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tema

Plan de cuidados
M Dolores Miralles Garca, Eva M Moya Domnguez
y M del Carmen Moreno Sez.

1. VALORACIN DEL PACIENTE EN ESTADO DE COMA


El coma y los trastornos de conciencia son situaciones graves que a menudo pueden
provocar la muerte. Por esta razn estos cuadros se consideran urgencias mdicas graves
y los pacientes han de ser tratados en unidades especiales (UCI).
Cuando existe un claro deterioro de la conciencia es preciso iniciar el tratamiento
antes de tener un diagnostico etiolgico puesto que la disminucin de conciencia puede
provocar depresin respiratoria, cuyas consecuencias (hipoventilacin e hipotensin)
pueden aumentar la lesin cerebral. Se inician medidas generales con el objetivo de
mantener las funciones vitales y evitar as una mayor lesin neurolgica.
El paciente en estado de coma precisa de una suplencia total para la satisfaccin de
las necesidades bsicas. El personal de enfermera debe realizar una valoracin sistematizada
y continua de su estado general que le permita prevenir y/o detectar precozmente las
complicaciones derivadas de la causa que le ha conducido al coma (TCE, shock, infeccin,
etc.), derivadas del tratamiento y aquellas que pueden derivarse de la inmovilidad en las
que se encuentra (alteracin de la integridad cutnea, mucosas y crnea, contracturas
musculares, atrofias musculares y calcificaciones, infeccin urinaria y/o respiratoria,
estreimiento, trombosis venosa profunda, etc.).

1.1. Evaluacin diagnstica.


1.1.1. Anamnesis.
Si es posible, se debe interrogar a los familiares con objeto de conocer:
- Forma de comienzo.

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- Sintomatologa a su inicio.
- Existencia de enfermedades previas como puede ser: DM, alteraciones
hepticas.
- Ingesta de alcohol, drogas y medicamentos.

1.1.2. Exploracin neurolgica.


1.1.2.1. Valoracin del nivel de conciencia mediante la escala de Glasgow.
1.1.2.2. Tamao pupilar y reactividad a la luz.
- Midriasis unilateral arreactiva: lesin del tronco cerebral por compresin.
- Midriasis bilateral arreactiva: lesin en el mesencfalo.
- Miosis unilateral o bilateral, arreactiva: lesin de la protuberancia.

1.1.2.3. Valoracin del patrn respiratorio.


- Respiracin de Cheyne-Stokes.
- Hiperventilacin neurgena central.
- Respiracin de Kussmaul.
- Respiracin atxica o de Biot.
- Respiracin apnustica.

1.1.2.4. Reflejos oculares.


- Reflejo oculoceflico o fenmeno de ojos de mueca.
- Reflejo oculovestibular: se explora mediante la realizacin del test calrico
con agua helada.

1.1.2.5. Valoracin de los signos menngeos.


La existencia de rigidez de nuca o signos de Kerning y Brudzinski orienta hacia el
diagnostico de meningitis bacteriana o hemorrgica subaracnoidea.

1.1.3. Inspeccin de la piel.


La coloracin de la piel puede ser de gran ayuda diagnstica ya que la presencia
de cianosis puede indicar insuficiencia respiratoria o cardaca; la ictericia orienta a coma
heptico; la palidez puede ser a consecuencia de hemorragia interna; la presencia de
mltiples punciones venosas puede indicar sobredosis, etc.

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1.1.4. Fondo de ojo.


La presencia de edema papilar sugiere HIC. La existencia de hemorragias retinianas
orientar hacia hipertensin arterial (HTA).

1.1.5. Estudios analticos.


Antes de realizar cualquier terapia se realiza una analtica bsica: hemograma,
glucemia, pruebas de funcin heptica y renal, gasometra arterial, etc., las cuales permiten
diagnosticar o excluir algunas causas metablicas, como DM, hipoglucemia, coma urmico,
encefalopata heptica, etc.

1.1.6. Pruebas diagnosticas complementarias.


La realizacin de las diferentes pruebas complementarias tiene como finalidad
valorar la gravedad del coma y establecer el diagnostico de la etiologa causante.

1.2. Valoracin por Patrones Funcionales (M. Gordon).


1.2.1. Patrn de percepcin y mantenimiento de la salud.
En la valoracin de este patrn podemos encontrar entre sus alteraciones: dificultad
para moverse, para orientarse y para ver como el paciente percibe su salud.
- Antecedentes familiares y personales.
- Patologas crnicas (HTA, DM, cardiopatas, etc.).
- Alteraciones neurolgicas previas o sntomas que lo sugieran (cefaleas,
convulsiones, traumatismos, mareos, cambios en la personalidad,
alucinaciones, s ha tenido algn episodio de prdida de memoria o prdida de
conocimiento, parestesias, alteraciones visuales, auditivas, dolor, dificultades
para la marcha, etc.).
- Hbitos txicos.
- Alergias.
- Medicacin habitual y conocimientos que tiene de ella. En las mujeres
preguntar si toma o ha tomado anticonceptivos.

1.2.2. Patrn nutricional o metablico.


En la valoracin de este patrn podemos detectar problemas en la integridad
cutnea, alteraciones en la deglucin, en la masticacin, deshidratacin, etc.
- Temperatura: una hipertermia de origen central tiene mal pronstico.
- Peso y talla: valoraremos su IMC para determinar si hay obesidad o no.

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- Hbitos alimenticios: estado nutricional, vmitos y nuseas, dificultad para


la deglucin, etc.
- Hipercolesterolemia. Flebitis. Araas vasculares.

1.2.3. Patrn de eliminacin.


- Incontinencia urinaria: refleja, de urgencia, funcional, total, etc.
- Incontinencia fecal.
- Drenajes. Sondas.
- Sudor.
En la valoracin de este patrn veremos si las alteraciones medulares producen
cambios en el ritmo intestinal e influyen en la incontinencia tanto urinaria como fecal, al
producir alteraciones en la movilidad intestinal.
La inmovilidad a que est sometido el paciente puede producir una alteracin en
su patrn de eliminacin, pudiendo ser necesaria la utilizacin de laxantes o enemas de
limpieza (bajo prescripcin mdica).
A pesar del riesgo de infeccin que supone, la necesidad de conocer la diuresis
efectuada por el enfermo obliga a la colocacin de sonda vesical. La enfermera aplicar
el protocolo de cuidados al enfermo portador de sonda vesical con el fin de minimizar el
riesgo de infeccin.

