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ANEXOS DEL CONCURSO

SUBVENCIN ACTIVIDADES DE SEGURIDAD CIUDADANA DE


FINANCIAMIENTO
FONDO NACIONAL DE DESARROLLO REGIONAL 2011
______________________________________________

2011

Anexos Concurso de Subvencin de Seguridad Ciudadana Gobierno Regional de


Arica y Parinacota 2011

FORMULARIO N 1
PRESENTACION DE INICIATIVA
FONDO REGIONAL DE SEGURIDAD CIUDADANA FINANCIADO CON EL 2% DEL
FNDR
1.- TITULO DEL PROYECTO (solo dos lneas mximo).

2.- PROVINCIA Y COMUNA

3.- LINEA DE FINANCIAMIENTO


ALCANCE DE
ACTIVIDADES

CATEGORA

MODALIDAD

4.- ANTECEDENTES PERSONA JURDICA


4.1.- INSTITUCIN U ORGANIZACIN PRESENTADORA (sin fines de lucro, se
debe adjuntar currculo de la institucin u organizacin que acredite la
experiencia en el tema)
NOMBRE
RUT
TELEFONOS
DIRECCIN
PERSONERIA JURDICA
OTORGADA POR
CORREO ELECTRONICO
4.2.- REPRESENTANTE LEGAL
NOMBRE
RUT
DIRECCIN PARTICULAR
TELEFONOS
4.3.- RESPONSABLE DIRECTO DEL PROYECTO (COORDINADOR, debe adjuntar
currculo sealando slo las actividades que acreditan su experiencia en el tema
relacionado con el proyecto)
NOMBRE
RUT
DIRECCIN PARTICULAR
TELEFONOS
5.- ANTECEDENTES DEL PROYECTO
5.1.- OBJETIVOS (Indique que se pretende alcanzar)
GENERAL: (se sugiere trabajar solo 1 objetivo general)

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ESPECIFICOS: ( se sugiere trabajar solo hasta 3 objetivos especficos)

5.2.- DIAGNOSTICO: ( Realice un breve anlisis de la situacin actual, identificando el


problema a enfrentar, si afecta en forma diferenciada a hombres y mujeres, rea de
influencia, enfoque territorial) cantidad de personas involucradas:

5.3.- DESCRIPCIN DEL PROYECTO (Seale en qu consiste la iniciativa cules son


sus etapas y cmo lo va a lograr)
Descripcin General del proyecto:

Etapas:
1.-

2.-

3.-

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5.4.- ACTIVIDADES (seale y describa las actividades ms relevantes del proyecto).


Fecha exacta en que se desarrollar la actividad. El proyecto debe incorporar
actividades de difusin (seale claramente en este punto)
ACTIVIDADES

DESCRIPCIN

5.5 - CRONOGRAMA (programacin de las actividades a ejecutar por mes y/o


semanas) corresponde a los 6 meses de ejecucin que dura el Proyecto:
ACTIVIDAD

Mes 1

Mes 2

Mes 3

Mes 4

Mes 5

Mes 6

5.6 - FINANCIAMIENTO (Los aportes propios y de terceros deben ser acreditados,


mediante cartas de compromiso, certificados etc.)
ITEM

APORTE
SOLICITADO A
GOBIERNO
REGIONAL

APORTE
RECURSOS
PROPIOS

GASTOS DE
HONORARIOS

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APORTE DE
TERCEROS
(Otros)

TOTAL

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GASTOS DE INVERSIN

GASTOS DE
OPERACIONES

GASTOS DE DIFUSIN

TOTAL

5.6.1.- DESCRIPCION DEL GASTO POR HONORARIOS (50% del Monto


Solicitado al GORE):
HONORARIOS
Nombre
Ejecutor

Funcin a
desarrollar

Honorario
Mensual

Subtotal

Periodo de
contrataci
n

Honorarios

Total

5.6.2.- Descripcin del Gasto de Operaciones: Debe incluir una cotizacin.


(Desglose cunto es lo que gastar para la realizacin del proyecto)
GASTOS DE OPERACIONES
Detalle

Cantidad

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Precio
unitario

Total

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Subtotal

5.6.3.- Descripcin del Gasto de Inversin: Debe incluir a lo menos 1 cotizacin.

EQUIPAMIENTO
DETALLE

Cantidad

Precio
unitario

Subtotal

5.6.4)

Total

Descripcin del Gasto por Difusin: Debe incluir a lo menos 1 cotizacin.

DIFUSIN (Se debe considerar lo que dicen las bases al respecto.)


