CASO 3

Descripcin
Paciente de 55 aos, sin alergias medicamentosas conocidas, fumador de 20
cigarrillos / da desde los 18 aos, camarero de profesin.
Antecedentes patolgicos de herniorrafia inguinal derecha hace 5 aos y hernia
discal por la cual toma antiinflamatorios y un episodio de bronquitis el invierno
pasado que no requiri ingreso y fue tratado por el mdico de cabecera.
Acude porque refiere que desde hace 6 meses se cansa al subir escaleras sin
otra sintomatologa. No presenta ortopnea ni edemas. A la exploracin fsica
presenta tonos cardiacos rtmicos apagados y ligera hipofonesis pulmonar
bilateral.
Que exploraciones realizara? Cual es la orientacin diagnostica? Que
tratamiento prescribira?

CASO 17
Exposicin del caso
Anamnesis
Un comerciante de 43 aos consulta porque desde hace 3 meses presenta
malestar general, astenia progresiva, anorexia y prdida de unos 8 Kg. de
peso. As mismo, presenta un cuadro de congestin facial progresiva que se
acenta al flexionarse sobre el abdomen y con la ingesta.
Tiene dificultad respiratoria durante el sueo, que le despierta repetidas veces,
y disfagia leve para los alimentos slidos. En el ltimo mes se aade fiebre
vespertina de hasta 39 C y sudoracin nocturna profusa, as como disnea
progresiva de medianos pequeos esfuerzos.
En la ltima semana, edema facial, especialmente en prpados y cuello. Le
llama la atencin no poder abrocharse el cuello de la camisa. No hay
antecedentes familiares ni personales de inters. No hbito tabquico. No
hbitos de riesgo de infeccin por VIH ni contacto con pacientes afectos de
tuberculosis.
Exploracin Fsica

Exploracin general:

Temperatura 37,8 C, Pulso 80 /min; TA 120/70 mm Hg.

Hbito astnico; Peso 64 Kg y Talla 1,66 m.

Color de la piel normal

Actitud postural normal

Cabeza: Edema palpebral y facial .Cianosis.

Cuello: Edematoso. No se palpan adenopatas.

Trax:
o

Inspeccin

Circulacin colateral y lesiones equimticas en parte superior del

trax.

Frecuencia respiratoria18 /min.

Movilidad de la caja torcica simtrica en ambos hemitrax

Palpacin: Vibraciones torcicas normales

Percusin: Claro pulmonar

Auscultacin: Murmullo vesicular normal en ambos hemitrax

Abdomen: Excavado. No dolor ni visceromegalias. No se palpan masas.

Extremidades: Normales. Adenopata en regin axilar. No se palpan

adenopatas inguinales.

Exploracin complementaria

Laboratorio
o

Rx Trax
o

Ensanchamiento del mediastino superior.

TAC torcica
o

Hemates 3.150.000 /mm3;Hb 12 g/dL; Hto. 40 %; VSG 29 mm a 1hora

y 66 ala 2 hora. PaO2 90 mm Hg; PaCO2 40 mm Hg.

Gran masa localizada en el mediastino preartico que envuelve troncos

suprarticos y desplaza vena cava superior, trquea y esfago.

PAAF por TAC

Citologa maligna compatible con linfomano hodgkiniano.

CASO 1
Descripcin
Antecedentes personales

Paciente de 29 aos, profesor de EGB, fumador de 10 cigarrillos / da desde los

17 aos, no bebedor, no alergias medicamentosas, no refiere historia de tos ni
expectoracin crnica ni episodios de disnea, no antecedentes de TBC ni HTA
ni diabetes ni dislipemias. Un gato en casa desde hace 5 aos.
Enfermedad actual
Cuadro de 15 das de evolucin consistente en rinorrea mucosa y luego
mucopurulenta, obstruccin nasal, odinofagia, tos con expectoracin mucosa y
luego mucopurulenta con dolor urente retroesternal con la tos y la inspiracin
profunda. Sigui un tratamiento instaurado por su mdico con mejora de la
clnica del paciente, aunque persistiendo un cuadro de tos seca muy irritativa
de predominio nocturno, asociado a veces con sensacin disneica en las crisis
de tos.
Exploracin fsica

