Sigmund Freud, Duelo y Melancolía, publicado en 1917. Psicológicamente, 7 Karina Ortiz Ortiz Terapia Cognitiva Conductual lunes y miércoles de 9 a 10:30 incorpora al otro en el sí mismo, y castiga de forma simbólica al otro por el propio sufrimiento del ego. La aflicción es una reacción a la pérdida de un ser amado o de una abstracción equivalente (Beck, 1967). Por su parte, la melancolía se caracteriza, psíquicamente, por un estado de ánimo profundamente doloroso, una cesación del interés por el mundo exterior, la pérdida de la capacidad de amar, la inhibición de todas las funciones y la disminución del amor propio (Beck, 1967). Esta última se traduce en reproches y acusaciones que el paciente se hace a sí mismo y puede llegar incluso a una espera delirante de castigo. Según Beck, una situación de pérdida hará que se activen los esquemas y producirá la tríada cognitiva. En ella radica la clave para entender la conducta del depresivo en contra de sus instintos y necesidades más básicas (Beck, 1976). 2.2. La esfera personal Este es el concepto clave para comprender el significado especial que damos a los objetos tangibles o intangibles. Nos sirve para encontrar sentido a nosotros mismos y a lo que nos rodea. Está formada en un grado progresivo de abstracción, por el concepto que tenemos de nosotros mismos, nuestros atributos físicos y características personales, así como nuestras metas y valores. A nuestro alrededor están la familia, nuestras posesiones o el grupo de amigos. ideas sobre la libertad, la justicia o la moralidad (Beck, 1976). La esfera personal es, por tanto, aquello que nos define como personas, que marca las diferencias entre nosotros y los demás. Es decir, es un concepto abstracto, un constructo que integra todas esas características que nosotros poseemos y que nos conforman. Entra todo aquello que es importante para nosotros en relación al mundo que nos rodea. Es el punto de referencia mediante el cual adscribimos significado a lo que nos rodea, de manera que cualquier hecho que suponga una ganancia, presente o anticipada, para nuestra esfera personal, nos lleva a euforia o excitación y, por supuesto, cualquier hecho externo que suponga una pérdida de algo en nuestra esfera personal, será interpretado idiosincrásica y negativamente y podrá entristecernos, o en un futuro, deprimirnos (Beck, 1976). 2.3. Las reglas Las reglas son patrones cognitivos relativamente estables que nos dictan como debemos reaccionar ante cualquier situación o cualquier hecho que nos ocurra y nos permiten interpretar más o menos igual un grupo de situaciones. Están sujetas a revisión e innovación, gracias a nuestras experiencias posteriores y al tipo de gen- te que tratemos. Lo importante, a la hora de entender un trastorno psicológico, es saber cómo operan las reglas, puesto que esto puede dar lugar a los errores del pensamiento que veremos a continuación. 2.4. Los esquemas La noción de esquema fue desarrollada por Piaget (1926) para explicar el proceso del pensamiento en los niños y por Barlett (1932) para explicar procesos de compresión y de memoria. De esta forma, se supone que nosotros reconstruimos los hechos trayéndolos sobre un esquema adecuado, esto es, sobre las estructuras cognitivas en las que se va almacenando la información desde su origen. Los esquemas definen la organización preexistente de los conceptos, los cuales son dinámicos y cambiantes con las nuevas experiencias. Es así como el esquema se convierte en algo flexible y dinámico. Las cogniciones y nuestros puntos de vista sobre el mundo, provienen de estos supuestos y luego se organizan en una jerarquía de supuestos o de esquemas 8 Karina Ortiz Ortiz Terapia Cognitiva Conductual lunes y miércoles de 9 a 10:30 (Rush y Giles, 1982). En un sentido muy general, un esquema se refiere a cualquier cuerpo estructurado de conocimiento o grupo de creencias que se utilizan para procesar información (Bradley & Mathews, 1983). Son representaciones organizadas de la experiencia anterior; aspectos diferentes de la experiencia van a organizarse, lógicamente, a través de esquemas diferentes (Kovacs & Beck, 1978). Un esquema permite a una persona investigar, codificar y evaluar el rango total de estímulos internos o externos y decidir un curso subsecuente de acción. El esquema sería, por tanto, una estructura cognitiva relativamente estable que dicta cursos de acción y cómo debemos interpretar las situaciones. Los esquemas varían respecto a su nivel de actividad. Si están latentes no conducen al procesamiento de la información, pero si están activados canalizan todos los niveles del procesamiento (Moorey, 1996). 2.5. Los modos Los modos serían los subsistemas en los que están organizados las constelaciones de esquemas. El modo es un subsistema de la organización cognitiva, diseñado para llevar a cabo ciertos principios adaptativos relevantes a la supervivencia, el mantenimiento, la autoexaltación etc. Los grupos de reglas y conceptos están organizados alrededor de temas amplios y corresponden a los modos. Por otra parte, las reglas específicas y las fórmulas se enmarcan en los esquemas. El modo sería, por tanto, un cluster específico de esquemas cognitivo-conceptuales, fisiológicos y motivacionales para manejar demandas particulares sobre el organismo. El procesamiento de la información, a nivel de los modos, se caracterizaría por ser: 1. Complejo, integrador y global. 2. Automático, sin esfuerzo y menos analítico. 3. Hipervalente, de manera que una vez que se ha activado domina fácilmente el sistema de procesamiento de la información. 4. Gira alrededor del esquema. 2.6. La tríada cognitiva La pérdida se manifiesta en la tríada cognitiva. El paciente percibe que ha perdido algo que considera esencial para su felicidad, anticipa resultados negativos para cualquier cosa que haga y se considera a sí mismo como deficiente para lograr metas importantes. La tríada cognitiva se puede reducir a una visión negativa del sí mismo, ya que la visión negativa del futuro y del mundo se reducen al sí mismo y se pueden considerar como subcomponentes de una estimación negativa global del self (Haaga, Dyck y Ernst, 1991). Finalmente, según Freeman y cols (1990), la tríada cognitiva se manifiesta en el contenido de los pensamientos automáticos de los individuos, es decir en su respuesta cognitiva inmediata involuntaria, y no reflexiva, a una situación. Veamos, pues, en que consiste el concepto de pensamiento automático. 