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Anemia aplsica

INTRODUCCIN - aplstica anemia se caracteriza por los precursores hematopoyticos


disminuidos o ausentes en la mdula sea, lo ms a menudo debido a una lesin a la clula madre
pluripotente. La designacin "anemia aplsica" es un nombre inapropiado ya que el trastorno se
define como pancitopenia en lugar de anemia [1]. La enfermedad se estima que ocurre en dos a
cuatro individuos por milln de habitantes por ao [1,2].

En este tema se revisar la patogenia, etiologa, manifestaciones clnicas, diagnstico y diagnstico


diferencial de la anemia aplsica [3-5]. El pronstico y la terapia se analizan por separado. (Ver "La
anemia aplsica: Pronstico y tratamiento." Y "el trasplante de clulas hematopoyticas para la
anemia aplsica en los adultos")

Esta clula - Despus de los bombardeos atmicos en la Segunda Guerra Mundial, hubo un gran
inters por los efectos de la radiacin. Ratones irradiados letalmente frecuencia murieron como
consecuencia de infecciones neutropnicos y hemorragia trombocitopnica. Su sea se encontr que
era "aplsica." Es decir, los precursores mieloides y eritroides eran ausente, al igual que los
linfocitos y los megacariocitos, dejando slo las clulas de grasa, elementos del estroma, y vasos
sanguneos. Dos observaciones sorprendentes en este modelo condujeron al descubrimiento de la
clula madre hematopoytica pluripotente, lo que podra reconstituir todos de la hematopoyesis y
lymphopoiesis:

Los animales no mueren si el bazo se exterioriz y protegido de la radiacin [6]. La inyeccin de


una suspensin de clulas de bazo tambin podra minimizar el pancitopenia y prevenir la muerte en
ratones irradiados letalmente [7].
Las inyecciones de suspensiones diluidas de clulas de mdula sea en ratones singnicos
letalmente irradiados proporcionaron proteccin; Adems, las colonias visibles al microscopio
estaban presentes en el bazo (CFU-S) de 10 a 14 das [8]. La mayora de las colonias parecan ser
puramente eritroide o mieloide, aunque algunos eran mixto. La inyeccin de suspensiones de
colonias diferenciadas "puros" en ratones irradiados letalmente condujo a la proteccin y la
reconstitucin de la hematopoyesis, con colonias de bazo macroscpicas que muestra la habitual
mezcla de "puros" y mixtos linajes [9]. Los experimentos utilizando marcadores de cariotipo mostr
que cada colonia bazo era un clon (es decir, derivado de una sola clula).
Estas unidades formadoras de colonias-bazo (CFU-S) podra ser estudiado, y se encontraron en el
bazo murino, sea, y algunos ganglios linfticos. Ellos tenan las siguientes caractersticas:

Por lo general eran en fase mittica G (0).


Podran viajar a travs de la sangre perifrica, "casa" a la mdula, y repoblar.

Eran capaces de dos tipos de divisin celular bajo la influencia de elementos y citoquinas estroma
de la mdula, uno de los cuales conduce a la auto renovacin de la clula madre, y el otro al
compromiso de la diferenciacin a lo largo de uno de los linajes, acompaado por la prdida de
pluripotencia . (Ver "Descripcin de la hematopoyesis y la funcin de las clulas madre".)
Mientras que los ensayos de CFU-S no estn disponibles en los seres humanos, las clulas madre
pluripotentes con propiedades muy similares (CFU-GEMM) se han cultivado in vitro y descrito
[10]. Estas clulas tienen una importante capacidad de autorrenovacin y linaje especfico de
diferenciacin [10]. (Ver "Descripcin de la hematopoyesis y la funcin de las clulas madre",
seccin "Identificacin de las clulas madre y progenitoras '.)

Cuando la piscina de clulas madre pluripotentes cae por debajo de una masa crtica, por razones
que se describirn a continuacin, los tirones en conflicto de auto-renovacin y diferenciacin no
puede ser mantenido. Esto conduce a la insuficiencia de clulas madre o mdula sea y la condicin
clnica conocida como anemia aplsica.

CAUSAS Y MECANISMOS DE FALLO STEM CELL - La anemia aplsica es una enfermedad


especfica que refleja una deficiencia de clulas madre hematopoyticas, lo que resulta en
pancitopenia perifrica y aplasia de mdula sea (tabla 1). En contraste, insuficiencia de la mdula
sea es un trmino que abarca ms que describe pancitopenia de una variedad de diferentes
mecanismos. Ejemplos incluyen el reemplazo de la mdula sea por tumor o fibrosis, y
mielodisplasia, en el que las clulas madre son malignos, pueden estar presentes en mayor nmero,
pero no maduran normalmente (tabla 2).