Peso 75 Kg, altura 1.75, TA 130/70, T 37.5. Tonos cardiacos rtmicos a 85 por
minuto, auscultacin pulmonar normal, no adenopatas perifricas, no IY, no
visceromegalias, pulsos perifricos presentes y simtricos.

CASO 2
Exposicin del caso
Anamnesis
Paciente de 60 aos de edad, sin antecedentes personales de inters, a
excepcin de obesidad importante, que hallndose previamente bienpresenta
cuadro de disnea aguda que aparece en el transcurso de una celebracin en
un conocido restaurante de la ciudad, con comida ybebida abundante. El
cuadro de disnea se acompaa de tos intensa, cianosis, estridor y la maniobra
de ponerse la mano en la boca y el cuello.
Exploracin fsica
General

Paciente consciente

Facies sudorosa con sensacin de angustia

Actitudde mantener la mano sealando la boca y el cuello

Taquicardia

Tensin arterial normal

Trax

Bradipnea y taquipnea

Estridor inspiratorio

Retraccin de los espacios intercostales

Tiraje intercostal

CASO 4
Descripcin
Antecedentes personales

Paciente de 67 aos, comerciante jubilado, fumador de 20 cigarrillos / da,

hasta hace 3 aos. Bebedor de l / vino al da y 2 cervezas al da.Tos y
expectoracin crnica de predominio matutino con episodios de disnea sibilante
en catarros, Hipertensin arterial que trata con Renitec 20 (IECA). No alergias
medicamentosas conocidas. Tiene un perro en su domicilio.
Enfermedad actual
El paciente presenta desde hace unos aos aumento de la sensacin de sueo
durante el da, que ha aumentado mucho durante el ltimo ao (se duerme al
sentarse en el sof o una silla ysopor conduciendo con algn susto en la
conduccin al dormirse durante unos instantes), tambin relata que le cuesta
concentrarse y que ha perdido memoria. Duerme muy mal con despertares
frecuentes y su esposa nos relata que ronca mucho y que con frecuencia se
queda unos segundos sin respirar entre los ronquidos. Por la maana al
despertarse se encuentra muy cansado y con cefalea. Desde hace 6 meses
presenta impotencia y en alguna ocasin enuresis.
Exploracin fsica
Peso: 90 Kg (ha engordado 10 Kg en el ltimo ao).Talla: 1,60. Tensin arterial
160/100. Paciente consciente, orientado, no cianosis central ni perifrica. Tonos

cardiacos rtmicos a 75 por minuto, sin soplos ni extratonos. Auscultacin

pulmonar: Roncus aislados. No ingurgitacin yugular, no edemas maleolares,
no visceromegalias, no adenopatas perifricas.
Exploracin complementaria
Analtica: Hb 20 g/dL, Hto. 60%, leucocitos 6500/mm3 con frmula leucocitaria
normal. Bioqumica normal (urea, glucosa, creatinina, pruebas hepticas) salvo
aumento del colesterol y triglicridos. Gasometra arterial P02 70,PC02 40, pH
7,35. Hormonas tiroideas normales.
Espirometra: FVC 85%, FEV1 66%, FEV1/FVC 70%, MMEF 45%.
RX de trax: Engrosamientos peribronquiales bibasales.

