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ENDOCARDITIS INFECCIOSA

La Endocarditis Infecciosa es una grave afeccin, que requiere de sospecha


diagnstica y tratamiento precoz debido a la alta morbimortalidad
Epidemiologa:
La incidencia de la EI vara de un pas a otro dentro de los 3-10
episodios/100.000 personas-aos. Estudios chilenos muestran incidencia 23/100.000 hab/ao. Peak de incidencia fue de 14,5 episodios/100.000 personasaos entre 70 y 80 aos.
Ms frecuente en hombres H: M 1,6-2,5:1
Se ha visto diferencias significativas en el desarrollo de EI segn el tipo de vlvula,
marcando una predisposicin en las vlvulas nativas 55-75% v/s 7-25% en vlvulas
protsicas.
Factores de riesgos para desarrollar EI:
o Dispositivos intracardiacos
o Enf. Cardiaca ciantica congnita
o Historia de EBSA.
Sin embargo, < 50 % de los casos se desarrolla en paciente sin antecedentes
cardiacos.
o Otros a factores de riesgos:
o Enfermedad reumtica <10%
o Lesiones valvulares degenerativas
o Hemodilisis
o Diabetes
o VIH
o Uso de drogas EV.
Clasificacin de endocarditis:
a) segn la ubicacin de la infeccin y la presencia o ausencia de material
intracardiaco
EI de vlvula nativa izquierda
EI de vlvula protsica izquierda (EVP)
EVP precoz: < 1 ao tras la ciruga de la vlvula
EVP tarda: > 1 ao tras la ciruga de la vlvula
EI derecha
EI relacionada con dispositivos (marcapasos permanente o
desfibrilador cardioversor)
b) EI segn el modo de adquisicin
Asociada a la
asistencia sanitaria

Nosocomial: desarrolla en un
paciente hospitalizado > 48 h
antes de la aparicin de
signos
o sntomas.

No nosocomial:
Comienzan > de 48 h
despus del ingreso
en un paciente con un
contacto con la
asistencia sanitaria
definido como:
1. Asistencia en

casa o terapia
intravenosa;
hemodilisis o
quimioterapia IV < 30
das antes de la
aparicin de la EI.
2. Hospitalizado en
un servicio de
cuidados agudos < de
90 das antes de la
aparicin
3. Residente en un
geritrico o en un
servicio de cuidados a
largo plazo.
EI adquirida en la
comunidad

EI asociada al uso de
drogas

c)

Los signos y/o sntomas de la


EI comienzan 48 h despus
del ingreso en un paciente
que no cumple los criterios
de una infeccin asociada a la
asistencia sanitaria
Usuario activo de inyecciones
de droga sin fuente
alternativa de inyeccin

Segn el tipo de vlvula comprometida:


o Vlvula protsica
o Vlvula nativa

d) Segn tiempo de evolucin:


Aguda
-Curso rpido y grave (das a semanas)
-Generalmente por S. aureus.
-Marcado componente sptico, con destruccin valvular y
compromiso MO.
Subagud -Curso lento (generalmente ms de 6 sem.)
a
-Microorganismos poco virulentos como S. viridans, S. bovis o
enterococo y grupo HACEK
-< componente sistmico
Fisiolopatologa:
La primera fase en la patognesis de las vegetaciones es la formacin de
una endocarditis trombtica no bacteriana (ETNB), que suele ser el resultado de
una lesin endotelial seguida de la adherencia de plaquetas y fibrina. A su vez,
microorganismos que circulan en el torrente sanguneo infectan dichos acmulos
con lo que se genera la lesin caracterstica que es la vegetacin.

El endotelio puede ser lesionado por flujo de alta velocidad que impacta el
endocardio. dando lugar a la formacin de trombos en la superficie atrial de
las vlvulas AV o en la superficie ventricular de las vlvulas semilunares. En
el caso de los dispositivos intracardiacos al no estar endotelizados actan como
lugar de formacin de trombos con plaquetas y fibrina.
Al generarse una bacteremia se favorece la colonizacin de la ETNB y se
convierte en una vegetacin. Las puertas de entrada que ms frecuentemente
provocan bacteremia son dental, mucosas, y piel.
Las vegetaciones a menudo alteran la dinmica valvular, causando perforaciones
de velos o rotura de cuerdas generando insuficiencia cardiaca.
La infeccin puede extenderse a estructuras adyacentes, como el anillo
valvular, el sistema de conduccin cardiaco, el miocardio adyacente o el tejido
fibroso intervalvular. Por lo tanto, se pueden producir trastornos de
conduccin, abscesos, divertculos, aneurismas o fstulas. Las infecciones que
afectan a prtesis valvulares invaden con frecuencia tejidos perivalvulares,
dando lugar a la formacin de abscesos o a dehiscencias de la vlvula.

