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J. 1/1f.?elnw, M. l. Ramos.

F Muoz

Psicoterapia psicoanaltica y psicofrmacos en el

tratamiento de pacientes psicticos

RESUMEN: Se examinan algunas caracters


ticas del tratamiento combinado de la esquizo
frenia. especialmente: nmero de terapeutas que
deben hacerse cargo del mismo, tipo de inter
venciones psicoanalticas indicadas en este tipo
de pacientes y forma que debe adoptar la psico
terapia psicoanaltica utilizada.
PALABRAS CLAVE: esquizofrenia, tratamien
to combinado, intervenciones psicoanalticas es
pecficas. psicoterapia de grupo.

SUMMARY: Some characteristics ol' combined

treatment 01' schizophrenia have been examined.

Special attention has been paid to the number 01'

therapists who should intervene, the proper ol'

psychoanalytic interventions for these patients.

and the psychoanalytic psychotherapy to be

adopted.

KEY WRDS: Schizophrenia, Combined treat

ment, Specific psychoanalytic interventions,

Group psychotherapy.

En la actualidad, los denominados tratamientos combinados o tratamientos


integrados, basados en la utilizacin conjunta de psicofrmacos e intervenciones
psicosociales de diversa ndole (terapia familiar, psicoterapia psicoanaltica, reha
bilitacin cognitiva, grupos de autoayuda, entrenamiento en habilidades sociales,
etc.), son considerados, por la mayora de los autores, el tratamiento ideal de los
trastornos esquizofrnicos, sobre todo cuando se centran en la utilizacin conjun
ta de psicofrmacos y terapia familiar (1,2,3) o cuando utilizan de forma conjunta
psicofrmacos y psicoterapia psicoanaltica (4, 5, 6, 7, 8).
En relacin con la psicoterapia psicoanaltica utilizada en estos casos, dife
rentes estudios han puesto de manifiesto, ms all de las crticas metodolgicas
que es posible hacerles, que la versin clsica de la misma, encaminada a la obten
cin de insigth, no parece eficaz en el tratamiento combinado de los trastornos
esquizofrnicos (9, 10, 11), debido, con toda probabilidad, a que la esquizofrenia
no es una patologa psiquitrica generada por conflictos intrapsquicos y, por
tanto, la ampliacin de la conciencia mediante la interpretacin analtica no es un
objetivo teraputico adecuado para la misma (12, 13, 14). En la actualidad, la pol
mica conflicto versus dficit ocupa un lugar muy importante en las discusiones
sobre las teoras psicoanalticas de la esquizofrenia. El propio Freud, como han
sealado algunos autores (15, 16, 17), oscil entre un modelo de conflicto y un
modelo de dficit en su interpretacin de esta patologa. Algunos autores (18, 16)
han visto en la teora freudiana de la descatectizacin de las representaciones obje
tales un reconocimiento implcito del modelo de dficit en la esquizofrenia, a
pesar de que Freud consider tambin el modelo de conflicto para esta entidad
nosolgica.
Rev. Asoc.

E.\jJ.

Neuropsiq.. 1997. vol. XVII. n.o 63, pp..N3-40 l.

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J. Ingelmo y otros

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Por otra parte, en los momentos actuales, los tratamientos combinados de la


