Alteraciones asimtricas en la infancia

Este artculo ha participado en la 6 edicin del certamen internacional de artculos de fisioterapia

en internet
AUTOR:
EFISIOTERAPIA
FECHA:
08 NOV 2012

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Shirley Rosales Lozano
Trabajo de Fin de Carrera
Diplomatura de Fisioterapia
Departamento de Fisioterapia
Facultad de Medicina
Universidad CEU- San Pablo
Curso acadmico 2011-12
NDICE

Resumen y palabras clave

Abstract and key words

Introduccin

Material y mtodos

Desarrollo y discusin

Conclusiones

Bibliografa

RESUMEN Y PALABRAS CLAVE

Objetivo:
El objetivo de esta revisin bibliogrfica es valorar la relacin existente entre la tortcolis muscular
congnita y la plagiocefalia posicional, as como los distintos tipos de tratamiento, principalmente
en el mbito de la fisioterapia.
Material y mtodos:
Para el desarrollo de la revisin, se ha realizado una bsqueda sistemtica en las
bases de datos de Pubmed, Ebsco, Elsevier y Dialnet introduciendo las palabras clave
asymmetry infant, positional, movement, differential diagnosis, physical therapy, plagiocephaly,
muscular torticollis, en un periodo lmite de 15 aos. Para ampliar la informacin, tambin se
consulto un libro de Pediatra.
Desarrollo y discusin:
La tortcolis es una actitud viciosa de la cabeza y el cuello debida a la fibrosis unilateral del
msculo esternocleidomastoideo, que provoca una postura caracterstica de la cabeza y una
restriccin de los movimientos del cuello.
Existen dos tipos de tortcolis: tortcolis muscular congnita y tortcolis postural.
La plagiocefalia es una alteracin en el crecimiento de la cabeza del beb en la que se observa
una deformacin de tipo paralelogramo, con aplanamiento de la zona occipital y abultamiento de
la zona frontal del mismo lado, arrastrando con ella a la oreja.
Conclusiones:
La tortcolis muscular congnita es precursora de la plagiocefalia, mientras que la tortcolis
postural es secundaria a la plagiocefalia. El tratamiento y prevencin de ambas asimetras se
basa en la fisioterapia, rtesis y ciruga. La fisioterapia, adems de en el tratamiento, se centra en
la manipulacin, colocacin y movimiento para as lograr una simetra, tanto activa como pasiva,
en la postura y movimiento del nio.
Palabras clave: Asimetra infantil, posicional, movimiento, diagnostico diferencial, fisioterapia,
plagiocefalia posicional, tortcolis muscular congnita.
ABSTRACT AND KEY WORDS
Objective:
The aim of this review is to assess the relationship between congenital muscular torticollis and
positional plagiocephaly, and the various types of treatment, mainly in the field of physiotherapy.

Material and methods:

For the development of review, have been conducting a systematic search of databases Pubmed,
Ebsco, Elsevier y Dialnet, by entering a combination of the keywords: asymmetry infant,
positional, movement, differential diagnosis, physical therapy, plagiocephaly, muscular torticollis,
in a limited period of 15 years.
Development and discussion:
Torticollis is a vicious attitude of the head and neck due to unilateral fibrosis of the
sternocleidomastoid muscle, which causes a characteristic posture of the head and a restriction of
neck movements. There are two types of torticollis: congenital muscular torticollis and postural
torticollis.
Plagiocephaly is an alteration in the growth of the baby's head in which there is a parallelogram
deformation with occipital flattening and bulging of the frontal zone on the same side, dragging her
to the ear.
Conclusions:
Congenital muscular torticollis is a precursor of plagiocephaly, while the postural torticollis is
secondary to plagiocephaly. The treatment and prevention of both asymmetries is based on
physiotherapy, orthotics and surgery. Physical therapy, in addition to treatment, focuses on the
handling, placement and movement in order to achieve symmetry, both active and passive,
posture and movement of the child.
Key words:
Asymmetry infant, positional, movement, differential diagnosis, physical therapy, positional
plagiocephaly, muscular torticollis.
INTRODUCCIN
El cuerpo humano posee una simetra bilateral caracterstica (simetra axial o vertical), que
consiste en que una parte del cuerpo se corresponde con la contralateral, es decir, que la parte
izquierda del cuerpo es semejante a la derecha.
La asimetra en la infancia es un cuadro clnico con distintas formas de presentacin o
apariencias (postura, forma y movimientos), distintas etiologas, localizaciones y severidad.
Adems, en funcin de las causas, se puede dividir en idiopticas o sintomticas. En el caso de
la asimetra idioptica la etiologa es incierta; los factores ambientales podran tener un papel
importante en su desarrollo. En las asimetras sintomticas existe un trastorno subyacente o
disfuncin que la causa(1).

