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INFECCIONES GENITALES
PROSTATITIS
I.
DEFINICIN Y EPIDEMIOLOGA
El trmino prostatitis es utilizado de modo genrico para referirnos a un cuadro clnico que va
desde una infeccin bacteriana aguda o subaguda, a sntomas inespecficos del tracto inferior
genitourinario caracterizados fundamentalmente por dolor perineal o genital, disuria y polaquiuria o
disfuncin sexual.
El Instituto Nacional de Salud de USA (NIH) ha propuesto una clasificacin que permanece
vigente dividiendo el sndrome de inflamacin prosttica de la siguiente manera:
presentarn sntomas compatibles con prostatitis crnica en algn momento de su vida. Se estima
que 1 de cada 2 hombres (50%) tendr prostatitis en su vida, el 25% de hombres menores de 40
aos y el 60% de hombres mayores de 40 tendrn prostatitis. Un 79% de los casos son adquiridas
en la comunidad y un 21% son nosocomiales.
Son factores conocidos de riesgo de prostatitis: la fimosis, coito anal no protegido, infecciones
del tracto urinario, epididimitis aguda, uso de catteres, reseccin transuretral de prstata y los
patrones disfuncionales de flujo.
II.
FISIOPATOLOGIA
1. Teora obstructiva: una disfuncin miccional por estenosis uretral, disinergia esfinteriana
u obstruccin del cuello vesical ocasionara el dolor y los sntomas irritativos u obstructivos.
2. Teora del reflujo intraductal: debido a una miccin turbulenta de alta presin se
producira un reflujo de orina al interior de la glndula prosttica que sera responsable de
los sntomas. Es la teora menos slida.
3. Teora infecciosa: Es la ms aceptada en la actualidad. La prostatitis se producira,
fundamentalmente, por va canalicular ascendente o retrgrada, y menos comn por va
hematgena (M. tuberculosis, Candida, virus, etc.). Una vez que las bacterias entran en los
conductos y glndulas prostticas se multiplican rpidamente e inducen una respuesta del
organismo con infiltracin de clulas inflamatorias.
4. Teora autoinmune: Los estmulos antignicos, bien microbianos o por presencia de orina
por reflujo, determinan la produccin local de inmunoglobulinas, tanto IgA como IgG,
causantes del proceso inflamatorio local.
5. Teora de la agresin qumica: algunos componentes moleculares de la orina tendran
capacidad antignica e induciran, al alcanzar por reflujo los conductos y glndulas
III.
CUADRO CLNICO
Prostatitis aguda: la forma aguda de infeccin se presenta con un cuadro muy bien definido
con fiebre, escalofros, mal estado general, disuria, dolor perineal espontneo o con la miccin
y, en ocasiones, retencin aguda de orina.
Prostatitis crnica: el cuadro es menos florido pero insidioso, suele presentar ITU recurrentes.
A veces los sntomas son escasos o inexistentes, manifestndose nicamente alteraciones en
el semen que condicionan infertilidad. En otras ocasiones, predominan las manifestaciones
sexuales como la disminucin de la libido, prdida total o parcial de la ereccin, eyaculacin
dolorosa, eyaculacin precoz, hemospermia o infertilidad. Pero lo ms habitual es la existencia
de dolor pelviano y sntomas urinarios. El dolor es referido a reas dispares: suprapbico,
perineal, lumbosacro, escrotal, peneano y cara interna de los muslos.
IV.
DIAGNOSTICO
Prostatitis aguda: el diagnstico es clnico. Un varn joven con sntomas de infeccin urinaria
(disuria, urgencia y polaquiuria) con fiebre aguda, dolor lumbar o perineal intenso y un tacto
rectal que revela una prstata grande y dolorosa debe sugerir el diagnstico. El diagnstico se
confirma con exmenes de sangre y orina. Est contraindicado el masaje prosttico por riesgo
de provocar bacteriemia.
Exmenes de laboratorio: hemograma completo, examen completo de orina + gran sin
centrifugar, urocultivo.
Prostatitis crnica: el cuadro tpico es un varn de edad avanzada con ITU recurrentes y la
clnica ya descrita por un tiempo mayor a seis meses. El diagnstico definitivo se basa en la
demostracin de inflamacin prosttica (secrecin prosttica con 10 ms leucocitos/campo,
a un aumento de 40x) y en la realizacin de cuantitativos de orina pre y post masaje
V.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Deber hacerse el diagnostico diferencial con: ITU bajas, pielonefritis aguda y crnica,
uretritis gonoccica y no gonoccica, litiasis renal, uropata obstructiva, neoplasias urolgicas
y renales.
VI.
TRATAMIENTO
piperacilina tazobactam.
Posteriormente continuar el tratamiento por va oral con una quinolona durante 4-6
semanas: ciprofloxacino 500mg/12h levofloxacino 500mg/24h. En caso de alergias o
intolerantes a quinolonas: TMP SMX 160/800mg cada 12h TMP 200mg/12 h
Minociclina 100mg/12h.
secrecin prosttica. Si hay retencin urinaria hacer sondaje por va suprapbica, evitar
el acceso uretral.
Prostatitis crnica:
VII.
PRONOSTICO
VIII.
ALGORITMO
EPIDIDIMITIS Y ORQUITIS
I.
DEFINICIN Y EPIDEMIOLOGA
FISIOPATOLOGIA
CUADRO CLNICO
Signos: Protuberancia o masa edematizada roja sensible el lado afectado del escroto, puede
haber inflamacin de ganglios linfticos. La elevacin y sostenimiento del escroto alivia el
dolor de la epididimitis (signo de Prehn) pero no el de la torsin testicular.
La orqui-epididimitis aguda se caracteriza por fiebre, dolor local que puede extenderse a la
ingle, aumento del tamao del rgano y edema e inflamacin en toda la bolsa escrotal. Suele
ser unilateral.
La orquitis por virus de paperas se presenta entre 4 y 6 das despus de las paperas,
cuando el cuadro empieza a ceder, y afecta al 15-20% de los casos de parotiditis. Se
caracteriza por fiebre, dolor testicular e inguinal, y aumento de tamao de la glndula. Puede
ser bilateral. A la exploracin el epiddimo no est afectado.
La epididimitis y orqui-epididimitis crnicas suelen ser indolentes, casi asintomticas. Se
manifiestan por aumento de la glndula e induracin, que puede acompaarse de fiebre o
febrcula. La presencia de fstula a piel es patognomnica de etiologa tuberculosa.
IV.
DIAGNOSTICO
V.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
VI.
TRATAMIENTO
VII.
Analgsicos antiinflamatorios.