1.2.4. Patrn actividad/ejercicio.


- TA: su descompensacin es muy significativa. En estos pacientes que
permanecen ingresados en UCI hay que tener todas las constantes vitales
monitorizadas.
- FR: valorar si es superficial, profunda, ritmo, frecuencia.
- FC: medicin y clase.
- Hemipleja.
- Fuerza, tono, llenado capilar, pulsos perifricos, posicin, masa muscular,
deformidades, varices, etc.
El grado de movilidad vendra manifestada por alteraciones en la fuerza, tono
muscular, posicin, etc. Su alteracin estar manifestada por hemiplejas, parestesias,
dificultad para realizar las AVD, convulsiones.

1.2.5. Patrn sueo/reposo.


Hay que conocer el patrn habitual de sueo del paciente, porque este podra estar
relacionado con la irritabilidad, el dolor, las convulsiones.

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1.2.6. Patrn cognitivo/perceptual.


Con este patrn comprobamos las capacidades cognitivas relativas a la toma de
decisiones, la memoria y el lenguaje. Este patrn determina la existencia o no de dolor.
- Valorar la capacidad para comprender las explicaciones.
- Capacidad para responder a las preguntas.
- Valorar la presencia de cefaleas.
- Concentracin y memoria.
- Alteraciones de los sentidos.

1.2.7. Patrn autopercepcin/autoconcepto.


En la valoracin de este patrn determinaremos las actitudes del individuo hacia
s mismo, hacia su imagen corporal y su identidad y hacia su sentido general de vala.
Valoraremos las manifestaciones del lenguaje no verbal (postura corporal, contacto ocular,
etc.).
- Valoracin de la autoestima del paciente, sobre todo al verse dependiente
de los dems.
- Determinar si ignora la parte afectada.
- Ansiedad o depresin.
- Enfadado continuamente. Aburrido. Miedo. Desesperanza.

1.2.8. Patrn rol-relaciones.


Es importante valorar en este patrn la existencia de problemas en las relaciones
familiares y/o sociales.
- Se comunica con los dems.
- Vive solo o en familia.
- Como vive la familia el proceso de enfermedad.
- Depende su familia de l en cosas importantes.
- Labilidad emocional.
- Aislamiento social.

1.2.9. Patrn sexualidad/reproduccin.


-
-
-
-

Toma anticonceptivos orales.


Impotencia o prdida de la sensibilidad vaginal, segn sea el caso.
Cuando apareci la menarqua o la menopausia, segn proceda.
Problemas o cambios en las relaciones sexuales.

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1.2.10. Patrn adaptacin y tolerancia al estrs.


Este patrn determina la capacidad para resistirse a las amenazas para la propia
integridad, sistemas de apoyo familiar, manejo del estrs.
- Dificultad para adaptarse a la enfermedad (sobre todo s la enfermedad ha
dejado secuelas).
- Preguntar como responde ante problemas difciles.
- Si ha habido algn cambio importante en su vida y lo ha vivido como una
crisis.
- Si se encuentra tenso.

1.2.11. Patrn valores-creencias.


A veces los pacientes estn confusos con sus sistemas de valores al estar sus
facultades mentales alteradas por la patologa. Puede existir conflicto en los valores,
creencias y expectativas que estn relacionados con la salud.

1.3. Diagnsticos de Enfermera. Problemas Interdependientes.


Resultados e Intervenciones.
1.3.1. PI Deterioro del intercambio gaseoso R/C desequilibrio entre aporte y
demanda de oxgeno. (Alteracin por exceso o por defecto en la oxigenacin o en la
eliminacin de dixido de carbono a travs de la membrana alveolar-capilar).
Resultado esperado (NOC): Estado respiratorio: intercambio gaseoso (0402).
(Intercambio alveolar de CO 2 y O 2 para mantener las concentraciones de gases
arteriales).
Escala: extremadamente comprometido a no comprometido.
Indicadores:
- 040201 Estado mental ERE.
- 040202 Facilidad de la respiracin.
- 040203
Ausencia de disnea en reposo.
- 040206
Ausencia de cianosis.
- 040208 pO2 en rango normal.
- 040209 pCO2 en rango normal.
Resultado esperado (NOC): equilibrio electroltico y cido bsico (0600). (Equilibrio
de electrolitos y no electrolitos en los compartimentos intracelular y extracelular).
Escala: extremadamente comprometido a no comprometido.
Indicadores:
- 060001 Frecuencia cardaca ERE.

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Tema 1. Plan de cuidados

-
-
-
-

060002 Ritmo cardaco ERE.


060003 Frecuencia respiratoria ERE.
060016
Alerta mental.
060017
Orientacin cognitiva.

Intervencin (NIC): administracin de medicacin (2300). (Preparar, administrar y


evaluar la efectividad de los medicamentos prescritos y de libre dispensacin).
Actividades:
- Desarrollar la poltica y los procedimientos del centro para una administracin
precisa y segura de medicamentos.
- Seguir los cinco principios de la administracin de medicacin.
- Verificar la receta o la orden mdica antes de administrar el frmaco.
- Observar si existen posibles alergias, interacciones y contraindicaciones
respecto de los medicamentos.
- Tomar nota de las alergias del paciente antes de la administracin de cada
frmaco y suspender los medicamentos, si procede.
- Ayudar al paciente a tomar la medicacin.
- Instruir al paciente y a la familia acerca de las acciones y los efectos adversos
esperados de la medicacin.
- Registrar la administracin de la medicacin y la capacidad de respuesta del
paciente, de acuerdo con las guas de la institucin.
Intervencin (NIC): oxgenoterapia (3320). (Administracin de oxgeno y control
de su eficacia).
Actividades:
- Adecuar el flujo a la concentracin de oxgeno prescrita.
- Eliminar las secreciones nasales, bucales y traqueales, si procede.
- Vigilar que no supere el 28%, para evitar la depresin del centro respiratorio.
- Instruir al paciente acerca de la importancia de dejar el dispositivo de aporte
de oxgeno encendido.
- Restringir el fumar.
- Mantener la permeabilidad de las vas areas.
- Administrar el oxgeno suplementario, segn ordenes.
Intervencin (NIC): fisioterapia respiratoria (3230). (Ayudar al paciente a expulsar
las secreciones de la va area alta y facilitar la expectoracin y/o aspiracin de la va
area baja).
Actividades:
- Determinar si existen contraindicaciones al uso de la fisioterapia respiratoria.

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- Determinar el segmento pulmonar que necesita ser drenado.


