Está en la página 1de 3

PROTOCOLO

DIAGNSTICO DEL DOLOR


DE CADERA
J. Mulero Mendoza, J. Sanz Sanz y M.A. Contreras Blasco
Servicio de Reumatologa. Clnica Puerta de Hierro. Madrid.

Introduccin
La articulacin de la cadera es excepcionalmente estable a la vez que promueve
una amplia variedad de movimientos multiaxiales, lo que permite un gran abanico
de actividades complejas. Las enfermedades tanto inflamatorias como degenerativas de la cadera son muy frecuentes. Por
este motivo, el dolor de la articulacin de
la cadera es una causa frecuente y a veces importante de limitacin funcional.
Sin embargo, al hablar de dolor de cadera hay que considerar otras causas que
producen dolor en la zona y que con extraordinaria frecuencia pueden ser factor
de confusin. Entre stas hay que incluir
las afectaciones de la columna vertebral,
la patologa abdominal, las enfermedades
vasculares perifricas y la afectacin de
tejidos periarticulares como son las bursitis o las tendinitis. As pues, el diagnstico diferencial del dolor de cadera es muy
amplio (tabla 1).

Historia clnica
y exploracin fsica
El primer aspecto a considerar en la historia clnica es localizar de forma precisa la
ubicacin del dolor del paciente con el fin
de delimitar en lo posible el diagnstico diferencial. Tpicamente el dolor de la articulacin de la cadera se suele notar en la
zona inguinal y con frecuencia se refiere a
la cara anterior del muslo, pudiendo llegar
hasta la rodilla. Sin embargo, de forma no
demasiado infrecuente el dolor de la articulacin de la cadera se nota en la cara lateral hacia el trocnter, en la zona medial

Medicine 2001; 8(34): 1813-1815

en los adductores o posteriormente en la


nalga. Cuando estas ubicaciones menos tpicas coexisten con el dolor inguinal tpico, no suele haber problemas para adscribir el dolor a la articulacin de la cadera.
Sin embargo, incluso en los casos de dolor
exclusivamente inguinal, adems de la cadera, hay que considerar la bursitis iliopsoas, la tendinitis de los adductores, las hernias inguinales y que el dolor sea irradiado
a estructuras retroperitoneales.
Los problemas suelen surgir cuando el dolor se encuentra exclusivamente en las zonas atpicas. En el caso de dolor en la
zona externa de la cadera (trocantrea),
adems de la patologa articular hay que
considerar sobre todo la bursitis trocantrea y que el dolor sea irradiado desde la
columna dorsolumbar. El dolor en la nalga puede ser originado por enfermedad
de la cadera, de la articulacin sacroilaca, bursitis isquiogltea o insuficiencia
vascular.
En la anamnesis es fundamental recabar
informacin acerca de la existencia de sntomas o signos de alarma tales como fiebre o alteraciones constitucionales, as
como datos que orienten a patologa vascular, digestiva o genitourinaria. Asimismo es fundamental delimitar el carcter
del dolor, esto es, si es inflamatorio o mecnico. En el primer caso el dolor persiste en reposo, mientras que en el segundo
se alivia con la sedestacin o el decbito.
Como casos particulares hay que sealar
que el dolor causado por la tendinitis trocantrea aun siendo de carcter mecnico empeora con el decbito sobre el lado
afectado. Algo similar ocurre con la tendinitis isquitica, que suele doler cuando
el paciente se sienta sobre la zona afectada.
En la exploracin fsica es preciso inspeccionar al paciente en decbito y en bi-

TABLA 1
Causas de dolor en cadera
Articular
Artrosis primaria o secundaria
Lesiones vasculares
Osteonecrosis
Distrofia refleja simptica
Enfermedades inflamatorias articulares
Artritis reumatoide
Espondiloartropatas
Polimialgia reumtica
Enfermedades metablicas
Gota
Enfermedad por depsito de pirofosfato
clcico
Ocronosis
Hemocromatosis
Enfermedad de Wilson
Acromegalia
Infecciones
Tumores
Benignos
Sinovitis villonodular pigmentada
Osteocondromatosis
Malignos
Sarcoma sinovial
Metstasis sinovial
Hemartrosis
Periarticular
Lesiones seas
Tumores
Enfermedades metablicas seas
Enfermedad de Paget del hueso
Osteoporosis (fracturas de estrs)
Osteomalacia
Hiperparatiroidismo
Osteodistrofia renal
Alteraciones traumticas
Fractura de cadera
Tejidos blandos
Bursitis
Trocantrea
Iliopsoas
Isquitica
Tendinitis
Adductores
Trocantrea
Dolor referido
Columna dorsolumbar
Estructuras intraabdominales
Estructuras retroperitoneales

1813

ENFERMEDADES DEL SISTEMA INMUNE (X)

