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DIARREA Y COCCIDIOS PATOGENOS

INTRODUCCION

La diarrea puede definirse como el aumento de volumen, fluidez o frecuencia de las deposiciones en
relacin con el hbito intestinal normal de cada individuo. Afecta a todas las edades y etnias
constituyendo una causa importante de morbilidad y mortalidad mundial.
La diarrea aguda constituye un gran problema de salud pblica en la mayora de los pases
en desarrollo y es causa de importante morbimortalidad durante la infancia, especialmente por su relacin
con la desnutricin y los altos costos que implica para los sistemas de salud por su alta demanda de
atenciones ambulatorias y hospitalizaciones. La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) estima que
cada ao se presentan 1.300 millones de episodios de diarrea en nios menores de cinco aos en pases
en desarrollo y 4 millones de muertes por diarrea aguda, relacionadas, en el 50-70% de los casos con
deshidratacin.(2).
No todos los episodios de diarrea aguda requieren estudio etiolgico, sino aquellos que:
duran ms de lo habitual,

los que producen deshidratacin iterativa,

se presentan como sndrome disentrico,

o resultan en hospitalizacin del paciente.

Dado el conocimiento actual sobre la epidemiologa y etiopatogenia de la diarrea aguda y la creciente


disponibilidad de mtodos diagnsticos microbiolgicos, es impropio formular el diagnstico de "diarrea
parenteral" o de "transgresin alimentaria" en pacientes peditricos, sin una apropiada evaluacin de los
potenciales factores y agentes infecciosos involucrados.
La mayor parte de los episodios de diarrea aguda son autolimitados y aunque, en general, son producidos
por microorganismos, en la mayora de los casos no se logra identificar en las heces el organismo
especfico responsable de sta. La diarrea infecciosa se adquiere predominantemente por va fecal-oral al
consumir alimentos y agua contaminados con el microorganismo. Slo los microorganismos que superen
nuestras defensas constituidas por la barrera cida del estmago, los mecanismos inmunolgicos del
intestino, como son la produccin de inmunoglobulinas y el tejido linfoide intestinal, y la motilidad
intestinal, que tiende a impedir la adherencia del microorganismo a la mucosa, van a provocar finalmente
diarrea.
El aislamiento de patgenos en nios con diarrea se consigue entre el 50 y 84% de los episodios. El
agente biolgico ms frecuentemente aislado es Rotavirus, virus Norwalk, adenovirus entricos y
astrovirus. . Otros microorganismos que se encuentran con cierta frecuencia son (entre las bacterias)
Escherichia coli enteropatgena (ECEP), Escherichia coli enterotoxignica (ECET), Campylobacter jejuni,
Shigella sp y Salmonella sp. (2,3)
En cuanto a Protozoos se reportan clsicamente Entamoeba histolytica y Giardia lamblia y mas
recientemente Isospora, Cryptosporidium y otras Coccidias intestinales. Entre las gastroenterocolitis
infecciosas, los protozoos Cryptosporidium e Isospora belli son los microrganismos que ms
frecuentemente ocasionan diarrea crnica en el SIDA. (3,4,5)(8,9,10)20)
El Centro para el Control de las Enfermedades (CDC) en Atlanta, Georgia, da el nombre de enfermedad
emergente al incremento de una enfermedad parasitaria en las ltimas dos dcadas o amenaza de
incremento en un futuro cercano; enfermedad reemergente al resurgimiento de una enfermedad conocida,
despus de la declinacin de su incidencia y enfermedades nuevas para aquellas que no existan antes
del siglo XX. .(6)
Los protozoos patgenos emergentes involucrados hoy en da procesos gastrointestinales son las
Coccidias intestinales Cryptosporidium parvum, Cyclospora cayetanensis e Isospora belli y tambin se
incluye a Blastocystis hominis, (6)
Se considera que los elementos causales de la emergencia de estas nuevas enfermedades son, entre
otros:
la oportunidad que brinda el aumento de la biomasa humana. que hoy supera los 6 mil millones
de habitantes,

los grandes movimientos migratorios contemporneos,

la invasin del hombre a nichos escondidos seguida de alteracin y en ocasiones desaparicin


de esos componentes estructurales ecolgicos,

Cambios en los ecosistemas, tales como: la construccin de presas, deforestacin o trastornos


globales en el clima.

