14/4/2015

Revista Med - ABNORMAL UTERINE BLEEDING: A SYSTEMATIC REVIEW OF EVIDENCE-BASED EVALUATION

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rev.fac.medvol.15no.1BogotJan./June2007

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HEMORRAGIAUTERINAANORMAL:ENFOQUE
BASADOENEVIDENCIAS.REVISIN
SISTEMTICA
ABNORMALUTERINEBLEEDING:ASYSTEMATICREVIEWOF
EVIDENCEBASEDEVALUATION

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LUISERNESTOPREZAGUDELOa*

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Recibido:Diciembre1de2006.Aceptado:Diciembre21de2006.

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aProgramadeGinecologayObstetricia,UniversidadMilitarNuevaGranada,

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HospitalMilitarCentral,Bogot.
*Correspondencia:leperez@cable.net.co.Direccinpostal:Carrera17No122
81apt.503,BogotD.C.,Colombia.

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Resumen
Lahemorragiauterinaanormal,cuyaprevalenciaesdel30%,provienedediversasetiologasquesepuedenagrupar
encuatro:relacionadasconembarazo,uterinasorgnicas,endocrinasyhematolgicas.Serevislaliteraturaylas
evidenciasmdicas,enOVID,PubMed,Cochranelibraryyguasdemanejo,quedieranbasesparaelaborarun
enfoqueintegraldelahemorragiauterinaanormal,conmtodosmenosinvasivos,quepropiciansaludamenos
costos.Conbaseenevidenciasmdicasdisponiblesresultunalgoritmoquecumpleesospropsitos.
Palabrasclave:hemorragiauterina,menorragia,metrorragia,hemorragiaposparto.
Abstract

Theabnormaluterinebleeding,presentin30%ofwomen,canarisefrom1of4broadetiologiccategories:
pregnancyrelatedetiologies,fromdirectanatomicofuterinepathology,fromtheendocrinemediatedsequelaeof
anovulationandfromdisordersofcoagulation.Ireviewthecurrentliterature,onthedatabaseofOVID,PubMED
andCochranelibrary,andtheevidencestosupportareasonableclinicalmanagementaboutdiagnosisand
treatmentinfavorofthehealthandeconomyofthewomenwiththemostefficientandlessinvasivemanner
possible.Theresultwasanalgorithm,withevidencebasedmedicine,thatsupportstheproposalsofthisreview.
Keywords:uterinebleeding,menorrhagia,metrorrhagia,pospartumhemorrhage.
Introduccin
Lamenstruacineslanicahemorragiauterinanormal.Secaracterizaporunaperiodicidadde287das,sangrado
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menstrualde6020mlyduracinde42das.Lahemorragiauterinaanormalesdefinidacomocualquier
sangradoquedifieradelpatrnmenstrualenfrecuencia,cantidadyduracin(1).Susmanifestacionesson:

Polimenorreas:periodicidadmenstrualmenorde21das.
Oligomenorreas:periodicidadmayorde35das.
Amenorrea:ausenciademenstruacionespormsde6meses(prcticode3meses).
Menorragiaohipermenorrea:menstruacinmayorde80ml,opormsde7das.Enpromediountampax
absorbe5mlyunatoallahiginica5a15mlsinembargo,existenvariosmtodosparacuantificarla,entre
loscuales,elmscmodoespesarlastoallashiginicasantesydespusdeusadas(2).
Metrorragia:hemorragia,generalmenteabundante,norelacionadaconlamenstruacin.
Manchados:intermenstruales,preovulatorios,premenstrualesyposcoito.
Laprevalenciadelahemorragiauterinaanormalesel30%,atalpuntoque,ocasionael20%delasconsultasyel
25%detodaslascirugasginecolgicas:65%delashisterectomasy100%delasablacionesendometriales.Esun
campomultidisciplinario,dondeconvergenademsdelaanemiaysusconsecuencias,alteracionessociales,
profesionales,sexuales,temoresdesufrirenfermedadesginecolgicasmalignaseimplicacioneseconmicas(3).
Existen,enlaactualidad,mltiplesestudioseneldiagnsticoytratamientodelahemorragiauterinaanormal,con
recomendacionesA,ByCenevidenciamdica,quellamanaserincorporadosenunenfoqueintegraldemanejo.Por
ello,elobjetivodeestetrabajoesrevisarlaliteraturaexistente,conelpropsitodevislumbrarunenfoqueclnicoms
racional,quepropiciesalud,economaalevitarintervencionesinnecesariasy,mejorcalidaddevidaalasmujeresque
lasufran.
