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Seminario #01

Fiebre o pirexia
Termorregulacin:
En condiciones fisiolgicas cuando la temperatura corporal central se eleva
se produce vasodilatacin cutnea y aumento de la sudacin que disipa el
calor por convencin y evaporacin, respectivamente. Si la temperatura
corporal central desciende, se aumenta la produccin de calor por
incremento insensible del tono muscular y se atena su perdida por
disminucin de la sudoracin y vasoconstriccin.
Las neuronas de la regin preptica del hipotlamo reciben adems
informacin de los termoreceptores de la piel y de la medula espinal. Estas
aferencias por una via multisinaptica, desde el haz espinotalamica y
pasando por la formacin reticular del tronco cerebral, finaliza en los centros
hipotalmicos. Los mecanismos de termorregulacin estn regidos por el
sistema nervioso central (cetros reguladores hipotalmicos) son
involuntarios y automticos. Permiten que la temperatura corporal realice
cambios diurnos y previsibles (ritmo circadiano) que van desde los 36C
desde el amanecer hasta los 37,7C al caer la tarde. Este ritmo circadiano
se adquiere en los primeros meses de vida y se conservan para siempre. Las
variaciones circadianas se producen an en episodios febriles, en los cuales
existe una temperatura media elevada a pesar que la agresin que los
genera es constante todo el da (endocarditis infecciosa). Pueden aparecer
variaciones adicionales de la temperatura corporal normal con la ingesta de
alimentos, ovulacin y el ejercicio fsico violento. Los seres humanos
participan en la termorregulacin a travs de diferentes conductas
voluntarias (vestimenta, ingesta de alimentos, calefaccin o refrigeracin de
ambientes).
La temperatura normal del cuerpo refleja el equilibrio entre dos procesos
opuestos:
1) la produccin de energa en forma de calor por los tejidos vivos (p. ej.
musculo e hgado) llamada termognesis y
2) la prdida de est al medio ambiente a travs de la emisin de rayos
infrarrojos y la transferencia de energa desde la piel y los pulmones.
Su regulacin comprende una compleja interaccin de respuestas
autonmicas, endocrinas y de comportamiento dirigida a las neuronas
termosensibles ubicadas en la regin preptica del hipotlamo.

Termognesis
Perdida de calor

Equilibrio

Los mecanismos termorreguladores involucrados en la gnesis de la


fiebre son los que el ser humano no febril utiliza para mantener la
temperatura corporal normal en un ambiente frio. Estos son los siguientes:

Componentes de la fiebre
Autonmicos:
Vasoconstriccin cutnea, con derivacin del flujo sanguneo a estructuras
profundas.
Disminucin de la sudoracin
Taquicardia y aumento de la presin arterial.
Endocrino metablicos:
Aumento de la secrecin de:
Glucocorticoides
Somacotrofina
Aldosterona
Disminucin de la secrecin de vasopresina
Secrecin de protenas en la fase aguda
Comportamiento:
Escalofros
Bsqueda de ambientes clidos
Anorexia
Somnolencia
Reduccin de la actividad fsica
Coordinacin hipotalmica

Fiebre:
Es la elevacin regulada de la temperatura corporal por encima de los
valores normales (>37.7) debido a la reprogramacin de los centros
termorreguladores hipotalmicos, mediada por citosinas en respuestas a un
estmulo pirognico (capaz de producir calor) exgeno.
En funcin del ritmo circadiano deben considerarse como fiebre los registros
matinales mayor >37.2C y los vespertinos >37.7C. Cuando la fiebre es
muy elevada >41.5 C se le denomina hiperpirexia.
En la fiebre la temperatura corporal se eleva como resultado de una
respuesta homeosttica intacta.
La fiebre se divide en:
Febrcula: >37.2C a 38C
Moderada: 38C a 40C
Hiperpirexia: >41.5C

NOTA: La que excede de 41.1C causa inconciencia, y en caso de persistir,


dao cerebral permanente.