- Colocar al paciente con el segmento pulmonar que ha de drenarse en la
posicin ms alta.
- Utilizar almohadas para que el paciente se apoye en la posicin determinada.
- Practicar aerosolterapia, si procede.
- Controlar la cantidad y tipo de expectoracin
- Estimular la tos durante y despus del drenaje postural.
1.3.2. DdE Limpieza ineficaz de las vas areas R/C aumento en la produccin de
secreciones, intubacin traqueal. (Incapacidad para eliminar las secreciones u obstrucciones
del tracto respiratorio para mantener las vas respiratorias permeables).
Resultado esperado (NOC): Estado respiratorio: permeabilidad de las vas respiratorias
(0410). (Grado en que las vas traqueobronquiales permanecen permeables).
Escala: extremadamente comprometido a no comprometido.
Indicadores:
- 041001 Ausencia de fiebre.
- 041002 Ausencia de ansiedad.
- 041006 Movilizacin del esputo hacia el exterior de las vas respiratorias.
- 041004 Frecuencia respiratoria ERE.
- 041007 Ausencia de ruidos respiratorios patolgicos.
Resultado esperado (NOC): estado respiratorio: ventilacin (0403). (Movimiento
de entrada y salida del aire en los pulmones).
Escala: extremadamente comprometido a no comprometido.
Indicadores:
- 040301 Frecuencia respiratoria ERE.
- 040302 Ritmo respiratorio ERE.
- 040303 Profundidad de la respiracin.
- 040304 Expansin torcica simtrica.
- 040305 Facilidad de la respiracin.
- 040310 Ausencia de ruidos respiratorios patolgicos.
Intervencin (NIC): aspiracin de las vas areas (3160). (Extraccin de secreciones
de las vas areas mediante la introduccin de un catter de aspiracin en la va area
oral y/o la trquea del paciente).

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Actividades:
- Determinar la necesidad de la aspiracin oral y/o traqueal.
- Auscultar los sonidos respiratorios antes y despus de las aspiraciones.
- Informar al paciente y familia sobre la aspiracin.
- Proporcionar sedacin, si procede.
- Hiperoxigenar con oxgeno al 100% mediante la utilizacin del ventilador o
del amb.
- Utilizar equipo desechable estril para cada procedimiento de aspiracin
traqueal.
- Dejar al paciente conectado al respirador durante la aspiracin, si se utiliza
un sistema de aspiracin traqueal cerrado o un adaptador de dispositivo de
insuflar oxgeno.
Intervencin (NIC): manejo de las vas areas (3140). (Asegurar la permeabilidad
de la va area).
Actividades:
- Ingesta de bastantes lquidos, sobre todo agua, entre 1,5 y 2 litros al da. La
hidratacin fluidifica la mucosidad y facilita su eliminacin.
- Ensear tcnicas de tos productiva. Tcnica de doble tos. Fomento de la tos.
- Emplear tcnica de percusin y vibracin torcica, y de drenaje postural, a
fin de facilitar la eliminacin de secreciones.
- Fisioterapia torcica: ayuda al paciente para que mueva las secreciones desde
las vas areas perifricas a las vas areas centrales para su expectoracin
y/o aspiracin.
- Colocar al paciente en la posicin que permita que el potencial de ventilacin
sea el mximo posible.
- Abordar la va area oral o nasofarngea, si procede.
- Auscultar sonidos respiratorios, observando las reas de disminucin o
ausencia de ventilacin y la presencia de sonidos adventicios.
Intervencin (NIC): monitorizacin respiratoria (3350). (Reunin y anlisis de
datos de un paciente para asegurar la permeabilidad de las vas areas y el intercambio
de gas adecuado).
Actividades:
- Valorar frecuencia y patrn respiratorio.
- Observar la expansin torcica y el uso de msculos accesorios.
- Auscultacin de sonidos respiratorios.

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- Controlar el esquema de respiracin: bradipnea, taquipnea, hiperventilacin,


respiraciones de Kussmaul, respiraciones de Cheyne-Stokes.
- Palpar para ver si la expansin pulmonar es igual.
- Auscultar los sonidos respiratorios despus del tratamiento y anotar los
cambios.
1.3.3. DdE Deterioro de la mucosa oral R/C la intubacin orotraqueal. (Alteracin
de los labios y tejidos blandos de la cavidad oral).
Resultado esperado (NOC): salud bucal (1100). (Estado de la boca, dientes, encas
y lengua).
Escala: de extremadamente comprometido a no comprometido
Indicadores:
-
-
-
-

110009
110010
110017
110018

Humedad labial.
Humedad de la mucosa bucal y de la lengua.
Ausencia de halitosis.
Ausencia de sangrado.

Intervencin (NIC): mantenimiento de la salud bucal (1710). (Mantenimiento y


fomento de la higiene bucal y la salud dental en pacientes con riesgo de desarrollar
lesiones bucales o dentales).
Actividades:
- Establecer una rutina de cuidados bucales.
- Aplicar lubricante para humedecer los labios y la mucosa oral, si es necesario.
- Observar el color, el brillo y la presencia de restos alimenticios en los dientes.
- Identificar el riesgo de desarrollar estomatitis secundaria a la terapia con
frmacos.
- Animar y ayudar al paciente a lavarse la boca.
- Observar si hay signos y sntomas de glositis y estomatitis.
1.3.4. DdE Riesgo de deterioro de la integridad cutnea R/C inmovilidad en la
cama. (Riesgo de que la piel se vea negativamente afectada.)
Resultados esperados (NOC): integridad tisular: piel y membrana mucosa.
(1101). (Indemnidad estructural y funcin fisiolgica normal de la piel y las membranas
mucosas).
Escala: extremadamente comprometido a no comprometido.

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Indicadores:
-
-
-
-

110101
110102
110104
110111

Temperatura tisular ERE.


Sensibilidad ERE.
Hidratacin ERE.
Perfusin tisular.

Intervencin (NIC): vigilancia de la piel (3590). (Recogida y anlisis de datos del


paciente con el propsito de mantener la integridad de la piel y membranas mucosas).
Actividades:
- Observar su color, calor, pulsos, textura y si hay inflamacin, edema y
ulceraciones en las extremidades.
- Observar si hay enrojecimiento, calor extremo o drenaje en la piel y
membranas mucosas.
- Observar si hay fuentes de presin y friccin.
- Observar si hay erupciones y abrasiones de la piel.
- Tomar nota de los cambios en la piel y membranas mucosas.
Intervencin (NIC): prevencin de las lceras por presin (3540). (Prevencin de la
formacin de lceras por presin un paciente con riesgo elevado de desarrollarlas).
Actividades:
- Utilizar una escala de valoracin de riesgo.
- Registrar peridicamente la valoracin (estado de la piel y otros factores de
riesgo).
- Eliminar el exceso de humedad de la piel.
- Cambiar de posicin al paciente cada 2 horas.
- Mantener la ropa de cama limpia y seca.
- Utilizar una superficie de alivio de la presin (colchn especial).
1.3.5. DdE Riesgo de sndrome de desuso R/C parlisis, inmovilizacin mecnica,
inmovilizacin prescrita, trastornos cognitivos. (Riesgo de deterioro de los sistemas
corporales a consecuencia de la inactividad msculo-esqueltica prescrita).
Resultado esperado (NOC): consecuencias de la inmovilidad: fisiolgicas (0204).
(Grado de compromiso en el funcionamiento fisiolgico debido a la alteracin de la
movilidad fsica).
Escala: Intensa a ninguna
Indicadores:
- 020401

lceras por presin.

