Lesiones de la rodilla peditrica

Edgar Negrete Mundo R2 TyO

FRACTURAS FISARIAS DEL FMUR DISTAL

Incidencia

En 1898 Hutchinson mencion que la causa ms importante de esta lesin era

debida a una fuerza rotatoria importante cuando la pierna de un nio era
atrapada entre los radios de la rueda de un vagn. Por esto a esta lesin se le
denomin con el trmino de fractura de la rueda de vagn.
Sin embargo, en series publicadas recientemente se aprecia una incidencia
frecuente de este tipo de fracturas en el deporte (hasta el 42%) lo que ha
cambiado tambin los patrones de desplazamiento clsicos. En el momento
actual, estas lesiones presentan una mayor incidencia de desplazamiento
medial o lateral del fragmento distal, por lo que las frecuencia de lesiones
neuro-vasculares es inferior (2-3%). No obstante la incidencia de trastornos del
crecimiento como consecuencia de estas fracturas sigue siendo elevada (48%).
En general, podemos decir que es una lesin rara, con una incidencia se
alrededor del 5% de todas las lesiones fisarias y el 1% de todas las fracturas
peditricas. Es ms frecuente en el adolescente varn.
Segn la clasificacin de Salter-Harris, los tipos I y II son los ms frecuentes, los
tipos III y IV son raros y el tipo V es excepcional.
Mecanismo de lesin
Esta lesin, generalmente, se produce como resultado de una fuerza angular
importante con o sin componente rotacional.
A menudo sucede tras una cada en la que se produce en la zona de tensin
con avulsin del periostio y de la fisis. La fuerza angular que provoca tensin
provoca compresin en el lado opuesto pudiendo originarse una lnea de
fractura a nivel metafisario. Por esto, las lesiones tipo II de Salter y Harris son
las ms frecuentes.

El desplazamiento medial o lateral del fragmento distal se observa ms

frecuente en lesiones deportivas, debido a la aplicacin de fuerzas valguizantes
o varizantes
Cuando, sin embargo, el traumatismo sufrido ha sido de alta energa
(accidentes de trfico o atropellos) se da con frecuencia una hiper-extensin
que provoca desplazamiento anterior del fragmento distal. En estos casos, el
desplazamiento posterior del borde cortante de la metfisis predispone a que
exista una alta incidencia de lesiones vasculo-nerviosas. El desplazamiento
posterior puro es muy raro y sucede, generalmente, por un golpe directo con la
rodilla flexionada.
Segn el desplazamiento, estas fracturas se pueden
posterolateral, posteromedial, anterior pura y posterior pura.

clasificar,

en

Consideraciones anatmicas
La estructura de la lnea fisaria distal femoral es caracterstica. Tiene cuatro
protrusiones, de epfisis a metfisis, procesos mamilares, que estabilizan la
epfisis ante fuerzas horizontales cizallantes. Sin embargo, cuando la fisis falla

y se produce una fuerza horizontal cizallante, se lesionan las clulas

germinales de estos procesos mamilares, pudiendo originar la formacin de
puentes seos.
Por otro lado, los ligamentos colaterales y cruzados se insertan en la epfisis lo
que en cierto modo deja la fisis ms vulnerable que en la tibia proximal donde
los ligamentos colaterales presentan tambin inserciones metafisarias.
Diagnstico
El examen clnico puede llevarnos a confusin con una lesin ligamentosa. Con
frecuencia hay inflamacin marcada con hemartros ya que, aunque la fisis es
extraarticular, suele existir un arrancamiento capsular importante que
comunica la articulacin con la fractura. El desplazamiento medial o lateral
puede ser muy llamativo clnicamente lo que suele acompaarse de una
laxitud varo o valgo.

La exploracin vasculo-nerviosa de estas fracturas es de capital importancia.