Aunque la mayora de las asimetras son diagnosticadas como idiopticas, una postura
preferencial leve de la cabeza puede ser el sntoma inicial de un problema mayor. La postura
preferencial del nio consiste en que gira la cabeza la mayor parte del tiempo hacia un lado y
restringe el movimiento activo hacia el otro lado. Es por esto que tanto pediatras como
fisioterapeutas deben distinguir una asimetra sintomtica de una asimetra idioptica para as
determinar un pronstico y tratamiento correctos, y as evitar una asimetra de mayor severidad.
Esto es lo que ocurre con la tortcolis muscular congnita y la plagiocefalia(1).
La tortcolis es una actitud viciosa de la cabeza y el cuello debida a la fibrosis o engrosamiento
unilateral del msculo esternocleidomastoideo, que provoca una postura caracterstica de la
cabeza y una restriccin de los movimientos del cuello.
La etiologa del pseudo-tumor o masa no es del todo clara. La hiptesis ms aceptada es la del
sndrome compartimental debido a una mala posicin intrauterina. La tortcolis tambin se
relaciona con el traumatismo durante el nacimiento y la presentacin de nalgas, sin embargo, las
evidencias sobre esta causa son muy escasas ya que tambin se ha observado tortcolis en
nios nacidos mediante cesrea. La distincin entre la tortcolis muscular congnita y la tortcolis
postural tampoco es del todo clara2.
La tortcolis muscular congnita se debe a una reduccin estructural de los fibromas del msculo
esternocleidomastoideo, con una masa muscular visible y palpable durante las primeras semanas
de vida; y por otro lado, la tortcolis postural puede aparecer como consecuencia a una postura
preferencial o debida a una plagiocefalia posicional. La tortcolis muscular congnita se
caracteriza por la fibrosis o acortamiento unilateral del msculo esternocleidomastoideo,
causando una lateroflexin homolateral de la cabeza y una desviacin del mentn hacia el lado
contralateral(2).
La tortcolis postural se caracteriza por la disminucin de la capacidad del nio en terminar el
arco de movimiento de rotacin y lateroflexin activa, sin embargo, la movilidad pasiva de la
columna cervical es casi normal, es decir, el esternocleidomastoideo se presenta tirante y flexible
a la vez, de manera que tras unos estiramientos se podra alcanzar el rango pasivo normal. Estos
pacientes no presentan un pseudo-tumor palpable o masa muscular y la posicin inclinada de la
cabeza oscila en severidad, es decir, no se mantiene fija en un ngulo especficol(1,2).
Dicho esto, la tortcolis puede ser causa y consecuencia: la postura mantenida de la cabeza
debida a la tortcolis agravar la situacin del nio pudiendo desembocar en una plagiocefalia
postural. Y por otro lado; una plagiocefalia puede tener como consecuencia una tortcolis
muscular(3,4).

La plagiocefalia es una alteracin en el crecimiento de la cabeza del beb debida a presiones

externas y a unos huesos craneales blandos con un rpido crecimiento. La plagiocefalia
posicional se suele iniciar en el primer trimestre de vida, cuando el beb an no ha adquirido el
control de la cabeza y permanece colocado continuamente en la misma posicin, sin medidas
preventivas. A partir del tercer o cuarto mes, el beb inicia el control de la cabeza, y luego del
tronco, con lo que puede cambiar de posicin por s mismo y evitar la presin continuada sobre
su cabeza, de manera que cada vez pasa menos tiempo apoyando la cabeza y la deformidad se
detiene o mejora. En la plagiocefalia se observa una deformacin de tipo paralelogramo, con
aplanamiento de la zona occipital y abultamiento de la zona frontal del mismo lado, arrastrando
con ella a la oreja(2,5).
Adems de la plagiocefalia posicional, cabe resaltar otro tipo de plagiocefalia debida al cierre
precoz de las suturas craneales: la craneosinostosis(6).
La craneosinostosis es la fusin prematura de las suturas de la cabeza. La sinostsis verdadera
puede limitar el tamao de la bveda craneal y, por lo tanto, afectar al crecimiento cerebral(5,6).
La incidencia de plagiocefalia posicional es variable, se han referido cifras tan dispares como uno
de cada 300 nacidos vivos y el 48% de los lactantes menores de un ao. En contraste, la
incidencia de craneosinostosis lambdoidea aislada es bastante rara, estimndose en tres de cada
100.000 nacimientos (0,003%)(6).
Los factores de riesgo en la plagiocefalia posicional son muy diversos: nacimientos mltiples,
sexo masculino, prematuridad, posicin de nalgas, bajo nivel socioeconmico, etc.; pero el factor
de riesgo ms importante y frecuente en los bebs con plagiocefalia es la tortcolis muscular
congnita(4,7).
El objetivo de esta revisin bibliogrfica es valorar la relacin existente entre la tortcolis muscular
congnita y la plagiocefalia posicional, as como los distintos tipos de tratamiento, principalmente
en el mbito de la fisioterapia.
MATERIAL Y MTODOS
Estrategia de bsqueda y seleccin de informacin
Para la realizacin de la presente revisin bibliogrfica se ha realizado una bsqueda de
informacin de carcter sistemtico.
Se procedi a la bsqueda en las siguientes bases de datos:

Pubmed

Ebsco

Elsevier

Dialnet

Las palabras clave utilizadas fueron: asymmetry infant, positional, movement, differential
diagnosis, physical therapy, positional plagiocephaly, muscular torticollis. Estos trminos fueron
introducidos en las bases de datos mediante los parmetros de bsqueda que pueden
observarse en la tabla 1.

Criterios de Inclusin:
o Artculos publicados en los ltimos 15 aos, excepto 2 artculos que son
considerados histricos para el tema.
o Escritos en ingls o espaol.
o Que el estudio se hubiera hecho en nios afectados con plagiocefalia posicional
y/o tortcolis muscular.
o Que el estudio abordara la plagiocefalia y/o tortcolis muscular en nios menores
de dos aos de edad.

Criterios de exclusin:

Que abordaran exclusivamente el procedimiento quirrgico empleado para la correccin

de la plagiocefalia y/o tortcolis muscular.

Que abordaran tcnicas de tratamiento de naturaleza alternativa y/o complementaria.

Tras la aplicacin del proceso de bsqueda acorde a la estrategia planteada (palabras clave,
lmites y bases de datos) se obtuvieron un total de 11 artculos (Tabla 1). Para ampliar la
informacin, tambin se consulto un libro de Pediatra.

Palabras Clave

Artculos

Aplicacin Lmites

Incluidos

Excluidos

encontrados

#1 Asymmetry
infant

1591

#2: #1 AND
positional

37

#3: #1 AND
movement

107

#4: #1 AND
differential
diagnosis

838

14

12

#5: #1 AND
physical therapy

58

33

31

#6: #5 AND
plagiocephaly
positional

25

18

16

#7: #5 AND
muscular torticollis

104

60

56

#8: #6 AND #7

Tabla 1. Palabras clave y combinaciones.

