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Modle ADC120F-11I

Royaume du Maroc

D.R ou D.P ou D.I.P : ..

IMPT SUR LES SOCIETES

X
(1),

IMPT SUR LE REVENU

N didentification fiscale
4 0 1 7 8 0 9 7

DECLARATION

N didentification la T.P(2)

des rmunrations verses des personnes non rsidentes

3 7 9 5 6 0 9 0

N Affiliation C.N.S.S

Article 154 du Code Gnral des Impts (CGI)

7 8 7 8 6 6 6

N Registre de commerce
1 8 6 0 1 7

Exercice comptable ou priode d'imposition


Du

0 1

0 1 - 1 2

Au

VILLE :

3 1 - 1 2 - 1 2

C A S A B L A N C A
CADRE RESERVE A
L'ADMINISTRATION

I - Identit de la partie dclarante :

Date de rception :
-

Nom, prnom ou
Raison sociale :

B L U E

Adresse du sige social ou

Q U A R T I E R

du principal tablissement :

B E R N O U S S I

Ville :

C A S A B L A N C A

Profession ou activit :

P R O D U C T I O N

Forme juridique :

S A R L

Nationalit :

M A R O C A I N E

N d'enregistrement :

F I N G E R S
I N D U S T R I E L
L O T

D E

E S T

Nombre d'annexes

B 1 3

V E T E M N E N T S

Visa de l'administration fiscale

II - Versements de la retenue :

353 , 00

- Montant des retenues verses la caisse du Receveur/Percepteur:

et se rapportant aux produits bruts perus par les personnes non rsidentes (Redevances, Rmunrations,
et autres produits numrs l'article 15 du CGI)

(cadre remplir par la partie versante)

A)

Rfrences de paiement

Mois auquel
se rapportent
les
versements

Montant vers en principal (3)


Date

Quittance N

Janvier

B) Montant total des rmunrations alloues

Fvrier

des personnes non rsidentes au cours de


l'exercice comptable ou de la priode
d'imposition

Mars

3517, 92

Avril
Mai

A CASABLANCA....le 15/03/2012

Juin

(Cachet et signature)

Juin
Aot

03

08

12

0226422

156

17

10

12

049966

197

Total :

353

Septembre
Octobre
Novembre
Dcembre

(1) Cocher la case approprie.


(2) N didentification la Taxe Professionnelle du sige ou du principal tablissement.
(3) Arrondir au DH suprieur.

DH

Etat des rmunrations verses des personnes non rsidentes


Nom et prnom ou raison sociale :

Exercice comptable ou priode du:

.
BLUE FINGERS

Montant brut annuel


des rmunrations
alloues aux bnficiaires

Dsignation des entreprises bnficiaires*


1

Nom prnom/Raison sociale : B L U E

N didentification fiscale :

4 0 2 5 1 8 8 3

Adresse du sige social ou

5 7

du principal tablissement :

9 4 3 4 0

3
1
4

Ville et pays :

Adresse au Maroc :

N G E R S

R U E

O I

D E

N V I

L L E

Q U A R T I

E R

Ville :

Nom prnom/Raison sociale : C & C

N didentification fiscale :

P A R I

F R A

N C E

1 2 au :

3 1

1 2

1 2

0 1

Taux
Montant en principal des
applicable
retenues effectues en DH (2)
%

COMMISSIONS A L'EXPORT NON SOUMISE A LA


RETENUE A LA SOURCE

1 072 986,36
E L

E S T

1 3

C A S A B L A N C A
F A S H I

O N S

4 0 2 5 0 0 9 2

Adresse du sige social ou

P O S T

B U S

9 0 9 2

1 1 8 0

M B

du principal tablissement :

2
4

Ville et pays :

Adresse au Maroc :

A M S T E L V E E N
Q U A R T I

E R

P A Y S

Ville :

Nom prnom/Raison sociale : S T R

N didentification fiscale :

E L

E S

1 3

C A S A B L A N C A

Adresse du sige social ou

A M P E R E S T R A S S E

du principal tablissement :

C H

Ville et pays :

S T E I

9 3 2 3
N A C H

Adresse au Maroc :

Ville :

Nom prnom/Raison sociale :

N didentification fiscale :

3 517,92

A L L E M A G N E
U S T R I

COMMISSIONS A L'EXPORT NON SOUMISE A LA


RETENUE A LA SOURCE

1 478 240,49

B A S

N D U S T R I

B E R N O U S S I

Nature des paiements effectus

E U R O P E

N D U S T R I

B E R N O U S S I

F I

0 1

Annexe n :

4 0 1 7 8 0 9 7

Nd'identification fiscale :

0 1

E L

1 0

Retenue la source verse par l'tablissement


bancaire

353,00

E S

C A S A B L A N C A

Adresse du sige social ou


du principal tablissement :

4
4

Ville et pays :

Adresse au Maroc :

Ville :
Juin

30-

2 2-

0 3

6-

Totaux :
5

* Joindre un tat annexe si le nombre des entreprises bnficiaires dpasse quatre.


(1) Le taux de la retenue est gale 10% sauf drogation prvue par les conventions fiscales conclues par le Maroc.
(2) Arrondir au Dirham
0 8suprieur.
0 9 7 8 5 5 0

2 554 744,77

353,00

ACASABLANCA le 15/03/2012..
Cachet et signature de la partie dclarante

Royaume du Maroc

Modle ADC121F-11I

Direction Rgionale: .
ou (Inter) Prfectorale de:..
Subdivision de:
.

RECEPISSE DE DEPOT
de la dclaration modle ADC120F-11I
IMPOT SUR LES REVENU
(1),
X IMPOT SUR LES SOCIETES

Dclaration des rmunrations verses des personnes non rsidentes


Du /_0_/_1_/- /_0_/_1_/- /_1_/_2_/ Au /3__1__/- /1_/_2_/- /_1_/2__/

Nom et Prnom(s) ou raison sociale: BLUE FINGERS.


.

N didentification fiscale: /_4_/_0_/_1_/_7_/_8_/0__/_9_/_7_/

------------------- Cadre rserv ladministration ----------------------Numro denregistrement: /__/__/__/__/__/__/


Date de dpt: /__/__/ - /__/__/ - /__/__/
Nombre d'annexes : /__/__/__/

(1) Cocher la case approprie

(Cachet de l'administration)