2.7. Los pensamientos automáticos Los esquemas y, también la tríada cognitiva como acabamos de ver, toman la forma de pensamientos automáticos llamados inicialmente por Beck (1964) simplemente cogniciones, aunque no sólo se expresan a través de pensamientos de tipo automático, sino a través de pensamientos o imágenes voluntarias (Sanz y Vázquez, 1995). Los pensamientos automáticos son fruto directo de nuestros esquemas. Pueden tomar una forma verbal o ideativa, son 9 Karina Ortiz Ortiz Terapia Cognitiva Conductual lunes y miércoles de 9 a 10:30 conclusiones juicios e interpretaciones que aparecen automáticamente (de ahí su nombre) como pensamientos sin ningún razonamiento anterior que explique como pueden formarse. Son involuntarios, es decir, que incluso cuando el paciente quiere suprimirlos o sustituirlos, no puede hacerlo. Una de sus características principales es que cualquier paciente con pensamientos automáticos se los va a creer, por completo, mientras que un observador externo los negará. El concepto de pensamiento automático es muy importante, puesto que serían como la punta del iceberg con el cual el terapeuta va a trabajar y que reflejan toda la estructura cognitiva del paciente. Es decir, estos pensamientos representan el material básico con el que se trabaja en terapia cognitiva y a través de los cuales se pueden extraer inferencias relevantes para cada caso particular Los pensamientos automáticos se caracterizan por ser discretos, en forma taquigráfica, autónomos, es decir no sujetos a con- trol voluntario, por lo que son difíciles de cortar. Parecen razonables a quien los tiene, por lo que no se ponen en duda. Son idiosincrásicos y se manifiestan como si fueran un “acto reflejo”, por así decirlo (Beck, 1970b). 2.8. Las distorsiones cognitivas Las distorsiones cognitivas serían errores sistemáticos en el pensamiento de un paciente que mantienen sus conexiones a pesar de la evidencia en contra (Coyne y Gotlib, 1983). Serían distorsiones de la realidad que se realizan de forma sistemática y que tienen como consecuencia un sesgo hacia nosotros mismos (Beck, 1963). Estas distorsiones aparecen en ideas que son relevantes para el problema específico del paciente. Las distorsiones cognitivas tienen características parecidas a las de los pensamientos automáticos, en el sentido de que aparecen sin ninguna reflexión previa o razonamiento, parecen plausibles a los ojos de los pacientes y son menos susceptibles de ser modificadas mediante la razón o mediante evidencia que las contradice que otras formas de ideas no asociadas con una forma de psicopatología en concreto (Beck, 1976 3. Estructura y formato de la sesión Recordemos, además, que el terapeuta tiene que saber organizarse el tiempo de la sesión, que normalmente oscila entre 45 minutos y 60 minutos para que en ésta nos dé tiempo a centrarnos en el foco de trabajo de cada sesión, y tratarlo de manera cognitiva. En primer lugar, si partimos de que la sesión tiene 60 minutos deberíamos dedicar los primeros 5 minutos (o 10 primeros minutos) de ella a revisar el estado del paciente, es decir, saber qué ha pasado en la vida del paciente desde la ultima sesión a la cual el paciente acudió. En segundo lugar, se pueden dedicar otros 5 minutos a establecer la agenda, es decir, cuáles son o cuáles van a ser los temas a tratar en esa sesión. Esta agenda se basa sobre el propio estado del paciente y sobre el curso del tratamiento y la estructura que el terapeuta ha decidido darle. Es conveniente dedicar tiempo también a revisar la tarea que el paciente ha traído a sesión, lo cuál podría suponer emplear otros 5 minutos (o 10 minutos). Una vez llevado a cabo esta primera parte de la sesión se pasaría a trabajar, ya de forma más específica, las metas de la sesión, es decir, se trabajaría de forma directa con problemas o situaciones del paciente que deben ser tratadas con las diversas técnicas de la terapia cognitiva. Antes de terminar hay que dedicar tiempo, por ejemplo 5 minutos, a concretar y explicarle al paciente la tarea que debe hacer 10 Karina Ortiz Ortiz Terapia Cognitiva Conductual lunes y miércoles de 9 a 10:30 para la próxima sesión, que lógicamente debe tener una conexión muy cercana y directa con lo tratado en esa misma sesión e igualmente con lo trata- do en las sesiones anteriores. Y finalmente, deberíamos utilizar los últimos 5 minutos de la sesión para recabar del paciente retroalimentación sobre cómo se ha sentido en esa sesión y sus opiniones sobre cómo marcha en la terapia. Principales técnicas de la terapia cognitiva de Beck, teniendo en cuenta que las metas de la terapia cognitiva serían tres (Moorey, 1996): 1. Aliviar los síntomas y resolver los problemas que presenta el cliente. 2. Ayudar al cliente a adquirir estrategias de afrontamiento. 3. Ayudar al cliente a modificar las estructuras cognitivas subyacentes para impedir recaídas. Podemos clasificar las técnicas en dos bloques: técnicas de tipo conductual y técnicas de tipo cognitivo. 4. Las técnicas conductuales en el modelo de Beck Las técnicas conductuales se van incorporando a lo largo de las sesiones, pero se utilizan en mayor medida al comienzo del tratamiento (Beck y cols., 1979; Young y Beck, 1982). En principio, las técnicas conductuales trabajan, al igual que las cognitivas, con los principales síntomas del paciente. En primer lugar, para disminuir o paliar algunos de los síntomas, por ejemplo motivacionales o afectivos, que pueden aparecer en trastornos depresivos o en trastornos de ansiedad. Por otro lado, y esta sería la idea fundamental que alienta el uso de técnicas conductuales en terapia cognitiva, podemos utilizar las técnicas conductuales para el control o modificación cognitiva de los principales síntomas del paciente. 4.1. La técnica de la programación de actividades La técnica de la programación de actividades sirve para que el paciente organice su día a día. La finalidad de la programación de actividades es doble. En primer lugar, la técnica se utiliza contra la perdida de motivación, la inactividad y la preocupación con ideas depresivas. En segundo lugar, la idea fundamental a transmitir a un paciente es que simplemente debe intentar hacerla sin esperar encontrarse mucho mejor, y sin exigirse, desde luego, hacerla de forma correcta desde un principio. Para llevarla a cabo es necesario que el terapeuta tenga en cuenta tres cuestiones básicas. En primer lugar explicar al paciente la finalidad En segundo lugar, preguntarle las posibles objeciones en contra o a favor de hacerla, es decir, las dudas que el paciente puede tener o los problemas que pueden surgir al paciente a la hora de realizar determinada actividad y, finalmente, planteársela como un experimento. 1. No debe preocuparse si no es capaz de acabar la tarea prescrita. 2. Debe ser capaz de planificar sólo lo que debe hacer y no cuánto debe hacer. 3. Hay que insistir mucho al paciente en que lo importante es hacer la actividad, o al menos, intentar hacerla sin tener en cuenta el posible éxito, o las consecuencias de hacerla. 4. El paciente debe ser capaz de buscar tiempo, cada día, para planificar lo que debe hacer. Para ponerla en práctica es conveniente que al comienzo de la terapia sean, paciente y terapeuta, quienes conjuntamente diseñen la programación de actividades. 