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Esta compilacin de enlaces de evidencia cientfica, la


han realizado un matrn que se inicia en su vida laboral,
conjuntamente con matrones de dilatada experiencia, como muestra
del trabajo armnico que deben llevar a cabo las distintas
generaciones que constituyen los equipos responsables del
acompaamiento del acontecimiento ms importante que pueda vivir
un ser humano.

TABLA DE CONTENIDO
JUSTIFICACIN

PRIMERA ETAPA DEL PARTO

SECCIN
SECCIN
TRABAJO
SECCIN

1.1
1.2
DE
1.3

GRFICO DE FRIEDMAN
ACCIONES ALTERNATIVAS PARA EVALUAR EL
PARTO
CONCLUSIONES

SEGUNDA ETAPA DEL PARTO

10

SECCIN 2.1 DEFINICIN DE LA SEGUNDA ETAPA


SECCIN 2.2 PUJO ESPONTNEO Y PUJO DIRIGIDO
TERCERA ETAPA DEL PARTO

14

SECCIN 3.1 GESTIN ACTIVA


SECCIN 3.2 TERCERA ETAPA FISIOLGICA Y LA
FISIOLOGA MATERNA
SECCIN 3.3 TERCERA ETAPA FISIOLGICA LA
FISIOLOGA MATERNA Y FETAL
POSICIN Y MOVIMIENTO DE LA MADRE EN EL
TRABAJO DE PARTO Y PARTO

18

PARTO Y PERIN

22

TRABAJO DE PARTO Y

DOLOR

SECCIN 6.1 ALIVIO NO FARMACOLGICO


SECCIN 6.2 ALIVIO FARMACOLGICO

26

INTERVENCIONES RUTINARIAS DURANTE LA DILATACIN


MEJOR EVIDENCIA
SECCIN
SECCIN
SECCIN
SECCIN

7.1
7.2
7.3
7.4

34

RASURADO DEL PERIN


ENEMA
AMNIOTOMA
MONITORIZACIN FETAL

CONTACTO PRECOZ MADRE-CRIATURA RECIN NACIDA

44

JUSTIFICACIN
Todas las sociedades valoran el parto y nacimiento como el
acontecimiento de mayor trascendencia en la vida de las personas y,
por lo mismo aspiran a la obtencin de los mejores resultados
expresados en el nacimiento de una criatura sana y la conservacin de
la salud materna.
Este deseo de garantizar los mejores resultados han fomentado
una marcada instrumentalizacn sin disponer de la suficiente evidencia
cientfica que otorgue seguridad y eficacia, con prcticas que han
llegado a ser habituales, incluso un mujeres sanas, restando atencin a
la importancia que el proceso tiene en la vida de la mujer y en el
desarrollo posterior de nios y nias. La medicina basada en la
evidencia, ha puesto de manifiesto que la adopcin de toda una serie de
intervenciones que se han revelado intiles, inoportunas, inapropiadas
y/o innecesarias, ha constituido un grave error en el que se ha
incurrido al tratar de mejorar los servicios de maternidad.
Hoy existe suficiente evidencia de que la mayora de las
mujeres sanas pueden dar a luz con mnimos cuidados y con la mayor
seguridad.
Para ello es necesario que las mujeres recuperen la confianza
en afrontar el parto y que los equipos de salud, especialmente
matrones y matronas, reconozcan cules son la necesidades durante
este proceso fisiolgico y ofrezcan una atencin que satisfaga a las
mujeres, garantizando su seguridad y la de la criatura.
Colocamos a disposicin de los equipos de salud y estudiantes,
esta recopilacin de enlaces digitales de evidencias sobre parto
normal, con el propsito de orientarles en los mejores cuidados a
proporcionar a mujeres sanas y a sus criaturas durante el parto y
nacimiento y, en ningn caso, sustituir su juicio clnico en el contexto
que les corresponda actuar.

PRIMERA ETAPA DEL PARTO: TIEMPOS


GRFICO DE FRIEDMAN:
Emanuel Friedman fue el primero en registrar grficamente la dilatacin cervical
versus tiempo y medir esto en una cohorte de mujeres, realizado a mediados de 1950.
Fue as como la curva en forma sigmoidea de Friedman se incorpor en los libros de
texto de obstetricia hasta nuestros das.

OTROS RESULTADOS:
Albers (1990), a partir de su investigacin, lleg a la conclusin que las mujeres
nulparas tenan trabajos de partos ms extendidos. La poblacin de mujeres era de bajo
riesgo, y algunas fases activas de trabajo eran el doble de la longitud de la cohorte de
Friedman (17,5 horas frente a 8,5 horas para nulparas, y 13,8 horas frente a 7 horas
para las mujeres multparas), sin ninguna morbilidad concomitante. ESTUDIO
COMPLETO

Cesario (2004) sugiere que los parmetros para determinar si un trabajo est
progresando satisfactoriamente, deben ser ampliados los tiempos. El trabajo de parto
se debe permitir progresar ms all del plazo rgido de 2 horas para la segunda etapa del
trabajo de parto. ESTUDIO COMPLETO
Lavender (2006), mostr que si las lneas de accin prescriptiva de Friedman, que
limita la duracin del trabajo de parto, se utilizan con mujeres primigestas, ms del 50
por ciento va a requerir una intervencin. ESTUDIO COMPLETO
Zhang y colaboradores (2002), examin los patrones de dilatacin del cuello del
tero en 1.329 mujeres nulparas y encontr una velocidad de dilatacin ms baja en la
fase activa, sobre todo antes de los 7 cms. En este grupo estaban todas por debajo de 1
cm de Friedman / hora umbral. ESTUDIO COMPLETO
Gurewitsch et al.s (2002), estudi el trabajo de parto de grandes multparas.
Ellos encontraron que la fase latente del trabajo de parto antes de los 6 cm es rpida y
la progresin imita la curva de la primigestas de Friedman, colocando en discusin que el
trabajo de parto de las multparas es ms rpido. ESTUDIO COMPLETO
Odent (2001) y Buckley (2004) demostraron que las hormonas influyen en forma
determinante en este proceso, especialmente la oxitocina. ESTUDIO COMPLETO
Gross y cols. (2003, 2006), evaluaron el inicio del trabajo de parto. Describen
cmo las mujeres iniciaron su trabajo de parto: menos del 60 por ciento de las mujeres
experimentan contracciones como punto de partida de su trabajo de parto. El resto
describe prdida de fluidos (28 %), dolor constante (24 %), manchado por sangre
perdida (16 %), sntomas gastrointestinales (6%), agitacin emocional (6 %), alteraciones
del sueo (4 %). ESTUDIO COMPLETO

