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CLNICA
MUERTE SBITA

Gua

prcticas clnicas | EspecialidadPsiquiatra

Procesos operativos, asistenciales y de gestingestin

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DEFINICIN
Se puede definir como muerte inesperada, sin sntomas precedentes la
mayora de las veces o que, en casos de existir stos, ocurren pocos segundos
antes de que la muerte sobrevenga, y sin causa traumtica que la explique.
En la mayora de los casos la MS sobreviene como consecuencia de un evento
cardiovascular (60- 70 % de los casos), siendo la cardiopata coronaria, con o
sin antecedentes conocidos, responsable del 70 a 80 % de ellos.
Causas no cardiacas, como falla respiratoria, renal, heptica o eventos
neurolgicos (HSA, HIC) tambin pueden resultar en MS, pero son mucho
menos importantes en proporcin.
EPIDEMIOLOGIA
La muerte sbita es un evento raro en la poblacin general, su incidencia
aumenta a medida que la poblacin envejece. En general, es dos a cuatro
veces ms frecuente en la poblacin masculina.
En USA la MS explica 300000 400000 muertes al ao, con incidencias que
van desde 1.2 a 3.4 por 10000 personas ao (mujeres: hombres) en gente de
menos de 45 aos a 94 a 136 /10000 en personas de ms de 75 aos.
Probablemente la MS sea el desafo ms importante en la Cardiologa
moderna, por el gran nmero de casos que existen y por su impacto social.
Aunque la MS puede verse incluso en lactantes, pues se le ha relacionado con
trastornos de la repolarizacin, alteraciones del sistema nervioso autnomo e
incremento del tono vagal, de hecho es una rareza en las primeras dcadas de
la vida y a esas edades suele aparecer durante la actividad deportiva y en
presencia de cardiopatas de origen gentico.

ETIOLOGIA
En el 60 a 70 % de los casos la MS es de origen cardiognico, cuya
manifestacin final es una taquiarrtmia ventricular fatal, siendo la fibrilacin
ventricular la arritmia ventricular responsable de ms del 90 % de las MS
finalmente.
Al analizar todas las muertes sbitas de origen cardiognico, se llega a la
conclusin de que casi el 80 % de ellas se da en el contexto de cardiopata
coronaria conocida o no conocida (antecedentes clnicos, evidencia de SCA al
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ingreso del paciente si logra sobrevivir o anatoma patolgica).La mayora de

las veces la isquemia desencadena procesos de taquirritmia ventricular que
terminan en fibrilacin ventricular, que es la responsable final de la MS.
El 15 20 % restante se da en contexto de cardiopata estructural conocida o
no conocida, ya sea congnita o adquirida, como miocardiopata dilatada,
displasia aritmognica de ventrculo derecho, miocardiopata hipertrfica,
cardiopatas adquiridas de origen valvular, coronario , hipertensivo. En este
grupo de pacientes, ms heterogneo respecto de edades, la arritmia
ventricular sigue siendo causa predominante, pero aparecen tambin
bradiarrtmias como causa final de MS (bloqueos , asistolia).
En un porcentaje muy bajo de pacientes, menos del 5 % de todos los casos de
MS, no hay causa coronaria ni estructural (descartando fenmenos como
miocarditis, TEP, etc) que explique el fenmeno, la gran mayoria de ellos
correspondern a fenmenos elctrico primarios, en este grupo se concentran
los sndromes de QT largo, Brugada, WPW con conduccin aberrante. Algunos
de estos pacientes concentran una historia familiar positiva, que puede ser el
nico elemento que permita identificarlos como grupos de riesgo.
FISIOPATOLOGIA

Hay que recordar el concepto de que la MS como fenmeno siempre es el

resultado de la suma de tres elementos:
condicin subyacente ( ejemplo : cardiopata coronaria o estructural)
susceptibilidad individual: inestabilidad elctrica (no todos los pacientes con
SCA hacen FV, slo el 15 %)
gatillante (no siempre se encuentra).
Evidentemente, dependiendo del caso uno de estos tres factores puede ser el
preponderante, como en el caso de los sndromes elctricos primarios donde el
segundo elemento (inestabilidad elctrica) es clave.
FACTORES ASOCIADOS
Cardiopata coronaria
La cardiopata coronaria est presente en 70- 80 % de las veces como
condicin asociada a MS. En trminos de riesgo, el mayor se da en los
sndromes coronarios agudos en evolucin, con 15 % de riesgo de MS por FV,
concentrndose principalmente en los pacientes que tienen oclusiones de ADA
o circunfleja ( OR 4.8 respecto de otras arterias) y durante las primeras horas
del evento coronario.
Otro grupo de muy alto riesgo son los pacientes con IAM previo y mala FEVI,
especialmente cuando hay arritmias ventriculares demostrables.
Por lo tanto, siempre hay que buscar isquemia en pacientes que sobrevivan a
un episodio de MS y corregirla oportunamente. Adems, hay que manejar
adecuadamente a los pacientes con CC establecida o FR sabiendo que este
grupo concentra un riesgo muy alto

