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N. Melle Hernndez
Distintos estudios han puesto de manifiesto la elevada incidencia de las alteraciones motoras del habla
en poblaciones con dao cerebral sobrevenido, que
afectan a aspectos como la respiracin, la fonacin,
la resonancia, la articulacin y/o la prosodia dando
lugar a lo que se conoce tcnicamente como disartria.
Para tratar este trastorno de manifestaciones tan
complejas es necesario un mtodo de evaluacin
global. La escasez de pruebas e instrumentos para
hablantes de espaol ha motivado este trabajo. En l
se presenta una revisin de los distintos procedimientos de evaluacin empleados para comprender esta
patologa y permitir al clnico diagnosticar de forma
ms adecuada.
Palabras clave: Mtodo evaluacin disartrias. Evaluacin perceptiva habla.
Anlisis acstico habla. Evaluacin mecanismos habla. Dao cerebral
sobrevenido. Disartria.
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Correspondencia:
Natalia Melle Hernndez
Las Naves 14-C, 3.A
28005 Madrid
Correo electrnico: nmelle@corenetworks.org
Introduccin
Cuando se habla de dao cerebral sobrevenido y
alteraciones de mbito logopdico inconscientemente se tiende a pensar, en primer lugar, en afasias.
Sin embargo, la prctica clnica seala que los trastornos motores del habla son ms frecuentes. Un
estudio realizado por la Seccin de Patologa del
Habla del Departamento de Neurologa de la Clnica
Mayo entre 1987 y 1990 mostr que el 36,5 % (de
una muestra de 4.756 pacientes con dao cerebral
sobrevenido) presentaban trastornos motores del
habla, frente a un 19,5 % que fueron diagnosticados
con afasia. De este 36,5 % un 46,3 % tuvo algn tipo
de disartria (Duffy, 1995).
Los estudios de incidencia en la literatura en espaol son, sin embargo, escasos. Urruticoechea (2000)
analiz una muestra de 100 pacientes con traumatismo craneoenceflico obtenida durante 1997 y hall
que el 73 % presentaba alteraciones en la comunicacin y que de ese porcentaje un 56 % mostraba alteraciones en el habla por encima de las alteraciones del
lenguaje (49 %) y de la voz (34 %).
Por otra parte, como sealan Gamboa, JimnezJimnez, Mate y Cobeta (2001) las alteraciones de la
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Definicin y tipologa
Se entiende por disartria aquellos trastornos de
origen neurolgico producidos por la afectacin del
sistema nervioso central y/o perifrico que provocan
alteraciones en la ejecucin del movimiento necesario para hablar. Estas alteraciones pueden afectar a
aspectos relacionados con la respiracin, la fonacin,
la prosodia y la articulacin, entre otros.
Darley, Aronson y Brown (1969a, 1975) fueron los
primeros autores en definir esta patologa del habla,
as como en proponer una clasificacin que ha sido
aceptada universalmente. Fundamentalmente, establecieron seis tipologas distintas a las que en los ltimos aos se ha aadido una ms. As, estas son la
disartria flccida, la disartria espstica, la disartria
hipocintica, la disartria hipercintica, la disartria
atxica, la disartria mixta (las modalidades ms
comunes son la flccida-espstica y la atxica-flccida-espstica) y la disartria unilateral de la neurona
motora superior.
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la evaluacin, y que van a condicionar tambin el tratamiento. As, las alteraciones conductuales como
impulsividad e inquietud, los dficits atencionales
(atencin sostenida, dividida, alternante,...) y de
memoria (a corto plazo,...), la lentitud en el procesamiento de la informacin, la fatigabilidad, la apata,
las alteraciones visuales y otros deben ser tenidos en
cuenta a la hora de evaluar.
Los apartados que constituyen el proceso de evaluacin son los siguientes: la historia clnica, la entrevista inicial, la exploracin de los rasgos perceptivos,
los rasgos acsticos y los mecanismos del habla.
