Sociedad Iberoamericana

de Informacin Cientfica

Acontecimientos Teraputicos

Fatiga en los Trastornos Neurolgicos

Chaudhuri A y Behan PO
Division of Clinical Neurosciences, University of Glasgow, Glasgow, Reino Unido
[Fatigue in Neurological Disorders]
Lancet 363(9413):978-988, Mar 2004

El mayor conocimiento sobre la fatiga en los trastornos neurolgicos

permitir la ampliacin de las estrategias teraputicas.

Introduccin
El 20% de los pacientes de atencin primaria refieren fatiga
crnica. El trastorno puede formar parte de entidades mdicas y
neurolgicas (anemia, esclerosis mltiple), puede ser un rasgo
integral de una enfermedad (posictus, sndrome de fatiga crnica), ser el resultado de un trastorno psiquitrico (trastorno somatoforme) o corresponder a efectos adversos farmacolgicos.
La prevalencia de los trastornos neurolgicos que cursan con
fatiga es desconocida, aunque probablemente represente una
proporcin importante de todos los pacientes con fatiga crnica. En el mundo, varios millones de sujetos padecen este trastorno. El conocimiento de las bases neurobiolgicas de la fatiga
no es perfecto y las opciones teraputicas son limitadas. En consecuencia, la alteracin puede ser considerada por algunos como
un sntoma inexplicable debido a la somatizacin. Sin embargo,
la mayor comprensin del tema permitir la creacin de metodologas de investigacin apropiadas y de terapias eficaces. En
la presente experiencia los autores repasan los aspectos neurolgicos de la fatiga y su tratamiento actual.
Definicin de fatiga
La percepcin de la fatiga es subjetiva y no existe una definicin exacta debido a la superposicin entre la nocin del paciente de cansancio y la sintomatologa clnica de fatiga. No es
lo mismo que debilidad muscular, depresin ni fatigabilidad
muscular y tampoco es el resultado inespecfico de enfermedades crnicas. En clnica mdica, la fatiga es definida como la
dificultad en el inicio o mantenimiento de actividades voluntarias. La actividad fsica es una variable dependiente que est
controlada por estmulos motivacionales y regulada por sistemas sensitivos, motores y cognitivos que establecen el nivel de
esfuerzo percibido. Otros sistemas de control comprenden factores ambientales como la temperatura y el medio interno.
La actividad voluntaria depende del flujo de los impulsos
nerviosos en los principales sistemas sensitivos y motores. Las
seales sensitivas de la piel, sistemas cardiorrespiratorio, msculos y articulaciones, as como los sentidos, proporcionan impulsos aferentes. Despus del procesamiento cognitivo de esta
informacin, la corteza motora primaria activa los ncleos motores del tronco enceflico y clulas del asta anterior de la
mdula (va eferente). Las seales de las neuronas motoras
inferiores llegan al msculo mediante nervios perifricos y la
unin neuromuscular. En el msculo, una serie de eventos
metablicos proporcionan energa qumica para la contraccin. La interrupcin de esta compleja cadena de eventos puede
afectar el esfuerzo percibido.
La fatiga patolgica puede entenderse como la sensacin
amplificada de la fatiga fisiolgica que puede ser inducida por
cambios en una o ms de las variables que regulan el trabajo
fsico. La fatiga puede producirse en el transcurso de una enfermedad debido a disociacin entre el nivel de estmulo interno y
el esfuerzo percibido.

