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Arch Bronconeumol. 2014;50(7):294300

www.archbronconeumol.org

Revisin

Tos en el nino
Adelaida Lamas a,b,c, , Marta Ruiz de Valbuena a,b,c y Luis Miz b,c
a

Seccin de Neumologa Peditrica, Hospital Universitario Ramn y Cajal, Madrid, Espa


na
Unidad de Fibrosis Qustica, Hospital Universitario Ramn y Cajal, Madrid, Espa
na
c
Instituto Ramn y Cajal de Investigacin Sanitaria (IRYCIS), Hospital Universitario Ramn y Cajal, Madrid, Espa
na
b

informacin del artculo

r e s u m e n

Historia del artculo:


Recibido el 19 de abril de 2013
Aceptado el 19 de septiembre de 2013
On-line el 5 de febrero de 2014

La tos en la infancia es un sntoma muy frecuente, y constituye uno de los motivos de consulta ms
son diferentes a las del adulto y se
comunes en la prctica peditrica diaria. Las causas de tos en el nino
deben seguir las guas especcas de la edad peditrica para su diagnstico y tratamiento. En la mayora
de casos la causa son infecciones respiratorias banales que producen una tos normal o esperada, pero
con tos que persiste ms all de las 4 a 8 semanas se considera que tiene tos crnica y debe ser
todo nino
evaluado para descartar patologas especcas que abarcan todo el espectro de la neumologa peditrica.
El tratamiento de la tos debe realizarse en funcin de la etiologa. Con un abordaje adecuado se puede
identicar la misma hasta en el 80% de los casos y el tratamiento ser efectivo en el 90% de ellos. En
algunos casos de tos crnica inespecca, tos en la que se ha descartado patologa subyacente, se puede
realizar un tratamiento emprico en funcin de las caractersticas de la tos. No hay evidencia cientca que
justique el empleo de tratamientos sintomticos que alivien la tos, como jarabes antitusivos, mucolticos
y/o antihistamnicos, ya que pueden tener efectos secundarios potencialmente graves, por lo que no se
deben emplear.
2013 SEPAR. Publicado por Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados.

Palabras clave:
Tos

Ninos
Bronquitis bacteriana persistente
Asma
Reujo gastroesofgico

Cough in Children
a b s t r a c t
Keywords:
Cough
Children
Protracted bacterial bronchitis
Asthma
Gastrooesophageal reux

Cough during childhood is very common, and is one of the most frequent reasons for consultation in
daily pediatric practice. The causes differ from those in adults, and specic pediatric guidelines should
be followed for correct diagnosis and treatment. The most common cause of cough in children is viral
infection producing normal cough, but all children with persistent cough, i.e. a cough lasting more than
4-8 weeks or chronic cough, must be carefully evaluated in other to rule out specic causes that may
include the entire pediatric pulmonology spectrum. The treatment of cough should be based on the etiology. Around 80% of cases can be diagnosed using an optimal approach, and treatment will be effective in
90% of them. In some cases of nonspecic chronic cough, in which no underlying condition can be found,
empirical treatment based on the cough characteristics may be useful. There is no scientic evidence to
justify the use of over-the-counter cough remedies (anti-tussives, mucolytics and/or antihistamines), as
they could have potentially serious side effects, and thus should not be prescribed in children.
2013 SEPAR. Published by Elsevier Espaa, S.L. All rights reserved.

Introduccin
La tos es un reejo siolgico complejo que consiste en una espi
racin violenta que pretende liberar secreciones, material extrano,
vencer el broncoespasmo o subsanar patologas en la va area
para proteger el sistema respiratorio1,2 . Los receptores de la tos
estn localizados a lo largo de las vas respiratorias, desde la laringe

Autor para correspondencia.


Correo electrnico: adelaida.lamas@salud.madrid.org (A. Lamas).

hasta los bronquios segmentarios, y se estimulan por irritacin qumica, estimulacin tctil y fuerzas mecnicas. El reejo de la tos
tiene una va aferente a travs de ramas del nervio vago y larngeo hacia el tronco cerebral, teniendo una modulacin cortical; y
una va eferente motora que incluye los msculos respiratorios. Las
infecciones respiratorias de vas altas (IRVA), la hiperreactividad
bronquial (HRB), el asma, la enfermedad por reujo gastroesofgico
(ERGE) y el tratamiento con inhibidores de la enzima convertidora
de angiotensina, entre otros, producen aumento de la sensibilidad
sano en edad escolar y sin
de los receptores de la tos35 . Un nino
antecedentes de IRVA en las 4 semanas previas puede toser hasta

0300-2896/$ see front matter 2013 SEPAR. Publicado por Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados.
http://dx.doi.org/10.1016/j.arbres.2013.09.011

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34 veces al da6,7 . Sin embargo, la tos es uno de los motivos de


consulta ms frecuentes en la prctica peditrica diaria, pudiendo
llegar a ser muy angustiante cuando se alarga en el tiempo; tiene
en la actividad diaria y repercute
un impacto negativo en el sueno,
y de sus padres o cuidadores8,9 . El
en la calidad de vida del nino
debe hacerse de acuerdo con las direcmanejo de la tos en el nino
trices propias de la edad peditrica, que dieren notablemente de

se han
las guas empleadas en el adulto10,11 . En los ltimos anos

elaborado guas especcas para el manejo de la tos en el nino:


las guas Americana12 , Britnica13 y Australiana-Neozelandesa14 .
El objetivo de esta revisin es actualizar la evidencia acerca
de la etiologa, el diagnstico y el tratamiento de la tos en el

nino.