El examen clnico de las lesiones no desplazadas puede ser poco clarificador.
Puede existir tumefaccin medial, en la zona de la placa fisaria aunque ms a
menudo suele observarse inflamacin en el muslo distal, por el hematoma
intramuscular proveniente de la fisis.
El examen radiolgico de las lesiones desplazadas es obvio. En las fracturas no
desplazadas, sin embargo, debemos prestar mayor atencin a las radiografas
ya que, aunque parezcan normales, ocasionalmente pueden darnos alguna
pista. En las fracturas de estrs, que no tienen hemartros, solamente se
observa un ensanchamiento de la lnea fisaria. En las lesiones no desplazadas
tipos I y
II de Salter-Harris el hemartros puede estar presente y visible en la radiografa
lateral de la rodilla como un aumento de la almohadilla grasa. El aumento de
las partes blandas profundas del muslo distal indica sangrado o edema
intramuscular. Las lesiones tipo III de Salter Harris con frecuencia son no
desplazadas y pueden parecer ocultas a la radiologa convencional ya que la
integridad de los ligamentos lateral interno y cruzado, pueden evitar el
desplazamiento del cndilo medial. Ante la presencia de una fractura fisaria
oculta los mtodos diagnsticos ms recomendables en nuestra opinin, son:
radiografas forzadas (de estrs) y la Resonancia Magntica.
Las radiografas en estrs se deben realizar bajo anestesia general en traccin
como prevencin del cizallamiento de los procesos mamilares ya mencionado.
Tratamiento
Fracturas de estrs
Estas fracturas, generalmente, slo requieren reposo hasta que desaparezca el
dolor y haya evidencia de curacin. Es conveniente desarrollar un buen
programa de rehabilitacin musculo-esqueltica.
Fracturas no desplazadas
Generalmente, requieren yeso cruropdico durante unas cuatro a seis semanas
con control radiolgico inmediato y a los diez das de la inmovilizacin para
detectar posibles desplazamientos

El paciente podr reanudar la actividad una vez que se visualice un callo a

modo de reaccin peristica en la regin metafisaria.
Si existen dudas acerca de la estabilidad, es conveniente examinar bajo
anestesia general y, en caso de movilidad franca de los fragmentos,
estabilizarlos con agujas o tornillos transmetafisarios o transepifisarios.
Fracturas desplazadas
Lateral o medialmente: para lograr la reduccin hay que aplicar las fuerzas
inversas que produjeron la fractura y puede necesitarse la aplicacin de
traccin longitudinal al inicio para desanclar los fragmentos y luego corregir la
angulacin. Esto se lleva a cabo con el paciente en decbito prono y la rodilla
en extensin. Posteriormente, la estabilidad que se necesita para mantener la
reduccin se obtiene con un yeso ajustado cruropdico normalmente asociado
a agujas de Kirschner percutneas. Si existe un importante fragmento
metafisario, es recomendable emplear un tornillo transmetafisario y yeso
cruropdico ya que de esta manera no invadimos la fisis. Los yesos se
mantienen 4-6 semanas. Posterior: de nuevo, es necesario desimpactar los
fragmentos, pero la reduccin se realiza en extensin. La fractura puede ser
estabilizada mediante agujas de Kirschner cruzadas insertadas en extensin y
yeso cruropdico.Tambin en estos casos, si hay un gran fragmento
metafisario, se puede usar un tornillo transmetafisario. Anterior: En estas
fracturas se debe ser muy cuidadoso aplicando la traccin. La posicin ms
adecuada para reducir estas fracturas es en decbito prono. El cirujano debe
ser cuidadoso y no extender excesivamente el fragmento distal ya que se corre
el riesgo de provocar una lesin neuro-vascular aadida. La fractura se
estabiliza con la rodilla en flexin. Casi siempre se requieren agujas cruzadas o
tornillos metafisarios que aumenten la estabilidad de la fractura, debido a la
dificultad que representa el poner un yeso cruropdico con la rodilla en flexin,
manteniendo al mismo tiempo los fragmentos adecuadamente reducidos.
Fracturas tipos III o IV
Estos tipos de fracturas, independientemente del desplazamiento que
presenten se pueden tratar con tornillos transmetafisarios o ttransepifisarios
siempre que la magnitud de los fragmentos lo permita. De esta manera
evitamos colocar agujas de Kirschner cruzadas atravesando la fisis lo que
siempre supone un riesgo aadido a la integridad del cartlago de crecimiento.
Manejo post-reduccin
En las fases iniciales es muy importante que el cirujano siga al paciente de
forma estrecha para la deteccin de signos tardos de insuficiencia vascular y/o
sndromes compartimentales en pierna y muslo. La mayora de las lesiones
nerviosas se resuelven espontneamente. Es importante mantener
la inmovilizacin y descarga hasta que observemos callo seo metafisario en
las radiografas, hecho que sucede habitualmente entre las 3-4 semanas. En
este momento se puede comenzar a movilizar la rodilla de forma controlada
mediante un yeso o frula articulados de rodilla. La carga controlada, con
bastones, se puede autorizar a partir de la 4 semana. Es importante seguir
estos enfermos hasta la madurez esqueltica, ya que pueden aparecer
trastornos del crecimiento tardamente, cuestin de la que hay que informar a
priori a los familiares.
Complicaciones especficas
Lesin vascular

