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Diarrea y terapia de rehidratacin oral.

Definiciones: Tres o ms evacuaciones liquidas o semilquidas en 24 horas o una evacuacin


con moco, pus o sangre.
Tambin se define como un cuadro caracterizado por la presencia de deposiciones
incrementadas en frecuencia (ms de 3/da), con alteracin en la consistencia (lquidas o
semilquidas), asociadas o no a sntomas generales (fiebre, escalofros, nuseas, vmitos o
clicos abdominales) y con una duracin no mayor de dos semanas.
A nivel fisiopatolgico, la diarrea es definida como una prdida excesiva de lquidos y
electrolitos en las heces debido, bsicamente, a un transporte intestinal anormal de los
solutos. El paso de agua a travs de la membrana intestinal es pasivo y est sujeto a los
desplazamientos activos y
pasivos de los solutos, especialmente del sodio, los cloruros y
la glucosa.
Desde el punto de vista epidemiolgico, un episodio de diarrea se define como la presencia de
tres o ms deposiciones inusualmente lquidas o blandas, en un perodo de 24 horas.
Clnicamente podemos definirla como un aumento en el volumen, fluidez y frecuencia en las
evacuaciones como consecuencia de la agresin de la mucosa gastrointestinal por diferentes
agentes infecciosos, en comparacin con lo considerado normal en un nio o nia. Por lo
general, un lactante elimina cerca de 5gr de heces/kg/da y aquellos que son amamantados
eliminan heces pastosas y blandas con frecuencia, lo cual no se considera diarrea. Por esta
razn, para definir un episodio diarreico desde el punto de vista clnico, es importante conocer
bien la descripcin de la madre respecto al hbito intestinal normal de su beb, tanto en
frecuencia como en consistencia de las heces.
Cmo se clasifica?
a.-Segn duracin:
Diarrea aguda: menor de 14 das
Diarrea persistente: 14 das y mas
Diarrea crnica: ms de 30 das
-La diarrea persistente se inicia como un episodio agudo de diarrea lquida o disentera, pero
se extiende por 14 das o ms. Con frecuencia, se observa una marcada prdida de peso y, en
la mayora de los casos, no se puede identificar un agente etiolgico. El dao de la vellosidad
puede ser considerable, la mucosa intestinal puede estar aplanada y la absorcin de
nutrientes es inadecuada, por lo tanto es posible que exista intolerancia a disacridos o a
protenas(11).
-La diarrea crnica tiene una duracin de ms de 30 das, no posee causa infecciosa, aunque
puede iniciarse por una infeccin, y es recurrente, observada en casos de sensibilidad al
gluten, fibrosis qustica o desrdenes metablicos hereditarios(12).
b.-Segn Etiologa:
Etiologa no infecciosa:

Entre las causas no infecciosas estn los cambios de osmolaridad o alteraciones de la flora
intestinal del paciente, ocasionadas por la dieta y/o medicaciones. Algunos antibiticos
pueden causar diarrea por un mecanismo irritativo de la mucosa digestiva, ya que al tener
una pobre absorcin, se mantienen en la luz intestinal, entre ellos estn eritromicina, (acta
en el colon) y otros macrlidos en menor grado, amoxicilina/cido clavulnico (acta en
tracto digestivo proximal y distal) y la ceftriaxona, que produce diarrea hasta en un 50% de
los casos, debido a que altera la flora intestinal. La interrupcin del antibitico suele ser
suficiente para confirmar el diagnstico, adems de ser la principal medida teraputica.
En pacientes hospitalizados la alimentacin enteral, puede causar diarrea, lo cual es grave en
pacientes en cuidados intensivos, quienes con frecuencia presentan leo paraltico, lo cual les
impide tolerar soluciones enterales, en especial si son hiperosmolares o si se administran
volmenes elevados. La reduccin de la osmolaridad de la solucin enteral, la disminucin del
ritmo de administracin o la suspensin temporal de la misma suelen ser medidas
teraputicas efectivas(13,14).
Etiologa infecciosa

c.-Segn sndromes clnicos:


Sindrome coliforme: vomito frecuente, fiebre baja, estado general bueno, aumentado el
volumen de evacuaciones, menos de 10 evacuaciones al da, pH tiende a ser acido, negativo
a sangre oculta y negativo a polimorfonucleares. Complicaciones: deshidratacin, shock,
acidosis. Grmenes ms frecuente: rotavirus, e. coli, shigella.

