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CONFEDERACION GENERAL DEL TRABAJO

SINDICATO DE SANIDAD DE MADRID


C/ Alenza, 13, 10 • 28003-MADRID. Tlfno.: 91 553 33 29. Fax: 91 553 33 29 • E-mail: cgtsanidadmadrid@yahoo.es

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FICHA DE AFILIACION

\FED. SECTORIAL: II IINo. DE AFILIADOjA: II I


[FECHA DE ALTA: I~I=======![FECHADE BAJA: II I

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INO SEG SOC' .. II .. II
liN I F jN IE'
[NOM,BRE: II I
IAPELLIDOS: II
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IIDOMiCILi6: II I
1[~QCjl.LI DAD: II IIC¢pIGO POSTAL: II ......_--­ ............ I
IPROVINCIA: I IITEU::FONO FIJO: II I
'E~MAIL: mI I IITELEFOr\ib MOvIL: II I

I p~tQ~ . m~ ~.Q fE~IQ •.~.~I...I.; .s . ]


[EMPRESA: II SERMAS+MAS IIsECTOR: '•. 11 SANIDAD I
ICENT.TRABAJO:[I H. U. PUERTA DE HIERRO I
[biRECcioN: ]1 SAN MARTIN DE PORRES, 4 I
[LOCALIDAP: 11 MADRID IIC¢DIGQ . . POSTAL: II 28035 I
[PROVINCIA: IIMADRID IITELEFONO FIJO 1191 344 0000 I
ICATgGQ RiAL-ABbR.AL:j I IlrQRNQ.· DETRAf3AJ o:.11 I
[FECHA ANTIGOEDjl.D:JI
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IITIPO DE CONTRATO: ......... , ... II I
ICONVENIO. COLECTIVO DE APLICACION II

II DATOS DE COTIZACION (Poner una X donde corresponda) I


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I DESCUENTO-NOI\tlINA tOI CUOTA ORDINARIA 101 MENSUAL 10


[ RECIBO BANCARIO 101 CUOTA PARADOjA 1011 TRIM ESTRAL 1
10
'l [JI 101 SEMESTRAL r.
I
. 1[=11 lell ANUAL ID
IMPCRTANTE: LC. 15/1999, de Protecci6n de Datos de Caracter Personal
PARA PODER TRAMITAR TU AFILIACION A CGT, ES IMPRESCII\IDIBLE QUE CUMPLIMENTES TODOS

LOS APARTADOS QUE FIGURAN EN LAS DOS pAGINAS DE ESTE IrvIPRESO.

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CONFED:ERACION GENERAL DEL TRABAJO

SINDICATO DE SANIDAD DE MADRID


C/ Alenza, 13, 1°. 28003-MADRID. Tlfno.: 91 553 33 29. Fax: 915533329 • E-mail: cgtsanidadmadrid@yahoo.es

PROTECCION DE DATOS DE CARAcTER PERSONAL­


1. Derecho de Informacion. Finalidad.

De conformidad con 10 establecido en el Art. 5 de la Ley Orqanice 15/1999, de 13 de diciembre, de Proteccion


de Datos de Caracter Personal (en adelante LOPD), te comunicamos que tus datos personales, suministrados
al cumplimentar este impreso, seran incorporados al fichero Afiliadosjas CGT-Sanidad-Madrid, cuyo titular
es CGT Sindicato de Sanidad de Madrid, con domicilio social en C/ Alenza, 13, 1°, 28003 Madrid, cuya
finalidad es gestionar la relacion directa con los/as aflliados/as al Sindicato, como envfo de informacion,
convocatoria a Asambleas, prestacion de Asesorfa Juridica, etc., asf como para la qestion del cobro de Cuotas
Sindicales.

2. Veracidad de los Datos. Responsabilidad.

EI/la Aflliado/a es el/la unlco/a responsable de la veracidad y correccion de los datos incluidos en el presente
impreso, eximiendo al titular del fichero de cualquier responsabilidad al respecto.

EI/la Afiliado/a estara obliqado/a a comunicar 10 antes posible al titular del fichero cualquier rnodificacion 0
cambio de sus datos personales, garantizando y respondiendo, en cualquier caso, de la exactitud, vigencia y
autenticidad de los datos personales facilitados, y cornprornetlendose a mantenerlos debidamente
actualizados.

3. Proteccion y Cesion de los Datos.

Te informamos que tus datos personales seran tratados con la maxima confidencialidad y protecclon, por 10
que han side adoptadas las medidas de seguridad necesarias para garantizar la proteccion de dichos datos y
evitar su altereclon, perdida, tratamiento y/o acceso no autorizado por parte de terceros, as! como su
utilizacion para fines distintos para los que han sido solicitados, todo ello de acuerdo con el Real Decreto
994/1999, de 11 de junio, sobre Medidas de Seguridad de los Ficheros Automatizados que contengan Datos de
Caracter Personal

Asimismo, mediante la firma de este impreso, el/la Afiliado/a otorga su consentimiento expreso y por escrito
para que CGT Sindicato de Sanidad de Madrid, Ileve a cabo la cesion de sus datos a las siguientes
entidades: a) al Secretariado Permanente del Cornite Confederal de CGT, para la emision del Carne
Confederal; b) al Secretariado Permanente de la Confederaclon Territorial de Madrid-Castilla La Mancha de
CGT, para la qestion de la prestaclon del servicio de Asesorfa Jurfdica; c) a la entidad bancaria 0 a la empresa
en la que presta sus serviclos, para proceder al cobro de la Cuota Sindical.