PRONOSTICO
V.Sntomas
OBSTRUCTIVOS(de evacuacin)
IRRITATIVOS(de almacenamiento)
2 ms importantes
Goteo postmiccional
Disuria
Chorro intermitente
Urgencia de orina
Orina residual
Trastornos asociados:
1. Retencin urinaria aguda:
Ms frecuente mscomn, tratamiento cateterismo vesical
2. Hematuria: consecuencia de la rotura de los capilares sanguneos en relacin con los cambios
morfolgicos de la vejiga.
microscpica
Prstata: se evala
o
Dimensin(tamao)
Superficie
Consistencia
Otras caractersticas:
Dolorosa, no dolorosa
Mvil, fija
Simtrica, asimtrica
b) ExmenesAuxiliares:
Laboratorio:
Hm
Hb
Urea
Creatinina
PSA
Examen completo de orina: descarta ITU
Imgenes
EcografaAbdominal para HPB (valora riones,vejiga,prostata)
EcografaTransrectal sospecha de Cncer de prstata
VII.Diagnstico diferencial:
Debe hacerse con la prostatitis, cncer de prstata y enfermedad vesical neurogenica
preferentemente.
o
VIII.Tratamiento:
DEFINICION
Serie de entidades clnicas cuyo comn denominador es la presencia de bacterias en orina, que
compromete desde la corteza renal al meato urinario.
Pueden conducir al deterioro de la funcin renal y ser la puerta de entrada de bacteriemias y
sepsis con elevada morbimortalidad.
De acuerdo a su localizacin pueden ser
Altas (Pielonefritis = pelvis y calices renales).
Bajas (Cistitis= vejiga).
EPIDEMIOLOGIA
En la consulta urolgica la infeccin urinaria constituye la patologa ms frecuente.
Se presenta con ms frecuencia en el sexo femenino debido a las condiciones anatmicas de
vecindad del ano y la vagina. Las mujeres jvenes estn involucradas en ms de 7.000.000
de casos por ao, relacionado con el inicio de la actividad sexual, y en la mayora ocurren dentro
de las 48 horas posteriores al coito. Aproximadamente 1 de cada 3 mujeres requerirn tratamiento
antibitico por una ITU antes de los 24 aos, y el 40-50% tendrn una ITU en algn momento de
su vida.
En hombres son ms frecuentes en la edad adulta, debido a patologas prostticas.
Adicionalmente hay aproximadamente 250.000 casos de pielonefritis anuales, de los cuales
ms de 100.000 requieren hospitalizacin.
ETIOLOGIA
Los germenes suelen ser enterobacterias GRAM (-) (viven en el tracto gastrointestinal y llegan a
los genitales por el perin, para luego penetrar a la vejiga a travs de la uretra), a cualquier edad y
sexo. El ms frecuente es la E-coli en un 71,93% de las infecciones, seguido por las klebsielas,
estafilococos saprofito (cuadro similar al clico nefrtico, pero sin evidencia de litiasis ni de uropatia
obstructiva), Pseudomonas (llevado a la va urinaria en forma iatrognica con sondas o
instrumentacin
quirrgica),
Proteus
(posee
enzima
ureasa=transforma
la
urea
en
fimosis,
estenosis
Menopausia (alteraciones hormonales hacen que la piel del perin y la vaina pierdan
defensas naturales, humedad, elasticidad, favoreciendo contaminacin a travs del ano.
Instrumentaciones urolgicas: sondas, catteres, etc. cuando no son hechos con cuidados
de asepsia , antisepsia y lubricacin adecuados.
SINTOMATOLOGIA:
Dependen de su localizacin:
Itu baja (Cistitis):Polaquiuria, nicturia, ardor misccional, tenesmo vesical, olor hipogstrico pos
misccional, hematuria terminal, orinas turbias.
Itu alta 8Pielonefritis): Fiebr mal estado general, lumbargia (PPL +), puede haber orinas turbias.
DIAGNOSTICO:
Se confirma el diagnostico con un exmen completo de orina y con un urocultivo, recuento de
colonias y antibiograma, mas la clnica de ITU son. Se consiera urocultivo + al recuento de ms de
100.000 colonias/ml-105) a chorro medio de un germen compatible con ITU. En nios que no
significativamente
la
especificidad
aumentando la sensibilidad al test) y bacteriuria verdadera a >10 UFC a chorro medio, y para
negativizar la orina de chorro medio o para considerar contaminacin es <104UFC/ml..
Por medio de sonda uretral deben haber >5000UFC/ml, para negativisar o considerar
contaminacin <103.
Mtodos de screning: Test de Esterasa Leucocitaria y del Nitrito: ambos se realizan a travs de
una tira reactiva en una muestra de orina sin centrifugar. La sensibilidad del primero es de 85% y
del segundo de 50% con una especificidad del 95% para los dos.
Falsos negativos del test del Nitrito se ven en muestras con niveles bajos de bacteriuria, toma de
diurticos, pobre dieta en nitritos, infecciones por bacterias que no reducen los nitratos (S.
saprophyticus).
TRATAMIENTO:
Cualquiera sea la forma de ITU:
1. Ingesta hdrica abundante, 2 a 3 litros en 24 horas.
2. Correccin de hbitos miccionales: micciones c/3 horas y despus de la relacin sexual
Tratamiento:
ITU COMPLICADA
Se habla de ITU complicada cuando las condiciones existentes aumentan la probabilidad
de persistencia o recurrencia de la infeccin o falla del tratamiento. Estos pacientes estn en
riesgo de bacteriemia y sepsis, abscesos renales y perirrenales, pielonefritis enfisematosa,
deterioro de la funcin renal, etc.
Factores de riesgo y condiciones asociadas con ITU complicada:
Del
Tratamiento: Falla
del
mismo,
Organismos
Paciente
trasplantado,
HIV,
falciformes.
Metablicas: Nefrolitiasis, Gota, Hiperparatiroidismo.
Anormalidades anatmicas o funcionales: Rin nico, Rin poliqustico, Reflujo vesicoureteral,
Cuerpo extrao (stent, catter).
Otras: Embarazo, ITU en hombres.
Conducta en estos pacientes: Examen fsico, con atencin especial en los signos vitales (la
taquicardia e hipotensin son signos precoces de sndrome sptico); y funcin renal para
determinar si el paciente tendr problemas en excretar los antibiticos en la orina; Sedimento
urinario y Urocultivo; Imgenes del tracto urinario para evaluar anormalidades, litiasis,
hidronefrosis, etc.