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- 020402 Estreimiento.
- 020404 Disminucin del estado nutricional.
- 020405
Hipoactividad intestinal.
- 020408 Retencin urinaria.
- 020409 Fiebre.
- 020411 Disminucin de la fuerza muscular.
Resultado esperado (NOC): consecuencias de la inmovilidad psicocognitivas (0205).
(Grado de compromiso del funcionamiento psicocognitivo debido a la alteracin de la
movilidad fsica).
Escala: intensa a ninguna.
Indicadores:
-
-
-
-
-

020501
Alerta disminuida.
020502
Orientacin disminuida.
020504 Distorsiones de la percepcin.
020508
Trastornos del sueo.
020511
Incapacidad para actuar.

Resultado esperado (NOC): Nivel de movilidad (0208). (Capacidad para moverse


con resolucin).
Escala: Dependiente, no participa a completamente independiente.
Indicadores:
-
-
-
-
-

020801 Mantenimiento del equilibrio.


020802 Mantenimiento de la posicin corporal.
020803 Movimiento muscular.
020804 Movimiento articular.
020806 Deambulacin: camina.

Intervencin (NIC): Precauciones del embolismo (4110). (Disminucin del riesgo de


formacin de mbolos en el paciente con trombos o en situacin de riesgo de desarrollar
trombos).
Actividades:
- Realizar una valoracin exhaustiva de la circulacin perifrica (comprobar pulsos
perifricos, edemas, llenado capilar, color y temperatura de extremidades).
- Elevar el miembro afectado 20 o ms, por encima del nivel del corazn, para
mejorar el retorno venoso, si procede.
- Aplicar medias antiembolia, si corresponde.
- Ayudar al paciente con el margen de movimientos activo o pasivo, si procede.

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Tema 1. Plan de cuidados

- Evitar lesiones en la luz de los vasos evitando la presin local, trauma,


infeccin o sepsia.
- No dar masajes o realizar compresin en los msculos de la pierna afectada.
Intervencin (NIC): Manejo de energa (0180). (Regulacin del uso de la energa
para tratar o evitar la fatiga y mejorar las funciones).
Actividades:
- Determinar las limitaciones fsicas del paciente.
- Favorecer la expresin verbal de los sentimientos acerca de las limitaciones.
- Determinar las causas de la fatiga.
- Vigilar la respuesta cardiorrespiratoria a la actividad.
- Observar la localizacin y naturaleza de la molestia o dolor durante el
movimiento/actividad.
- Facilitar la alternativa de perodos de reposo y actividad.
- Controlar la administracin y efecto de los estimulantes o sedantes.

2. VALORACIN DEL PACIENTE CON ACV


Dado que la reversibilidad de las neuronas de la zona de penumbra isqumica depende
del tiempo transcurrido desde el inicio de la isquemia, es importante que todas las medidas
teraputicas destinadas a reducir el tamao del infarto se realicen de forma precoz.
El manejo de enfermera en los pacientes con ACV incorpora una variedad de
diagnsticos de enfermera, cuyas prioridades estn dirigidas hacia la valoracin frecuente
hemodinmica y neurolgica, monitorizar las complicaciones y la educacin al paciente
y la familia.
Las manifestaciones clnicas dependen del territorio afectado, de la extensin de la
zona isqumica y de las arterias colaterales. Cuanto mayor es el embolo o trombo, mayor
ser la oclusin arterial y mayor la zona infartada. En los accidentes vasculares definitivos,
la sintomatologa se caracteriza por afectar de forma sistmica al organismo.
Es de suma importancia el realizar una valoracin neurolgica extensa y exhaustiva.
Estas se realizan por fases y depende del estado del paciente (coma, alerta, orientado, etc.).

2.1. Valoracin neurolgica.


2.1.1. Funcin cerebral.
Se valorar su estado psquico o mental (atento, distrado, grado de inters, expresin
facial, mirada, etc.). En cuanto a las emociones valoraremos si hay cambios de humor, si
est impaciente, etc.

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Tambin valoraremos el lenguaje en la medida en que el paciente tenga dificultad


para articular las palabras, si estas son claras y comprensibles, si lo que dice es coherente
y si permanece atento con nuestra conversacin.
Valoraremos la capacidad intelectual, evaluando su memoria, orientacin y
razonamiento. Para valorar el nivel de conciencia aplicaremos la escala de Glasgow. El nivel
de conciencia es el grado de respuesta que tiene la persona ante los estmulos.
Una vez determinada la puntuacin o Glasgow y determinado el estado de conciencia
del paciente pasamos a la exploracin fsica siguiendo siempre un orden, por ejemplo de
la cabeza a los pies.
- Simetra y tamao de la circunferencia craneal.
- Movilidad del cuello.
- Estado de la piel.
- Musculatura de la cara.
- Valorar la presencia de LCR en la cavidad auditiva o nasal.
- Observaremos las pupilas, sirvindonos de una linterna:
- Tamao y simetra (midriasis, miosis, anisocoria).
- Reaccin pupilar a la luz.
- Valoracin de los pares craneales.

2.1.2. Funcin motora.


Las lesiones neuronales motoras producen tres tipos de alteraciones: en el tono,
en la fuerza y en la actividad muscular refleja. Para hacer la valoracin hay que palpar y
medir ambos lados de la musculatura para ver si hay atrofia.
Hay que valorar la flacidez, rigidez, espasticidad al igual que la fuerza que el sujeto para
flexionar o extender una extremidad cuando se le opone resistencia. Valoraremos la funcin
cerebelosa con ejercicios que nos den capacidad para conocer la coordinacin y el equilibrio.

2.1.3. Funcin sensitiva.


Si la funcin sensitiva est alterada el paciente no se podr proteger de una manera
completa y precisa.
- Sensibilidad tctil.
- Sensibilidad dolorosa superficial.
- Sensibilidad trmica.
- Sensibilidad propioceptiva o sentido de la posicin.
- Integracin de sensaciones.
- Funcin esterognstica: identifica objetos comunes.

