Miocardiopata periparto

Miocardiopata Periparto

Resumen
La miocardiopata periparto es una forma de
miocardiopata dilatada que afecta a mujeres en edad
frtil. Haciendo referencia a esta entidad de gran
relevancia en la patologa obsttrica, presentamos el
caso de una paciente de 30 aos que desarroll esta
patologa intraparto tras la induccin del mismo por
rotura prematura de membranas en la semana 39 de
gestacin. Tras un parto instrumental para abreviar
expulsivo precisa traslado a la Unidad de Cuidados
Intensivos, por presentar un cuadro compatible con
edema
agudo
de
pulmn,
confirmndose
posteriormente el diagnstico de insuficiencia cardaca
congestiva secundaria a una disfuncin sistlica del
ventrculo izquierdo.
Palabras clave: Miocardiopata periparto, insuficiencia
cardaca congestiva, embarazo.

Introduccin
La miocardiopata periparto es una enfermedad
cardaca congestiva de etiologa desconocida, aunque
las evidencias actuales sugieren causas autoinmunes o
incluso infecciosas5. Puede aparecer en el tercer
trimestre del embarazo y hasta cinco meses despus del
parto1,2.
Su diagnstico se basa en cuatro criterios, que se
describen a continuacin:
1. Desarrollo de insuficiencia cardiaca en el ltimo
trimestre de la gestacin o en los cinco primeros meses
del puerperio.
2. Ausencia de una causa determinable de insuficiencia
cardiaca.
3. Ausencia de enfermedad cardiaca previa.
4. Deterioro demostrable por ecocardiografa de la
disfuncin sistlica del ventrculo izquierdo.

Su incidencia se estima entre 1/3000-1/15000

gestaciones, con una mayor incidencia en frica1,4.
Presenta una alta mortalidad, que vara entre un 2550% y aumenta en los tres primeros meses postparto.
El 50% de los casos cursa con una mejora clnica
y de la funcin ventricular, y se recuperan en los seis
primeros meses del puerperio; sin embargo el otro 50%
persiste la insuficiencia cardiaca y muere en pocos aos.
Presenta una recurrencia de entre un 50-80% en
gestaciones sucesivas, llegando a alcanzar una
mortalidad del 60% en estos casos3.

Caso Clnico
Mujer de 30 aos de edad de raza caucsica, con
antecedentes familiares de madre fallecida de tumor
cerebral y antecedentes personales de linfoma no
Hodgkin que curs con sndrome de vena cava superior
en el ao 2003, y tratamiento exitoso tras siete ciclos
de quimioterapia y radioterapia (QTP: ciclofosfamida,
adriamicina y prednisona; RTP: mediastnica radical).
Desde entonces es portadora un de catter central de
larga duracin con reservorio subcutneo tipo port-acath . Entre sus hbitos txicos destaca su condicin
de fumadora hasta el ao 2003, y en cuanto a la
presencia de alergias a medicamentos, destaca la
referida al metamizol y al grupo de antiinflamatorios
no esteroideos. Respecto a sus antecedentes ginecoobsttricos, se trata de una secundigesta con un aborto
anterior y una gestacin actual que cursa dentro de la
normalidad.
La paciente acude a urgencias en la semana 39 de
gestacin, por rotura prematura de membranas, siendo
ingresada para induccin del parto con oxitocina,
ajustndose a la pauta recomendada por el protocolo
vigente en nuestro servicio. La dilatacin progresa
adecuadamente y el registro de la frecuencia cardiaca
fetal intraparto es normal-reactivo. Durante la misma se
administra analgesia epidural y adems presenta
criterios de coriamnionitis, por lo que se instaura
tratamiento antibitico con buena respuesta al mismo.
Tras tres horas de induccin y diez horas en trabajo de
parto, nace mediante aplicacin de frceps, un recin
nacido varn de 3030 gramos, apgar 9/9, pH arterial
7,80 y pH venoso 7,24. Se realiza un alumbramiento

Miocardiopata periparto

dirigido segn protocolo, tras el cual se produce una

hemorragia postparto secundaria a atona uterina, la
cual se controla de forma casi inmediata tras
administracin de misoprostol (800) y oxitocina
endovenosa.
En el momento del ingreso presenta una
taquicardia materna de 110 lpm que persiste durante
toda la dilatacin. A las seis horas del inicio de la
induccin, estando en trabajo de parto, comienza con
tos irritativa persistente, que se registra a modo de
interferencias en el registro cardiotocogrfico (Fig. 1).

