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XXIII

SOBRE PSICOTERAPIA
1904 [1905]
Conferencia pronunciada en el Colegio de Mdicos de Viena en 1904 *

NA

invitacin de vuestro llorado presidente, el profesor Von Reder, me


permiti desarrollar ante vosotros, hace ya ocho aos, algunas consi
deraciones sobre la histeria. Poco tiempo antes, en 1895, haba publi
cado. en colaboracin con el doctor Jos Breuer, los Estudios sobre la histeria**, y
basndome en los descubrimientos realizados por mi colaborador, haba iniciado
la tentativa de introducir un nuevo tratamiento de la neurosis. La labor concre
tada en aquellos Estudios no ha sido felizmente vana. Las ideas en ellos manteni
das sobre la accin patgena de los traumas psquicos a consecuencia de la re
tencin del afecto y la concepcin de los sntomas histricos como resultados
de una excitacin transferida desde lo anmico a lo somtico, ideas para las cuales
creamos los trninos de descarga por reaccin y conversin, son hoy gene
ralmente conocidas y comprendidas. Ninguna descripcin de la histeria --por
deja ya
lo menos ninguna de las publicadas por autores de lengua alemana
de tener en cuenta tales ideas, y su aceptacin, por lo menos parcial, se ha gene
ralizado entre nuestros colegas. Pero a su aparicin hubieron de provocar sin
gular extraeza.
No puede decirse lo mismo del mtodo teraputico propuesto simultnea
mente a la exposicin de tales teoras. Este lucha an por ser aceptado. La causa
de semejante desigualdad puede buscarse en razones especiales. La tcnica dl
nuevo mtodo se hallaba an muy poco desarrollada al publicarse los Ev!Udios
sobre la histeria, privndome as de dar en ellos, a los lectores mdicos, las indi
caciones que hubiesen podido capacitarlos para llevar a cabo, por s mismos
y hasta el final, tal tratamiento. Pero, adems de estos motivos particulares,
han actuado otros de carcter general. Muchos mdicos ven todava en la Psi
coterapia un producto del misticismo moderno y la consideran anticientfica
e indigna del inters del investigador, comparada con nuestros medios curativos
fsicoqumicos, cuyo empleo se basa en descubrimientos fisiolgicos. Vais a
permitirme que me constituya en defensor de la causa de la Psicoterapia y seale
a vuestros ojos lo que semejante opinin tiene de injusta y de errnea.
En primer lugar, har constar que la Psicoterapia no es ningn mtodo
curativo moderno. Por el contrario, es la terapia ms antigua de la Medicina.
En la instructiva Psicoterapia general, de Lowenfeld, podis leer cules fueron
los mtodos de la Medicina antigua y primitiva. En su mayora pertenecen a la
Psicoterapia. Para alcanzar la curacin de los enfermos se provocaba en ellos
un estado de espera crdula, que todava nos rinde actualmente igual servicio.
Tampoco despus de haber descubierto los mdicos otros medios curativos han

*
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9-16, 1905). (:\'oru del F,1

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desaparecido nunca por completo del campo de la Medicina las tendencias