Informacin general - Stem falla de las clulas puede ser congnita (por ejemplo, la anemia de
Fanconi) o, con ms frecuencia, adquiri. Las principales causas de anemia aplstica adquirida son
la exposicin a una amplia variedad de medicamentos y productos qumicos, radiacin ionizante, y
algunos virus. Tambin puede raramente complicar el trasplante ortotpico de hgado; anemia
aplsica en este entorno tiene un resultado muy pobre excepto en aquellos pacientes que desarrollan
la enfermedad en el contexto de una insuficiencia heptica fulminante (ver "infeccin viral" ms
adelante) [11].

La anemia aplsica tambin ha ocurrido en pacientes con otros trastornos del sistema inmune y de
vez en cuando en el embarazo [12,13]. La aplasia asociado con el embarazo es con frecuencia
autolimitada, que termina con la entrega [13]. Sin embargo, no se sabe si es o no el embarazo est
causalmente relacionada con el desarrollo de aplasia en estos pacientes [14]. (Ver "La anemia
aplsica: Pronstico y tratamiento", seccin sobre "Embarazo despus del tratamiento".)

Aplasia de mdula sea, a menudo con la degeneracin gelatinosa y atrofia serosa de la grasa se ha
descrito en pacientes con anorexia nerviosa. (Ver "La anorexia nerviosa en adultos y adolescentes:
Las complicaciones mdicas y su gestin", seccin "Hematolgicas".)

Destruccin de clulas madre directo - La exposicin a grandes dosis de radiacin externa en los
seres humanos, as como los ratones produce insuficiencia aguda hematopoytica dependiente de la
dosis [1,15]. El mecanismo presunta constituye la lesin por radiacin directa a las clulas madre.
Del mismo modo, los frmacos citotxicos utilizados en el tratamiento de las clulas malignidad
Kill por una variedad de mecanismos y pueden matar las clulas as como las clulas tumorales
tallo. (Ver "La biologa y las caractersticas clnicas de la lesin por radiacin en los adultos",
seccin en "dosis letal de radiacin".)

Drogas - Muchos medicamentos, como ciertos antiinflamatorios no esteroideos (especialmente


fenilbutazona, que ahora es poco frecuente), cloranfenicol, oro, sulfonamidas, los frmacos
antiepilpticos (por ejemplo, felbamato, carbamazepina, cido valproico, fenitona) y nifedipino se
han asociado con la anemia aplsica (tabla 1) [1,2,16-19]. Aplasia debido a la fenilbutazona ocurre
generalmente despus de un tratamiento prolongado [2]. Del mismo modo, aplasia inducida oro
ocurre tpicamente en pacientes que han recibido una dosis total de 200 a 450 mg; es fuerte, con
frecuencia irreversible [16]. El felbamato, un medicamento antiepilptico, se ha asociado con un
nmero de casos de anemia aplsica [17].

El cloranfenicol es una causa comn de aplasia cuando se prescribe ampliamente en los Estados
Unidos entre 1948 y 1967. Esto causa supresin de la mdula sea por dos mecanismos [2]:

cloranfenicol tiene un efecto txico directo sobre los precursores eritroides en la mdula sea, que
pueden ser identificadas morfolgicamente por vacuolas forman un anillo alrededor del ncleo
proeritroblasto. Esto ocurre en casi todos los pacientes y es dosis-dependiente. Dado que el hierro
ya no se utiliza para la sntesis de hemoglobina, hay un aumento en la concentracin de hierro en
suero con un aumento concomitante en la proporcin de hierro en suero a la capacidad de unin a
hierro total. Estos cambios son reversibles con la suspensin del tratamiento cloranfenicol.
aplasia de mdula sea se produce como una reaccin idiosincrsica al tratamiento con
cloranfenicol, con un inicio repentino despus de varios meses de terapia. Se produce en uno de
cada 20.000 pacientes expuestos al frmaco y es generalmente irreversible.
La gran mayora de los pacientes expuestos a los frmacos anteriores no desarrollan anemia aplsica
y la razn de reacciones idiosincrsicas es desconocida. P-glicoprotena (P-gp), el producto del gen
MDR-1 y la protena asociada a resistencia a mltiples frmacos, son bombas de eflujo
transmembrana dependientes de la energa para una variedad de frmacos lipfilos. La
sobreexpresin confiere el fenotipo de resistencia a mltiples frmacos (MDR) a las clulas

cancerosas. Infraexpresin en las clulas normales podra permitir la acumulacin citoplasmtica de


drogas y mejorar sus efectos txicos.