Tratamiento: en pacientes estables pueden probarse Fluoroquinolonas va oral, mientras que los
que requieran internacin la recibirn por va endovenosa; si se sospecha infeccin por
Enterococos (sonda vesical, internacin reciente, Gram + para cocos) la combinacin de un
Aminoglucsido con Ampicilina es la mejor eleccin. Una vez que se logre la defervescencia se
har el switch a la va oral de acuerdo al antibiograma. En casos de obstruccin e ITU debe
procederse prontamente a la descompresion urinaria.
Seguimiento: Urocultivo a las 2 semanas de finalizado el tratamiento para descartar recurrencia.
ITU RECURRENTE
Se dice que es recurrente cuando el individuo presenta 3 o ms infecciones en un ao.Es un
problema comn de la clnica diaria. Se debe diferencia del concepto de Recada o Recidiva
(infeccin que recurre dentro de los 14 das de finalizado el tratamiento) de Reinfeccin
(nueva ITU por germen o serotipo diferente al mismo germen pasado los 14 das del tratamiento).
En la recada se supone que no hubo curacin, por lo tanto est indicado investigar el tracto
urinario en busca de anomalas
(ecografa,
urograma
excretor,
etc.)
indicar
nuevo
tratamiento antibitico con Fluoroquinolonas por 7-14 das. Es un factor de riesgo para ITU
complicada.En la reinfeccin se asume que se cur y se volvi a infectar, por lo tanto no deben
estudiarse en busca de anomalas urinarias.
Factores de riesgo de recurrencias:
sexual, historia de ITUs antes de los 15 aos, historia materna de ITUs, antibitico inadecuado,
prostatitis crnica, DBT, inmunodepresin, alteraciones anatmicas o funcionales del tracto
urinario, higiene no correcta, estreimiento, desarrollo de resistencia intratratamiento (raro).
Conducta: si tiene <2 episodios por ao, la conducta ms adecuada es tratar cada episodio; si
tiene >3 puede ofrecerse:
1. Profilaxis va oral: sta no debe iniciarse hasta la erradicacin de la infeccin activa,
confirmada por un urocultivo negativo dos semanas despus de finalizado el tratamiento
antibitico. La profilaxis se realiza durante 6 meses hasta 2 y 5 aos.
BACTERIURIA ASINTOMATICA
La bacteriuria asintomtica se define por la presencia de 100.000/UFC o ms, de 1 o ms
microorganismos,
en
estudios
ambulatorios,
que
comparativos
hechos
en
adultos
mayores
institucionalizados
En Urologa se puede conseguir el diagnstico prenatal del 90-95% de las malformaciones., que
aparecen en una en cada 500 fetos examinados.
En la actualidad no existe ningn mtodo de deteccin prenatal, por estudio de lquido amnitico,
de las malformaciones urinarias.
MALFORMACIONES RENALES
De nmero:
Agenesia renal:
Unilateral: 1 de c/1000 nacimientos. Frecuentes malf. genitales asociadas. Diagnstico difcil (no
se sospecha)
Bilateral: 1 de c/3000 nacimientos. Incompatible con la vida.
R. supernumerario: muy rara.
De forma:
Persistencia lobulacin fetal : asintomtica.
Riones fusionados:
R. en herradura : Fusin a travs de un istmo de parnqu ima renal funcionante
( suele inferior )
R. en torta
R. en S
R. en L
De posicin:
Ectopia renal: Suele alteraciones en los vasos renales. Frec. Estenosis de la unin
Pieloureteral (obstruccin), reflujo v-u. Sntomas infrec., otras veces dolor , masa, hematuria
e ITU ( infeccin del tracto urinario ). Trat.de las patologas asociadas.
Malformaciones estructurales:
Aparentemente solo est aumentado un rin, por lo que habr que hacer
etc.
5) Formas asociadas a lesiones qusticas del hgado, del pncreas, y aneurismas cerebrales. Las
complicaciones son frecuentes y de gravedad imprevisible : Infeccin, litiasis, retencin
no
alteraciones urogrficas.
Arteriografia: habr que recurrir a ella si las caractersticas de la urografa no son demostrativas.
La ecografia y la TAC son muy demostrativas.
Tratamiento:
El de la IR y sus complicaciones. Slo se recurrir al tratamiento quirrgico en el caso de dolor por
compresin a otros rganos, litiasis, pionefrosis, tb., etc.
Displasia quistica renal
Congnita, no hereditaria, poco frecuente. Aparece en la infancia. Es la causa ms frecuente de
masas palpables en el recin nacido. La incidencia es de 1: 4. 300 nacidos vivos.
La afectacin puede ser uni o bi lateral, segmentaria o total. Surge como resultado de una
diferenciacin metanfrica anmala, que se traduce histolgicamente por la
estructuras nefrnicas o ductales inma duras que pueden
presencia de
Rin multiqustico.
La displasia renal ms frecuente
Anatoma patolgica: Cuando es total, el rin se encuentra sustituido por quistes (aspecto de
racimo de uvas). Suele faltar la pelvis renal o es atrsica. Igual ocurre con el urter y el pedculo
vascular. Entre los quistes se encuentran tbulos o glomrulos primitivos, tejido cartilaginoso,
msculo liso, y en algunas ocasiones, folculos linfoides e infiltraciones
linfocitarias. Pueden
.- Rin en esponja o ectasia canalicular prepapilar o enfermedad de Cacci-Ricci. Descrita por vez
primera por Lenarduzzi en 1939, pero generalizada por Cachi y Ricci (1949). An se discute si es
de naturaleza congnita o hereditaria. Se pres enta generalmente en adultos. Aparece en un 0,5
% de todos los pacientes sometidos a urografias. Puede ser unilateral o bilateral, sin otras
malformaciones. Son dilataciones qusticas de los tbulos colectores . En el 42 % de los casos hay
clculos en su interior.
Clnica: Normalmente no afecta al individuo. En raras ocasiones tienen una evolucin progresiva y
originan prdida gradual de la funcin renal. Ms a menudo producen litisis, hematurias y
episodios infecciosos.
Diagnstico: Por urogramas: junto a los clices se vern imgenes en "llama", "en chorro de
regadera", cavidades arrosariadas o estriadas; otras veces, clices anchos , poco profundos y
distorsionados, en ocasiones con clculos. Por ec ografia slo se manifiestan si las dilataciones
son grandes.
Diagnstico diferencial: Con los divertculos caliciales, con papilitis necrosante y con
nefrocalcinosis.
Tratamiento : Slo de las complicaciones, las ms frecuentes producidas por los clculos.
Malformaciones calicilares:
generalmente en el polo superior tapizada por urotelio y que desemboca a travs de un estrecho
conducto en el cliz. Generalmente estas malformaciones son asintomticas pero pueden ser la
causa de infecciones urin arias y de la form acin de clculos.