cambios en el uso de la tierra por efecto de la economa,

Movimientos migratorios debidos al pobre nivel de vida o a las guerras; el comercio internacional,

el desarrollo tecnolgico e industrial que permite la globalizacin de abasto alimenticio,


internacionalizacin de productos transgnicos y transplantes de rganos,

la respuesta de los agentes microbianos a las medidas antibiticas o de seleccin ambiental,

el resquebrajamiento de las medidas de salud pblica,

Todo lo antes expuesto puede poner al hombre en contacto con microorganismos desconocidos de
alto riesgo y patogenicidad.(17)
Hoy en da se ha prestado mayor atencin a estos grmenes en cuanto a su relacin con la pandemia del
siglo XX: el SIDA, de ah que la mayora de los autores las consideren mas que una enfermedad
reemergente, una infeccin oportunista del VIH, y es precisamente este uno de los grandes riesgos que
afronta la Humanidad. (5) (7-15)
Los avances logrados en la lucha contra las enfermedades infecciosas en el siglo pasado y el
mejoramiento de sistemas de saneamiento, manejo y conservacin de alimentos, llev al casi
convencimiento de que al final del siglo podra llegarse a la derrota definitiva de aqullas. Sin embargo los
hechos demostraron todo lo contrario, particularmente luego del advenimiento de la epidemia del VIHSIDA y. otras ya conocidas, cuyas etiologas fueron recientemente descubiertas. Ejemplos, Helicobacter
pylori como causa de la lcera pptica (1983) o Bartonella henselae (1992) como agente de la
enfermedad por araazo de gato, la hepatitis C, la enfermedad por virus Ebola, la enfermedad de Lyme,
el clera por el nuevo serotipo O 139, por citar algunas de las mas relevantes. (16)
Entre 1973 y 1997 se reconocieron nuevos agentes biolgicos capaces de provocar enfermedades en el
hombre y algunos animales, y en este grupo se incluye por la OMS a Criptosporidiosis en 1976,
Microsporidiosis por Encephalitozoon en 1991, Ciclosporidiasis en 1991, entre otras. (16)
La capacidad de un nuevo microorganismo para originar un problema de salud pblica depende de varios
factores tales como:
su capacidad y facilidad para transmitirse entre los animales y el hombre o entre las personas
entre s,

posibilidad de diseminarse desde su sitio de origen,

severidad de la enfermedad,

disponibilidad o no de herramientas eficaces para prevenir y controlar los brotes y

tambin la posibilidad o no de tratar la enfermedad en juego.


La verdadera gravedad o importancia para la salud pblica de algunos organismos patgenos
descubiertos hace poco esta por verse. A esas nuevas enfermedades producidas por agentes no
identificados anteriormente en el mbito universal o local, segn el caso, causantes de problemas de
salud pblica en forma local o universal, se les denominan enfermedades emergentes (EE). Esta
definicin de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) sustituy la utilizada hasta entonces (16).
Dadas estas razones nuestra revisin se encamina a mostrar las caractersticas mas sobresalientes de
dos Coccidias intestinales con el fin de colaborar en su mejor identificacin y divulgacin entre