CASO 5
Descripcin
Paciente de 57 aos que acude al rea de urgencias por cuadro de fiebre de
38, tos y expectoracin desde hace 3 das.
Antecedentes personales de tosedor y expectorador habitual desde hace
muchos aos, cumpliendo criterios de bronquitis crnica. Fumador habitual de
ms de 20 cigarrillos / da hasta hace poco tiempo (dice que actualmente ya no
fuma).
La enfermedad actual comienza hace 3 das con un cuadro febril, aumento de
la tos habitual que se acompaa de expectoracin abundante de aspecto
mucopurulento. El cuadro ha ido en aumento y hoy el paciente est ciantico y
somnoliento. La familia refiere que por la noche no duerme y por el da se queja
de dolor de cabeza y se queda fcilmente dormido sentado en la silla, est muy
irritable y algunas veces est desorientado y tiene un comportamiento extrao.
Exploracin fsica: paciente consciente, respondiendo a rdenes verbales
sencillas, pero muy somnoliento y poco reactivo. Pupilas isocricas y reactivas;
mueve bien todos los miembros; tiene buen tono muscular y no tiene signos de
focalidad neurolgica, pero s un temblor fino especialmente valorable en los
miembros superiores. Es un paciente obeso y de aspecto congestivo y
presenta cianosis intensa de piel y mucosas.
La auscultacin pulmonar muestra ruidos sibilantes graves espiratorios difusos.
Auscultacin cardiaca normal. Abdomen y miembros sin inters patolgico.
Constantes vitales: TA140/90;FC87 c/m;FR16 r/m;Temperatura 36,8.

Radiografa de trax muestra la siguiente imagen. Cul sera la orientacin

diagnstica del caso? Qu prueba o pruebas diagnsticas complementarias
seran inicialmente de eleccin? Proponer un plan de actuacin teraputica
inicial para el caso.

CASO 6
Descripcin
Paciente de 53 aos que es trado a Urgencias tras sufrir un accidente de
trfico. Sin antecedentes patolgicos, es fumador pero sin otros hbitos txicos.
No tiene alergias conocidas.
Enfermedad actual: el paciente refiere que ha sufrido un accidente de trfico, al
parecer es el propio pacienteel que conduca. Refiere que se ha salido de la
carretera y recuerda todo lo que ha pasado (no ha perdido el conocimiento).
Exploracin fsica: est plenamente consciente y orientado, mueve bien todos
los miembros y las pupilas y los reflejos osteotendinosos son normales. Refiere
intenso dolor torcico, especialmente en hemitrax izquierdo. Respira
espontneamente con gran trabajo respiratorio, taquipneico y con sudoracin
fra. La auscultacin pulmonar muestra hipofonesis en la mitad inferior del
hemitrax izquierdo y la percusin es mate. El resto de campos pulmonares es
normal. No tiene dolor a otros niveles y la exploracin cardiaca, de abdomen y
de miembros es normal.
Constantes vitales muestran los siguientes valores: TA 105/60;FC110 c/m;FR
36 r/m; Temperatura 36,1.
Exploraciones complementarias: La analtica de urgencias realizada a su
ingreso muestra los siguientes datos: Hb 11,5 g/dL; Hto. 34%; Glucemia, urea e
iones normales. Gases arteriales respirando aire ambiente: pH 7,41;PCO2
38;PO250;HCO3 25.
Una radiografa simple de trax realizada tambin a su ingreso muestra
fracturas costales izquierdas (de la 3ala 6) a nivel del arco lateral, junto con
imgenes de derrame pleural izquierdo. El resto de los campos pulmonares era
normal.
Ante la gravedad clnica del paciente y los datos de la gasometra arterial y la
radiografa de trax, se trat de urgencia al paciente con oxigenoterapia
mediante mascarilla a FiO2 de 0,35, se realiz una toracocentesis,
obtenindose un lquido rojode aspecto de hemtico. Se coloca drenaje pleural
izquierdo tipo pleurocath, saliendo un total de 1.200 ml de lquido de aspecto