Se cree que tanto la megacal iosis como el divertculo calicilar son provocados por alteraciones
malformativas de los tubos rectos de Bellini.
La estenosis infundibular provoca la dilatacin de los clices re nales por obstruccin de los
infundbulos. Una variante ms grave es la estenosis infundbulo-plv ica donde a la estrechez de
los infundbulos se suma la de la pelvis lo que provoca la dilatacin a veces enorme de los clices
renales con la consigui ente atrofia del parnquima renal suprayacente.
Hay que valorar muy cuidadosamente esta s dos malformaciones ya que aunque las imgenes
eco-grficas y radi olgicas son muy espectaculares generalmen te no crean problemas ni son
evolutivas y los intentos pa ra corregirlas quirrgicamente ofrecen pobres resultados.
Malformaciones de la pelvis
Hidronefrosis congnita por estenosis de la unin pieloureteral.
Es la malformacin urinaria que con ms frecuencia se diagnostica por ecografa prenatal. Se
presenta ms veces en el la do izquierdo y en va rones, y es bilateral en un 10% de los casos. En
un 1 % de los cas os el rin contralateral es multiquistico.
Distinguiremos dos tipos de hidronefrosis:
1) La que se detecta prenatalmente mediante ultrasonografa.
2) La diagnosticada en la ninez.
actualmente con
mercaptoacetil triglicina (MAG3) junto con la inyeccin de un diurtico (furosemida) nos permitir
establecer dos hechos importantes:
1) La existencia de una curva obstructiva o no.
2) El porcentaje de funcin renal relativo, por separado, de cada rin.
Este renograma debe practicarse a las cuatro semanas de vida, para que sus resultados sean ms
fiables.
El criterio actual para indicar el tratamiento quirrgico de estos nios se basa en poder demostrar
que se trata de una obstruccin de la unin pieloureteral que hace peligrar el funcionalismo renal.
Por el contrario, las dila taciones no obstructivas o dudosamente obstructivas, que no afecten a la
funcin del rin, deben ser vigiladas y se decidir si se opera o no segn evolucionen.
Hidronefrosis diagnosticada postnatalmente.
Los sntomas clnicos difieren segn la edad del nio. En el lactante los ms caractersticos son
los vmitos, la inquietud y la palpacin de una masa abdominal.
En el nio mayor lo ms frecuente son las crisis de algias abdominales, que se presentan
intermitentemente acompaadas de nuseas y/ o vmitos y que a veces coinciden con la ingesta
abundante de lquidos.
El anlisis de orina es generalmente normal. El diagnstico se establecer por ultrasonografa, UIV
y renograma con diurtico, antes mencionado.
El tratamiento quirrgico se basa en la prctica de una plastia pieloureteral, y generalmente se
utiliza la tcnica de Anderson-Hynes, que consiste en la extirpacin del segmento estentico y la
anastomosis de la pelvis con el urter. Los resultados que se obtienen son muy buenos, incluso
en recin nacidos.
La nefrectoma slo est indicada cuando ya existe una destruccin completa del parnquima
renal, lo que en la actualidad y gracias al diagnstico prenatal es muy raro.
Malformaciones del urter
Duplicidad
Entre las malformaciones de nmero del urter la
frecuente (0,8 %). Se han descrito casos muy infrecuentes de tres y cuatro urteres para el mismo
rin.
La duplicidad ureteral puede ser completa o incompleta. En la incompleta, los dos urteres se unen
en forma de "Y" antes de llegar a la vejiga y desembocan en ella por un orificio nico.
En la completa, existen dos urteres totalmente separados que drenan el mismo rin por meatos
vesicales distintos. El
permanece unido al conducto de Wolf corresponde al que drena el hemirrin superior, y por ello
desembocar ms abajo, en la alantoides (vejiga). Si slo sale un mun ureteral del conducto de
Wolf, pero despus se divide en dos, se originar la duplicidad incompleta o bifidez piebureteral.
La duplicidad incompleta
continentes, aunque pueden cursar con brotes de epididimitis y deferentitis. Ello debe alertar ante
la posibilidad de que exista una ectopia ureteral en vas seminales.
El diagnstico de sospecha se establece prenatalmente, porque generalmente existe una
ureterohidronefrosis marcada del hemirrin superior.
Postnatalmente, la urografa intravenosa confirmar la ureterohidronefrosis mencionada. Si la
funcin renal es inexistente mostrar los signos radiolgicos de
un hemirrin superior
hidronefrtico y anulado.
El reflujo vesicoureteral no es frecuente, pero es aconsejable practicar una cistografa miccional
(CUMS).
Es ms complejo averiguar el sitio donde desemboca el meato ureteral ectpico. En las nias si
est situado en el rea parametica uretral o introito
identificarlo, pero generalmente hay
intravenosa de indigocarmin.
En cuanto al tratamiento, generalmente se trata de unidades renales displsicas y afuncionantes,
y la heminefrectoma (en riones dobles) o la nefrectoma (en rin simple) es lo indicado. Si
existe parnquima funcionante recuperable la reimplantacin ureterovesical es lo adecuado.
Ureterocele
Es la dilatacin quistica del urter intravesical. Se presenta una vez cada cuatro mil nacimientos;
es un poco ms frecuente que el urter ectpico, y como l puede presentarse en rin doble o en
rin simple; y es ms frecuente en el sexo femenino y en rin doble (proporcin 6:1). Su tamao
puede oscilar
obstruccin sobre el tramo urinario in ferior y el rin contralateral tambin est dilatado .
La sintomatologa est relacionada con la infeccin urinaria, y se caracteriza por vmitos y brotes
febriles en el lactante y polaquiuria, disuria y escozor miccional en el nio mayor. A veces se palpa
una masa lumbar e incluso globo vesical. En las nias el ureterocele puede protruir por el meato
uretral.
El diagnstico se sospecha prenatalmente. La confirmacin postnatal se realiza mediante ecografa y UIV que en los ureteroceles con rin funcionante da una imagen llamada en cabeza de
cobra".
Cuando el hemirrin superior no funciona, lo que sucede en el 80% de los casos, la UIV da la
imagen tpica a nivel renal del hemirrin superior hidronefrtico no funcionante, descrita para
urter ectpico , y a nivel de la vejiga la imagen intravesical de falta de relleno circular, de bordes
lisos, radiotransparente, es tpica del ureterocele .
Debe practicarse siempre un a CUMS, ya que en aproximadamente el 50 % de los casos aparece
reflujo vesicoureteral, que afecta con mayor frecuencia el hemisistema ipsilateral inferior.