295

Tratamiento de la tos aguda


El tratamiento de las IRVA requiere antitrmicos, hidratacin
adecuada y aspiracin de las secreciones. No existe ninguna evidencia frente a placebo de la utilidad de jarabes antitusivos,
antihistamnicos y/o combinaciones de ambos, teniendo, adems
efectos adversos potencialmente muy graves, por lo que no se
deben emplear2326 . La miel ha demostrado ser ms ecaz que el
placebo para el tratamiento de la tos asociada a IRVA27 . Los bronco no asmticos, y los antibiticos
dilatadores no son ecaces en ninos
se recomiendan en el caso de sospecha de infeccin bacteriana,
amigdalitis estreptoccica o neumona4 . La educacin a la poblacin y a los profesionales sanitarios acerca de la historia natural de
la tos asociada a IRVA es muy importante para evitar consultas y
exploraciones innecesarias, ya que, en la mayor parte de los casos,
la tos se resolver en la segunda semana desde su inicio28 .

Etiologa de la tos en el nino


Tos subaguda
En pediatra las causas de la tos varan claramente segn la edad,
como se comentar con detalle ms adelante1120 . La exposicin al
humo del tabaco y a otros contaminantes ambientales, y el propio
y adolescentes, son una causa frecuente
hbito de fumar en ninos
de tos o de falta de resolucin de la misma en todas las edades4 . En
ocasiones puede haber ms de una causa subyacente, por lo que es
indispensable un abordaje etiolgico integral de esta patologa en
para adecuar su tratamiento1621 .
el nino

con tos
Evaluacin del nino
con tos es
Una de las posibilidades para poder evaluar al nino
hacerlo en funcin del tiempo de duracin de la misma. As, se
clasicara en tos aguda, tos subaguda y tos crnica.

Tos aguda
Su denicin vara en funcin de las guas, ya que las
guas Americana y Australiana-Neozelandesa establecen su duracin en 2 semanas12,14 , mientras que gua Britnica la establece

se debe a IRVA que


en 4 semanas13 . En la mayora de ninos

habitualmente se resuelven de manera espontnea. Los ninos


hasta 8-10 episodios de IRVA,
preescolares pueden tener al ano
por lo que en ocasiones la tos puede prolongarse ms de
2 semanas22 . En este apartado no debemos olvidar la posibi o las infecciones
lidad de inhalacin de un cuerpo extrano
bacterianas13 .

Evaluacin diagnstica de la tos aguda

Los ninos
con tos aguda no suelen requerir la realizacin de
ninguna exploracin complementaria, ya que su curso suele ser
autolimitado. Estara indicada la realizacin de una radiografa de
trax en caso de sospecha clnica de neumona, datos sugestivos
de un trastorno respiratorio crnico, hemoptisis y tos de inicio
brusco o tras un episodio de atragantamiento que nos haga sos 22 . En este caso se debe
pechar una aspiracin de cuerpo extrano
realizar una radiografa en inspiracin y en espiracin y, si la sospecha es clara, una broncoscopia rgida, aunque inicialmente puede
realizarse una broncoscopia exible. En ocasiones, en este apartado,
las caractersticas de la tos pueden ayudarnos en el diagnstico:

cuando est acompanada


de sibilancias sugiere asma, si es perruna
o metlica sugiere traqueomalacia, laringomalacia o croup, si es
paroxstica con/sin estridor sugiere sndromes pertusoides, si
es en stacatto puede deberse a infeccin por Chlamydia trachomatis o Mycoplasma pneumoniae, y la tos en graznido o
estridente puede hacernos pensar en una tos psicgena, entre
otras.