4.2. La técnica del dominio y la satisfacción 11 Karina Ortiz Ortiz Terapia Cognitiva Conductual lunes y miércoles de 9 a 10:30 Dominio se refiere a la sensación de logro que puede tener un paciente al realizar una tarea específica, mientras que satisfacción se refiere a los sentimientos agradables que puede tener el paciente relacionados con la actividad que está realizando. En este sentido, la finalidad de la técnica del dominio y la satisfacción es triple. En primer lugar, luchar, básicamente, contra el pensamiento de tipo absolutista, todo o nada, al hacer que los pacientes evalúen de forma numérica una actividad agradable realizada. En segundo lugar, ayuda a detectar y corregir cogniciones negativas, con lo cual podemos comprobar, de nuevo, la utilidad cognitiva de realizar técnicas conductuales. Y en tercer y último lugar, busca que el paciente valore cambios en su estado de ánimo, normalmente al estimar el dominio y la satisfacción en una sencilla escala de 0 a 5. 4.3. Las tareas graduadas La finalidad de la técnica no es aliviar, de forma directa, el problema del paciente, sino demostrarle si es capaz de hacer o no hacer algo, haciendo que el paciente tenga éxito a la hora de realizar determinada tarea, tarea que se relaciona con otras más complejas y en las que el terapeuta va, poco a poco, implicando al paciente. De manera, que los pasos a seguir serían los siguientes: 1) Definir el problema. 2) Formular el proyecto desde tareas que son más sencillas a más complejas para completar esa tarea final. 3) Dar retroalimentación inmediata al paciente, relacionada con hacerle ver que puede alcanzar ese objetivo determinado. 4) Aclararle las dudas o cualquier problema que haya podido surgir durante el cumplimiento de una determinada tarea. 5) Hecho todo lo anterior, se pasa a elegir otras tareas más complejas, más complicadas, en colaboración con el paciente. La última cuestión que debemos mencionar respecto a las tareas graduadas son las precauciones que deben tomarse. 5. Finalidad de las técnicas cognitivas Podemos sintetizar la finalidad de las técnicas cognitivas en seis puntos principales: En primer lugar, y tal como ahora veremos, el paciente, gracias a las técnicas cognitivas, va a ser capaz de identificar los pensamientos que más problemas le están causando. En segundo lugar, a que el paciente va a ver o va a ser capaz de ver aquellas cosas que no está percibiendo. En tercer lugar, no solamente va a ver lo que no se percibe, sino que va a ver más allá de lo que está percibiendo, lo que le va a permitir modificar, como ya se ha comentado con anterioridad, algunos de los principales errores o distorsiones cognitivas. En cuarto lugar, una de las metas básicas de la terapia cognitiva y de las técnicas cognitivas va a ser lograr que el paciente desarrolle un conocimiento más valido, es decir, que dote a sus pensamientos, supuestos o creencias de un soporte empírico. 12 Karina Ortiz Ortiz Terapia Cognitiva Conductual lunes y miércoles de 9 a 10:30 En quinto lugar, y para conseguir esta meta anterior, debe convertir sus ideas negativas en hipótesis, es decir, hipótesis con las que debe trabajar, siguiendo la metáfora del ser huma- no como un científico. En sexto y último lugar, y aunque sea deseable es difícil de conseguir en algunos pacientes, es necesario, como meta de las técnicas cognitivas, que el paciente introduzca la duda frente a la certeza. Uno de los problemas principales que asaltan a los pacientes tratados en terapia cognitiva es la certeza que tienen sobre sus pensamientos y la incapacidad de distanciarse y de tomarlos como falsos o posibles, en un primer momento. Finalidad de las técnicas cognitivas a tres puntos principales: 1. Ayudar al paciente a buscar evidencia que contrarreste las ideas negativas. 2. Ayudar al paciente a que busque puntos de vista alternativos y que introduzca la duda frente a la certeza. 3. Que el paciente sea capaz de trabajar, detectar y, por tanto, modificar, sus principales errores cognitivos. 6. Técnicas cognitivas de la terapia cognitiva de Beck En todos los manuales de tratamiento, se recogen diversas técnicas cognitivas que nos dan una idea de la riqueza y el alcance del modelo cognitivo de Beck, así como de su flexibilidad y sus posibilidades de aplicación. 6.1. Socialización del paciente en la terapia cognitiva La socialización del paciente se relaciona con cuatro aspectos fundamentales: El primero de ellos hace referencia al establecimiento del contrato terapéutico. Este establecimiento supone pedirle al paciente, directamente, que se comprometa con la terapia así como que esté disponible para asistir a ella regularmente y realizar las tareas para casa. Otros de los aspectos relacionados con la socialización del paciente se refiere a la biblioterapia. El tercer aspecto sobre el que se centra la socialización del paciente tiene que ver directamente con la conceptualización de la terapia cognitiva, es decir, el paciente tiene que comprender cómo los pensamientos crean los sentimientos. La última cuestión respecto a la socialización se refiere a que el paciente aprenda (y esto también tiene que ver, de forma directa, con la conceptualización de la terapia cognitiva) a diferenciar entre pensamientos y hechos. 6.2. Identificación y categorización de pensamientos automáticos Una técnica importantísima es la identificación y categorización de pensamientos automáticos negativos. La importancia del registro de pensamientos es tan grande que, en principio, se aconseja no comenzar a hacer terapia cognitiva si no se dispone, al menos, de alguna prueba palpable de que el paciente es capaz de acceder a ese mundo cognitivo. El terapeuta puede trabajar con el paciente, en sesión, para que registre o informe de lo que le pasa por su cabeza al recordar situaciones concretas que le hayan preocupado o molestado recientemente o mientras esperaba entrar a la sesión (Beck y Greenberg, 1984) como una forma de práctica o de toma de contacto con la técnica. Incluso cuando el paciente tiene una serie de ideas muy repetitivas y que le aparecen con mucha frecuencia se puede cansar de escribir siempre lo mismo y además contemplar esos registros le puede provocar sentimientos negativos al respecto. 13 Karina Ortiz Ortiz Terapia Cognitiva Conductual lunes y miércoles de 9 a 10:30 Para hacer estos registros lo más completos posibles podemos seguir, como terapeutas, las siguientes instrucciones: 1. El terapeuta debe saber identificar y enseñar al paciente, en términos generales, la naturaleza del problema. 2. Tiene que saber especificar el problema en términos concretos. 3. Es conveniente pedir al paciente que nos dé o nos ofrezca un ejemplo reciente en donde comente cómo se sintió cuando ese problema lo asaltó o lo molestó la última vez. 4. Es conveniente que el terapeuta intente hacerse una idea lo más completa posible de la situación. Para ello lo que debe hacer es repetir mentalmente la acción descrita por el paciente. El quinto aspecto de la identificación de pensamientos, supone que el terapeuta debe ser capaz de repetir el problema, de comentar y describir el problema tal y como ha sido expuesto por el paciente, de manera que lo que está haciendo el terapeuta es dar retroalimentación al paciente y, sobre todo, asegurarse de que ha entendido, correctamente, cuáles han sido las situaciones problemáticas y los pensamientos más importantes que “asaltan” al paciente en dichas situaciones problemáticas. 