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17/04/13

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Del Examen Fsico General

6. Piel y anexos de la piel.


La piel es el rgano que cubre toda la superficie corporal y al examinarla se deben evaluar los siguientes aspectos:
Color.
Humedad y untuosidad.
Turgor y elasticidad.
Temperatura.
Lesiones (primarias y secundarias).
Anexos de la piel: pelos y uas.
Al respecto, conviene tener presente lo siguiente:

Color.
La coloracin de la piel depende de varias caractersticas.
La cantidad de pigmento melnico (melanina): depende de la raza, la herencia y la exposicin al sol. Es
normal que en ciertas zonas del cuerpo exista una mayor pigmentacin, como en pezones, genitales externos
o alrededor de orificios naturales.
Lo opuesto sucede cuando falta el pigmento melnico. Si el trastorno es generalizado, da lugar al albinismo y
si es localizado, al vitiligo. Las cicatrices tambin pueden presentarse descoloridas.
El grosor de la piel y su perfusin sangunea. En esto participa la riqueza de capilares sanguneos, lo bien o
mal perfundida que est la piel, el nivel de vasoconstriccin o vasodilatacin, si el paciente tiene anemia o
tiene exceso de glbulos rojos (poliglobulia), si la sangre est bien oxigenada o desaturada.
Segn esto la piel podr presentar un color rosado normal, palidez (anemia o vasoconstriccin), cianosis (porcentaje
aumentado de hemoglobina desaturada de oxgeno), rubicundez (vasodilatacin o poliglobulia), etc. Por supuesto,
estos cambios se aprecian mejor en personas caucsicas (de raza blanca).
La presencia de anemia se detecta en el aspecto general, o especficamente mirando las mucosas (lengua, conjuntiva
palpebral), lechos subungueales, palma de las manos.
La cianosis se presenta cuando existe una oxigenacin defectuosa, con mayor cantidad de hemoglobina reducida
(no oxigenada). Si es una cianosis central, habitualmente asociada a hipoxemia, el color violceo se aprecia en la
lengua, los labios, los lechos ungueales, orejas.
Si se trata de una cianosis perifrica, por ejemplo, por vasoconstriccin debido a ambiente fro, la lengua est
rosada, pero se aprecia el color violceo en los labios, las orejas y las manos. Si se produce una isquemia de una
extremidad, se presenta cianosis por falta de perfusin. En estados de shock (colapso circulatorio) asociados a
vasoconstriccin cutnea, la piel se aprecia plida y existe frialdad en manos, pies, orejas, punta de la nariz.
Otros pigmentos. Estos pueden ser de distinta naturaleza.
-bilirrubina: cuando los niveles en el suero sobrepasan los 2 mg/dL es posible detectar ictericia. En la esclera
es dnde ms fcilmente se detecta. El examen conviene efectuarlo con luz natural (las luces amarillentas de
las lmparas dificultan su apreciacin).
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-carotenos: su aumento puede dar una coloracin amarillenta de la piel. Esto se observa en bebs que
reciben mucho jugo de zanahoria.
Oscurecimiento de la piel debido enfermedades:
-hemocromatosis (existen depsitos aumentados de fierro).
-insuficiencia suprarrenal (enfermedad de Addison).
-cirrosis heptica.
-insuficiencia renal crnica.
Cambios localizados de pigmentacin:
-hiperpigmentacin por fenmenos fsicos: por roces (por ejemplo, en el cuello) o traumatismos repetidos
(por ejemplo, zonas sometidas a constantes rasquidos). Personas que pasan mucho tiempo frente a braceros
adquieren una pigmentacin reticulada en las piernas (a veces, denominada en forma popular como
cabritillas).
-hipopigmentacin (por ejemplo, en cicatrices); vitiligo (ausencia de pigmento melnico).
-cambios de coloracin en las mejillas:
- cloasma gravdico: hiperpigmentacin de las mejillas y muchas veces tambin de la frente o el
resto de la cara. Se ve en relacin a embarazos o la ingesta de estrgenos.
- Mariposa lpica: hiperpigmentacin de las mejillas en pacientes con lupus eritematoso
sistmico.
- Chapas mitrlicas: coloracin ciantica de las mejillas en pacientes con estenosis mitral
cerrada.
- Roscea: afeccin de la piel que se manifiesta con una coloracin rosada de la nariz y las
mejillas.