Abordaje clnico a la fatiga

Debido a que la fatiga no es especifica de trastornos clnicos,
se requiere un enfoque estructurado para su evaluacin apropiada. La fatigabilidad muscular temprana es tpica de los trastornos
miopticos, defectos en la transmisin de la unin neuromuscular, enfermedad de los nervios perifricos y de las neuronas motoras inferiores. En estos casos, la reduccin de la fuerza muscular suele asociarse con debilidad muscular, denominada fatiga
muscular o mioptica. El trmino fatiga perifrica puede ser apropiado en el caso de fatigabilidad muscular debido a trastornos
musculares y de la unin neuromuscular. La reduccin objetiva
de la potencia muscular en la fatigabilidad muscular puede medirse como la velocidad de reduccin de la fuerza mxima generada durante la contraccin muscular voluntaria mxima.
La sensacin subjetiva de fatiga es percibida esencialmente a
nivel del sistema nervioso central y se denomina fatiga central.
Este tipo de fatiga se observa en lesiones que afectan las vas
asociadas con el despertar y la atencin, sistemas reticular y
lmbico y los ganglios basales. La fatiga central tambin tiene
un importante componente cognitivo o mental. Si bien es una
percepcin subjetiva, los efectos de la fatiga central pueden
valorarse mediante la evaluacin del procesamiento cognitivo
en determinado tiempo.
Fatiga perifrica
El patrn topogrfico distintivo de la debilidad muscular es esencial para determinar el origen perifrico de la fatiga. En la miastenia gravis, la actividad repetida o persistente de un grupo muscular produce debilidad progresiva, aunque la fuerza se restablece
parcialmente con el descanso (seudoparlisis). Las contracturas
son indicativas de patologas musculares metablicas. La presencia de fatiga muscular, calambres y contracturas son caractersticas de la deficiencia muscular de fosforilasa (enfermedad de
McArdle). En el hipotiroidismo puede producirse rigidez visible y
retraso de la contraccin muscular con los cambios de postura,
generalmente junto con mioedema y relajacin retrasada de los
reflejos tendinosos. El incremento de la potencia con contracciones musculares voluntarias repetidas es caracterstico de la miotona y del sndrome miastnico de Lambert-Eaton. La parlisis
peridica hipopotasmica cursa con paroxismos de fatiga, fatigabilidad muscular y debilidad de las extremidades.
La estimulacin elctrica repetida de ciertos nervios motores a baja frecuencia (prueba de Jolly) es el procedimiento electrofisiolgico de referencia para la deteccin de trastornos
miastnicos. La electromiografa es til para distinguir entre
causas miopticas y neuropticas de debilidad muscular. La
electromiografa de fibra nica es una tcnica especial de registro de potenciales de accin de una fibra muscular en los
trastornos de la trasmisin de la unin neuromuscular. Los
pacientes con alteraciones en el metabolismo del glucgeno
no pueden resistir ms de un minuto en la prueba isqumica
del antebrazo. La alteracin en la produccin de lactato su-

Acontecimientos Teraputicos

giere bloqueo metablico en la va glucogenoltica o glucoltica, como en la enfermedad de McArdle.

La falta de aumento de amonaco posterior al ejercicio indica
deficiencia de mioadenilato desaminasa. En la actividad fsica
del antebrazo aerbica mxima, la medicin de la saturacin
de oxgeno en sangre venosa antes y despus del ejercicio permite la deteccin de miopata mitocondrial, con escasa variacin de la saturacin de oxgeno. Los trastornos miastnicos y
las enfermedades musculares primarias son ejemplos tpicos de
fatiga neuromuscular perifrica. Los estudios electrofisiolgicos generalmente permiten el diagnstico de miastenia gravis y
del sndrome miastnico de Lambert-Eaton. La fatigabilidad muscular prematura, los calambres inducidos por el ejercicio y la
mialgia constituyen la trada de las miopatas metablicas. La
mayora de las miopatas metablicas son producidas por trastornos en el metabolismo de los carbohidratos y lpidos y cursan con episodios de debilidad muscular y fatigabilidad.
La fatiga por esfuerzo, la fatigabilidad muscular, con debilidad muscular o sin ella, son sntomas de enfermedades metablicas atribuibles a mutaciones en el ADN mitocondrial. Los
hallazgos de la biopsia muscular son diagnsticos de miopata
mitocondrial. El diagnstico de la fatiga neuromuscular generalmente se establece mediante una combinacin de evaluacin clnica y de exmenes de laboratorio. En algunos casos
tambin se requiere la biopsia muscular. El tratamiento de la
fatiga neuromuscular generalmente est dirigido a la patologa
de base. Algunas drogas, como betabloqueantes, agentes bloqueantes neuromusculares, antibiticos, antipsicticos y antidepresivos empeoran los sntomas de la miastenia gravis.
En las personas con fatiga deben revisarse cuidadosamente
los procedimientos anestsicos. La incapacidad de recuperacin
de la anestesia es una complicacin en sujetos con distrofia
miotnica, trastornos de la trasmisin de la unin neuromuscular y fatiga pospoliomielitis.
Fatiga central
La sensacin de agotamiento constante es una caracterstica
de la fatiga central. Los trastornos neurolgicos asociados con
fatiga incluyen vasculitis cerebral, enfermedades cerebrovasculares, trastornos del desarrollo, estados disautonmicos, encefalitis letrgica, enfermedades hipotalmicas e hipofisarias, migraa, esclerosis mltiple y enfermedad de la neurona motora,
entre otros. La intensidad de la fatiga no est asociada con la
naturaleza ni la magnitud de la patologa de base. Ocasionalmente, la fatiga puede ser focal, como en la esclerosis mltiple.
Luego del ictus cortical, los pacientes con afasia desarrollan rpidamente fatiga mental al hablar. La dificultad para encontrar
palabras y la anomia constituyen ejemplos de fatiga mental en
pacientes con poliomielitis y sndrome de fatiga crnica. Los
individuos con fatiga central experimentan deterioro o fluctuaciones peridicas en la intensidad de la fatiga bajo estmulos
fisiolgicos y psicolgicos.
Los sujetos con sndrome de fatiga crnica tambin sufren
varias combinaciones de dolor, malestar posesfuerzo, alteracin del sueo, trastornos cognitivos y cefalea diaria. La escasa
motivacin, la prdida del placer, la reduccin de la vida social,
la culpa excesiva y las ideas suicidas son claves importantes que
permiten la identificacin de la fatiga depresiva. Los estudios
por imgenes permiten la exclusin de lesiones estructurales y
desmielinizantes y la resonancia magntica cerebral es el procedimiento de eleccin. La fatiga central es comn en sujetos
con esclerosis mltiple, con una prevalencia del 65%. Estos
pacientes presentan fatiga mental en los dominios cognitivos
de memoria, aprendizaje, atencin y procesamiento de informacin. En contraste, los individuos con poliomielitis no sufren
alteraciones en la memoria verbal, aunque experimentan deficiencias en la atencin y en la velocidad de procesamiento de la
informacin. Los sobrevivientes de ictus presentan deterioro
cognitivo y fatiga mental, que parecen ser independientes de la
localizacin anatmica de la lesin isqumica.