Endocarditis no infecciosas:
o
o

Endocarditis lpica o de Libman-Sacks: Endocarditis verrucosa atpica. >


Frecuencia se comprometen la mitral y tricspide.
Endocarditis trombotica no bacteriana o tromboendocarditis
(Endocarditis terminal o marntica) Endocarditis verrucosa simple
generalmente en la vlvula artica o mitral. Principalmente en pacientes
de edad avanzada con enfermedades consuntivas.

Vlvulas izquierdas < sobrecarga mecnica pequeas erosiones endoteliales


Trombosis.
Conceptos a aclarar:
Recada La repeticin de episodios de EI causada por el mismo MO < de 6
meses despus del episodio inicial.
Reinfeccin Infeccin con un MO diferente. En caso de ser por el mismo MO
previo, sta debe originarse en un periodo de al menos 6 meses despus del
episodio inicial.
Agentes Etiolgicos:
Microorganismo
Streptococo
S. aureus
Enterococo
Staphylococo
coagulasa (-)
Gram negativo

15-65
a
4565%
3040%
5-8%
3-5%

60 a

4-8%

5%

30.45
%
2530%
15%
5-8%

Segn edad:

Cuadro Clnico:
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o

Sntomas y signos clnicos:


40-50% Febrculas, disminucin de peso, sudoracin, astenia, disnea.
DPN-Ortopnea
Fiebre: 80-90%
Soplo cardiaco: Nuevos soplos o cambio de caractersticas.
Signos de IC.
Esplenomegalia 15-50%
Petequias con centro plido 10-40%
Hemorragias subungeales
Hemorragia subconjuntival 5%
Ndulos de Osler (2-15%)
Lesiones de Janeway (2-15%)
Manchas de Roth 2-15%
Sntomas msculo-esqueltico
Sntomas neurolgicos:
AVE embolico
Hemorragia cerebral (aneurismas micticos)
Absceso cerebral
Meningitis sptica o asptica.
Sntomas renales:
Glomerulonefritis por depsitos de inmunes.
Infarto renal emblico
Nefrotoxicidaad por ATB.

Laboratorio:
o Anemia normo-normo 70-90% puede estar ausente en
50
o Leucocitosis. Elevados en EI aguda y normales en EI
o VHS: elevada en la gran mayora.
2/3 de los
o PCR elevada
o Proteinuria y microhematuria >50%
o Hipergamaglobunemia
o Hiperbilirrubinemia.
o F. reumatoidea 50%
o Descenso de los factores iniciales del complemento 5-10%.

EI agudas.
subagudas.

Exmenes Especficos:
a) Ecocardiograma:
Permite ver lesiones propias de endocardititis- vegetaciones. Adems de visualizar
posibles complicaciones.
ECO TRANSTORACICA
VPN 100%
Es mejor en detectar ab. En valvula Ao

ECO TRANSESOFAGICA.
VPN 95-100%
Recomendado cuando ETT (-)

anterior.
Ver vegetaciones, estudiar disfuncin
valvular y su mecanismo, tamao y
funcin ventricular, repercusin
cardiaca de la infeccin, entre otros.
En combinar ambos exmenes se logra
o Vegetaciones 90%*
o Regurgitacin valvular 60%
o Abscesos paravalvulares 20%.*
o Deshicencia de protesis*
o Pseudoaneurismas.
o Fstulas.

Si ETE (-) casi se puede descartar


enfermedad.
Mxima utilidad en prtesis
valvulares.
detectar:

*Hallazgos importantes para dg. De EI.


Indicaciones de ECO TE:
o Prtesis valvular.
o ETT negativo y alta sospecha clnica de EI
o Sospecha de endocarditis en marcapasos y otros catteres intracavitarios
o Pacientes con alteraciones valvulares estructurales previas.
o Insuficiencia cardiaca
o Ausencia de respuesta al tratamiento antibitico.