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Tema 1. Plan de cuidados

2.1.4. Reflejos.
Contracciones involuntarias de los grupos musculares o msculos. Para su valoracin
se utiliza el martillo de reflejos. Los msculos que con ms frecuencia se exploran son:
- Bicipital.
- Supinador largo.
- Tricipital.
- Rotuliano.
- Aquileniano.

2.1.5. Constantes vitales.


- Temperatura: suele haber hipertermia cuando la alteracin est en el
hipotlamo.
- Frecuencia cardaca: si la FC est muy elevada puede tener como consecuencia
un aumento de la presin intracraneal (PIC) que suele derivar en una
bradicardia lo que puede dar lugar a una parada cardaca.
- Tensin arterial: si la PIC est aumentada se puede producir una isquemia
del centro vasomotor lo que puede conducir a una descompensacin (PAS
elevada y PAD disminuida).
- Triada de Cushing: PAS elevada, PAD disminuida y bradicardia.
- Frecuencia respiratoria: valorar el patrn respiratorio, nos indicar a qu
nivel est la lesin cerebral:
- Respiracin de Cheyne-Stokes.
- Hiperventilacin neurgena central (nivel de lesin: parte inferior
mesencfalo).
- Respiracin apneica (nivel de lesin: media inferior de la
protuberancia).
- Respiracin atxica (nivel de lesin: bulbo).
Durante el tiempo que el paciente est en cuidados intensivos hay que hacer una
evaluacin continuada del estado neurolgico para identificar cualquier modificacin y que
nos d una informacin rpida y precisa. Dependiendo del estado de la persona el intervalo
de tiempo puede variar de 5, 10, 20, 1 hora, etc. Este control neurolgico consta de:
- Nivel de conciencia: Escala de Glasgow.
- Respuesta motora.
- Reaccin pupilar.
- Constantes.

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179

2.2. Valoracin por Patrones Funcionales (M. Gordon).


(Consulte apartado 1.2. de este mismo tema).

2.3. Diagnsticos de Enfermera. Problemas Interdependientes.


Resultados e Intervenciones.
2.3.1. PI Capacidad adaptativa intracraneal disminuida. R/C Aumento sostenido
de la PIC y/o lesiones cerebrales y/o hipotensin sistmica con hipertensin craneal.
(Compromiso de la dinmica de los mecanismos que normalmente compensan un
aumento del volumen intracraneal, resultando en repetidos aumentos desproporcionados
de la presin intracraneal (PIC) de referencia en respuesta a una variedad de estmulos
nocivos o no).
Resultado esperado (NOC): estado neurolgico: consciencia (0912). (Despertar,
orientacin y atencin hacia el entorno).
Escala: gravemente comprometido hasta no comprometido y grave hasta
ninguno.
Indicadores:
-
-
-
-

091201
091202
091203
091204

Abre los ojos a estmulos externos.


Orientacin cognitiva.
Comunicacin apropiada a la situacin.
Obedece rdenes.

Resultado esperado (NOC): perfusin tisular: cerebral (0406). (Adecuacin del flujo
sanguneo a travs de los vasos cerebrales para mantener la funcin cerebral).
Escala: gravemente comprometido hasta no comprometido y grave hasta
ninguno.
Indicadores:
-
-
-
-

040601 Funcin neurolgica.


040602
Presin intracraneal.
040613
Presin sangunea sistlica.
040614
Presin sangunea diastlica.

Intervencin (NIC): mejora de la perfusin cerebral (2550). (Fomento de una


perfusin adecuada y limitacin de complicaciones en un paciente que experimenta o
corre el riesgo de experimentar una perfusin cerebral incorrecta).
Actividades:
- Consultar con el mdico para determinar los parmetros hemodinmicos y
mantener dichos parmetros dentro del margen debido.

180

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Tema 1. Plan de cuidados

- Inducir la hipertensin con la expansin del volumen o con agentes


inotrpicos o vasoconstrictores, segn prescripcin, para mantener los
parmetros hemodinmicos y mantener/mejorar la presin de perfusin
cerebral (CPP).
- Administrar frmacos vasoactivos, segn prescripcin, para mantener los
parmetros hemodinmicos.
- Administrar agentes que expandan el volumen intravascular, si procede
(coloides, productos sanguneos y cristaloides).
- Evitar la flexin del cuello y la flexin extrema de cadera/rodilla.
Intervencin (NIC): manejo del edema cerebral (2540). (Limitacin de lesiones
cerebrales secundarias derivadas de la inflamacin del tejido cerebral).
Actividades:
- Observar si hay confusin, cambios de esquemas mentales, quejas por mareos
y sncope.
- Establecer medios de comunicacin: realizar preguntas cuyas respuestas sean
s o no; proporcionar pizarra, lpiz y papel, tableros con imgenes, tarjetas
y dispositivos de ayuda vocal.
- Seguir de cerca el estado neurolgico y compararlo con valores gua.
- Suministrar sedacin, si es necesario.
- Permitir que la presin intracraneal vuelva al valor gua por medio de las
actividades de cuidados.
Intervencin (NIC): monitorizacin de la presin intracraneal (PIC) (2590). (Medicin
e interpretacin de los datos del paciente para regular la presin intracraneal).
Actividades:
- Ayudar en la insercin del dispositivo de monitorizacin de la PIC.
- Proporcionar informacin a la familia/seres queridos.
- Obtener muestra del drenaje de lquido cefalorraqudeo, si procede.
- Vigilar la presin de perfusin cerebral.
- Comprobar la rigidez de nuca del paciente.
- Colocar al paciente con la cabeza elevada, a 30-45, y con el cuello en posicin
neutra.
Intervencin (NIC): monitorizacin neurolgica (2620). (Recogida y anlisis de los
datos del paciente para evitar o minimizar las complicaciones neurolgicas).
Actividades:
- Comprobar el tamao, forma, simetra y capacidad de reaccin de las pupilas.

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Tema 1. Plan de cuidados

181

- Vigilar el nivel de conciencia.