Davis et al.'s (2002), en su revisin retrospectiva de miles de registros de


mujeres que tuvieron su parto en casa, descubri que algunos tenan perodos en los que
la dilatacin del cuello del tero se detuvo temporalmente en el trabajo de parto activo.
Esto no fue interpretado como patologa por los asistentes de su nacimiento, y despus
de perodos variables de tiempo, la progresin cervical comenz de nuevo. Algunas
mujeres incluso tenan dos "mesetas" en sus trabajos de parto. ESTUDIO COMPLETO
ACCIONES ALTERNATIVAS PARA EVALUAR EL TRABAJO DE PARTO
(SUSTITUCIN DEL TACTO VAGINAL):
Stuart (2000) seala que es posiblemente basarse en la palpacin abdominal en lugar de
un examen vaginal para determinar los progresos. ESTUDIO COMPLETO
Hobbs (1998) abog por el mtodo de "lnea purpura", una lnea que corre desde el
margen distal del ano hacia arriba entre las nalgas, que indica la dilatacin completa
cuando alcanza este nivel. ESTUDIO COMPLETO
Byrne y Edmonds (1990) report que el 89 por ciento de las mujeres result acorde a
lnea purpura.
Anderson (2004) se suma al debate sobre el trabajo de parto lento y describe aspectos
que podran influir en la generacin de distocias como:

Falta de continuidad de la atencin y el apoyo por parteras.

Mdicos sin experiencia.

Desacuerdos entre matrona y obstetra.

Fatiga materna.

CONCLUSIONES:
o

No se puede estandarizar los tiempos de la primera etapa del parto mediante

la aplicacin de la curva de Friedman.


o

El progreso del trabajo de parto es multifactorial e intervienen factores que

contempla la psiconeuroendocrinoinmunologa.
o

La evaluacin rutinaria del tacto vaginal se puede remplazar por tcnicas

menos invasivas.
o

Si se utilizan partogramas:

Una lnea de accin de cuatro horas es un marcador til para el


reconocimiento del trabajo de parto prolongado.

Considerar una tasa de dilatacin cervical mnima de 0,5 cm / hora.

La atencin a partos prolongados deben priorizar una actitud de


respeto a lo fisiolgico, apoyo psicolgico y social antes de las
intervenciones mdicas.

Los servicios deben revisar su uso de exmenes vaginales.

SEGUNDA ETAPA DEL PARTO.


DEFINICIN DE LA SEGUNDA ETAPA
Cuatro grandes estudios observacionales retrospectivos se han llevado a cabo
en los ltimos quince aos.
Saunders et al. (1992) examinaron 25.000 mujeres y encontraron que la duracin
de la segunda etapa no se asoci con puntuaciones de Apgar bajos o admisiones a
unidades neonatales.
Menticoglou et al. (1995) estudiaron 6.000 mujeres nulparas, algunos de los
cuales tenan segunda fase ms de cinco horas de duracin, y concluy que no hubo un
incremento en las puntuaciones de Apgar bajos a los 5 minutos, ni convulsiones
neonatales, ni admisiones a unidades neonatales en las mujeres.
Janni et al. 'S (2002) tambin concluy que no haba ninguna relacin entre la
longitud de la segunda etapa y la morbilidad neonatal.
Myles y Santolaya (2003) confirm todas las conclusiones anteriores en su
estudio de 4.700 mujeres cuya segunda fase se prolong hasta cuatro horas. Algunos de
estos estudios encontraron vnculos con la morbilidad materna, como la infeccin y
sangrado, pero estas fueron explicadas fundamentalmente por prcticas iatrognicas.
ESTUDIO COMPLETO
ESTUDIO COMPLETO
ESTUDIO COMPLETO
ESTUDIO COMPLETO

10

ESTUDIO COMPLETO
Hace varias dcadas, (1979) estudios de Caldeyro-Barcia mostraron que una apnea
prolongada en la segunda etapa del trabajo de parto disminuy perfusin de la placenta,
lo que resulta en hipoxia fetal. ESTUDIO COMPLETO
Aldrich et al. (1995) demostraron que las instrucciones que implica pujar
prolongadamente producen disminucin de la oxigenacin cerebral fetal. ESTUDIO
COMPLETO
Thompson (1993), observa que al dirigir los pujos en la segunda etapa del parto
durante una hora, los nios tenan un pH ms bajo al nacer que los nios que nacen con
pujos espontneos. ESTUDIO COMPLETO
Walsh et al. (1999) seala que ha habido una serie de otras preocupaciones
manifestadas acerca de la instruccin de pujar, en una variedad de estudios de
observacin en los ltimos veinte aos. Las consecuencias de esta prctica incluyen:
* Agotamiento materno (Knauth y Haloburdo 1986, Roberts 2002). ESTUDIO
COMPLETO
* Partos vaginales asistidos (Fraser et al. 2000, Hansen et al. 2002). ESTUDIO
COMPLETO
* Episiotomas y desgarros perineales ms frecuentes. Sampselle y Hines (1999).
ESTUDIO COMPLETO
* Impacto perjudicial sobre el suelo de la pelvis. Schaffer et al. (2005). ESTUDIO
COMPLETO
* Sampselle y cols. (2005), en un estudio observacional, describe las diferencias y las
conductas entre pujos espontneos y dirigidos. ESTUDIO COMPLETO

11

PUJO ESPONTNEO:

El patrn respiratorio y los pujos son auto-dirigidos.

El tiempo del impulso iniciador es irregular (mujer inicia pujos de forma


independiente, y pujando a menudo comienza una vez que la contraccin se ha
establecido).