Algoritmo:

b) Hemocultivos:

Examen complementario a ECO.Permite identificar hasta en un 90 % de los casos el


MO al hemocultivar a lo menos 3 oportunidades, previo al inicio de tratamiento
antibitico y con al menos una hr de diferencia entre cada tubo.
Casos que justifican EI con cultivos negativos:
Tratamiento antibitico previo (lo ms frecuente).
Grmenes de crecimiento lento o exigente (grupo HACEK).
Streptococcus con dependencias nutricionales.
Grmenes que no crecen en medios habituales: Coxiella, Chlamydia,
Aspergillus, etc.
Cultivos tomados hacia el final de una evolucin crnica (ms de tres meses).
Aparicin de uremia en una EI de curso crnico.
Endocarditis no infecciosa
c) Tcnicas histolgicas/inmunolgicas:
El reconocimiento patolgico del tejido valvular extirpado o de los fragmentos
emblicos sigue siendo la piedra angular para el diagnstico de la EI. Permite
orientar el tratamiento antimicrobiano a utilizar por medio de la identificacin de
cepas especiales o tcnicas inmunohistolgicas.
o La microscopia electrnica
o Prueba serolgica utilizando inmunofluorescencia indirecta o un
enzimoinmunoanlisis (ELISA)
o El anlisis inmunolgico de la orina

Diagnstico:
Alta sospecha clnica.
Para su diagnstico se ha propuesto una serie de criterios clnicos y de laboratorio.
Alta sensibilidad y especificidad (80%).
Los criterios de Duke resultan tiles para la clasificacin de la EI, pero no
reemplazan al juicio clnico.

Diagnstico: 2 criterios mayores 1 criterio


mayor y 3 menores, 5 criterios menores.

TRATAMIENTO:
a) Tratamiento antibitico emprico:
El tratamiento de la EI debe comenzarse pronto. Deben tomarse tres series de
hemocultivos a intervalos de 30 min antes de la iniciacin de los antibiticos
La eleccin inicial del tratamiento emprico depende de varias consideraciones:
a) si el paciente ha recibido terapia antibitica previa o no;
b) si la infeccin afecta a una vlvula nativa o a una protsica
c) conocimiento de la epidemiologa local, especialmente de la resistencia
antibitica y los patgenos especficos de cultivo negativo verdadero
o Vlvulas nativas:
Penicilina 4 millones c/ 6 hrs por 4-6 semanas o ceftriaxona 2 gr c/ 12 hrs EV +
gentamicina 3-5mg/kg/ da dividido en dos o tres dosis
o Vlvulas protsicas:
EI Precoz (< 12 M): Vancomicina 30 mg/kg/da IV en dos dosis por 6 semanas +
gentamicina 3 mg/kg/dia IV o IM en 2 dosis por 2 semanas + Gentamicina 3
mg/kg/da IV o IM (dividido en 2-3 dosis) + Rifampicina 1,2 gr/da VO en dos dosis.

EI tarda: mismo esquema antibitico que vlvulas nativas.


b) Tratamiento ATB segn germen identificado:
En estos casos se debe restringir el tratamiento y dirigirlo especficamente al
microorganismo causal de la EI, para evitar as la resistencia por parte de otros MO,
por uso indiscriminado de antibiticos.
b.1) ESQUEMAS ANTIBITICOS EN PACIENTES CON VLVULA NATIVA

b.2) ESQUEMAS ANTIBITICOS EN PACIENTES CON VLVULA PROTSICA

Tratamiento quirrgico:
El tratamiento quirrgico se utiliza en aproximadamente la mitad de los pacientes
con EI debida a complicaciones graves
Emergencia ( el
mismo da)
Rotura de aneurisma
del seno de Valsalva a
las cavidades derechas

Urgente ( dentro de
48 hrs)
-Estenosis valvular
-Inestabilidad de la
prtesis
-Insuficiencia artica o
mitral aguda con
insuficiencia cardiaca
NYHA III-IV A

Insuficiencia artica
aguda con cierre
precoz de la
vlvula mitral (Eco)

b)Infeccin
incontrolada:
-Infeccin localmente
incontrolada
-Fiebre persistente +
Hemocultivos positivos
> 7-10 das
c)Prevencin de
embolias:
-EI artica o mitral con
vegetaciones grandes*

Rotura al pericardio

Electiva
Insuficiencia cardiaca:
EI artica o mitral con
regurgitacin grave y sin
IC.

con uno o ms episodios


emblicos.
-EI artica o mitral con
vegetaciones grandes *
y otros indicadores de
evolucin complicada.
-Vegetaciones muy
grandes** aisladas.
Vegetaciones grandes > 10 mm*
Vegetaciones muy grandes > 15mm**