Pararealizarlosehizounacomprensivabsquedabibliogrfica,hastanoviembre30de2006,enOVID,PubMed,
Cochranelibrary(trastornosmenstrualesysubfertilidad)yguasdisponibles.Loscriteriosdeseleccinfueron:
artculosdemedicinabasadaenlaevidencia(EBMdeOVID),metaanlisis,revisionessistemticasyestudios
aleatorios.Paralosnivelesdeevidenciamdicaygradosderecomendacin(Tabla1),setuvieronencuantalos
criteriosdelRoyalCollegeofObstetriciansandGynaecologists(4).

Clasificacinetiolgicadelahemorragiauterinaanormal
Enniassuelesersecundariaatrauma(54%),aabusosexual,adepravacinalaingestainvoluntariadeestrgenos
oalimentoscontaminadosconellos,acncergenitalyapubertadprecoz.Enadolescentesesfrecuenteencontrar
anomalasmllerianas,trastornoshematolgicos,endocrinos,infecciny,porsupuesto,embarazo.Enlaedad
reproductivasonfrecuenteslashemorragiasrelacionadasconembarazo,dispositivointrauterino,adenomiosis,
miomatosis,trastornosendocrinosanovulatoriosycncer.Porltimo,enlaperiypostmenopausialascausasde
hemorragiauterinasonenordendefrecuencia:atrofiaendometrial,plipos,cncerehiperplasia.Tambinhaycausas
iatrognicas,generalmenterelacionadasconmanejosdealteracionescausantesdehemorragiauterinacomo
anticoagulantes,inhibidoresderecaptacindeserotonina,corticoides,tamoxifnyestrgenosofitoestrgenos,entre
otros.
Todasestascausasdehemorragiauterina,mltiplesyheterogneas,sistmicasylocales,danlaimpresindeno
poderfacilitarelenfoqueclnico.Dehecho,existenvariasclasificacionesetiolgicas(35).Sinembargo,enformamuy
prctica,Hatasaka(6)lashaagrupadoencuatrofuentes:relacionadasconelembarazo,uterinasorgnicaso
estructurales,hematolgicasyendocrinas(Tabla2).Estaclasificacinnomencionalahemorragiauterinadisfuncional,
hemorragiaanormalenlaquesehandescartadolesioneslocales(orgnicasuterinas)ysistmicas,generalmente
atribuidaalasalteracionesendocrinasdelaanovulacinymsespecficamentealaanovulacindisfuncional,como
sndromedeovariopoliqusticoydisfuncinhipotalmicahipofisiaria,perotambin,comohemorragiadeetiologa
desconocida.Elpropsitodelaclasificacinestratardedesconocerelmalacuadotrminodedisfuncional,para
estimularlabsquedadecausassistmicashematolgicasyendocrinas,afindetratarlasparalelamentealempleode
coadyuvantes.Yesqueelsloempleodecoadyuvanteseneltratamientodelasmenorragiashematolgicasy
endocrinaspuedeterminarenprocedimientosquirrgicoscomplicados.

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Hemorragiauterinarelacionadaconembarazo
Sedebenconsiderardostiposdeproblemas:lashemorragiasenelprimertrimestredelembarazoylasdelposparto.
Lasprimeras,especialmente,sepuedenconfundirconlasotrashemorragiasuterinasanormales.Porello,entoda
mujerenedadreproductivaconciclosregularesyexposicinsexual,antecualquierretardomenstrualconposterior
hemorragiasedebendescartar,enprimerainstancia,complicacionesdelembarazotalescomoaborto,embarazo
ectpico,oenfermedadtrofoblstica.EnelexamenfsicosepuedenencontrarsignosdeChadwick,teroaumentado
consignodeHegar,restosovularesencuellouterinoovagina,etc.Lapruebadeembarazo(HCG)ylaecografa,
sonbsicoseneldiagnstico.Unavezdiagnosticada,eltratamientodebeserespecfico.