DESARROLLO Y DISCUSIN
La patogenia, el protocolo de tratamiento, etiologa y relacin entre la tortcolis muscular
congnita y la plagiocefalia posicional es controvertida. Sin embargo, diferentes estudios han
encontrado una relacin estrecha entre ambas asimetras, que consiste en una relacin causaconsecuencia(8).
Relacin entre la tortcolis muscular congnita y la plagiocefalia
La causa de que la tortcolis muscular congnita sea la precursora de la plagiocefalia posicional
se produce durante el embarazo. La cabeza del nio se mantiene en una posicin fija durante un
tiempo prolongado y el esternocleidomastoideo se puede daar mediante una oclusin venosa,
que provocara la tortcolis muscular congnita. En algunos nios, la plagiocefalia se puede hacer
ms pronunciada en los primeros meses de vida si el nio mantiene una posicin fija de la
cabeza. Esto provoca una plagiocefalia occipital en los nios que duermen en decbito supino, o
una asimetra facial en los que duermen en decbito prono(8,9).
Por otro lado, la tortcolis postural puede aparecer cuando el nio presenta una postura
preferencial o cuando presenta una plagiocefalia, es decir, la tortcolis postural sera una
consecuencia de la plagiocefalia posicional presente en el nio. En soporte a este argumento, se
pudo observar en un estudio realizado en nios derivados alCentral Child Depelopment Clinic de
Auckland para el tratamiento de su plagiocefalia, que al menos el 60% de los nios no
presentaban tortcolis muscular congnita(3).
Esto indica la importancia de investigar la existencia de un desequilibrio del
esternocleidomastoideo (tortcolis postural) en una poblacin plagioceflica y describir
clnicamente su diferencia, si la hay, de la tortcolis muscular congnita. Si el desequilibrio del
esternocleidomastoideo es diferente de la tortcolis muscular congnita, entonces, el desarrollo

de la terminologa y un diagnstico diferencial puede permitir la deteccin temprana e

intervencin y la posible prevencin de la plagiocefalia posicional(2).
K.Golden(2) realiz un estudio para determinar si la tortcolis postural estaba presente en nios
con plagiocefalia, as como las posibles diferencias entre la tortcolis postural congnita y la
tortcolis postural. El estudio se realiz sobre 100 pacientes remitidos para un tratamiento
ortopdico de la plagiocefalia posicional en agosto de 1996. En la evaluacin inicial, se utiliz un
cuestionario para registrar la historia mdica de los nios, incluyendo los detalles sobre el
embarazo, el trabajo de parto, posparto y posicionamiento. Se realizo un examen fsico de las
deformidades craneofaciales para identificar reas de aplanamiento, prominencia, altura de la
cabeza y la inclinacin, desplazamiento de la oreja, asimetras faciales, y las asimetras orbitales.
K.Golden2 tomo como referencialo descrito por Emery(2) (1994): si la barbilla del nio alcanza el
hombro partiendo del plano sagital medio, la rotacin del cuello de 90 grados se considera
normal. La flexin lateral tambin fue evaluada pasivamente y considerada normal si el odo de
un lado poda ser llevado suavemente al hombro mientras se estabiliza el hombro opuesto sin
incurrir en una restriccin muscular. Como resultado, 17 pacientes fueron omitidos, dejando un
tamao de muestra de 83. En dicha muestra de revis la sintomatologa del cuello y se encontr
3 grupos diferentes: (1) pacientes con desequilibrio del esternocleidomastoideo, definidos por su
limitacin en la rotacin cervical activa y en la flexin lateral, una rotacin cervical pasiva y flexin
lateral cerca de lo normal y una inclinacin de la cabeza intermitente, (2) pacientes con un
diagnstico de tortcolis muscular congnita que presentan la rotacin cervical y una flexinlateral limitada activa y pasivamente, una inclinacin fija de la cabeza, y desviacin de la barbilla
al lado contralateral, y (3) pacientes sin afectacin del esternocleidomastoideo, definido por su
rotacin completa activa y pasiva y flexin lateral y sin evidencia de una inclinacin de la cabeza.
El desglose de las 3 categoras fue que 53 (64%) de los pacientes tenia desequilibrio del
esternocleidomastoideo, 10 (12%) pacientes tenan tortcolis muscular congnita, y 20 (24%) de
los pacientes no tena afectacin del esternocleidomastoideo(2).
Cuando el grupo con tortcolis postural se combin con el grupo con tortcolis muscular
congnita, constituy el 76% de la muestra e hizo evidente que ms de las tres cuartas partes de
la poblacin plagioceflica tena algn grado de disfuncin del esternocleidomastoideo.
Investigaciones posteriores a este estudio, revelaron que la muestra es predominantemente
masculina (71%) y que el rea derecha parietooccipital se encuentra aplanada con ms
frecuencia que el izquierdo (71%). Esto coincide con un reciente descubrimiento de Chadduck et
al.2 (1997) describiendo una preponderancia inexplicada de la plagiocefalia posicional en los
hombres (74%) y que afecta a la regin parietal occipital derecha (72%). Finalmente, el 89% de
los padres de los nios estudiados, afirmaron que los bebs dorman en la recomendada "Back
to Sleep", en decbito supino desde el nacimiento. Segn el estudio, se pudo confirmar que la
tortcolis muscular congnita y la tortcolis postural tienen una diferente sintomatologa, sin