El pujo puede caracterizarse por gruidos con pujos, de corta duracin y de mayor
frecuencia durante la contraccin.

La glotis se mantiene abierta mientras puja (es decir, gruendo mientras empuja
el ruido).

La mujer sigue las seales de su propio cuerpo.

No se requiere instrucciones verbales en cuanto a la manera de realizar los pujos.

Los asistentes ofrecen aliento y elogios, no instruccin.

12

PUJO DIRIGIDO:
La mujer sigue instrucciones verbales, en relacin con:

Tiempo de pujo (cuando iniciar/parar).

Duracin del pujo (el tiempo de pujar).

La posicin para pujar.

Respiracin durante el pujo.

Fuerza de pujo.

Direccin especfica sobre la manera de impulsar.

La instruccin de no hacer ruido con los esfuerzos de pujos.

Posicionando activamente a la mujer de una manera determinada para pujar o


verbalmente dirigir a posicionarse en una cierta manera.

Examen vaginal simultneo.

Examen vaginal estimulando activamente el reflejo de Ferguson, o manipular o


estirar el cuello del tero o del perin despus de cualquier instruccin verbal
con respecto a la manera de pujar.

Chalk (2004): El pujo espontneo es facilicitado por las posturas verticales. ESTUDIO
COMPLETO
Bosomworthy Bettany-Saltikov (2006): Diez estudios sobre la maniobra de Valsalva
(empujando mientras que aguantar la respiracin), recomiendan interrumpir su uso dados
sus efectos adversos en el corazn del feto y en el perin. Lo seala Enkin et al. (2000)
en la Gua de Atencin Eficaz en el Embarazo y El parto.
ESTUDIO COMPLETO

13

LA TERCERA ETAPA DEL PARTO.


Todos los estudios coinciden en que la gestin activa de la tercera etapa reduce la
prdida de sangre y la hemorragia, definida como la prdida de sangre mayor a 500 ml
(Prendiville et al. 2006). ESTUDIO COMPLETO
EN RESUMEN
LA GESTIN ACTIVA CONSISTE EN LO SIGUIENTE:
Uso de oxitcicos profilcticos.
Clampeo de cordn y corte temprano y/o la espera de signos de separacin.
Traccin controlada del cordn generalmente determina la salida dentro de quince
minutos.
UNA ACTITUD FISIOLGICA IMPLICA LO SIGUIENTE:
Ausencia de profilaxis oxitcica.
Clampeo y corte del cordn despus del cese de los latidos.

14

Expulsin de la placenta mediante el esfuerzo de la madre y de la gravedad.


Normalmente se completa en treinta minutos.
La succin del pecho si la madre est amamantando.

Rogers y Wood (1999) examinaron la estimacin de la prdida de sangre y la definicin


de la hemorragia posparto en un documento paralelo. La estimacin de la prdida de
sangre es notoriamente inexacta en partos vaginales (Glover 2003) y cesreas (Leer y
Anderton 1997), con tendencia a subestimar. Un reciente trabajo de Bose et al. (2006)
refuerza estas conclusiones anteriores y, en particular, se ha encontrado que la
subestimacin fue ms notable en situaciones de hemorragia puerperal masiva (prdida
de sangre en exceso de 1500 ml).
ESTUDIO COMPLETO
ESTUDIO COMPLETO
ESTUDIO COMPLETO
ESTUDIO COMPLETO
Prendiville et al.'s (2009). Su revisin sistemtica incluy tres nuevos
estudios. Sus conclusiones fueron que la conducta activa fue superior a la fisiolgica en
el mbito de una maternidad de hospital en relacin con:
Establecer la prdida de sangre (79 ml o menos).
Tasa de HPP (definida como >500 ml).
Hemorragia puerperal severa (definida como >1000 ml).
Anemia (definida como Hb <9 g en 24-48 horas despus del parto).
La necesidad de transfusin.

15

Duracin de la tercera etapa (diez minutos ms corto).


HEMORRAGIA POST PARTO PREVENCIN Y TRATAMIENTO
ESTUDIO COMPLETO
ESTUDIO COMPLETO

TERCERA ETAPA Y FISIOLOGA MATERNA


UNA MIRADA FISIOLGICA AL ALUMBRAMIENTO
Soltari et al. (2006) seala que una variacin en la gestin activa, el descampleo del lado
materno del cordn para permitir el drenaje de la sangre despus del corte del cordn,
puede reducir la incidencia de retencin de placenta. ESTUDIO COMPLETO
Por qu la fisiologa materna arrojara esta cantidad de sangre en la tercera etapa?
Harris (2001) sugiere que el proceso de volver a la fisiologa previa al embarazo, que
hemodinmicamente significa reducir el volumen de sangre circulante, comienza
inmediatamente despus del parto.
Buckley (2005) escribe que el sangrado adicional de tipo fisiolgico limpia la cavidad
uterina.
Anderson et als. (2006) seala que una revisin sistemtica sobre contacto piel a piel
muestra beneficios en la duracin de la lactancia materna. ESTUDIO COMPLETO

16

TERCERA ETAPA FISIOLGICA Y LA TRANSICIN NEONATAL


CLAMPEO TARDO O PRECOZ DEL CORDN UMBILICAL
Rabe et (2006) encontraron que el clampeo tardo del cordn por hasta dos
minutos en nios prematuros se asoci con una menor necesidad de transfusin y menos
hemorragia intraventricular. ESTUDIO COMPLETO
McDonald y Abbott (2006): Retrasar la clampeo del cordn en recin nacidos a
trmino puede proporcionar un adicional de 30 a 60 % ms de glbulos rojos. Esto
permite que el recin nacido comience una vida extrauterina con mayores niveles de
hematocrito y hemoglobina. ESTUDIO COMPLETO
Por ltimo, Odent (2002) y Buckley (2005), hacen hincapi en la importancia de no
perturbar el perodo post-parto inmediato, se optimiza la regulacin hormonal y el
contacto de la madre y el nio. Las endorfinas aumentan en la madre y el recin nacido,
contribuyendo al estado de alerta y el apego madre-hijo(a). En la madre, la oxitocina
aumenta, se activa para contraer el tero y favorece el alumbramiento. Este aumento se
ve resaltado con el contacto de piel a piel y del amamantamiento. La cada de las
catecolaminas circulantes al nacer facilita secreciones de oxitocina, que es ms probable
que sea inhibido si el post parto inmediato se altera y se apresura.
INYECCIN EN LA VENA UMBILICAL PARA EL TRATAMIENTO DE LA
PLACENTA RETENIDA
TRATAMIENTO PARA LA HEMORRAGIA POSTPARTO PRIMARIA