Humedad y untuosidad.
Humedad. Es una cualidad que depende de la hidratacin, la accin de las glndulas sudorparas, el calor
ambiental y el estado neurovegetativo.
Untuosidad. Es la condicin oleosa que puede adquirir la piel por efecto de las glndulas sebceas.

Turgor y elasticidad.
Turgor. Es la resistencia que se aprecia al efectuar un pliegue en la piel (por ejemplo, en el antebrazo o bajo
la clavcula). Se relaciona con la hidratacin de la persona y por lo tanto disminuye en personas deshidratadas
(pero tambin disminuye con los aos).
Elasticidad. Se refleja por la rapidez que desaparece un pliegue al soltar la piel. Depende de la cantidad de
tejido elstico. Es mxima en los bebs y est muy disminuida en los ancianos.

Temperatura.
Puede estar normal, aumentada o disminuida, y afectar en forma generalizada o en un sector determinado:
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- fiebre: aumento sistmico de la temperatura, sobre 37 C.


- hipotermia: disminucin sistmica de la temperatura, bajo los lmites de normalidad (habitualmente
bajo 36 C o 35 C).
- aumento localizado de la temperatura: habitualmente por una inflamacin.
- disminucin localizada de la temperatura: debido a fenmenos regionales (por ejemplo, mala
circulacin distal por vasoconstriccin o isquemia localizada).

Lesiones cutneas.
Al examinar las lesiones o alteraciones de la piel es necesario fijarse en aspectos como los siguientes:
1. Caractersticas de las lesiones ms elementales (ej.: mculas, ppulas, vesculas, etc.).
2. Evolucin de las lesiones desde que se presentan por primera vez.
3. Ubicacin de ellas en el cuerpo. En este sentido conviene fijarse si son:
- nicas o mltiples
- simtricas o asimtricas (si afectan un lado del cuerpo, o ambos, por igual).
- localizadas (slo en un sector, como el herpes zoster) o generalizadas (que afectan todo el
cuerpo, como la varicela o peste cristal).
- de distribucin centrpeta (predominan en el tronco y el abdomen, como el sarampin) o centrfuga
(predominan en las extremidades)
- ubicacin preferente (ej.: zonas expuestas al sol, como la cara, el escote, las manos, como ocurre en
reacciones de fotosensibilidad)
1. Confluencia de las lesiones (ej.: mculas que confluyen y dan un aspecto cartogrfico, como ocurre en el
exantema morbiliforme del sarampin).
2. Sntomas asociados (ej.: lesiones que dan dolor o sensacin de quemazn, como en el herpes zoster).
3. Circunstancias en las que aparecen (ej.: reaccin de fotosensibilidad que aparece mientras se est
tomando tetraciclina).
4. Condiciones sociales o ambientales: en ocasiones es necesario precisar las facilidades para el aseo
personal, uso de camarines (ej.: pie de atleta), uso de hojas de afeitar de otras personas (ej.: infeccin de la
barba por estafilococos), hbitos sexuales (ej.: riesgo de lesiones sifilticas y otras), viajes (ej.: lesiones por
larva cutnea migrans), contacto con animales (ej.: tia), trabajo (ej.: contacto con productos qumicos), etc.

Clasificacin de las lesiones.


