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PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Protocolo de actuacin en el paciente agitado


A. Urbelz Preza, A. Torija Colinob, P. Serrano Cuadradoa y P. Garca de Paso Moraa
Unidad de Medicina Interna. bUnidad de Gerontopsiquiatra. Hospital Rodrguez Lafora. Madrid. Espaa.

Introduccin .........................................................................................................................................................
La valoracin del paciente agitado o violento es un
problema habitual en la actividad de los mdicos de
Urgencias. Puede presentarse en el seno de diferentes
patologas, por lo que es de vital importancia realizar una

correcta orientacin diagnstica para descartar


precozmente los casos de organicidad que pueden ser
graves si no se reconocen a tiempo.

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Definiciones
Clsicamente la agitacin psicomotriz se ha definido como un
estado de exaltacin motora de intensidad variable (inquietud, gesticulacin, deambular hasta agitacin extrema) compuesto de movimientos automticos o intencionales, pero
que en general carecen de objetivo, acompaado de un componente afectivo (ansiedad, clera, pnico o euforia). Todo
ello comporta un peligro para los dems y para el entorno, ya
que la conducta puede ser impulsiva, negligente, desordenada o arriesgada.
Las alteraciones de conducta que se pueden dar en la agitacin son variadas: excesiva actividad motora, expresiones
verbales inadecuadas, miedo y ansiedad incontenibles, oposicionismo, desafo, descontrol de impulsos, deterioro del juicio, disminucin del sueo; todo ello con fluctuacin rpida
de los sntomas en el tiempo.
En la actualidad, el concepto se ha ampliado entendiendo
la agitacin como una ruptura temporal en la relacin habitual de la cooperacin entre mdico y paciente y las situaciones que esto provoca.
El paciente agitado puede ser o no violento. Un paciente
violento es aquel que tiene un aumento del impulso agresivo,
lo que se manifiesta con hostilidad, brusquedad y tendencia
a la agresin hacia s mismo o hacia otros (auto o heteroagresividad).

Etiologa de la agitacin
Existen diferentes patologas que pueden cursar con cuadro
de agitacin. Dentro de ellas es importante distinguir entre
las causas orgnicas (cursan con cuadro confusional agudo o
delirium) y las psiquitricas (y dentro de stas las psicticas y
no psicticas). Entre las causas psicticas, las ms importan-

tes son la esquizofrenia y la mana, existe una gran desconexin de la realidad. Entre las causas no psicticas estn las
crisis de angustia y los ataques de pnico, en ellas no existe
grave prdida de contacto con la realidad. Pero existe, adems, la posibilidad de que se trate de cuadros de etiologa
mixta, es decir, casos de pacientes psiquitricos que padecen
un cuadro orgnico.
En la tabla 1 se enumeran causas frecuentes de agitacin
psicomotriz.

Actitud ante un paciente agitado


Lo primero es adoptar las medidas necesarias para evitar situaciones de peligro para s mismo, para el entorno y para otros.
Dichas medidas van desde la compaa tranquilizadora hasta
la contencin mecnica (se intentarn primero las medidas
menos coactivas).

Contencin verbal
Una vez que estamos frente al paciente, nos dirigiremos a l
en tono firme, pausado y mostrando inters, escuchndole y
ofreciendo ayuda. Valorar si es mejor la presencia de familiares para tranquilizarlo. A veces la presencia de personal de
seguridad logra calmarlo.
Este tipo de contencin no suele ser eficaz en un cuadro
de agitacin y son necesarias otras medidas.