la comunidad cientfica a fin de que se tengan en cuenta como nueva etiologa de la diarrea; haciendo
nfasis en las dos mas frecuentes: Criptposporidium y Ciclospora.
DESARROLLO:
Las Coccidias realizan su ciclo de vida en el tubo digestivo y se reproducen por va sexual y asexual
dentro de los enterocitos siendo la destruccin de clulas epiteliales de la mucosa intestinal el principal
mecanismo de dao. En todos, el cuadro clnico entrico se inicia con dolor abdominal epigstrico y
diarrea en un periodo de incubacin de uno a siete das. Se puede presentar en forma abrupta, explosiva
o de manera gradual, las evacuaciones suelen ser muy blandas, lquidas o mucoides, hasta en nmero de
seis en 24 horas. Asociado a este cuadro, se presenta prdida o disminucin del apetito. (6).
Para la identificacin de las Coccidias hasta el nivel de especia la mayora de los autores se basan en
caractersticas del oociste cuando es esporulado, entre las que se pude citar tamao, forma, color, textura
y contenido interno.
CRYPTOPORIDIUM:
Los microsporidios son pequeos protozoarios intracelulares obligados ubicados en el Phylum o Tipo
Microspora, que viven en el intestino del hombre (16)(18).
La criptosporidiosis es una enfermedad de nuevo registro en humanos, producida por el protozoario
Cryptosporidium parvum.
En 1907 Ernest Edward Tizzer aisl un parsito en glndulas gstricas de ratn de laboratorio, al que
llam Cryptosporidium muris. En 1912 encontr en intestino de ratn otra nueva especie, a la que
denomin Cryptosporidium parvum. En la dcada de los cincuenta se le asoci con enfermedades
diarricas en aves de corral y en 1971 Cryptosporidium parvum cobr inters al descubrirse que tambin
produca diarreas en ganado vacuno . En 1976 se report el primer caso de cryptosporidiosis en
humanos, pero despus casi no se reportaron casos. No fue sino hasta 1982-1983 cuando se le asoci
con severas diarreas en pacientes inmunocompetentes. Ms tarde, la emergencia del sndrome de
inmunodeficiencia adquirida hizo ms evidente el problema que representaba este parsito. (17)
El mecanismo de infeccin es por ingestin de ooquistes a partir de agua o alimentos contaminados. Se
trata pues de un organismo emergente con un claro comportamiento oportunista. Sin embargo, han sido
descritos importantes brotes de enfermedad diarreica afectando miles y cientos de miles de personas
luego de beber agua contaminada, tanto en ciudades americanas como del Reino Unido. Puede parasitar
tanto el intestino delgado como el grueso y se caracteriza por ser colonizador y no invasor de las clulas
del epitelio intestinal. Tiene localizacin intracelular pero extracitoplasmtica, dentro de una vacuola
parasitfora procedente de la clula husped y en el borde en cepillo de las clulas intestinales. (16)
El Criptosporidium ha sido recientemente reconocido como causa de diarrea en todos los grupos de
edades a nivel mundial, aunque su mayor impacto ha sido entre los individuos con sistemas inmunes
debilitados, como las personas que sufren de SIDA/VIH y los receptores de transplantes, debido a que en
estos individuos, la infeccin diarreica no slo es molesta, sino que puede llevar a desgaste grave y
desnutricin.
El principal factor de riesgo para la adquisicin de esta infeccin es la ingestin de productos
contaminados con heces fecales y las poblaciones con mayor riesgo son los nios, los cuidadores de
animales, los contactos cercanos de individuos infectados y los hombres que sostienen relaciones
sexuales con otro hombre.
Los brotes de la enfermedad se han asociado con los sistemas pblicos de suministro de agua
contaminados y nadar en piscinas y lagos contaminados.
La criptosporidiasis se caracteriza por diarrea acuosa intensa, dolor abdominal (calambres y retortijones),
prdida de peso, anorexia, flatulencia y malestar general. Pueden presentarse fiebre, dolores musculares,
nuseas y vmitos. Muchas veces la diarrea y el dolor aparecen cada vez que se ingieren alimentos.
Su perodo de incubacin se estima que es de 2 a 14 das. La gravedad y duracin de la enfermedad
son variables en el paciente inmunodeprimido. En el paciente inmunocompetente se autolimita en 1 o 2
semanas.
Taxonoma
El gnero Cryptosporidium spp est clasificado de la siguiente manera (8):
Reino: Protistas.
Filum: Apicomplexa (esporozoarios)
Orden: Eucoccidiorida
Suborden: Eimeriorina
Familia: Cryptosporidiidae (un slo gnero)
Gnero: Cryptosporidium
Especies: parvum, muris, baileyi, meleagridis.(17)