hemtico, que en la analtica muestra un valor de Hto. del 23%. Se le coloc

as mismo un catter peridural para analgesia.
El paciente evoluciona bien inicialmente, con mejora clnica, buena analgesia
y buenos valores de SaO2, pero 48 horas ms tarde empeora su cuadro
respiratorio, con disnea progresiva y cada de la SaO2 que obliga a subir la
FiO2 a 0,5 sin conseguir mejora sustancial. Se procede a colocar VMNI en
rgimen de CPAP sin resultado satisfactorio y12 horas despus el paciente
tiene que ser intubado y colocar VM invasiva.
Dado el diagnstico inicial de traumatismo torcico con fracturas costales y
hemotrax, qu puede explicar el desarrollo de hipoxemia progresiva del
paciente? Qu pruebas de exploracin complementaria seran convenientes
para ello? Qu opinin te merece el soporte respiratorio realizado?

CASO 7
Descripcin
Antecedentes personales

Asma bronquial en madre y abuela materna. Mujer de 35 aos, peluquera

desde los 20 aos. No fumadora ni bebedora. No alergias medicamentosas.
Gato, perro y periquito en casa. Clnica de obstruccin nasal, rinorrea acuosa y
salvas de estornudos durante todo el ao desde los 20 aos.
Amigdalectomizada y adenoidectomizada a los 15 aos.
Enfermedad actual
La paciente presenta un cuadro clnico 6 meses antes tras un cuadro catarral
de vas altas consistente en tos con expectoracin mucopurulenta y disnea de
esfuerzo acompaada con pitidos, fue tratada por su mdico con antibiticos y
broncodilatadores y el cuadro mejor, desapareciendo la expectoracin
mucopurulenta y mejorando la disnea, aunque no lleg a desaparecer del todo.
Al mes de este cuadro empieza a presentar accesos de tos seca y disnea
sibilante una o dos veces al da y tres veces a la semana presenta estas crisis
de madrugada despertndola, estos cuadros mejoran al inhalar
broncodilatadores y los tiene menos los fines de semana. Los trata con
salbutamol a demanda.
La madrugada pasada presenta otra crisis de disnea nocturna sibilante que la
despierta, pero que no cede con salbutamol y la disnea va aumentando de
intensidad, apareciendo sudoracin intensa y respiracin muy rpida lo que le
obliga a acudir a un servicio de urgencias.

Exploracin fsica

Paciente consciente y orientada con taquipnea de 40 por minuto, tonos

cardiacos rtmicos a 140 por minuto, sin soplos ni extratonos, auscultacin
pulmonarcon hipoventilacin generalizada sin sibilantes (silencio respiratorio),
sudoracin intensa, uso de la musculatura accesoria.No edemas no IY, no
visceromegalias.
Pruebas complementarias
Analtica: Hb 14,5 g/dL, Hto. 45%, Leucocitos 7.500/mm3 con 15% eosinfilos,
VSG 5, bioqumica normal.
Radiografa simple de trax con signos de hiperinsuflacin.
ECG: Normal.
PEF 50 l/m.
Gasometra arterial: P02 50, PC02 40, pH 7,38

CASO 8
Descripcin
Paciente de 32 aos, fumador de 10 cigarrillos / da, sin antecedentes
patolgicos de inters. Acude al mdico de cabecera por presentar cuadro de
fiebre de 38,5,sensacin de trancazo y artromilagias de unas 48 horas de
evolucin, asociado a tos importante ligeramente productiva. Refiere que su
hijo pequeo y su mujer han presentado una faringitis con fiebre alta. Ha
iniciado tratamiento por su cuenta con amoxicilina 500 mg cada 8 horas sin
mejora. A la exploracin el paciente est febril y se auscultan dudosos
crepitantes en hemotrax derecho.
Cual es la orientacin diagnostica? Que exploraciones realizara? Que
tratamiento iniciara?