Entre la tos aguda y la crnica existe un perodo gris que se


conoce como tos subaguda. Las guas Americana y AustralianaNeozelandesa la denen como una tos que dura 4 semanas12,14 , y
la gua Britnica establece el lmite en 8 semanas13 . En la mayora de los casos se debe a IRVA o a infecciones bacterianas que se
alargan en el tiempo o se solapan unas con otras29 . La actitud recomendada es observacin, y si la tos se prolonga ms de 4 semanas,
realizar una radiografa de trax; si esta es normal, debe hacerse un
durante 6-8 semanas. Si la tos no remite, se
seguimiento del nino
considera que, por duracin, es una tos crnica, por lo que se deben
iniciar las pautas diagnsticas y teraputicas de la misma.
Tos crnica
es la que dura ms all de 4 semanas,
La tos crnica en el nino
de acuerdo con las guas Americana y Australiana-Neozelandesa, o
ms de 8 semanas, de acuerdo con la gua Britnica1214 . Las causas
varan en funcin de la edad. Marchant
de tos crnica en el nino
preescolares con
et al.17 realizaron un estudio etiolgico en ninos
tos crnica, siendo la causa ms frecuente la bronquitis bacteriana
persistente (BBP) (40%), posteriormente la resolucin espontnea
secundaria a prolongacin o superposicin de IRVA, y solo el 10%
de los casos se debieron a asma, sndrome de la va area superior
escolares, las cauo ERGE. En el estudio de Asilsoy et al.16 en ninos
sas de tos ms frecuentes fueron asma (25%), BBP (23%), sndrome
de la va area superior (20%) y ERGE (5%). A partir de la adolescencia las causas de tos crnica se consideran similares a las del
adulto2,10,30,31 .
puede
Desde el punto de vista etiolgico, la tos crnica en el nino
clasicarse en 3 grupos (g. 1):
1. Tos normal o esperada: se conoce la causa y, por lo tanto, la tos se
considera esperada, no requiere estudios especcos.
2. Tos especca: es aquella en la que existen sntomas y signos
que sugieren un diagnstico especco al que se ha llegado tras
un estudio exhaustivo. En este grupo entran los diagnsticos de
asma, bronquiectasias (BQ), brosis qustica (FQ), aspiracin de
sndromes aspirativos, infecciones respiratorias
cuerpo extrano,
atpicas, anomalas cardacas y patologa intersticial pulmonar,
entre otras (tabla 1)32 .
3. Tos inespecca: engloba cuadros que cursan con tos, predominantemente seca y como sntoma aislado, en ausencia de
que se
signos o sntomas que sugieran patologa en un nino
encuentra bien y en el que las exploraciones complementarias
(al menos espirometra, si es factible, y radiografa de trax)
son normales1113 . La mayora de las veces es secundaria a IRVA
que se alargan en el tiempo, no es grave y remite espontneamente. A veces la persistencia de la tos se debe a un aumento

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Secundaria a infeccin aguda


del tracto respiratorio,
hiperreactividad bronquial,
aumento de secreciones...

Tos, habitualmente seca, de causa


desconocida y como nico sntoma

Tos normal o
esperada

Tos inespecfica

Tos especfica
Secundaria a una etiologa
concreta
Figura 1. Clasicacin de la tos crnica segn su etiologa.
Extrada de Chang AB. Causes, assessment and measurements in children. En: Chung FK, Widdicombe JG, Boushey HA, editores. Cough: causes, mechanisms and therapy.
London UK: Blackwell Science, 2003: 57-73.

de la sensibilidad de los receptores de la tos tras una infeccin viral5 , pero siempre hay que tener en cuenta que factores
como la contaminacin ambiental y la exposicin al humo del
tabaco pueden estar presentes en esta entidad y contribuyen a
su prolongacin33 . Muchos de estos casos se tratan de manera
incorrecta con corticoides inhalados al ser calicados como
equivalente asmtico4,34,35 .
Evaluacin diagnstica de la tos crnica
La historia clnica debe valorar tiempo y evolucin, tipo de
tos, ritmo horario, factores agravantes y desencadenantes, calidad de la tos (seca o productiva) y sntomas asociados4,36,37
(tabla 2). Es importante evaluar las caractersticas de la tos,
seca o productiva, ya que la tos crnica productiva purulenta
es patolgica y obliga a investigar las enfermedades supurativas.
de sibilantes o dicultad respiratoSi la tos se acompana
ria, el espectro de posibilidades etiolgicas es amplio: asma,
Tabla 1

Diagnstico diferencial de causas especcas de tos crnica en el nino


sano
Tos crnica en nino

con
Tos crnica en ninos
enfermedad pulmonar

Infecciones respiratorias de
repeticin
Bronquitis bacteriana persistente
Sndrome de la va area superior o
goteo postnasal
Tos como equivalente asmtico
Tos psicgena

Enfermedades supurativas: FQ, BQ


o DCP
Inmunodeciencias
Sndromes aspirativos

Tos irritativa (tabaco u otros


irritantes)

Aspiracin de cuerpo extrano


Infecciones: Mycoplasma
pneumoniae, Chlamydia
trachomatis, tuberculosis,
neumonas. . .
Anomalas congnitas: fstula
traqueo-esofgica, anillos
vasculares, malformaciones de la
va rea, enfermedades
neuromusculares. . .

BQ: bronquiectasia; C. trachomatis: Chlamydia trachomatis; DCP: discinesia ciliar


primaria; FQ: brosis qustica; M. pneumoniae: Mycoplasma pneumoniae.