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Cardiopata estructural (componente miocrdico)

La cardiopata estructural de cualquier origen aumenta la incidencia de MS
entre 5 y 7 veces, siendo mayor el riesgo de tener un evento si adems hay
cardiopata coronaria asociada.
El estudio de Framighamm, a 28 aos de seguimiento, document que la
aparicin de ICC aumentaba 5-6 veces el riesgo de MS. Grupo de mayor riesgo
fue aquellos pacientes que asociado a ICC tenan cardiopata coronaria y
fracciones de eyeccin de < 35 %.
La hipertrofia ventricular izquierda tambin apareci como FR independiente
de MS. Evidentemente, esto enfatiza la necesidad de evitar aparicin de
cardiopata en pacientes con FR para desarrollarla (coronarios, hipertensos,
valvulpatas, etc) y en buscarla activamente en los que ya ha tenido un
episodio, donde aparecen pacientes con cardiopata congnita.
Trastornos elctricos primarios
Son pacientes difciles de identificar, corresponden con mayor frecuencia a
pacientes con sndromes de QT largo congnito (mutaciones de genes de
canales de potasio y calcio).Estas mutaciones generan alteraciones de
repolarizacin y despolarizacin de miocardiocitos, lo que puede resultar en
taquiarritmias fatales.
El screening para mutaciones de los genes asociados a QT largo no se
recomienda, ni siquiera en miembros de familias afectadas. Hay ms de 40
mutaciones genticas y varias agregadas en la misma familia.
Otro trastorno elctrico encontrado con cierta frecuencia es el Sd de Brugada,
asociado con BCRD + SDST en V1,V2 y V3.
Por ltimo, hay pacientes con WPW y conduccin aberrante que pueden
presentarse con MS cuando una TPSV se conduce en forma antergrada por
haces aberrantes para especficos, generando fibrilacin ventricular.
En caso de identificarse las primeras dos condiciones antes de un primer
evento, habitualmente se debe ofrecer DI, as como en la mayora de los
trastornos elctricos que
pueden generar arritmias fatales. La nica excepcin posible se da en el caso
de WPW con conduccin antergrada aberrante, donde la ablacin de el haz
culpable es la terapia de eleccin.
PREVENCIN
PREVENCIN PRIMARIA
Identificacin de grupos de riesgo
GRUPO 1: Grupo de mayor riesgo
A. Cardiopata coronaria sintomtica.
- Con IAM en evolucin o reciente
- Angina inestable
B. Cardiopata estructural asociada a cardiopata coronaria

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- ICC con FEVI < 35 %

C. Con arritmias ventriculares
- Definen riesgo de MS: TVNS inducible o espontnea TVS inducible o
espontnea
Los pacientes de este grupo, que suman elementos: IAM reciente o cardipatas
coronarios sintomticos, con malas fraccin de eyeccin y arritmias
ventriculares de alto riesgo documentadas (por monitorizacin , Holter o EEF )
estn en alto riesgo de sufrir un episodio de MS. En este grupo siempre debe
corregirse isquemia, ya sea mdicamente o con procedimientos de
revascularizacin.
GRUPO 2: Riesgo intermedio
a. Cardiopata estructural adquirida ( HTA, valvular, coronaria) o congnita,
debe descartarse necesariamente:
- Isquemia activa aumenta riesgo de MS (grupo 1)
- Arritmias ventriculares de mayor riesgo grupo 1.
Considerar que estos pacientes pueden tener bradiarritmias que se manejan
de forma diferente.
Estos grupos son heterogneos, en general son pacientes cardipatas
sintomticos o no sintomticos, pero sin elementos coronarios activos ni
arritmias ventriculares de alto riesgo, se benefician de terapia farmacolgica
que detiene o aminora progresin de cardiopata demostrado por evidencia
(IECA, espironolactona , bloqueadores AT2 ,BB)
GRUPO 3: Bajo riesgo
Poblacin general con FR cardiovasculares que determinan finalmente
aparicin de cardiopata coronaria, estructural o ambas , bajo riesgo de MS
pero por nmero de afectados son los que proporcionalmente aportan ms
casos al ao de MS
Fundamental manejar FR: HTA, DM, sedentarismo, tabaquismo, dislipidemias.
Intervenciones teraputicas tanto farmacolgicas como no farmacolgicas
aplicadas a esta poblacin son de alto impacto y relativo bajo costo, por lo que
hay alta costo efectividad.
A nivel poblacional tambin son aplicables medidas colectivas para evitar que
aparezcan factores de riesgo, sobretodo en poblacin infantil y juvenil (evitar
tabaquismo, evitar sedentarismo, alimentacin saludable), como tambin se
vislumbran intervenciones como introduccin de elementos dietticos
especficos (cidos grasos de cadena larga n-3 y alcohol)