psicotcr picas.
En segundo lugar, he de advertiros que nosotros, los mdicos. no podcmo'
prescindir de la Psicoterapia, por la sencilla razn de que la otra parte interesada
en el proceso curativo, o sea el enfermo, no tiene la menor intencin de renunciar
a ella. Y conocis las luminosas explicaciones que sobre esta cuestin debemos
a la escuela de Nancy (Libault, Bernheim). Sin que el mdico se lo proponga,
a todo tratamiento por l iniciado se agrega en el acto, favorecindolo casi siem
pre, pero tambin, a veces, contrarindolo, un factor dependiente de la disposi
cin psquica del enfermo. Hemos aprendido a aplicar a este hecho el concepto
de sugestin, y Mocbius nos ha mostrado que la inseguridad que reprochamos
a muchos de nuestros mtodos teraputicos debe ser atribuida precisamente a la
accin perturbadora de este poderoso factor. As, pues, todos nosotros practi
camos constantemente la Psicoterapia, aun en aquellos casos en que no nos lo
proponemos ni nos damos cuenta de ello. Pero el abandonar as al arbitrio del
enfermo, en vuestra actuacin sobre l, el factor psquico, tiene el grave inconve
niente de que dicho factor escapa a vuestra vigilancia, sin que podis dosificarlo
ni incrementar su intensidad. No ser entonces una aspiracin injustificada
del mdico la de apoderarse de este factor, servirse de l intencionadamente,
guiarlo e intensificarlo'? Pues esto y slo esto es lo que os propone la psicoterapia
cientfica.
En tercer lugar, habr de recordaros el hecho generalmente conocido de que
ciertas enfermedades. y muy especialmente las psiconeurosis, resultan m:.cho
ms asequibles a las influencias psquicas que a ninguna otra medicacin. Segn
un dicho muy antiguo, lo que cura estas enfermedades no es la medicina, sino
el mdico, o sea la personalidad del mdico, en cuanto el mismo ejerce, por medio
de ella, un influjo psquico. S muy bien que entre vosotros goza de gran favor
aquella teora a la que Vischer ha dado una expresin clsica en su parodia del
Fausto goethiano:
'!eh 1rciB,

das

Phr.;ikali\('hc

1rirkt iijtcn a uf\ \forulisc/zc'

Sohrc la moral. lo f'ico


en oda oca.;,in influye.
Pero no habr de ser mucho ms adecuado y posible influir sobre la moral
de un hombre con medios morales, o sea psquicos?
La Psicoterapia nos ofrece procedimientos y caminos muy diferentes. Cual
quiera de ellos que nos conduzca al fin propuesto, a la curacin del enfermo,
ser hucno. Las promesas de mejora que prodigamos consoladoramente a los
enfermos corresponden ya a uno de los mtodos psicoterpicos. Pero al ahondar
en la esencia de las neurosis no hemos hallado nada que nos obligue a limitarnos
a semejante consuelo y hemos desarrollado las tcnicas de la sugestin hipntica
y las de la Psicoterapia por distraccin y entretenimiento y por provocacin de
afectos favorables. Todas ellas me parecen estimables y las empleara en cir
cunstancias apropiadas. Si, en realidad, me he limitado a un nico mtodo, al
que Breuer denomin catrtico y yo prefiero llamar analtico, ha sido tan
slo por razones subjetivas. A consecuencia de mi participacin en la gnesis

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de esta terapia me siento personalmente obligado a consagrarme a su investiga


cin y al perfeccionamiento de su tcnica. Puedo afirmar que la Psicoterapia
analtica es la ms poderosa, la de ms amplio alcance y la que consigue una
mayor transformacin del enfermo. Abandonando por un momento el punto
de vista teraputico, puedo afirmar tambin que es la ms interesante y la nica
que nos instruye sobre la gnesis y la conexin de los fenmenos patolgicos.
Por la visin que nos procura del mecanismo de la enfermedad anmica, es tambin
la nica que puede conducirnos ms all de sus propios lmites e indicarnos el
camino de otras formas de influjo teraputico.
Con relacin a este mtodo psicoterpico, catrtico o analtico, vais a per
mitirme que rectifique algunos errores y exponga algunas aclaraciones:
a)
He observado que este mtodo es confundido frecuentemente con el
tratamiento por sugestin hipntica, pues, entre otras cosas, algunos colegas
que no suelen considerarme, en general, como su hombre de confianza, me envan
a veces enfermos --enfermos refractarios, naturalmente-, con el encargo de
que los hipnotice. Ahora bien: hace casi ocho aos que no empleo ya el hipno
tismo para fines teraputicos (salvo en algunos ensayos aislados), y, por tanto,
suelo devolver tales envos con el consejo de que quienes confian en la terapia
hipntica deben practicarla por s mismos. En realidad, entre la tcnica sugestiva
y la analtica existe una mxima oposicin, aquella misma oposicin que res
pecto a las artes encerr Leonardo de Vinci en las frmulas per via di pone y
per via di levare. La pintura, dice Leonardo, opera per via di porre, esto es, va
poniendo colores donde antes no los haba, sobre el blanco lienzo. En cambio,
la escultura procede per via di levare, quitando de la piedra la masa que encubre
la superficie de la estatua en ella contenida. Idnticamente, la tcnica sugestiva
acta per via di porre; no se preocupa del origen, la fuerza y el sentido de los
sntomas patolgicos, sino que les sobrepone algo -la sugestin- que supone
ha de ser lo bastante fuerte para impedir la exteriorizacin de la idea patgena.
En cambio, la terapia analtica no quiere agregar nada, no quiere introducir nada
nuevo, sino, por el contrario, quitar y extraer algo, y con este fin se preocupa de la
gnesis de los sntomas patolgicos y de las conexiones de la idea patgena
que se propone hacer desaparecer. Esta investigacin nos ha procurado impor
tantes conocimientos. Por mi parte renunci tempranamente a la tcnica suges
tiva, y con ella a la hipnosis, porque dudaba mucho que la sugestin tuviera
fuerza y persistencia suficientes para garantizar una curacin duradera. En todos
los casos graves vi desvanecerse pronto la sugestin sobrepuesta y reaparecer
la enfermedad o una sustitucin equivalente. Adems, esta tcnica tiene el incon
veniente de ocultarnos el funcionamiento de las fuerzas psquicas, no dejndonos
reconocer, por ejemplo, la resistencia, con la cual se aferran los enfermos a su
enfermedad y se rebelan contra la curacin, factor que es precisamente el nico
que puede facilitarnos la comprensin de su conducta en la vida.