embargo, no difieren en que ambas pueden tener relacin con la plagiocefalia posicional. Si
dichos sntomas son reconocidos lo ms pronto posible, se podra prevenir el desarrollo de una
plagiocefalia posicional(2)
Dicho esto, si un nio es diagnosticado con tortcolis muscular congnita y no es tratado
correctamente podra desarrollar plagiocefalia posicional, mientras que un nio diagnosticado con
plagiocefalia posicional, podra desarrollar con el tiempo una tortcolis postural debida a la
posicin fija de la cabeza(3,4).
En funcin a la revisin de los diferentes artculos, se puede deducir que la relacin de
causalidad de la tortcolis muscular congnita, plagiocefalia posicional y tortcolis postural es muy
dispar. Los resultados dispares parecen surgir de las diferencias en la formacin, terminologa
inconsistente y falta de comprensin de la naturaleza dinmica de la tortcolis muscular
congnita. Pivar y Scheuerle(7) investigaron la precisin de la incidencia de tortcolis en
pacientes con plagiocefalia en el Registro de Nacimientos de Texas. La incidencia de tortcolis en
estos nios oscilo entre el 5% y 67% en 18 centros grandes y entre el 10% y 55% en los tres
centros de mayor volumen. En algunos centros, las evaluaciones fueron realizadas por personal
no cualificado. Los investigadores llegaron a la conclusin de que esta amplia gama no refleja la
variabilidad de los pacientes, sino que se debe a las diferencias en la formacin y la experiencia
de los examinadores(7).
A raz de la recomendacin de la Academia Americana de Pediatra (AAP, 1992) que aconsejo
que los nios durmieran en decbito supino para reducir el riesgo del Sndrome de Muerte Sbita
del Lactante, los mdicos informaron de un aumento en la incidencia de la plagiocefalia
posicional (Kane et al, 1996; Turk et al, 1996; Argenta et al, 1996). El grupo de trabajo de la
Academia Americana de Pediatra sobre Posicionamiento infantil y el Sndrome de Muerte Sbita
del Lactante informa que aproximadamente el 76% de los nios en los EE.UU. dorman en
posicin supina en 1996, frente al 30% en 1992. En conclusin, esta recomendacin result
eficaz para la prevencin de la muerte sbita, que redujo en un 40%, pero tuvo un resultado
negativo sobre la incidencia de la plagiocefalia posicional, que se vio aumentada(2,5). Por otra
parte, otros estudios afirman que esta conclusin es demasiado simple por dos razones: la
plagiocefalia ya estaba presente antes de la recomendacin de la posicin en decbito supino
(aunque no con una incidencia tan grande como la actual) y no en todos los nios que se les
coloca en supino desarrollan la plagiocefalia(7). T.Chalain y S.Park(3) realizaron un estudio para
valorar el aumento de la incidencia de la plagiocefalia posicional y llegaron a la conclusin que
dicho aumento de la incidencia de plagiocefalia est relacionada con la tortcolis postural ya que
no parece haber existido un aumento del nmero de nios nacidos con anomalas vertebrales u
oculares, o con tortcolis muscular congnita, sino que se mantuvieron relativamente constantes.
Clarren(3) realiz un estudio para valorar la eficacia del uso de los cascos moldeadores de

crneo en 34 nios diagnosticados con plagiocefalia posicional asociada con tortcolis muscular
congnita. Adems de demostrar la eficacia de los cascos, observ que de esos 34 casos, solo 4
nios presentaban una tortcolis muscular congnita verdadera, y los otros 30 adquirieron la
tortcolis como patologa secundaria a la plagiocefalia posiciona. Esto vuelve a indicar, como la
relacin entre la plagiocefalia y la tortcolis no es del todo clara y definida(3).
Prevencin y tratamiento de la tortcolis muscular y plagiocefalia posicional
Aunque la relacin causal entre la plagiocefalia y la tortcolis muscular congnita es controvertida,
hay un mayor consenso en la prevencin y en el tratamiento de ambas asimetras.
Las estrategias conservadoras utilizadas para el tratamiento de la tortcolis postural, tortcolis
muscular congnita y la plagiocefalia son principalmente la fisioterapia y el tratamiento del casco.
Es muy importante el asesoramiento preventivo de los padres sobre el posicionamiento,
manipulacin y enfermera del nio para as minimizar el riesgo de una preferencia posicional y
de la plagiocefalia(10).
Durante el ao 2011, se lanzaron varias campaas de prevencin dirigidas a pediatras,
enfermeras peditricas y fisioterapeutas, que hacan hincapi en la necesidad de informar a los
padres sobre las medidas preventivas posturales necesarias para evitar las deformidades
craneales. Estas medidas incluyen:

A partir del primer mes, mientras el nio est despierto y vigilado, se le colocar a ratos,
apoyado sobre su abdomen (tummy time). De esta manera se descargar la presin
gravitatoria que recae continuamente sobre el crneo, fortaleciendo adems los msculos
del cuello y la columna y preparndolos para gatear. . El contenido de estas directrices no
est en contradiccin con las recomendaciones sobre la muerte sbita del lactante. Es por
eso, que considerando que el aplanamiento occipital neonatal es un precursor de la
plagiocefalia, Peitsch et al.10 sugieren un ajuste en las recomendaciones de la Academia
Americana de Pediatra. As, con el fin de estimular cualitativa y cuantitativamente el
desarrollo motor, Peitsch et al.10 recomiendan, que cuando el nio este despierto y bajo
supervisin, colocarlo en decbito prono durante ms de 5 minutos al da(5,10).

Para mejorar el control ceflico se debe colocar entre el pecho y el suelo una almohada o
incluso la pierna de los padres o cuidadores(5,10).

A partir del tercer mes, se coloca frente al nio un espejo y juguetes sonoros y luminosos
de manera que favorezca el mantenimiento de esa posicin, estimulando el ejercicio de
sus sentidos(5,10).

Promocionar los juegos que eviten la posicin en decbito supino.