PREVENCIN SECUNDARIA

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1. Evaluacin del paciente sobreviviente de MS

En la evaluacin inicial del paciente con MS es fundamental buscar:
- Evento precipitante
- Enfermedad cardaca subyacente
- Inestabilidad elctrica subyacente
- Historia familiar positiva que oriente a cardiopata congnita o trastorno
elctrico primario
En diferido tambin ser muy importante la evaluacin neurolgica para
determinar
pronstico y la evaluacin psicolgica del sobreviviente de MS.
Se insistir en recordar que la MS resulta de la combinacin de elementos cuyo
resultado final es la arritmia fatal, por lo tanto la aproximacin inicial debe
estar dirigida a buscarlos y corregirlos:
MS= gatillante + cardiopata subyacente + inestabilidad elctrica ,
Adquiriendo ms o menos importancia cada uno de ellos dependiendo del
paciente
individual y teniendo en cuenta adems que no siempre todos los factores son
claramente identificables
MANEJO
Bsqueda del factor gatillante
Debe establecerse
oportunamente

inmediatamente

post

RCP

para

corregirlo

Isquemia:
Siempre buscar elementos clnicos, ECG, de laboratorio, ecocardiogrficos y /o
coronario grficos de IAM .
Es probablemente el elemento ms importante a considerar en la evaluacin
precoz del paciente que sobrevive a una arritmia fatal, tanto por la frecuencia
con que se encuentran eventos coronarios como por la necesidad de tomar
conductas teraputicas especficas en este grupo de pacientes para una
reperfusin precoz
Frmacos: antiarrtmicos, diurticos
Trastornos hidroelectrolticos: potasio, calcio, magnesio
Trastornos cido-base
Drogas.

De este modo, despus de la reanimacin adecuada y oportuna del paciente

que sufri el evento de MS y su estabilizacin, los pasos a seguir en forma
ordenada y secuencial son:
Rastreo metablico rpido buscando factores gatillantes o perpetuantes de
arritmias

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Bsqueda de eventos coronarios y correccin de ellos segn indicacin y

disponibilidad de
recursos
Bsqueda de trastornos elctricos evidentes
Examen toxicolgico en casos sospechosos
Interrogar a familiares buscando antecedentes de MS
Bsqueda de cardiopata subyacente
- Cardiopata coronaria
- Cardiopata estructural congnita o adquirida

Objetivo:
Bsqueda activa de isquemia corregible: clnica, ECG, enzimas,
ecocardiograma y/o coronariografa con reperfusin precoz farmacolgica o no
farmacolgica dependiendo de disponibilidad.
La reperfusin precoz del rea infartada es tratamiento fundamental en este
contexto, ya que si bien no reduce mortalidad atribuible a MS, si mejora el
outcome de eventos isqumicos recurrentes as como morbimortalidad general
y cardiaca.
Bsqueda de cardiopata estructural subyacente
Basndose en elementos clnicos, radiolgicos, ECG, ecocardiogrficos.
En casos seleccionados donde exista una sospecha razonable de
miocardiopata infiltrativa, infecciosa o inflamatoria puede llegarse hasta a la
biopsia heptica en bsqueda del diagnstico
Esta bsqueda identificar:
Disfuncin VI o global
Valvulopatas severas con indicacin de correccin
Miocardiopatas infiltrativas, dilatadas, hipertrficas.
Displasias VD
Otras cardiopatas congnitas
El estudio inicial del paciente sobreviviente de MS tiene implicancias
teraputicas y pronosticas, ya que ayuda a definir el manejo mdico ms
adecuado en caso de pesquisar cardiopata estructural, permite resolver
procesos en evolucin como puede ser un evento coronario, ayuda a identificar
lesiones que pudieran corregirse con ciruga como una valvulopata severa,
permiten justificar un estudio electrofisiolgico, dar consejo familiar si se
pesquisa trastorno elctrico primario o cardiopata congnita.