Lesiones elementales: son aquellas que se presentan como primera manifestacin de la enfermedad cutnea y se les
logra identificar como tales, antes que confluyan o cambien en su aspecto (ej.: mculas, ppulas, vesculas).
Para ver imgenes de lesiones elementales se recomienda ir al sitio preparado por especialistas del Departamento de
Dermatologa de la Escuela de Medicina de la Universidad Catlica de Chile:
http://escuela.med.puc.cl/publicaciones/Guias/Dermatologia/lesiones/temas_dermato_0.html.
Lesiones secundarias: son aquellas que son consecuencia de otra lesin (ej.: costras, cicatrices).
Exantema: se denomina as la condicin en la cual las lesiones se presentan en forma difusa en todo el cuerpo (ej.:
exantema morbiliforme del sarampin; exantema de la varicela).
Enantema: es el compromiso de las mucosas.

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Descripcin de las principales lesiones cutneas que es posible


encontrar:
Eritema. Es un enrojecimiento de la piel. Se produce por una vasodilatacin o un aumento de la perfusin. Al
aplicar presin con un dedo, la lesin tiende a blanquearse al exprimir los vasos sanguneos y luego, al soltar la
presin, el rea se reperfunde.
Mcula. Es una mancha no solevantada; es un cambio localizado de la coloracin. El color depender del
mecanismo involucrado: depsito de hemoglobina (caf-amarillento), depsito de melanina (caf-negruzco,
azulado), por vasodilatacin (enrojecido), por dficit de pigmento melnico (blanquecino).
Ppula. Es una lesin solevantada, circunscrita, de menos de 1 cm, en general redonda, pero puede variar un poco.
Su superficie puede ser suave o rugosa (papilomatosa).
Ndulo. Es una lesin slida, redondeada, mayor de 1 cm, bien circunscrita. Es equivalente a una ppula, pero
mayor de 1 cm.
Tumor. Es una lesin que se produce por proliferacin celular; puede ser benigna o maligna.
Vescula. Es una lesin de contenido lquido, solevantada, circunscrita, de menos de 1 cm, con una cubierta que
generalmente est a tensin. El contenido puede ser claro, turbio o hemorrgico. En las mucosas, las vesculas
habitualmente se rompen y quedan erosiones.
Ampolla o bula. Es una lesin de contenido lquido, solevantada, circunscrita, de ms de 1 cm, con una cubierta
tensa o flcida. El contenido puede ser claro, turbio o hemorrgico.
Pstula. Es una vescula con material purulento.
Placa. Es una lesin plana o levemente solevantada, mayor de 1 cm. Puede ser una lesin en s misma o el resultado
de la confluencia de otras lesiones.
Escama. Es una delgada lmina de estrato crneo que forma laminillas
Erosin. Es una lesin debida a prdida de la epidermis, sin comprometer la dermis. Al sanar, no deja cicatriz
Ulceracin. Es una solucin de continuidad que compromete la epidermis y parte de la dermis, de modo que al
sanar deja una cicatriz. Si la ulceracin es lineal, se llama fisura. Si la ulceracin afecta una mucosa, se llama afta.
Costra. Es una lesin que se produce por desecacin de exudados (sanguinolentos o serosos).
Cicatriz. Es la reparacin por tejido fibroso de un corte o lesin profunda de la piel. Puede ser atrfica o
hipertrfica. Se llama queloide a una cicatriz hipertrfica.
Roncha. Es un lesin de bordes solevantados y netos, no permanente, habitualmente muy pruriginosa, debida a
edema del dermis e hipodermis. Es caracterstica de las urticarias.
Liquenificacin. Es un engrosamiento de la epidermis y, a veces, de la dermis, como consecuencia de rascarse
durante un tiempo prolongado
Telangiectasia. Corresponde a dilataciones y mayor de desarrollo de capilares. Pueden verse tanto en piel como
en mucosas. Frecuentemente se ven como unas lneas tortuosas, pero, a veces, adquieren una ordenacin circular
como rayos de bicicleta alrededor de un vaso central y entonces se denominan telangiectasias aracneiformes o
araas vasculares. Si se presiona el vaso central se colapsan, y al liberar la presin se vuelven a llenar de sangre
desde el centro hacia la periferia.
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Petequia. Es una lesin por extravasacin de sangre del tamao de la cabeza de un alfiler.
Equmosis. Es lo que se conoce como "moretn" y se debe a extravasacin de sangre
Vbice. Es una lesin de forma lineal debida a extravasacin de sangre (por ejemplo, debido a un golpe lineal).
Eflide. Es lo que se conoce como "peca" y se debe a concentracin localizada de pigmento melnico.