En las sillitas de paseo se debe evitar que la cabeza del nio permanezca lateralizada
durante perodos prolongados. Una alternativa a las sillas pueden ser los portabebs. El
nio deber colocarse encarado al portador, para que la curvatura vertebral no se vea
sometida a posiciones poco anatmicas, y con las rodillas ligeramente ms elevadas que
la zona gltea, de manera que est sentado y no colgado, recayendo la mxima presin
sobre la zona genital. En esta posicin sus piernas quedaran en libro abierto, postura
idnea para la prevencin y tratamiento de la displasia de cadera(5,10).

En cuanto a la prevencin de la tortcolis muscular congnita, la fisioterapia se centra en la

manipulacin, colocacin y movimiento para as lograr una simetra, tanto activa como pasiva, en
la postura y movimiento del nio. Durante los primeros meses de vida, es comn que el nio
presente una asimetra fisiologa en el tronco, pero tiene que desaparecer espontneamente
antes de los 12 meses de edad. Es por eso, que el tratamiento de la asimetra no es necesario
antes de los 4 meses. Si el nio presenta tortcolis, se debe tratar dicho desequilibrio muscular y
minimizar las preferencias espontneas de posicin y de movimiento. Si el nio presenta un
pseudo-tumor o masa palpable en el vientre del esternocleidomastoideo, se recomienda que la
fisioterapia deba iniciarse antes de los 2 meses de edad, debido a la influencia negativa del
pseudo-tumor sobre el desarrollo motor del nio(10).
La fisioterapia no solo asesora a los padres acerca de la manipulacin y la colocacin, sino que
tambin disea un programa de tratamiento en el hogar que los padres puedan realizar. Dicho
tratamiento consiste en maniobras de estiramiento muscular pasivas bajo el control peridico
estricto del pediatra o del fisioterapeuta, quienes los debern entrenar en la realizacin correcta
de la maniobra(5,10). Existen 2 ejercicios muy tiles; el primero, denominado ejercicio barbillahombro, intenta restablecer el giro normal de la cabeza a la derecha e izquierda. Se realiza con el
lactante en decbito supino. Mientras que con la mano situada sobre el pecho del nio se evita
que los hombros se separen del plano de apoyo, con la otra mano, colocada en la parte lateral de
la cara, se provoca la rotacin de la cabeza con la intencin de que la barbilla toque el hombro.
Cuando el giro llega a un punto de resistencia se mantiene la posicin, con delicadeza, pero con
firmeza, durante unos diez segundos. Aunque la afectacin muscular sea unilateral,
generalmente del lado contrario al aplanamiento, se aconseja realizar el ejercicio a ambos lados.
El segundo ejercicio se denomina oreja-hombro e intenta restablecer la lateralizacin de la
cabeza. Con el nio en decbito supino, se coloca una mano sobre el hombro contrario al lado
hacia el que pretendemos inclinar la cabeza. La otra mano se coloca sobre la parte superior de la
cabeza y se provoca su inclinacin con la intencin de que la oreja toque el hombro. Llegado al
punto de resistencia se mantiene la posicin unos diez segundos tambin. Ambos ejercicios se

repetirn de tres a cinco veces al da, en series de tres a cinco veces cada uno, hasta conseguir
una completa rehabilitacin del movimiento del cuello(5).
Demirbilek y Atayurt10 desarrollaron un estudio para valorar la efectividad de los estiramientos
pasivos y activos en nios con tortcolis muscular congnita. Cuando la terapia se inici antes de
los 3 meses, los resultados fueron excelentes. Cuando el tratamiento comenz entre los 3-6
meses de edad y entre los 6-18 meses de edad, el 25% y el 71%, respectivamente, tuvieron una
contractura fibrosa en el esternocleidomastoideo que requiri miotoma. Este estudio lleg a la
conclusin de que el inicio del tratamiento, mediante estiramientos activos y pasivos del
esternocleidomastoideo afectado, deba ser lo ms precoz posible para que dicha terapia tenga
xito(10).
Binder et al.10 hicieron un estudio retrospectivo sobre el tratamiento de la tortcolis muscular
congnita en la que revisaron a 277 pacientes con dicha asimetra y describieron una estrategia
de tratamiento dividida en consejos de posicionamiento, manipulacin y estiramiento para nios
menores de 3 meses. Despus de los 3 meses de edad, los ejercicios se centraron en aumentar
la amplitud de movimiento del cuello y tronco, as como en actividades en la lnea media con los
miembros superiores(10).
Taylor y Norton(10) desarrollaron un estudio en funcin a las experiencias negativas que se
obtuvieron de los estiramientos pasivos. Los estiramientos pasivos suelen provocar dolor, ya que
pueden causar micro-traumas en los tejidos blandos que provocan un aumento de la fibrosis
muscular, y por lo tanto, una disminucin de la amplitud de movimiento. En el estudio propusieron
un programa de posicionamiento y movimiento activo para mejorar el rango de movimiento
pasivo y as evitar el dolor y la resistencia del nio. Este programa tuvo resultados excelentes en
el 96% de los casos. Es por esto, que llegaron a la conclusin de que las manipulaciones
pasivas deben evitarse y sustituirse por los estiramientos activos. Los ejercicios de estiramientos
pasivos son ampliamente utilizados, pero hay una falta de consenso sobre su aplicacin(10,11).
A.Cerrah(11) analiz que aunque el xito del tratamiento conservador de esta patologa ha sido
bien documentado, se sabe relativamente poco sobre la duracin del tratamiento y la frecuencia.
Es por esto que dise un estudio prospectivo con el objetivo de definir la duracin del
tratamiento, as como la comparacin de las diferentes frecuencias e intensidades de los
programas de tratamiento en el hogar y su efecto sobre la velocidad de recuperacin. El estudio
consisti en 45 nios, 26 varones y 19 mujeres de menos de 4 meses de edad con un
diagnstico clnico de tortcolis muscular congnita. En la evaluacin inicial de los pacientes, 26
nios presentaban asimetra facial (60%), cinco presentaban plagiocefalia (11,1%) y 14
presentaban asimetra y plagiocefalia (31%). Todos los bebs tenan una limitacin en la rotacin
del cuello (100%). Tras la evaluacin inicial, se les aconsej a los padres un protocolo de