El Cryptosporidium spp. crece y se reproduce dentro de las clulas epiteliales de los rganos digestivos
de los vertebrados. Los organismos que infecta incluye a peces, serpientes, aves, roedores, ardillas,
venados, caballos, cerdos, ovejas, reses, gatos, perros y otros. Algunos de ellos, como los roedores, son
resistentes a la enfermedad, mientras que otros, como el ganado vacuno o el hombre, son susceptibles.
No existe especificidad del parsito con el husped, sino que presenta infectividad cruzada entre aves o
entre mamferos, pero no de aves a mamferos ni al contrario.
El Cryptosporidium spp. es monoxeno (completa su ciclo en un husped). La ruta de transmisin es fecaloral, puede ser de persona apersona o de animal a persona por la ingestin de agua o comida
contaminada. La persona o animal parasitado arroja los oocistos al exterior junto con las heces; la
ingestin de los oocistos por algn husped potencial puede resultar en una infeccin. Cuando los
oocistos llegan al tracto gastrointestinal se liberan los esporozoitos y parasitan las clulas epiteliales;
luego, el desarrollo de los diferentes estadios del parsito ocurren intracelularmente. Del esporozoito se
diferencia el trofozoito.
Los trofozoitos se multiplican asexualmente y producen merontes Tipo I (con 6-8 ncleos), y merontes
Tipo II (con 4 ncleos). Los primeros producen de 6 a 8 merozoitos, y los otros slo 4 merozoitos. Los
merozoitos Tipo I producen autoinfeccin. Los merozoitos del Tipo II invaden nuevas clulas epiteliales y
se transforman en microgametos y macrogametos; se fusionan y generan un cigoto. En el cigoto se
producen esporozoitos potencialmente infectivos para constituir el oociste. Finalmente, los ooquistes son
liberados va heces. Cada generacin de parsitos se desarrolla y madura en un perodo de 12 a 24
horas.
Por su alta capacidad autoinfectiva y su rpido ciclo de vida en terneras experimentales, la produccin de
ooquistes puede llegar a cantidades que van desde los 2 mil hasta los 20 mil millones diarios.
Despus de ser arrojados al ambiente los esporozoitos mueren, mientras los ooquistes pueden
permanecer latentes ms de un ao en agua o en suelo hmedo (17).
En los pases en vas de desarrollo poco se sabe de la probable presencia de la criptosporidiosis, forma
de transmisin y efectos en la salud pblica, y mucho menos se han discutido estrategias para la
implementacin de tcnicas de anlisis diagnstico, deteccin de brotes, desarrollo de estudios
epidemiolgicos y evaluacin del impacto de la enfermedad en el progreso socioeconmico de sus
regiones. Adems, la cryptosporidiosis, como enfermedad diarrica aguda, es clnicamente poco conocida
y se le suele confundir con otras enfermedades. Tampoco se sabe que posibles secuelas genere en
poblaciones de bajos recursos y subalimentadas(17).
El reconocimiento del Cryptosporidium parvum como agente etiolgico de una nueva enfermedad, surgi
ante la imposibilidad de diagnosticar, por mtodos convencionales, la causa de una serie de brotes de
enfermedades diarricas en grupos de individuos con insuficiencia inmunolgica, y, consecuentemente,
por la necesidad de identificar y controlar al presunto microorganismo patgeno.
Considerando que su transmisin est asociada a la calidad del agua y a ciertos productos alimenticios,
como las legumbres y algunas frutas, se presume que las poblaciones vulnerables, como en las otras
clases de enfermedades diarricas, son aquellos grupos que carecen de agua potable, servicios de
saneamiento, higiene en la preparacin de los alimentos, y que muestran una educacin deficiente
En los pases en vas de desarrollo poco se sabe de la presencia de criptosporidiosis, forma de
transmisin y efectos en la salud pblica, y mucho menos se han discutido estrategias para la
implementacin de tcnicas de anlisis diagnstico, deteccin de brotes, desarrollo de estudios
epidemiolgicos y evaluacin del impacto de la enfermedad en el progreso socioeconmico de sus
regiones. Adems, la cryptosporidiosis, como enfermedad diarrica aguda, es clnicamente poco conocida
y se le suele confundir con otras enfermedades.
CICLOSPORA
Taxonomia:
Reino Phytobiota.
Phylum Protozooa
Superclase Cytomorpha.
Clse Sporozoa.
Orden Telosporidia.
Suboerden Coccidia.
Familia Eimeridae.
Genero Cyclospora.
En pocas reciente el protozoo Apicomplexa C. cayetranensis ha emergido como un importante patgeno
humano causante de diarrea tanto en personas inmunocompormetidas como normales, la enfermedad se
ha reportado en casi todo en continente de Amrica, el Caribe, Sudeste de Asia, Nepal, India,