El rin contralateral presenta reflujo con menos frecuencia y de bajo grado. El sistema del
ureterocele slo presenta reflujo si el ureterocele se ha roto.
Un renograma con DMSA puede ayudar a establecer si es o no posible la recuperacin de los
distintos sistemas renales afectados, sobre todo del hemirrin superior, asiento del ureterocele.
En cuanto al tratamiento, la tendencia actual en los recin nacidos diagnosticados prenatalmente
de ureterocele es practicar endoscpicamente un orificio en el mismo lo suficientemente amplio
para asegurar su drenaje y lo bastante pequeo para impedir que aparezca reflujo. Los dos
objetivos bsicos que persigue la puncin del ureterocele son:
a) descomprimir los sistemas obstruidos por el ureterocele, y b) la recuperacin funcional de estos
sistemas.
La indicacin precisa de
Cualquiera que sean las tcnicas que se empleen, existe la posibilidad de tener que reimplantar
algn urter que presente un reflujo de alto grado y sea sintomtico.
En las tcnicas en que se deja el ureterocele es posible que ste cree problemas y tenga que
extirparse en una segunda operacin.
Megaurter congnito
El concepto de megaurter ha sido muy debatido en Urologa. Consideraremos como
megaurter, la ureterohidronefrosis unilateral o bilateral que se presenta congnitamente y est
provocada por la malformacin obstructiva, localizada en el segmento yuxtavesical del urter . Esta
malformacin puede ser orgnica o funcional y estar en perodo de actividad patgena o haberla
superado.
En la actualidad se sospecha prenatal mente por ecografa. La confirmacin diagnstica postnatal
sigue el algoritmo exploratorio siguiente: la confirmacin postnatal de una ureterohidronefrosis
unilateral o bilateral, bien sea por ecografa o UIV (urografa intravenosa) debe inducir nos a
practicar una CUMS (cistouretrografa miccional seriada). Esta puede mostrarnos un proceso
obstructivo de tramo urinario inferior, generalmente unas vlvulas uretrales. Si el tramo urinario
inferior es normal, puede existir reflujo esencial como causa de la ureterohidronefrosis .
Si no existe reflujo ni obstruccin del tramo inferior entramos de lleno en el diagnstico de
megaurter congnito, y nuestro esfuerzo diagnstico ha de dirigirse a intentar demostrar si ste
es obstructivo o no. Para ello, puede ayudarnos un renograma con diurtico. En algunos casos
difciles la tcnica de la doble inyeccin de diurticos es til.
La imagen por UIV de la ureterohidronefrosis por megaurter congnito obstructivo presenta
algunas peculiaridades que a veces la hacen identificable.
La anatoma patolgi ca del segmento obstructivo muestra una mezcla de hipertrofia muscular,
fibrosis y displasia.
En el momento actual, y grac ias al diagnstico prenatal,
somos ms conservadores en el
tratamiento del megaurter. En recin na cidos con poca o moderada dilatacin de los clices, y si
el renograma no muestra una manifiesta obstruccin, est indicado un seguimiento mediante
ecografas cada tres a seis o doce meses, y adems se realizarn controles de la infeccin
urinaria. El tratamiento quirrgico est indicado en las obstrucciones comprobadas, y consiste en
la extirpacin del segmento estrecho y la reimplantacin antirreflujo ureterovesical .
urter y la consiguiente
ureterohidronefrosi s supraestentica.
El diagnstico se sospecha por UIV y se confirma con la prctica de un cateterismo ureteral y
pielografa ascendente. Si al mismo tiempo se realiza una cavografa, la imagen es definitiva. El
tratamiento es quirrgico.
Vlvulas ureterales
Es una malformacin obstructiva, menos rara de lo que se cree. Se trata de repliegues mucosos
con soporte muscular y que obstruyen el flujo ureteral.
Puede asentar en todo el trayecto ureteral, pero las hemos encontrado con ms frecuencia en el
segmento medio.
El tratamiento consiste en la extirpacin del segmento ureteral que
anastomosis ureteroureteral.
aloja la vlvula y la
Extrofia vesical:
Representa la falta de cierre de la vejiga y de la pared anterior abdominal. La vejiga est abierta
en el hipogastrio. La extrofia vesical se asocia a epispadias completo, con lo que tambin el
cuello vesical y la uretra estn abiertos dorsalmente. La snfisis del pubis no existe y las ramas
pbicas estn ms o menos separadas entre s. El ano se sita en una posicin ms anterior que
la normal.
Se presenta en uno de cada treinta mil nacimientos. La forma ms grave la constituye la extrofia
cloacal, en la que existe tambin una exteriorizacin del intestino a la piel con ausencia del recto y
ano. Generalmente hay dos placas vesicales extrficas, una a cada la do del intestino, y el pene es
tambin bfido. Afortunadamente es una malformacin poco frecuente, que se presenta en uno de
cada medio milln de nacimientos.
Se cree que tanto el epispadias como la extrofia vesical son debidas a una falta de desarrollo de la
membrana cloacal (que separa la cavidad amnitica y vejiga
Malformaciones de la uretra
Vlvulas de uretra posterior
Es una malformacin exclusiva del sexo masculino, relativamente frecuente (uno de cada tres mil
nacimientos).
Las vlvulas son repliegues membranosos ms o menos consistentes que desde el
verumontanum se dirigen lateralmente por el tubo uretral hasta converger en la cara dorsal de la
uretra posterior, cerca del esfnter externo. Forman dos repliegues cncavos hacia la vejiga, que
obstruyen el paso de la orina, ya que el chorro urinario los despliega, provocando la obliteracin
de casi toda la luz uretral.
La obstruccin del tramo urinario inferior, comn, provoca en el feto la dilatacin de todo el tramo
urinario suprayacente al punto obstructivo, y puede llegar a lesionar gravemente los riones del
nio, por lo que es una malformacin grave que amenaza la vida del recin nacido y que incluso
tratada adecuadamente, puede llevar al nio hasta la insuficiencia renal crnica unos cuantos aos
despus.
Diagnstico. En la actualidad se establece la sospecha diagnstica prenatalmente. Los
ms importantes son la presencia de dilataciones renoureterales bilaterales en un feto varn y la
existencia de oligohidramnios.
Pero hay otras malformaciones que pueden presentar estos mismos hallazgos, por lo que el
diagnstico debe confirmarse por exploraciones post-natales, que consisten en la prctica de una
ultrasonografa, que si confirma la presencia de ureterohidronefrosis bilateral debe ir seguida de
un cistograma miccional.