Lahemorragiauterinapospartoocurreentrelas24horasylas12semanas.Enpasesdesarrolladosocurreenel2%
delaspurperasycasienlamitaddelasveceseltratamientoesquirrgicoyconstituye,juntoconlashemorragias
delparto,el50%delamortalidadmaterna.Lascausassonrestosplacentarios,infeccinydesgarros,paraloscuales
yaexistenprocedimientosteraputicosespecficos.UnarevisindelgrupoCochrane,hastadiciembrede2003en45
artculos,noencontrningnestudioaleatorioquecompararalosdiferentestiposdeintervencionesmdico
quirrgicosexistentesalrespecto(7).
Hemorragiauterinaorgnicaoestructural
Laslesionesorgnicasqueconmsfrecuenciacausanhemorragiason(8):

Alteracionesmllerianasdefusinverticalolateral,conseptosincompletos.
Infecciones:cervicitis,endometritis,piometra,tuberculosis.
Patologabenignauterina:ectropin,plipo,miomatosis,adenomiosis,hiperplasia,malformaciones
arteriovenosas.
Patologamalignauterina:cervical,endometrialomiometrial.
Traumas:cuerpoextrao,dispositivointrauterino,perforacinuterinaotraumasexual.
Historiaclnica.Lahemorragiauterinaorgnicaessugestivacuandolaspacientespresentanmetrorragias,manchados
postcoito,metromenorragias,dispareunia,dolorplvico,einestabilidadhemodinmicaporanemia.Recomendacin
C(4).
Examenfsico.Lacorrectainspeccinquizsdejenotarquelahemorragianoseauterina,sinovaginal,uretral,odela
vulvaobien,porlesionesdelcuellouterino.Eltactoplvicobimanualrevelaanormalidadesuterinasyplvicas.
RecomendacinC(4).
Laboratorio.Elcuadrohemticoesnecesarioparasaberelgradodeanemiaysihaynecesidaddetransfusin.
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RecomendacinB(4).
Ecografatransvaginal.Sensibilidadde80%a96%yespecificidadde68%a90%,parapatologasendometrialesy
miometriales(9).EnunarevisindeSmithycolaboradorescon35estudiosy5.982pacientesposmenopusicas,la
ecografamostrunaprevalenciadecncerendometrialdel13%ydel40%enhiperplasiaypliposadems,se
establecicomonormalunespesorendometrialde4mmomenos,comosospechosodehiperplasia103mmycomo
sospechosodecarcinomaendometrial206mm(10).RecomendacinB.
Biopsiaendometrial.Necesariaparaeldiagnsticohistopatolgicoenpacientesconriesgodecncerendometrial:
mayoresde35aos,obesas,diabticas,conanovulacincrnica,conclulasglandularesatpicasenlacitologa,ocon
historiadeingestadetamoxifeno.Esclaroqueelriegodelcncerendometrialpor100.000mujeresaumentaconla
edad:2,8entrelos30y34aos6,1entrelos35y39y36,5entrelos40y49(11).RecomendacinC.
LacuretaPipelleeslarecomendadaparalatomadelabiopsia:eselstica,permitelasuccinyesmenosmolestay
msefectivaquelacuretadeNovackylaVabra.Dijkhuizen(12)enunmetaanlisisde19estudioscon7.914
pacientes,determinsensibilidaddel99,6%yespecificidaddel91%paradetectarcncerendometrial,ypara
hiperplasia81%y98%respectivamente.RecomendacinB.
Otraformadehacerloesconraspadobiopsia,bajoanestesiageneralenformaambulatoria.Adems,esnecesario
paradetenerelsangradocuandoelhematocritoesmenorde30peroconstenosepuedeexplorarelfondouterino
ydejasindiagnsticoplipos,miomassubmucosos,hiperplasiaocncerendometrialhastaenun40%delasveces
(13).RecomendacinC.
Histerosonografa.Eselmtodoaseguir,anteunhallazgodeanormalidadendometrialenlaecografatransvaginal.
DeKroom(14),enunmetaanlisisde24estudioscon2.278casos,determinquesepuederealizarcompletamente
enel98%depremenopusicasyenel87%demujeresposmenopusicas.Susensibilidadesdel95%(95%ic9397)
ysuespecificidaddel88%(95%ic8592),parapatologaendometrial.RecomendacinB.
Histeroscopia.Permitetomarlamuestraendometrialbajovisindirectaytambinpermiteeltratamientoinmediatode
patologasbenignas.Conellasediagnosticanpatologascomomiomassubmucososeintramurales,plipos,
hiperplasiaendometrial,cncerlocalizado,etc.Clarck(15),enunarevisinsistemticade65estudioscon26.346
pacientes,demostrsensibilidadde97%a98%yespecificidadde93%a100%paradiagnsticodecncer
endometrialehiperplasia.RecomendacinA.