17

POSICIN Y MOVIMIENTO DE LA MADRE EN EL


TRABAJO DE PARTO Y PARTO.
Gupta y Hofmeyer (2006) en una revisin Cochrane sobre la posicin actual de
nacimiento, describe estudios antropolgicos sobre los pueblos indgenas, quienes
favorecen la postura erguida para el nacimiento.
Balaskas (1995) se basa en la evidencia arqueolgica de artefactos, pinturas
rupestres y escritos para revelar la naturaleza convencional de nacimiento en posicin
vertical en las antiguas civilizaciones egipcia, griega y romana.
Caldeyro-Barcia (1979), en Uruguay, realiz sus estudios fisiolgicos, donde revela
las desventajas de posturas supinas durante el parto, en particular para el feto.
De Jonge y Lagro-Janssen (2004): las parteras influyen profundamente en las
elecciones que hacen las mujeres en cuanto a la postura nacimiento.
De Jonge et al. (2004) y Gupta y Hofmeyr (2006) realizan meta-anlisis sobre las
posiciones para parir y concluyen en las siguientes ventajas para el uso de la postura
vertical:
o Expulsivos menos prolongados.

18

o Menos episiotomas.
o Menor nmero de nacimientos instrumentales.
o Dolor menos intenso.
o Eyeccin fetal ms fcil.
o Menos anomalas cardacas fetales.
El nico resultado que favoreci la postura supina fue la reduccin de la sangre
perdida (menos de 500 ml) Odent (2002). Es por esta razn que despus del parto las
madres deben estar acostados con sus hijos, para evitar la hemorragia post parto.
Tanto la revisin Cochrane en esta rea (Gupta y Hofmeyer, 2006) como el
proyecto de Niza directrices (NICE 2006) aconsej:
Las mujeres deben ser alentadas a adoptar la postura erguida, sobre todo en la segunda
fase y nacimiento. La informacin a las madres tambin debe estar enfocada en las
desventajas de parir en litotoma. stas son:
o Disminucin de la oxigenacin fetal, menor pH.
o Aumento de los patrones anormales del corazn del feto.
o Segunda etapa del parto ms largo.
o Ms propensos a otras intervenciones, como epidural, oxitocina,
partos instrumentales, episiotoma.
o Disminucin en el deseo de pujar.
o Menor dimetro de salida.
o Dolor ms severo.

19

POSICIONES OCCIPITO-POSTERIOR
Gardberg y Tuppurainen (1994), encontraron que la incidencia de posicin
posterior fue alrededor del 10 a 15 % en el inicio del trabajo de parto y
aproximadamente 6 por ciento en el nacimiento. El nmero de posiciones
posteriores en el inicio del trabajo de parto est aumentando. Sutton y Scott
(1996), argumentan que los estilos de vida occidentales estn contribuyendo a
ello, el sedentarismo en particular, la preponderancia de las posturas reclinadas
que inclinan al feto en el tero. Su solucin es ms controvertida an, fomentando
posturas de inclinacin hacia delante, sentada en posicin vertical y en decbito
lateral.
Frye (2004) aborda, en su Manual general parto en casa, describiendo la
tcnica de crear un falso piso plvico durante el examen vaginal para ayudar a girar
la cabeza fetal.

20

Thomas Keller (Estudio de RM pelvimetra, 2002 Volumen 37 N3). Las


posiciones verticales para el parto proporcionan mucho ms espacio para el parto en
trminos de dimensiones de la pelvis, en comparacin con el decbito supino. l y sus
colegas en el Hospital Universitario de Zrich, Suiza, realiz pelvimetras en 35 mujeres
no embarazadas para comparar las dimensiones seas plvicas en el decbito supino,
mano a la rodilla, y las posiciones en cuclillas.
A la salida sagital, tanto las manos a las rodillas, como las posiciones en cuclillas
siempre amplan mucho ms que la posicin supina: 11,8 grados, 1,3 cm, 11,7 grados, 1,3
cm; y 11,5 grados, 1.3 cm, respectivamente.
Del mismo modo, la mano a la rodilla (11,6 grados, 1,1 cm) y en cuclillas (11,7
grados, 1,0 cm) son posiciones que siempre aportan ms espacio para parir, en el
dimetro bi-espinoso en comparacin con la posicin supina (11,0 grados, 0,7 cm).
El dimetro bi-isquitico fue mayor en la posicin en cuclillas que la posicin
supina (12,5 grados, 0,8 cm y 12,4 cm, 1.1).
1.-ANEXO ANLISIS PARTO VERTICAL

21

PARTO Y PERIN
EPISIOTOMA Y SU LEGADO
Di Piazza et al. (2006), Williams (2003), Richter et al. (2002). Las episiotomas
predisponen a desgarros de tercer grado y cuarto. ESTUDIO COMPLETO
Peleg y Zlatnik (1999), Dandolu et al. (2005). Con la episiotoma tambin se ha
demostrado que reduce la fortaleza de la musculatura del suelo plvico. ESTUDIO
COMPLETO
Sartore et al. (2004) Bick et al. (2002). La episiotoma contribuye de manera
significativa al dolor perineal y dispareunia. ESTUDIO COMPLETO
Dannecker et al (2004): Se debe restringir las episiotomas slo a indicaciones
bien justificadas evitando el uso rutinario de esta.
ESTUDIO COMPLETO
ESTUDIO COMPLETO
Mayerhofer et al. (2002): Menos episiotomas y desgarros de tercer grado con la
no intervencin del expulsivo. ESTUDIO COMPLETO
Dahlen (2005): Uso de una compresa caliente aplicada en el perineo reduce el
traumatismo. ESTUDIO COMPLETO
PARTO VAGINAL Y EL SUELO PLVICO
Dietz y Schierlitz (2005) Los avances tecnolgicos en ultrasonido han mostrado microdaos para el suelo plvico despus del parto vaginal.
En relacin con el esfnter anal, un dao mecnico (un desgarro) es visible y acompaada