6.3. El análisis de la lógica incorrecta Esta es una técnica típicamente racionalista para el trabajo con los pensamientos y los supuestos disfuncionales. Estas 15 preguntas (junto con algunas reformulaciones, que enmarquen estas preguntas) serían: 1. ¿Cuál es la evidencia a favor o en contra de una idea determinada? (Reformulación: ¿te ha pasado eso alguna vez?, ¿siempre que has pensado así te ha pasado?, ¿si no lo piensas te ha pasado alguna vez, de qué depende eso, etc.). 2. ¿Qué lógica hay detrás de esa idea? (Reformulación: ¿qué tipo de razonamientos estás haciendo?; ¿cómo estás viendo esa situación?, ¿qué te estás diciendo?, etc.) 3. ¿Está usted simplificando una relación causal? 4. ¿Está usted confundiendo un hábito con un hecho? 5. ¿Sus interpretaciones de la realidad están tan alejadas de ésta que no pueden ser precisas o exactas de ninguna manera? 6. ¿Está confundiendo su versión de los hechos, con los hechos tal y como son? 7. ¿Está pensando en términos de todo o nada? 8. ¿Está usted usando palabras o frases extremas o muy exagera- das? 9. ¿Está usted perdiendo de vista el contexto? 10. ¿Está usted utilizando mecanismos de defensa cognitivos? 11. ¿Es fiable su fuente de información? 12. ¿Está usted pensando en términos de certezas y no de probabilidades? 13. ¿Está usted confundiendo una alta con una baja probabilidad? 14. ¿Están sus juicios basados sobre sentimientos, más que sobre hechos? 15. ¿Está usted excesivamente centrado en un factor irrelevante? 6.4. La búsqueda de respuestas alternativas La meta de la búsqueda de respuestas alternativas está en que el paciente lleve a cabo una investigación activa que le permita encontrar soluciones alternativas para su problema. Una vez que ha aprendido a hacerlo, ayudado por el terapeuta, será capaz luego, fuera de la sesión, de buscar una respuesta alternativa siguiendo preguntas semejantes a las que el terapeuta le ha hecho en sesión. Entre las preguntas socráticas que podemos hacer a un paciente y que el paciente puede aprender, estarían las siguientes (Wills & Sanders, 1997): 1. ¿Qué quieres decir cuando estás diciendo eso en concreto? 2. ¿Qué evidencia tienes de que lo que estás diciendo sea verdad? 3. ¿Cuál es la 14 Karina Ortiz Ortiz Terapia Cognitiva Conductual lunes y miércoles de 9 a 10:30 evidencia que tienes en contra de lo que estás diciendo? 4. ¿Qué es lo peor que puede pasar, y si pasa, entonces, qué puede ocurrir? 5. ¿Qué te lleva a pensar que eso puede pasar? 6. ¿Cómo te hace sentir eso? 7. ¿Cómo se siente tu cuerpo al pensar eso? 8. ¿Qué le dirías a un amigo que hiciera en tu misma situación? 9. ¿Puedes decirte algo que te sea de utilidad? Y finalmente, 10. ¿Qué piensas que puedes cambiar para hacer que las cosas te vayan mejor? Como vemos, buena parte de los diálogos socráticos o del análisis de la lógica incorrecta se sintetizan o se pueden sintetizar en estos dos aspectos: 1. Encontrar evidencia. Es decir, este es un modelo que hace válida la visión del ser humano como un científico, de manera que toda idea se convierte en una hipótesis que se debe juzgar y validar, buscando datos. 2. Encontrar mediante preguntas y reflexiones puntos de vista alter- nativos y diferentes sobre las cosas, buscando y modificando distorsiones y errores cognitivos. 6.5. La comprobación de hipótesis La última técnica que vamos a exponer es la comprobación de hipótesis. El paciente tiene que tomar todos y cada uno de sus pensamientos automáticos o sus ideas negativas y convertirlas en hipótesis. El primer paso en la comprobación de hipótesis consiste en anotar, de la manera más concreta posible, la idea negativa que está causando un problema al paciente y tomarla como una hipótesis, es decir, como algo que debe comprobarse y verificarse. El segundo punto a tratar en la comprobación de hipótesis, se refiere a la búsqueda de la evidencia, es decir a la búsqueda de la evidencia a favor de la idea negativa, en primer lugar. 7. Conclusión El modelo de Beck es uno de los modelos cognitivos más utilizados y divulgados en la actualidad. La importancia de este modelo no sólo estriba en su contribución al desarrollo de la terapia cognitiva de una manera muy clara, sino a considerar, gracias a los estudios de eficacia que sobre él se han hecho (Caro, 1995b; Rush y cols., 1977) la hipótesis psicológica en campos tradicionalmente enfocados mediante otros modelos, psicológicos, pero sobre todo, farmacológicos (por ejemplo, en el caso de la depresión). 15 Karina Ortiz Ortiz Terapia Cognitiva Conductual lunes y miércoles de 9 a 10:30 La terapia racional emotivo conductual de A. Ellis. Introducción El modelo de Ellis es la primera terapia cognitiva como tal y ha sufrido diversas evoluciones a lo largo de los años. En principio, y si comparamos la terapia cognitiva de Beck con la terapia racional emotivo conductual de Ellis podemos comprobar que los estudios en eficacia son menores (Ellis, 1997b; McGovern y Silverman, 1986), en el marco de Ellis que en el marco de Beck. No obstante la terapia de Ellis, en principio, y tal como plantea Bernard (1991) permite trabajar también con cualquier tipo de paciente y formato y facilita o interacciona fácilmente con tratamientos de tipo farmacológico. La terapia racional emotivo conductual sería un enfoque estructurado para la resolución de problemas emocionales en el cual el terapeuta adopta un acercamiento activo-directivo a la hora de ayudar a los clientes a resolver sus problemas. 2. Principales conceptos de la terapia racional emotivo conductual 2.1. El pensamiento racional e irracional Según Dryden y Ellis (2001) la teoría que está detrás de la terapia racional emotivo conductual concibe al ser humano como una persona compleja, como un organismo psicosocial, con una fuerte tendencia a establecer e intentar conseguir una amplia variedad de metas y pro- pósitos. Los seres humanos buscan satisfacer, tanto sus intereses persona- les, como sus intereses sociales. Estos dos objetivos, unidos indisolublemente, en opinión de Dryden y Ellis (2001), deben buscarse de forma activa y no de forma pasiva. En todo ello, el concepto de lo que es racional o irracional cobra una gran importancia. Para el modelo de Ellis lo racional significa aquello que es verdadero, lógico, pragmático, basado en la realidad, por tanto, y que facilita que la gente logre sus metas y propósitos. 1) Establecer o elegir ciertos ideales, metas, valores y propósitos básicos. 2) Utilizar una forma eficiente, científica, lógico-empírica, de lograr esas metas y valores, evitando consecuencias contradictorias y perjudiciales. Por otro lado lo irracional va a ser aquello que es falso, ilógico, que no está basado en la realidad y que dificulta o impide que la gente logre sus metas y propósitos más básicos. Lo irracional es aquello que interfiere con nuestra supervivencia y felicidad (Ellis, 1976). La conducta irracional tendría, pues, los siguientes aspectos (Ellis, 1976): 1) El individuo cree, la mayoría de las veces de forma muy firme, que está ajustado a lo que es real o no. 2) Las personas que presentan una conducta irracional suelen rebajarse o no aceptarse a ellas mismas. 