Fig. 1: Registro cardiotocogrfico intraparto en el que se aprecian

interferencias causadas por la tos irritativa.

instaurar tratamiento diurtico (furosemida) y

tratamiento ansioltico (alprazolam). En el transcurso
de las seis horas del perodo de dilatacin restante, as
como durante el expulsivo, empeora el estado de la
paciente, persistiendo la taquicardia, la disnea y la tos
irritativa, a las cuales se aaden edemas perifricos y
oliguria, por lo que se reajusta el tratamiento diurtico.
En todo momento la paciente permanece con una PVC
entre un rango de +8 a +16 cm H2O, y con una
saturacin de oxgeno del 95%. Tras 55 minutos de
iniciar los pujos se decide, en base al estado clnico de
la paciente, abreviar el expulsivo mediante la
aplicacin de frceps de Kjelland. Tras el parto se
traslada a la paciente a la sala de reanimacin, y se
realiza una radiografa de trax que confirma la
presencia de derrame pleural derecho y signos de
edema agudo de pulmn (EAP). Durante el puerperio
inmediato la paciente permanece estable desde el punto
de vista hemodinmico y obsttrico. Con el juicio
diagnstico de insuficiencia cardiaca y edema agudo de
pulmn se procede a su traslado a la Unidad de
Cuidados Intensivos
En el momento del ingreso en dicha unidad,
presenta una frecuencia cardaca de 130 lpm, una
tensin arterial de 120/70 y una saturacin de O2 del
95%. En la exploracin fsica destacan crepitantes en
ambos campos pulmonares, y edemas ++/+++ en
miembros inferiores. Se repite el ECG que confirma la
presencia de taquicardia sinusal y hemibloqueo de
rama derecha (Fig. 2).

Ante la presencia de tos persistente y taquicardia

se procede a revalorar clnicamente a la paciente, la
cual presenta en ese momento una auscultacin
cardiopulmonar normal con una saturacin de O2 del
94%. La tos irritativa se acenta, y a partir de este
momento se acompaa de disnea y de un cuadro
ansioso severo. Se realiza un electrocardiograma (ECG)
que informa de taquicardia sinusal y hemibloqueo de
rama derecha. Estos hallazgos orientan inicialmente a
la posibilidad de patologa cardiaca previa no
diagnosticada, secundaria al tratamiento con
quimioterapia o radioterapia, lo que se descarta tras
confirmar la presencia de controles clnicos y
exploraciones ecocardiogrficas normales, realizadas
posteriormente a dicho tratamiento.
En base a los hallazgos del electrocardiograma y el
cuadro clnico descrito, se inicia monitorizacin
continua no invasiva de la frecuencia cardiaca materna,
ECG, saturacin de oxgeno y tensin arterial. Con el
objetivo de realizar un balance hdrico estricto, se
canaliza una va para medicin de la presin venosa
central (PVC), y se indica sondaje vesical permanente
para control estricto de diuresis. En las dos horas
posteriores el balance hdrico resultante es positivo,
con la PVC de +8 cm H2O, por lo que se decide

Fig. 2: El ECG muestra taquicardia sinusal y hemibloqueo de rama

derecha.

En la ecocardiografa practicada en la Unidad de

Cuidados Intensivos se objetiva una marcada
disfuncin contrctil del ventrculo izquierdo con una
fraccin de eyeccin (Fe) del 30%, insuficiencia mitral
e insuficiencia artica moderada y derrame pleural
izquierdo.

Miocardiopata periparto

Se contina con la administracin de diurticos,

aadiendo digoxina y heparina, permaneciendo la
paciente hemodinmicamente estable y con funcin
renal conservada. Permanece 48 horas en la Unidad de
Cuidados Intensivos siendo trasladada posteriormente
al Servicio de Cardiologa. La paciente evoluciona
favorablemente procedindose al alta tres das ms
tarde, con el diagnstico de insuficiencia cardaca
postparto descompensada, que cursa con edema agudo
de pulmn, y disfuncin ventricular severa, compatible
con miocardiopata periparto.