Fisiopatologa:
La respuesta febril se pone en marcha cuando agentes externo al husped
que reciben el nombre genrico de pirgenos exgenos (p. ej.:
lipopolisacrido entotoxico de los bacilos gramnegativos, exotocinas del
streptococcus grupo A, toxina del shock toxico del staphilococcus aureus)
producidas por un foco infeccioso, estimulan la sntesis y liberacin a la
circulacin desde los monocitos/macrfagos, neutrfilos, algunos grupos de
linfocitos T, fibroblastos y clulas endoteliales activas, de protenas
proinflamatorias de bajo peso molecular de 15.000 a 30.000 daltons) y corta
vida media intravascular, llamadas citocinas. Por lo menos una docenas de
estas son capaces de producir fiebre, y se les denomina pirgenos
endgenos (generados en las clulas del husped). Las mejor conocidas
son:
Interleucina (IL) 1 alfa, IL 1 beta (probablemente el ms potentes
pirgenos endgenos,
El factor de necrosis tumoral (TNF) alfa,
la IL-6
La IL-8 y algunos interferones.
Las citocinas pirgenas circulantes establecen la comunicacin biolgica el
sistema inmune y el sistema nervioso central (SNC). Probablemente sean
incapaces de atravesar la barrera hematoenefalicas. Al ser reconocidas por
las clulas endoteliales del rgano vasculosum de la lmina terminale
(OVLT) redes de grandes capilares que rodean los centros termorreguladores
hipotalmicos, inducen a travs de la expresin de la enzima ciclooxigenasa
2, la produccin de mediadores lipdicos, las protanglandinas (PG). Los
niveles tisulares de prostanglandinas 2, que normalmente so indetectables
en el cerebro, durante la fiebre estn elevados en el tejido hipotalmico y el
III ventrculo. Algunas toxinas microbianas pueden estimular en forma
directa la produccin de PGE2 hipotalmicas, presinciendo de las citocinas.
La PGE2 estimulan a su vez las clulas gliales que liberan AMP cclico. Este
neurotransmisor determina que las neuronas del termostato hipotalmico,
por disminucin de la activacin de las neuronas preopticas sensibles al
calor y a la excitacin de las neuronas sensibles al frio, estimulen los
mecanismos de termognesis y regulen la temperatura corporal a un nivel
ms elevado que el normal.
Algunas infecciones virales del SNC, que induciran la sntesis local de
intracerebral- de citocinas pirgenas por las clulas gliales y algunas
neuronas, estimularan al centro termorregulador prescindiendo del OVLT. Es

probable que fragmentos pequeos de pirogenos endgenos, capaces de


atravesar la barrera hematoencefalica, y pirgenos endgenos cerebrales
producidos como una respuesta de los pirgenos endgenos circulantes
acten de la misma manera.
Algunos sugieren que la fisiopatologa anunciada puede tener varios
alternativos:
Es muy importante la existencia de crigenos endgenos (p.ej: la
hormona melonocito-estimulante alfa, argininavasopresina) que
actuaran como techo trmico (lmite superior de la respuesta
febril, sobre la que existe escasa informacin bibliogrfica)
previniendo la temperatura corporal central por encima de 41C 42C.
Algunos estmulos abdominales transmitidos por el vago son
importantes agentes propireticos, y
Es posible desencadenar fiebre en animales de experimentacin
que carecen de citosinas y de sus receptores.

La fiebre se clasifica como:


Los patrones de fiebre son inespecficos, en general no permiten orientar el
diagnstico diferencial y no existe un patrn de fiebre que pueda usarse
para descartar una causa infecciosa. Sin embargo mantiene su importancia
en algunas pocas infecciones adquiridas en la comunidad, sobre todo en
determinadas reas geogrficas sobre todo en patologa endmicas como el

paludismo (fiebre recurrente en cuartana). El control de la curva trmica


resulta til en la evaluacin de un tratamiento, la desaparicin de la fiebre
(defervescencia) indica buena respuesta teraputica.
La variacin diurna mxima de fiebre por la maana, en lugar de por la
tarde, invirtiendo el ritmo circadiano, sugiere tuberculosis militar, el registro
de dos picos de fiebre se asocia con enfermedad de still, endocarditis
infecciosa de vlvulas derechas por gonococos , y en zonas endmicas con
el kala-azar.
La fiebre remitente: es la ms comn se caracteriza por fluctuaciones
diarias de temperatura por encima del intervalo normal. No baja a
intervalos normales durante cada da de fiebre

La fiebre intermitente: se singulariza por el descenso cotidiano de la


temperatura al intervalo normal, seguido del regreso a valores
supranormales. La fiebre intermitente flucta mucho y es causa de
habitual de escalofros y sudacin se llama tambin fiebre hctica o
sptica.
Elevaciones trmicas que regresan a valores normales durante cada
da de fiebre. Se observan en enfermedades bacterianas
especialmente abscesos, TB militar y linfomas.
Fiebre sostenida o continua: aumento persistente de temperatura
corporal, con poca fluctuacin. No presenta mayores variaciones de
0.6C por da. Algunos patrones febriles por ejemplo la fiebre
sostenida con ascenso de la temperatura en escalera de la fiebre

tifoidea no pueden explicarse con los conocimientos fisiopatolgicos


actuales de las cascacada de citosinas-prostanglandinas.