esquizofrenia no son, como en la dcada anterior, el resultado de planteamientos
eclcticos o pragmticos (19, 20, 21) sino la consecuencia de un importante
esfuerzo teorizador centrado en la elaboracin a priori de un modelo terico de los
trastornos esquizofrnicos en el que se toman en consideracin los diferentes nive
les en que acontecen los mismos, as como las relaciones existentes entre estos
diferentes niveles. Estos modelos tericos pretenden unificar, ubicndolos con
correccin en el nivel epistemolgico al que pertenecen, los mltiples conoci
mientos biolgicos (especialmente, los factores genticos responsables de la fra
gilidad de los receptores dopaminrgicos), psicolgicos (entre otros, los mecanis
mos que el sujeto utiliza para hacer frente a la angustia) y sociolgicos (bsica
mente, factores estresantes, acontecimientos vitales y grado de apoyo psicosocial),
existentes en tomo a la esquizofrenia, para, de esta manera, posibilitar su utiliza
cin coherente en el seno de una prctica orientada tericamente, cuya concrecin
la constituyen los actuales tratamientos combinados o tratamientos integrados.
Una vez establecida la necesidad de que exista una coherencia lgica entre el
modelo psicopatolgico que da cuenta de la esquizofrenia y las tcnicas que se uti
lizan en el abordaje teraputico de la misma, quisiramos plantear algunas cues
tiones puntuales relacionadas con un tipo concreto de tratamiento combinado de
la esquizofrenia: la utilizacin conjunta de neurolpticos y psicoterapia psicoana
ltica en el contexto asistencial de los Servicios Pblicos de Salud Mental. La
referencia al contexto asistencial en el que se va a llevar a cabo el tratamiento nos
parece imprescindible, ya que consideramos que las estrategias teraputicas para
abordar cualquier trastorno mental deben estar relacionadas, por una parte, con las
caractersticas especficas de la categora diagnstica y, por otra, con las caracte
rsticas especficas del marco asistencial en el que se va realizar el tratamiento. En
relacin con el marco asistencial, en la actualidad los trastornos esquizofrnicos
se abordan, salvo excepciones, desde un ultrarreduccionismo biologista que deja
al margen los factores psicolgicos y ambientales que intervienen en el desarrollo
de los mismos. Segn ciertas estimaciones, el tratamiento estrictamente biolgico
resulta eficaz en slo el 10% de los pacientes esquizofrnicos, necesitando el 90%
restante un abordaje teraputico combinado para conseguir que los pacientes pue
dan funcionar adecuadamente (22).
En primer lugar, quisiramos abordar una cuestin que tiene que ver con los
nmeros, es decir, cuntos terapeutas deben encargarse del tratamiento combina
do de la esquizofrenia: un terapeuta para la terapia farmacolgica y para todas
aquellas cuestiones relacionadas con la estructuracin de la vida del paciente, la
indicacin de ingreso hospitalario, etc., y otro terapeuta para llevar a cabo el tra
tamiento estrictamente psicoteraputico, o, por el contrario, un nico terapeuta
para las dos modalidades de tratamiento? En segundo lugar, nos gustara hacer

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referencia a las herramientas tcnicas que parecen ms tiles en el tratamiento psi