Unarevisinsistemticadeecografatransvaginal,sonohisterografaehisteroscopia,con61estudiosy2.917
pacientesmostraestostresprocedimientoscomolosmsimportanteseneldiagnosticodehemorragiauterina
orgnica,conampliasfortalezasypocasdebilidades(16).
Resonancianuclearmagntica.Eselprocedimientodeeleccineneldiagnsticodeadenomiosisydealteraciones
mllerianas(17).
Otrosprocedimientoscomocitologas,colposcopia,biopsiascervicales,laparoscopia,etc.,puedensernecesariospara
eldiagnsticoespecficodelahemorragiauterinaorgnica,acordealaevaluacinporelgineclogo.
Tratamiento.Debeserespecficoypararealizarloadecuadamentelaspacientesdebenserremitidasalgineclogoo
gineclogoonclogo.
Hemorragiauterinadecausahematolgica
Lahemorragiauterinapuedeestarasociadaaalteracionesencualquieradelastresfasesdelprocesodecoagulacin:
hemostasiaprimaria,secundariayfibrinolisispero,laasociadaaalteracionesdelaprotenapuentedeadhesin
plaquetaria,oaenfermedaddevonWillebrandeslamsfrecuente,constituyendodel11%al20%delashemorragias
uterinasanormalesyel65%delashematolgicas(18).Generalmenteseinicianconlamenarquia,conhistoriade
petequias,hemorragiasmucocutneas,menorragia,prolongacindeltiempodesangra,curvadeagregacin
plaquetariareducidayreduccindelcofactorristocetina(19,20).Setrataconacetatodedesmopresinaenaerosol
nasalencadafosapordosa3tresdasdurantelamenstruacin,acompaadodecoadyuvantescomoanticonceptivos
orales,cidotranexmico,cidomefenmico,odispositivoconlevonorgestrel,paraquienesnoquierenmshijos.
Otraalteracindelafasedeagregacinplaquetariaeslatrombocitopenia,quesetratatransfusionesdeplaquetas,
entreotros.
Lostrastornosdelahemostasiasecundariadependendedeficienciascongnitasoadquiridasdefactoresde
coagulacin,quesemanifiestanconhemorragiasenarticulaciones,tejidosblandosytero.Eldiagnsticosehace
midiendoeltiempodetrombina(PT),eltiempodeprotrombinaactivada(aPTT)ylosnivelesdefactoresde
coagulacin(VIIIaIXXI),entreotros.Setratanconcrioprecipitadosycoadyuvantes.Enlafasedefibrinolisis
tambinhayalteracionesquesuperactivanstesistema,destruyendorpidamenteloscogulosyproduciendo
hemorragiaestasalteracionessepurdenidentificarmidiendoeltiempodelisisdelcogulodeeuglobina,e
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indirectamentecondmeroD.Setratanconantifibrinolticoscomoelcidotranexmico(21).
Hemorragiauterinadecausaendocrina
Estahemorragiaesocasionada,enel95%delascasos,porlasmismascausasdeanovulacinysoloenel5%por
ovulacindisfuncional(folculoluteinizadonoroto,cuerpolteoineficiente),quesonlasmanifestacionesinicialesde
algunasdelasanteriores.Entodashaytrastornosdelejehipotlamohipfisisovario.Elsndromedeovario
poliqusticorepresentael70%delproblemaanovulatorio,perosedebenconsiderarlasotrassietecausasprincipales:
hipotiroidismo,hiperprolactinemia(prolactinomas),hiperplasiaadrenal,tumoresproductoresdeandrgenos,lesiones
hipotlamohipofisiarias(adenomas),odisfuncioneshipotlamohipofisiarias(frecuentesenlaadolescenciayel
climaterio).Adems,comocausaendocrina,lasniaspuedenpresentarhemorragiasporpubertadprecoz,opor
deprivacinhormonalalingeriraccidentalmenteestrgenosycomidasqueloscontengan.
Lahemorragiaendocrinaocurreporcuatromecanismos:
Deprivacindeestrgenos:eselmecanismodelmanchadopreovulatorioconlacadadelpicodelosestrgenos,oal
suspenderlos.