La fiebre recurrente: consiste en periodos febriles y afebriles que se


alternan. Es la aparece despus uno a mas das de apirexia. Puede
tener un patrn intermitente, continuo o remitente por ejemplo en la
fiebre en dromedario.
Una de las formas ms difundidas de fiebre recurrentes es la fiebre de
Pel Ebstein consisten en periodos febriles de 4 o 5 das que se
alternan con periodos febriles de duracin similar y se repiten en
forma regular durante varios meses. Si bien no se han medido su
sensibilidad y especificidad para el diagnstico de linfoma, en un
enfermo con fiebre prolongada, inexplicada que aun en la evaluacin
inicial descarta infeccin es caracterstica del linfoma de Hondgkin,
aunque no patognomnica.

Fiebre recurrente en dromedario

Fiebre ondulante: es el aumento gradual de temperatura que


permanece alta por algunos das y luego desciende en forma gradual.
Adems de lo anterior, la fiebre tambin se clasifica segn su duracin
como:

Fiebre aguda (< de 15 das de duracin) en pacientes


inmunocompetentes:

Las causas ms frecuentes son:

Infecciones de las vas reas superiores: resfriado comn, faringitis...


Infeccin de la piel y las partes blandas
Infeccin urinaria
Neumona
No existe ni patrn ni magnitud de fiebre que se asocien., de manera
especfica con una enfermedad determinada.
El grado de elevacin de la temperatura corporal no se correlaciona
con la gravedad de la enfermedad que la produce; por ejemplo la
infeccin por VIH evoluciona afebril o con escasa elevacin de
temperatura corporal.
La fiebre puede estar ausente en las infecciones de los recin nacidos
y los gerontes, los pacientes con insuficiencia renal crnica y los que
consumen corticoides (que reducen la sntesis de PGE2 por inhibicin
de la fosfolipasa A2 y bloquean la transcripcin del ARN mensajero

para las citosinas pirognicas) y/o antiinflamatorios no esteroideas


(inhibicin de la cicloxigenasa 2)

Fiebre prolongada
Es la que dura ms de 15 das, independientemente de que se
conozca su etiologa. La utilidad clnica del concepto de fiebre
prolongada es relativa. No debe confundirse con la fiebre de origen
desconocido

Fiebre de origen desconocido (FDO): Se caracteriza por:


1. Fiebre de por lo menos de una duracin de por lo menos tres
semanas.
2. Una temperatura >38.3C en por lo menos 3 ocasiones y
3. Imposibilidad de lograr un diagnstico despus de una
semana de evaluacin con el paciente internado.

El cuadro clnico de FOD puede ocasionar ms de 200 enfermedades las


ms frecuentes son:

En general FOD, constituye una forma de presentacin atpica o infrecuente


de una patologa comn, con menos frecuencia, expresa una alteracin rara.
La etiologa pueden agruparse en 4 categoras con distinta incidencia:
I.
II.
III.
IV.

Infecciones de 30-40%
Neoplasias del 20-30% la fiebre pareneoplsica se asocia en algunos
tumores, con niveles plasmticos elevados de IL-6
Enfermedades del colgeno 10-20% y
Otras patologas 15-20%

Etiologa:

La fiebre es una manifestacin caracterstica de las enfermedades


infecciosas. No obstante un sin nmero de enfermedades inflamatorias,
traumticas, mediadas inmunolgicamente, metablicas agudas,
vasculares, hematopoyeticas, endocrinas, genticas y tumorales pueden
expresarse a travs de la fiebre. Las causas ms frecuentes son:

Infecciones de las vas reas superiores: resfriado comn, faringitis...


Infeccin de la piel y las partes blandas
Infeccin urinaria
Neumona

Exploracin fsica
Es necesario repetir regularmente una exploracin fsica meticulosa. Todas
las constantes vitales son importantes. Hay que prestar una atencin
especial a la piel, los ganglios linfticos, los ojos, los lechos ungueales, el
aparato cardiovascular, el trax, el abdomen, el aparato locomotor y el
sistema nervioso. El pene, la prstata, el escroto y los testculos han de
explorarse con cuidado, retrayendo el prepucio. La exploracin plvica debe
formar parte de toda exploracin fsica completa en la mujer, buscando
causas de fiebre como la enfermedad inflamatoria plvica y los abscesos
tuboovricos.

