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I - Q P Espectro da Esquizofrenia e outros Transtornos Psicóticos O P M A S Dra Taís Michele Minatogawa-Chang Médica assistente do IPq-HCFMUSP, Coordenadora do Ambulatório de Interconsultas do IPq-HCFMUSP Espectro da Esquizofrenia e outros Transtornos Psicóticos Q P • Caracterizados pela presença de sintomas psicóticos: I - alucinações, delírios e desorganização, denotando perda de contato com a realidade. – – – – – – – O P M A S Esquizofrenia Transtorno esquizofreniforme: sintomas ≥ 1 mês e < 6 meses Transtorno esquizoafetivo Transtorno delirante Transtorno psicótico breve: sintomas < 1 mês Transtorno psicótico devido a uma condição médica geral Transtorno psicótico induzido por substância Esquizofrenia Q P • Prevalência ao redor de 1% em vários países I - • Sem diferença estatística em relação ao gênero. O P M A S • Homens e mulheres apresentam pico de incidência dos sintomas entre os 20 e 25 anos. • Mulheres apresentam um segundo pico de incidência após os 35 anos. Esquizofrenia: fatores de risco Q P • Complicações obstétricas – Fatores maternos, como uso de drogas e tabagismo, aumentam o risco de complicações e dano cerebral fetal. – Hipóxia neonatal, prematuridade e baixo peso ao nascimento I - O P M A S • Substâncias (como cannabis e cocaína) como desencadeantes de sintomas psicóticos, principalmente em indivíduos vulneráveis. Esquizofrenia: sinais e sintomas SINTOMAS POSITIVOS - Delírios -Alucinações -Pensamento desorganizado I - O P M A S FUNCIONAMENTO SOCIAL -Trabalho/escola -Relacionamentos interpessoais -Atividades de vida diária PREJUÍZO COGNITIVO -Atenção -Memória -Funções executivas Q P SINTOMAS NEGATIVOS -Embotamento afetivo -Pensamento empobrecido -Falta de motivação -Isolamento social CONDIÇÕES COMÓRBIDAS -Alterações do humor -Uso de substâncias -Ansiedade Anamnese Q P • Início de sintomas • Auto ou hetero-agressividade • Histórico medicamentoso: medicações em uso, reações adversas, efeitos colaterais • Número de internações psiquiátricas • Planejamento suicida • Informações sobre complicações obstétricas e neonatais, desenvolvimento neuropsicomotor, condições sócio-econômicas e personalidade pré-mórbida. O P M A S I - O que muda do DSM-IV para o DSM-5? I - Desconstrução do conceito de esquizofrenia como doença única O P M A S Conceito amplo de esquizofrenia Dimensões de sintomas Fenótipos intermediários Q P DSM-5: o Espectro da Esquizofrenia Q P Critérios diagnósticos para Esquizofrenia (Seção II do DSM-5), “Espectro da I - Esquizofrenia e outros Transtornos Psicóticos” (parte, somente Critério A) 295.90 (F20.9) Esquizofrenia Critérios Diagnósticos A. O P M A S Dois (ou mais) dos seguintes, cada um presente durante uma parte significativa do tempo durante o período de um mês (ou menos se tratado com sucesso). Pelo menos um destes deve ser (1), (2) ou (3): 1. Delírios 2. Alucinações 3. Discurso desorganizado (e.g., desagregação frequente ou incoerência) 4. Comportamento grosseiramente desorganizado ou catatonia 5. Sintomas negativos (i.e., diminuição da expressão emocional ou avolia) Critério C explicita o conceito de espectro Q P • “Sinais contínuos de perturbação persitem por pelo menos seis meses. Este período de seis meses deve incluir pelo menos um mês dos sintomas (ou menos se tratado com sucesso) que preencham os Critérios A (i.e., critérios de fase ativa) e podem incluir períodos de sintomas prodrômicos ou residuais. Durante estes períodos prodrômicos ou residuais, os sinais do distúrbio podem ser manifestos apenas por sintomas negativos ou por dois ou mais sintomas listados no Critério A presentes de forma atenuada (e.g., crenças bizarras, experiências sensoperceptivas estranhas)”. O P M A S I - Destaques do DSM-5 Transtorno de personalidade esquizoide. Catatonia I - O uso deste termo foi significativamente