DETALLE

Cantidad

Precio
unitario

Subtotal

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Total

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6.-RESULTADOS ESPERADOS: (sealar como mnimo tres)


1.-

2.-

3.-

7.- DESCRIPCIN DEL PLAN DE PRODUCCIN Y DIFUSION: (Se debe considerar lo que
dicen las bases al respecto):

8.-RESPONSABLE DEL PROYECTO TITULAR Y SUPLENTE (Deben ser completados los


datos)
Nombre Titular

Nombre Suplente

Direccin Particular

Direccin Particular

Telfonos fijo

Telfonos fijo

N Celular o (es)

N Celular o (es)

Correo electrnico

Correo electrnico

______________________________
Nombre y Firma Responsable
Directo del Proyecto

________________________________________
Nombre, Firma y Timbre Representante
Legal de la Institucin
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FORMULARIO N2
CARTA DE SOLICITUD DE FINANCIAMIENTO

Nombre de Comuna, ____de__________ de 2011

SEOR
RODOLFO BARBOSA BARRIOS
INTENDENTE REGION DE ARICA Y PARINACOTA
Presente
Estimado Seor;
Es

grato

saludar

Ud.

junto

con

ello,

la

Organizacin

Deportiva...
..N

de

Personalidad Jurdica otorgada por


.RUT
Nrepresentada
por.RUTdomiciliado
en.,
mediante la presente, viene a solicitar a Ud. otorgue los recursos necesarios para la
Iniciativa
..que nuestra Organizacin
presenta al Concurso de Subvencin del Fondo de Seguridad Ciudadana financiado por
el FNDR 2011, solicitando un monto total de $..........................................
Esperando contar con su respaldo y apoyo, se despide cordialmente de Ud.,

Nombre, Firma y Timbre Representante Legal de la Institucin

Telfonos de contacto-correo:.

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FORMULARIO N3
DECLARACIN JURADA SIMPLE
PROYECTOS SEGURIDAD CIUDADANA 2011

Arica.
.
NOMBRE ORGANIZACIN Y/O INSTITUCIN PRESENTADORA:
_______________________________________________________________________________________
RUT: _____________________DIRECCION:
___________________________________________________
NOMBRE REPRESENTANTE (S) LEGAL (ES):
_________________________________________________________________________ _____________

Declaro que:
1.

Conozco las Bases Generales Distribucin 2011 para los fondos 2% del Fondo
Nacional de Desarrollo Regional FNDR para el Desarrollo de Actividades de
Seguridad Ciudadana y me comprometo que se dar el uso para el cual fue
solicitado y no otro.

2.

La iniciativa de Seguridad Ciudadana presentada, no se encuentra postulando a


otros fondos, tiene financiamiento vigente o rendiciones pendientes de otros
fondos concursables con cargo a la Ley de Presupuestos o de Municipalidades.

3.- Todos los datos, documentos, certificados, respaldos documentales, son reales y
corresponden totalmente la situacin que la organizacin y/o institucin declara,
para ser considerados en la Postulacin al 2% de los Fondos de Seguridad
Ciudadanas del FNDR 2011.

__________________________
NOMBRE Y RUT REPRESENTATE LEGAL
TIMBRE Y FIRMA REPRESENTANTE LEGAL

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FORMULARIO N4
Formato Carta de Apoyo financiero a la Iniciativa
(Si hubiese otros aportes)
Comuna, ____de__________de 2011

SEOR
RODOLFO BARBOSA BARRIOS
INTENDENTE REGION DE ARICA Y PARINACOTA
Presente
Estimado Seor;

En mi calidad de representante de .......(nombre de la institucin que aportar)


con domicilio en ............................................................, en la Regin de Arica y
Parinacota, vengo a comprometer apoyo financiero en la ejecucin de la Iniciativa
denominada
...................,

que

solicita financiamiento FNDR., a travs del concurso de Subsidio a iniciativas de


Seguridad Ciudadana. El aporte comprometido corresponde a la cantidad de $
que corresponde al tem..(sealar aporte), la que ser aportada
una vez que la iniciativa haya sido beneficiada y mientras los objetivos de su
realizacin sean:

Sin otro particular, se despide atentamente de usted

..
Nombre, Firma y Timbre Representante legal

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FORMULARIO N5
FORMATO CURRCULO RESPONSABLE DIRECTO DEL PROYECTO
(Acrediten Experiencia de a lo menos 01 ao)
CURRICULUM VITAE

I.- IDENTIFICACION DE EJECUTOR:


NOMBRE COMPLETO
RUT
DOMICILIO

PARTICULAR

COMUNA, PROVINCIA
TELEFONOS DE CONTACTO
CORREO ELECTRNICO
FECHA DE NACIMIENTO Y LUGAR

II.- ANTECEDENTES ACADMICOS

III.- ANTECEDENTES LABORALES

IV.- ANTECEDENTES PROYECTOS DE SEGURIDAD CIUDADANA REALIZADOS

_____________________________
Nombre y Firma
Fecha:__________________

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