Bangladesh, Africa, Australia, Inglaterra , Canad, y el este de Europa. En los pases industrializados la
infeccin se asocia tradicionalmente con diarrea en los viajeros que visitan zonas endmicas, pero en la
dcada de los 90 se reportaron epidemias a partir de alimentos contaminados en Canad y USA. (23)
El primer reporte sobre Cyclospora en humanos se realiz en 1979 en Papua-Nueva Guinea, cuando se
descubri un microorganismo parecido a una Coccidia en las heces fecales de dos nios y un adulto. Este
parsito haba sido descrubierto por Eimer y Schneider en 1870, quines crearon el Gnero Cyclospora en
1881; desde entonces han aparecuido en la literatura cientfica reportes espordicos de este agente
biolgico como parsito intestinal del hombre y algunos animales. 24
La infeccin aparece en personas de todas las edades, con alta prevalencia en nios y reas tropicales.
Las Coccidias como Ciclospsora y Criptosporidium con frecuencia han sido confundidas, pues para
diagnosticarlos se emplean las mismas tcnicas de deteccin (tincin de cido resistencia y safranina
caliente). Ambos causan diarrea prolongada con frecuencia intermitente y afectan a nios en paises
desarrollados pudiendo conducir a diarrea severa en pacientes inmunocomprometidos. En cambio, C
cayetanenesi esta mas relacionado con Emeria que con Criptosporidium.(25)
C. cayetanensis requier de varios dias a semanas como periodo de incubacion en el medio ambiente para
la esporulacion . Esto hace que la diseminacion persona a persona de ete germen sea desconocida
an..El agua ha sido impicada en la diseminacion de ambos parasitos.C. cayetanensis no ha sido
demostrada aun en mamiferosn no humanos.(25)
Cyclospore cayetanensis esta asociado en humanos normales e inmunocomprometidos de cualquier edad
como causa de diarrea severa. Provoca alteraciones en la arquitectura de la mucosa yeyunal con
impliaciones en las microvellosidades por causa de edema difuso e inflitracion , acompaada de
hiperemeia reactiva con dilatacion vascular y congestin de los capilares.(21)
Ciclospora. cayetanensis fue identificado como una nueva especie patgena para el hombre en 1994. Se
trata de un parsito taxonmicamente ubicado en el subreino Protozoa,
phylum Apicomplexa, clase Sporozoea (esporozoarios), orden Eucoccidiida, familia Eimeriidae, muy
vecino pues a las Coccidias. Se piensa en el agua y alimentos contaminados como fuentes de infeccin
para el hombre en el que origina diarreas autolimitadas en inmunocompetentes y diarreas crnicas en
pacientes con SIDA. (16) 21
Aun no existen suficiente informacin como para afirmar que las fuentes de abasto de agua son factor de
riesgo para contraer Ciclospora, pero la mayora de los autores se inclina mas por la va de alimentos
contaminados.21
Los sntomas se caracterizan por diarrea acuosa (aproximadamente 6 deposiciones diarias), nauseas,
anorexia, malestar abdominal, fatiga, y perdida de peso, lo que hace a la entidad pasar inadvertida. (19)
El ciclo vital del Cyclospora es directo pues el parsito vive en las clulas intestinales del husped.
Inicialmente se reproduce asexualmente, y los merozoitos que resultan infectan ms clulas, luego
generan los gametos, que a su vez se funden y producen el oocistes, que es la estructura que pasa al
material fecal del husped.
En una a dos semanas los oocistes llegan a ser contagiosos mediante la esporulacion. Infectan otro ser
humano cuando injiere alimentos o agua contaminada con oocistes.
Como con la mayora de los otros parsitos del aparato gastrointestinal, este parsito es diagnosticado
encontrando oocistes en el material fecal del paciente.
Los sntomas asociados a este parsito son variables e imprecisos.. Algunos seres humanos infectados
no sufren al parecer ningn sntoma, mientras que otros sufren varios grados de diarrea, calambres,
nuseas y vmitos as como fiebre. En la mayora de los casos los sntomas desaparecen en algunos
das, pero en otros casos pueden durar meses.
La patogenesia de la diarrea por Cyclospora todava no se ha explicado completamente. La ausencia de
leucocitos fecales y hemates, lo que indica el mecanismo no invasor. La diarrea parece ser secretora
por naturaleza, segn indicada la produccin excesiva de lquido acuoso por el epitelio intestinal.
CONCLUSIONES
Los mecanismos de transmisin descritos para enteropatgenos fecales son:
va fecal-oral (ciclo ano-mano-boca), a travs de vmitos y secreciones nasofarngeas por va
area. Por lo tanto, los factores de riesgo para las enfermedades diarreicas son: ambientales (ej.: agua
inadecuada o con contaminacin fecal, falta de facilidades sanitarias, mala higiene personal y domstica,
inadecuada preparacin y almacenamiento de alimentos, ignorancia o patrones culturales adversos con
malas prcticas del destete y tarda bsqueda de atencin mdica)
y del husped (ej.: desnutricin, deficiencias inmunolgicas, factores genticos, ausencia
de lactancia materna). (2)