Tratamiento. Estos nios pueden nacer con problemas hidroelectroliticos importantes y se infectan
con facilidad. El primer paso del tratamiento consiste en obtener un buen balance hdrico, corregir
la acidosis y equilibrar los electrolitos, y tratar o prevenir las infecciones urinarias. A veces es
necesario establecer un drenaje urinario para evitar la obstruccin. Esto puede lograrse mediante
un catter introducido bien por va uretral o bien por puncin suprapbica. En casos muy graves
donde estas medidas no son suficientes, puede pensarse en practicar una derivacin urinaria a
nivel vesical (vesicostoma) o ureteral (ureterostoma) .
El paso siguiente ser la destruccin de las vlvulas. Se realiza mediante ciruga endoscpica con
un electrodo. Se necesita un instrumental endoscpico adecuado y una gran experiencia y
delicadeza, ya que la uretra de un varn recin nacido es muy frgil.
Estos nios necesitarn un control durante toda su infancia, ya que nacen con un cierto grado de
insuficiencia renal que requerir cuidados uronefrolgicos prolongados.
Ejemplos de patologas secundarias a las vlvulas y que requerirn atencin urolgica despus de
que stas hayan sido destruidas, son las siguientes:
1) Uno de los dos riones es displsico y no funciona; en ese caso ser necesaria la realizacin de
nefrectoma.
2) Existe reflujo vesicoureteral importante. Deber realizarse profilaxis mdica, y eventualmente
ciruga antirreflujo.
3) Vejiga trabeculada, hipertnica, que mantiene una ureterohidronefrosis bilateral. Requerir
tratamiento mdico, y a veces ampliacin vesical con intestino, y por encima de todo el control y/o
profilaxis y tratamiento de la infeccin urinaria.
Divertculos de la uretra anterior
Constituyen dilataciones a expensas de la cara ventral uretral, generalmente. Pueden ser
obstructivas o no serlo, y asientan a lo largo de toda la uretra bulbar y peneana. Generalmente,
los ms obstructivos asientan en la uretra bulbar. Los que asientan en la uretra distal, peneana,
tienen un aspecto globular y no suelen ser obstructivos.
Otra dilatacin de la uretra peneana la constituye la megalouretra, que es una malformacin
uretral caracterizada por la ausencia de cuerpo esponjoso (megaburetra escafoide) o tambin de
cuerpos cavernosos (megalouretra fusiforme). Ambos tipos pueden formar parte del complejo
sindrmico del prune-belly. Ninguno de los dos es obstructivo.
Patogenia. Los divertculos obstructivos provocan alteraciones tan importantes sobre el tramo
superior y riones como las ya mencionadas en las vlvulas uretrales.
El diagnstico se establece mediante la CUMS y la uretrocistografa retrgrada. El tratamiento
consiste en la extirpacin del divertculo y la reconstruccin plstica de la uretra.
Hipospadias
Es la malformacin uretral en la que el meato no se encuentra en la situacin normal, es decir, la
punta del glande, sino que est desplazado hacia abajo, desde el surco blano-prepucial hasta el
perin. Es una malformacin muy frecuente (1 % de nios).
De acuerdo con la situacin del meato, los hipospadias se clasifican en distales y proximales.
Las formas distales son las ms frecuentes (90%) y menos graves. El meato puede estar
desplazado en el mismo glande, en el surco blanoprepucial, o en el pene sub-balnico .
Las formas proximales son menos frecue ntes (slo un 10 % de todos los hipospadias). El meato
puede estar situado desde el medio-pene, hasta el ngulo penoescrotal, en la uretra interescrotal,
o en el mismo perin .
El prepucio no existe ventralmente, y queda reducido a un colgajo de piel prepucial situado
dorsalmente. Esta piel prepucial debe conservarse, pues ser de gran valor en la reconstruccion
quirrgica de las formas ms graves proximales de hipospadias.
En algunos hipospadias, sobre todo en los casos ms graves, el pene est incurvado ventralmente
y como enterrado entre los pliegues de la piel escrotal. A esta acodadura se la denomina chordee
o cuerda ventral, y es muy importante identificarla y corregirla antes de proceder a la uretroplastia,
porque de lo contrario esta incurvacin impedir la ereccin recta del pene y dificultar
su
introduccin en la vagina. El chordee puede presentarse sin hipospadias, es decir, con el meato
normalmente situado .
El tratamiento
es siempre quirrgico, y en la
correccin de todo tipo de hipospadias, generalmente en un solo tiempo quirrgico, con resultados
estticos adecuados.
Plipos de uretra posterior
Rara entidad de la que apenas se han descrito 400 casos. Es una tumoracin slida, pediculada,
benigna, congnita, compuesta de tejido conjuntivo, msculo liso, tejido glandular y epitelio de
revestimiento. Se origina generalmente en la zona de verumontanun, pero se han descrito en cara
anterior de uretra posterior, cuello vesical y uretra anteror
La expresin clnica habitual se deriva de la obstruccin que provoca y que suele ser intermitente.
Pueden producrse episodios de retencin aguda o producir simplemente hematuria.
El diagnstico se realiza mediante uretrografia retrgrada que evidenca una imagen lacunar en
uretra posterior muy caracterstica. Se confirma endoscpcamente. La reseccin transuretral
endoscpica es el tratamiento de eleccin, tiene carcter curativo y no se describen recidivas.
Estenosis bulbar
Es muy discutida, en ocasiones se consider a una vlvula uretral tipo III. Localizada en la unin de
uretra membranosa (procedente del seno urogenital) y bulbar (origen ectodrmco), seria
de infeccin
buenos resultados con un frmaco, 38% en combinacin y 0% con placebo). Se realiza despus
de los seis meses de vida.
Con este tratamiento se pretende emular la oleada hormonal de los tres meses de vida.
Tiene un alto ndice de recdiva. Produce el cierre del proceso vaginalis cuando persiste
despus de tratamiento hormonal tiene carcter pronstico
epididimaras, 62% de severa
germinales).
S el tratamiento hormonal no influyera en el descenso testicular, si permitira distinguir a los
pacientes con teste retrctil, mejorar la vascularizacin y provocar un cordn ms laxo que facilita
la ciruga.
Tratamiento quirrgico. Denominado orquidofunculisis, debe realzarse entre uno y dos aos
porque las lesiones son dependientes del tiempo, progresivas e rreversibles.
TRAUMA UROGENITAL
I.TRAUNATISMOS RENALES
Las lesiones renales son las ms comunes del sistema urinario.
1. Etiologa:
Traumatismos cerrados o Contusiones:
Accin directa de agente traumatizante
Accin indirecta o de contragolpe(cadas , accidentes de trnsito por desaceleracin
brusca)
2. Patologa:
Las laceraciones debidas a un traumatismo por contusin por lo general ocurren en el plano
transverso del rin.