Un estudio encontr que la actividad de P-gp se redujo en los linfocitos de sangre perifrica y
mdula sea CD34 + clulas en pacientes con anemia aplsica; niveles fueron ms bajos en el
subgrupo con anemia aplstica inducida por frmacos [20,21]. Estas observaciones sugieren que la
disminucin de la actividad de P-gp estaba presente antes del desarrollo de aplasia y puede haber
jugado un papel en algunos casos mediante el aumento de la susceptibilidad a la lesin inducida por
frmacos.

Otros - Un estudio de casos y controles basados en la entrevista de los disolventes Reino Unido
identificados / desengrasantes, pesticidas y radiacin como ser factores de riesgo para el desarrollo
de la anemia aplstica severa [22]. Productos qumicos industriales [23,24] e insecticidas (por
ejemplo, hexacloruro de benceno (lindano) [25]) han sido durante mucho tiempo asociada con la
anemia aplsica. La exposicin prolongada al benceno es particularmente notorio en este sentido; en
el pasado, esto ocurri principalmente en fbricas de caucho con poca ventilacin y tiendas de
reparacin de calzado [23].

Observaciones similares en relacin con las exposiciones txicas se hicieron en un estudio


epidemiolgico en Tailandia [26]. Hubo una asociacin significativa entre la anemia aplsica y uso
del agua nonbottled, la exposicin a los animales, pesticidas agrcolas y fertilizantes de origen
animal.

Una disminucin de la capacidad para desintoxicar las toxinas ambientales pueden jugar un papel
en la gnesis de la anemia aplstica. Un estudio de cohorte independiente y un meta-anlisis de 609
pacientes ha revelado una asociacin significativa entre la theta glutatin S-transferasa (GSTT1)
null genotipo, que codifica para una enzima que participa en la desintoxicacin de compuestos
electroflicos potencialmente mutagnicos y anemia aplsica (OR 1,74; 95 % CI 01/31 a 02/31)
[27]. (Ver "Los trastornos del shunt hexosa monofosfato y metabolismo del glutatin que no sea la
deficiencia de glucosa-6-fosfato", seccin en 'El glutatin deficiencia de S-transferasa'.)

Infeccin viral - virus Certain pueden daar las clulas madre y causa aplasia [16]. La mejor
documentado es el parvovirus B19. Este agente ms comnmente ataca proeritroblastos y causa
transitoria aplasia de clulas rojas, como se ve en los pacientes con anemia hemoltica crnica. Sin
embargo, puede producirse pancitopenia, especialmente en pacientes inmunocomprometidos.
(Consulte "aplasia pura de clulas rojas Adquirida en el adulto", seccin "Etiologa y patogenia" y
"Las manifestaciones clnicas y el diagnstico de la infeccin por parvovirus B19 humano".)

Virus de la hepatitis y el VIH tambin pueden causar aplasia grave [28,29]. El mecanismo puede
implicar la activacin de clulas T con liberacin de citoquinas (ver ms adelante) [30], o la
activacin de un clon de clulas T citotxico que reconoce antgenos diana similares en ambas
clulas de la mdula sea y el hgado [31]. La hepatitis asociada a la enfermedad afecta con mayor
frecuencia a nios y hombres jvenes, con aplasia desarrollar dos a tres meses despus de un
episodio de hepatitis aguda [29,32]. Hepatitis puede dar cuenta de 2 a 5 por ciento de los casos de
anemia aplsica en los pases occidentales [29,32,33]. El virus responsable no ha sido identificado;
ni de la hepatitis A, B, C, G ni parece estar implicada [29]. (Consulte "Adquirida anemia aplsica en
nios y adolescentes", seccin "Los agentes infecciosos".)

Anemia aplsica idioptica - La causa sigue siendo oscuro en la mayora de los pacientes con
anemia aplstica adquirida. Varias observaciones son consistentes con la destruccin o supresin de
la clula madre por mecanismos autoinmunes [1,34-36]:

Muchos de estos pacientes responden al tratamiento inmunosupresor.