Contencin mecnica
Se trata de un procedimiento consistente en restringir los
movimientos del paciente para disminuir los riesgos de agresin, impedir la manipulacin de otras medidas teraputicas,
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URGENCIAS (III)
TABLA 1

Causas de agitacin psicomotriz


Orgnicas
Endocrino-metablicas
Hipoxia/hipercapnia
Hipoglucemia
Hiper/hipotiroidismo, insuficiencia suprarrenal, hiper/hipoparatiroidismo
Encefalopata metablica (urmica, heptica)
Alteraciones hidroelectrolticas*
Carenciales (dficit de vitamina B12, de folato, encefalopata de Wernicke)

4. El cuerpo del paciente debe estar en contacto con el


colchn de forma que no pueda golpearse en ningn punto.
5. No debe tener acceso a ningn material potencialmente peligroso.
6. Asegurar la correcta hidratacin y la toma de constantes vitales, analtica y electrocardiograma (ECG).
7. Se mantendr una vigilancia estricta. Si no es posible
la permanencia junto al paciente, se realizar un control cada
15 minutos, sobre todo si ha recibido medicacin o es un
paciente con trastorno orgnico.

Infecciones
Sepsis
Infecciones sistmicas (especialmente infecciones respiratorias y urinarias)*
Txico-farmacolgicas
Frmacos (psicofrmacos y sedantes del SNS, anticolinrgicos, corticoides,
antiepilpticos, analgsicos, antidiabticos orales)*
Drogas de abuso (alcohol, herona, cocana, anfetaminas, alucingenos)*
Deprivacin (alcohol, benzodiacepinas, drogas de abuso)*
Efectos secundarios e interacciones farmacolgicas (especialmente en ancianos)*
Envenenamientos (dixido de carbono, metales pesados)
Alteraciones del sistema nervioso central

Contencin famacolgica
En la eleccin del tratamiento se tendrn en cuenta los aspectos habituales en la prescripcin de un frmaco. Dosis,
eficacia, va de administracin, rapidez de accin, seguridad
y tolerancia. En el caso de la agitacin, la va intramuscular
suele ser la indicada. Se utilizan frmacos neurolpticos y
benzodiacepinas.

Infecciones (encefalitis, meningitis)


Crisis epilpticas (especialmente estatus no convulsivo) y estados postcrticos
Encefalopata hipertensiva, anxica
TCE grave
Ictus (isqumico o hemorrgico)
Demencias*
Tumores cerebrales
Otros
Hiper/hipotermia
Insuficiencia cardiaca
Dolor agudo
Psiquitricas
Psicticas*
Esquizofrenia
Episodio maniaco
Trastorno depresivo (depresin agitada)
Trastorno delirante crnico
No psicticas*
Crisis de angustia, de ansiedad, conversiva
Trastornos de la personalidad (borderline, histrinico, paranoide)
Alteraciones de conducta en retraso mental o demencia
Reactivas o situacionales (trastornos adaptativos)
Reacciones por estrs agudo: accidentes, muerte de familiares
Privacin sensorial y cambios ritmo sueo-vigilia: pacientes ingresados en UCI,
ancianos en Urgencias
*Causas ms frecuentes.
SNS: sistema nervioso simptico; TCE: traumatismo craneoenceflico; UCI: Unidad de
Cuidados Intensivos.