Transestrognica:stossinoposicindeprogesterona,causanhiperplasiaendometrial.Cuandoseelevan,bajanlas
gonadotropinasyellosmismoscaen,fallandolaproliferacinendometrialconpresenciadeulceracionesyhemorragia.
Deprivacindeprogesterona:cuandohaymalfuncionamientodelcuerpolteo.
Transprogestacional:ocurreentratamientosconconcentracionesdeprogesteronasuperioresalasdeestrgenos.
Historiaclnica,examenfsicoylaboratorio.Laaccindelashormonassevenenlamujer,porlocualcasisiemprehay
datosllamativosenlahistoriaclnicaysignosenelfenotipo,comomanifestacionesdeendocrinopatas:ciclos
irregulares(polimenorreas,oligoyamenorreas),infertilidad,estrs,ejerciciointenso,alteracionesdendicedemasa
corporal,anormaldistribucindelagrasa,hirsutismo,galactorrea,infertilidad,envergaduramayorquelatalla,atrofia
genital,etc.(22).Elperfilhormonalcorroboralaimpresindiagnsticaentrelaspruebasendocrinas,lahormona
estimulantedeltiroides(TSH)tienerecomendacinCylaprolactina(PRL),lahormonafolculoestimulante(FSH)yla
testosteronalibre,tienenrecomendacinB(4,23).
Tratamiento.Dependedelacausa,peroparalelamentelaspacientessetratancomoenlahematolgicacon
coadyuvantes.
Tratamientomdicocoadyuvantedelasmenorragiashematolgicasyendocrinas
Cuandonorequierenanticoncepcin
cidotranexmico.Esunantifibrinolticoquedisminuyelafibrinolisisenelteroalbloquearlaconversinde
plasmingenoaplasminayqueseadministraendosisentre500a1000mgoralescadaseisaochohorasdurantelos
primeroscincodasdelamenstruacin.UnarevisinsistemticarealizadaporLethaby(24)condosestudios
aleatorioscontraplacebomostraronunareduccinsignificativadelamenorragia,enpromediodel94mL(95%ic,
36,5151,4).Estetratamientoreduceelvolumen,peronolosdasdesangradoyessuperioralosantiinflamatoriosno
esteroideoscon50%contra20%enreduccindelasprdidassanguneas.Esmenoseficazqueeldispositivocon
levonorgestrel,alreducirlahemorragiaalos6meses,asolo50mlvs100ml(P<0,001)(25).Puedeproducir
nuseas,vmito,tinitusycalambresabdominalesenlatercerapartedelaspacientessinembargo,el77%de
usuariassesientensatisfechasconsuuso(25).RecomendacinAenendocrinasyCsihematolgicas(18).
cidomefenmico.Regulaalteracionesdelbalancetromboxanoprostaglandinasquegeneralmentesepresentanenla
menorragiainhibiendolaciclooxigenasa(Cox)ydisminuyendolasprostaglandinas.Seadministraenendosisde250
500mgtresvecesalda,durantelosdasdelamenorragia.OtrosinhibidoresdelaCox1ydelaCox2sepueden
usarconigualefectividad,segnelmetaanlisisrealizadoporLethaby(26).Disminuyenlahemorragiaenunrango
entreel22%yel47%.RecomendacinAenendocrinayCenhematolgica(18).
Estrgenos.Enaltasdosisseutilizanparatratamientourgentequenorequieralegradouterino.Promuevenunarpida
proliferacinendometrialpararecubrirreasdesprovistasdeepitelio,incrementanelfibringenoyfavorecenla
agregacinplaquetaria.Seformulanestrgenosconjugados25mgporvaintravenosacada4horas,porunoodos
das,hastaquelahemorragiacedaydespussecontinaconunciclodeestrgenosyprogestgenosorales.Eslo
msrecomendablesilahemorragiahasidoprolongada,siseobtieneescasacantidaddetejidoalrealizarlabiopsiay
silapacienteestabaentratamientoconprogestgenosycontinasangrando.Losestrgenosjuntoconprogestgenos
orales,enformacclicaocontinua,sonmuyutilizadosenlaperimenopausia.
Danazol.Porsuefectoantiestrognicoproduceamenorreaconatrofiaendometrialreversibleendosisde100200
mg/da.EnunarevisindeCochranecon9estudiosaleatorios(27),eldanazolfuemsefectivoeneltratamientode
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lasmenorragiasqueelplacebo,progestgenos,antiinflamatoriosnoesteroideosyanticonceptivosorales.