3) Interfiere con nuestro funcionamiento satisfactorio dentro de nuestros grupos de referencia. 4) Bloquea, de forma muy clara, lograr el tipo de relaciones inter- personales que nos gustaría tener. 5) Impide que trabajemos de forma madura y productiva. 6) Interfiere con nuestros mejores intereses en muchos campos. 2.2. El concepto del A B C El concepto del A B C es uno de los conceptos básicos del modelo de Ellis y se relaciona, indudablemente, con los principios del pensamiento racional e irracional que acabamos de ver y con los que veremos en los apartados siguientes. En principio, A se refiere a los hechos activadores mientras que B correspondería al bloque de pensamientos, creencias o evaluaciones de los pacientes y finalmente el bloque C serían las consecuencias emocionales y conductuales que tiene para nosotros pensar como lo hacemos ante determinados hechos activadores tal y como aparece en la figura 1. 16 Karina Ortiz Ortiz Terapia Cognitiva Conductual lunes y miércoles de 9 a 10:30 Ellis (1985b) amplió el nivel B, de creencias, para que este incluyera, fundamentalmente: 1) Observaciones y percepciones no evaluadoras (cogniciones frías). 2) Evaluaciones positivas y negativas preferenciales (cogniciones cálidas). 3) Exigencias y evaluaciones positivas y negativas de tipo absolutista (cogniciones calientes). 2.3. La filosofía racional y la filosofía irracional Tal y como la define Ellis en todos sus textos y desde sus primeros trabajos (por ejemplo, Ellis, 1962) la filosofía racional es una filosofía de las preferencias, de los deseos, frente a la filosofía irracional que sería una filosofía de los absolutos, las demandas o las exigencias, sobre cómo deben ser las cosas, nosotros mismos o comportarse los demás. El pensamiento irracional se refiere a una visión absolutista y dogmática sobre la vida, los demás y uno mismo (la filosofía irracional), los pacientes van a expresarla de múltiples maneras. El primer tipo de demanda se refiere a una demanda sobre el sí mismo. El segundo a demandas o exigencias sobre los otros y la tercera se refiere a exigencias sobre el mundo o las condiciones de vida. En relación a la exigencia sobre el sí mismo los pacientes asumen o pueden asumir lo siguiente: “estoy absolutamente obligado a hacerlo bien y a conseguir la aprobación de los demás o si no, yo soy, toda mi persona lo es, un inútil”. Este debo absolutista estaría detrás de enunciados como el siguiente, “debo hacerlo todo bien y ser aprobado por las personas significativas de mi alrededor y si no lo consigo es horrible”. Creencias de este tipo nos conducen, a menudo, a experimentar ansiedad, depresión, culpabilidad o vergüenza. El segundo debo absolutista se refiere a las exigencias sobre los otros. El tercer debo absolutista se refiere a las exigencias sobre las condiciones o lo que debemos tener en nuestra vida, y se puede manifestar de la siguiente manera: las condiciones de mi vida deben ser absolutamente confortables y sin dolor ni sufrimiento o si no el mundo es tremendo y terrible y no puedo resistirlo. Tales creencias se asocian con sentimientos de pena y de estar heridos, así como, con problemas de disciplina, tales como dejar para mañana lo que tenemos que hacer hoy o con conductas adictivas (Dryden y DiGiuseppe, 1990). Uno de los aspectos en los que más ha insistido Ellis se refiere a la base biológica del pensamiento irracional. De hecho, Ellis (1976) incluso ha llegado a argumentar con más de trescientos ejemplos esta base biológica del pensamiento irracional. A continuación, veremos algunos de estos argumentos sobre la base biológica de la irracionalidad humana. 2.3.1. ¿Por qué somos irracionales los seres humanos? En primer lugar, virtualmente todos los seres humanos, incluyendo gente brillante y competente, manifiestan claras evidencias de algunas de las principales irracionalidades humanas. En segundo lugar, prácticamente todas las irracionalidades que nos crean algún tipo de trastorno, es decir, los debos absolutistas que se encuentran en nuestra sociedad, también se encuentran en la mayor parte de los grupos sociales y culturales estudiados, histórica y antropológicamente. En tercer lugar, buena parte de nuestras conductas irracionales, como dejar para mañana lo que tenemos que hacer hoy y la baja autodisciplina, van contra las enseñanzas de los padres, amigos o de los 17 Karina Ortiz Ortiz Terapia Cognitiva Conductual lunes y miércoles de 9 a 10:30 medios de comunicación. En cuarto lugar, los seres humanos, incluso los más brillantes y competentes adoptan, a menudo, otras irracionalidades después de haber logrado superar irracionalidades anteriores. En quinto lugar, personas que se han opuesto firmemente a diversos tipos de conductas irracionales caen, con frecuencia, en las mismas irracionalidades. En sexto lugar, el insight que podemos lograr sobre los pensamientos y las conductas irracionales nos ayuda, a menudo, a modificarlas sólo parcialmente. En séptimo lugar, los seres humanos recaen en sus hábitos irracionales o en sus patrones conductuales irracionales, aunque hayan trabajado duro por superarlos. En octavo lugar, para la gente es más fácil aprender hábitos autodestructivos que hábitos constructivos. Por ejemplo, parece más fácil, comer en exceso que seguir una dieta razonable para buena parte de la gente. En noveno lugar, los psicoterapeutas que se supone que deben ser buenos modelos de la racionalidad, actúan, con cierta frecuencia, de forma irracional en sus vidas personales y profesionales. En décimo y último lugar, la gente se suele engañar a sí misma al creer que algunas experiencias 2.4. Las distorsiones cognitivas Existe una cierta cercanía entre las distorsiones cognitivas en los modelos de Beck y Ellis. Sin embargo, también existen notables diferencias. La primera de ellas, se refiere a que estas distorsiones cognitivas, para Ellis, giran fundamentalmente alrededor de la tiranía de los debo o los debo y deberías que los pacientes asumen sobre las cosas. Esto significa que los pacientes deben ser expuestos a cada una de estas ideas o de estas distorsiones cognitivas, puesto que si no se hace o no se lleva a cabo esta exposición los pacientes van a seguir manteniéndolas y, con toda probabilidad, van a desarrollar nuevas ideas irracionales. Pero hay una segunda cuestión importante que diferencia la formulación de las distorsiones cognitivas en el modelo de Beck y en el modelo de Ellis. Es decir, en el modelo de Ellis se puede tener una creencia poco realista o ilógica y, sin embargo, esta creencia puede no causarnos un trastorno de tipo emocional. 