- Comprobar el nivel de orientacin.
- Vigilar las tendencias en la Escala de Glasgow.
- Analizar la memoria reciente, nivel de atencin, memoria pasada, humor.
- Vigilar la respuesta de Babinski.
2.3.2. PI Riesgo de aspiracin. R/C alteracin neurolgica, dificultad para deglutir.
(Riesgo de que penetren en el rbol traqueobronquial las secreciones gastrointestinales,
orofarngeas, o slidos o lquidos).
Resultado esperado (NOC): control del riesgo (1902). (Acciones personales para
prevenir, eliminar o reducir las amenazas para la salud modificables).
Escala: nunca demostrado hasta siempre demostrado.
Indicadores:
- 190201 Reconoce factores de riesgo.
- 190202
Supervisa los factores de riesgo medioambientales.
- 190203
Supervisa los factores de riesgo de la conducta personal.
Resultado esperado (NOC): estado de deglucin (1010). (Trnsito seguro de lquidos
y/o slidos desde la boca hacia el estmago).
Escala: gravemente comprometido hasta no comprometido y grave hasta
ninguno.
Indicadores:
-
-
-
-

101001 Mantiene la comida en la boca.


101002
Controla las secreciones orales.
101003
Produccin de saliva.
101004
Capacidad de masticacin.

Resultado esperado (NOC): prevencin de la aspiracin (1918). (Acciones personales


para prevenir el paso de partculas lquidas o slidas hacia los pulmones).
Escala: nunca demostrado hasta siempre demostrado.
Indicadores:
- 191801
Identifica factores de riesgo.
- 191802 Evita factores de riesgo.
- 191803
Se incorpora para comer o beber.
Intervencin (NIC): aspiracin de las vas areas (3160). (Extraccin de secreciones
de las vas areas mediante la introduccin de un catter de aspiracin en la va area
oral y/o la trquea del paciente).

182

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Tema 1. Plan de cuidados

Actividades:
- Determinar la necesidad de la aspiracin oral y/o traqueal.
- Auscultar los sonidos respiratorios antes y despus de la aspiracin.
- Proporcionar sedacin si procede.
- Hiperoxigenar con oxgeno al 100%, mediante la utilizacin del ventilador
o bolsa de resucitacin manual.
- Observar el estado de oxgeno del paciente (niveles de SaO2 Y SvO2) y estado
hemodinmico (nivel de PAM y ritmo cardaco) inmediatamente antes,
durante y despus de la succin.
- Aspirar la orofaringe despus de terminar la succin traqueal.
Intervencin (NIC): manejo del vmito (1570). (Prevencin y alivio del vmito).
Actividades:
- Valorar el color, la consistencia, la presencia de sangre, la duracin y el alcance
de la emesis.
- Conseguir un historial completo pretratamiento.
- Asegurarse que se han administrado antiemticos eficaces para prevenir el
vmito siempre que haya sido posible.
- Mantener las vas areas abiertas.
- Utilizar higiene oral para limpiar boca y nariz.
2.3.3. PI Perfusin tisular inefectiva: cerebral R/C interrupcin del flujo arterial
o reduccin mecnica del flujo venoso o arterial M/P anomalas del habla, cambios en
las reacciones pupilares, debilidad o parlisis en las extremidades, alteracin del estado
mental, cambios en la respuesta motora, cambios comportamentales.
Resultado esperado (NOC): estado neurolgico (0909). (Medida a la que el
sistema nervioso central y perifrico recibe, elabora y responde a los estmulos internos
y externos).
Escala: de extremadamente comprometido a no comprometido.
Indicadores:
- 090901 Funcin neurolgica: conciencia.
- 090903 Funcin neurolgica: funcin sensitiva/motora de pares
craneales.
- 090902 Funcin neurolgica: control motor central.
- 090904 Funcin sensitiva/motora medular.
- 090907 Comunicacin.
- 090908
Tamao pupilar.

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Tema 1. Plan de cuidados

183

-
-
-
-

090909 Reactividad pupilar.


090911
Patrn respiratorio.
090912
Constantes vitales DLN.
090914
Ausencia de actividad comicial.

Intervencin (NIC): resucitacin (6320). (Administracin de medidas de urgencia


para mantener la vida).
Actividades:
- Realizar resucitacin cardiopulmonar si procede.
- Poner en marcha una va IV y administrar lquidos, segn se indique.
- Obtener electrocardiograma.
- Vigilar el nivel de consciencia/funcin sensorial/motora.
- Ayudar con masajes cardacos, si procede.
- Ayudar con la intubacin endotraqueal
Intervencin (NIC): Monitorizacin neurolgica (2620). (Recogida y anlisis de los
datos del paciente para evitar o minimizar las complicaciones neurolgicas).
Actividades:
- Comprobar el tamao, forma, simetra y capacidad de reaccin de las pupilas.
- Vigilar el nivel de conciencia.
- Vigilar las tendencias en la Escala de Coma de Glasgow.
- Vigilar los signos vitales: temperatura, presin sangunea, pulso y respiraciones.
- Comprobar el estado respiratorio: pulso, asimetra, profundidad, forma,
frecuencia y esfuerzo.
- Comprobar la fuerza de aprensin.
- Observar la existencia de simetra facial.
- Observar la existencia de quejas por jaquecas.
- Vigilar las caractersticas del habla: fluidez, presencia de afasia o dificultad
para encontrar las palabras.
2.3.4. DdE Desatencin unilateral R/C los efectos de la alteracin de las capacidades
perceptivas y/o enfermedad neurolgica. (Falta de conciencia perceptiva y de atencin
a un lado del cuerpo).
Resultado esperado (NOC): adaptacin a la discapacidad fsica (1308). (Respuesta
adaptativa a un reto funcional importante debido a una discapacidad fsica).
Escala: nunca demostrado hasta siempre demostrado.

184

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Tema 1. Plan de cuidados

Indicadores:
- 130801
Expresa verbalmente capacidad para adaptarse a la discapacidad.
- 130802 Expresa verbalmente reconciliacin con la discapacidad.
- 130803
Se adapta a limitaciones funcionales.
Intervencin (NIC): manejo ante la anulacin de un lado del cuerpo (2760).
(Proteccin y recuperacin segura de la parte corporal afectada de un paciente, a la vez
que se le ayuda a adaptarse a capacidades perceptivas perturbadas).
Actividades:
- Observar si hay respuestas anormales a los tres tipos principales de estmulos:
sensoriales, visuales y auditivos.
- Evaluar el estado mental gua, la compresin, la funcin motora. La funcin
sensorial, el grado de atencin y las respuestas afectivas.
- Proporcionar afirmaciones realistas acerca del dficit perceptivo del paciente.
- Realizar el cuidado personal de una forma consistente con una completa
explicacin.
- Asegurar que las extremidades afectadas estn en una posicin correcta.
- Supervisar y/o ayudar en la transferencia y la deambulacin.
2.3.5. DdE Riesgo de sndrome de desuso R/C parlisis, inmovilizacin mecnica,
inmovilizacin prescrita, trastornos cognitivos. (Riesgo de deterioro de los sistemas
corporales a consecuencia de la inactividad msculo-esqueltica prescrita) (consulte
apartado 1.3.5. de este mismo tema).
2.3.6. DdE Patrn respiratorio ineficaz R/C disfuncin neuromuscular. (La inspiracin
o espiracin no proporciona una ventilacin adecuada).
Resultado esperado (NOC): estado respiratorio: Intercambio gaseoso (0402).
(Intercambio alveolar de CO 2 y O 2 para mantener las concentraciones de gases
arteriales).
Escala: extremadamente comprometido a no comprometido.
Indicadores:
-
-
-
-

040201 Estado mental ERE.


040202 Facilidad de la respiracin.
040203
Ausencia de disnea en reposo.
040211
Saturacin de O2 DLN.

Resultado esperado (NOC): Estado respiratorio: ventilacin (0403). (Movimiento


de entrada y salida del aire en los pulmones).