como vas o sondas, o evitar la fuga de pacientes que precisen


estar ingresados involuntariamente.
Debe aplicarse en periodos cortos hasta que el tratamiento farmacolgico sea eficaz. Esta medida debe ser conocida
por todo el personal sanitario y seguir un protocolo para as
evitar riesgos.
1. Son necesarias entre 4 y 5 personas (se realiza con material comercializado para ello).
2. En habitacin aislada y bien ventilada.
3. Se sujeta entre 2 o 5 puntos dependiendo de la intensidad del cuadro.
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Neurolpticos
Son los ms indicados tanto en agitaciones orgnicas como
psiquitricas pero sobre todo en casos de delirium (excepto
delirium tremens). En recientes revisiones se ha constatado
que no hay un neurolptico superior a otro en eficacia.
El haloperidol, de los antipsicticos clsicos, es el ms empleado por su seguridad y la amplia experiencia acumulada en
situaciones que requieren este tipo de intervencin. Se utiliza
en dosis de 5 mg va intramuscular, repitiendo esta dosis cada
30 minutos si es necesario. Cuando sea posible, se pasa a va
oral y aqu, segn las guas clnicas americanas, se consideran
de eleccin los antipsicticos atpicos, ya que son mejor tolerados. Los efectos adversos ms importantes del haloperidol
son los sntomas extrapiramidales, disquinesia y sndrome
neurolptico maligno. Entre los antipsicticos atpicos hay
trabajos que evidencian la eficacia de risperidona en solucin
oral y olanzapina en frmula dispersable.
Benzodiacepinas
Entre las diferentes benzodiacepinas, loracepam es la ms utilizada en el manejo de la agresividad aguda y constituye el
frmaco de eleccin, aunque en Espaa no est comercializada para su administracin parenteral. La dosis recomendada
es de 0,5-2 mg por va oral, que puede repetirse cada media
hora hasta que el paciente se calme (no superar la dosis de
4-6 mg en 2 horas).
Si se precisa administracin por va intramuscular se utiliza diacepam 5-10 mg cada 1 o 2 horas si es necesario, aunque
la absorcin es errtica y existe posibilidad de acumulacin.
Otra benzodiacepina con presentacin parenteral es el cloracepato dipotsico que tiene buena absorcin pero una vida media prolongada y riesgo de acumulacin. Entre los efectos
adversos de las benzodiacepinas destacan: la depresin respiratoria, la confusin y las reacciones paradjicas.
Las benzodiacepinas deben evitarse en la mayora de las agitaciones de origen orgnico (tabla 2). Slo son de eleccin en el
delrium tremens, en el sndrome de abstinencia a las benzodiacepinas u opiceos, en cuadros de agitacin comicial y en

PROTOCOLO DE ACTUACIN EN EL PACIENTE AGITADO

algunos casos de intoxicacin por


estimulantes. En el resto, tanto
por su efecto depresor respiratorio
como por la sedacin, pueden aumentar la confusin y su uso es restringido.
En el caso de agitacin psiquitrica (tabla 3) pueden utilizarse
junto con los neurolpticos, ya sea
por va oral o intramuscular, por
ejemplo loracepam y haloperidol por
va oral o haloperidol y diacepam por
va intramuscular.