Historia clnica
Se realiza antes de ver a la persona a evaluar y en
ella se deben registrar todos los datos relacionados
tanto con la persona misma como con el inicio de la
enfermedad y con el curso de sta hasta que llega a la
consulta. Por tanto, deben aparecer el nombre y apellidos, el estado civil, situacin familiar, fecha de nacimiento y edad, ocupacin, estudios realizados, fecha
y tipo de lesin, perodo de amnesia postraumtica,
puntuacin en la Escala de Glasgow, prdida del
conocimiento y duracin, tiempo transcurrido desde
la lesin y tratamientos recibidos para el problema en
cuestin. Junto con estos datos se deben registrar los
relacionados con otras alteraciones neuropsicolgicas
como las que se han sealado anteriormente (apata,
dficits atencionales o de memoria, lentitud en el
procesamiento, etc.).
Entrevista inicial
Esta va a aportar informacin sobre cules son las
repercusiones de las dificultades cognitivas sobre su
habla, el nivel de conciencia del dficit, en qu grado
es importante para l/ella en relacin a otras patologas, las consecuencias que sobre la comunicacin tienen sus dificultades (con vistas a la estimacin de la
severidad) y las conductas compensatorias que haya
desarrollado. Para registrar todos estos datos es conveniente elaborar un formulario redactado en forma
de preguntas del tipo: tiene dificultades para hablar?
Cuando habla, nota cambios en el tono, volumen y/o
velocidad de su voz?; tiene dificultades para hacerse
entender en establecimientos, en su trabajo o con su
familia?; le entiende la gente peor por telfono?;
qu hace para solucionar los problemas que tiene al
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Tabla 1
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afecta la comprensin del mensaje transmitido. Principalmente, las pruebas arrojan puntuaciones globales de inteligibilidad, aunque hay algunas que son
ms exhaustivas y basan su valoracin en la ejecucin
ante distintos tipos de estmulos. Uno de los inconvenientes del anlisis de rasgos perceptivos es que la
evaluacin va a depender en gran medida de factores como la experiencia del clnico para realizar juicios, el contexto en que se llevan a cabo las pruebas,
el medio material (soporte) en el que se registra la
muestra de habla y las caractersticas personales del
paciente. Otro punto de controversia es la dificultad
que supone determinar a partir de la distorsin de
determinados rasgos perceptivos los sistemas motores
del habla alterados, ya que un rasgo alterado puede
deberse a distintos dficit fisiolgicos o, a la inversa,
distintos rasgos perceptivos alterados pueden deberse
a un mismo dficit fisiolgico (Murdoch, 1998).
La Clnica Mayo elabor una lista de 38 dimensiones perceptivas del habla que fueron agrupadas en
siete categoras (frecuencia, intensidad, cualidad de la
voz, articulacin, prosodia, inteligibilidad y bizarrismo). Cada una de las 38 dimensiones se punta
con una escala de 7 puntos de gravedad. Tras un
estudio detallado de los datos que obtuvieron llegaron a la conclusin de que existan conjuntos de
dimensiones que caracterizaban a cada tipo de disartria a los que llamaron clusters (grupos o conglomerados de factores).
El Frenchay Dysarthria Assessment (Enderby,
1983) es un test diagnstico estandarizado que evala
reflejos, respiracin, funcin larngea, inteligibilidad y
estructuras anatmicas (labios, lengua, mandbula
y paladar). La escala que emplea es de nueve puntos, en
lugar de siete, siendo 1 el de mayor gravedad y 9 el de
normalidad. La aplicacin de la prueba es sencilla, no
requiere mucho entrenamiento y discrimina con alto
grado de fiabilidad entre distintos tipos de disartrias. En
el apartado de inteligibilidad se evala sta tanto para
palabras y frases como para conversacin. La evaluacin de palabras y frases consiste en la puntuacin de
10 emisiones, elegidas al azar de entre 50 posibles para
cada nivel, determinando tanto el nmero de respuestas correctas como la facilidad para comprenderlas. Por
otra parte, la conversacin se evala con una escala de
cinco gradientes de severidad desde nada anormal
hasta totalmente ininteligible (Duffy, 1995).