b)
Tambin me parece muy difundido entre mis colegas el error de creer
que la tcnica de la investigacin de los agentes patolgicos y la supresin de los
sntomas por dicha investigacin son cosas fciles y naturales. Slo as puedo
explicarme que ninguno de los muchos colegas a quienes interesa mi terapia
y opina resueltamente sobre ella me haya pedido nunca informacin sobre la
forma de aplicarla. Alguna vez he odo tambin con asombro que en tal o cual

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sala del hospital el mdico director haba encargado a uno de sus jvenes ayu
dantes el psicoanlisis de un histrico. Tengo la seguridad de que si se tratase
del anlisis de un tumor extirpado a un enfermo, el mismo mdico director no lo
encargara a un ayudante al que no supiera perfectamente impuesto en la tcnica
histolgica. Por ltimo, llega tambin a m de cuando en cuando la noticia de que
algn colega est sometiendo a uno de sus pacientes a una cura psquica, y como
me consta que ignora en absoluto la tcnica de tal cura, he de suponer que confa
en que el enfermo le revele espontneamente sus secretos o busca la salvacin
en una especie de confesin o confidencia. No me extraara nada que semejante
tratamiento daase al enfermo en lugar de beneficiarle. El instrumento anmico
no es nada fcil de taer. En estos casos, recuerdo siempre las palabras de un
neurtico famoso en todo el mundo, pero que nunca fue tratado por ningn
mdico, pues slo vivi en la imaginacin de un poeta. Me refiero al prncipe
Hamlet, de Dinamarca. El rey ha enviado junto a l a dos cortesanos para son
dearle y arrancarle el secreto de su melancola. Hamlet los rechaza. En este punto,
traen a escena unas flautas. Hamlet toma una y se la tiende a uno de los inopor
tunos, invitndole a taerla. El cortesano se excusa, alegando su completa igno
rancia de aquel arte, y Hamlet exclama: Pues mira t en qu opinin ms baja
me tienes. T me quieres tocar, presumes conocer mis registros, pretendes extraer
lo ms ntimo de mis secretos, quieres hacer que suene desde el ms grave al ms
agudo de mis tonos; y ve aqu este pequeo rgano, capaz de excelentes voces
y de armona, que t no puedes hacer sonar. O juzgas que se me tae a m con
ms facilidad que una flauta? No; dame el nombre del instrumento que quieras;
por ms que lo manejes y te fatigues, jams conseguirs hacerle producir el
menor sonido. (Acto III, escena 2.")