RecomendacinA.Esespecialmentetiladosisde400mg/daencasosdehemorragiasecundariaaanemiaaplstica,
prpuratrombocitopnicaidioptica,hemofiliayenfermedaddeChristmas.Comoalteralosnivelesdecolesterol
elevandolalipoprotenadebajadensidadydisminuyendolalipoprotenadealtadensidad,pudiendollevaraaumento
depeso,acn,seborreaehirsutismo,actualmentesuusoeslimitado.
Anlogosdelahormonaliberadoradegonadotropina(GnRH).Cuandoseadministranpormsdetresmeses
(Leuprolide3,75mgIM/mes,oNafarelinaIN),selogranamenorreasconatrofiaendometrialreversibleenel80%de
laspacientes,RecomendacinAenendocrinas(18).
ElLeuprolideintravenoso1mg/daesespecialmentetileneltratamientodepacientescontrastornosdecoagulacin,
entrasplantesdemedulasea,oquerecibenquimioterapia.Comparadocondanazol,enperimenopausia,resultaron
igualmenteefectivos,exceptoporlosefectoscolateralesmuysuperioresconeldanazol(28).Cuandolosanlogosse
danpormsde6meses,seasocianconriesgodeosteoporosisysuscostossonmuyaltos.
Cuandorequierenanticoncepcin
Anticonceptivosoralescombinados.tilespararegularlosciclosyfrenarelcrecimientoendometrialhastaproducir
hipomenorreaalos6mesesdeuso.Losquecontienen50gdeetinilestradiolhanmostradoevidenciasenreduccin
del52%a68%delamenorragiaylosdemicrodosis,unareduccindel43%enrelacinconplacebo,comolo
demostrlarevisindeCochrane(29).Enadolescentesseutilizanlosdemicrodosis,aunqueocasionalmenteocurren
manchadosuterinossipersistenpormsdedosciclos,sedantabletasconmsestrgenos,sielmanchadoesenla
primerafasedelcicloyconmsprogestgenos,siesenlasegundafase(30).RecomendacinAyCsihematolgica.
Siserequieredemayoreficacia,alos3mesessepuedeagregarcidomefenmicootranexmicoysialos6meses
nocedelamenorragia,secambiademanejo.
Dispositivointrauterinoconlevonorgestrel(DIULNG).Libera20gdelprogestgenocadada(31).Reducela
menorragiaen78,7%83,8%97,7%y85,0%alos61224y36mesesrespectivamenteyalos6meses
produceatrofiaendometrialyamenorreaenel33%delaspacientes.Tieneefectoscolateraleslevescomodolorala
insercin,lumbalgia,cefalea,pesadezdelossenos,dismenorrea,acn,gananciadecincokilosdepesoyfatiga.
Comparadoconhisteroscopia,muestraigualesresultadosenlareduccindelaescalapictomtricadelamenorragia
(32)ycomparadoconhisterectoma,demuestrasimilarefectividadeneltratamientodelamenorragia,conmejor
calidaddevidayamenorescostos(33).EnotroestudioaleatoriosedemostrqueenlaperimenopausiaelDIULNG
esmejorquelahisterectoma,porqueparalelamentetratalossntomasmenopusicos(P=0,02),sntomasquese
puedenempeorarconlaciruga,alalterarselacirculacinovrica(34).Conestosestudios,elDIULNGesconsiderado
enlaactualidadcomolamejoralternativaparalamenorragiaenmayoresde40aos.RecomendacinAen
endocrinasyBenhematolgicas.
Progestgenossistmicos.Sololosdedepsito(medroxiprogesterona150mgintramuscularcada3meses).
RecomendacinC.Losprogestgenosoralespordocedas,oenlafaseltea,nohanmostradobeneficiosenel
tratamientodelamenorragiadepacientesquenorequierendecontracepcin,porlocual,enlaactualidad,tienen
recomendacinAparanoutilizarlos(35).Laprogesteronaoralcclica,solaoencombinacinconestrgenos,notiene
estudiosaleatoriosquedemuestrensueficacia(36).