aspiraciones recurrentes, traqueobroncomalacia,


cuerpo extrano,
bronquiolitis obliterante, enfermedades intersticiales, enfermedad pulmonar crnica del prematuro y cardiopatas, entre otras.
Cuando se asocia a dermatitis atpica, rinitis alrgica o sensibilizacin a alrgenos, existen antecedentes personales y familiares
de alergia o asma, es nocturna, se exacerba con el ejercicio,
con el fro o la exposicin a irritantes o alrgenos, el diagnstico de asma es ms probable35 . En el caso de la presencia de
hemoptisis se debe descartar neumona, abscesos pulmonares,
tuberculosis, hemosiderosis pulmonar,
BQ, FQ, cuerpo extrano,
tumores, hipertensin pulmonar o malformaciones arteriovenosas
pulmonares. La presencia de obstruccin nasal, rinorrea mucopurulenta y halitosis nos debe hacer pensar en sndrome de la va
area superior o goteo nasal posterior38 . La cefalea persistente
puede ser un sntoma de sinusitis39 . La presencia de sndrome
febril recurrente, malestar general, sntomas constitucionales y
tos, generalmente productiva, obliga a estudiar a los contactos y descartar tuberculosis40 . En los sndromes aspirativos la
tos suele asociarse a regurgitaciones y sofocaciones relacionadas
con la alimentacin41 . La tos psicgena es seca, perruna, repetitiva y frecuente durante el da, se calma o desaparece durante el
se exacerba en presencia de padres o cuidadores y dismisueno,
nuye con la distraccin y el deporte. Su diagnstico es de exclusin
sano que no mejora con medicacin19,20 . Por ltimo,
en un nino
siempre es importante preguntar si han recibido algn tipo de
tratamiento y qu efecto ha tenido sobre la tos, interrogar sobre
factores ambientales (tabaquismo familiar, asistencia a guardera,
animales, irritantes ambientales. . .) y buscar sntomas/signos de
alarma (comienzo neonatal, tos durante la alimentacin, tos de
comienzo brusco, tos supurativa con expectoracin, sudoracin
nocturna, prdida de peso asociada o signos de patologa pulmonar
crnica. . .) para la orientacin diagnstica. Los sntomas y signos
con tos crnica aparecen en la tabla
de alarma en el estudio del nino
3.
La exploracin fsica debe ser completa y detallada, incluyendo
una exploracin otorrinolaringolgica. Las pruebas diagnsticas
se deben solicitar tras una anamnesis y exploracin clnica

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Anamnesis y examen fsico

Tos crnica con


patologa pulmonar aparente

Tos crnica sin


patologa pulmonar aparente
Rx trax

Anormal o normal con


alta sospecha clnica

Normal

Patologa
ORL

Asma

Reflujo
gastroesofgico

Rx o TC senos
paranasales,
rinofibroscopia
PFR (> 3 aos);
pruebas de alergia
PPB, FeNO, estudio
de esputo

Normal

TEGD,
impedanciometrapH 24 h
esofagoscopia

Cuerpo extrao

Broncoscopia

Fibrosis qustica

Prueba del sudor

Discinesia ciliar

Biopsia y estudios de
funcin ciliar

Anomalas congnitas

Broncoscopia, TC,
resonancia magntica,
angiografa

Pacientes de
alto riesgo

Investigar tuberculosis,
HIV

Pertussis,
Chlamydia,
citomegalovirus, etc.

Serologa especfica

Infeccin purulenta
Alveolitis fibrosante
Enf. autoinmunitaria

Cardiopatas

Cultivo de esputo y LBA,


TC, prueba del sudor,
estudios inmunolgicos
PFR, difusin, TC,
autoanticuerpos,
biopsia pulmonar
Ecocardiograma

Rx: radiografa; TC: tomografa computarizada; PFR: prueba funcional rspiratoria; PPB: prueba de provocacin bronquial;
FeNO: xido ntrico exhalado; TEGD: trnsito esofagogastroduodenal; pH 24 h: pH-metra de 24 horas; LBA: lavado broncoalveolar.

Figura 2. Algoritmo diagnstico de la tos crnica en el nino.


Extrada de Saranz R. Diagnstico y tratamiento de la tos crnica en pediatra. Arch Argent Pediatr. 2013; 111: 140-47.

completa10,15 . La radiografa de trax es la primera prueba a


realizar12,13,36 , y en funcin de estos resultados se valorar la realizacin de las siguientes pruebas (g. 2):
a. Pruebas de laboratorio: hemograma e inmunoglobulinas, cuando

con tos e infecciones


se sospeche inmunodeciencias en ninos
bacterianas recurrentes36 .
b. Pruebas cutneas: prueba de sensibilidad tuberculnica, test del
sudor (electrlitos en sudor con determinacin de cloro) y estudio alergolgico13 .
c. Estudio microbiolgico: cultivo de esputo o aspirado nasofarngeo para estudio de virus respiratorios, cultivo de bacterias y/o
estudio de celularidad1214 .
d. Otros estudios radiolgicos: radiografa de trax en inspiracin y
Tomografa axial
espiracin ante la sospecha de cuerpo extrano.
computarizada de alta resolucin pulmonar ante la sospecha de
enfermedades supurativas, malformaciones pulmonares o infecciones graves. Trnsito digestivo superior (TDS) ante la sospecha

de cuerpos extranos
en el esfago, fstulas traqueoesofgicas y
compresiones extrnsecas1214 .
e. Funcin pulmonar: la espirometra pueden realizarse a par
tir de los 3-4 anos
de edad con el entrenamiento adecuado.
Una prueba broncodilatadora positiva sugiere asma, pero
cuando esta es normal, se necesitan estudios complementarios

(metacolina, xido ntrico exhalado o esputo inducido) para llegar al diagnstico13,42 .


con tos crnica en
f. Fibrobroncoscopia: se realizar en todo nino
el que sospechemos anomalas de la va area, inhalacin de
aspiraciones, cuando existan cambios radiolgicuerpo extrano,
cos localizados o para realizar lavado broncoalveolar y estudios
microbiolgicos12,13,39 .
g. pHmetra: cuando se sospeche ERGE, aunque un estudio normal
no permite descartar reujo no cido, que debe valorarse por
impedanciometra13,38,43 .
Diagnsticos ms frecuentes de tos crnica en el ni
no
con asma pueden comenzar con tos, pero la mayoAsma. Los ninos

ra de ninos
con tos inespecca no tienen asma44 . La tos seca
recurrente puede deberse a aumento de la sensibilidad de los
receptores de la tos5 , muchas veces secundaria a IRVA. La HRB
se asocia a sibilancias pero no a tos seca persistente o a tos
nocturna45 . Los factores de riesgo, las caractersticas de la tos, la
presencia de sibilancias y la espirometra nos pueden ayudar en el
diagnstico13,14,35,42 .
Bronquitis bacteriana persistente. Hasta ahora era una entidad poco
estudiada e infradiagnosticada, y se dene como tos crnica productiva secundaria a infeccin de la va area que se resuelve con