2.5. La teoría sobre el cambio racional-emotivo-conductual El cambio en la terapia racional emotivo conductual se relaciona con que el cliente sea capaz de internalizar tres insights principales (Dryden y DiGiusseppe, 1990). En primer lugar, que los acontecimientos pasados o presentes no causan trastornos emocionales y consecuencias conductuales desagradables sino que, más bien, es nuestro sistema de creencias sobre esos acontecimientos activadores el que nos suele crear nuestros sentimientos y conductas trastornadas. En segundo lugar, con independencia de lo que hayamos hecho para trastornarnos en el pasado, nos causamos problemas en el presente cuando seguimos adoctrinándonos con nuestras ideas irracionales. Y en tercer lugar, y dado que nos es más fácil y natural mantener y desarrollar esa tendencia a trastornarnos a nosotros mismos y puesto que parece que nos aferramos, fácilmente, a nuestros pensamientos autodevaluadores, sentimientos y acciones, sólo lograremos superar nuestro trastorno, a largo 18 Karina Ortiz Ortiz Terapia Cognitiva Conductual lunes y miércoles de 9 a 10:30 plazo, si trabajamos mucho y sin parar, disputando esas creencias irracionales y los efectos o consecuencias de asu-mir dichas creencias irracionales. En definitiva, los criterios para tener una salud psicológica adecuada se reducen a lograr las siguientes 13 cuestiones que nos ofrecen una buena idea de la filosofía que está detrás del modelo de Ellis (en Ellis y Bernard, 1985): 1. Interés por nosotros mismos. 2. Interés social. 3. Ser capaces de dirigirnos a nosotros mismos. 4. Alta tolerancia a la frustración. 5. Flexibilidad. 6. Aceptación de la incertidumbre. 7. Compromiso con logros creativos. 8. Pensamiento científico. 9. Aceptarnos a nosotros mismos. 10. Tomar riesgos cuando sea necesario. 11. Hedonismo a largo plazo. 12. No seguir utopías. 13. Ser responsables de nuestro propio trastorno emocional. 3. Formato, tipo de terapeutas y secuencia de tratamiento Podemos considerar que la terapia racional emotivo conductual es una terapia altamente directiva y didáctica que se aplica. Aunque, en principio y tal y como señaló Dryden (1987) la terapia racional emotivo conductual no se puede aplicar bien: 1) En pacientes psicóticos, aunque se puede hacer. 2) En pacientes con agendas ocultas o que tienen poca motivación, ya que eso los lleva, también, a manifestar rasgos de contra control. 3) En pacientes que sean incapaces de debatir. 4) Sobre todo, no se puede aplicar bien la terapia de Ellis con aquellos pacientes que rechazan el uso de la tarea, que es uno de los aspectos más importantes, como veremos más adelante. 5) En pacientes que no se consideran responsables de sus ideas irracionales. 6) En aquellos pacientes que buscan un cambio fácil. 7) No se puede aplicar en aquellos pacientes que buscan cambios en el nivel A o de hechos activadores y, sin embargo, no quieren buscar cambios en el nivel B o nivel de creencias. El modelo es un modelo educativo pero que siempre se va a utilizar con importantes variaciones individuales. 3.1. La tarea en la terapia racional emotivo conductual Al ser una terapia cognitiva, activa, directiva y muy focalizada, el tema de la tarea en el modelo de Ellis es muy importante. Para elegir bien una tarea, ésta tiene que hacerse en función de las siguientes metas (Walen, DiGiuseppe y Wessler, 1980): 1. Intentar cambiar una conducta disfuncional o establecer una conducta adaptativa. 2. Reducir las cogniciones irracionales y reemplazarlas por otras más saludables y más beneficiosas para los pacientes. 3. Comprobar si los clientes han entendido adecuadamente los principios básicos del modelo. Para llevar a cabo estas metas es importante que las tareas para casa compartan cuatro importantes características. En primer lugar, consistencia, 19 Karina Ortiz Ortiz Terapia Cognitiva Conductual lunes y miércoles de 9 a 10:30 La segunda característica se refiere a la especificidad. La tercera característica es realizar un seguimiento sistemático. La cuarta característica, consiste en intentar dar grandes pasos, es decir, el modelo racional emotivo conductual, a la hora de diseñar tareas, sigue un modelo de implosión mas que un modelo de entrenamiento gradual. En cuanto a las tareas de lectura (Walen, DiGiuseppe y Wessler, 1980) los terapeutas racionales emotivo conductuales utilizan mucho la biblioterapia. Otro ejemplo de este tipo de tarea y (que es una técnica también) es la de los ensayos racionales. Estos ejercicios escritos también son útiles, por ejemplo, cuando el terapeuta está intentado que el paciente genere soluciones a situaciones problemáticas concretas. Dado que estas tareas de pensamiento suponen respuestas encubiertas, es fácil que los clientes olviden realizarlas. ¿Cuál es la mejor forma entonces de recordar algo?: escribiéndolo. Por tanto, como una ayuda para la memoria, el terapeuta anima a los clientes a que hagan una lista de cosas que deben recordar. 3.2. Características del terapeuta racional emotivo conductual Es importante tener en cuenta las características deseables de un terapeuta que practique esta terapia, dado que los terapeutas que quieren utilizar la TREC, en nuestra opinión, deben poseer la filosofía para la vida racional que el modelo de Ellis propone, o al menos sentirse cómodos con ella. De manera, que no va a ser fácil para un terapeuta o para un terapeuta cognitivo utilizar el modelo de Ellis, al menos de forma ortodoxa, si carece de una visión de la vida y de los demás paralela a la propuesta por Ellis y sus seguidores. De no hacerlo así el cambio que se produciría en el cliente, aunque estemos utilizando las técnicas racionales emotivas, sería un cambio más superficial y no tan profundo como el cambio elegante que Ellis propone que se consigue al seguir de forma ortodoxa su terapia. En el primer caso, estaríamos practicando otro tipo de terapia cognitivo-conductual, o la terapia racional-emotivo-conductual de tipo general (Ellis, 1980). Pasemos, pues, a revisar cuales serían las características positivas de un terapeuta racional emotivo conductual. Partiendo del trabajo de Dryden (1984) las siguientes características describirían a un buen terapeuta dentro de este modelo: 1. Alto nivel de inteligencia. 2. Un interés vital en ayudar al cliente usando muchos métodos. 3. Ser competente y no buscar a toda costa la aprobación del paciente. 4. Utilizar los métodos de la terapia en su propia vida. 5. Mucha energía y determinación para atacar las ideas irracionales de los clientes. 6. La convicción de que el método científico no solo sirve para la investigación sino 20 Karina Ortiz Ortiz Terapia Cognitiva Conductual lunes y miércoles de 9 a 10:30 para resolver los problemas humanos. 7. Los terapeutas deben saber mantener un estilo activo y directivo bastante fuerte, aunque como ya hemos comentado se debe modificar según el tipo de paciente. 8. Saber tomar riesgos. 9. Encontrarse cómodo con el modelo, dominarlo y creérselo. 10. Saber cómo seguir los métodos educativos y de prescripción de tareas que se expondrán más adelante. 11. Debe tener una alta tolerancia a la frustración. 