Sindrome disenteriforme: fiebre elevada, paciente de aspecto toxico, vomito infrecuente,


normal o aumentado volumen de evacuaciones, ms de 10 evacuaciones al dia, hay sangre
oculta en heces, predominan polimorfonucleares debido a que hay rotura a la mucosa
intestinal. Deshidratacin leve puede acompaarse de prolapso rectal. Grmenes ms
frecuentes: ECEI, ECEA, Salmonella
d- Segn fisiopatogenia:

Osmotica: relacionada con un aumento en la movilizacin de contenido acuoso hacia la


luz intestinal, secundario a la presencia de una carga importante de solutos
osmticamente activos a ese nivel.
Secretora: Inflamacin en las criptas, producida mayormente por bacterias y viruses
que generan toxinas. Ejemplo: enteritis por rotavirus, e. coli, clera. Aumenta la
secrecin, lo cual arrastra grandes volmenes de agua, disminuye la absorcin.
Alteracin de motilidad: sndrome de intestino irritable
Invasiva: el agente patgeno se adhiere al enterocito, alcanza el espacio intracelular,
produce apoptosis de las uniones intercelulares, y se replica dentro de la clula o en el
espacio intersticial, con una consecuente respuesta inflamatoria local y/o sistmica y
lesin mucosal en grado variable. Este mecanismo ocurre en la diarrea por Shigella,
Campilobacter, E. histolytica y Clostridium.

La mayor complicacin de la diarrea es la deshidratacin, deben usarse las terapias de


rehidratacin oral TRO. Mientras ms pequeo el nio mayor es la perdida de agua y el
desequilibrio electroltico. 80% de las diarreas son producidas por rotavirus y 20% bacterias
(e.coli, shigella, salmonella)
Los nios pueden perder el 20% de su peso por perdida de agua
Clasificacin de la deshidratacin

<130 hiponatremica
135- 145 isonatremica (la ms comn)
>150 sodio hipernatremica

Las sales de rehidratacin oral (SRO) tienen osmolaridad similar a la del plasma, glucosa
como sustrato en proporcin con el sodio, potasio para reemplazar las prdidas y citrato
trisodico para corregir acidosis metablica.
Las SRO de alta osmolaridad aumentan diarrea osmtica por arrastre de solutos.

Evaluacin del estado de hidratacin del paciente:

Tratamiento de la diarrea:
En sntesis, el plan A se basa en las siguientes medidas: aumentar la ingesta de lquidos y
mantener la lactancia materna; seguir dando los alimentos habituales - incluyendo leche de
vaca - y observar al nio para identificar a tiempo los signos de deshidratacin u otros
problemas. Los lquidos a suministrar pueden ser alimentos caseros: agua de arroz, sopas de
cereales y pollo, yogurt, o bien soluciones de rehidratacin oral con 30 a 60 mEq/lt de sodio.
Estn contraindicadas las bebidas carbonatadas y jugos industriales, por su elevada
osmolaridad y alto contenido de hidratos de carbono. Los nios menores de dos aos deben
recibir alrededor de 50 a 100 ml de SRO despus de cada evacuacin diarreica; en los nios
de ms edad se puede usar el doble de ese volumen.

Edad

Volumen de SRO a
Volumen aproximado
dar luego de cada
a usar en 24 horas
deposicin alterada

Menores de dos
aos

50-100 ml

500 ml/da

2 a 10 aos

100-200 ml

1000 ml/da

Ms de 10 aos

Tanto como lo desee

2000 ml/da

Plan B
Dosis de SRO
Se administra a dosis de 100cc por kg en 4 horas. La dosis total calculada, se fracciona en
tomas cada 30 minutos (8 tomas) y se ofrece lentamente, con taza y cucharilla para no
sobrepasar la capacidad gstrica y as disminuir la posibilidad de vmitos.

Ejemplo en nio que pesa 8kg:

100 cc por kg,


100 cc x 8 kg en 4 horas
800 cc en 4 horas, debe ser cada media hora
800 cc en 8 medias horas
800/8= 100 cc (3 onzas) va oral cada media hora
1 onza: 30 cc.