22

de sntomas: fecal o de incontinencia. El dao neuronal, aunque demostrable en la


ecografa, no ser visible para el ojo humano y, crucialmente, no ser sintomtico. Es
errneo, por tanto, deducir que cualquier parto vaginal daar el suelo plvico.
Mason et al. (1999a, 1999b): La incontinencia urinaria de esfuerzo tiene una
prevalencia del 20 a 67 % durante la gestacin y el 30.6 % despus del parto vaginal.
Buchsbaum et al. (2002): Incidencia de la incontinencia de esfuerzo en lo que
todos consideran un grupo de muy bajo riesgo: monjas posmenopusicas y nulparas.
Claramente hay gnero y/o factores hormonales/genticos que son relevantes.
Arya et al. (2001): Lo que s sabemos acerca de los factores de riesgo
relacionados con el parto por incontinencia urinaria de esfuerzo son los partos con
frceps, partos prolongados (Kirkman 2000), multiparidad, los recin nacidos de ms de
3700 g, y la edad superior a 30 aos (Mason et al. 1999a).
En los ltimos aos la epidemiologa de la morbilidad del suelo plvico se han
analizado con cierta profundidad (Hannestad et al. 2003, Rortveit et al. 2003b).
Rortveit y sus colegas resumieron la investigacin. Los factores que contribuyen al dao
del suelo plvico en la edad adulta en orden de importancia son:
o
o
o
o
o

Herencia
Obesidad
Fumar
Paridad
El modo de nacimiento

Hedayati et al. (2005): La aplicacin de una almohadilla de gel de enfriamiento


reduce edema postparto y es muy valorado por las mujeres.

23

Fleming et al. (2003): En el Reino Unido se realiz un estudio sobre desgarros de


segundo grado no suturados. Sus resultados encontraron que no haba diferencias en el
dolor entre los dos grupos. Ms recientemente, Langley et al. (2006) llev a cabo otro
estudio en el Reino Unido sobre desgarros de segundo grado que no estaban sangrando y
donde se pusieron solo afrontamientos en los bordes de la piel en aposicin. A diferencia
del estudio Fleming et als., el seguimiento se realiz hasta un ao. Aunque la curacin en
el grupo sin sutura fue ms lento inicialmente, a las seis semanas era equivalente al
grupo de sutura, las mujeres cuyos bordes se repararon requirieron ms analgesia en el
perodo postparto inicial. Significativamente, no haba diferencias entre los dos grupos
en un ao, en relacin a la incontinencia urinaria de esfuerzo y reanudacin de la
actividad sexual.

Metcalfe et al. (2002): Mide con precisin la longitud, profundidad y la anchura de


los desgarros. En la actualidad se estn probando, para armonizar su clasificacin de los
desgarros, con el tratamiento adecuado.
Anexo 1: LESIONES PERINEALES DE ORIGEN OBSTTRICO.
REFERENCIAS:
McGuiness M, Norr K, Nacion K. Comparison between different perineal outcomes
on tissue healing. J Nurse Midwifery 1991; 36(3):192-8.
Renfrew MJ, Hannah W, Albers L, Floyd E. Practices that minimize trauma to the
genital tract in childbirth: a systematic review of the literature. Birth 1998; 25(3):14360.

24

Thacker SB, Stroup B, Chang M. Continuous electronic heart rate monitoring for
fetal assessment during labor (Cochrane Review). In: The Cochrane Library Issue 4
2004.
Vendittelli F, Tabaste J-L, Janky E. Le massage perineal ante-partum: revue des
essays randomize. J Gynecology Obstetrics Biol Reproduce 2001; 30(6):565-71.

TRABAJO DE PARTO Y

DOLOR

Lowe (2002): El factor que mejor predice la experiencia de una mujer al dolor de
parto es su nivel de confianza y su capacidad para hacer frente al trabajo de parto.
Simkin y O'Hara (2002, una revisin sistemtica) y, en general Hodnett y cols
(2004, una revisin sistemtica): Recibir apoyo continuo durante el trabajo de parto,
disminuye la posibilidad de utilizar medicamentos para el dolor y aumenta la probabilidad
de satisfaccin con la experiencia del parto en Amrica del Norte.
ALIVIO NO FARMACOLGICO DEL DOLOR: UNA REVISIN SISTEMTICA
EL ENTORNO EN EL PARTO

25

Simkin y O'Hara (2002, una revisin sistemtica): Diversas tcnicas no


farmacolgicas pueden ofrecer alivio del dolor, comodidad en el trabajo de parto y
tienen poca o ninguna posibilidad de causar efectos adversos.
Leighton y Halpern (2002), Lieberman y O'Donoghue (2002) y Mayberry y cols
(2002 - revisiones sistemticas): La familia epidural/espinal se ha convertido en el
mtodo ms comn para el alivio del dolor del parto en los EE.UU. Es el nico mtodo de
alivio del dolor que lo puede abolir completamente, pero tambin tiene un perfil de
efectos adversos, tanto menores como mayores.
INTERRUPCIN DE LA ANALGESIA EPIDURAL.
Rosen (2002, una revisin sistemtica): El xido nitroso puede ser un mtodo til
para hacer frente al dolor del parto.
LOS EFECTOS DEL APOYO DEL TRABAJO DE PARTO:
Eficacia: recibir el apoyo de un compaero disminuye la probabilidad de utilizar
medicamentos para el dolor y aumenta la probabilidad de satisfaccin con la experiencia
del parto.
Seguridad: no hay problemas de seguridad (Hodnett y colegas 2004 y Simkin, revisiones
sistemticas).
MODELOS DE ATENCIN

26

LA ACTIVIDAD Y POSICIN
Eficacia: Los estudios sugieren que las mujeres pueden experimentar menos dolor
en el trabajo de parto, pujando en posicin vertical.
Seguridad: no se conocen efectos adversos, las mujeres deben ser alentadas a
buscar consuelo, a erguirse y cambiar de posicin a su antojo a menos que existan
razones mdicas que lo impidan (Simkin y O'Hara 2002, una revisin sistemtica).