12. Y debe lograr un balance o equilibrio entre empatía, calor y acep- tación. Es decir, esto supone, en el modelo de Ellis, que siempre se va a aceptar a la persona, mientras que no se van a aceptar sus conductas. Respecto a las características negativas de un terapeuta racional emotivo, es decir, aquellas que no debe tener, éstas son igual de impor- tantes. Partiendo del trabajo de Bernard (1991) podemos asumir que no sería deseable que un terapeuta racional emotivo conductual hicie- ra o presentara algunas de las siguientes características: 1) Ir muy rápidos en la terapia. 2. Forzar mucho al cliente. 3. Saltar de un problema a otro sin acabar de tratarlo. 4. Tratar, sólamente, síntomas de primer orden y no de segundo orden, por ejemplo, el miedo al miedo. 5. Establecer una mala relación terapéutica, es decir, ser fríos, manifestarse de forma hostil y no aceptar de forma incondicional al cliente. 6. Tener una baja tolerancia a la frustración. 7. No saber disputar bien. Por ejemplo, discutir inferencias y no las evaluaciones, es decir no se discute la tiranía de los debo. 8. No evaluar adecuadamente las habilidades sociales de los clientes cuando se les pide que realicen determinadas tareas. 9. Guiarse sólo por sus hipótesis y no escuchar a los clientes. 10. Ser muy simplistas tratando un problema, ignorando su conexión con otros problemas del paciente. 11. Querer enseñar a los clientes a estar tranquilos ante los problemas cuando, por ejemplo, lo que se les debe enseñar es a estar moderadamente tristes. Es decir, conseguir que el paciente diferencie entre emociones saludables (i.e., tristeza) o no saludables (i.e., depresión, fobia). 12. Reconocer B, es decir, el nivel de creencias irracionales, pero no saber reconocer el nivel A, es decir el de hechos activadores, ni las interacciones entre los niveles A B y C. 13. Ser muy abstractos y no saber conectar lo que se enseña con los problemas del cliente. 14. Dar mucho consejo al cliente y resolverle sus problemas, pero sin entrar a debatir lo irracional de sus actitudes. 15. Centrarse en los aspectos cognitivos y no en los métodos emoti- vos y conductuales que como veremos más adelante tienen el mismo nivel de importancia dentro del modelo de Ellis. 3.3. Secuencia básica de tratamiento Al igual que en el modelo de Beck, los diversos manuales sobre la terapia racional emotivo conductual se han preocupado de articular cuál debe ser la secuencia óptima de tratamiento. En primer lugar, el terapeuta debe ser capaz de ofrecer la justificación de la tera- pia y cuáles son las bases teóricas para ello. En segundo lugar, debe ser capaz de explicar el A B C, las implicaciones de ese A B C, y cómo se va a trabajar con él, tal y como ya se ha expuesto en el apartado número dos. En tercer lugar, el terapeuta debe ser capaz de 21 Karina Ortiz Ortiz Terapia Cognitiva Conductual lunes y miércoles de 9 a 10:30 establecer metas racionales e irracionales. En cuarto lugar, debe saber elegir adecuada- mente los métodos de tratamiento orientados o bien al insight de tipo emocional o bien al insight de tipo intelectual. En quinto lugar, debe someter a debate continuo las premisas del paciente. Y en sexto y último lugar, debe ser capaz de preparar al paciente para darle de alta y anticipar los posibles problemas que éste va a tener en un futuro. De forma más concreta, podemos ofrecer la siguiente secuencia de tratamiento sesión a sesión enmarcada en tres bloques principales. En la primera o primera sesión o sesiones se deben tener en cuenta los siguientes aspectos (Wessler y Wessler, 1980): 1. Introducción, creación del clima inicial y de la colaboración ini- cial entre paciente y terapeuta. 2. Saber preguntar por los problemas y obtener en consecuencia los As, es decir, los hechos activadores y las Cs, es decir, las consecuencias emocionales y conductuales que tienen esos hechos para el cliente. 3. Establecer metas positivas y negativas en términos de conse- cuencias emocionales y conductuales. 4. Orientar al cliente hacia la terapia racional emotivo conductual y hacia las hipótesis cognitivas sobre lo que causa un trastorno psicológico. Es decir, el terapeuta tiene que mostrar al paciente la influencia de las creencias irracionales, es decir el bloque B, sobre las consecuencias emocionales y conductuales. 5. Y, en último lugar, ya se puede empezar a trabajar con proble- mas específicos buscando pruebas para esas creencias irracio- nales, aclarando y corrigiendo las creencias irracionales y acor- dando, paciente y terapeuta, cuales deben ser las tareas para casa. En el bloque de sesión o sesiones intermedias se deben trabajar los siguientes aspectos: 1. Comprobar la tarea para casa preguntando, siempre, los posibles problemas que hayan podido surgir con ella. 2. Establecer las metas positivas o negativas, de nuevo, al igual que en el bloque anterior, en términos de sus consecuencias emocio- nales y conductuales. 3. Después de escuchar el nivel A y el nivel C, buscar las pruebas para cada una de las creencias irracionales. 4. Lograr un acuerdo para trabajar en problemas, metas y logros deseables para ese paciente. 5. Disputar las creencias irracionales, utilizando para ello métodos cognitivos y de disuasión, tal y como se expondrá más adelante. 6. Y en último lugar, asignar y ensayar la tarea. 4. Principales técnicas de la terapia racional emotivo conductual Una de las características básicas del modelo de Ellis es el amplísimo rango de técnicas que utiliza y también las distintas clasificaciones que de ellas ha dado. En una de ellas, Ellis (1997b) plantea los siguientes bloques de técnicas. Por un lado, métodos cognitivos, en donde se incluiría la disputa de creencias irracionales. Por otro lado, métodos experienciales donde se incluiría, por ejemplo, los ejercicios para ata- car la vergüenza o la imaginación racional emotiva. En tercer lugar, emplearía métodos conductuales donde, por ejemplo, recoge la aplicación, dentro de su modelo, de técnicas como la 22 Karina Ortiz Ortiz Terapia Cognitiva Conductual lunes y miércoles de 9 a 10:30 desensibilización sistemática o las técnicas de exposición. En cuarto lugar, utilizaría métodos de solución de problemas siguiendo el planteamiento que hace Arthur Nezu. En quinto lugar, utilizaría métodos relacionados con el empleo del humor y la paradoja, por ejemplo, sus famosas canciones racionales humorísticas. Y en último lugar, incluiría métodos que tendrían que ver con la implicación del paciente en intereses vitales, es decir, con su compromiso por proyectos interesantes a largo plazo. Siguiendo un trabajo de Ellis (1963) podemos definir el insight intelectual como una comprensión, por parte del cliente, de la irracionalidad de su conducta, o de las razones que la han originado. Pero lo que el paciente necesita, además, es lograr un insight emocional, es decir, implicarse en un proceso múltiple que supone ver-y-creer; pensar-y- actuar; querer-y-practicar. El insight emocional representa una secuencia compleja de pensamiento y acción, comenzando por algún tipo de insight o comprensión de tipo intelectual, al que le sigue una cadena de conductas. 