Discusin
La miocardiopata periparto es un cuadro de
insuficiencia cardaca aguda, compatible con una forma
de miocardiopata dilatada; que afecta a las mujeres en
edad reproductiva.
La insuficiencia cardiaca asociada al embarazo se
reconoci en 1849, pero fue en 1971 cuando Demakis
y col. establecieron los criterios diagnsticos de la
miocardiopata periparto1,3,6:
1. El desarrollo de insuficiencia cardaca en el ltimo
trimestre de embarazo o en los cinco siguientes al parto.
2. La inexistencia de una causa determinable de
insuficiencia cardiaca.
3. La ausencia de una enfermedad cardaca demostrable
antes del ltimo mes de embarazo.
Actualmente debe aadirse un cuarto criterio, que
consiste en la disfuncin sistlica del ventrculo
izquierdo demostrable por ecocardiografa. En el
pasado, los autores diagnosticaban este cuadro
nicamente sobre bases clnicas (es decir, cualquier
gestante o purpera con signos y sntomas de
insuficiencia cardaca). Recientemente la exploracin
ecocardiogrfica ha revelado que las pacientes
embarazadas pueden presentar aspectos clnicos que
simulen una insuficiencia cardaca teniendo tamao y
funcin ventriculares normales. Por la tanto es
probable que los estudios previos hayan incluido por
error una cantidad de pacientes con otros diagnsticos;
de ah la importancia del cuarto criterio.
La incidencia real de la miocardiopata periparto es
discutida, y parece variar entre regiones geogrficas6.
Las estimaciones varan de 1/3000 a 1/15000 recin
nacidos vivos. Se da con ms frecuencia en mujeres de
raza negra, edad superior a 30 aos, obesas, multparas,
embarazos mltiples y tocolisis a largo plazo. Se han
descrito otros factores de riesgo como HTA crnica,
pre-eclampsia, anemia, abuso del alcohol o cocana,
infecciones puerperales por enterovirus y deficiencia de
selenio1,3,6. Sin embargo, este sndrome ha sido
diagnosticado en pacientes dentro de un amplio rango

de edad. A pesar de prevalecer en mujeres multparas,

tambin se ha visto en primparas. Las pacientes con un
embarazo mltiple constituyen el 7-10% de los casos
publicados. Lampert y col.7 han informado de una
relacin entre el uso crnico de tratamiento tocoltico
oral y el desarrollo de miocardiopata periparto. Los
hallazgos en cuanto a la presencia de HTA o preeclampsia previa son discutibles ya que la insuficiencia
cardaca descompensada suele cursar con elevacin de
las tensiones pudiendo influir como factor de confusin.
La etiologa de este cuadro es an desconocida3.
La evidencia actual sugiere tres causas, la idioptica, la
infecciosa y la autoinmune. Existe evidencia de
inflamacin inespecfica del msculo cardaco en
pacientes con miocardiopata periparto, lo cual apoya la
hiptesis sobre el origen infeccioso de esta patologa.
Todo ello asociado con la inmunosupresin relacionada
con la gestacin y que junto al aumento del gasto
cardaco en gestantes pudiera empeorar las lesiones
vricas en el miocardio. En cuanto a la teora
autoinmune, se ha propuesto la presencia de
anticuerpos antimsculo liso segregados tras la rpida
degeneracin uterina en el puerperio que realizan una
reaccin cruzada con el miocardio. Esto explicara su
mayor incidencia en multparas, gestaciones mltiples,
su alta tasa de recurrencia en los siguientes embarazos
y su respuesta al tratamiento con agentes
inmunomoduladores 3,6,8.
Antes que el diagnstico de miocardiopata
periparto deben considerarse otras etiologas como
trastornos infecciosos, txicos o metablicos, y
cardiopata isqumica, diastlica o valvular. Adems
deben excluirse otras complicaciones que pueden
simular una insuficiencia cardaca como embolia
pulmonar o del lquido amnitico. La miocardiopata
periparto suele iniciarse en los primeros cinco meses
postparto, pudiendo aparecer tambin en el tercer
trimestre de gestacin. Homans9 descubri que la
mayora se producen en los tres primeros meses del
puerperio y ms del 40% durante el primer mes. Otros
autores coinciden en esto 7.
La presentacin clnica de las pacientes con
miocardiopata periparto es similar a la de cualquier
paciente con disfuncin sistlica del ventrculo
izquierdo. Normalmente se presenta con tos, disnea,
ortopnea, hemoptisis, disnea paroxstica nocturna,
palpitaciones, dolor torcico inespecfico, dolor
abdominal y fatiga3. Es importante recordar que
muchos signos y sntomas del embarazo normal como
pueden ser las palpitaciones, la disnea, la fatiga, la
HTA, el edema perifrico, etc.son similares a los de
la insuficiencia cardaca de instauracin temprana.