tratamiento intensivo para que lo realicen en sus respectivas casas. Este protocolo consta de tres
componentes de estiramiento del cuello: flexin-extensin del cuello, lateroflexin derecha e
izquierda y rotacin del cuello a ambos lados tambin. Los ejercicios se llevaron a cabo con el
beb en posicin supina. Los tres tipos de ejercicios se repiten 10 veces cada uno y la posicin
se mantiene durante 10 segundos. Todos los ejercicios se repiten antes de cada alimentacin o
hasta ocho veces al da. Los bebs fueron reevaluados a las 4 semanas; hasta que se logro la
rotacin completa del cuello. Para asegurar que el rango de movimiento no se perdi despus de
que el programa fue detenido, el nio fue reexaminado un mes despus de que el programa de
estiramiento se suspendi. Adems de los ejercicios pasivos descritos, el tratamiento tambin
incluye educar a los padres sobre el posicionamiento y el manejo de habilidades que promuevan
la rotacin activa del cuello hacia el lado afecto y desalentado la inclinacin de la cabeza hacia el
lado afecto. Se les recomend a los padres que el nio durmiera en diferentes posiciones
(decbito lateral izquierdo, decbito lateral derecho y decbito prono). La duracin del tratamiento
se define como el tiempo entre el inicio del tratamiento y cuando se logro el rango completo de
movimiento pasivo. Con este protocolo de tratamiento se logr la recuperacin total de todos los
pacientes, por lo que no fue necesaria la intervencin quirrgica en los nios que iniciaron el
programa de estiramientos pasivos antes de los 4 meses de edad. Sin embargo, se debe sealar
que ningn paciente era mayor de 4 meses de edad1. Este estudio lleg a la conclusin de que
en los pacientes con diagnstico precoz de tortcolis muscular congnita no es necesaria la
ciruga, ya que pueden ser tratados con xito utilizando un protocolo intensivo de estiramientos
pasivos. Adems, este protocolo de tratamiento tiene una duracin muy corta comparado con
otros protocolos estandarizados. El xito va a depender principalmente de una buena
cooperacin con los padres(11).
Cameron et al.11 desarrollaron tambin un estudio para valorar la eficacia de los estiramientos
pasivos y en funcin a dicho estudio, reportaron unos resultados excelentes, buenos y
razonables en el 65%, 27& y 8% de los pacientes, respectivamente, en los cuales el tratamiento
se inici antes de los 3 meses de edad. Para los nios en quienes el tratamiento se inici
despus de 3 meses de la edad, el 45% necesit de ciruga(11).
Morrison y MacEwen11 reportaron excelentes resultados en todos los nios con tortcolis
muscular congnita tratados con medidas conservadoras antes del primer ao de edad(11).
L.Van Vlimmeren10 indica la ciruga en nios con tortcolis muscular congnita a partir de los 12
meses de edad. Si a pesar de la fisioterapia, hay una disminucin progresiva del rango de
movimiento del cuello, la ciruga y el diagnostico diferencial se vera indicado antes de los 12
meses de edad. El postoperatorio incluye una fisioterapia intensiva para el tratamiento de la
cicatriz, recuperacin de la longitud del msculo y del rango de movimiento(10).

En cuanto al tratamiento de la plagiocefalia posicional, se aplica en primera instancia medidas

fisioteraputicas. El posicionamiento de la cabeza debe ser activo, es decir, para dormir se debe
colocar la cabeza apoyada sobre el lado abultado. Para ellos se puede utilizar una almohada o
cualquier otro recurso que, colocado como impedimento al giro sobre el lado aplanado, haga
posible el mantenimiento de la postura. Los juguetes se le debe ofrecer, con el mismo criterio,
siempre desde el lado abombado. Esto facilitara ejercicios de estiramiento naturales en el
musculo esternocleidomastoideo. Durante el cambio de paales, durante el bao o cuando se le
d de comer se debe perseverar en situarse siempre del lado que favorezca la rotacin
pretendida(5).
Como en la plagiocefalia posicional, las suturas craneales son normales, no es necesaria la
ciruga. En la mayora de los nios se puede observar una mejora en la forma del crneo si se les
estimula a tumbarse en decbito prono, primero con la cabeza rotada hacia un lado y luego hacia
el lado contrario(9).
Sin embargo, en Norteamrica, se ha desarrollado un tratamiento para la plagiocefalia posicional
grave que consiste en el uso de un casco de plstico individualizado(9). Los cascos se
construyeron de la siguiente manera: se cubre la cabeza del nio con una delgada capa de
algodn, y esta a su vez, se cubre con yeso para hacer un molde. Despus de que el molde se
haya secado a fondo, se obtiene una rplica de la forma de la cabeza del paciente llenando el
molde con yeso(8).
Durante los primeros seis meses de vida no se recurre a este tratamiento porque a menudo la
forma del crneo se suele corregir de forma espontnea gracias al rpido crecimiento del
cerebro. El casco es utilizado de 15-22 horas al da durante 3-4 meses. Despus de la mejora se
usa nicamente por la noche. El uso del casco se recomienda entre los 6-18 meses de edad.
Esta tcnica tiene como objetivo reformar el crneo aplanado por la presin constante contra la
superficie cncava del casco a partir del periodo en el que el crecimiento del cerebro se ha
estabilizado, es decir, a partir de los seis u ocho meses de edad(9,10).
Si el nio presenta tortcolis muscular congnita, el casco es adaptado para el tratamiento de
dicha asimetra. Al casco se le aaden unas correas de caucho que son atadas a los barrotes de
la cuna durante la noche. Las correas son ajustadas para forzar al nio a dormir sobre el lado
prominente de la cabeza y as elongar el esternocleidomastoideo acortado. Se observ que
forzar a la cabeza del nio en una posicin determinada era peligroso, por lo que tambin se
fijaron los pijamas al colchn para as limitar el movimiento durante la noche(8).
S.Clarren, D.Smith y J.Hanson8 hicieron un estudio para valorar la eficacia del tratamiento con el
casco. Para eso escogieron 10 nios con plagiocefalia; 7 de los 10 padres mostraron inters en