La dinmica de transmisin de estas parasitosis emergentes es dependiente de malos hbitos higinicos,


por tratarse de protozoosis transmitidas por fecalismo, la va de entrada es la boca y la transmisin es
fecal-oral, las formas infectantes, ooquistes y quistes, se diseminan a partir de heces de individuos
parasitados. Asimismo, estas protozoosis estn consideradas dentro de las zoonosis, con una amplia
variedad de huspedes naturales que incluyen mamferos domsticos, silvestres y aves de corral. El
diagnstico etiolgico requiere de metodologa especial, las tcnicas convencionales de
coproparasitoscpicos (CPS) directo y de concentracin son poco tiles para la identificacin. Los
primeros diagnsticos se realizaron de productos obtenidos de biopsia, en la actualidad estas tcnicas
agresivas han sido sustituidas por el empleo de procedimientosno agresivos con el manejo
de materia fecal como producto biolgico, lo ms recomendado son las tinciones cido-alcohol resistente
en fro, la tincin de Kinyoun. El uso de poli y monoclonales tambin ha sido utilizado en tcnicas de
captura de antgeno en heces, con los mtodos de inmunoensayo enzimtico (ELISA) o
inmunofluorescencia (IFI), con excelentes resultados. (6) .
Los protozoos intestinales formadores de esporas causan infecciones intracelulares del epitelio y pueden
interferir con la absorcin y la secrecin, y se parecen entre s en que:
Causan ionfeccin en el enterocito.
La infeccin es intracelular pues el parsito se replica y madura dentro del enterocito.
El producto final de la maduracin es una partcula infecciosa denominada OOCISTE o
ESPORA, que resulta vertida hacia la luz intestinal.
Siendo estas tres semejanzas biolgicas las que permiten a estos parsitos causar similares
manifestaciones clnicas y patofisiolgicas.