Afortunadamente, en la actualidad la incidencia de esta complicacin ha

bajado hasta el 2%. Los efectos de lesin vascular, sin embargo, puede
aparecer de forma tarda especialmente cuando se trata de un arrancamiento
de la ntima arterial y se produce la propagacin tarda de un cogulo
intravascular.
Lesin nerviosa
La lesin del citico poplteo externo es la ms frecuente con un incidencia del
3%.
Casi todas estas lesiones nerviosas cerradas se resuelven espontneamente.
Lesin ligamentosa
La inestabilidad ligamentosa es ms frecuente que lo que originalmente se
sospechaba.
La incidencia en una serie conjunta era del 29%. El ligamento cruzado anterior
y el colateral interno son los ms frecuentemente lesionados.
Fractura irreductible
La interposicin de periostio puede impedir la adecuada reduccin, pudiendo
requerir una pequea incisin para extraer el periostio interpuesto. Las
fracturas tipo III y IV de Salter Harris pueden requerir ciruga abierta para
conseguir una adecuada reduccin de la superficie articular. En estos casos, la
fijacin interna casi siempre es necesaria.
Desplazamiento secundario
Las angulaciones en el plano sagital pueden remodelar en pacientes jvenes,
mientras que las producidas en el plano coronal remodelan aparentemente con
mayor dificultad. Las reducciones tardas o re-reducciones pueden realizarse
hasta los 10-13 das, aunque el riesgo de lesin fisario
postmanipulacin se eleva. Uno debe de valorar si el grado de desplazamiento
es aceptable o si se quiere volver a manipular la fractura ante el riesgo
implcito de ocasionar una mayor deformidad. La edad es un factor que nos
debe ayudar a tomar la decisin sobre si reducir o no.

Secuelas
Detencin del crecimiento
Las fracturas fisarias femorales distales se asocian con la ms alta incidencia
de detencin del crecimiento angular o lineal (hasta casi el 50% del total).
Curiosamente, el riesgo de detencin del crecimiento no est tanto en el tipo
de lesin segn Salter Harris, como en el grado de desplazamiento y la
severidad de la lesin (las lesiones de alta energa-atropellos, precipitacionesson las de peor pronstico).
FRACTURAS FISARIAS DE LA TIBIA PROXIMAL

Incidencia
Es una lesin muy rara, con una incidencia mxima del 1% del total de
fracturas fisarias lo que en parte explica las pocas series publicadas en la
bibliografa. El 50% suceden como consecuencia a accidentes deportivos. La
mayora de los casos corresponden a lesiones tipo II de Salter Harris, le sigue
en frecuencia la lesin tipo III. Tambin es ms frecuente en adolescentes.