METODOS NO FARMACOLGICOS
LAS CARICIAS
Eficacia: Los estudios sugieren que caricias o masajes, si lo desean, puede ayudar
a las mujeres a enfrentar el trabajo de parto, reducir la ansiedad, aliviar el dolor y
aumentar la comodidad.
Seguridad: No se conocen efectos adversos (Simkin y O'Hara 2002, una revisin
sistemtica).

27

LA INMERSIN EN AGUA
Eficacia: estudios de baos de tina profundas han encontrado efectos
inconsistentes sobre diversos indicadores de dolor, sin embargo, muchas mujeres
evalan las baeras y el hidromasaje como calmante y relajante.
Seguridad: los estudios sugieren que el bao prolongado en parto prematuro puede
ralentizar el trabajo de parto y que las temperaturas del agua ms altas que la
temperatura corporal puede causar fiebre materna, al menos mientras la mujer
permanece en la baera; la infeccin en la madre o el recin nacido no parece ser un
problema incluso con rotura de membranas (Simkin y O'Hara 2002, una revisin
sistemtica).

ESTRATEGIAS MENTALES
Eficacia: algunas de las estrategias mentales han sido evaluados, muchas mujeres
reportan encontrarlas tiles.
Seguridad: no hay problemas de seguridad conocidos (Enkin y colegas 2000).

MTODOS NO FARMACOLGICOS
INYECCIN DE AGUA ESTRIL
Eficacia: ensayos controlados aleatorios han encontrado que las inyecciones de
agua estril ayudan a aliviar significativamente el dolor de espalda severo comparado con
una inyeccin de placebo.

28

Seguridad: el nico inconveniente es escozor en el momento de la inyeccin


(Simkin y O'Hara 2002, una revisin sistemtica).

MTODOS FARMACOLGICOS
XIDO NITROSO:
Eficacia: aunque la mejor investigacin disponible es difcil de interpretar, muchas
mujeres que utilizan xido nitroso dan altas calificaciones para el alivio del dolor.
Seguridad: El riesgo ms grave conocido, prdida de la conciencia (cuando se cae,
la conciencia regresa rpidamente) se puede minimizar evitando las altas
concentraciones de xido nitroso. Limita el uso de narcticos (Rosen 2002, una revisin
sistemtica).

ANALGESIA EN EL PARTO

29

NARCTICOS INYECTADOS (OPIOIDES):


Eficacia: los narcticos parecen tener un efecto limitado sobre el dolor del parto,
y en algunos lugares, una gran proporcin de las mujeres que usan drogas pasan a tener
la analgesia epidural.
Seguridad: la investigacin sobre seguridad narctica es insuficiente, y lo que s
se sabe es motivo de preocupacin. La mayora de los estudios han evaluado el Demerol
(Meperidina, tambin llamado Petidina). Estudios de los nuevos opioides no muestran
ninguna mejora con respecto a Demerol.

Anestesia o analgesia epidural o espinal-epidural combinada

Eficacia: la analgesia epidural y espinal-epidural-general son muy eficaces en la


supresin del dolor. Las mujeres con epidural estn ms satisfechas con el alivio del
dolor que las mujeres que usan drogas por va intravenosa o inyeccin muscular, tambin,
las mujeres cuya epidural no incluye un componente narctico, permanecen
completamente alerta.
Seguridad: la mejor investigacin disponible descubre que la epidural aumenta la
duracin de la fase activa y aumenta la posibilidad de parto con extraccin por vacum o
frceps y reduce la posibilidad de parto vaginal espontneo.
Referencias
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INTERVENCIONES RUTINARIAS DURANTE EL


PERIODO DE DILATACIN, MEJOR EVIDENCIA
RASURADO DEL PERIN
Descripcin
El rasurado del perin en forma habitual durante el trabajo de parto con el
propsito de disminuir el riesgo de infecciones maternas en caso de episiotoma o
desgarro, y facilitar la sutura del perin si es necesario. Se cuestiona su indicacin, ya

32

que por el contrario, podra haber infeccin en la piel por micro abrasin en la zona
afeitada. El nuevo crecimiento del vello produce molestias e incomodidad. Se practica sin
tener en consideracin las preferencias de las mujeres.
Evidencia disponible
Se analiz una revisin sistemtica de Cochrane Database, y recomendaciones de
la OMS. Se incluyeron dos investigaciones clnicas que evaluaron los efectos del
rasurado perineal de rutina e infeccin materna.
Resultados
No se encontraron diferencias respecto a morbilidad febril materna en el grupo
con rasurado respecto al grupo sin rasurado (OR: 1,26; IC 95 %: 0, 752,12). No se
evaluaron las preferencias de los profesionales, ni de las usuarias.
Conclusin
La evidencia disponible es insuficiente para recomendar la realizacin de rasurado
perineal a las parturientas para la prevencin de infecciones perineales. Su prctica es
injustificada debido a las molestias que ocasiona.
Recomendaciones de la evidencia disponible
Evitar la prctica rutinaria del rasurado perineal a las mujeres en trabajo de
parto. Opcionalmente, y si se considera necesario al momento de realizar una sutura, se
podr realizar un rasurado parcial del vello pubiano, o segn preferencia de la
parturienta.

33

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ENEMA
Descripcin
Administracin de enema a la parturienta durante el primer periodo del parto con
la finalidad de reducir las infecciones puerperales y neonatales. Supuestamente evitara
el contacto de la materia fecal materna con posibles heridas en el recin nacido. Es un
procedimiento incmodo para la madre y aumenta en forma injustificada el gasto
sanitario. Se administra de acuerdo a las preferencias del profesional que asiste el
parto, sin considerar la incomodidad que produce en las mujeres y el incremento de los
costos en la atencin del parto.