Existe una asociacin de la anemia aplstica con la rara fascitis eosinoflica enfermedad
inmunolgica [37,38].
Aplasia puede ocurrir en el contexto de la enfermedad de injerto contra husped despus de un
trasplante alognico de clulas hematopoyticas [1].
linfocitos de mdula sea de pacientes con anemia aplsica pueden inhibir la hematopoyesis
cuando cocultured con el paciente o la mdula sea normal.
oligoclonales o monoclonales expansiones de clulas T CD8 + se han encontrado en pacientes
con anemia aplstica idioptica, as como en el trastorno estrechamente relacionado hemoglobinuria
paroxstica nocturna [39-41].
En un pequeo estudio, receptor de clulas T expresin de la cadena zeta se redujo en la mayora
de los pacientes con anemia aplsica, comparable a la observada en otras enfermedades
autoinmunes; la expresin se redujo independientemente de actividad de la enfermedad o estado de
tratamiento [42].
El interfern gamma - inhibicin de la mdula sea puede ser mediada por la liberacin de
interfern gamma (IFN-gamma), una supresin de la mdula citoquina, tal vez bajo la influencia del
factor de transcripcin T-bet y / o citoquinas tales como TNF-alfa y diversas interleuquinas [ 43,44].
La expresin del gen IFN-gamma es especficamente frecuente en la mdula sea de pacientes con
anemia aplstica adquirida, y desaparece con la respuesta a la inmunosupresin [45].

En un informe, 27 de 28 pacientes con IFN-gamma que contiene las clulas T, posteriormente


respondieron al tratamiento inmunosupresor [46]. En contraste, slo 11 de 32 pacientes que carecen
de linfocitos de sangre perifrica mejoradas para la independencia de transfusin que contiene IFNgamma. Adems, de los pacientes evaluados durante la recada, 12 de 13 sujetos en los que el IFN-

gamma estuvo presente respondieron al restablecimiento de los agentes inmunosupresores. Si se


confirma, estos resultados sugieren que la presencia de IFN-gamma intracelular puede predecir la
respuesta a la inmunosupresin, as como la aparicin de recadas.

Hiptesis Inmune - Las observaciones anteriores han dado lugar a una hiptesis para la supresin
inmune como la causa subyacente en al menos algunos pacientes con anemia aplsica idioptica. Se
ha postulado que el dao inducido por productos qumicos, frmacos, virus o antgenos conduce a la
activacin de linfocitos. La activacin de linfocitos no reglamentada, quizs similar a la observada
con las mutaciones de la perforina en hemofagoctico linfohistiocitosis [47], o un estado
autoinmune debido a los nmeros y / o la funcin de las clulas CD4 + / CD25 + / clulas T
reguladoras FOXP3 + discapacidad, tal vez secundarias a las acciones de las clulas Th17 (ver a
continuacin), resulta en una respuesta inhibitoria hematopoyticas [48-51]. (Consulte "Descripcin
general de la autoinmunidad", apartado de los "mecanismos patognicos" y "manifestaciones
clnicas, caractersticas patolgicas, y el diagnstico de la leucemia de clulas T grandes linfocitos
granulares", seccin "anemia aplstica".)

Esta inhibicin puede estar mediada por IFN-gamma o la cascada de citoquina liberada por IFNgamma [52,53], en ltima instancia conduce a la muerte apopttica de las clulas madre
hematopoyticas en la mdula sea [54-58]. IFN-gamma tambin puede conducir a un aumento de
la expresin del receptor Fas y el antgeno [59]. Este receptor est implicado en la induccin de la
apoptosis y en las clulas T mediada por el asesinato. De hecho, el antgeno Fas se encuentra en
aumento de la concentracin en clulas de mdula sea CD34 + en los pacientes con anemia
aplsica [52,54].

Otra prueba indirecta de la inmunosupresin en la anemia aplstica incluyen:

hallazgo de una reduccin de las clulas T asesinas naturales (NKT) en la mdula sea de los
pacientes con anemia aplstica, as como aquellos con sndrome mielodisplsico hipocelular [60].
Las clulas NKT se cree que desempean un papel regulador en el sistema inmune y muchas
condiciones autoinmunes humanas estn asociadas con deficiencia de clulas NKT.
Se ha postulado que NKG2D (grupo natural killer 2, miembro de D) la inmunidad mediada, que
impulsa NK, NKT, y la activacin de clulas T, es crticamente involucradas, al menos en parte, en
la patognesis de la PNH y la mdula sea relacionada con PNH- sndromes de falla [61].
La presencia de autoanticuerpos a antgenos celulares en algunos pacientes con AA (por ejemplo,
kinectin, la segregacin anti-postmeiotic aument 1 (PMS1), la unin diazepam-inhibidor
relacionados con la protena-1 (DRS-1), moesina) [57,58, 62-64]. Los autoanticuerpos a moesina
tambin se han detectado en pacientes con artritis reumatoide [65], aunque su importancia
fisiopatolgica es claro en este momento.