CASO 9
Exposicin del caso
Anamnesis

Mujer de 25 aos de edad, sin antecedentes familiares de inters, fumadora de

15 cigarrillos al da ysin enfermedades previas. Presenta durante el sueo
un dolor torcico muy intenso en hemitrax derecho de comienzo sbito.
Dicho dolor se agrava con los movimientos respiratorios y con la tos, que es
seca y no productiva. El dolor es persistente por lo que decide acudir al servicio
de urgencias.
Exploracin Fsica

General:
o Temperatura 37 C, Pulso 70 /min., TA 120/80 mmHg.
o Hbito Astnico. Peso 52,7 Kgy talla 1,74 m.

Cabeza: Facies de angustia.

Cuello: Normal.

Trax:
o Inspeccin: Frecuencia respiratoria18 /min. Movilidad de la caja
torcica con asimetra e Inmovilidad del hemitrax derecho.
o Palpacin: Vibraciones
hemitrax derecho.

vocales

torcicas

disminuidas

en

o Percusin: Timpanismo en 1/3 superior de hemitrax derecho.

o Auscultacin: Disminucin del murmullo vesicular en pex del
hemitrax derecho.

Abdomen: Excavado. No dolor ni visceromegalias. No se palpan masas.

Extremidades: Normales.

Exploracin complementaria

Pruebas de laboratorio: Normal

Radiografa de trax: Colapso pulmonar parcial. Se visualiza la "lnea

pleural". No se visualiza la trama vascular en 1/3 superior y medio del
hemitrax derecho.

CASO 10
Descripcin

Paciente de 25 aos que consulta por cuadro de tos persistente y emisin de

esputo hemoptoico.
No tiene antecedentes patolgicos conocidos
Enfermedad actual: el paciente se encuentra mal desde hace ms de 1 mes,
cuando se acatarr y desde entonces permanece sintomtico (l dice que no
se le ha curado el catarro). La sintomatologa que refiere es tos persistente,
seca o apenas productiva, pero en los ltimos das se acompaa de ligera
expectoracin y en 2 ocasiones el esputo era de color rojizo (teido de
sangre segn refiere). No ha notado fiebre, aunque no se ha termometrado,
pero s se nota mas cansado y algo inapetente. No refiere disnea ni otros
sntomas.
Exploracin fsica: paciente con buen aspecto general, consciente y orientado,
con buen color. Respiracin rtmicay eupneica. Auscultacin pulmonar y
cardiaca normal. Exploracin del resto de rganos y aparatos normal.
Constantes vitales: TA 120/75;FC 70 c/m;FR16 r/m;Temperatura 36,2.
Cul sera la orientacin diagnstica del caso? Qu prueba o pruebas
diagnsticas complementarias seran necesarias? Proponer un plan de
actuacin teraputica inicial para el caso.

CASO 11
Descripcin
Antecedentes personales
Mujer de 65 aos de edad. No hbitos txicos . Profesin las labores de casa.
No alergias medicamentosas. HTA en tratamiento con captopril y no animales
en casa.
Enfermedad actual
Cuadro de un ao de evolucin consistente en tos seca y disnea de esfuerzo
progresiva. En la exploracin crepitantes inspiratorios bibasales, resto
normal.
Pruebas complementarias
Analtica: Hemograma normal, VSG 30, bioqumica normal. ANA, ANCA, ECA,
FR normales.
Radiografa de trax: Patrn reticular bilateral.

TAC torcica alta resolucin: Patrn intersticial difuso de predominio bibasal

con imgenes qusticas sugestivo de patrn en panal de miel.
ECG: Normal.
PFR: FVC 45%, FEV1 75%, FEV 1 /FVC 90%, MMEF 150%, TLC 55%, VR
50%, DLCO 30%, KCO 35%.
Gammagrafia pulmonar con galio: Captacin difusa en ambos pulmones.