La apata es un sntoma caracterstico de la enfermedad de

Parkinson. El deterioro cognitivo tambin se observa en pacientes con sndrone de fatiga crnica sin patologas psiquitricas.
La fatiga tambin es frecuente en la disautonoma, motivo por
el cual debe controlarse la presin arterial en posicin supina y
erecta. El trastorno autnomo puede ser primario o secundario
a otras patologas neurolgicas y a trastornos mdicos. Algunas
personas deben ser evaluadas mediante pruebas del sueo para
descartar trastornos primarios que cursan con fatiga y somnolencia diurna. Los hallazgos de estas pruebas tambin pueden
indicar episodios frecuentes de apnea o de desaturacin de
oxgeno en sujetos con fatiga central y debilidad neuromuscular. La fatiga es un sntoma de enfermedades que afectan los
ganglios basales y que interrumpen las conexiones entre la corteza prefrontal y el tlamo.
Los resultados producidos por la palidotoma bilateral posteroventral para el tratamiento de la enfermedad de Parkinson
indican que la palidotoma bilateral produce fatiga importante,
somonolencia, cambios en la conducta y escasa iniciativa en
funciones ejecutivas a pesar de la mejora en el control motor.
En la fatiga pospoliomielitis y en los sndromes de fatiga posviral, los virus comprometen las vas dopaminrgicas del sistema
activador reticular ascendente en tronco enceflico, mesencfalo, ncleo lenticular, ganglios basales, tlamo, hipotlamo y
reas motoras corticales. Pacientes con lesiones en la fosa posterior o con malformaciones de Chiari pueden experimentar
fatiga. La fatiga central es una caracterstica de los sndromes
hipotalmicos, hipofisarios y dienceflicos. En las enfermedades hipotalmicas-hipofisarias est asociada con trastornos y
variaciones del peso y del sueo.
Fatiga, somnolencia y anorexia conforman una trada atribuible a las menores concentraciones de citoquinas, sustancia P,
leptinas y prostaglandinas. La narcolepsia se caracteriza por somnolencia diurna excesiva, fatiga y debilidad motora repentina
inducida por emociones fuertes. La narcolepsia primaria podra
ser ocasionada por la degeneracin selectiva de las neuronas
que son activadas por la hipocretina en el rea perifornical del
hipotlamo lateral. Las hipocretinas regulan el ciclo de la vigilia
y el sueo y actan en la regulacin neuroendocrina, conducta
alimentaria, equilibrio energtico y actividad simptica. Estas
sustancias constituyen un vinculo biolgico importante entre
los sntomas de fatiga y la somnolencia excesiva. La fatiga tambin se observa en sujetos con trastornos asociados con un eje
hipotlamo-hipofisario subactivo. En estos casos, la fatiga podra atribuirse a las citoquinas proinflamatorias que se activan
por la reduccin en la liberacin de factor de liberacin de corticotropina y las bajas concentraciones de cortisol. El eje est
subactivado en sujetos con sndrome de fatiga crnica, estrs
postraumtico, fibromialgia y fatiga pospoliomielitis. La fatiga
crnica afecta al 90% de los pacientes con esclerosis mltiple y
es el sntoma ms serio y discapacitante en el 40% de los casos.
Los resultados de los estudios electroencefalogrficos durante el movimiento en estos pacientes evidencian disfuncin cortical con hiperactividad durante el movimiento y alteraciones
en los mecanismos inhibitorios en el perodo posmovimiento.
Algunos pacientes con sndrome de fatiga crnica pueden presentar retraso del ritmo en la electroencefalografa, mientras
que se observan anomalas en el hemisferio derecho relacionadas con los puntajes de intensidad de la fatiga diaria y las concentraciones de prolactina en la pospoliomielitis.
Ningn cambio especfico en la resonancia magntica se correlaciona con la fatiga central. En pacientes con enfermedad
de Parkinson, la fatiga excesiva se asoci con el metabolismo
anormal de la glucosa o con cambios en el flujo sanguneo en el
putamen y reas motoras suplementarias. Los sujetos con esclerosis mltiple presentan mayores volmenes de lesiones T2
en la resonancia magntica que se correlacionan con el puntaje
de intensidad de la fatiga. La fatiga puede ser ms frecuente en
los sujetos con esclerosis mltiple que presenten lesiones en la
materia gris. La tomografa por emisin de positrones con fluoro-

