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Kernberg: La entrevista estructural.

El principal objetivo de este captulo es ilustrar la utilidad clnica de la


entrevista estructural en el diagnstico diferencial de los trastornos lmites. La
entrevista estructural presenta ventajas para los pacientes con psicopatologa
neurtica o lmite, ya que agudiza el diagnstico diferencial y tambin revela
informacin sobre la terapia y los pronsticos del paciente, ya que considera la
motivacin del paciente, su capacidad de introspeccin, su colaboracin en el
posterior tratamiento y su potencial de acting out. Al centrarse en el
diagnstico diferencial se establecen las fronteras entre estructura neurtica y
lmite y entre lmite y psictica por medio de la entrevista estructural.
Se comienza pidiendo al paciente un resumen de sus razones de venir a
tratamiento, sus expectativas y la naturaleza de sus sntomas predominantes,
problemas o dificultades. Kernberg prefiere comenzar la entrevista con una
bsqueda sistematica explorando el ciclo de sntomas de anclaje de la
patologa clave.
Al terminar la exploracin, se debe centrar en los sntomas significativos a
medida que van apareciendo en la interaccin de la entrevista, seguidos de la
clarificacin, confrontacin e interpretacin tentativa, poniendo especial
atencin en las reacciones del paciente ante tales intervenciones. Adems el
paciente debe dar cuenta de su capacidad de introspeccin por medio de la
entrevista, clarificando la identidad del yo, relaciones objetales, la prueba de
realidad y sus mecanismos de defensas e impulsos, ya que el diagnstico
estructural depende en gran medida de como maneje el paciente estas
clarificaciones, las confrontaciones e interpretaciones. Las respuestas que
entrega el paciente son fundamentales para diferenciar entre estructura
neurtica, lmite y psictica.
En el caso de los pacientes lmites tienen intacta la prueba de realidad,
presentando as una mejora en el funcionamiento con estas clarificaciones,
confrontaciones e interpretaciones, empatizando con el entrevistador, con gran
capacidad introspectiva, aumentando su conducta realista durante la
entrevista, a diferencia de los pacientes psicticos, quienes revelan mayores
distorsiones en la prueba de realidad. Por otro lado, los pacientes neurticos
presentan un concepto integrado de ellos mismos, por lo que aumenta la
empata del entrevistador con ciertos aspectos de si mismos, de los otros y la
realidad, a diferencia de los pacientes lmites quienes dejan claro su vaco, el
caos y la confusin en su situacin vital y sus relaciones objetales.
Con los pacientes que se comunican mal se deber recoger informacin de
diversas fuentes distintas a la entrevista, que contribuyan al proceso
diagnstico.
Es as como la entrevista estructural combina el enfoque psicoanaltico con una
tcnica psicoanaltica en donde en la interaccin paciente entrevistador se
interpretan los puntos conflictivos y las operaciones defensivas de sta, para

as destacar los sntomas de anclaje clsico de la psicopatologa descriptiva y


la estructura subyacente de la personalidad.
Uno de los rasgos principales de la entrevista estructural es su naturaleza
cclica, en donde el concepto de los sntomas de anclaje como localizados en
un crculo a lo largo de su permetro hace posible para el entrevistador ir de un
sntoma cardinal al siguiente y regresar, con el tiempo al punto de partida y
reiniciar un nuevo ciclo de interrogatorio, esto permite retomar el ciclo. Es as
como a lo largo de estos sntomas de anclaje el entrevistador puede regresar a
los puntos en distintos contextos, pudiendo as comprobar descubrimientos
preliminares en las etapas posteriores de la entrevista, por lo que se
recomienda diferentes enfoques para este ciclaje de interrogatorio
La fase inicial de la entrevista estructural:
Se inicia la entrevista con algunas preguntas que pueden ser directas e
indirectas, en donde se proporciona una idea clara de lo que se espera del
paciente y sus posibles respuestas, as se pone a prueba el funcionamiento del
paciente sobre diversos sntomas de anclaje. Aqu el paciente habla sobre sus
principales sntomas y su motivo de consulta y sobre otras dificultades. As el
entrevistador puede evaluar indirectamente la cc del paciente, sobre su
enfermedad y la naturaleza realista de sus expectativas de tratamiento y si es
que ste se puede llevar a cabo y su reaccin a stas.
Al entrar al ciclo diagnstico a travs de la evaluacin de los sntomas la
entrevista puede llevar a la clarificacin, confrontacin e interpretacin de la
dificultad, lo que le permite al entrevistador diferenciar en caso de presentar
alteraciones en lo sensorio, confusiones u otra alteracin. Esto puede
proporcionar al entrevistador pistas sobre sntomas principales de anclaje y
proporcionar informacin sobre caractersticas estructurales y descriptivas del
paciente.
Un aspecto fundamental en la entrevista estructural es la investigacin de
rasgos patolgicos del carcter para evaluar no solo la patologa del carcter o
de la personalidad, sino tambin su gravedad, la presencia o ausencia de
organizacin lmite de la P, con su sntoma de anclaje clave de difusin de id.
La capacidad que presenta el paciente para explorar su propia personalidad es
un rasgo indicativo de que ha mantenido la prueba de realidad. Por otra parte
no dar cuenta de esto, adems de mostrar dificultades para describir sus
relaciones con los dems puede ser rasgo de una grave patologa del carcter.
Es as como la primera fase de la entrevista estructural se centra en un
segmento especfico del permetro de los sntomas de anclaje, aquel que se
extiende desde rasgos patolgicos del carcter a travs de difusin de
identidad hasta prueba de realidad.
Animar al paciente a que hable sobre el mismo libremente en especial con
sintomatologa lmite o con sndrome psictico puede activar las defensas
primitivas del paciente. La prueba de realidad se refleja en la capacidad del
paciente para empatizar con la percepcin del entrevistador sobre la

percepcin que tiene ste del paciente. En primer lugar se debe identificar la
presencia o ausencia de prueba de realidad, para posteriormente evaluar la
difusin de identidad, en donde se encuentra la frontera entre la patologa
lmite o no lmite.
Si al explorar las caractersticas de la personalidad del paciente y no surge un
rasgo de prdida de prueba de realidad la entrevista entra en la fase media. En
caso de que surge claramente en el paciente una prdida de la realidad la
entrevista se centra en la naturaleza de la psicosis del paciente.