CASO 12
Descripcin
Paciente de 69 aos, sin alergias medicamentosas conocidas, fumador de 5
cigarrillos / da, con antecedentes patolgicos de diabetes mellitus y
antecedentes de una TBC a los 20 aos de edad.
La historia neumolgica se remonta hace 3 aos que present una neumona
que no requiri ingreso. Hace 2 aos present otra neumona por lo que acudi
al servicio de urgencias y fue remitido a su domicilio con tratamiento antibitico.
Refiere expectoracin matutina habitual que la relaciona con el tabaco. Los
ltimos dos inviernos ha presentado episodios de bronquitis que han
mejorado con tratamiento antibitico y broncodilatadores prescritos por el
mdico de cabecera, y coincidiendo con los episodios de bronquitis presenta
algn esputo hemoptoico.
Actualmente es remitido por el mdico de cabecera por un nuevo episodio de
bronquitis, con algn esputo hemoptoico, que no mejora con tratamiento
antibitico (amoxicilinaclavulnico). La radiografa de trax que aporta el
enfermo es la que muestra la siguiente imagen.

Cual es la orientacin diagnostica? Que pruebas realizara? Que

tratamiento prescribira?

CASO 13
Exposicin del caso
Anamnesis
Paciente de 56 aos, con antecedentes personales de fiebre reumtica en la
infancia (corea ycarditis); estenosis mitral moderada, en ritmo sinusal, clase
funcional I y sin tratamiento. Tambin presenta dislipemia.
En el mes de febrero pasado comienza con tos y expectoracin, motivo por el
que se le solicita una radiografa de trax.
Exploracin fsica

General:
o Temperatura 36,3 C, Pulso 90 /min., TA 120/70 mmHg.
o Hbito astnico. Color de la piel normal. Actitud postural normal
o Cabeza y cara normal
o Cuello: no se palpan adenopatas

Trax: normala excepcin de roncus, sibilancias y estertores en base

pulmonar derecha.

Abdomen: excavado, sin dolor ni visceromegalias. No se palpan masas.

Extremidades: Normales.

Exploracin complementaria

Laboratorio: Hemates: 4.150.000 /mm3, Hb 10 g/dL, Hto.42 %.

Leucocitos 7.500/mm3. Frmula leucocitaria: Eos: 7%, Basof. 0 %,
Segm. 78 %, Linfos 15 % PaO2 98 mm Hg y PaCO240 mm Hg.

Radiografa de trax: Masaen porcin superior hemitrax derecho.

CASO 14
Descripcin

Antecedentes personales
Varn de 55 aos de edad, fumador de 30 cigarrillos/da (fuma desde los 14
aos),
albail,
bebedor
moderado. No
alergias
medicamentosas.
Adenodectomizado y amigdalectomizado a los 15 aos. Apendicectoma a los
25 aos. Tos crnica matutina desde hace aos y disnea de esfuerzo desde
hace 2 aos.
Enfermedad actual
Cuadro de 6 meses de evolucin consistente en aumento de la tos y cambio en
el timbre de la misma, siendo ms seca e irritativa, junto con astenia, anorexia
y prdida de peso de unos 5 Kg. En el ltimo mes ha presentado expectoracin
hemoptoica en varias ocasiones, aumento de su disnea de esfuerzo habitual y
dolor torcico en costado derecho.
Exploracin
Paciente consciente, orientado y normocoloreado. Auscultacin cardiaca con
tonos cardiacos rtmicos sin soplos ni extratonos. Auscultacin pulmonar con
disminucin de los ruidos respiratorios de forma global y aislados sibilantes en
ambos campos pulmonares. Adenopatas supraclaviculares izquierdas. No
ingurgitacin yugular, no visceromegalias ni edemas maleolares.
Pruebas complementarias
Analtica: Hb 13,5 g/dL; Hto. 40%; Leucocitos y frmula, urea, glucosa,
creatinina, iones y bioqumica heptica normales; pruebas de coagulacin
normales; proteinograma normal; VSG 50 mm a la primera hora.
Radiografa de trax: Masa en lbulo superior derecho (LSD)
ECG: Normal
PFR: FVC 70%; FEV1 (1,50 l) 45%; FEV1/FVC 60%; MMEF 35%; TLC 95%; VR
185%; VR/TLC 55%; DLCO 55%; KCO 50%.