El Dysarthria Profile (Robertson, 1982) esta dividido en 8 apartados que evalan la respiracin, la
fonacin, la musculatura facial, la diadococinesis, los
reflejos, la articulacin, la inteligibilidad y la proso-
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tarjeta de audio especial (funciona con la Sound Blaster 16 bits). Dentro de estos programas hay algunos
que se emplean para el tratamiento mientras que
otros sirven para la evaluacin acstica como: Vocal
Assessment, que analiza la frecuencia fundamental,
la desviacin estndar, la intensidad, el ruido gltico
y las perturbaciones (Jitter y Shimmer) comparndolos con una base de voces normales y patolgicas;
Real Analysis, que realiza en tiempo real espectrogramas y analiza, en frases y palabras, aspectos como
los cambios en la frecuencia fundamental, la intensidad, el tiempo de habla y de pausa, etc.; Phonetogram, que como su nombre indica extrae la frecuencia y la intensidad de la voz mostrando su rango vocal
y dinmico as como el campo vocal; Scopeview,
que es un programa que captura y visualiza imgenes obtenidas con un endoscopio, vdeo..., para ser
analizadas con ms detenimiento; y Voice Office,
que contiene formularios para llevar a cabo una
exploracin completa.
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Tabla 3
Funcin
Respiracin
Fonacin
Articulacin
Pruebas
Espirmetro
Manmetro
Electromiografa
Endoscopia
Nasoendoscopia
Videoestroboscopia
Electromiografa laringea
Fotoglotografa y transiluminacin
Electroglotografa
Electromiografa
Endoscopia
Nasometer II
Nasaview
Ultrasonido
Electropalatografa
Glosometra
Linguografa
Optopalatografa
Evaluacin de la respiracin
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Aunque existen otros instrumentos estos son los ms susceptibles de empleo por accesibilidad e informacin aportada.
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emisin de un golpe de voz y la respiracin en silencio. Estas actividades reflejan si hay una desviacin
relacionada con el soporte respiratorio y con la aduccin o la abduccin de las cuerdas. As, una tos poco
abrupta y con escape areo puede significar dficit
en los dos primeros aspectos, sin embargo, una tos
floja y un golpe de voz abrupto indica un dficit en el
soporte respiratorio. Por otro lado, la presencia de un
estridor durante la inspiracin va a poner de manifiesto los dficit en la abduccin.
Los instrumentos empleados para la evaluacin de
la funcin larngea exploran el movimiento de las
estructuras y de la musculatura larngea a partir de
medidas y registros tomados tanto desde el cuello
como desde el interior de la laringe. Los procedimientos que examinan la actividad directa de las cuerdas
vocales utilizados son la endoscopia, la videoestroboscopia y la electromiografa, mientras que para el
examen indirecto se usan la fotoglotografa y electroglotografa (Murdoch, 1998).
La endoscopia y la nasoendoscopia (Endoscopia
Larngea Transnasal) permiten la visualizacin del
movimiento de las cuerdas vocales durante la fonacin. Para ello se emplea un fibroscopio, rgido de
70 o 90 en la endoscopia (que se introduce por la
boca hasta la orofaringe) y flexible en la nasoendoscopia (que se introduce por la nariz hasta la epiglotis).
ste emite un haz de luz sobre la laringe que hace
posible, a travs de un monitor y un sistema de vdeo,
analizar dicho movimiento. La diferencia fundamental entre ambas pruebas est marcada por el tipo de
fibroscopio ya que en la endoscopia, al pasar por la
cavidad oral, slo se puede evaluar el funcionamiento
de las cuerdas durante la fonacin sostenida de vocales mientras que con el nasoendoscopio se puede
evaluar durante la produccin de habla normal ya
que no interfiere, por su situacin, en los movimientos de la lengua y los labios. Entre sus limitaciones se
encuentra la mala resolucin de la imagen, que puede
reducir la precisin del anlisis (Campos, 2002).
La videoestroboscopia, o videoestrobolaringoscopia, es un procedimiento similar al anterior, ya que
emplea un fibroendoscopio, pero aade una luz
estroboscpica que produce un efecto ptico al realizar una desincronizacin entre frecuencia de la luz y
la de vibracin de la mucosa de las cuerdas vocales.