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A. Lamas et al / Arch Bronconeumol. 2014;50(7):294300

Tabla 2
con tos crnica
Puntos clave de la historia clnica del nino
Historia clnica
Naturaleza de la tos
Gravedad
Momento de su aparicin
Variabilidad a lo largo del da
Produccin de esputo
Sibilancias asociadas
Aparicin o no de tos durante

el sueno
Presencia de hemoptisis
Tiempo de evolucin
Tipo de tos
Edad de aparicin

Relacin con la alimentacin o la


deglucin
Fiebre
Contacto con TB y/o VIH
Sntomas crnicos de patologa
ORL
Aspiracin de cuerpo extra
no
Mejora de la clnica con la
medicacin
Exposicin al humo del tabaco
Desencadenantes
Estado inmunolgico y patologa
infecciosa recurrente
Uso de frmacos

Historia de atopia o enfermedades


crnicas
Crecimiento y desarrollo

Comentarios
Descartar enfermedades especcas
potencialmente graves
Las causas de la tos dieren con la edad
La tos nocturna, ms frecuente en asma o
rinitis
Valorar enfermedades supurativas: FQ, BQ,
DCP, BBP. . .
Valorar asma
La tos psicgena no suele aparecer durante

el sueno
Enfermedades supurativas,
malformaciones, bronquitis. . .
Permite clasicar la tos en agua, subaguda
y crnica
Metlica, perruna, seca, espasmdica, en
stacatto, paroxstica. . .
Comienzo neonatal: malformaciones
congnitas o enfermedades
neuromusculares
Posibilidad de sndrome aspirativo
Descartar patologa infecciosa
Descartar estas patologas
Valorar la posibilidad de DCP,
enfermedades ORL crnicas. . .
Pensar siempre ante la aparicin de tos de
comienzo brusco
Valorar la mejora con la administracin de
broncodilatadores o antibiticos
Valorar ante la falta de resolucin o ante la
prolongacin de la misma
Fro, cambios de temperatura, ejercicio,
exposicin a alrgenos. . .
Valorar la posibilidad de
inmunodeciencias
Valorar la posibilidad de tratamiento con
enzima convertidora de la angiotensina u
otros
Posibilidad de asma, FQ, DCP, BQ. . .
Valorar inmunodeciencias, enfermedades
congnitas

BBP: bronquitis bacteriana persistente; BQ: bronquiectasias; DCP: discinesia ciliar


primaria; FQ: brosis qustica; ORL: otorrinolaringologa; TB: tuberculosis; VIH:
virus de la inmunodeciencia humana.

tratamiento antibitico prolongado una vez que se han descartado otras patologas46 . Los microorganismos ms comnmente
implicados son Streptococcus pneumoniae, Haemophilus inuenzae y Moraxella catarrhalis, aislndose, en algunos casos, ms de
un patgeno29,47 . El diagnstico denitivo se realiza por broncoscopia y lavado broncoalveolar, pero puede plantearse realizar
una prueba de tratamiento con antibiticos durante 2-4 semanas y
ver si se resuelve el cuadro antes de la realizacin de la misma. Algunos pacientes con BBP recurrente requieren ciclos largos y repetidos
de antibiticos, por lo que algunos autores plantean la posibilidad
de tratamiento con antibiticos inhalados de forma prolongada48 .
Es una entidad que puede estar asociada a asma y cursar con gran
morbilidad, por lo que debe ser diagnosticada y tratada adecuadamente para evitar la evolucin a BQ.
Sndrome de la va area superior o goteo nasal posterior. Esta entidad
en adultos es una de las causas principales de tos crnica, aunque
es menos frecuente en la poblacin peditrica15 . Se debe a la estimulacin mecnica de la rama aferente del reejo de la tos en la va
area superior por las secreciones que descienden de la nariz y/o los
senos paranasales. En la edad preescolar se debe a infecciones de

Tabla 3
con tos crnica
Sntomas y signos de alarma en el nino
Sntomas y signos de alarma

Comentarios

Auscultacin anormal

FQ,
Asma, bronquitis, cuerpo extrano,
anomalas congnitas. . .
Enfermedades supurativas (FQ, BQ, DCP,
BBP. . .), bronquitis. . .