e) Por algunas de mis observaciones habris podido ya adivinar que la cura


analtica entraa ciertas particularidades, por las que dista mucho de ser una
terapia ideal. Tuto, cito, junmde; la investigacin y la rebusca en que se basa
no auguran ciertamente una rpida obtencin del fin curativo, y la mencin
de la resistencia os habr hecho sospechar la emergencia de dificultades poco
gratas en el curso del tratamiento. Efectivamente, el tratamiento psicoanaltico
plantea grandes exigencias, tanto al enfermo como al mdico. Para el enfermo
se hace demasiado largo y, en consecuencia, muy costoso, aparte del sacrificio
que ha de suponerle comunicar con plena sinceridad cosas que preferira si
lenciar. Para el mdico a ms de la prolongada labor que ha de dedicar a cada
paciente, resulta harto trabajoso, por tcnica especialsima que ha de aprender
a aplicar. Por mi parte no tendra nada que oponer al empleo de procedimientos
teraputicos ms cmodos, siempre que con ellos se obtuvieran tambin resul
tados positivos. Pero mientras que un tratamiento penoso y largo cure mejor
que otro sencillo y breve, habremos de preferir siempre el primero, no obstante
sus inconvenientes. As, la moderna terapia del lupus es, desde luego, mucho
ms incmoda y costosa que los antiguos raspados y cauterios, y, sin embargo,
significa un gran progreso, pues obtiene la curacin radical. Sin que ello suponga
extremar la comparacin, puede afirmarse que el mtodo psicoanaltico tiene
tambin derecho a igual privilegio. Hasta ahora slo he podido desarrollarlo
y contrastarlo en casos muy graves, en enfermos que haban pasado aos enteros
recluidos en un sanatorio y haban probado ya todos los procedimientos tera
puticos, sin encontrar alivio. No puedo, por tanto, precisar an la accin de mi

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terapia en aquellas otras enfermedades menos graves, de emergencia episdica,


que vemos desaparecer bajo los ms diversos influjos o incluso espontneamente.
La terapia analtica ha sido creada para enfermos prolongadamente incapaci
tados para la vida, se ha ido perfeccionando en su tratamiento, y su mayor triunfo
ha sido devolver a un nmero muy satisfactorio de estos enfermos su plena capa
cidad. Ante estos resultados, todo esfuerzo ha de aparecer pequeo.
d)
Las numerosas dificultades prcticas con las que ha tropezado mi acti
vidad me impiden daros ya una relacin definitiva de las indicaciones y contra
indicaciones del tratamiento analtico. Convendr, sin embargo, aclarar algunos
puntos:
l.
No debemos atender tan slo a la enfermedad, sino tambin al valor
individual del sujeto, y habremos de rechazar a aquellos enfermos que no posean
un cierto nivel cultural y condiciones de carcter en las que podamos confiar
hasta cierto punto. No debe olvidarse que tambin hay hombres sanos carentes
de todo valor, y que siempre nos inclinamos demasiado a atribuir su inferioridad
a la enfermedad en cuanto hallamos en ellos algn signo de neurosis. A mi juicio,
la neurosis no implica necesariamente la degeneracin, aunque no sea nada
raro encontrarla coexistiendo con fenmenos de degeneracin en el mismo indi
viduo. Pero la Psicoterapia analtica no es un tratamiento de la degeneracin
neurtica, que, por el contrario, pone un lmite a su eficacia. Tampoco es aplicable
a personas que, al someterse a tratamiento, no lo hagan espontneamente, sino
por imposicin de sus familiares. Ms adelante nos ocuparemos de otra condicin
capital para la aplicacin del tratamiento psicoanaltico: la de que el sujeto sea
an susceptible de educacin.
2.
Si queremos avanzar seguramente, habremos de limitar nuestra eleccin
a personas capaces de un estado normal, pues el procedimiento psicoanaltico
tiene en l su punto de partida para llegar a apoderarse de lo patolgico. Las
psicosis y los estados de confusin mental y de melancola profunda (pudiramos
decir txica) contraindican as la aplicacin del psicoanlisis, por lo menos tal
y como hoy se practica. De todos modos, no creo imposible que una vez adecua
damente modificado el mtodo analtico quede superada esta contraindicacin
y pueda crear una psicoterapia de las psicosis.
3.
La edad de los enfermos desempea tambin un papel en su seleccin
para el tratamiento analtico, pues, en primer lugar, las personas prximas a
los cincuenta aos suelen carecer de la plasticidad de los procesos anmicos,
con la cual cuenta la terapia -los viejos no ya educables-, y en segundo, la
acumulacin de material psquico prolongara excesivamente el anlisis. El lmite
opuesto slo individualmente puede determinarse; los individuos muy jvenes,
impberes an, son a veces muy asequibles a la influencia analtica.
4.
No se acudir tampoco al psicoanlisis cuando se trate de la rpida supre
sin de fenmenos amenazadores; por ejemplo, en una anorexia histrica.
Ante esta serie de contraindicaciones pensaris quiz que el campo de apli
cacin del psicoanlisis es extraordinariamente limitado. Quedan, no obstante,
formas y casos patolgicos ms que suficientes en los que contrastar nuestra
terapia; todas las formas crnicas de histeria, el amplio sector de los estados
obsesivos, las abulias y otras perturbaciones anlogas.
Consignaremos, por ltimo, con satisfaccin que la eficacia y la rapidez