Miocardiopata periparto

El diagnstico es fundamentalmente clnico y

ecogrfico. Otras pruebas complementarias tiles son
el ECG y la radiografa de trax. Los signos
radiolgicos ms frecuentes son de cardiomegalia con
congestin venosa pulmonar. El ECG puede ser normal
o mostrar alteraciones inespecficas como taquicardia
sinusal, arrtmias, anormalidades inespecficas del
ST/T, ondas Q, hipertrofia del ventrculo izquierdo,
bloqueos AV o bloqueos de rama1,3,6.
No existe consenso en cuanto a la realizacin de la
biopsia miocrdica. Midie el al.10 recomiendan que
nicamente se lleve a cabo en pacientes con un mala
evolucin clnica, que no mejoran tras una semana de
instaurado el cuadro y que pudieran beneficiarse de una
terapia inmunosupresora.
En definitiva, la prueba que aporta mayor y
fundamental informacin es la ecocardiografa, dnde
el hallazgo de disfuncin sistlica del ventrculo
izquierdo es considerado criterio diagnstico.
El tratamiento de la miocardiopata periparto
se concentra en disminuir la precarga, disminuir la
postcarga y aumentar la fuerza contrctil del corazn1,3.
Para esto es necesaria la restriccin de la ingesta salina,
diurticos para disminuir la precarga y la congestin
pulmonar; y vasodilatadores e inhibidores de la enzima
convertidota de angiotensina (IECA) para disminuir la
postcarga.
Durante la gestacin, la hidralazina es el vasodilatador
de eleccin, debido a los efectos negativos de los
IECAS en el embarazo; reservndose estos para el
puerperio. Como inotrpico, la dobutamina es el
frmaco de eleccin debido a su utilidad para aumentar
el gasto cardaco, disminuir la presin de llenado y sus
escasos efectos perifricos. Se aconseja profilaxis de
tromboembolismo pulmonar mediante heparina de bajo
paso molecular, valorando el uso de dicumarnicos en
el puerperio; debido al elevado riesgo de fenmenos
trombticos asociados a la alteracin de la funcin
ventricular y al ya existente por la gestacin.
En casos resistentes al tratamiento se puede valorar el
uso de inmunosupresores como la pentoxifilina8,5.
Segn Fosters y cols. este inmunomodulador mejora la
clase funcional NYHA, la fraccin de eyeccin y
reduce los niveles inflamatorios. En algunos casos
refractarios al tratamiento es necesario el transplante
cardaco.
El manejo intraparto de la miocardiopata
periparto debe ser estricto y agresivo. En pacientes ya
diagnosticadas se debe mantener el tratamiento
farmacolgico previo. La paciente debe permanecer en
posicin semisentada con desplazamiento del tero
hacia la izquierda6. Debemos evitar la sobrecarga
hdrica y mantener oxigenoterapia continua.
El control de constantes debe ser estricto con ECG,
tensin arterial, pulsioximetra, presin venosa central