ampliado, pois passou a ser um especificador, já que descreve uma condição que pode ocorrer em outros transtornos (como na depressão). A diferença crucial entre esquizofrenia e os outros transtornos psicóticos, incluindo o transtorno esquizofreniforme e o transtorno esquizoafetivo, é uma diminuição no nível de funcionamento em comparação com o período anterior ao início da psicose (critério B para esquizofrenia). Presença de sintomas psicóticos em formas atenuadas (por exemplo, as ideias delirantes, alterações perceptuais, pensamento desorganizado) que ocorrem com o teste de realidade relativamente preservado, mas com gravidade e / ou frequência suficientes para suscitar uma atenção clínica. O P M A S Esquizofrenia x Transtorno Esquizofreniforme x Transtorno Esquizoafetivos Síndrome de psicose atenuada (apêndice, seção 3) Q P Incluído no capítulo do Espectro da Esquizofrenia, porém se ressalta que as anormalidades da percepção, crença e afeto estão abaixo do limiar para o diagnóstico de qualquer transtorno psicótico. Deixou de ser um subtipo de esquizofrenia. Racional: atualmente, não existe uma categoria diagnóstica para incluir os indivíduos que apresentam tal psicopatologia e que estão em um maior risco para o desenvolvimento da esquizofrenia e outros transtornos psicóticos (população em ultraalto risco). Reflete esforços no reconhecimento e monitoramento de sintomas psicóticos no início de sua evolução, com a possibilidade de instituir uma intervenção terapêutica, se necessário, na fase inicial e crucial para a preservação do funcionamento psicossocial. Análise dimensional dos sintomas psicóticos e possibilidades para intervenção Período Premorbido Prodromo Primeiro episódio Alvo Reconhecimento do risco e prevenção Reconhecimento e intervenção precoce Reduzir sintomas Medidas Identificar fatores de risco individuais e elaborar intervenções específicas para reduzir o risco Reduzir o risco de conversão nos indivíduos em alto risco e reduzir o atraso ao início do tratamento Antipsicóticos e POSSIBILIDADE PARA O FUTURO RECOMENDADO NO MOMENTO ATUAL RECOMENDADO NO MOMENTO ATUAL I - O P M A S Tempo da intervenção Terapia Cognitivo Comportamental Recaídas com remissões incompletas Q P Recuperação Prevenção de recaída e reabilitação Prevenção de recaída e reabilitação Manutenção da remissão (medicamentos e psicoeducação), melhorar a funcionalidade (exemplo, treinamento em habilidades sociais), suporte social (moradia assistida, reinserção ocupacional) Tratamento farmacológico, psicoeducação, melhorar a funcionalidade (exemplo, treinamento em habilidades sociais), suporte social (moradia assistida, reinserção ocupacional) RECOMENDADO NO MOMENTO ATUAL RECOMENDADO NO MOMENTO ATUAL Transtorno Esquizofreniforme Q P • As características essenciais para o diagnóstico são idênticas às da esquizofrenia, porém a duração total dos sintomas é de pelo menos 1 mês e inferior a 6 meses. O P M A S I - • Os AP são usados para o tratamento e podem ser suspensos após 3 a 6 meses de remissão. Transtornos delirantes Q P • Ideias delirantes com temas variados (perseguição, grandiosidade ou hipocondria), bem sistematizadas I - • Duração é superior a um mês pelo DSM-IV e de pelo menos três meses conforme a CID-10. O P M A S • Diferencial com a esquizofrenia: os delírios geralmente não são bizarros, podendo ser até plausíveis, e o funcionamento do indivíduo pode estar preservado. Psicose em Transtornos do Humor Q P • Sintomas psicóticos concomitantes à alteração de humor. I - • Episódios de mania ou hipomania: delírios grandiosos ou místico-religiosos, agitação psicomotora, aumento da energia, aceleração do pensamento e do discurso, irritabilidade, distratibilidade e desinibição sexual. O P M A S • Episódio depressivo: alucinações (principalmente auditivas), ideias delirantes de culpa, punição, autoreferência, niilistas