IL-17 es una citoquina derivada de clulas Th1 que exhibe muchas de las mismas actividades
como la IL-1 y TNF-alfa. Clulas T que producen IL-17 (clulas Th17) han sido implicados en la
citotoxicidad mediada por clulas de algunas enfermedades autoinmunes, incluyendo artritis
reumatoide. La expresin de esta citocina en las clulas mononucleares de la mdula sea y sangre
perifrica, as como los niveles plasmticos se han encontrado para ser aumentado
significativamente en los pacientes con anemia aplsica [49,66]. (Ver "B Normal y desarrollo de los
linfocitos T", seccin en 'clulas Th17.)
En apoyo de estas observaciones es un primer estudio que muestra que el perfil de expresin gnica
de clulas madre / progenitoras CD34 + de pacientes con anemia aplsica recin diagnosticado es
consistente con un subrayado, muriendo, y poblacin de clulas diana [67] inmunolgicamente
activado.

Trastornos clonales y genticos

Hemoglobinuria paroxstica nocturna - Existe una estrecha relacin entre la anemia aplsica y el
trastorno hematopoytico hemoglobinuria paroxstica nocturna clonal multilinaje (PNH). Este
ltimo trastorno es especialmente comn en los pacientes con anemia aplsica que han recibido
tratamiento con agentes inmunosupresores. (Ver "La anemia aplsica: Pronstico y tratamiento",
seccin "La aparicin de trastornos clonales" y "Patognesis de la hemoglobinuria paroxstica
nocturna".)

Utilizando mtodos de deteccin ultrasensibles, el defecto PNH se ha encontrado en diferentes


grados tanto en clulas rojas y neutrfilos en pacientes con anemia aplsica no tratada, as como en
aquellos con la variante anemia refractaria del sndrome mielodisplsico [68-70]. Estas y otras
observaciones sugieren que la clonalidad es un evento temprano en la evolucin de la anemia
aplsica [71].

Un interesante, pero no explicada, la observacin vincula la hiptesis inmune de la anemia aplsica


con la observacin de las clulas con el defecto PNH [72,73].

En un estudio prospectivo en adultos, citometra de flujo detecta una poblacin de clulas de tipo
PNH (rango: 0.005 a 23 por ciento) en el 68 por ciento de los 122 pacientes con anemia aplsica
nuevo diagnstico [73]. La respuesta al tratamiento inmunosupresor con ATG y la ciclosporina se
observ en el 91 frente al 48 por ciento de las personas con o sin esta poblacin de clulas de tipo
PNH, respectivamente, aunque las tasas de supervivencia global fueron comparables entre los dos
grupos. Resultados similares se observaron en un segundo estudio prospectivo en 125 pacientes
[74].

Una observacin similar se ha hecho en pacientes con el sndrome mielodisplsico y mdula sea
hipoplsica. (Ver "El tratamiento de la media, baja, o sndromes mielodisplsicos muy bajo riesgo",
seccin "El tratamiento inmunosupresor '.)
Sin embargo, una ventaja de la respuesta al tratamiento inmunosupresor para la presencia de clulas
PNH + en nios con anemia aplstica no se ha observado consistentemente [75-78]. Esta
observacin no se explica, y puede reflejar diferencias en la fisiopatologa entre adultos y anemia
aplsica peditrico y / o sensibilidad de las distintas metodologas empleadas para la cuantificacin
de clulas HPN +.

La anemia de Fanconi - Hay varias formas de anemia aplsica congnita. La ms comn es la


anemia de Fanconi, una enfermedad familiar caracterizada por pancitopenia, anemia macroctica y
malformaciones congnitas. La gran mayora de los pacientes son diagnosticados antes de los 16
aos, pero los adultos ocasionales no se puede diagnosticar hasta ms tarde en la vida [79].
Mltiples genes parecen ser responsable de esta enfermedad, ya que se ha informado de al menos
13 grupos de complementacin (FA-FA-A a H). Se ha sugerido que estos genes actan a travs de
una va final comn involucrado con los mecanismos de reparacin del ADN. (Ver "anemia aplsica
Heredado en nios y adolescentes", seccin "anemia de Fanconi.)

Un gen inducible por interfern, MxA, est altamente regulada positivamente en estos grupos, lo
que sugiere una anomala en el mecanismo de sealizacin de interfern, que puede conducir a
aumento de la apoptosis [80]. Una posible mediador es interfern-gamma, que se cree que
desempean un papel importante en la anemia aplstica idioptica y quizs algunas otras formas
tambin (ver "anemia aplstica idioptica 'arriba).