Mecanismo de lesin
A igual que sucede en las lesiones del fmur distal, la lesin suele estar
producida por una fuerza angular varizante o valguizante o, en los casos ms
graves, por un mecanismo por hiperextensin. Cuando existe una fuerza
valguizante, el mecanismo ms frecuente, se produce en primer lugar una
avulsin del periostio medial y de la porcin superficial del ligamento lateral
interno.

La porcin profunda del ligamento puede permanecer intacta. Si la fuerza

angular progresa, el trazo de fractura se propaga a travs de la epfisis lateral
producindose una lesin tipo III de Salter Harris. Al mismo tiempo se produce
una compresin de la fisis externa lo cual puede originar con posterioridad una
deteccin del crecimiento localizada (puente seo). La epfisis suele
desplazarse lateralmente pudiendo asociarse, adems, una fractura del peron
proximal. En las fracturas por mecanismo de hiperextensin lo habitual es que
se produzca un desplazamiento anterior de la epfisis y posterior de la
metfisis.
Consideraciones anatmicas
La epfisis proximal tibial presenta prolongacin hacia distal en su porcin
anterior correspondiente a la tuberosidad tibial anterior (TTA). Esto hace que,
en el plano sagital, la lnea fisaria sea cncava y la superficie metafisaria
adyacente, convexa. Solamente la porcin profunda del ligamento lateral
interno se inserta directamente en la epfisis mientras que la porcin superficial
lo hace ms distalmente, en la metfisis. A su vez, el ligamento lateral externo
se inserta en la cabeza del peron.
Por esto, la fisis y epfisis proximal de la tibia estn relativamente protegidas en
los mecanismos de varo-valgo, cosa que no ocurre en el fmur distal. Esto
probablemente explica en parte la rareza de esta fractura, comparada con las
fracturas fisarias distales femorales.

La configuracin de la epfisis proximal de la tibia y del peron hace que, en

estas fracturas, el fragmento epifisario se desplace ms frecuentemente a
anterior y externo con desplazamiento posterior e interno del metafisario.
La arteria popltea discurre posteriormente muy prxima a la metfisis proximal
tibial quedando protegida del hueso por el msculo poplteo. Sin embargo, est
anclada distalmente por la arcada del sleo y su rama anterior (arteria tibial
anterior) que penetra hacia el espacio interseo.
Esto genera una escasa distensibilidad de la arteria popltea a ese nivel lo que
la hace especialmente susceptible a lesionarse ante un desplazamiento
posterior marcado de la metfisis tibial proximal.
Diagnstico
Es difcil diagnosticar las fracturas no desplazadas, siendo necesario un alto
ndice de sospecha con radiografas forzadas y/o Resonancia Magntica, si
fuera necesario, para confirmar el diagnstico. Las fracturas desplazadas, por
el contrario, no suelen presentar poblemas diagnsticos con la radiologa
simple.

Tratamiento
Al igual que sucede en las fracturas de fmur distal, vigilar las lesiones
arteriales es primordial y preceptivo. Una vez hecho esto, en las no
desplazadas, el tratamiento consiste en la inmovilizacin con yeso cruro-pdico
con la rodilla en extensin.