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de nuestra terapia crecen en razn directa del valor individual del sujeto y de su
nivel moral e intelectual.
e)
Queris seguramente preguntarme si la aplicacin del psicoanlisis no
puede causar algn dao a los pacientes. Puedo afirmaros que una cura analtica
desarrollada por un mdico perito en la tcnica del anlisis no supone peligro
alguno para el enfermo, y espero que otorguis a nuestra terapia la misma bene
volencia crtica que en general estis dispuestos a conceder a otros mtodos tera
puticos, Slo pueden juzgarla de otro modo aquellos profanos que acostumbran
imputar al tratamiento cuantos fenmenos surgen en un caso patolgico. No
hace mucho tiempo exista an un prejuicio semejante contra los balnearios.
Algn enfermo a quien se aconsejaba visitar un establecimiento de este orden
se resista, alegando que un conocido suyo haba ido a un balneario en busca
de la curacin de un ligero padecimiento nervioso y se haba vuelto loco en el
curso del tratamiento hidroterpico. Como adivinaris, se trataba de casos inci
pientes de parlisis general, que en su estadio inicial podan ser enviados a un
balneario y que siguieron en l su curso fatal hasta la demencia manifiesta. Mas,
para los profanos, la culpa de aquella agravacin no poda ser sino el agua.
Tampoco los mdicos se muestran libres de estos prejuicios cuando se trata de
mtodos nuevos. En una ocasin emprend la cura psicoterpica de una mujer
que haba pasado gran parte de su vida en alternativas de mana y melancola,
hacindome cargo de la enferma al final de una fase de melancola. Durante dos
semanas pareci mejorar, pero a la tercera se inici una nueva fase de mana.
Tratbase, seguramente, de una modificacin espontnea del cuadro patolgico,
pues quince das son un plazo muy corto para que el psicoanlisis comience a
producir algn efecto; pero el ilustre mdico -ya fallecido- que asista conmigo
a la enferma no pudo retener su opinin de que aquella agravacin era impu
table a la Psicoterapia. Estoy seguro de que en otras circunstancias hubiera
demostrado mejor sentido crtico.
j)
Para terminar he de decirme que no es justo venir reteniendo ya tanto
tiempo vuestra atencin en favor de la Psicoterapia analtica sin explicaros en
qu consiste semejante tratamiento y en qu se funda. Claro es que la brevedad
a que estoy forzado no me permite daros ms que ligeras indicaciones. As,
pues, os dir que nuestra terapia se funda en el conocimiento de que las repre
sentaciones inconscientes -o mejor dicho, la naturaleza inconsciente de ciertos
procesos anmicos- es la causa primera de los sntomas patolgicos. Compar
timos esta conviccin con la escuela francesa (Janet), que refiere el sntoma his
trico a la idea fija inconsciente. Pero no temis que por este camino nos aden
tremos en el sector ms oscuro de la Filosofa. Nuestro inconsciente no es el mismo
que el de los filsofos, y, adems, la mayora de los filsofos no quiere saber nada
de lo psquico inconsciente. Pero si os colocis en nuestro punto de vista, ad
vertiris en seguida que la traduccin a lo consciente del material inconsciente
dado en la vida anmica del enfermo tiene que corregir su desviacin de lo normal
y destruir la coercin que pesa sobre su vida psquica. La voluntad consciente no
alcanza ms all de los procesos psquicos conscientes, y toda coercin psquica
se funda en el psiquismo inconsciente. Tampoco habris de temer que la con
mocin producida por la entrada de lo inconsciente en la conciencia perjudique
al sujeto, pues ya tericamente puede demostrarse que la accin somtica y