Bsqueda de arritmias de alto riesgo

La bsqueda inicial de arritmias se hace en todos los pacientes sobrevivientes
de MS, haya o no cardiopata estructural o coronaria asociada.
El Holter de 24-48 horas es el estudio inicial de eleccin, ya que permitir
identificar un grupo de pacientes con arritmias ventriculares que confieren alto

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riesgo de recurrencia de MS sin necesidad de realizar un EEF, reservando este

ltimo a un grupo ms seleccionado de pacientes.
-

Objetivos del Holter inicial es buscar:

Arritmias ventriculares espontneas
Arritmias supraventriculares espontneas
Enfermedades del sistema excitoconductor, nodo SA o AV

Hallazgos que puede mostrar Holter:

Complejos ventriculares prematuros
Taquicardia ventricular no sostenida ( TVNS)
Taquicardia ventricular sostenida monomorfa o polimorfa ( TVMS o TVPS)
Taquicardia paroxstica supravenricular (TPSV)
Trastornos de la conduccin AV.
La importancia de este estudio inicial de arritmias es que sirve para guiar la
terapia.
Si el Holter por ejemplo es sugerente de enfermedad del sistema
excitoconductor el paciente se beneficiar de un MP, si muestra una TPSV el
paciente deber ir a EEF buscando haz paraespecfico con conduccin
antergrada aberrante que se beneficiar de terapia ablativa, si muestra una
TVSP o TVSM requerir la mayora de las veces un DI sin requerir un EEF
adicional

Hallazgos no especficos del Holter:

Despolarizaciones ventriculares prematuras
Taquicardias ventriculares no sostenidas
Ambas cosas no aumentan el riesgo de recurrencia de MS si no hay cardiopata
estructural o coronaria asociada, lo que obliga a hacer un EEF para definir
riesgo individual del paciente.
Estudio electrofisiolgico :

Hallazgos
TVSM inducible
TVPS inducible
TVNS
TPSV inducible
Dependiendo de la evaluacin completa inicial del paciente incluyendo
bsqueda y eventual correccin de cardiopata coronaria, bsqueda y manejo
de cardiopata estructural y finalmente bsqueda de arritmias de alto riesgo se
pueden configurar grupos de pacientes con diferentes riesgos de recurrencia
de MS, y en cada grupo el manejo es diferente segn la evidencia disponible.
Basndose en estudios, el desfibrilador implantable es la terapia preferida en
una gran proporcin de pacientes sobrevivientes a MS.

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Considerando los elementos que arroja la evaluacin inicial (coronariamiocardicaelectrica) y lo que recomienda la evidencia, se puede desglosar a
estos pacientes en tres grupos segn su riesgo de recurrencia de MS
Grupos de alto riesgo
Cardiopata coronaria (IAM ) + FEVI < 30-35 % + TVSi o espontnea o TVNSi o
espontnea DI ( 40 % recurrencia MS a tres aos)
Cardiopata estructural + TVS inducible o espontnea o TVNS DI
Sin cardiopata demostrable pero con TVS inducible o espontnea DI
Trastornos elctricos primarios demostrados DI

Grupos de riesgo indeterminado

Pacientes con cardiopata estructural o coronaria con FEVI >40 % pero sin
arritmias de alto riesgo documentadas o arritmias inespecficas ( DVP)
Pacientes sin cardiopata conocida, sin hallazgos al Holter y/o EEF o hallazgos
inespecficos ( TVNS o DVP)
Son pacientes que no tienen un riesgo bien definido de recurrencia de arritmia
fatal, adems de ser un grupo heterogneo, en general se tiende a ofrecer
terapia con DI porque no se puede asegurar de ninguna manera que el riesgo
de recurrencia de MS ser menor del 1 % al ao, que es lo que asegura el DI,
para todos aquellos pacientes que tengan una expectativa de vida mayor.
Pacientes que no se benefician
Corresponden a los pacientes con cardiopata estructural severa, con FEVI <30
%,no coronarios, con Holter y/o EEF negativo o no concluyente
Este grupo no se beneficia de DI.
El valor de esta aproximacin en pacientes con episodio previo de MS es
encontrar condiciones de alto riesgo donde no cabe duda de la indicacin de
DI y condiciones donde no hay duda de que el paciente no se beneficiar,
como la miocardiopata dilatada sin cardiopata coronaria ni arritmia
ventricular documentada, los sndromes de pre-excitacin con haces paraespecficos y las enfermedades del sistema excitoconductor. Para el resto de
los pacientes, la indicacin es relativa y depender de las condiciones
individuales de cada paciente , de su expectativa de vida, de la posibilidad de
asumir los costos del DI y de los beneficios esperados en trminos de calidad
de vida.
Es importante enfatizar que una proporcin no despreciable de los pacientes
candidatos a DI tienen cardiopatas severas, lo que los limita no slo respecto
de su calidad de vida sino tambin en su sobrevida, de hecho, las curvas de
sobrevida de los pacientes en mayor riesgo de MS convergen a los dos aos
( DI vs amiodarona), momento en que el DI no da ventajas muy significativas
de sobrevida, lo que hace necesario ser muy cauteloso en la consideracin de
ofrecer esta terapia a un paciente, considerando su alto costo.
BIBLIOGRAFA

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