y balance hdrico. Adems es necesaria la

monitorizacin fetal continua. Se recomienda analgesia
epidural ya que el dolor puede empeorar el estado de la
paciente12. No se deben permitir los pujos y est
indicado el frceps profilctico para abreviar expulsivo.
La cesrea estara recomendada nicamente por
indicacin obsttrica.
El pronstico de la miocardiopata periparto es
desalentador. Presenta una mortalidad que vara entre
el 25-50%, y que aumenta especialmente en los
primeros meses del puerperio3.
En el 50% de las pacientes la funcin ventricular
izquierda y los sntomas clnicos mejoran en los seis
primeros meses tras el diagnstico inicial. El 50%
restante permanece con insuficiencia cardaca, que les
causa la muerte en pocos aos. Las pacientes en las que
la funcin ventricular se recupera presentan una
supervivencia aumentada a los 5-10 aos frente a las
pacientes en las que no se recupera la funcin del
ventrculo izquierdo (85% vs. 15%).
La miocardiopata periparto recurre en el 50-80% de
los casos en sucesivos embarazos, aumentando la
mortalidad al 60% en estos casos.
El consejo preconcepcional es muy
importante en pacientes en las que existe una
resolucin completa debido a la alta tasa de
recurrencias. En las pacientes con enfermedad
persistente existe una alta tasa de morbimortalidad,
desaconsejndose el embarazo por la mayora de los
autores.
Es de esperar que la miocardiopata periparto
afecte tambin al feto. Existen escasos estudios en este
respecto11. En el realizado por Witlin el al.11 no se
detectan muertes fetales, pero si un aumento del parto
prematuro y de recin nacidos de bajo peso. Estos
datos sugieren que existe un desarrollo subclnico del
proceso.

Conclusin
Estamos ante un caso de miocardiopata
periparto con la presentacin clnica caracterstica de
esta patologa. Sin embargo no debemos olvidar la
particularidades del caso como es su presentacin
intraparto y los antecedentes personales de la paciente
que nos obligan a descartar la enfermedad cardaca
previa. Es conocido que la quimioterapia puede afectar
a la funcin cardaca de distintas formas, sin embargo
la paciente presentaba pruebas clnicas y
ecocardiogrficas normales en controles sucesivos.
Una vez descartada la enfermedad cardaca previa y
confirmada la disfuncin sistlica del ventrculo
izquierdo mediante ecocardiografa, si nos ajustamos a
los criterios actuales que definen esta patologa,

Miocardiopata periparto

podemos establecer el diagnstico de miocardiopata

periparto.
Debido a la amplia variabilidad en el curso de
esta enfermedad, existen escasos datos que nos
orienten hacia una etiologa. Aunque hay evidencias
que sugieren que pudiera ser resultado de una
miocarditis, existe controversia sobre si la enfermedad
est relacionada con una infeccin viral o si se trata de
una enfermedad autoinmune de la gestacin.
La incidencia tan variable de esta entidad se
debe al amplio nmero de casos que son subestimados,
sobre todo en aquellos que debutan durante el
puerperio y en los cinco meses posteriores al parto, y
que por tanto no es reconocida su relacin con la
gestacin.
Debemos hacer hincapi en el correcto
diagnstico y manejo de estas gestantes que en
cualquier momento pueden consultar por sntomas
relacionados con esta patologa y que deben ser
manejadas y tratadas adecuadamente dada la alta
mortalidad que presenta la miocardiopata periparto.
Cuando una mujer gestante presente sntomas de fallo
cardaco es importante establecer un diagnstico
porque existen casos de isquemia y patologa cardaca
valvular que se presentan clnicamente de la misma
forma. Se debe abordar en un principio como cualquier
caso de insuficiencia cardaca congestiva, consiguiendo
as un manejo sintomtico general y una vez
estabilizada la paciente buscar la causa etiolgica.

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El pronstico para las gestantes afectas por

esta entidad se puede mejorar notablemente ya que
estas pacientes se pueden beneficiar de un manejo
agresivo de la miocardiopata periparto, mejorando su
supervivencia, su capacidad funcional y su calidad de
vida.
Deben potenciarse la investigacin de la causa
etiolgica y el tratamiento de la miocardiopata
periparto con el objetivo de mejorar el pronstico.
Estudios que adems incluyan la evaluacin de los
resultados perinatales.

Bibliografa
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Domnech Asensi P, Hernndez-Palazn J, Tortosa Serrano A,

Burguillos Lpez S, Alonso Miranda B. Miocardiopata