Anexos de la piel: pelos y uas.


Pelos.
La distribucin pilosa es diferente en hombres y en mujeres, y va cambiando con la edad.
Algunas alteraciones de la distribucin y caractersticas del pelo se presentan a continuacin.
Calvicie. Ausencia o cada del pelo a nivel del cuero cabelludo, especialmente en las regiones frontoparietales.
Alopeca. Es una cada del pelo por distintos motivos y en distinto grado de extensin. Puede ser difusa o
ms localizada, como ocurre en la alopeca areata (en la que se encuentran reas redondas en las que se ha
perdido el pelo). Puede deberse a factores psicgenos, quimioterapia, infecciones (ej: tias), radioterapia, etc.
Hirsutismo. Aumento del vello en la mujer (especialmente cuando se nota en la regin del labio superior,
barba, pecho y espalda).

Uas.
Las uas tienen normalmente una convexidad en sentido longitudinal y horizontal. Algunos signos son importantes en
clnica.
Acropaquia, dedo hipocrtico o en palillo de tambor. La falange distal est engrosada y la ua toma la
forma de un vidrio de reloj. Puede ser normal (la persona ha tenido los dedos siempre as) o ser una
condicin adquirida. En este caso cabe pensar en patologas que se pueden asociar a dedo hipocrtico:
- cncer pulmonar.
- fibrosis pulmonar.
- cardiopatas cianticas.
- bronquiectasias.
- endocarditis bacterianas.
- cirrosis heptica.
- enfermedades inflamatorias del intestino (Crohn, colitis ulcerosa).
Coiloniquia o ua en cuchara. Tiene una forma cncava. Se ha descrito en anemias ferroprivas, pero es
poco frecuente de encontrar. Puede ser tambin una condicin natural.
Uas en psoriasis. Ocasionalmente se aprecia en la placa ungueal pequeas depresiones, como si hubiera
sido picoteada.
Uas con lneas de Beau. En pacientes que han estado grave, se adelgaza la ua y posteriormente se ve un
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surco transversal en ella.


Lechos ungueales plidos. En anemia.
Lechos ungueales cianticos. En cuadros de hipoxemia o mala perfusin.
Uas en la insuficiencia renal crnica. Se observa palidez en la base de la ua (hacia proximal) y un
oscurecimiento hacia distal; la piel alrededor de la ua es hiperpigmentada.
Hemorragias subungueales o en astilla. Son pequeas marcas en el sentido longitudinal (como una astilla
incrustada) que pueden deberse a traumatismos o una posible endocarditis bacteriana.
Puede ser normal la presencia de manchas blanquecinas transversales.
Glosario: albinismo, vitiligo, exantema, enantema, eritema, mcula, ppula, ndulo, vescula, ampolla, bula, pstula,
placa, escama, erosin, roncha, liquenificacin, telangiectasia, araas vasculares, petequias, equmosis, vbice,
eflide, alopeca, hirsutismo, acropaquia, coiloniquia.

Preguntas:
1.
2.
3.
4.
5.

Cmo define las lesiones cutneas elementales (o primarias) y las secundarias?


En qu aspectos se fija para caracterizar un exantema?
Qu cuidados tiene para detectar precozmente una ictericia al examen fsico?
Defina lo que es: ppula, vescula, ampolla, pstula, mcula, telangiectasia aracneiforme.
En qu enfermedades se puede encontrar la acropaquia o hipocratismo digital?

Actualizada por el Dr. Ricardo Gazita, Septiembre 2007.

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