Evaluacin clnica

TABLA 2

Frmacos tiles para la contencin en agitacin orgnica


Episodio agudo

Principio activo

Va oral

Va intramuscular

Antipsicticos tpicos

Haloperidol

1-10 mg

Antipsicticos atpicos

Olanzapina

10 mg

Risperidona

3-4 ml

Loracepam

1-2 mg

Cada 0,5-2 horas si precisa

Diacepam

5-10 mg

Cada 0,5-2 horas si precisa

Antipsicticos tpicos

Haloperidol

0,5-2 mg cada 8 horas

Antipsicticos atpicos

Risperidona

1-2 mg cada 12 horas

Olanzapina

2,5-5 mg cada 12 horas

Loracepam

0,5-1

Benzodiacepinas

1-10 mg cada 30 minutos2 horas si precisa

Episodio crnico

Aadir

TABLA 3

Frmacos tiles para la contencin en agitacin psiquitrica

Una vez que la situacin es segura


se realizar una valoracin rpida
Agitacin psictica. Episodio agudo
Principio activo
del paciente tratando de descartar
Va oral
Haloperidol
5-7 mg cada 30 minutos
patologas potencialmente graves (taHaloperidol + loracepam
5 mg + 5 mg cada 45 minutos
bla 4) con toma de constantes (preOlanzapina
10-20 mg
sin arterial [PA], frecuencia carRisperidona
6-9 mg
diaca [FC] y temperatura),
Va intramuscular
Haloperidol
2 ampollas (10 mg) cada 45 minutos
pulsioximetra y glucemia capilar a
Haloperidol + diacepam
1 ampolla + 1 ampolla (10 mg) cada 45 minutos
la cabecera del enfermo y una exOlanzapina
10 mg cada 2 horas
ploracin rpida de nivel de conciencia, tamao y reactividad pupiAgitacin psictica. Episodio agudo
Principio activo
lar, signos menngeos o focalidad
Va oral
Loracepam
2,5-5 mg cada 30 minutos
neurolgica grosera. En caso de
Diacepam + haloperidol
10 mg diacepam + 3-5 mg haloperidol
encontrarse el paciente estable, y
Va intramuscular*
Diacepam
10 mg cada 30 minutos
descartadas razonablemente las pa*Si no acepta va oral.
tologas amenazantes, tratar de
hacerse un diagnstico diferencial entre cuadros orgnicos y psiquitricos.
TABLA 4
Para ello se realizar inicialmente
Causas potencialmente amenazantes de agitacin
una anamnesis con recogida de antecedentes personales y
familiares, la medicacin que est tomando, el abuso de susHipoxia o hipercarbia
tancias y el inicio y evolucin de los sntomas. Se buscar
Hipoglucemia
Sepsis
informacin a travs de familiares o acompaantes, ya que la
Encefalopata hipertensiva
que puede aportar el paciente es poco fiable.
Encefalopata de Wernicke
Existen determinados signos que pueden hacernos sosSobredosis de drogas
pechar cundo se trata de un cuadro orgnico o de un cuadro
Infecciones del sistema nervioso central (meningitis, meningoencefalitis)
psiquitrico.
Patologa intracraneal (HSA, hematoma epidural o subdural)

Caractersticas de un cuadro orgnico


Antecedentes de enfermedad orgnica (cardiaca, heptica,
metablica, neurolgica) polimedicacin (especial atencin
en ancianos a los efectos secundarios e interacciones medicamentosas) ausencia de antecedentes psiquitricos, sin episodios similares previos y sospecha de abuso de sustancias (alcohol, drogas).
La forma de presentacin del cuadro es aguda o subaguda y el curso fluctuante.
Se observa alteracin de la conciencia con desorientacin
temporoespacial, deterioro de la capacidad de atencin, lenguaje incoherente, alucinaciones visuales o delirio ocupacional.
Hallazgos positivos en la exploracin fsica son: hiper o
hipotensin arterial, fiebre o hipotermia, sudoracin profusa,

Epilepsia
Sndrome de abstinencia grave (predelirium o delirium)
HSA: hemorragia subaracnoidea.

palidez cutnea, signos de mala perfusin, cianosis y signos


de deshidratacin. Son tambin caractersticas las alteraciones en la auscultacin cardiaca o pulmonar, la palpacin abdominal patolgica y la focalidad neurolgica.
Caractersticas de un cuadro psiquitrico
El paciente presenta antecedentes de enfermedad psiquitrica, episodios previos similares, sin fluctuacin de los sntomas, conciencia clara sin desorientacin temporoespacial;
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URGENCIAS (III)
Paciente agitado

Proteccin de paciente y personal frente a agresiones

TA, FC, pulsioximetria, glucemia capilar,


alteraciones pupilares, rigidez de nuca

Paciente inestable

Paciente estable

Tratamiento
de soporte

Anamnesis: antecedentes,
frmacos, consumo de txicos,
circunstancias precipitantes, sntomas
y cronologa del cuadro
Exploracin fsica
Exploracin neurolgica
Analtica de sangre y orina
Radiografa de trax
ECG

Sospecha de cuadro orgnico:


Inicio agudo, curso fluctuante
Ausencia de enfermedad psiquitrica
Antecedentes personales de patologa
orgnica
Consumo de alcohol o drogas
Desorientacin, inatencin, alteracin
de conciencia
Alucionaciones visuales
Delirio ocupacional
Lenguaje incoherente
Alteraciones en exploracin fsica
Focalidad neurolgica

Pruebas complementarias segn


sospecha clnica: TC craneal, puncin
lumbar, determinacin de txicos en
sangre y orina

Descartar patologas con


compromiso vital:
hipoglucemia, hipoxia, HSA
meningoencefalitis,
hematoma subdural o
epidural, sobredosis de
drogas, abstinencia grave

Sospecha de cuadro psquico:


Antecedentes de enfermedad
psquitrica
Alteracin del contenido del
pensamiento. Conciencia clara
No desorientacin
Delirio ms estructurado (de perjuicio o
megalomanaco)
Alucinaciones auditivas
No fluctuacin
No focalidad neurolgica
Salvo agitacin extrema, no alteracin
de constantes

PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Fig. 1.