CASO 15
Descripcin
Una mujer de 27 aos acude a Urgencias por disnea y dolor intenso en
hemitrax derecho que irradia a hombro. Estos sntomas comenzaron 10 horas
antes y han aumentado progresivamente. El dolor torcico empeora con la
respiracin profunda y con la tos. La tos es algo productiva y el ltimo esputo
tena estras de sangre. La paciente no refiere fiebre ni escalofros.

Ocho das antes tuvo un hijo sano. El postparto fue normal y fue dada de alta
un da despus del alumbramiento. Hace 3 das la paciente consult a un
medico por edema en ambas piernas, sin sntomas respiratorios. Le efectuaron
un Duplex de piernas que fue normal. Se le recomend simplemente que
mantuviera las piernas elevadas.
En Urgencias, la paciente est ansiosa y se le administra diacepam y morfina,
con mejora parcial de sus sntomas. Fuma unos dos paquetes de cigarrillos
diarios desde hace 12 aos, sin cese del hbito tabquico durante la gestacin.
Bebe un par de cervezas al da.
Con la excepcin de una diabetes gestacional, no tiene antecedents mdicos
de inters ni toma frmacos. Exploracin fsica: talla 165 cm, peso 105 kg, T
38.7 o C, pulso 112/min, 43 respiraciones/min, TA 136/98 mm Hg, percusin
torcica resonante, sin roncus, sibilancias o estertores, aunque la auscultacin
est limitada por la inspiracin incompleta; ausencia de cianosis distal, edemas
o dolor a la palpacin de pantorrillas; resto de exploracin sin alteraciones.
ECG: taquicardia sinusal. Radiografa de trax normal.

Estudios de laboratorio

Hemoglobina

12.2 g/dL

Leucocitos

16,500/L

Neutrfilos

71%

Plaquetas

336,000/L

Tiempo protromb ina

10.1 sec

TTPA

30 sec

Electrolitos
Sodio

145 meq

Potasio

4.4 meq

Bicarbonato

24 meq

Glucosa

103 mg/dL

Urea

15 mg/dL

Calcio

8.3 mg/dL

Creatinina

0.7 mg/dL

Protenas

7.5 mg/dL

Albmina

4.2 mg/dL

Bilirrubina

0.5 mg/dL

Fosfatasa alcalina

198 U/L

AST

13 U/L

GGT

14 U/L

Dmeros D

867 g/L

Qu diagnstico diferencial establecera?

Qu pruebas complementarias estn indicadas?
Cmo tratara a esta paciente?

CASO 16
Descripcin
Mujer de 56 aos, sin antecedentes de inters, que ingresa por cuadro febril
que se acompaa de dolor en hipocondrio derecho y vmitos repetidos.
Cuadro clnico inicial : Se diagnostica inicialmente de colecistitis aguda y por
ecografa se comprueba colelitiasis. Se trata con pauta antibitica y la paciente
mejora, quedando afebril y asintomtica. Una nueva ecografa de control
demuestra la persistencia de la colelitiasis, por lo que se decide tratamiento
quirrgico, realizndose colecistectoma.
La intervencin quirrgica transcurre sin problemas y el postoperatorio
inmediato es correcto. La evolucin en planta transcurre sin problemas, pero a
la maana del 5 da del postoperatorio la paciente presenta de manera sbita