ou hipocondríacas, lentificação psicomotora e negativismo. Transtorno esquizoafetivo Q P • Episódio depressivo, de mania ou misto em concomitância com sintomas psicóticos, além de períodos sem alteração de humor durante pelo menos duas semanas, quando os sintomas psicóticos e negativos estão presentes. I - O P M A S • Além de AP, antidepressivos ou agentes antimaníacos devem ser associados. Transtorno Psicótico Breve • Surgimento súbito de sintomas psicóticos. I - Q P • Duração mínima de 1 dia e máxima de 1 mês, com restabelecimento do nível prévio de funcionamento. O P M A S • Diagnóstico diferencial com quadros de etiologia orgânica ou uso de substâncias. • Freqüentemente, o uso de AP é desnecessário. Transtorno Esquizotípico Q P • Empobrecimento afetivo, comportamento bizarro, pobreza no relacionamento social, crenças estranhas, pensamento mágico, ideias paranoides, ruminações obsessivas, experiências perceptivas incomuns, pensamento vago e episódios psicóticos ocasionais e transitórios. I - O P M A S • O tratamento do transtorno esquizotípico inclui AP em baixas doses e terapia com enfoque comportamental. Psicoses orgânicas Q P • Enquanto várias condições clínicas podem determinar o aparecimento de sintomas psicóticos, alguns sintomas psicóticos podem anteceder a eclosão de alterações clínicas propriamente ditas. I - O P M A S Doenças clínicas Psicose O P M A S I - Q P AP de primeira geração/típicos/convencionais I - • Antagonistas do receptor de dopamina (D2). Q P • O efeito AP é obtido com bloqueio de 70% dos receptores dopaminérgicos D2. O P M A S • Níveis acima desse limiar levam ao desenvolvimento de efeitos extrapiramidais. AP de primeira geração/típicos/convencionais I - Q P • Alta potência: maior afinidade por receptores D2 e maior tendência a causar efeitos extrapiramidais. Ex: haloperidol. O P M A S • Baixa potência: menos propensos a causar efeitos extrapiramidais, mas freqüentemente provocam hipotensão postural, sedação e efeitos anticolinérgicos. Ex: clorpromazina Clorpromazina Q P • O efeito adverso de sedação aliado à propriedade antipsicótica da clorpromazina pode ser útil em algumas situações clínicas, por exemplo, em um episódio psicótico agudo com risco de auto e/ou heteroagressividade para promover discreta sedação até o início do efeito antipsicótico O P M A S I - Levomepromazina Q P • Apresenta intensa ação sedativa e hipotensora, moderada ação anticolinérgica e fraca ação extrapiramidal. O P M A S I - • A principal indicação aplica-se ao tratamento dos transtornos psicóticos e, em outras áreas da Medicina, é utilizada na sedação pré-operatória, na analgesia póscirúrgica, no controle da dor em pacientes terminais e na redução de náuseas Periciazina Q P • A apresentação líquida em gotas pediátricas facilita a administração nesta faixa etária e em idosos. I - • Deve ser utilizado com cautela, uma vez que apresenta potente efeito sedativo e hipotensor. O P M A S Trifluoperazina Q P • Sua estrutura química é semelhante à da clorpromazina, porém o perfil de efeitos colaterais remete ao observado com o uso de haloperidol. I - O P M A S • Entre as fenotiazinas, é o AP mais associado a sintomas extrapiramidais. • Além disso, bloqueia os canais de cálcio, o que parece provocar cardiotoxicidade, hipotensão e impotência sexual. Haloperidol Q P • O menor risco de hipotensão postural permite o uso em idosos, que deve ser cauteloso devido à possibilidade de surgimento de efeitos extrapiramidais, dependendo da dose utilizada. I - O P M A S • Não há incremento na resposta terapêutica com doses superiores a 12mg/dia. • A apresentação injetável de depósito é útil em situações de difícil adesão ao tratamento. Pimozida Q P • Sua meia-vida longa (55 a 150 horas) permite o uso em dose única diária em pacientes com um episódio psicótico agudo e a administração em dias intercalados