4.1. Métodos para lograr el insight racional intelectual La esencia del modelo de Ellis consiste en lograr un trabajo activo por parte del cliente para detectar aquellos debos, aquellas ideas irracionales que le están causando sus consecuencias emocionales y conductuales, tal y como ya se ha expuesto en relación con el modelo A B C. Este trabajo tiene que ser un trabajo muy activo, con la meta puesta en intentar conseguir un cambio profundo y rotundo en la filosofía de vida del paciente. Para refutar una creencia irracional deberíamos partir de tres categorías básicas. En primer lugar, detectar los debos irracionales del paciente. En segundo lugar, llevar a cabo un proceso estructurado de refutación y, en tercer lugar, la discriminación entre la filosofía racional, el debo irracional, y la filosofía racional, o el debo más racional, de manera que el paciente puede elegir entre aquella alternativa de pensamiento racional o irracional que más lo va a beneficiar o compensar en su vida cotidiana. Respecto a la refutación el grupo de Ellis ha ofrecido seis preguntas que facilitan la estructuración por parte del cliente de un proceso de escucha de sí mismo y de debate sobre sus ideas irracionales. Las preguntas son (Dryden, 1987): 1. ¿Qué creencia irracional debo disputar y vencer? 2. ¿Puedo apoyar de forma racional dicha creencia? 3. ¿Qué tipo de evidencia tengo sobre la certeza de mi creencia? 4. ¿Que evidencia tengo sobre la falsedad de mi creencia? 5. ¿Qué es lo peor que me puede ocurrir si yo nunca logro lo que mi idea irracional me dice que debo lograr? 6. ¿Qué cosas buenas me pueden ocurrir o podría hacer que ocu- rrieran si yo nunca logro aquello que mi idea irracional me dice que debo lograr o que debe ocurrir? El dialogo socrático sigue la línea marca- da por los Diálogos de Platón y han sido numerosos los trabajos realizados por autores dentro del modelo racional emotivo conductual que intentaban articular, de alguna manera, las preguntas 23 Karina Ortiz Ortiz Terapia Cognitiva Conductual lunes y miércoles de 9 a 10:30 y reflexiones que debían guiar estos diálogos socráticos por parte de los pacientes. La disputa didáctica se referiría a un tipo de reflexión o de aprendizaje que el paciente obtiene de sus reflexiones y argumentos contra la idea irracional Uno de los aspectos más importantes de la terapia racional emotivo conductual es que el terapeuta sea capaz de argumentar todo lo relacionado en contenido y estilo con la filosofía racional. 4.2. Métodos gráficos de disputa Dentro de los métodos gráficos de disputa uno de los mas utilizados y que Ellis ha popularizado incluso con la venta en cintas magnetofónicas de ellas, serían las canciones racionales humorísticas. Lo que plantea Ellis (1997b) es que cuando nos encontremos mal es conveniente distanciarnos, reírnos y sobre todo también recordar algunos de los argumentos que convierten en imposibles a las ideas irracionales. Otro de los ejemplos de un método gráfico de disputa sería la reducción al absurdo. Es decir, la idea, tal y como se le debe plantear al cliente, es llevar esto al extremo hasta que el paciente se distancia, se separa, e incluso se ríe y logra exclamar algo así como: “¡qué horror, sería horroroso que todo el mundo me quisiera!, y ¡además, es imposible!”. De manera, que así se da cuenta perfectamente de la imposibilidad de llevar a la práctica lo que su idea irracional le demanda o le exige. 4.3. Métodos para lograr el insight racional emocional Uno de los ejercicios más populares de la terapia racional emotivo conductual son los ejercicios para atacar la vergüenza. Los ejercicios para atacar la vergüenza suponen simplemente hacer que el paciente se meta en una situación chocante, contradictoria, en donde experimente cuestiones tan importantes para cambiar su filosofía irracional como por ejemplo: “no pasa nada por cometer un error, no pasa nada porque se rían de mí, no pasa nada porque me rechacen, no pasa nada porque no me quieran”, etc. El ejercicio consiste, sencillamente, en pedir al paciente que haga algo que evita hacer porque le da miedo o teme las consecuencias y que lo haga en unas condiciones “normales”, muy diferentes a las condiciones de los ejercicios de atacar la vergüenza. El propio Ellis en muchos de sus trabajos ha ofrecido ejemplos de cómo él llevaba a cabo este tipo de ejercicios ofreciéndose como ejemplo. 5. Conclusión La terapia racional emotivo conductual es una de las primeras terapias cognitivas y una también de las más representativas y populares. Podemos entroncarla en los modelos de reestructuración cognitiva, a pesar de las alegaciones de Ellis (1997b) sobre los rasgos postmodernos de su modelo. 24 Karina Ortiz Ortiz Terapia Cognitiva Conductual lunes y miércoles de 9 a 10:30 No ha sido un modelo tan estudiado como el modelo de Beck, pero en cambio ha ofrecido numerosos trabajos en los que se demuestran la aplicación del modelo y la creatividad de los terapeutas racionales emotivos para desarrollar nuevas “técnicas” que faciliten el paso des- de una filosofía irracional a otra más racional, sobre la que se debe trabajar durante toda la vida. 25 Karina Ortiz Ortiz Concepto Principio programas reforzamiento Principio reforzamiento positivo Principio reforzamiento negativo Terapia Cognitiva Conductual de de del de Principio del reforzamiento social Principio moldeamiento de Principio de extinción Principio de contracondicionamien to Principio de practica negativa Principio autocontrol la de lunes y miércoles de 9 a 10:30 Definición La frecuencia de la conducta, el patrón de la conducta y la resistencia a la extinción dependen del tipo de programa de reforzamiento Si una consecuencia o resultado de una conducta tiene el efecto de incrementar la intensidad o frecuencia de dicha conducta, entonces ha ocurrido un reforzamiento positivo. Si la eliminación de un estímulo aversivo como consecuencia de una conducta incrementa la intensidad o frecuencia de esta conducta, entonces ha ocurrido un reforzamiento negativo. Si una consecuencia social tiene el efecto de incrementar la intensidad o frecuencia de la conducta que le sigue, entonces ha ocurrido un reforzamiento social La conducta deseada puede acontecer en forma gradual al reforzarse selectivamente la conducta que se aproxima Cuando un reforzamiento no sigue más a una conducta, esta excrementara en intensidad o frecuencia, y gradualmente se extinguirá. En el contracondicionamiento se elimina una conducta no deseada o desadaptada al condicionar en su lugar una nueva conducta incompatible con la anterior. La práctica repetida de un habito indeseable bajo un programa conductual establecido lleva a la extinción de esa conducta debido a la inhibición y a la ausencia de reforzamiento Mediante autocontrol, las personas pueden cambiar su propia conducta al aprender a medir, evaluar y recompensar o castigar su propia conducta. 26