En lesiones por desaceleracin rpida, el rin se desplaza hacia arriba o hacia abajo, provocando
un estiramiento repentino en el pedculo renal y en ocasiones avulsin completa o parcial.
3. Clasificacin:
GRADO I
GRADO IV
GRADO II
GRADO III
GRADO V
EMERGENCIA
4. Sntomas y signos
Contusin y ruptura subcapsular: dolor lumbar, hematuria macro o microscpica
Ruptura con desgarro de cpsula y ruptura completa: dolor lumbar, hematuria, hematoma
palpable, reaccin peritoneal, hipotensin arterial.
Estallamiento renal: da lugar a los sntomas similares a los anteriores pero con msintensidad,
debido a que la hemorragia es ms importante con franca tendencia al shock.
Laceracin del pedculo produce hemorragia masiva con muerte del paciente si es que no se
practica la hemostasia y reparacin inmediata.
La magnitud d la hematuria no guarda relacin con la severidad del trauma.
5. Diagnstico:
Teniendo en cuenta el antecedente traumtico y la sintomatologa
Urografa Excretora: cuando tensin arterial >80 mmHg, se aplica 250cc de contraste
yodado a goteo rpido.
Datos: la existencia del rin contralateral, presencia de hematoma retroperitoneal, tipo
de lesin del rin traumatizado
Ecografa: evala condiciones anatmicas del rin contralateral, cual es el tipo de
lesin existente no es correcta cuando hay hematoma retroperitoneal importante.
TAC :Gold Estndar, muestra con claridad las lesiones ,la existencia de hematoma, la
extravasacin de orina y la funcin tanto dl rin lesionado como el indemne (cuando se
usa contraste)
RMN
Arteriografa : indicacin cuando se supone que existe obstruccin de la arteria renal
por un trombo.
6. Diagnstico diferencial:
El traumatismo en zonas del abdomen y el flanco no siempre est asociado con lesin renal. En
tales casos no se observa hematuria y los resultados de los estudios de imagenologa son
normales.
7. Complicaciones:
C .Tempranas
Hemorragia la ms inmediata, ms importe de lesin renal
Extravasacin urinaria como consecuencia de fractura renal
C. Tardas
Hipertensin
Hidronefrosis
Fstula arteriovenosa
Formacin de clculos y pielonefritis
8. Tratamiento:
Contusin renal y ruptura subcapsular solo requiere tratamiento mdico: repos en cama mientras
dure la hematuria macroscpica y luego descanso medico por 30 a 40 das y estimular la diuresis
con buena hidratacin oral o parenteral.
Ruptura con desgarro de cpsula generalmente slo requiere tratamiento mdico, pero cuando las
condiciones
9. Pronstico:
Con un cuidadoso seguimiento, la mayor parte de las lesiones renales tienen un pronstico
excelente, con curacin espontnea y el regreso de la funcin renal.
La urografa excretora de seguimiento y la vigilancia de la PA aseguran la deteccin, y el
tratamiento apropiados de la hidronefrosis e hipertensin posteriores.
II.LESIONES DE URTER
Los urteres, por ser rganos mviles, delgados y localizados en el retroperitoneo, escapan
fcilmente a los traumatismos.
Esto explica por qu son pocos frecuentes las lesiones ureterales.
1. Etiologa:
Producidos por agentes externos
Producidos iatrognicamente
Lesiones penetrantes
Ciruga Abierta
Herida de bala
Ginecolgica
Abdominal
Lesiones no penetrantes
Ciruga Endoscpica
Cateterismo uretral
Avulsin
2. Patognesis
El urter puede llegar a ligarse y cortarse de manera involuntaria durante una ciruga plvica difcil.
Si un urter parcialmente dividido no es reconocido en la ciruga, a continuacin ocurrir
extravasacin urinaria formacin de urininoma.
3. Sntomas y signos
Producen hemorragia que pocas veces es masiva y perdida de orina en el retroperitoneo en forma
lenta y progresiva.
Un solo sntoma en el momento inicial de la lesin hematuria, tiene las siguientes caractersticas:
Solo se encuentra del 45 al 63 % de los pacientes
El 50% de las hematurias suelen ser microscpicas.
Tardamente aparecen
Dolor en el flanco debido a la extravasacin de la orina
Fiebre, cuando la orina extravasada se infecta
leo paralitico como reflejo del proceso irritativo de la orina extravasada
Urinoma ,con deformacin de la pared lumbar
Hipotensin hipovolmica sin hematuria
Fistula urinaria
Peritonismo
4. Diagnstico:
a) Urografa excretora: tomada por infusin con el objetivo de opacificar mejor la va urinaria
puede mostrar lo siguiente
Va excretora normal
Extravasacin de contraste
Dilatacin ureteral
Exclusin renal
5. Diagnstico diferencial
Obstruccin del intestino y la peritonitis posoperatorias pueden causar sntomas similares
La pielonefritis aguda al inicio del posoperatorio tambin puede dar resultado datos similares.
6. Complicaciones
Formacin de estenosis, consiguiente hidronefrosis en el rea de la lesin
La extravasacin urinaria crnica no reconocida puede llevar a la formacin de un gran urinoma
retroperitoneal.
7. Tratamiento: depende de la causa
Cuando la causa del traumatismo es una herida de bala la solucin definitiva debe ser diferida para
ser realizada 8 a 10 das despus.
Procedimientoendoscpico: cateterismo uretral por 5 a7 das
Producida en ciruga abierta
III.LESION EN LA VEJIGA
Ocurren con mayor frecuencia como resultado de un impacto externo y a menudo se ven
acompaadas de fracturas plvicas.
1. Etiologa
Golpe en el hipogastrio con vejiga llena, en estos casos la vejiga sobrepasa el borde superior del
pubis y est expuesta a los traumatismos, la lesin es intraperitoneal, por cuanto la vejiga estalla
en su parte superior.
Ruptura de pubis en este tipo de trauma las esquirlas seas son las que lesionan a la vejiga,
dando ruptura extraperitoneal.
2. Sntomas y Signos
El paciente al tratar de miccionar, solo evacua sangre.
Signo capital ANURIA SANGRANTE
Si las lesiones son pequeas, puede retenerse orina en ella, dando lugar a una hematuria.
En ruptura vesicales intraperitoneales, anuria sangrante ms peritonismo.
Ruptura extraperitoneal, suele aparecer hematoma suprapubico.