un cuadro clnico de disnea, taquipnea y taquicardia, apareciendo pocas horas

despus cianosis.
Exploracin fsica: Paciente consciente y orientada, colaboradora, pero
inquieta y con importante dificultad respiratoria. Presenta cianosis ligera de piel
y mucosas. La auscultacin pulmonar y cardiaca no muestra hallazgos
patolgicos. El abdomen es blando y depresible, con apsitos de laparotoma
limpios y drenajes ya retirados. Extremidades con buenos pulsos y sin edemas.
Constantes vitales : TA 139/80; FC 120 l/m; FR 34 resp/m ; Temp 37C.
Exploracin complementaria : Analtica con un hemograma, glucemia, iones,
urea, creatinina y bilirrubina normales. PDF muy aumentados. En la gasometra
arterial con el paciente respirando aire ambiente: pH 7,49; PCO2 33; PO2 60;
HCO3 24. El ECG muestra una taquicardia sinusal y un bloqueo de rama
derecha del haz de His.
La radiografa simple de trax se adjunta:

CASO 18
Exposicin del caso
Enfermedad actual
Paciente de 67 aos de profesin religiosa, que ingresa de urgencia por
accidente de trfico por atropello por una moto cuando atravesaba la calzada.
La paciente relata no haber perdido la conciencia. Refiere dolor torcico y de
extremidades.
Antecedentes personales

HTA tratada con vasodilatadores

Cardiopata no filiada en tratamiento con amiodarona

No alergias conocidas, ni diabetes ni hbitos txicos

Exploracin fsica Inicial en el rea de urgencias

General
o Nivel
de
conciencia
conservado,
con
desorientacin
temporoespacial ligera. Pupilas isocricas y normoreactivas. No
hay signos de focalidad neurolgica. No Ingurgitacin yugular. No
cianosis.

o T. A. 120/80. Frecuencia cardiaca regular a 100 lat x min.

Trax
o Inspeccin: Frecuencia respiratoria a 30 rpm. Se aprecian
hematomas a nivel de cara posterior del hemitrax izquierdo. No
existe respiracin paradjica.
o Palpacin:
izquierdo.

Vibraciones

vocales

disminuidas

en

hemitrax

o Percusin: Matidez pulmonar en hemitrax izquierdo.

o Auscultacin: Hipofonesis evidente en hemotrax izquierdo. No se
auscultan soplos cardiacos ni roces.

Abdomen
o Abdomen blando depresible, no hay contracturas ni dolor a la
presin.

Extremidades
o En extremidades superiores, dolor a la movilizacin de brazo
izquierdo. En extremidades inferiores, mucho dolor a la
movilizacin pasiva y hematoma en pierna derecha. Pulsos
perifricos presentes.

Radiografa de trax
Fracturas de arcos costales izquierdos desde 2 a 9 costillas. Nivel hidroareo
en hemitrax izquierdo. Ascenso de diafragma izquierdo. Trayecto anmalo de
la sonda nasogstrica. Desplazamiento del mediastino a hemitrax derecho.
TAC craneal
Normal
TAC abdominal
No hay hemoperitoneo ni signos de rotura heptica o esplnica.
Radiografa de extremidades
Rx de brazo izquierdo: Fractura extremidad distal de hmero y escpula
izquierdos.
Rx de pierna izquierda: Fractura de tibia y peron.

ECG : Ritmo sinusal a 100 x min. Eje elctrico a 0 grados. Intervalo P-R
normal. Complejo QRS normal. No hay alteraciones de la repolarizacion
ventricular.
Pruebas de laboratorio
Hemograma normal.
Coagulacin normal.
Gasometra arterial: pH 7,4; PO2 38 mmHg; PCO2 42 mmHg; Sat02 80%.
Evolucin
A la hora siguiente del ingreso, aparece un cuadro de empeoramiento
progresivo de la conciencia y de la ventilacin pulmonar con taquipnea de 36
r/m, respiracin superficial y aparicin de cianosis distal. Inestabilidad
hemodinmica con descenso de la tensin arterial a 90/70 y aumento de la
frecuencia cardiaca 120 x min.