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Tema 1. Plan de cuidados

185

Escala: extremadamente comprometido a no comprometido.


Indicadores:
-
-
-
-

040301 Frecuencia respiratoria ERE.


040302 Ritmo respiratorio ERE.
040303
Profundidad de la respiracin.
040310
Ausencia de ruidos respiratorios patolgicos.

Resultado esperado (NOC): estado respiratorio: Permeabilidad de las vas areas


(0410). (Grado en que las vas traqueobronquiales permanecen permeables).
Escala: extremadamente comprometido a no comprometido.
Indicadores:
-
-
-
-

041001
Ausencia de fiebre.
041002
Ausencia de ansiedad.
041006 Movilizacin del esputo hacia fuera de las vas respiratorias.
041007
Ausencia de ruidos respiratorios patolgicos.

Intervencin (NIC): monitorizacin cido-base (2020). (Recogida y anlisis de los


datos del paciente para regular el equilibrio de cido-base).
Actividades:
- Tomar muestras de gases en sangre arterial, asegurando una circulacin
adecuada en la extremidad antes y despus de la extraccin de sangre.
- Tomar la temperatura del paciente y el porcentaje de oxgeno administrado
en el momento de la extraccin de sangre.
- Observar si hay signos y sntomas de dficit de HCO3 y acidosis metablica:
respiraciones de Kussmaul, debilidad, desorientacin, jaqueca, anorexia, coma.
- Observar si hay signos y sntomas de exceso de HCO3 y alcalosis metablica;
entumecimiento y hormigueo en las extremidades, hipertonicidad muscular,
respiraciones breves con pausa, bradicardia, tetania.
- Sedar al paciente para reducir la hiperventilacin, si es necesario.
- Administrar agentes farmacolgicos para reemplazar el cloro, si est indicado.
- Administrar frmacos para el dolor si es necesario.
Intervencin (NIC): Monitorizacin respiratoria (3350). (Reunin y anlisis de
datos de un paciente para asegurar la permeabilidad de las vas areas y el intercambio
de gas adecuado).

186

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Tema 1. Plan de cuidados

Actividades:
- Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las respiraciones.
- Anotar el movimiento torcico, mirando la simetra, utilizacin de msculos
accesorios y retracciones de msculos intercostales y supraclaviculares.
- Observar si se producen respiraciones ruidosas, como cacareos o ronquidos.
- Palpar para ver si la expansin pulmonar es igual.
- Determinar la necesidad de aspiracin auscultando para ver si hay crepitacin
o roncus en las vas areas principales.
- Observar si aumenta la intranquilidad, ansiedad o falta de aire.
- Comprobar la capacidad del paciente para toser eficazmente.

Intervencin (NIC): monitorizacin signos vitales (6680). (Recogida y anlisis
de datos sobre el estado cardiovascular, respiratorio y de temperatura corporal para
determinar y prevenir complicaciones).
Actividades:
- Controlar peridicamente presin sangunea, pulso, temperatura y estado
respiratorio, si procede.
- Controlar la presin sangunea mientras el paciente est acostado, sentado
y de pi, si procede.
- Controlar la presin sangunea, pulso y respiraciones antes, durante y despus
de la actividad, si procede.
- Controlar peridicamente los tonos cardacos.
- Observar peridicamente el color, la temperatura y la humedad de la piel.
- Observar si hay cianosis central y perifrica.
Intervencin (NIC): oxgenoterapia (3320). (Administracin de oxgeno y control
de su eficacia).
Actividades:
- Eliminar las secreciones nasales, bucales y traqueales, si procede.
- Restringir el fumar.
- Mantener la permeabilidad de las vas areas.
- Preparar el equipo de oxgeno y administrar a travs de un sistema calefactado
y humidificado.
- Administrar oxgeno suplementario, segn ordenes.
- Controlar la eficacia de la oxgenoterapia (pulsioxmetro ygasometra de
sangre arterial), si procede.
- Observar si hay signos de hipoventilacin inducida por el oxgeno.
- Instruir al paciente y la familia en el uso de oxgeno en casa.

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Tema 1. Plan de cuidados

187

2.3.7. DdE Conocimientos deficientes: R/C rgimen teraputico. (Carencia o


deficiencia de informacin cognitiva relacionada con el rgimen teraputico), manifestado
por expresiones verbales de no saber cmo prevenir complicaciones y cmo seguir un
tratamiento correcto.
Resultado esperado (NOC): conocimiento: rgimen teraputico (1813) (Grado de
compresin transmitido sobre el rgimen teraputico especfico).
Escala: Ninguno a extenso.
Indicadores:
- 181301 Descripcin de la justificacin del rgimen teraputico.
- 181302 Descripcin de las responsabilidades del rgimen teraputico.
- 181303 Descripcin de las responsabilidades de los propios cuidados
para las situaciones de emergencia.
- 181304 Descripcin de los efectos esperados del tratamiento.
- 181306 Descripcin de la medicacin prescrita.
Resultado esperado (NOC): conocimiento. Proceso de la enfermedad (1803). (Grado
de comprensin transmitido sobre el proceso de una enfermedad concreta).
Escala: ninguno a extenso.
Indicadores:
-
-
-
-
-

180301 Familiaridad con el nombre de la enfermedad.


180302 Descripcin del proceso de enfermedad.
180303 Descripcin de los factores o causa contribuyentes.
180304 Descripcin de los factores de riesgo.
180311 Descripcin de las precauciones para prevenir complicaciones.

Intervencin (NIC): enseanza: procedimiento/tratamiento (5618). (Preparacin


de un paciente para que comprenda y se prepare mentalmente para un procedimiento o
tratamiento prescrito).
Actividades:
- Informar al paciente/ser querido acerca de cuando y donde tendr lugar el
procedimiento/tratamiento, si procede.
- Informar al paciente/ser querido acerca de la duracin esperada del
procedimiento/tratamiento.
- Informar al paciente/ser querido sobre la persona que realizara el
procedimiento/tratamiento.
- Reforzar la confianza del paciente en el personal involucrado si es el caso.
- Ensear al paciente como cooperar/participar durante el procedimiento/
tratamiento si procede.