34

Evidencia disponible
Se incluyeron una ICA, una revisin sistemtica de Cochrane Database, y
recomendaciones de la OMS, que evaluaron los efectos de la administracin rutinaria de
enema en el primer periodo del parto en relacin a las tasas de infeccin materna y
neonatal, duracin del parto y dehiscencia de episiorrafia.
Resultados
No se encontraron diferencias significativas en las tasas de infeccin puerperal
(OR: 0,61; IC 95 %: 0,36- 1,04) e infeccin neonatal (RR: 1,12; IC 95 %: 0,76- 1,66).
Tampoco se encontraron diferencias en la duracin del parto (515 min. en el grupo
enema/ 585 min. en el grupo control; P = 0,24) ni en dehiscencia de la episiorrafia
(21/182 [12%] con enema/ 32/190 [17%] sin enema; P = 0,30). No se evaluaron las
preferencias de profesionales ni de las usuarias. No existe al momento evidencia
suficiente que apoye el uso rutinario de enemas durante el trabajo de parto para
mejorar los resultados maternos y neonatales.
Bibliografa y enlaces
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Normal Birth; a practical guide. Geneva: World Health Organisation. ESTUDIO


COMPLETO
AMNIOTOMA
Amniotoma precoz vs. rotura espontnea de la bolsa. Duracin del trabajo de
parto: reduccin 60-120 min. Operacin cesrea: OR: 1,26 (IC 95 %: 0,96-1,66). PH
cordn y admisin del RN en UCIN: no se encontraron diferencias. Uso de oxitocina: OR:
0,79 (IC 95 %: 0,67-0,92).
MONITORIZACIN FETAL
Eficacia y seguridad del monitoreo electrnico fetal de rutina durante el trabajo
de parto vs. auscultacin intermitente de los latidos cardacos fetales en embarazos de
bajo riesgo. Una revisin sistemtica que incluy trece investigaciones clnicas
aleatorizadas compar la eficacia del monitoreo intraparto de rutina con la auscultacin
intermitente en embarazos de bajo riesgo. Se observ que el nico beneficio para el uso
de monitoreo intraparto de rutina fue la reduccin de convulsiones neonatales, cuando se
acompa de la determinacin de PH en sangre de cuero cabelludo (RR: 0.51; IC 95 %:
0,32-0,82). El monitoreo intraparto sin la determinacin del PH no genera reduccin en
la morbilidad perinatal, no encontrando diferencias en: Apgar en el primer minuto,
admisin en Cuidados Intensivos Neonatales, muerte perinatal o parlisis cerebral. Con
el uso rutinario del MEF hubo un aumento del ndice de cesreas (RR: 1,41; IC 95 %:
1,23-1,61) y de parto vaginal operatorio (RR: 1,20; IC 95 %: 1,11-1,30). En vista del
incremento en la tasa de cesreas y partos instrumentales vaginales, y la ausencia de
impacto en la morbimortalidad perinatal, el uso de monitoreo intraparto de rutina sin la

36

determinacin del PH en sangre de cuero cabelludo no se justifica en forma rutinaria


comparado con la auscultacin intermitente de los latidos cardacos fetales.
Recomendaciones de la evidencia disponible
Instruir a la embarazada en el reconocimiento de los signos de un verdadero
trabajo de parto para reducir el nmero de consultas a guardia por falsos trabajo de
parto.
Ofrecer apoyo fsico, emocional y psicolgico a la gestante durante todo el
proceso, permitiendo la permanencia en forma continua de una persona que la acompae,
elegida por la parturienta.
Facilitar que la gestante pueda deambular libremente de acuerdo a sus
necesidades y preferencias, y que adopte la posicin que encuentre ms cmoda.
Permitir la ingesta de lquidos azucarados y alimentos livianos en forma moderada.
No realizar hidratacin intravenosa para todas las mujeres en trabajo de parto normal,
ya que limita sus movimientos y comodidad. Reservar la hidratacin parenteral para las
gestantes deshidratadas, con vmitos, con conduccin anestsica u otras indicaciones
precisas que requieran va endovenosa.
Registrar la evolucin del trabajo de parto mediante la utilizacin del partograma
como elemento objetivo para el manejo del segundo periodo.
No realizar amniotoma precoz de rutina. Esta conducta se reservar para
parturientas con progreso anormal del trabajo de parto segn partograma.
Realizar control de la frecuencia cardaca fetal durante el trabajo de parto
mediante la auscultacin intermitente de los latidos y slo realizar el monitoreo cardaco

37

electrnico continuo en embarazadas con riesgo elevado o con progreso anormal del
trabajo de parto.
Limitar el nmero de tactos vaginales a los mnimos imprescindibles, aconsejando
no realizar ms de uno cada 4 horas, excepto si aparece sensacin de pujo marcada
sugerente de parto inminente.
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PARTOS INSTRUMENTALES
Descripcin
Comparacin de beneficios y resultados adversos de la utilizacin de ventosa
extractora o vacuum en comparacin con el uso de frceps ante la indicacin de parto
asistido o instrumental. El parto vaginal asistido es una prctica frecuente en la atencin
obsttrica. Diferentes componentes de la asistencia al parto han demostrado beneficios
en la reduccin de partos asistidos, tales como contar con acompaamiento durante todo
el proceso de parto o adoptar postura vertical durante el periodo expulsivo.
Evidencia disponible
Se evalu una revisin sistemtica de Cochrane Database, comentarios de la RHL
de la OMS e ICAs que evaluaron los efectos de la extraccin con vacuum comparado a la