Aspiracin de cuerpo extrano

Tos hmeda o productiva


Tos de inicio brusco tras episodio
de atragantamiento
Tos en relacin con alimentacin
o deglucin
Disnea crnica
Disnea con ejercicio
Soplo cardiaco
Presencia de patologa
neurolgica
Deformidades de la pared
torcica
Hemoptisis
Neumonas recurrentes
Fallo de medro
Presencia de acropaquas
Coexistencia de comorbilidades

Sndromes aspirativos
Patologa torcica (va area o
parnquima), cardiaca. . .
Asma, enfermedad pulmonar. . .
Enfermedad cardiaca
Sndromes espirativos, debilidad
muscular. . .
Malformaciones, enfermedad pulmonar
crnica grave. . .
Enfermedad supurativa, anomalas
vasculares, bronquitis. . .
malformaciones,
Asma, cuerpo extrano,
inmunodeciencias. . .
Enfermedad pulmonar, cardiaca. . .
Enfermedad pulmonar, enfermedad
supurativa, cardiaca. . .
Enfermedades crnicas

BBP: bronquitis bacteriana persistente; BQ: bronquiectasias; DCP: discinesia ciliar


primaria; FQ: brosis qustica.

repeticin por hipertroa adenoamigdalar y/u otitis seromucosa:


En los escolares, la presencia de rinitis persistente y/o hipertroa
de cornetes debe hacer pensar en atopia, y la presencia de plipos
nasales obliga a descartar FQ2,49 .
Enfermedad por reujo gastroesofgico. La asociacin entre ERGE y

es controvertida, ya que hay


tos crnica inespecca en los ninos
poca evidencia de que esta patologa por s sola cause tos32 . La
pHmetra de 24 h es sensible y especca para la ERGE cido, siendo
la impedancia la prueba para diagnosticar ERGE no cido30 . El TDS
ayuda al diagnstico de anillos vasculares u otras causas de compresin mecnica1214 .
Trastornos respiratorios funcionales. Reconocer la tos psicgena y
otros trastornos respiratorios funcionales, como la disfuncin de
cuerdas vocales, es importante en los pacientes peditricos, ya que
son difciles de diagnosticar y se etiquetan frecuentemente como
asma o sndrome de la va area superior. La tos psicgena es menos
frecuente en varones, y suele darse en escolares o adolescentes que
tras una IRVA comienzan con una tos seca, ruda, en graznido,
que aparece de manera intermitente durante el da pero desapa Suele ser muy alarmante
rece cuando se distrae y durante el sueno.
para el entorno, padres y profesores, pero el paciente muestra una
sorprendente indiferencia19,20 .
no
Tratamiento de la tos crnica en el ni
El tratamiento de la tos crnica debe realizarse tras una exhaustiva investigacin etiolgica, teniendo como objetivo eliminar el
agente causal y siguiendo las guas de prctica clnica1214 . Es

imprescindible recordar a la familia que evite la exposicin del nino


al humo del tabaco y a otros irritantes ambientales15 .
Tratamiento de la tos de causa especca. La tos crnica secundaria
a asma requiere tratamiento con broncodilatadores y, en funcin
de su clasicacin, tratamiento con corticoides inhalados42 . En los
casos de rinitis alrgica requerir antihistamnicos y esteroides
nasales38 . La sinusitis precisar tratamiento con antibiticos39 . El
ERGE requerir tratamiento con inhibidores de la bomba de protones y/o ciruga50 . La BBP requiere tratamientos prolongados (entre
2 y 6 semanas) con amoxicilina-clavulnico o claritromicina29,4648 .

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Gua americana de tratamiento de la tos


crnica*

Gua britnica de tratamiento de la tos


crnica**

Corticoides inhalados (400 /da de


budesonida o equivalente) durante 2 semanas

Corticoides inhalados (400 /da de budesonida o


equivalente) durante 8-12 semanas +/- corticoides orales
3-5 das

Reevaluacin en 2-3 semanas

Reevaluacin en 2 semanas

Respuesta positiva

Respuesta negativa

Respuesta positiva

Respuesta negativa

Asma o
equivalente
asmtico

Interrumpir CI, revisar el


algoritmo y volver a
plantear diagnstico de tos
especfica

Asma o
equivalente
asmtico

Interrumpir CI, revisar el


algoritmo y volver a plantear
diagntico de tos especfica

*Chang A et al. Chest 2006;129:260S-283S

**Shields MD; Thorax 2008;63 (Suppl) iii1-iii15

Figura 3. Algoritmo de tratamiento de la tos crnica inespecca.


CI: corticoides inhalados.

La tos psicgena requiere el estudio de las causas de estrs o ansiedad y apoyo psicolgico posterior1214,19,20 .
Tratamiento de la tos de causa inespecca. Si el impacto de la tos es
est
moderado, no hay datos de enfermedad subyacente y el nino
bien, se recomienda un perodo de observacin sin realizar prue en 6-8 semanas.
bas diagnsticas ni tratamiento y revisar al nino
Si se decide realizar un ensayo teraputico, la duracin es emprica y se basa en recomendaciones de expertos, dada la ausencia
de estudios controlados en poblacin peditrica4,12,16 . Se recomienda un ensayo teraputico con corticoides inhalados a dosis
medias en los casos de tos predominantemente seca (400 g/da
de budesonida o equivalente) durante 2-12 semanas en funcin
de las guas, reevaluando al paciente a las 2-3 semanas, y si no
responde al tratamiento, se debe retirar el mismo12,13 (g. 3).
En los casos de tos inespecca productiva se puede valorar iniciar un ciclo de antibiticos (amoxicilina-clavulnico) durante