Manejoquirrgicodelamenorragiahematolgicayendocrina
Cuandoeltratamientodelamenorragianoesposiblemdicamente,enloprimeroquesedebepensaresquese
puedetratardeunahemorragiauterinadecausaorgnicainadvertida.Eseeselmomentoderevisareldiagnsticoy
practicarhisteroscopia,haciendoposibleeldiagnsticoendometrialconbiopsiadirigiday,muchasveces,realizandoel
tratamientoinmediatodepatologasbenignas(37).
Lostratamientosquirrgicosporhemorragia,bienseanablacinendometrialohisterectoma,slosedebenrealizaren
pacientesmayoresde3540aosquenodeseenfuturosembarazos.Respectoalosmtodosablativos,todosson
igualmenteefectivoseneltratamientodelamenorragiaydifierensolamenteenlasfuentesdeenergaqueutilizan,en
elusodeanestesia,enlacomodidadyenloscostos.
Ablacinhisteroscpica:Serealizaconlser(NdYaq),oconelectrocirugautilizandoelresectoscopio,oelelectrodo
monopolardeltipoRollerBall(37).Enun10%sepresentanhematometrasencuernosuterinoscomocomplicacin,
queameritanhisterectoma.Otrascomplicacionesmsfrecuentessonlaperforacinuterinaenun14por1.000delos
casosysobrecargadelquidosenun2por1.000deellos.
Ablacinconbalonestrmico.Serealizaenformaambulatoriaconbalndedextrosa5%,a88C,por8minutos,bajo
sedacinIVyanestesialocal(ThermaChoice,Cavatherm,MenoTreat),consilicona(VestaBlate)oairecaliente
(Vestablate)(38).Alos2aosdeseguimientosehanencontrado80%85%demejoras,29%deamenorrea,24%de
hipomenorreasy15%depersistenciadelamenorragia(39,40).
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Hidrotermablacin.ElHidroThermaAblatorutilizalquidosenlacavidadendometrialparaluegocalentarlosa
temperaturasapropiadas.Esdemuchaefectividad,porllegaratodaslassuperficiesendometriales,inclusoencasos
demalformacionesomiomatosis,peronopenetraalastrompasporejercerunapresinde5055mmdeHg(41).
Radiofrecuencia.ElNovaSurecontrolaautomticamentelapenetracinendometrialbasadaenlaimpedanciatisulary
eltiempo.Produce65%deamenorreas,reduciendoen97,2%lanecesidaddehisterectoma(42,43).
Laserdedifusin(ELITToGyneLaser).UnarevisindeCochranemostralELITTcomosuperioralahisteroscopiaen
induciramenorrea(61%vs24%)eigualenlosdemsobjetivosdeltratamiento(44).
Ablacinpormicroondas(MEA).UnestudiomulticntricoenlosEstadosUnidosmostrbeneficiosrespectoala
reseccinhisteroscpica,endocemesesdeseguimiento(45),conxitos96,4%versus92,7%yamenorrea90,3%
versus61,3%.Sepuedeefectuarsloconsedacin(46).
Cryoablation.Destruccinendometrialconfro(47).
Embolizacinarterial.Sehaempleadoexitosamenteeneltratamientodelashemorragiasorgnicasuterinasposparto,
embarazoectpicocervical,fstulaarteriovenosauterina,miomatosisycarcinomatosis.Sloltimamenteseha
empleadoeneltratamientocoadyuvantedelasmenorragiasidiopticas(endocrinohematolgicas),comoltima
posibilidadparaconservareltero(48).
Histerectoma.Eselltimorecursoeneltratamientodelamenorragia.Latcnicamsaceptable,dadoqueeltero
estaparentementenormal,eslahisterectomavaginalasistidaporlaparoscopia(49).Comocomplicacionesestuna
morbilidaddel7%al15%yunamortalidaddel12por10.000.
Comparacinentretratamientomdicoyquirrgico
LossiguientessonlosresultadosdeunmetaanlisisdeCochrane(50)quecompartratamientosmdicosversus
tratamientosquirrgicosenmenorragia:
Respectoamedicamentosoralesversuscirugasedeterminqueel58%delaspacientessometidasamedicamentos
oralesterminanencirugaantesdedosaoslareseccinendometrialfuemsefectivaquelosmedicamentosen
controlarlamenorragia(OR10,62,95%ic5,30a21,27)ylahisterectomasignificativamentemsefectivaenel
mejoramientodelasaludmental(p=0,04)respectoalosmedicamentosorales.