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psquica de los impulsos anmicos hechos conscientes no puede ser nunca tan
fuerte como la de los inconscientes. Sabido es que el dominio de todos nvestros
impulsos lo conseguimos haciendo actuar sobre ellos nuestras funciones psquicas
ms altas, dotadas de conciencia.
Pero tambin podis elegir otro punto de vista para la comprensin del trata
miento psicoanaltico. El descubrimiento y la traduccin de lo inconsciente se
lleva a cabo contra una continua resistencia del enfermo. La emergencia de lo
inconsciente va enlazada a sensaciones de displacer, a causa de las cuales es recha
zado siempre de nuevo. En este conflicto que se desarrolla en la vida anmica del
enfermo interviene el mdico. Si consigue llevar al enfermo a aceptar algo que
hasta entonces haba rechazado (reprimido) a consecuencia de la regulacin
automtica determinada por el displacer, habr logrado llevar a buen trmino
una parte importante de labor educativa. Ya el hecho de mover a madrugar a
un individuo que slo a disgusto abandonaba el lecho es una labor educativa.
Pues bien: el tratamiento psicoanaltico puede ser considerado como una segunda
educacin, encaminada al vencimiento de las resistencias internas. En los ner
viosos, la necesidad de esta segunda educacin se hace sentir especialmente en
cuanto al elemento anmico de su vida sexual. En ningn lado han producido
la civilizacin y la educacin daos tan graves como en este sector, en el cual
hallamos las etiologas principales de la neurosis. El otro elemento etiolgico,
la aportacin constitucional, nos es dado como algo inmutable y fatal. Surge
aqu una condicin importantsima para el mdico. Ha de poseer un alto nivel
moral y haber vencido en s mismo aquella mezcla de salacidad y mojigatera,
con la cual acostumbran enfrentarse muchas personas con los problemas sexuales.
Surge aqu una nueva observacin. S que mi acentuacin del papel de la
sexualidad en la gnesis de las neurosis se ha difundido en crculos muy amplios.
Pero tambin s que las restricciones y la minuciosidad sirven de poco con el
gran pblico. La multitud tiene poco sitio en la memoria y no conserva de las
afirmaciones ms que su ndulo, crendose extremos fcilmente visibles. Tambin
algunos mdicos creen que mi teora refiere en ltimo trmino las neurosis a la
privacin sexual. No falta ciertamente tal privacin de las condiciones de vida
de nuestra sociedad. Dada semejante premisa, lo inmediato sera el.
el penoso
rodeo a travs de la cura psquica y buscar directamente la curacin, recomen
dando al enfermo, como medicina, la actividad sexual. Si esta deduccin fuera
exacta, no veo nada que pudiera detenerme de hacer al paciente tal recomenda
cin. Pero la cuestin es muy distinta. La privacin sexual es tan slo uno de los
factores que intervienen en el mecanismo de la neurosis. Si fuera el nico, la
consecuencia no sera la enfermedad, sino el desenfreno sexual. El otro factor,
igualmente imprescindible y que se suele olvidar demasiado fcilmente, es la
repugnancia sexual de los neurticos, su incapacidad de amar, aquel rasgo ps
quico al que hemos dado el nombre de represin. Slo del conflicto entre ambas
tendencias surge la enfermedad neurtica y, por tanto, la libre actividad sexual
slo en muy contados casos puede ser recomendable en las psiconeurosis.
Para terminar, habris de permitirme unas palabras de defensa. Queremos
esperar que vuestro inters por el psicoanlisis, despojado de todo prejuicio
hostil, nos apoyar en la labor de conseguir tambin resultados positivos en el
tratamiento de casos graves de psiconeurosis.