Mutaciones de la telomerasa y la longitud del telmero - Las mutaciones en TERC, el gen que
codifica para el componente ARN de la telomerasa, se han visto en un pequeo nmero de pacientes
con congnita o la anemia aplstica adquirida [81-83]. Del mismo modo, las mutaciones en terc, la
codificacin de genes de la telomerasa transcriptasa inversa, parecen ser factores de riesgo gentico
para el desarrollo de la insuficiencia de la mdula, posiblemente haciendo que las compaas con
mutaciones TERT especialmente vulnerables a las agresiones ambientales (por ejemplo, drogas,
virus) a replicar las clulas madre ( ver "hiptesis Inmune 'arriba) [84,85], o por comprometer, por
la actividad de la telomerasa [86,87].

En un estudio retrospectivo de 183 pacientes con anemia aplstica severa reciben tratamiento
inmunosupresor en una sola institucin, se encontr una relacin entre las variaciones de longitud
de los telmeros dentro de la normalidad y los resultados clnicos en los pacientes que no tenan
conocidos explicaciones genticas para telmeros ms cortos [88]. En este grupo, ms corta
longitud de los telmeros ajustada por edad no se relacion con la respuesta al tratamiento, pero se
asoci con un mayor riesgo de recada y la evolucin clonal, y redujo la supervivencia global.

Las discusiones sobre la importancia de los telmeros en la divisin celular se pueden encontrar en
otras partes de Dia. (Ver "anemia aplsica Heredado en nios y adolescentes", seccin
"disqueratosis congnita".)

Trombopoyetina anormal o de su receptor - condiciones heredados asociados con el desarrollo de


anemia aplsica se han descrito con anormalidades de la trombopoyetina o MPL, el receptor de
trombopoyetina:

trombocitopenia congnita amegacarioctica - algunos sujetos con este trastorno son homocigotos
para las mutaciones que producen un receptor de trombopoyetina inactivo y en ltima instancia,
pueden desarrollar aplasia de la mdula sea. (Ver "anemia aplsica Heredado en nios y
adolescentes", seccin "trombocitopenia amegacarioctica '.)
Se encontraron dos nios afectados con anemia aplsica familiar de una familia consangunea tener
mutaciones sin sentido homocigotos de MPL [89] - anemia aplsica familiar. De importancia,
estos investigadores identificaron una mutacin homocigota MPL en una asignatura en una pantalla
de 33 pacientes con "idioptica" anemia aplsica.
En una familia con anemia aplsica autosmica recesiva, una mutacin parcial prdida de funcin
en el gen de la trombopoyetina (THPO) dio lugar a la anemia aplsica en el estado homocigtico en
dos nios afectados y trombocitopenia en ambos padres heterocigticos y un hermano heterocigotos
[90] .
MANIFESTACIONES CLNICAS - El paciente con anemia aplsica en ocasiones llega a la
atencin mdica a causa de la fatiga y el compromiso cardiopulmonar asociada con anemia
progresiva. Presentaciones ms comunes son las infecciones recurrentes debido a la neutropenia
profunda o una hemorragia de la mucosa debido a trombocitopenia. El aumento del flujo menstrual
es una queja comn en las mujeres premenopusicas.

Las infecciones son tpicamente bacterias, incluyendo sepsis, neumona e infeccin del tracto
urinario. Infeccin fngica invasiva es una causa comn de muerte, especialmente en sujetos con
neutropenia prolongada y severa [91]. Esto se puso de manifiesto en una revisin de los registros de
174 pacientes con SAA que no responden al tratamiento con terapia inmunosupresora (IST) inicial.
En el anlisis multivariado, la edad ms joven, el recuento absoluto de neutrfilos> 200 / microlitro
antes IST, ausencia de infeccin fngica invasiva, y el uso de voriconazol eran todos predictivo
independiente de mejor supervivencia [92].

El examen fsico generalmente no es til. Palidez y petequias son los hallazgos ms comunes. El
hgado, el bazo y los ganglios linfticos no estn agrandados.

DIAGNSTICO

Hemograma completo - El diagnstico de anemia aplsica se sugiere por el hemograma completo,


lo que revela pancitopenia (es decir, la presencia simultnea de neutropenia, trombocitopenia y
anemia), junto con una reduccin en el nmero absoluto de reticulocitos.

El examen del frotis de sangre perifrica muestra que los glbulos rojos son normoctica pero en
ocasiones puede ser macroctica (es decir, la media de volumen de clulas> 100 fL). Glbulos rojos
policromatfilo (es decir, reticulocitos) estn marcadamente reducidos o ausentes. Los elementos
celulares restantes, mientras que la reduccin en nmero, son morfolgicamente normal. Las clulas
anormales (por ejemplo, mieloblastos, clulas linfoides atpicas) no estn presentes. (Vase
"Aproximacin al paciente adulto con anemia".)