2-3 semanas. Chang et al.51 llevaron a cabo un estudio en ninos


con tos de ms de 4 semanas de duracin que fueron aleatorizados a seguir el algoritmo de tratamiento, previamente descrito,
a partir de las 4 semanas o a mantener el periodo de observacin sin tratamiento de 6-8 semanas, siendo el objetivo principal
del trabajo la resolucin de la tos a las 6 semanas. La duracin de la tos fue ms corta en el grupo de tratamiento precoz.
Algunos pacientes tienen una mejora espontnea de la tos, independientemente del tratamiento, y el diagnstico de tos como
equivalente asmtico solo puede establecerse tras la reaparicin
de la sintomatologa al retirar el tratamiento y una nueva respuesta
positiva al reiniciar el mismo, por lo que una respuesta positiva
con corticoides inhalados no permite conrmar el diagnstico de
asma. No est indicado el empleo de antitusivos de accin central, antitusivos no narcticos, mucolticos ni expectorantes4 . La
presencia de ms de una causa de la tos puede ser la causa de
retraso o fracaso teraputico si no se tratan todas las patologas
subyacentes.
Conclusiones
La tos en la infancia es un sntoma frecuente que, en la mayora de casos, se debe a infecciones respiratorias banales, pero todo
con tos crnica debe ser estudiado de forma exhaustiva para
nino
encontrar la causa subyacente de la misma. Se recomienda realizar
una anamnesis y exploracin fsica detalladas, radiografa de trax
y espirometra (si es posible). La tos crnica especca requiere tratamiento segn la patologa de base. Si el diagnstico no es claro,
las caractersticas de la tos, seca o productiva, pueden ayudar para

valorar un posible tratamiento: corticoides inhalados, en el caso de


tos seca, o antibiticos, en el caso de tos productiva. El tratamiento
debe mantenerse segn las recomendaciones de las guas, y si no
se objetiva mejora, se suspender el mismo y se buscarn diagnsticos alternativos, teniendo en cuenta que en algunos casos la
causa de tos puede deberse a ms de una patologa. No hay evidencia de que el empleo de jarabes antitusivos y/o antihistamnicos ni
otros remedios para la tos sean ecaces, salvo la miel para las IRVA,

pudiendo tener efectos adversos graves en los ninos,


por lo que no
deben ser empleados.

Financiacin
Esta revisin ha sido realizada sin nanciacin.

Conicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conicto de intereses.

Bibliografa
1. McCool FD, Leith DE. Pathophysiology of cough. Clin Chest Med. 1987;8:18995.
2. Irwin RS, Baumann MH, Bolser DC, Boulet LP, Braman SS, Brightling CE, et al.
Diagnosis and management of cough executive summary: ACCP evidence-based
clinical practice guidelines. Chest. 2006;129 Suppl 1:123.
3. Chang AB. Cough, cough receptors, and asthma in children. Pediatr Pulmonol.
1999;28:5970.
4. Brodlie M, Graham C, McKean MC. Childhood cough. BMJ. 2012;344:e1177.
5. Chang AB, Phelan PD, Sawyer SM, del Brocco S, Robertson CF. Cough sensitivity
in children with asthma, recurrent cough, and cystic brosis. Arch Dis Child.
1997;77:3314.
6. Shann F. How often do children cough. Lancet. 1996;348:699700.
7. Munyard P, Bush A. How much coughing is normal. Arch Dis Child.
1996;74:5314.
8. Marchant JM, Newcombe PA, Juniper EF, Shefeld JK, Stathis SL, Chang AB. What
is the burden of chronic cough for families. Chest. 2008;134:3039.
9. French CL, Irwin RS, Curley FJ, Krikorian CJ. Impact of chronic cough on quality
of life. Arch Intern Med. 1998;158:165761.
10. Irwin RS. Introduction to the diagnosis and management of cough: ACCP
evidence-based clinical practice guidelines. Chest. 2006;129 Suppl 1:257.
11. Chang AB. Pediatric cough: Children are not miniature adults. Lung. 2010;188
Suppl 1:3340.
12. Chang AB, Glomb WB. Guidelines for evaluating chronic cough in pediatrics: ACCP evidence-based clinical practice guidelines. Chest. 2006;129 Suppl
1:26083.
13. Shields MD, Bush A, Everard ML, McKenzie S, Primhak R. BTS guidelines: Recommendations for the assessment and management of cough in children. Thorax.
2008;63 Suppl 3:115.
14. Chang AB, Landau LI, van Asperen PP, Glasgow NJ, Robertson CF, Marchant
JM, et al. Cough in children: Denitions and clinical evaluation. Med J Aust.
2006;184:398403.

Documento descargado de http://www.archbronconeumol.org el 10/04/2015. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