TRATAMIENTO DE LA DIARREA PLAN B


REHIDRATACIN
peso
<5kg
5 - <8kg
8 - <11kg
11 - <16kg
16 50kg

edad
<4 meses
4 12 meses
12 meses a <2 aos
2 - <5 aos
5 15 aos

Cantidad de SRO en primeras 4 hrs


200 400 ml
400 600ml
600 800 ml
800 1200 ml
1200 2200 ml

Plan C para el tratamiento rpido de la deshidratacin intensa


Para tratar deshidratacin grave de inmediato
Si se puede comenzar con lquidos intravenosos (iv) de inmediato:
Empezar con lquidos intravenosos. Dar 100ml/kg de solucin Ringer-Lactato, o si no est
disponible: dar solucin de NaCl 0,9%. Si el paciente puede beber, dar solucin de
rehidratacin oral (SRO) mientras est pasando la infusin iv. Los lquidos intravenosos se
dan de la siguiente manera:
Edad

Inicialmente, dar 30 ml/Kg en

Luego, dar 70 ml/Kg en

Lactantes menores de
un ao

1 hora *

5 horas

Nios mayores de un
ao

30 minutos *

2 horas y media

* Repetir una vez ms si el pulso radial no es detectable o todava es muy dbil.

Evaluar nuevamente al paciente cada una o dos horas. Si la hidratacin no ha


mejorado, aumentar la velocidad de goteo.

Dar tambin SRO (alrededor de 5 ml/kg/hora) tan pronto como el paciente pueda
beber: habitualmente despus de 3 a 4 horas en menores de un ao o despus de 1 a
2 horas en pacientes mayores.

Despus de 6 horas en menores de un ao y despus de 3 horas en pacientes


mayores, evaluar nuevamente al paciente, usando la tabla de evaluacin de
hidratacin. Luego, elegir el plan apropiado para continuar tratamiento (plan A, B, C).

Si no se puede comenzar con lquidos intravenosos (iv) de inmediato, pero se va a


trasladar al paciente a otro sitio prontamente:

Enviar al paciente inmediatamente a donde le puedan poner una infusin iv.

Dar a la madre SRO para que le sea administrada al paciente mientras dure el viaje, si
el paciente puede beber.

Si el mdico o la enfermera estn entrenados para colocar una sonda nasogstrica


(sng) y no se puede trasladar al paciente prontamente:

Iniciar rehidratacin por sng usando SRO: dar 20 ml/kg/hora por 6 horas (total de 120
ml/kg).

Re-evaluar al paciente cada 1 2 horas. Si hay vmitos repetidos o distensin


abdominal creciente, dar la SRO ms lentamente. Si la hidratacin no ha mejorado
despus de3 horas, enviar al paciente para terapia iv.

Repetir una vez ms si el pulso radial no es detectable o todava es muy dbil.

Evaluar nuevamente al paciente cada una o dos horas. Si la hidratacin no ha


mejorado, aumentar la velocidad de goteo.

Dar tambin SRO (alrededor de 5 ml/kg/hora) tan pronto como el paciente pueda
beber: habitualmente despus de 3 a 4 horas en menores de un ao o despus de 1 a
2 horas en pacientes mayores.

Despus de 6 horas en menores de un ao y despus de 3 horas en pacientes


mayores, evaluar nuevamente al paciente, usando la tabla de evaluacin de
hidratacin. Luego, elegir el plan apropiado para continuar tratamiento (plan A, B, C).

Uso de medicamentos en los nios con diarrea


SLO deben utilizarse los ANTIBITICOS para los casos de disentera y de sospecha de
clera con deshidratacin intensa. En los dems casos son ineficaces y NO deben
administrarse.
SLO deben administrarse medicamentos ANTIPARASITARIOS en los siguientes casos:
- Amebiasis en los fallos del tratamiento antibitico de la diarrea sanguinolenta
por Shigella o en el caso de que se encuentren en las heces trofozoitos de E.
histolytica que contengan eritrocitos.

- Lambliasis, cuando la diarrea dure por los menos 14 das y se encuentren quistes o
trofozoitos de Giardia en las heces o en el lquido del intestino delgado.
NUNCA deben utilizarse MEDICAMENTOS ANTIDIARREICOS y ANTIEMTICOS. Ninguno ha
probado su valor y algunos son peligrosos.

Terapia complementaria
Micronutrientes zinc
Reduce la duracin, severidad y recurrencia de la diarrea aguda y persistente.
DOSIS: menores a 6 meses 10 mg mayores a 6 meses 20 mg Tiempo de administracin:
14 das