Examen de la mdula sea - Aspiracin y, de suma importancia, una biopsia adecuada de la mdula
sea de un sitio que no ha sufrido daos directos antes (por ejemplo, la radiacin, traumatismos,
infecciones), junto con el anlisis citogentico, suelen proporcionar informacin suficiente para
establecer la diagnstico de anemia aplsica. (Ver "La aspiracin de mdula sea y biopsia:
Indicaciones y tcnica", seccin "Eleccin de aspiracin o biopsia de sitio" y "Evaluacin de la
mdula sea frotis aspirado", seccin "Preparacin de la muestra".)

La siguiente constelacin de hallazgos tpicamente est presente:

La mdula sea es profundamente hipocelular con una disminucin en todos los elementos; el
espacio de la mdula est compuesta principalmente de las clulas de grasa y el estroma de la
mdula (foto 1).
La infiltracin de la mdula sea con clulas malignas o fibrosis no est presente.
clulas hematopoyticas residuales son morfolgicamente normal y hematopoyesis no es
megaloblstica.
Otras pruebas o hallazgos pueden confirmar otros diagnsticos posibles:

Si la HPN es una consideracin a causa de hemlisis coincidentes o tromboembolismo venoso, la


medicin de la membrana de glbulos rojos o de neutrfilos CD59 por citometra de flujo se indica.
Tambin hay una asociacin importante entre PNH y anemia aplsica despus de la inmunoterapia,
como el 15 al 33 por ciento de los pacientes desarrollan signos de PNH como los resuelve aplasia.

(Ver "El tratamiento y el pronstico de la hemoglobinuria paroxstica nocturna" y "anemia aplsica:


Pronstico y tratamiento".)
El sndrome hemofagoctico viral, que puede tambin presentarse con pancitopenia, se caracteriza
por la presencia de macrfagos de mdula sea llena de sangre con clulas hematopoyticas (figura
2). (Ver "El tratamiento y el pronstico de linfohistiocitosis hemofagoctica".)
El anlisis citogentico, si es normal, ayuda a descartar el sndrome mielodisplsico hipoplsico;
Sin embargo, este trastorno puede ser imposible excluir. (Ver "Las manifestaciones clnicas y el
diagnstico de los sndromes mielodisplsicos", seccin en 'aspiracin de la mdula sea y la
biopsia.)
El diagnstico de la anemia de Fanconi se realiza por la presencia de una mayor rotura
cromosmica en linfocitos cultivados en presencia de agentes de reticulacin de ADN. (Ver "anemia
aplsica Heredado en nios y adolescentes", seccin "anemia de Fanconi.)
Los criterios de diagnstico

Anemia aplsica Moderado - Los criterios para AA moderada incluyen:

celularidad de la mdula sea <30 por ciento


Ausencia de pancitopenia grave
La depresin de al menos dos de los tres elementos de la sangre debajo de lo normal
La anemia aplsica severa - Los criterios para la anemia aplsica severa (SAA) son [93]:

Una biopsia de mdula sea que muestra <25 por ciento de la celularidad normal, o
Una biopsia de mdula sea que muestra <50 por ciento celularidad normal en la que menos del
30 por ciento de las clulas son hematopoytico y al menos dos de los siguientes estn presentes:
recuento absoluto de reticulocitos <40.000 / microlitro; recuento absoluto de neutrfilos (ANC)
<500 / microlitro (calculadora 1); o recuento de plaquetas <20.000 / microlitro.
Anemia aplsica severa - El paciente se considera que tiene anemia aplsica severa (VSAA) si se
cumplen los criterios de la anemia aplstica severa y el ANC es <200 / microlitro (calculadora 1).

DIAGNSTICO DIFERENCIAL - El diagnstico diferencial de pancitopenia sin esplenomegalia


prominente incluye otras causas congnitas y adquiridas de la insuficiencia de la mdula sea,
incluyendo las leucemias agudas, leucemia de linfocitos granulares grandes, los sndromes
mielodisplsicos (SMD, especialmente la variante hipocelular), sustitucin sea por fibrosis o
tumor , anemia megaloblstica grave, hemoglobinuria paroxstica nocturna (PNH), y la infeccin
abrumadora debido al VIH o el sndrome hemofagoctico viral (tabla 2) [5]. Estos son fcilmente

distinguibles de anemia aplsica en la evaluacin del aspirado de mdula frotis de sangre perifrica
y mdula y la biopsia, con algunas excepciones [4]:

Puede ser difcil distinguir anemia aplsica de la variante hipocelular de MDS. La presencia de
megacariocitos anormales y anormalidades citogenticas es ms tpico de MDS. (Ver "Las
manifestaciones clnicas y el diagnstico de los sndromes mielodisplsicos", seccin en 'aspiracin
de la mdula sea y la biopsia.)
La anemia aplsica y PNH pueden coexistir. La presencia de un clon de clulas PNH puede ser
evaluada utilizando mtodos de citometra de flujo. Sin embargo, este hallazgo no altera la gestin
de la anemia aplsica. (Ver "El tratamiento y el pronstico de la hemoglobinuria paroxstica
nocturna" y "Las manifestaciones clnicas y el diagnstico de hemoglobinuria paroxstica nocturna",
seccin "Evaluacin diagnstica".)
Aunque la mayora de los pacientes con anemia de Fanconi presente durante la infancia, algunos
pueden presentar en el futuro. Este diagnstico puede ser hecho usando provocativa en pruebas in
vitro que demuestran el aumento de rupturas cromosmicas [94]. (Ver "anemia aplsica Heredado
en nios y adolescentes", seccin "Diagnstico".)
Los pacientes con anemia aplsica pueden sufrir de trastornos que afectan la funcin de la
telomerasa (por ejemplo, la disqueratosis congnita y sus variantes). Algunos, pero no todos,
tendrn hallazgos fsicos caractersticos y una historia familiar positiva para la anemia aplsica,
citopenias aisladas, leucemia, fibrosis pulmonar, o cirrosis. Existen mtodos para la determinacin
de leucocitos en sangre longitud de los telmeros. (Ver "anemia aplsica Heredado en nios y
adolescentes", seccin "Bases genticas".)
En pacientes con esplenomegalia prominente de uno cualquiera de un gran nmero de causas, de
leve a moderada grados de pancitopenia puede estar presente, secundaria a la captura esplnica
(hiperesplenismo) de todos los elementos circulantes. A diferencia de la anemia aplstica, sus
aspirados y biopsias de mdula sea son generalmente normo o hipercelular. (Consulte "extrnseca
anemia hemoltica no inmune debido a los daos mecnicos: hemlisis Fragmentacin y
hiperesplenismo", seccin "La esplenomegalia '.)

INFORMACIN PARA PACIENTES - Dia ofrece dos tipos de materiales educativos para
pacientes, "Aspectos bsicos" y "Ms all de lo bsico." Los Fundamentos piezas educacin del
paciente estn escritos en un lenguaje sencillo, en el quinto a sexto grado de lectura, y responden a
los cuatro o cinco preguntas clave que un paciente podra tener sobre una condicin dada. Estos
artculos son los mejores para los pacientes que quieren una visin general y que prefieren,
materiales fciles de leer cortos. Ms all de la paciente Fundamentos piezas de educacin son ms
largos, ms sofisticado y ms detallada. Estos artculos estn escritos en el dcimo a nivel de lectura
de 12 y son los mejores para los pacientes que quieren informacin en profundidad y se sienten
cmodos con la jerga mdica.

Aqu estn los artculos de educacin del paciente que son relevantes para este tema. Le animamos
a imprimir o enviar por correo electrnico estos temas para sus pacientes. (Tambin puede localizar
artculos de educacin del paciente sobre una variedad de temas mediante la bsqueda en
"informacin del paciente", y la palabra clave (s) de inters.)

Conceptos bsicos de temas (ver "Informacin para el paciente: la anemia aplsica (The Basics)")
RESUMEN - La anemia aplsica (AA) se caracteriza por los precursores hematopoyticos
disminuidos o ausentes en la mdula sea, lo ms a menudo debido a la lesin de las clulas madre
pluripotentes (tabla 1). (Ver 'Causas y mecanismos de fallo de clulas madre "arriba.)

El diagnstico de AA debe ser considerada en cada paciente con pancitopenia (es decir, la
presencia simultnea de anemia, trombocitopenia y neutropenia).
El examen del frotis de sangre perifrica revela glbulos rojos normoctica o macroctica con una
marcada reduccin en policromatofilia (reticulocitos). Los neutrfilos y plaquetas disminuyen en
nmero. Circulan glbulos blancos anormales no estn presentes. (Ver 'conteo sanguneo completo'
arriba.)
La biopsia de mdula sea es profundamente hipocelular con una disminucin en todos los
elementos; el espacio de la mdula est compuesta principalmente de las clulas de grasa y el
estroma de la mdula. Clulas hematopoyticas residuales son morfolgicamente normal, y la
infiltracin de clulas malignas o fibrosis no est presente. (Vea "examen de mdula sea" arriba.)
El diagnstico diferencial incluye otras causas de insuficiencia de la mdula sea (tabla 2).

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