Dolor de cadera

Anamnesis
Exploracin fsica

Afectacin vascular,
raqudea, abdominal

Periarticular

Articular

Datos de alarma?
Proseguir estudio
segn sospecha
clnica

Partes blandas

Hueso

Radiografa

Radiografa

Tratamiento

Aspiracin
Analtica
Radiografa
Otros

Diagnstico

No

No

Dolor
inflamatorio

Dolor
mecnico

Analtica
Radiografa
Otros

Radiografa

Diagnstica?
Tratamiento

Gammagrafa, RM
S

No

RM

Fig. 1. Diagnstico del dolor de cadera. RM: resonancia magntica.

pedestacin atendiendo las posibles deformidades de la columna vertebral, el


acortamiento de alguno de los miembros
inferiores, actitud en flexin de la cadera
o deformidades en rotacin. La zona inguinal ha de ser inspeccionada para evaluar tumefaccin local (por ejemplo bursitis iliopsoas) que ha de ser diferenciada
a la palpacin de adenopatas inguinales
o hernias.
La palpacin de la articulacin de la cadera es imposible por ser de localizacin profunda. A veces, cuando hay dificultad para localizar el dolor, la percusin
del maleolo interno del tobillo suele des1814

pertar el dolor en el sitio causante del mismo. En decbito supino ser obligada la
palpacin abdominal, as como especficamente de la espina ilaca anterosuperior
y del contenido de la zona inguinal hasta
la snfisis del pubis. En decbito lateral se
palpa la zona trocantrea, y tras flexin
de la cadera la zona isquiogltea. En decbito prono se palpa la cresta ilaca, la
espina iliaca posterosuperior, la articulacin sacroilaca, el nervio citico y los msculos glteos.
Posteriormente hay que completar la exploracin con la movilizacin articular que va a
confirmar si hay afectacin articular o no.

Diagnstico diferencial
del dolor de cadera
La anamnesis y la exploracin fsica
suelen ser razonablemente orientativas en caso de que el dolor de cadera
(fig. 1) sea debido a patologa intraabdominal, vascular o irradiado desde la
columna vertebral. Tambin permite
clasificar a los pacientes con afectacin
periarticular en caso de afectacin de
partes blandas y localizar de forma
bastante fiable la estructura afectada.
Asimismo la anamnesis y la exploracin
van a permitir en la prctica totalidad

PROTOCOLO DIAGNSTICO DEL DOLOR DE CADERA

de los casos identificar la afectacin articular.


En el caso de sospecha de afectacin abdominal, vascular o de la columna vertebral, los pasos a seguir dependern de los
procesos que se sospechen. En caso de dolor periarticular, salvo en la bursitis iliopsoas, y si se descarta razonablemente la
afectacin de partes blandas por infeccin
o infiltracin tumoral, no sern precisos
ms estudios, salvo quizs la radiografa
y se puede realizar el tratamiento que se
considere oportuno (infiltracin, electroterapia...).
Ante un paciente en el que la historia clnica permite atribuir el dolor a la articulacin de la cadera, hay que preguntarse
por la existencia de datos de alarma (fiebre, alteraciones constitucionales...). En
caso de que el dolor sea intenso, de apa-

ricin reciente o brusca y sobre todo si se


acompaa de fiebre, hay que remitir al paciente para estudio especializado urgente.
En estos casos sern precisos segn los
casos la puncin articular (cristales, recuento, frmula, Gram, cultivos...), una
analtica y las tcnicas de imagen que se
consideren precisas, comenzando por el
estudio radiolgico, que en caso de ser
anormal puede ser orientativo.
En ausencia de datos de alarma hay que
preguntarse si el dolor es de carcter inflamatorio o mecnico. En el primer caso hay
que considerar enfermedades inflamatorias
articulares mono u oligoarticulares, aunque
ocasionalmente puede haber enfermedades
poliarticulares que comiencen de forma monoarticular. En estos casos hay que solicitar la analtica que se considere oportuna
as como un estudio radiolgico. En oca-

siones, si lo anterior no es concluyente habr que recurrir a otras pruebas de imagen


como la gammagrafa sea y sobre todo a
la resonancia magntica.
En los casos de dolor articular claramente mecnico se ha de realizar un estudio
radiolgico. Slo si el mismo no es diagnstico, se recurrir a la solicitud de una
resonancia magntica.

BIBLIOGRAFA RECOMENDADA
Mazieres B, Carette B. The hip. En: Klippel JH, Dieppe PA
eds. Rheumatology. S Luis: Mosby, 1995, 5.11.1-5.11.10
Schapira D, Nahir M, Scharf Y. Trochanteric bursitis: A
common clinical problem. Arch Phys Me Rehabil. 1986;
67: 815-817.
Underwood PL, McLeod RA, Ginsburg WW. The varied clinical manifestations of iliopsoas bursitis. J Rheumatol
1988; 15: 1.683-1.685.

1815