durante a fase de manutenção. O P M A S I - • Apresenta baixo potencial sedativo e hipotensor, mas é considerada uma medicação de alto risco para efeitos cardiotóxicos. Sulpirida Q P • Em doses baixas, bloqueia receptores dopaminérgicos pré-sinápticos e em doses altas, bloqueia receptores pós-sinápticos. O P M A S I - • O seu mecanismo de ação é dose-dependente: em doses baixas apresenta ação desinibitória e em doses altas têm ação AP. AP de segunda geração/atípicos/nova geração I - Q P • Efeitos extrapiramidais mínimos, pouca sedação ou rápida dissociação de receptores D2. O P M A S • Postula-se que essas propriedades decorram do bloqueio de receptores serotoninérgicos e dopaminérgicos. Risperidona Q P • Está associada a menor ganho de peso em comparação a olanzapina ou clozapina. I - • Em doses acima de 6 a 8 mg/dia, parece mostrar perfil de efeitos colaterais semelhantes a AP convencionais O P M A S Risperidona injetável de ação prolongada Q P • Microesferas que são gradualmente hidrolisadas no local da injeção, garantindo uma liberação contínua e homogênea de risperidona. O P M A S I - • Menos de 1% da dose é liberada na primeira aplicação da injeção e somente na terceira semana atinge-se uma liberação significativa do medicamento Olanzapina Q P • A faixa terapêutica situa-se entre 10 e 30 mg/dia, dosagens menores são recomendadas para idosos. I - • O uso de doses superiores pode provocar aumento da sedação, maior ganho de peso, acatisia a hepatotoxicidade. O P M A S • Está disponível também em apresentação injetável. Quetiapina Q P • Apesar de apresentar boa tolerabilidade, foi observada a ocorrência de catarata em cães que receberam a droga por 6 meses em doses 4 vezes maiores que a dose máxima preconizada para humanos. O P M A S I - Ziprasidona Q P • Sob condições de jejum, somente 60% de ziprasidona é absorvida. I - • Entre as contra-indicações, cita-se o prolongamento de QT pré-existente, QTc > 500 mseg, arritmias, infarto agudo do miocárdio recente e insuficiência cardíaca não compensada O P M A S Aripiprazol Q P • Pode provocar insônia transitória e agitação aguda no início da administração. I - • Com exceção de acatisia, os sintomas parkinsonianos raramente ocorrem dentro da faixa usual entre 10 e 30 mg/dia O P M A S Clozapina • Esquizofrenia resistente a tratamento I - Q P • A agranulocitose (contagem de neutrófilos inferior a 500/mm3) pode ocorrer em 1 a 2% dos casos. O P M A S • Diminui o limiar para convulsões Paliperidona • É um metabólito ativo da risperidona I - Q P • mostrou-se efetiva em doses diárias entre 6 e 12mg em comparação com olanzapina 10mg/dia. O P M A S Asenapina Q P • A principal expectativa sobre a asenapina são os possíveis efeitos no manejo dos sintomas negativos da esquizofrenia I - O P M A S • pode ter implicações positivas na cognição, • pode contribuir para o controle da ansiedade, regulação do humor e melhora da cognição Manejo da fase aguda Q P • Objetivo: obter um efeito tranqüilizante imediato e promover a redução de experiências psicóticas. I - • Via de administração: preferem-se as vias parenterais (intramuscular e endovenosa) – maior velocidade de absorção, – maior rapidez para o início de ação e – maior potência em relação à via oral. O P M A S Q P • A administração intramuscular resulta em pico dos níveis plasmáticos em aproximadamente trinta minutos com efeitos clínicos a partir de quinze a trinta minutos. I - O P M A S • Ingestão oral: pico plasmático após uma a quatro horas. • A associação de drogas que agem sinergisticamente com os APs, como os benzodiazepínicos, colabora para a redução da quantidade total necessária de ambas as drogas para o efeito tranqüilizante. AP de depósito Q P • A apresentação de AP de depósito (ação prolongada) é de ampla aplicabilidade e utilidade clínica, principalmente para aqueles pacientes estabilizados