Diferencia entre Fiebre e Hipertermia


Hipertermia: Es la elevacin de la temperatura corporal por encima de los
valores normales debido a:
Produccin excesiva de calor (p. ej: ejercicio prolongado e intenso,
reacciones adversas a neurolpticos y anestsicos, tirotoxicosis
Disminucin de la disipacin del calor (por temperatura y humedad
elevadas por ejemplo golpe de calor)
Perdida de la regulacin central (dao del centro hipotalmico
termorregulador por traumatismo, hemorragia, tumor.
La hipertermia se caracteriza porque el punto de ajuste del centro
termorregulador no cambia (normotrmico) al tiempo que se produce un
ascenso incontrolado de la temperatura corporal que supera a la capacidad
de prdida de calor del organismo. La exposicin al calor exgeno y la
produccin de calor endgeno son los dos mecanismos por los que la
hipertermia puede dar lugar a temperaturas internas peligrosamente altas.

Desde el punto de vista fisiopatolgico la hipertermia se produce por un


fracaso de los mecanismos perifricos para mantener la temperatura
corporal normal, determinada por el hipotlamo.
En la fiebre el centro termorregulador, en respuestas a las citocinas
producen cambios en los mecanismos perifricos para generar y conservar
calor hasta alcanzar un valor ms elevado de temperatura corporal.
Ambos procesos representan diferentes mecanismos de elevacin de la
temperatura corporal y esta diferencia es decisiva para la teraputica.

Diagnstico diferencial entre fiebre e hipertermia


El diagnstico diferencial entre fiebre e hipertermia habitualmente es difcil.
Se basa en una minuciosa historia clnica y no en los registros trmicos o en
su patrn. (No obstante valores >42C expresan hipertermia, que no es
regulado por el SNC.

El interrogatorio permitir detectar eventos previos a la elevacin de la


temperatura., como por ejemplo, exposicin al calor ambiental excesivo,
produccin exagerada de calor por actividad fsica intensa o uso de algunas
drogas. El hallazgo de una piel caliente y seca y/o el fracaso de antipirticos,
sumado a un alto ndice de sospecha orientan al mdico a un diagnstico de
hipertermia. Raramente la fiebre y la hipertermia pueden coexistir en un
mismo paciente.

Pro y contras de la fiebre:


Si bien el conocimiento de la fisiopatologa de la fiebre ha progresado en los
ltimos aos, se ignora si la fiebre en si misma independientemente de la
causa- es beneficiosa o nociva para el organismo. Est demostrado que
durante la fiebre:
Algunos microorganismo (p.ej: streptococcus pneumoniae), pueden
ser inhibidos directamente por la temperatura corporal elevada,
mientras que otros se hacen ms susceptibles al poder bactericida
del suero y a los antimicrobianos
Mejora la funcin inmunolgica expresada por un incremento de la
sntesis de anticuerpos, aumenta la activacin de linfocitos T, la
funcin de los neutrfilos y el metabolismo oxidativo de los
macrfagos y
Algunos antimicrobianos son ms efectivos.
Como contrapartida la actividad de las clulas natural de killer y la
produccin de linfocitos T citotxicos se deterioran con la fiebre. Adems las
temperaturas extremas (>42C) son delectercas para los procesos
inmunolgicos que mejoran con la fiebre elevada (p.ej se producen daos
morfolgicos en los neutrfilos, que sugieren dao celular significativo, al
ser expuestos a 42C in vitro o durante el golpe de calor.
A pesar de la controversia, las pruebas sugieren que los rangos usuales de
fiebre, la mayora de los mecanismos de defensa del husped son ms
activos y que muchos patgenos son ms susceptibles a estos. Sin
embargo no existen estudios que demuestren que la fiebre mejora la
evolucin de las enfermedades infecciosas en los humanos.
La elevacin de la temperatura corporal afecta adems, afecta distintos
procesos celulares: desde la sntesis de cidos nucleicos y protenas hasta la
permeabilidad de la membrana celular y la concentracin citoplasmtica de
iones por lo que temperaturas muy elevadas (>40C) podran daar el SNC
y otros compuestos orgnicos.
En la fiebre a diferencia de la hipertermia la temperatura corporal sigue
siendo regulada por el hipotlamo y en un rango de 40 42C no existen
pruebas que demuestren un efecto deletreo en el organismo. El paciente
con dao cerebral y fiebre debe ser considerado una excepcin, ya que la
liberacin de aminocidos excitatorios, por la despolarizacin neuronal,

potenciara la lesin producida por hipoxia, isquemia o convulsiones


repetidas o prolongadas. Tambin pueden considerarse como excepciones la
fiebre que aparece en un enfermo con circulacin coronaria precaria (la
fiebre induce taquicardia que aumenta en consumo de O2 del miocardio) en
el plaquetopenico (la fiebre incrementa el efecto hemosttico producida por
la disminucin del nmero de plaquetas), la mujer embarazada y el nio con
convulsiones.