DIULNG,cirugaconservadoraehisterectoma,sonigualmenteefectivoseneltratamientodelamenorragia,sin
embargo,tresestudiosmostraronmejorresultadoconlacirugaconservadoraqueconelDIULNG(OR3,99,95%ic
1,53a10,38)ydosestudiosmejorresultadoconlahisterectomaqueconeldispositivo.Losefectoscolateralesfueron
significativamentemenoresconcirugasconservadoras(OR0,24,95%ic0,11a0,49).
Resultados
Enlarevisinbibliogrfcaseencontrarononcerevisionessistemticas(7,10,15,16,24,37,29,3336),cuatrometa
anlisis(12,14,26,50)ydosguas(4,51)paramenorragiashematolgicasyendocrinas(4,51).Estoshallazgos
permitenlaelaboracindeunenfoquegeneraldelahemorragiauterinaanormal,basadoenevidenciascongradosde
recomendacinA,ByC(Figuras1,2,3),enfoquequeintegralasguasdelasmenorragiasendocrinasy
hematolgicasencontradas.

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Lahistoriaclnica,elexamenfsico,lapruebadeembarazo(HCG),laecografatransvaginalylabiopsiaendometrial
(cuandoestindicada),sonlospilaresdeldiagnsticodiferencialdeloscuatrogruposetiolgicos:relacionadascon
embarazo,uterinasorgnicas,hematolgicasyendocrinas.Conhisterosonografaehisteroscopiasepuedeprofundizar
enlabsquedaetiolgicadecausaslocalesorgnicasconperfildecoagulacinenhematolgicasyconperfilhormonal
enendocrinas(Figura2).
Discusin
Losmtodosdediagnsticoinvasivosycostososcomoellegradobiopsiaylalaparoscopiasepuedenreemplazarenla
actualidad,segnlasevidenciasdisponibles,porhistoriaclnica,examenfsico,HCG,biopsiaendometrialyecografa
transvaginal.Sonprocedimientoseficaces,menoscostosos,noinvasivosyconmenoresriesgos,parahacerel
diagnsticodiferencialdeloscuatrogrupos:hemorragiasporembarazo,orgnicas,hematolgicasyendocrinas.Esto
permitedirigirlamiradaclnicahaciaeltratamientoespecficoparacadagrupoetiolgicoy,loqueesmsimportante,
evitadesdeelinicioelerrordetratarproblemasorgnicoscomosinolofueran.
Lashemorragiasennias,lasrelacionadasconembarazoyestructuralesuterinas,ameritanprofundidadenel
diagnstico,paraeltratamientodesuscausasespecficas.Enelcasodelasorgnicassecontinaconprocedimientos
pocoinvasivos,perodealtajerarquaenevidencias,comohisterosonografaehisteroscopia.Lahisteroscopias
continaconsuposicinprivilegiadaenpatologaendometrial:eselltimoeslabnendiagnsticodiferencialyel
primeroentratamientodelesionesbenignas.
Entratndosedemenorragiashematolgicasyendocrinas(disfuncionales),lamedicinabasadaenevidenciastiene
recomendacionesgradoApariniciardeinmediatotratamientocoadyuvanteconmedicamentostansencilloscomoel
cidotranexmico,cidomefenmicooDIUconlevonorgestrel,dejandoaunladoelempleoinicialestrgenos
(exceptoenurgencias),progestgenosorales,danazolyanlogosdelaGnRH.Adicionalmente,yconelnimode
evitartratamientosquirrgicos,costososyconriesgos,serecomiendaeldiagnsticoespecficoytratamientodela
patologahematolgicayendocrina,paraleloalasmedidascoadyuvantes.Peroentodosloscasossedebeproceder
sinprdidasdetiempoparaaminorarnosololaanemia,sinotambin,lostrastornosprofesionales,socialesytemores
decncerqueconllevalahemorragiauterina.
ElenfoquepropuestoenlasFiguras1,2,3,estacordealasevidenciasencontradas.Porlotantoesconfiableparael
diagnsticodiferencialdelahemorragiauterinaanormal,eimplicacaminossegurosenterapia.Tambinevita
procedimientosyterapiasconmayoresriesgosycostos,resultandounenfoqueafavordelasaludydelaeconoma
delamujer.
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UniversidadMilitarNuevaGranada
Transversal3No4900,Pisosexto.FacultaddeMedicina.Telfono6409420Ext.144.Telefax:
6403664
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