300

A. Lamas et al / Arch Bronconeumol. 2014;50(7):294300

15. Gibson PG, Chang AB, Glasgow NJ, Holmes PW, Katelaris P, Kemp AS, et al.
CICADA: Cough in Children and Adults: Diagnosis and Assessment. Australian
Cough Guidelines summary statement. Med J Aust. 2010;192:26571.
16. Asilsoy S, Bayram E, Agin H, Apa H, Can D, Gulle S, et al. Evaluation of chronic
cough in children. Chest. 2008;134:11228.
17. Marchant JM, Masters IB, Taylor SM, Cox NC, Seymour GJ, Chang AB. Evaluation
and outcome of young children with chronic cough. Chest. 2006;129:113241.
18. Khoshoo V, Edell D, Mohnot S, Haydel Jr R, Saturno E, Kobernick A. Associated
factors in children with chronic cough. Chest. 2009;136:8115.
19. Rank MA, Kelkar P, Oppenheimer JJ. Taming chronic cough. Ann Allergy Asthma
Immunol. 2007;98:30513.
20. Ramanuja S, Kelkar P. Habit cough. Ann Allergy Asthma Immunol.
2009;102:915.
21. Chang AB, Berkowitz RG. Cough in the pediatric population. Otolaryngol Clin
North Am. 2010;43:18198.
22. Hay AD, Schroeder K, Fahey T. Acute cough in children. BMJ. 2004;328:1062.
23. Smith SM, Henman M, Schroeder K, Fahey T. Over-the-counter cough medicines
in children: Neither safe or efcacious. Br J Gen Pract. 2008;58:7578.
24. Kuehn BM. FDA: Cold medications risky for young children. JAMA.
2007;298:1151.
25. Smith SM, Schroeder K, Fahey T. Over-the-counter medications for acute cough
in children and adults in ambulatory settings. Cochrane Database Syst Rev.
2008:CD001831.
26. Schaefer MK, Shehab N, Cohen AL, Budnitz DS. Adverse events from cough and
cold medications in children. Pediatrics. 2008;121:7837.
27. Cohen HA, Rozen J, Kristal H, Laks Y, Berkovitch M, Uziel Y, et al. Effect of honey
on nocturnal cough and sleep quality: A double-blind, randomized, placebocontrolled study. Pediatrics. 2012;130:46571.
28. Paul IM. Therapeutic options for acute cough due to upper respiratory infections
in children. Lung. 2012;190:414.
29. Marchant JM, Morris P, Gaffney JT, Chang AB. Antibiotics for prolonged moist
cough in children. Cochrane Database Syst Rev. 2005:CD004822.
30. Pacheco A, Cobeta I, Wagner C. Refractory chronic cough: New perspectives in
diagnosis and treatment. Arch Bronconeumol. 2013;49:1517.
31. De Jongste JC, Shields MD. Cough 2: Chronic cough in children. Thorax.
2003;58:9981003.
32. Marchant JM, Masters IB, Taylor SM, Chang AB. Utility of signs and symptoms of
chronic cough in predicting specic cause in children. Thorax. 2006;61:6948.
33. McGarvey LP, Elder J. Future directions in treating cough. Otolaryngol Clin North
Am. 2010;43:199211.

34. Shields MD, Thavagnanam S. The difcult coughing child: Prolonged acute cough
in children. Cough. 2013;9:11.
35. Faniran AO, Peat JK, Woolcock AJ. Persistent cough: Is it asthma. Arch Dis Child.
1998;79:4114.
36. Goldsobel AB, Chipps BE. Cough in the pediatric population. J Pediatr.
2010;156:3528.
37. Massie J. Cough in children: When does it matter. Paediatr Respir Rev.
2006;7:914.
38. Lack G. Pediatric allergic rhinitis and comorbid disorders. J Allergy Clin Immunol.
2001;108 Suppl 1:915.
39. Pratter MR. Chronic upper airway cough syndrome secondary to rhinosinus
diseases (previously referred to as postnasal drip syndrome): ACCP evidencebased clinical practice guidelines. Chest. 2006;129 Suppl 1:6371.
40. Lawn SD. Diagnosis of pulmonary tuberculosis. Curr Opin Pulm Med.
2013;19:2808.
41. Pratter MR, Brightling CE, Boulet LP, Irwin RS. An empiric integrative approach
to the management of cough: ACCP evidence-based clinical practice guidelines.
Chest. 2006;129 Suppl 1:22231.
42. Van Asperen PP. Cough and asthma. Paediatr Respir Rev. 2006;7:2630.
43. Irwin RS. Chronic cough due to gastroesophageal reux disease: ACCP evidencebased clinical practice guidelines. Chest. 2006;129 Suppl 1:8094.
44. McKenzie S. Cough-but is it asthma. Arch Dis Child. 1994;70:12.
45. Chang AB. Isolated cough: Probably not asthma. Arch Dis Child. 1999;80:2113.
46. Craven V, Everard ML. Protracted bacterial bronchitis: Reinventing an old
disease. Arch Dis Child. 2013;98:726.
47. Chang AB, Redding GJ, Everard ML. Chronic wet cough: Protracted bronchitis, chronic suppurative lung disease and bronchiectasis. Pediatr Pulmonol.
2008;43:51931.
48. Donnelly D, Critchlow A, Everard ML. Outcomes in children treated for persistent
bacterial bronchitis. Thorax. 2007;62:804.
49. Cobeta I, Pacheco A, Mora E. The role of the larynx in chronic cough. Acta Otorrinolaringol Esp. 2013;64:3638.
50. Chang AB, Lasserson TJ, Kiljander TO, Connor FL, Gaffney JT, Garske LA.
Systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials of
gastro-oesophageal reux interventions for chronic cough associated with
gastro-oesophageal reux. BMJ. 2006;332:117.
51. Chang AB, Robertson CF, van Asperen PP, Glasgow NJ, Masters IB, Teoh L, et al.
A cough algorithm for chronic cough in children: A multicenter, randomized
controlled study. Pediatrics. 2013;131:e1576.