Acontecimientos Teraputicos

desoxiglucosa en los sujetos con esclerosis mltiple y fatiga

muestra reduccin de reas de metabolismo en la corteza prefrontal bilateral, corteza premotora y motora suplementaria,
putamen y en la materia blanca que se extiende desde el putamen rostral hasta la cabeza del ncleo caudado. Estos pacientes tambin presentan alteracin en la interaccin entre
las reas corticales y subcorticales funcionalmente relacionadas, con una asociacin inversa entre el puntaje de intensidad
de la fatiga y la activacin relativa del tlamo ipsilateral durante tareas motoras fciles.
El aumento regional de las concentraciones de colina detectadas mediante espectroscopia por resonancia magntica se
correlaciona con el tamao del defecto gentico en la distrofia
miotnica. El papel del estmulo sensitivo aferente en la sensacin de fatiga central se observa mejor en pacientes con neuropatas perifricas desmielinizantes inflamatorias. La desmielinizacin segmentaria en nervios perifricos de gran dimetro retarda y dispersa el flujo sensitivo aferente propioceptivo.
El tratamiento de la fatiga central debe individualizarse para
obtener los mejores resultados. Los cambios en el estilo de vida
son fundamentales. Debe evitarse el consumo de alcohol porque empeora la fatiga central. Es importante el tratamiento del
dolor, de los trastornos del sueo, de la espasticidad muscular y
de la actividad muscular involuntaria ya que estas variables afectan la intensidad de la fatiga. Con frecuencia se utilizan bajas
dosis de antidepresivos tricclicos, antiepilpticos, benzodiazepinas y baclofeno. Las opciones teraputicas dirigidas a los com-

Sociedad Iberoamericana
de Informacin Cientfica

ponentes fisiolgicos de las patologas de base son limitadas.

Las aminopiridinas son eficaces en la fatiga asociada con esclerosis mltiple. La amantidina es probablemente el agente ms
eficaz en el tratamiento de la fatiga de la esclerosis mltiple. La
modafilina, una droga estimulante central y agente de primera
lnea para la somnolencia diurna y la narcolepsia, es eficaz para
la fatiga y la somnolencia de los pacientes con esclerosis mltiple, enfermedad de Parkinson y distrofia miotnica.
Los componentes activos de la fatiga podran responder a los
antidepresivos, a la terapia conductual cognitiva o la combinacin de ambos. Por otra parte, el apoyo social y la rehabilitacin
ocupacional son fundamentales en el tratamiento de las enfermedades neurolgicas que cursan con fatiga. La inactividad fsica
impuesta por la fatiga conduce a trastornos cardiovasculares y
musculares que aumentan los riesgos para la salud. En general es
aconsejable un patrn regular de actividad fsica en todos los
casos, de carcter moderado y distribuido a lo largo del da.
Conclusiones
Algunos mdicos prefieren la explicacin psiquitrica de la
fatiga cuando los sntomas de los pacientes no coinciden con
alguna categora diagnstica mdica o neurolgica. Considerar
que la fatiga es un sntoma inexplicable no orgnico en sujetos
sin diagnstico psiquitrico primario es incorrecto e inapropiado.
Como con otros trastornos mdicos complejos, los profesionales
dispuestos a considerar observaciones y explicaciones en diferentes niveles, tendern a ofrecer las soluciones adecuadas.

Resumen objetivo elaborado por el Comit de Redaccin

Cientfica de SIIC, sobre la base del artculo original completo
publicado por la fuente editorial.
Copyright Sociedad Iberoamericana de Informacin Cientfica (SIIC), 2005
www.siicsalud.com