em seguimento ambulatorial e de difícil aderência O P M A S I - Efeitos colaterais dos antipsicóticos I - • AP de alta potência (incisivas): mais efeitos extrapiramidais O P M A S Q P • AP de baixa potência (sedativas): sonolência, efeitos anticolinérgicos e hipotensão ortostática. Efeitos colaterais dos antipsicóticos Q P • Antagonismo de receptores D2 na via túberoinfundibular:galactorréia, amenorréia e ginecomastia. I - • Bloqueio histaminérgico: sedação, principalmente em indivíduos em uso de clozapina, clorpromazina, levomepromazina e periciazina. O P M A S • Bloqueio anticolinérgico: obstipação intestinal, xerostomia, retenção urinária e visão turva. • Bloqueio alfa-adrenérgico: hipotensão postural e impotência sexual. Sintomas Extrapiramidais • Acatisia, distonia, pseudoparkinsonismo. I - Q P • Devido ao bloqueio de receptores dopaminérgicos D2 em gânglios da base. O P M A S • Ocorrem principalmente em pacientes em uso de AP primeira geração, embora existam alguns relatos com AP de segunda geração. Acatisia – descrição clínica • Sensação subjetiva de inquietação. I - Q P • 5 a 10 dias após a primeira dose ou aumento de dose. O P M A S • Fatores de risco: jovens e altas doses de AP de alta potência (incisivos). • Diferencial: ansiedade, agitação, discinesia tardia ou piora da psicose. • AP de segunda geração estão menos associados a este efeito, porém risperidona e olanzapina guardam certo risco. Acatisia – manejo • Reduzir a dose do AP; I - • Mudar para outro agente; O P M A S Q P • Agentes betabloqueadores lipossolúveis (propranolol 30 a 120mg/dia) ou benzodiazepínicos (lorazepan 1 a 6mg/dia ou clonazepan 1 a 3mg/dia). Distonia – descrição clínica Q P • Posicionamento anormal ou espasmos dos músculos da cabeça, pescoço, membros ou tronco. • Início súbito, geralmente 24 a 96 horas após a primeira dose ou aumento de dose. • Fatores de risco: jovens, antecedentes de reações distônicas agudas. • Existe nas formas de blefaroespasmo, disartria, disfagia, macroglossia, crise oculogírica, opistótono, distonia faríngea/laríngea, torcicolo e trismo. O P M A S I - Distonia – manejo Q P • Benztropina 2mg intramuscular • Difenidramina 50mg intramuscular • A profilaxia oral pode ser considerada para pacientes em maior risco, porém uma vez iniciada deve ser sempre reavaliada. Entre as opções: • Amantadina 100-300mg/dia • Benztropina 1-6mg/dia • Biperideno 2-6mg/dia • Difenidramina 25-50mg/dia O P M A S I - Pseudoparkinsonismo – descrição clínica Q P • Acinesia, bradicinesia ou atividade motora diminuída, tremor de repouso, rigidez muscular, postura encurvada e alterações de equilíbrio. I - O P M A S • O início após 1 a 2 semanas de introdução ou aumento de dose. • Fatores de risco: idade avançada, sexo feminino, altas doses, concomitância de sintomas depressivos. Pseudoparkinsonismo – manejo Q P • Opções semelhantes às aplicadas para o manejo de distonia. I - • Em geral, o alívio sintomático é observado em 3 a 4 dias, mas pelo menos 2 semanas são necessárias para remissão completa em dose adequada. O P M A S Discinesia Tardia Q P • Movimentos coreiformes e atetóides, de instalação tardia após uso prolongado de AP. – Movimentos buco-mastigatórios – Estalar de lábios, – Pregueamento, – Protrusão e tremor de língua, – Piscar, – Movimentos de tronco e membros. O P M A S I - Discinesia Tardia – fatores de risco • • • • • • • Idade avançada, Sexo feminino, Duração do tratamento AP, Altas taxas de sintomas extrapiramidais, Altas doses de AP, Distúrbios de humor, Uso de carbonato de lítio O P M A S I - Q P Discinesia Tardia – manejo • Usar a mínima dose eficaz de AP. I - Q P • Avaliar periodicamente o surgimento dos primeiros sintomas de DT. O P M A S • Priorizar os AP de segunda geração. • A clozapina pode ser uma alternativa de manejo. No entanto, pode ser necessário o acompanhamento por 9 a 10 