188

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Tema 1. Plan de cuidados

Intervencin (NIC): enseanza: proceso de enfermedad (5602). (Ayudar al paciente


a comprender la informacin relacionada con un proceso de enfermedad especifico).
Actividades:
- Evaluar el nivel actual de conocimientos del paciente relacionado con el
proceso de enfermedad especfico.
- Explicar la fisiopatologa de la enfermedad y su relacin con la anatoma y
fisiologa segn cada caso.
- Describir los signos y sntomas comunes de la enfermedad si procede.
- Ensear al paciente medidas para controlar /minimizar sntomas, si procede
- Identificar cambios en el estado fsico del paciente.
- Proporcionar informacin a la familia/ ser querido acerca de los procesos del
paciente, segn proceda.
- Indicarle al paciente que debe controlar los factores de riesgo (HTA,
tabaquismo, hiperlipemias, diabetes y obesidad).
- Explicarle que debe realizar una modificacin en la dieta: disminuir grasas,
el consumo de caf, alcohol moderado.
2.3.8. DdE Desequilibrio nutricional por defecto R/C nauseas, vmitos, dificultad
para tragar. (Ingestin de nutrientes insuficiente para satisfacer las necesidades
metablicas).
Resultado esperado (NOC): estado nutricional (1004). (Magnitud a la que estn
disponibles los nutrientes para cumplir con las necesidades metablicas).
Escala: de extremadamente comprometido a no comprometido
Indicadores:
- 100405
Peso en rango normal.
- 100404 Masa corporal.
- 100403 Energa.
Intervencin (NIC): manejo de la nutricin (1100). (Ayudar o proporcionar una
dieta equilibrada de slidos y lquidos).
Actividades:
- Distribuir las comidas a lo largo del da en 6 comidas pequeas en lugar de
3 grandes.
- Determinar en la medida de lo posible las preferencias en la alimentacin
del paciente.
- Fomentar la ingesta de caloras adecuadas al tipo corporal y al estilo de vida.
- Proporcionar al paciente alimentos nutritivos, ricos en caloras y protenas.

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Tema 1. Plan de cuidados

189

- Pesar al paciente a intervalos regulares.


- Proporcionar la informacin adecuada acerca de sus necesidades nutricionales
y modo de satisfacerlas.
- Evitar alimentos que formen gas (coliflor, cebollas) y bebidas gaseosas.
- Descansar durante 30 minutos antes de cada comida.
- Aadir suplementos nutricionales, ricos en protenas.
- Si recibe oxgeno, mantener colocadas gafas nasales durante la comida.
Intervencin (NIC): asesoramiento nutricional (5246). (Utilizacin de un proceso
de ayuda centrado en la necesidad de modificacin de la dieta).
Actividades:
- Establecer una relacin teraputica basada en la confianza y el respeto.
- Establecer la duracin de la relacin de asesoramiento.
- Determinar la ingesta y los hbitos alimentarios del paciente.
- Establecer metas a corto y largo plazo para el cambio del estado nutricional.
- Proporcionar informacin acerca de la necesidad de modificacin de la dieta
por razones de salud.
- Ayudar al paciente a considerar los factores de edad. Estado de crecimiento
y desarrollo, experiencias alimentarias pasadas, enfermedades, culturas.
- Determinar el conocimiento por parte del paciente de los cuatro grupos
alimenticios bsicos, as como la percepcin de la necesaria modificacin
de la dieta.
- Valorar los esfuerzos realizados para conseguir los objetivos.
2.3.9. DdE Riesgo de deterioro de la integridad cutnea R/C inmovilidad en la
cama. (Riesgo de que la piel se vea negativamente afectada). (Ver apartado 1.3.4. de este
mismo tema)
2.3.10. DdE Deterioro de la comunicacin verbal R/C la intubacin traqueal.
(Disminucin, retraso o carencia de la capacidad para recibir, procesar, transmitir y usar
un sistema de smbolos).
Resultado esperado (NOC): capacidad de comunicacin (0902). (Capacidad para
recibir, interpretar y expresarse verbalmente, por escrito y con mensajes no verbales).
Escala: extremadamente comprometida a no comprometida.

190

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Tema 1. Plan de cuidados

Indicadores:
-
-
-
-

090201
Utiliza el lenguaje escrito.
090202
Utiliza el lenguaje hablado.
090205
Utiliza el lenguaje no verbal.
090207 Dirige el mensaje de forma apropiada.

Intervencin (NIC): fomento de la comunicacin: dficit del habla (4976). (Ayuda


en la aceptacin y aprendizaje de los mtodos alternativos para vivir con trastornos del
habla).
Actividades:
- Solicitar la ayuda del familiar en la compresin del lenguaje del paciente, si
procede.
- Dar una orden simple cada vez, si es el caso.
- Utilizar palabras simples y frases cortas, si procede.
- Utilizar cartones con dibujos, si es preciso.
- Proporcionar un refuerzo y una valoracin positivos, si procede.
2.3.11. DdE Ansiedad R/C la sensacin de muerte. (Vaga sensacin de malestar
o amenaza acompaada de una respuesta autonmica, cuyo origen con frecuencia es
desconocido para el individuo; sentimiento de aprensin causado por la anticipacin de
un peligro inminente y permite al individuo tomar medidas para afrontarlo).
Resultado esperado (NOC): autoontrol de la ansiedad (1402). (Acciones personales
para eliminar o reducir sentimientos de aprensin, tensin o inquietud de una fuente
no identificada).
Escala: nunca manifestado a constantemente manifestado.
Indicadores:
-
-
-
-

140201 Monitoriza la intensidad de la ansiedad.


140202 Elimina precursores de la ansiedad.
140203 Disminuye los estmulos ambientales cuando est ansioso.
140204
Busca informacin para reducir la ansiedad.

Intervencin (NIC): disminucin de la ansiedad (5820). (Minimizar la aprensin,


temor, presagios relacionados con una fuente no identificada de peligro por adelantado).
Actividades:
- Utilizar un enfoque sereno que de seguridad.
- Establecer claramente las expectativas del comportamiento del paciente.

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Tema 1. Plan de cuidados

191

- Animar al paciente a que exprese sus temores y preocupaciones.


- Explicarle los procedimientos y las posibles sensaciones que experimentar
durante los mismos.
- Permanecer junto al paciente para promover la seguridad y reducir el miedo.
- Escuchar con atencin.
- Identificar los cambios en el nivel de ansiedad.

192

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Tema 1. Plan de cuidados