Complicaciones:
a) Neurolgicas:
20-40% de todos los pacientes con EI y principalmente son consecuencia de una
embolia. Un diagnstico rpido y comenzar con los antibiticos apropiados son de
vital importancia para prevenir una complicacin neurolgica inicial o recurrente.
Despus de un primer evento neurolgico, la mayor parte de los pacientes todava
tienen una indicacin de ciruga, que por lo general no est.
ictus isqumico o hemorrgico, TIA, Embolia cerebral asintomtica, aneurisma
infeccioso sintomtico o asintomtico, abscesos cerebrales, meningitis,
encefalopata txica y accidente cerebrovascular.
b) Insuficiencia renal aguda
La insuficiencia renal aguda es una complicacin comn de la EI que ocurre en
un 30% de los pacientes y es factor de mal pronstico.
Complejo inmune y glomerulonefritis vascultica.
Infarto renal.
Deficiencia hemodinmica
Toxicidad antibitica y de medios de contrastes.
c) Complicaciones reumticas:
Los sntomas reumticos (artralgia, mialgia, dolor de espalda) son frecuentes
durante la EI, y las complicaciones reumticas pueden ser las primeras
manifestaciones de la enfermedad, ejemplo: Artritis perifrica ocurre en un 14%
y la espondilodiscitis 3-15%.
d) Absceso esplnico
Aunque los mbolos esplnicos son comunes, los abscesos esplnicos son raros. La
fiebre persistente o recurrente y la bacteriemia indican el diagnstico, y estos
pacientes deben ser evaluados por estudios imagenolgico.
La EI presenta una
mortalidad de 20-30% a
pesar del tratamiento,
destacando que portadores
de prtesis tienen mortalidad
de hasta 50%.
Endocarditis derecha presenta
menor letalidad.
Infeccin por Gram negativos
tienen mal pronstico, peor en
caso de Hongos

Mortalidad a largo plazo:

Profilaxis:
No existen estudios clnicos randomizados en humanos que apoyen la eficacia de la
profilaxis antibitica y slo el 10-15% de las endocarditis son atribuibles a tcnicas
que provocan bacteriemia.
La prctica de la profilaxis en la actualidad es emprica. Los estudios que informan
de la eficacia de la profilaxis antibitica para prevenir o alterar la bacteriemia
en humanos despus de procedimientos dentales son contradictorios, y hasta
ahora no hay datos que demuestren que reducir la duracin o la frecuencia
de la bacteriemia despus de cualquier procedimiento mdico conlleve menos
riesgo de EI relacionada con el procedimiento. De manera similar, no hay
evidencia suficiente de estudios de casos y controles que respalde la necesidad de
la profilaxis de la EI. Incluso la adherencia estricta a las recomendaciones
generalmente aceptadas para la profilaxis pueden tener poco impacto en el nmero
total de pacientes con EI en la poblacin general.
La profilaxis antibitica debera ser administrada en una dosis nica antes del
procedimiento a realizar. Si la dosis de antibitico no fuese administrada en este
plazo, el paciente podra recibirla hasta 2 horas posterior al procedimiento en
cuestin. Sin embargo, la administracin despus del procedimiento slo podra
considerarse cuando el paciente no recibi la dosis a tiempo.
Aunque las recientes guas de prctica clnica propusieron la limitacin de la
profilaxis a los pacientes en mayor riesgo de resultado adverso de la EI o incluso
la completa suspensin de la profilaxis antibitica en cualquier grupo de
pacientes, las ltimas Guas de la Sociedad Europea de Cardiologa y la
American Heart Association han decidido:
a) mantener el principio de la profilaxis antibitica cuando se lleven a cabo
procedimientos con riesgo de EI en pacientes con cardiopatas predisponentes.
b) limitar su indicacin a pacientes con el mayor riesgo de EI que se sometan a
procedimientos de riesgo ms elevado.

Cardiopatas con mayor riesgo de endocarditis infecciosa para las que se


recomienda la profilaxis cuando se realiza un procedimiento de riesgo elevado

Recomendaciones para la profilaxis de endocarditis infecciosa en pacientes con


mayor riesgo segn el tipo de procedimiento de riesgo

Profilaxis: ANTIBIOTICOS:
Amoxicilina 2gr/VO por x vez
Alergia a PPNC:
Clindamicina 600mg/VO x 1 vez
Azitromicina o claritromicina 500 mg/VO x 1 vez.

1 hr antes del
procedimiento.