el tratamiento. Solo 4 de los 7 nios terminaron el tratamiento, ya que un nio desarrollo una
dermatitis al casco y otro nio, unas leves ulceras por presin, pero sin mayor complicacin. Los
4 nios que terminaron el tratamiento, usaron el casco de 2 a 3 meses y se lo quitaron slo
durante el bao diario. En todos los casos se observo una gran mejora de la asimetra craneal y
una mejora ms leve de la asimetra facial. Los nios con tortcolis muscular congnita tambin
obtuvieron una mejora completa, excepto en un caso en que el nio mantena ocasionalmente el
cuello torcido cuando se encontraba cansado o enfermo. Este estudio lleg a la conclusin de
que el tratamiento con el casco moldeador es un tratamiento seguro y efectivo. La correccin de
la asimetra se obtiene en 2 o 3 meses en pacientes de 4 a 7 meses de edad, pero si los nios
son mayores, el tratamiento ser ms largo porque disminuye la velocidad de crecimiento del
cerebro(8).
Otro estudio realizado por S.Clarren(12), con el mismo objetivo que el estudio detallado
anteriormente, escogi a 24 pacientes diagnosticados con plagiocefalia postural severa. Otros 15
pacientes se negaron al tratamiento del casco moldeador pero se les hizo un seguimiento. Dichos
pacientes fueron remitidos a la Clnica Craneofacial por sus mdicos particulares. La naturaleza
de la plagiocefalia postural se estableci despus de la realizacin de radiografas y de un
examen fsico. Se intento objetivar el grado de plagiocefalia a travs de fotografas estndar
desde una vista superior y frontal. Desde un punto de vista superior se trazaron unos ejes: eje AB
antero-posterior, eje CD mnimo y eje EF mximo12 como se puede observar en la figura 1.

Figura 1. Paciente con plagiocefalia severa. Eje antero-posterior AB, eje mnimo CD, eje mximo
EF (Obtenido de S.Clarren12).

En funcin de dichos ejes, se define como plagiocefalia grave si existe una diferencia de al
menos 10 entre ARC y ARE y un radio de CD/FE inferior a 0.80. No existe un mtodo objetivo
para valorar la asimetra frontal. Los resultados del tratamiento fueron juzgados a travs de un
seguimiento con fotografas y mediciones. En funcin de los resultados obtenidos del tratamiento,
se defini como un 2+ a la forma normal de la cabeza con una diferencia de no ms de 2 entre
ARC y ARE, y un radio de CD/EF superior a 0.90. Se juzg como 1+ si se observaron
mejoras con el tratamiento pero no lograba entrar dentro del rango normal definido
anteriormente. En cuatro pacientes con plagiocefalia y tortcolis muscular congnita, se opt por
el uso de los cascos pero con la adaptacin necesaria detallada anteriormente para tratar a la
vez la tortcolis asociada. En los pacientes en los que la tortcolis permaneci despus de la
terapia con el casco o que se negaron a seguir con el tratamiento del casco, se les recomend un
programa de ejercicios de estiramiento activos. Dichos ejercicios se podan realizar durante la
alimentacin del nio. Consiste en estabilizar los hombros del nio y animar al giro de la cabeza
utilizando estmulos visuales como el bibern o el pecho de la madre. De esta manera, el rango
de movimiento del cuello mejor lentamente a lo largo de varias semanas. De los 43 nios, la
causa de la limitacin de movimiento de la cabeza era clara en todos los casos excepto en 2.
Treinta y cuatro nios (79.2%) tenan tortcolis muscular congnita y dos (4.6%) presentaban un
desequilibrio por la hemivrtebra cervical. Cinco pacientes (11.6%) presentaban un retraso en el
desarrollo neonatal12. El uso del casco tuvo algunas consecuencias negativas en lo nios; uno
de ellos desarroll una dermatitis secundaria al casco, otros dos nios presentaron ulceras por
presin superficiales al final del tratamiento y todos los nios de la muestra desarrollaron un leve
olor desagradable del cuero cabelludo que se logr controlar fcilmente con el lavado diario de la
cabeza y del casco(12).
De los 34 nios que presentaban tortcolis muscular congnita, 10 nios (29.3%) presentaban en
sus historias colocaciones intrauterinas aberrantes como posible causa. Si un nio nace con un
peso por encima del percentil 75 puede tener malformaciones asociadas tales como metatarso
aducto, luxacin de cadera, etc. 14 nios (41.3%) nacieron con un peso por encima del percentil
75. Otros 8 nios (23.5%) presentaba malformaciones asociadas. Otros 2 nios tenan
antecedentes compatibles con una restriccin uterina12. Aunque 4 de los nios con tortcolis
muscular congnita tuvieron xito con el tratamiento del casco con las correas atadas a la cuna,
se dej de lado ese tratamiento porque resultaba incmodo para los nios y era peligroso por si
el beb se enredaba con las correas de goma. Es por esto, que al resto de los pacientes se les
trat con ejercicios de estiramiento activos. En cuestin de semanas, todos menos cuatro bebes
pudieron mantener la cabeza en la lnea media. Dos de los nios restantes mejoraron durante un
periodo de tiempo ms largo y los otros dos no mejoraron. En uno de los casos, la tortcolis se
mantuvo tan grave que se recomend la intervencin quirrgica a partir de los 16 meses. En
funcin a los resultados obtenidos, este estudio lleg a la conclusin de que la circunferencia
occipito-frontal aumenta 8.3 cm en los seis primeros meses de vida, en gran parte debido al