4. Ejercicio de los derechos de Acceso, Rectificacion, cancelacton y Oposlclon,

En cualquier momenta podras ejercitar tus derechos de acceso, rectiflcecion, cancelacion y cposiclon de tus
datos, acreditando tu identidad, solicltandolo por escrito a CGT Sindicato de Sanidad, en la direccion Cj
Alenza, 13, 1°, 28003 Madrid.

5. Envio del Periodico ROJO Y NEGRO de CGT al domicilio del Afiliadoja.

Marcar con una cruz el recuadro que este al lade de tu eleccion.

D 51 DESEO RECIBIR EL PERIODICO I


NO DESEO RECIBIR EL PERIODICO
ROJO Y f\IEGRO EN MI DOMICILIO ROJO Y NEGRO EN MI DOMICILIO L
En caso afirmativo, el/a Aflllado/a otorga su consentimiento expreso y por escrito para que CGT Sindicato de
Sanidad de Madrid, Ileve a cabo la cesion de sus datos postales al Secretariado Permanente del Cornite
Confederal de CGT para la qestion del envfo del Rojo y Negro.

Firma del Trabaiador/a

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CONFEDERACION GENERAL DEL TRABAJO

SINDICATO DE SANIDAD DE MADRID


C/ A1enza, 13, 1°. 28003-MADRID.l1fno.: 91 553 33 29- Fax: 9155333 29 • E-mail: cgtsanidadmadrid@yahoo.es

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DOMICILIACION BANCARIA

I DATOS PERSONALES I
INombre: . II I
IApellidos:-pmll I
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IbocaHdad: ..
. ·:.11 11¢6qtgQJ~~0~t9In: :11 I
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t DOMICILIACION BANCARIA [
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ITitul dela Cuemta] I
rBanc~jCaja·: II I
I?UfiirsaI:___ :- : =~-_ -~.:][ I
IDomicilio: 1\ I
IbQ~ali_d~d:-_-- . .:.'•.:'....m::JI Ilc6~f99- po=~~~I~~]1 I
[Provi"ncia:·· II If!elefono: H I
~T~:~=:=~:Jlr ..
II II ~ ~
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[Periodrqdad: 11 Trimestral ( ) II Semestral ( ) II Anual ( ) I
Sotiato que, hasta nuevo aviso, presenten, con cargo a la menta arriba indicada,
los recibos girados por la ConfederaclonGeneral del Trabajo (C.G.T.), en concepto
de cuota de afiliadon sindical.

_ _ _ _ _ _ _t a _ _ de de _

Arma del Interesado/a .

. IMPORTANTE: L.C. 15/1999, de Proteccion de Datos de Caracter Personal


Mediante la firma de este impreso, eI/la Afiliado/a otorga SUI consentimiento expreso y por esaito para que CGT. Sindicato
de sanidad de Madrid, "eve a cabo la ceslon de sus datos a la entidad bancaria de su elecclon, untcarnente para proceder al
cobro de la Cuota Sindical.
. . ,
CONFEDERACION GENERAL DEL TRABAJO

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SINDICATO·DE SANIDAb DE MADRID


I
a A1enza, 13, 10. 2BOO3-MADRID. TIfno.: 91 553 33 29- Fax: 91 553 f329 - E-mail: cgtsanidadmadrid@yahoo.es

DESCUENTO - NOMINA

EL/LA QUE SUSCRIBE, ,


CON LA CATEGORiA LABORAL DE , Y DOMIClUADOjA EN LA
LOCALIDAD DE , .CALLE / PLAZA
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _" NO , AFIUAOO/A AL
SINDICATO DE SANIDAD DE MADRID DE LA CONFEDERACION GENERAL
DEL TRABAJO (C.G.Tit),

SOLICITA:

ACOGIENDOSE A LOS DERECHOS DE UBRE SINDlCACION, SE SIRVAN DESCONTAR,


A PARTIR DE LA. PROXIMA NOMINA, LA CUOTA SINDICAL QUE, EN CONCEPTO DE
AFIlIAOON, LE CORRESPONDE ABONAR A LA CONFEDERAOON GENERAL DEL TRABAJO
(C.G.T.), EN LA CUANTIA DE € MENSUALES, INGRESANDOLOS EN EL
BANCO BARCLAYS AGENCIA 100 C/ SANTA ENGRACIA, 139 CON C/C
00651317 120001011595

CUALQUIER· MODIFICACION DE ESTA SITUACION, AS! COMO· LOS POSIBLES


CAMBIOS EN LA CUANTIA DE LA CUOTA SINDICAL, DEBEAA SER COMUNICADA A VDES.
A TRAVEs DEL SINDICATO AL QUE PERTENEZCO.

MADRID, _ _ DE DE _

(FIRMA DEL INTERESADO/A)

AlA DEPARTAMENTO DE PERSONAL(SECCION DE NOMINAS)

IMPORTANTE: LaO. 15/1999, de Protecci6n de Datos de Csnider Person"


Mediante la firma de este impreso, el/la Afiliado/a otorga su consentimiento expreso y por escrlto para que CGT
Sindicato de 5anidad de Madrid, lIeve a cabo Ia cesi6n de sus datos a Ia empresa en la que presta sus
servlclos, unlcarnente para proceder al cobro de la Cuota Sindical.