En las desplazadas, se necesita flexionar la rodilla para poder reducir la

fractura para relajarse los msculos posteriores. Tambin es necesario empujar
hacia delante el fragmento metafisario distal. Puede requerir la estabilizacin
mediante agujas cruzadas de metfisis a epfisis. La interposicin de periostio
puede impedir la reduccin cerrada de algunas lesiones tipos I y II de Salter
Harris. Si la superficie articular est alterada, puede ser necesario la reduccin
abierta o por va artroscpica. Las lesiones tipos III y IV pueden necesitar
tornillos transepifisarios o transmetafisarios. Es necesario comprobar la
estabilidad ligamentosa, que podra en un futuro requerir intervencin
quirrgica.
Complicaciones
Inestabilidad ligamentosa
En este tipo de fracturas, existe una alta incidencia de insuficiencias
ligamentosas significativas, especialmente afectando a los ligamentos lateral
interno y cruzados. Esto ocurre porque, probablemente el ligamento se rompe
en primer lugar antes que las fuerzas se transmitan a la epfisis. La incidencia
de inestabilidad de rodilla puede llegar hasta un 53%.
Lesin vascular
Se presenta ms frecuentemente que en las lesiones del fmur distal y afecta
sobre todo a los vasos poplteos. Uno debe ser extremadamente cauteloso con
estas lesiones y estar seguros de que no existe dao vascular.
Secuelas
Trastornos del crecimiento
No suceden tan frecuentemente como en el fmur distal. La clasificacin de
Salter Harris no es pronstica tampoco en las fracturas tibiales proximales. De
todas formas la frecuencia con la que ocurren estos trastornos es del 14 al
24%.
FRACTURAS DE PATELA

Las lesiones traumticas de la rtula en nios son raras, constituyendo menos

del 1% del total de fracturas infantiles.
CONSIDERACIONES ANATMICAS

1. La rtula inicialmente es un cartlago cuya osificacin comienza a la edad de

5-6 aos y finaliza a los 18. Esta osificacin es central y el patrn es similar al
de un ncleo epifisario secundario. La transformacin condro-sea perifrica es
a menudo irregular, y puede presentar pequeos focos accesorios de
osificacin que son, a partir de los 12 aos, progresivamente incorporados al
centro de osificacin principal. Cuando esto no ocurre se da lugar a las
llamadas patelas multipartitas (bipartita, etc.). Estos ncleos de osificacin
secundaria en la patela bipartita estn localizados en el 75% de los casos en el

polo superoexterno, en un 20% de casos en la parte lateral y en un 5% de

casos en la parte inferior de la rtula. De todos modos, la rtula bipartita es
rara (0,2%). Suele ser bilateral (50%) y generalmente presenta un cartlago
articular normal y tejido fibroso entre
el fragmento y la porcin central. Las rtulas multipartitas constituyen el
diagnstico diferencial ms fecuente con las fracturas rotulianas.
2.La rtula es el hueso sesamoideo ms grande del organismo y est situada
centralmente dentro del mecanismo extensor de la rodilla. Todos los mrgenes
cartilaginosos estn sometidos a fuerzas de tensin (tendn cuadricipital,
tendn rotuliano, retinculos). Un incremento de la carga debido a la prctica
de deportes puede jugar un papel en los desprendimientos condro-seos en los
adolescentes. Esto explicara las fracturas de estrs de este hueso en atletas
jvenes.
3.La vascularizacin de la rtula es peculiar. De acuerdo con Scapinelli, el
aporte sanguneo de la rtula viene constituido por el crculo arterial
peripatelar como resultado de anastomosis de seis fuentes principales (arterias
geniculadas superiores lateral y medial, arterias geniculadas inferiores lateral
y medial, arteria tibial anterior recurrente y arteria geniculada suprema).
Las arterias intraseas que parten del mencionado crculo se pueden agrupar
en dos sistemas principales: el primero se introduce en el tercio medio de la
superficie anterior y el segundo lo hace en el polo inferior de la rtula por
detrs del ligamento patelar (tendn rotuliano). Esta organizacin vascular
puede variar y, ocasionalmente, una gran parte de la rtula (1/3 inferior) queda
vascularizada por una rama de la arteria popltea.
Este patrn vascular puede explicar cambios isqumicos despus de fracturas
patelares independientemente de que hayan sido tratadas conservadoramente
o no.
MECANISMOS LESIONALES

Las fracturas de la rtula pueden producirse tras trauma directo o indirecto.