39

extraccin con frceps en el parto vaginal asistido. La revisin Cochrane incluy diez
Investigaciones Clnicas Aleatorizadas de buena calidad metodolgica.
Resultados
La utilizacin de vacuum en el parto asistido comparado con la extraccin con
frceps se asoci con un riesgo significativamente menor de trauma perineal materno
(OR: 0,41; IC 95 %: 0,33- 0,50). Tambin se asoci a menor utilizacin de anestesia
general y regional durante el parto. Hubo ms partos con ventosa extractora que con
frceps (OR: 1,69; IC 95 %: 1,31- 2,19).
La tasa de cesreas fue menor en el grupo vacuum, debido probablemente a que
luego del fracaso al intentar un parto con vacuum, hubo ms xito al realizar un frceps
que cuando se intent un vacuum ante el fracaso del frceps. Sin embargo, la extraccin
con vacuum se asoci a un incremento en el riesgo de cefalohematoma y hemorragia de
retina.
La incidencia de lesiones neonatales severas fue poco comn con ambos
procedimientos, aunque falta mayor investigacin en este punto.
Recomendaciones de la evidencia disponible
Evitar realizar partos instrumentales salvo indicacin por patologa, dada la
existencia de posibles lesiones inmediatas y secuelas tardas derivadas de la aplicacin
de frceps, ventosas y esptulas. Su uso aumenta el tamao y la frecuencia de
realizacin de episiotoma, y reduce las tasas de duracin de lactancia materna, asociado
a las dificultades de inicio de la lactancia por mayor frecuencia de separacin madre-RN,
estrs del RN tras un parto complicado, e incomodidad materna por cicatrices o dolor.

40

En vista del hecho de que existe una reduccin en la probabilidad de morbilidad


materna con ventosa extractora comparada con el uso de frceps, y en presencia de
personal con buena experiencia en el uso de vacuum, este mtodo es recomendado como
primera opcin cuando est indicado un parto asistido. Se debern desarrollar
programas de entrenamiento en el uso de ventosa extractora en aquellos lugares en que
no exista experiencia adecuada. La adopcin de vacuum como primera eleccin en el
parto asistido deber promoverse slo despus de haber alcanzado un estndar mnimo
de entrenamiento del personal que asiste partos.
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41

CONTACTO PRECOZ MADRE-CRIATURA RECIN


NACIDA
Descripcin
En las dos primeras horas despus del nacimiento, la criatura recin nacida (RN)
est en alerta tranquila durante ms tiempo, es el llamado periodo sensitivo, provocado
por la descarga de noradrenalina durante el parto, que facilita el reconocimiento
temprano del olor materno, muy importante para establecer el vnculo y la adaptacin al
ambiente postnatal.
Posicionando a la criatura recin nacida en decbito prono en contacto piel con
piel, poco a poco va reptando hacia los pechos de su madre mediante movimientos de
flexin-extensin de las extremidades inferiores, y alcanzando el pezn, pone en marcha
los reflejos de bsqueda y succiona correctamente. Este proceso no debe forzarse,
debe ser espontneo. Su duracin es de unos 70 minutos en el 90% de los casos. La
separacin M-RN altera este proceso y disminuye la frecuencia de tomas con xito.
El contacto piel con piel tiene tambin otros efectos beneficiosos para la criatura
recin nacida (se recuperan ms rpido del estrs, normalizan antes su glucemia, el
equilibrio cido-base y la temperatura) y para la madre (disminucin del tamao uterino
por secrecin de oxitocina). Tambin para el vnculo M-RN, aumentando la duracin de la
lactancia materna y evitando experiencias emocionales negativas.
Evidencia
Se incluyeron comentarios y aspectos prcticos de la RHL/ OMS N 10 y una
Revisin Sistemtica de Cochrane Database que analizaron 30 estudios randomizados y
cuasi-randomizados incluyendo 1925 binomios M-RN. Se evaluaron los efectos del

42

contacto precoz M-RN en lactancia, comportamiento y adaptacin psicolgica en el


binomio madre-RN.
Resultados
El contacto precoz se asoci con efectos beneficiosos respecto a lactancia del 1
al 4 mes postparto (OR: 1,82; IC 95 %: 1,08- 3,07) y duracin de la lactancia (DMP:
42,55; IC 95 %: 1,69- 86,79). Tambin se encontraron efectos beneficiosos respecto a
vnculo (diferencia de medias: 0,52; IC 95 %: 0,31- 0,72); acortamiento de la duracin
del llanto del RN (diferencia de medias ponderada: -8,01; IC 95 %: -8,98- -7,04) y
estabilidad cardiorrespiratoria. No se encontraron efectos adversos a corto y largo
plazo.

Recomendaciones de la evidencia disponible


La criatura recin nacida sana y su madre deben permanecer juntas tras el parto
y no separarse en ningn momento si el estado de salud de la madre lo permite.

43

Inmediatamente despus del parto, la criatura recin nacida se coloca sobre el


abdomen de la madre, se la seca y se cubre con una toalla seca. As se agarrar al pecho
de forma espontnea en la mayora de los casos, permaneciendo al menos 70 minutos en
estrecho contacto piel con piel con su madre.

Los nicos procedimientos que se realizarn a la criatura recin nacida durante


este tiempo de contacto piel con piel con su madre, son su identificacin y la
adjudicacin de la puntuacin del test de Apgar.
Informar a las madres sobre las ventajas del contacto piel con piel.
Posponer las prcticas de profilaxis ocular, peso, vitamina K, etc., al finalizar el
contacto precoz, intentando realizar todos los procedimientos en presencia de las
madres y padres y tras su consentimiento.
No deben realizarse de forma rutinaria la aspiracin de secreciones, el lavado
gstrico, el paso de la sonda orogstrica, el paso de sonda para confirmar la
permeabilidad de las fosas nasales y el paso de sonda rectal. No son necesarias y no
estn exentas de riesgo.

44

Tambin es recomendable en caso de cesreas. Siempre que sea posible, preparar


el campo para realizar el contacto precoz M-RN.
Si el estado de salud de la madre no lo permite, se ofrecer al padre la posibilidad
de que haga el contacto piel con piel con su criatura.
Establecer la metodologa de los cuidados centrados en el desarrollo, fomentando
el mtodo madre-canguro, el contacto piel con piel de madres y padres y la colaboracin
de stos en sus cuidados, especialmente en los casos de criaturas recin nacidas ms
vulnerables.
Trabajar con grupos de apoyo que faciliten las buenas prcticas.

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46