meses de uso até a melhora progressiva de DT. Síndrome Neuroléptica Maligna Q P • Tríade - rigidez muscular, hipertermia e instabilidade autonômica (hipertensão e taquicardia). I - • Nível sérico elevado de creatina quinase (CPK), superior a 1000 UI/L. O P M A S • Em geral, ocorre em 0,02 a 1,9% dos pacientes em uso de AP. • Pode ser fatal em 5 a 20% dos casos não tratados. Síndrome Neuroléptica Maligna – fatores de risco • • • • • • • • • agitação idade jovem sexo masculino alteração neurológica pré-existente condição médica geral associada desidratação aumento rápido da dose uso de AP de alta potência uso de apresentações intramusculares O P M A S I - Q P Síndrome Neuroléptica Maligna – manejo • • • • • • Q P interrupção do AP hidratação antitérmicos anti-hipertensivos, benzodiazepínicos agonistas dopaminérgicos, como bromocriptina (via oral) até 60mg/dia e amantadina (via oral) entre 200 e 300mg/dia • miorrelaxantes, como dantrolene 2 a 10 mg/kg/dia (intravenoso) Tais medidas devem ser realizadas preferencialmente em ambiente hospitalar. O P M A S I - Síndrome Neuroléptica Maligna – manejo I - Q P • Aproximadamente 2 semanas após a resolução do quadro de SNM, o tratamento com um AP de segunda geração de baixa potência pode ser iniciado em doses baixas e lentamente titulado sob rigorosa observação. O P M A S Síndrome Neuroléptica Maligna – prevenção • Uso da mínima dose eficaz de AP. I - Q P • O uso de agentes anticolinérgicos por período prolongado deve ser evitado, se possível. O P M A S • Apesar de SNM ser mais freqüente com os AP típicos, têm surgido relatos com drogas de nova geração: olanzapina, clozapina, risperidona e quetiapina. Ganho de peso Q P • A olanzapina apresentou uma associação significativa com o ganho de peso. I - • Outro AP com potencial similar de promover o ganho de peso é a clozapina. O P M A S • Entre as drogas de nova geração, a ziprasidona e o aripiprazol são os que menos se associam a esse evento. Diabetes Mellitus tipo II Q P • Clozapina e olanzapina são os agentes mais associados a este distúrbio endócrino. I - • Quetiapina mostra risco moderado, seguido por risperidona e, por último, ziprasidona O P M A S • Glicemia de jejum antes do início de qualquer AP. Se forem encontradas alterações, encaminhar a serviço especializado. Geralmente a troca do AP é suficiente para o controle glicêmico Prolongamento de QTc Q P • Intervalo QTc superior a 500mseg está associado a torsades de pointes, arritmia ventricular, que pode causar síncope e morte súbita. • Tioridazina, pimozida, ziprasidona e iloperidona parecem ser os AP mais associados a esta anormalidade • Avaliação eletrocardiográfica antes da introdução destes AP, principalmente em cardiopatas, antecedente de síncope, história familiar de morte súbita em indivíduos com menos de 40 anos e portadores de síndrome do QT longo. O P M A S I - Hiperprolactinemia Q P • Galactorreia, disfunções sexuais e alterações menstruais em mulheres. • AP de primeira geração e risperidona • Diante de hiperprolactinemia com repercussões sintomáticas ou de elevações superiores a 30ng/mL, proceder à pesquisa de possíveis etiologias, por exemplo, processo tumoral. • Se houver suspeita de associação com o agente AP, realizar diminuição ou troca de AP, além de tratamento específico para diminuir os níveis de prolactina, como o uso de bromocriptina ou amantadina O P M A S I - Indicação de antipsicótico de acordo com a apresentação clínica Apresentação clínica Primeiro episódio AP 1ª geração AP 2ª geração (exceto clozapina) I - Sim Ideação ou comportamento suicida persistentes Sim O P M A S Hostilidade e agressividade persistentes Discinesia tardia Sensibilidade a efeitos extrapiramidais Antecedente de hiperprolactinemia Sensibilidade a ganho de peso ou distúrbios metabólicos Sim AP depósito Sim Sim Sim (evitar doses altas de risperidona) Sim (evitar risperidona) Preferir ziprasidona ou aripiprazol Dificuldades com adesão Refratariedade Q P Clozapina Sim Sim Gravidez e lactação Q P • Quando possível, os AP devem ser evitados entre a 6a e 10a semanas durante a gravidez. I - • Reduzir dose no pré-parto e aumentar dose no pósparto. O P M A S • Durante a amamentação, orientar a mãe a ingerir a medicação logo após o aleitamento ou antes do período mais longo de sono do lactente. Gravidez e lactação Q P • Avaliar: – riscos e benefícios da exposição fetal e neonatal aos AP, – gravidade da doença materna e – antecedentes maternos relacionados a tolerabilidade e eficácia. • Apesar do potencial de induzir reações extrapiramidais no recém-nascido, agentes de alta potência são preferidos, pois apresentam menor probabilidade de exibir efeitos anticolinérgicos, hipotensores e histaminérgicos O P M A S I - Idosos Q P • Pacientes idosos apresentam: – redução no clearance renal de substâncias, – débito cardíaco reduzido, levando à redução do fluxo sangüíneo hepático e renal, – porcentagem de gordura corporal aumentada. I - O P M A S • Polimedicados: aumentam os riscos de efeitos colaterais e de interação medicamentosa. Idosos Q P • Evitar AP convencionais de baixa potência e AP de segunda geração com perfil anticolinérgico principalmente em idosos portadores de déficits cognitivos, diabetes, dislipidemia e obesidade O P M A S I - Análise dimensional dos sintomas psicóticos e possibilidades para intervenção Período Premorbido Prodromo Primeiro episódio Alvo Reconhecimento do risco e prevenção Reconhecimento e intervenção precoce Reduzir sintomas Medidas Identificar fatores de risco individuais e elaborar intervenções específicas para reduzir o risco Reduzir o risco de conversão nos indivíduos em alto risco e reduzir o atraso ao início do tratamento Antipsicóticos e Terapia Cognitivo Comportamental POSSIBILIDADE PARA O FUTURO RECOMENDADO NO MOMENTO ATUAL RECOMENDADO NO MOMENTO ATUAL Tempo da intervenção Recuperação Prevenção de recaída e reabilitação Prevenção de recaída e reabilitação I - O P M A S Q P Recaídas com remissões incompletas Manutenção da remissão (medicamentos e psicoeducação), melhorar a funcionalidade (exemplo, treinamento em habilidades sociais), suporte social (moradia assistida, reinserção ocupacional) Tratamento farmacológico, psicoeducação, melhorar a funcionalidade (exemplo, treinamento em habilidades sociais), suporte social (moradia assistida, reinserção ocupacional) RECOMENDADO NO MOMENTO ATUAL RECOMENDADO NO MOMENTO ATUAL Considerações finais Q P O reconhecimento precoce e a possibilidade de intervenção são mudanças trazidas pelo DSM-5 que devem estimular o desenvolvimento de uma prática clínica otimizada em psiquiatria: • Antipsicóticos (AP), em particular alguns atípicos, são as drogas de primeira escolha para a esquizofrenia e mania bipolar. • A adequada utilização dos AP é muitas vezes dificultada por efeitos colaterais incômodos. Tradicionalmente, os AP típicos associam-se com sintomas extrapiramidais, e os AP atípicos podem provocar ganho de peso e efeitos metabólicos. • Existem diferenças entre os AP quanto à eficácia e adesão, portanto trata-se de um grupo heterogêneo. O P M A S I - Considerações finais Q P • Não se trata da ampliação irrestrita do uso de AP, mas o DSM-5 traz a possibilidade de se identificar o momento ou a situação que suscita a introdução de um AP apropriado. • Atualmente, fala-se em AP de terceira geração, como o aripiprazol, que produz uma modulação da função dopaminérgica, preservando o desempenho cognitivo, e com poucos efeitos metabólicos. • Os AP apresentam um efeito robusto sobre o controle de sintomas positivos. O próximo alvo é a atuação em sintomas negativos e o restabelecimento e/ou manutenção da funcionalidade. O P M A S I - O P M A S I - OBRIGADA! tais.minatogawa@gmail.com Q P