Golpes directos o cadas sobre una rodilla flexionada, secundarios a accidentes
de trfico o de deporte son las causas ms frecuentes (80%). En estos casos
las fracturas pueden ser abiertas o asociadas a fracturas ipsilaterales de
fmur/tibia (19%).
Los traumas indirectos se producen por sobrecargas, crnicas (fracturas de
estrs) o agudas (luxacin aguda rotuliana) desde los tejidos perifricos de la
patela aplicados en el mismo cartlago.
CLASIFICACIN

Hay varias clasificaciones de las fracturas rotulianas debido la ausencia de

amplias casusticas publicadas. Podramos dividir estas fracturas en 4 tipos:
1.Fracturas completas del centro de osificacin primario que a su vez
pueden ser:
Transversas (uno de los patrones ms comunes).
Longitudinales (raras).

 Conminutas (frecuentes y generalmente desplazadas).

Estas fracturas son comparables a las de los adultos.
2.Fracturas perifricas por avulsin.
Pueden estar localizadas en cualquier segmento perifrico de la rtula y el
fragmento avulsionado puede ser totalmente cartilaginoso o incluir una fina
capa de hueso subcondral. Resultan de una traccin brusca aplicada
perifricamente en la rtula y pueden ser divididas en:
Avulsin del polo superior (la ms rara).
Avulsin del polo inferior.
Avulsin medial. Generalmente asociada a luxacin aguda de la rtula (entre
24 y 39% de los casos).
Avulsin superolateral. Rara y confundible con patela bipartita.
3.Fracturas de estrs. Estn causadas por fuerzas repetitivas, aplicadas de
manera que no llegan al umbral de fractura. Hay dos grupos de pacientes bien
definidos: atletas y paralticos cerebrales. En atletas jvenes la lnea de
fractura puede ser longitudinal o transversa. En los pacientes con parlisis
cerebral infantil estas fracturas se localizan en el polo inferior rotuliano y dan
una imagen de fragmentacin patelar en Rx.
4.Fracturas osteocondrales de la superficie articular patelar.
Generalmente son debidas a golpes directos, o cizallamiento en una luxacin
aguda rotuliana.
Cada uno de estos cuatro grupos principales es diferente y debe, por tanto, ser
tratado separadamente.
EPIDEMIOLOGA

Como decimos las fracturas rotulianas son raras en nios. Maguire public 67
fracturas patelares tratadas entre 1942 y 1987 y Grogan public 47 fracturas
por avulsin entre 1974 y 1989. Ray en un estudio retrospectivo entre 1976 y
1988 identific slo 12 casos en nios de un total de 185 fracturas patelares.
La mayora de estas fracturas ocurren en adolescentes, alrededor de los 12
aos de edad. Estas fracturas son ms frecuentes en nios varones y, como se
ha mencionado, el 80% resultan de accidentes de trfico y deporte.
Las fracturas abiertas patelares pueden llegar a representar alrededor de 1/3
del total. Alrededor del 20% del total de estas fracturas est asociado con
fracturas ipsilaterales de fmur y/o tibia.
FRACTURAS COMPLETAS DEL NCLEO DE OSIFICACIN

Son las ms frecuentes y suelen ser resultado de accidentes de trfico. El dolor

y el hemartros estn siempre presentes en la exploracin fsica. El tipo de
fractura puede presentar, tanto un trazo transversal, vertical, o mltiple
(fractura conminuta). Puede ser una fractura abierta que, con frecuencia, est
asociada a fractura diafisaria ipsilateral de fmur y/o de tibia. Las fracturas no
desplazadas se tratan mediante inmovilizacin enyesada en extensin durante
4 semanas.