coteraputico de los pacientes esquizofrnicos. En este sentido, la pregunta podra
formularse en los siguientes trminos: qu es ms til en el tratamiento de la
esquizofrenia, la interpretacin o la relacin? o, en otros trminos, qu es ms til
en el tratamiento de la esquizofrenia: la ampliacin del saber de la conciencia
mediante la interpretacin o la experiencia emocional a travs de la relacin con
el terapeuta? Por ltimo, quisiramos plantear una cuestin que tambin est rela
cionada con los nmeros, es decir, qu tipo de psicoterapia de orientacin psico
analtica parece ms adecuada para llevar a cabo un tratamiento combinado de la
esquizofrenia: la psicoterapia individual o, por el contrario, la psicoterapia grupal?
La primera cuestin a resolver haca referencia al nmero de terapeutas que
deben encargarse del tratamiento combinado de la esquizofrenia centrado en la
utilizacin conjunta de neurolpticos y de psicoterapia de orientacin psicoanal
tica. En este sentido, algunos autores se muestran partidarios de establecer dos
terapeutas con funciones claramente diferenciadas (23, 24, 25).
En trminos generales, admiten que esta duplicidad de terapeutas tiene ven
tajas, ya que impide, bsicamente, que surjan interferencias en el vnculo psicote
raputico determinadas por la prescripcin de frmacos por parte del terapeuta.
Por el contrario, otros autores han sealado que la existencia de dos terapeutas
puede traer complicaciones importantes, determinadas por la habilidad del pacien
te para detectar y ampliar las posibles contradicciones existentes entre ellos (7, 26,
27, 28). En los ltimos tiempos se tiende a pensar que si el terapeuta que realiza
el tratamiento combinado de la esquizofrenia es competente en cada uno de los
mtodos teraputicos que es necesario utilizar (es decir, psicofarmacologa y psi
coterapia analtica), puede perfectamente llevarlo a cabo l solo, con evidentes
ventajas para los resultados ltimos del tratamiento, entre otras razones, porque la
eficacia de los neurolpticos no depende slo de los efectos farmacolgicos del
principio activo, sino que depende tambin de la relacin mantenida con el mdi
co y de las propiedades fantaseadas del frmaco (26, 27, 28).
La existencia de un nico terapeuta para llevar a cabo tanto el tratamiento far
macolgico como el tratamiento psicoteraputico (es decir, la existencia de una
relacin teraputica nica), aunque tiene ventajas evidentes (relacionadas, sobre
todo, con la posibilidad de establecer un diagnstico globalizador y una estrategia
teraputica as mismo globalizadora), exige, por parte del terapeuta, una atencin
especial a sus sentimientos contratransferenciales, ya que las prescripciones de
psicofrmacos, las indicaciones de internamiento o las estructuraciones de la vida
del paciente, deben realizarse en funcin de las necesidades de ste y de los obje
tivos del tratamiento, y nunca en funcin de los sentimientos de impotencia, de
rabia, de miedo o, incluso, de omnipotencia del terapeuta; sentimientos, por otra
parte, nada infrecuentes durante el tratamiento de pacientes esquizofrnicos. En

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relacin con la importancia que adquiere la contratransferencia en la actitud gene


ral del terapeuta frente a la administracin de frmacos y frente a otros tipos de
indicaciones (ingreso hospitalario. estructuracin de la vida del paciente. sujecin
fsica del paciente. etc.). existe dentro del campo analtico un concepto. relaciona
do con el de contratransferencia, que permite encarar adecuadamente toda esta
problemtica. En concreto. nos estamos refiriendo al concepto de contencin (29.
30), ntimamente relacionado, con otros conceptos analticos. elaborados desde
posiciones tericas bastante diferentes: por ejemplo, el concepto de empat{a (31.
32,33) Yel concepto de sostenimiento (34,35,36).
El concepto de contencin permite no slo entender la actitud que el tera
peuta debe mantener frente a la administracin de neurolpticos y frente a otras
indicaciones concretas (por ejemplo. estructuracin de la vida del paciente, indi
cacin de ingreso hospitalario, etc.). sino tambin precisar las funciones emocio
nales que el terapeuta debe cumplir durante el tratamiento estrictamente psicote
raputico de los pacientes esquizofrnicos. En este sentido, el concepto de con
tencin, as como los conceptos afines de empata y de sostenimiento, aparecen
como conceptos capaces de dar cuenta de las funciones que el terapeuta debe cum
plir en el transcurso del tratamiento combinado de la esquizofrenia.
En segundo lugar, quisiramos hacer referencia a las herramientas tcnicas
que parecen ms adecuadas para el abordaje psicoteraputico de la esquizofrenia.
Obviamente. y con objeto de mantener una coherencia lgica entre la teora del
trastorno y la teora de la cura del mismo. dichas herramientas tcnicas deben estar
adaptadas a las caractersticas del funcionamiento mental de los pacientes esquizo
frnicos. Desde esta perspectiva, podra decirse, utilizando la terminologa propia
de la primera tpica freudiana, que en los pacientes esquizofrnicos las leyes del
proceso primario infiltran gran parte de las actividades del psiquismo: es decir, la
separacin entre proceso primario y secundario no se ha establecido en su funcin
nomlalizante. tampoco est establecida la significacin convencional del lenguaje,
las leyes que permiten compartir la subjetividad no funcionan, la barrera de la re
presin no existe, etc .. Si se utiliza la terminologa propia de la segunda tpica
freudiana (37), podra plantearse que en los pacientes esquizofrnicos no existe un
aparato psquico plenamente diferenciado en sus distintos sistemas o instancias. En
otros trminos, en este tipo de pacientes las funciones que deben desarrollar los di
ferentes sistemas psquicos no estn adecuadamente establecidas: por ejemplo, tie
nen dificultades para distinguir entre lo interno y lo externo. entre el pasado y el
presente, entre el yo y el objeto~ la tolerancia a la ansiedad suele ser mnima. los
impulsos se controlan con dificultad. la autoestima se regula mediante oscilaciones
muy importantes del estado de nimo o mediante sentimientos de culpa muy inten
sos, etc. En base a ello, la mayora de los autores admiten que el trabajo teraputi
co con los pacientes esquizofrnicos debe ser completamente diferente al realizado