As se recogen imgenes discontinuas del movimiento
pero que, por este efecto ptico, permite ver el movimiento de la mucosa de forma continua y ralentizada
(Pou, 1998). La posibilidad de grabar la exploracin en
vdeo permite hacer un anlisis ms exhaustivo y
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habla. Sin embargo, este sistema impide ver los movimientos llevados a cabo con el pice lingual, as como
requiere un alto conocimiento sobre cmo interpretar los datos e imgenes obtenidas (Murdoch, 1998).
La electropalatografa es una tcnica que permite
evaluar los puntos de contacto de la lengua con el
paladar durante la produccin de sonidos o de secuencias cortas de stos en tiempo real. Este procedimiento
emplea un paladar acrlico donde estn colocados
62 electrodos repartidos en tres zonas diferenciadas
(alveolar, velar y palatal). Cuando la lengua entra en
contacto con ellos se registra la actividad y se realiza
una grfica de los puntos en los que se ha producido
dicho contacto, mostrndose la secuencia temporal de
los mismos.
La linguografa es un aparato diseado por la Universidad de Kent similar a la electropalatografa, aunque algo ms barato, que consta de una unidad electrnica donde se conecta el paladar acrlico con los
electrodos y sta a su vez se conecta con un ordenador donde se visualizan los distintos palatogramas
registrados. El aparato se emplea tanto en la evaluacin como en el tratamiento.
Uno de los inconvenientes de estos dos instrumentos es el coste, tanto material como temporal,
que supone el diseo del paladar acrlico ya que debe
ser especfico para cada paciente. Otro, es la dificultad para determinar la distancia que existe entre la
lengua y el paladar cuando stos no entran en contacto, por lo que slo es un buen indicador para sonidos laterales, palatales y vocales cerradas anteriores
(Wrench, McIntosh y Hardcastle, 2002).
Otro aparato parecido a la electropalatografa es
la glosometra. Este consta de una paladar acrlico
ms fino donde estn colocados cuatro fotosensores/emisores de luz, de forma equidistante, detrs de
los alvolos a lo largo de la lnea media del paladar. La
luz emitida se dispersa por la lengua y llega a los
receptores, donde se realizan clculos sobre la distancia de la lengua al paladar. Aunque es un aparato ms
barato no se emplea en la clnica porque no aporta
mucha informacin en comparacin con los otros
instrumentos. (Wrench et al., 2002).
La optopalatografa es una tcnica que conjuga
aspectos de la electropalatografa y de la glosometra,
permitiendo determinar el volumen y la forma de la
cavidad oral mediante fibra ptica. A diferencia de la
electropalatografa, ofrece un mximo de 70 puntos
de medida que se distribuyen a lo largo del paladar y
no expone al sujeto a corriente elctrica ya que no
introduce cables dentro de la cavidad oral. Al ofrecer
Conclusiones
A lo largo de este trabajo se han presentado los
distintos instrumentos de evaluacin que ofrecen una
visin global de un mismo trastorno, desde diferentes
perspectivas que son necesarias y complementarias
entre s. Con ello se pretende llamar la atencin de
las/los logopedas sobre un conjunto de cuestiones
que deben ser tenidas en cuenta para una buena
prctica profesional. En primer lugar, es importante
resaltar la idoneidad de evaluar el problema teniendo
en cuenta sus variadas manifestaciones, lo cual permitira entender mejor cules son las dificultades reales y establecer as unos objetivos de tratamiento ms
ajustados. En segundo lugar, hay que destacar la elevada incidencia de este trastorno en poblaciones con
dao cerebral adquirido, sobre el que apenas existen
publicaciones en nuestro pas, lo que ayudara a
muchos profesionales tanto a la hora de evaluar y
diagnosticar como a la hora de tratarlo. Por ltimo, se
pretende sealar la escasez de pruebas e instrumentos tcnicos preparados para evaluar la disartria en
hablantes de espaol y animar, en cierta medida, a los
profesionales para su elaboracin.
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Recibido: 15/10/02
Modificado: 18/02/03
Aceptado: 25/02/03
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