Algunos autores preconizan, sin embargo, un yeso con discreta flexin. El

resultado es generalmente bueno. Las fracturas desplazadas o asociadas a
otras fracturas ipsilaterales son tratadas quirrgicamente mediante reduccin
abierta y fijacin interna.
Recientemente tambin se ha publicado la posibilidad de fijacin artroscpica.
Las fracturas conminutas se pueden tratar mediante una patelectoma total.
Los resultados del tratamiento quirrgico suelen ser buenos incluso tras una
patelectoma a pesar de tratarse de un mtodo controvertido. Dentro de las
complicaciones, podemos observar algn trastorno isqumico tras el cerclaje
almbrico tambin observado en otros tipos de fracturas patelares tratadas
tambin con obenque. La restauracin del mecanismo extensor es esencial y la
tcnica mediante el obenque parece ser un mtodo seguro.
FRACTURAS POR AVULSIN

Son caractersticas de los nios. Afectan a cualquier segmento perifrico de la

rtula. El fragmento avulsionado incluye una gran porcin de tejido
cartilaginoso con o sin capa de hueso subcondral. Si no existe hueso en el
fragmento, su tamao no puede precisarse en la radiografa inicial. Estos
errores contribuyen en el diagnstico tardo. Segn Grogan y cols., el retraso
medio en el diagnstico es de 1 a 3 meses despus de la lesin. El diagnstico
se sospecha por una dificultad dolorosa en la extensin activa de la rodilla, un
hachazo palpable en el borde de la rtula afecta y una rtula alta.
Se suelen emplear proyecciones laterales y tangenciales para evaluar esta
lesin. Si la lesin pasa desapercibida se puede originar una mala unin,
pseudoartrosis u osificacin progresiva. En este caso, anomalas congnitas del
desarrollo, por ejemplo la patela bipartita, pueden ocasionar alguna dificultad
diagnstica. A parte las fracturas por avulsin se clasifican en tres grupos:
Fractura-avulsin del polo inferior o superior de la rtula, suele ocurrir
como una lesin aguda en deportes que requieren una extensin potente de la
rodilla. Despus de la lesin aguda, el diagnstico nos lo da el hachazo
palpable del borde de la rtula asociado a un hemartros de la rodilla. La
radiologa puede no detectarla si no hay hueso con el fragmento cartilaginoso.
Adems, es difcil saber si la lesin se extiende hasta el cartlago articular. Se
debe tratar quirrgicamente mediante el reanclaje de la desinsercin del
cudriceps. Cuando el diagnstico es tardo, es difcil distinguir la fracturaavulsin del polo inferior de la lesin de Sinding-Larsen-Johansson. Los
pacientes pueden extender la rodilla, pero tienen dolor cuando se realiza
contra resistencia.
Radiolgicamente se puede apreciar una osificacin progresiva del fragmento
avulsionado y, en ocasiones, patela alta. Se pueden realizar radiografas en
flexoextensin para comprobar la estabilidad intrnseca de la unin fibrosa. Un
amplio distanciamiento de los extremos de la fractura requiere la estabilizacin
quirrgica. Sin embargo, el tratamiento quirrgico puede ocasionar trastornos
isqumicos rotulianos.

La fractura-avulsin del borde medial de la rtula est con frecuencia

asociada a una luxacin lateral aguda de la rtula. El tratamiento debe ser
quirrgico reconstruyendo, en la medida de lo posible, todas las estructuras
patelares y parapatelares. Los resultados suelen ser muy buenos con esta
medida. En algn caso el diagnstico queda dificultado porque el fragmento es
mnimo o no est en absoluto osificado.
El tratamiento conservador con yeso suele dejar secuelas como: osificaciones
heterotpicas, inestabilidad patelar crnica, sntomas de condromalacia o
cuerpos libres. La posibilidad de realizar un diagnstico errneo por omisin
nos debe llevar a considerar una investigacin ms a fondo en todos los nios
que han sufrido una luxacin patelar aguda.
La fractura-avulsin del borde supero-externo puede confundirse con la
rtula bipartita, Grogan y cols., adems, sugieren que una rtula bipartita
dolorosa puede estar inducida por un traumatismo.
Un trauma directo sobre la unin fibrocartilaginosa entre el centro de
osificacin principal y el accesorio, pueden provocar una fractura y desarrollar
una mala unin dolorosa. La gammagrafa con Tc99 muestra un aumento de la
captacin, pudindonos llevar a un diagnstico de fractura crnica. La
extirpacin del ncleo accesorio o la fijacin atornillada es lo ms
recomendable cuando ha fracasado el tratamiento conservador.
Finalmente, con respecto a estas fracturas, insistiremos en que la restauracin
del mecanismo extensor es esencial, y que los resultados no son buenos
cuando esto no se consigue.
FRACTURAS POR ESTRS (FATIGA)