crecimiento del cerebro, por lo que despus de los 18 meses de edad, el crecimiento del cerebro
es casi completo. Teniendo en cuenta estos datos y los estudios detallados anteriormente, el
tratamiento con el casco no se recomienda despus de los 18 meses de edad porque el
crecimiento del cerebro ya no puede redirigir la forma de la cabeza. Entre los 6 y 18 meses, el
crecimiento del cerebro permite el incremento de la circunferencia de la cabeza 0.6 cm cada
mes(12).
Por otra parte, otros estudios como el de S.Garca-Tornel y D.Verde(5) afirman la escasa la
informacin sobre la efectividad de las rtesis que no incurra en conflicto de intereses. Las
investigaciones actuales no son concluyentes ya que hay pocos bien diseados que demuestren
una mayor eficacia de las rtesis craneales respecto de los posicionamientos activos y los
estiramientos musculares. En los estudios comparativos publicados no se aprecian diferencias
significativas a los tres meses de tratamiento. Sin embargo, la eficacia de la rtesis craneal es
incuestionable aplicada con las indicaciones adecuadas y por un profesional especializado(5).
En funcin a la evidencia disponible y los estudios analizados previamente, se ha desarrollado
una va de tratamiento para la tortcolis y la plagiocefalia. En el primer mes, se les debe explicar a
los padres como evitar las deformidades y la disminucin del rango de movimiento del cuello. Si a
los 3 meses de edad, el nio alcanza una simetra en la posicin, el tratamiento puede ser
dejado. Si persiste una asimetra en la postura y en los movimientos, as como una disminucin
del rango de movimiento del cuello, la fisioterapia es lo ms recomendable. Si a los 6 meses no
se ha alcanzado un desarrollo motor pleno y simtrico, as como un correcto rango de
movimiento, la mejor opcin sera hacerle un diagnostico diferencial al nio y continuar con la
fisioterapia. Con el diagnostico diferencial se detectar la presencia de una patologa ms grave.
Sin embargo, es recomendable que el diagnstico sea precoz para obtener unos mejores
resultados de tratamiento. A partir de los 12 meses de edad se puede empezar a valorar la
ciruga, ya sea una miotoma en el caso de la tortcolis muscular congnita, como una
intervencin quirrgica para la plagiocefalia posicional severa(10).
CONCLUSIONES
La asimetra en la infancia es un cuadro clnico con distintas formas de presentacin o
apariencias (postura, forma y movimientos), distintas etiologas, localizaciones y severidad.
Adems, en funcin de las causas, se puede dividir en idiopticas y sintomticas.
La tortcolis es una actitud viciosa de la cabeza y el cuello debida a la fibrosis o engrosamiento
unilateral del msculo esternocleidomastoideo, que provoca una postura caracterstica de la
cabeza y una restriccin de los movimientos del cuello.

Podemos encontrar dos tipos de tortcolis: tortcolis muscular congnita y tortcolis postural.
La tortcolis muscular congnita se caracteriza por la fibrosis o acortamiento unilateral del
msculo esternocleidomastoideo, causando una lateroflexin homolateral de la cabeza y una
desviacin del mentn hacia el lado contralateral, con una masa muscular visible y palpable
durante las primeras semanas de vida.
Por otro lado, la tortcolis postural se caracteriza por la disminucin de la capacidad del nio en
terminar el arco de movimiento de rotacin y lateroflexin activa, sin embargo, la movilidad pasiva
de la columna cervical es casi normal.
La plagiocefalia es una alteracin en el crecimiento de la cabeza del beb debida a presiones
externas y a unos huesos craneales blandos con un rpido crecimiento. En ella se observa una
deformacin de tipo paralelogramo, con aplanamiento de la zona occipital y abultamiento de la
zona frontal del mismo lado, arrastrando con ella a la oreja.
La patogenia, el protocolo de tratamiento, etiologa y relacin entre la tortcolis muscular
congnita y la plagiocefalia posicional es controvertida. Sin embargo, diferentes estudios han
encontrado una relacin estrecha entre ambas asimetras, que consiste en una relacin causaconsecuencia. La tortcolis muscular congnita es la precursora de la plagiocefalia posicional,
mientras que la tortcolis postural es secundaria a la plagiocefalia posicional.
Hay un mayor consenso en cuanto al tratamiento y la prevencin de la plagiocefalia posicional y
la tortcolis muscular congnita. En el primer mes de vida del nio, se les debe explicar a los
padres como evitar las deformidades y la disminucin del rango de movimiento del cuello. Si a los
3 meses de edad, el nio alcanza una simetra en la posicin, el tratamiento puede ser dejado. Si
persiste una asimetra en la postura y en los movimientos, as como una disminucin del rango
de movimiento del cuello, la fisioterapia es lo ms recomendable. El tratamiento de fisioterapia se
basa en el posicionamiento activo y en los estiramientos musculares tanto activos como pasivos.
Si a los 6 meses no se ha alcanzado un desarrollo motor pleno y simtrico, as como un correcto
rango de movimiento, la mejor opcin sera hacerle un diagnostico diferencial al nio y continuar
con la fisioterapia. Con el diagnostico diferencial se detectar la presencia de una patologa ms
grave, como es la plagiocefalia posicional. En este caso se puede valorar el tratamiento con
casco para remodelar la forma de la cabeza del nio. Es recomendable que el diagnstico sea
precoz para obtener unos mejores resultados de tratamiento. A partir de los 12 meses de edad se
puede empezar a valorar la ciruga, ya sea una miotoma en el caso de la tortcolis muscular
congnita, como una intervencin quirrgica para la plagiocefalia posicional severa.

Laura Welsh - Undiscovered