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con los pacientes neurticos. en los que existe una rgida diferenciacin entre pro
ceso primario y proceso secundario. en los que se ha establecido la significacin
convencional del lenguaje y en los que la represin acta con gran intensidad.
En el tratamiento psicoteraputico de los pacientes esquizofrnicos. debido
precisamente a las caractersticas del funcionamiento mental presentado. se admite.
en trminos generales. que la funcin bsica del terapeuta no debe consistir, como
en el caso de los pacientes neurticos, en descubrir mediante la interpretacin los
significados reprimidos con objeto de ampliar el saber de la conciencia. sino bsi
camente, en atribuir significado a las experiencias psquicas del paciente, en posibi
litar su simbolizacin. en proporcionar los cdigos que hagan posible dotarlas de
sentido. con objeto de organizar el funcionamiento mental de forma ms adecuada.
En otras palabras, en el tratamiento de la esquizofrenia las intervenciones teraputi
cas deben ir encaminadas a establecer un significado: es decir. deben ayudar a los
pacientes a lograr experimentar un significado o a sentir que algo tiene la cualidad
de existencia. Las intervenciones especficas para este tipo de pacientes, encamina
das. como se ha sealado, a proveer significados, han sido denominadas interven
ciones afirmativas (13) Y agrupan las intervenciones no interpretativas descritas
desde marcos tericos muy diversos en la bibliografa psicoanaltica. Desde esta
perspectiva. podra decirse que el terapeuta debe actuar como un contenedor de las
vivencias que el paciente no puede tolerar (17, 12. 37). que el terapeuta debe crear
un ambiente que posibilite el sostenimiento del paciente en los momentos en los
que el dolor psquico es particularmente intenso (22). que el terapeuta debe mante
ner la empata con respecto a las necesidades del paciente (39,40) e, incluso. que el
terapeuta debe actuar como un yo auxiliar del paciente (10).
Aunque, como se ha sealado. la funcin principal del terapeuta consiste en
proveer significados, a travs de las herramientas tcnicas reseadas. el terapeuta
de esquizofrnicos debe establecer una serie de principios tcnicos. absolutamen
te necesarios para que su funcin principal pueda llevarse a cabo. El terapeuta
debe esforzarse en construir una slida relacin con el paciente a partir de los
aspectos no psicticos que siempre estn presentes en todo esquizofrnico. con
objeto de que el paciente desarrolle gradualmente la sensacin de estar trabajando
con el terapeuta para conseguir una meta comn. Por otra parte, el terapeuta debe
mantener una postura flexible en la relacin con el paciente, permitiendo, por
ejemplo. formas de expresin diferentes a las meramente verbales, modificando la
duracin de las sesiones. etc.
Por ltimo. quisiramos hacer referencia al tipo de psicoterapia de orienta
cin psicoanaltica que resulta ms adecuada en el tratamiento de la esquizofrenia.
La mayora de los autores consideran que, en el tratamiento psicoteraputico de
los pacientes esquizofrnicos. la psicoterapia grupal de orientacin psicoanaltica
es ms til que la psicoterapia individual de la misma orientacin, debido. bsica