Como decimos estn causadas por sobrecargas repetitivas cuya fuerza no llega
a ser suficiente como para fracturar la rtula de forma aguda. Hay dos grupos
de pacientes fundamentalmente: atletas y paralticos cerebrales infantiles
(PCI). En un atleta debe sospecharse esta fractura cuando el paciente se queja
reiteradamente de dolor ms o menos intenso en la zona, sobre todo en
relacin con el ejercicio.
En ocasiones, la aparicin de callo seo en Rx confirma el diagnstico. El
tratamiento es conservador y en el raro caso de que no desaparezca la
sintomatologa con la inmovilizacin, se puede valorar la escisin del
fragmento rotuliano fracturado. En los pacientes con PCI no es rara la fractura
por estrs del polo inferior rotuliano. Una inmovilizacin con la rodilla en
extensin puede ser efectiva, pero dado que el posible mecanismo de estas
fracturas tiene que ver con la contractura de los isquiotibiales, puede llegar a
ser beneficioso su alargamiento quirrgico.
FRACTURAS OSTEOCONDRALES ARTICULARES

Si el fragmento no incluye hueso subcondral pueden pasar desapercibidas. El

tratamiento es quirrgico incluso por artroscopia. Los fragmentos pequeos se
extirpan y los grandes se pueden fijar con tornillos.

LESIONES DE ESPINAS TIBIALES

Las avulsiones de espina tibial son raras en nios. De todos modos es la lesin
intracapsular de rodilla ms frecuente en nios y se puede contemplar como el
equivalente de la lesin de ligamentos cruzado anterior de rodilla en adultos.
Aparecen con frecuencia tras cada en bicicleta o en esqu. Las secuelas son
hemartros, dolores, y limitaciones de movilidad.
Estas lesiones se clasificaron por Meyers & McKeever en tres tipos: el tipo 1
que se caracteriza por un mnimo desplazamiento, el tipo 2 se caracterizara
por un desplazamiento de un tercio o una mitad en el plano sagital. Se
denominan lesiones tipo 3 aquellas con desprendimiento total y
desplazamiento del fragmento. Zaricznyj ha dividido ms el tipo 3 en 3A sin
luxacin y 3B con luxacin a dorsal. Radiolgicamente la clasificacin se realiza
con la proyeccin lateral.
Las lesiones tipo 1 se tratan conservadoramente mediante evacuacin del
hemartros y ortesis de extensin de la rodilla durante 4 semanas. Tras retirar la
inmovilizacin los nios alcanzan la movilidad completa a las 3-4 semanas.
Para el tratamiento del tipo 2 una mayora de los autores prefieren el
tratamiento conservador a excepcin de cirujanos artroscopistas.
En las lesiones de tipo 3 hay un acuerdo sobre la necesidad de una reduccin
abierta y fijacin seguida de una inmovilizacin con yeso. Desde el punto de
vista tcnico existen varias opciones como los clavos de Kirschner, los tornillos
y el cerclaje de alambre.

ANEXOS
1. Aparicin de centros de osificacin

2. Clasificacin de Salter y Harris

3. Clasificacin segn desplazamiento de fracturas de epfisis inferior de

fmur

4. Clasificacin de lesiones fisarias de epfisis proximal de tibia

5. Clasificacin de fracturas de patela

6. Clasificacin de Meyers y Mc Keever

Bibliografa

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