Algoritmo diagnstico de agitacin psicomotriz.

ECG: electrocardiograma; FC: frecuencia cardiaca; HSA: hemorragia subaracnoidea; TA: tensin arterial.

alteracin del contenido del pensamiento (ideacin delirante


de perjuicio o megalomaniaca), del yo (robo de pensamiento)
y la sensopercepcin (alucinaciones auditivas). Tambin son
caractersticas las alteraciones de la afectividad y el discurso
disgregado (en casos extremos de episodio maniaco: fuga de
ideas) y no suele haber alteraciones en la exploracin fsica ni
focalidad neurolgica.
El diagnstico de agitacin psiquitrica requiere de la existencia de psicopatologa propia de enfermedad psiquitrica, no siendo
un diagnstico de exclusin ante la normalidad de la exploracin
fsica y de las pruebas complementarias.
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Existen cuadros de caractersticas psiquitricas que se


pueden presentar en pacientes sin patologa psiquitrica. Son
los cuadros reactivos o reacciones adaptativas que se han incluido como psquicos en la tabla de etiologa.
Asimismo, pacientes con demencia o retraso mental pueden presentar cuadros de agitacin en Urgencias que corresponden a su forma de respuesta frente a un malestar subjetivo que habr que investigar.
Finalmente, existen cuadros mixtos en los que pacientes
con enfermedad psiquitrica diagnosticada presentan un
cuadro de organicidad (infecciones, efectos medicamentosos,

PROTOCOLO DE ACTUACIN EN EL PACIENTE AGITADO

abuso de sustancias). En ellos habr caractersticas variables


segn la patologa causante del cuadro.

Exploraciones complementarias
En todo paciente agitado se realizarn determinadas pruebas
complementarias de inicio: hemograma, bioqumica (funcin
renal, funcin heptica, glucemia, iones, calcio, magnesio y
enzimas cardiacas), sedimento de orina, radiografa de trax
y ECG. Adems, y segn la sospecha clnica, se puede solicitar determinacin de txicos en sangre y orina, prueba de
imagen cerebral (tomografa computarizada o resonancia
magntica) y puncin lumbar.
En la figura 1 se resume, en forma de algoritmo, el procedimiento de actuacin ante el paciente agitado en Urgencias.

Bibliografa recomendada
Importante Muy importante
Metaanlisis
Artculo de revisin
Ensayo
clnico
controlado

Gua de prctica clnica


Epidemiologa
Americana de Psiquiatra. Manual diagnstico y esta dstico
Asociacin
de los trastornos mentales. DSM IV-TR. Barcelona: Masson;
2002.

AJ, coordinador. Manual de protocolos y actuacin en


Urgencias
Gmezpara
residentes. Complejo hospitalario de Toledo. 2009.
RH,Silver JM, Yudofsky SC, Servis ME, Hilty DH. Aggression and
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Jimnez Murillo L, Montero Prez FJ. Medicina de Urgencias y Emergencias. Gua diagnstica y protocolos de actuacin. 3 ed. Madrid: Elsevier; 2003.
Mir y Andreu O, Vzquez Vallejo M. Agitacin psicomotriz. En:
Moya Mir MS, Piera Salmern P, Marin Blanco M, editores. Tratado de medicina de Urgencias. Tomo I. Madrid: Ergon; 2011.
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Sadock BJ, Sadock VA, Grebb JA, Pataki CS, Sussman N. Kaplan
and Sadock sinopsis de psiquiatria. Barcelona: Wolters Kluwer;
2008.
Vallejo Ruiloba. Introduccin a la psicopatologa y psiquiatra. 6 ed. Barcelona: Masson SA; 2006.

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