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mente, a la importancia que los vnculos con los dems tienen en la recuperacin
de estos pacientes (41, 42, 43, 44). En este sentido, se ha sealado que todo pro
ceso grupal est entretejido de relaciones especulares. Relaciones especulares que
han fallado en la vida de los pacientes esquizofrnicos, recorrida, por el contrario,
por relaciones distorsionantes de sobrevaloracin o infravaloracin, que los han
llevado a continuos conflictos con su medio ambiente y, por ello, a refugiarse en
una introversin defensiva que los asla y los lleva a sumergirse en su mundo inte
rior en busca de soluciones. Por estas razones, pocas cosas hay que ayuden ms a
un paciente esquizofrnico que la posibilidad de establecer una relacin humana
con otras personas que tambin han llegado a transformar subjetivamente su pro
pio mundo.
En trminos ms concretos, la eleccin del grupo como mbito para realizar
el tratamiento psicoteraputico de los pacientes esquizofrnicos responde tambin
a razones de ndole prctica. Por ejemplo, se ha sealado que los grupos terapu
ticos, adems de permitir atender a un mayor nmero de pacientes por unidad de
tiempo, tienen mayor capacidad de socializacin que la psicoterapia individual,
debido a lo cual permiten controlar mejor la tendencia al aislamiento de los
pacientes esquizofrnicos y, por tanto, actuar ms eficazmente sobre el deterioro
psicosocial de estos pacientes. Asimismo, se ha indicado que los pacientes esqui
zofrnicos muestran mayor inters por el tratamiento grupal que por el tratamien
to individual, lo que se traduce en un menor nmero de abandonos del tratamien
to. Se ha sealado tambin que el grupo supone un contexto ms realista y que,
por tanto, el paciente se encuentra en una situacin de mayor autonoma y de
menor dependencia. Por ltimo, se ha sealado que en la psicoterapia grupal inter
vienen mltiples factores teraputicos (45). Entre ellos, se encuentran los siguien
tes: aceptacin (sensacin de pertenecer al grupo y de ser valorado por los otros
miembros), universalidad (el paciente descubre en el grupo que no es el nico que
tiene problemas), altruismo (el paciente descubre que puede ayudar a los dems
miembros del grupo), inculcacin de esperanza (el paciente adquiere un senti
miento de optimismo sobre las posibilidades de aprovechar el tratamiento grupal),
orientacin (el paciente recibe informacin til en forma de consejos, sugerencias,
explicaciones e instrucciones), aprendizaje vicario (el paciente se beneficia obser
vando la experiencia teraputica de los dems miembros del grupo: aprendizaje
como espectador, identificacin), autocomprensin (el paciente aprende algo
importante sobre s mismo, generalmente a travs de los feedback de los otros
pacientes o de las intervenciones del terapeuta), aprendizaje en la interaccin per
sonal (el paciente aprende de sus intentos de relacionarse dentro del grupo), auto
revelacin (el paciente revela una informacin altamente personal al grupo y de
esta manera se quita un peso de encima) y catarsis (el paciente suelta intensos
sentimientos, lo que le produce una sensacin de alivio). En base a todo lo ante

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rior, podra decirse que la psicoterapia grupal de orientacin psicoanaltica parece


una terapia psicolgica ms adecuada que la psicoterapia individual para el trata
miento de los pacientes esquizofrnicos. En otras palabras, la psicoterapia psico
analtica grupal podra ser una de las formas en que se concretizara la necesaria
atencin psicosocial que los pacientes esquizofrnicos precisan para poder estar
relativamente bien integrados en la comunidad.

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Trabajo presentado en el Simposio sobre Estrategias psicoteraputicas desde los Servicios


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**

Joaqun Ingelmo Fernndez, Psiquiatra: M. a Isabel Ramos Fuentes, Psiclogo: Felisa Muoz
Rodrguez, Psiclogo. Departamento de Farmacologa y Psiquiatra. Facultad de Medicina.
Universidad de Extremadura.
Correspondencia: Joaqun Ingelmo Fernndez, Facultad de Medicina, Av. de Elvas, s/n. 06071
Badajoz.
Fecha de recepcin: 3-I1I-1997.