3. Diagnstico:
Cistografa: llenar bien la vejiga con 300 a 400cc de contraste y tomar placas en frontal y en
oblicuas
4. Complicaciones
Puede sobrevenir absceso plvico
5. Tratamiento:
Es la sutura de la lesin, especialmente si se trata de rupturas intraperitoneales.
Se recomienda sutura continua, catgut crmico, Vicryl o Dexon 0 o 1, terminada la sutura debe
colocarse sonda Foley por va uretral, para garantizar una adecuada evacuacin de orina.
Rotura extraperitoneal de la vejiga: cuando no son muy grandes, sonda uretral por 7 a 10 das y
antibioticoterapia.
Rotura intraperitoneal: deben repararse mediante acceso transperitoneal.
6. Pronostico
Con tratamiento apropiado, el pronstico es excelente.
IV.LESIONES EN LA URETRA
El sexo masculino es el que est ms expuesto a los traumatismos de la uretra y las porciones que
con ms frecuencia se lesionan son la uretra membranosa y la bulbar.
1. Etiologa
La lesin de la uretra membranosa (uretra posterior), se produce cuando hay ruptura de la pelvis
sea o disrupcin de la snfisis del pubis.
La lesin de la uretra bulbar (uretra anterior) ,se produce cuando hay una cada en horcajadas o
cuando algn objeto contundente comprime a la uretra bulbar contra el pubis a travs del perin.
2. Tipos de traumatismo
a) Totales: se lesiona todas las capas de la uretra, permitiendo la extravasacin de la orina.
Completas: se queda separada la uretra en dos porciones
Incompletas: cuando slo se lesiona parte de la uretra, permaneciendo el resto unido.
b) Parciales: cuando slo se lesionan la mucosa o la vascular, ms no el resto de la pared
uretral, por tanto no hay perdida de orina.
3. Sntomas:
Principal uretrorragia, el paciente llega a emergencia por retencin urinaria.
o
5. Diagnstico Diferencial
La ruptura vesical puede ir acompaada de lesiones uretrales posteriores, en 20% de los casos.
6. Complicaciones
o
Estenosis uretral: se produce por la extirpacin parcial del callo fibroso cuando la ciruga se
ha practicado tardamente o por la fibrosis de la propia sutura uretral.
Perdida de ereccin: esta complicacin suele producirse generalmente por dao que
durante el traumatismo sufren los nervios cavernosos.
7. Tratamiento
a) Roturaparcial: para el sangrado de la lesin de la mucosa o de la vascular y favorecer su
cicatrizacin. Sonda Foley 18 o 20 y traccionarla fijndola al muslo, para hacer hemostasia
por compresin.
b) Ruptura total sea completa o incompleta :
Tratamiento de emergencia
La gran emergencia es la retencin urinaria para ello se usa la citostomia (talla vesical)
Reparacin de la lesin
Cuando la ruptura es total y completa, el tratamiento definitivo es la URETRORRAFIA que
debe efectuarse a partir del 7mo da (se produce la hemostasia fisiolgica) del traumatismo
y antes del 30avo da(se encuentran cogulos en proceso de organizacin y fibrosis)
8. Pronostico
Si las complicaciones pueden evitarse, elpronstico es excelente.
V.TRAUMATISMOS DE PENE
Son pocos frecuentes debido a que el pene en flacidez fcilmente escapa a los traumatismos.
1. Tipos
Abiertos
Cerrados
con
poleas,fajas,cadenas
mordeduras de animales
Seccin por arma blanca
Estrangulacin : en la parafimosis
de
los
cuerpos
cavernosos:
2. Diagnostico
Los traumatismos abiertos fcilmente se diagnostican slo observar el rgano lesionado.
Los traumatismos cerrados se diagnostican por el antecedente traumtico y por la observacin del
gran hematoma.
3. Sintomatologa
a) Abiertos:
Dolor no suele ser muy intenso
Sangrado depende del compromiso de los vasos o de los cuerpos cavernosos y no
presenta en los casos de estrangulacion .
Presencia de la lesin
b) Cerrados
Dolor moderado marcado hematoma que ocupa el pene en mayor o menor extensin.
Apariencia del pene flexionado.
4. Tratamiento
Lesiones superficiales: sutura de la piel catgut 3 0
Si hay destruccin de parte del pene, hay que proceder a las extirpaciones la zona
lesionada.
Si hay lesin de los cuerpos cavernosos, suturar primero los cuerpos cavernosos con
sutura vascular 0 y luego reparar la piel con catgut crmico 3 0.
Si se ha producido la amputacin del pene, es factible practicar el reimplante.
Si no se hace la reparacin quirrgica de urgencia, los cuerpos cavernosos lesionados se
deforman por la cicatrizacin y dan lugar a la perdida de la ereccin o a la deformacin del
rgano.
VI.TRAUMATISMO DEL ESCROTO
Estos traumatismos se producen por lesin con poleas, fajas, cadenas o por armas de fuego.
1. Tratamiento
Si la lesin es superficial, la solucin es la sutura
Si hay prdida de parte de la piel y no es posible cubrir el testculo, este rgano puede ser
trasladado al hemiescroto contralateral, junto con el otro testculo o en su defecto, puede
sumergirse bajo la piel del muslo.
2. Sintomatologa
Abiertos
Cerrados
Dolor
Dolor
Sangrado
Hematocele,cuando no se ha roto la
vaginal
o
3. Diagnostico
Traumatismos abiertos
El
diagnostico
se
Traumatismo cerrados
hace
apreciando la lesin
4. Tratamiento
o
Sutura de la lesin
LITIASIS URINARIA
DEFINICIN:
Litiasis Renal: Es la expresin de un complejo grupo de alteraciones o procesos patolgicos cuya
consecuencia es la formacin de un clculo.
Litiasis quirrgicamente activa: Es la existencia de clico nefrtico, obstruccin o infeccin
urinaria.
Litiasis metablicamente activa:
Evidencia radiolgica de crecimiento litisico en el ltimo ao.
Eliminacin documentada de arenilla en el ltimo ao.
Evidencia radiolgica de nueva formacin litisica.
Litiasis inactiva: Ausencia de lo anterior.
Litiasis de actividad indeterminada: la no disponibilidad de radiografas previas o de informacin
de aspectos de lo anterior estado de litiasis.
Parece ser que todo elemento excretado con la orina , en concentracin suficiente para precipitar
puede formar un clculo o ser constituyente de l, siendo los principales: calcio en un 90% y
oxalatos en un 70%.
INCIDENCIA:
En EEUU uno de cada 1000 se hospitaliza por litiasis; en Tailandia 8 de cada 1000y en Granada,
Espaa 4,25% de la poblacin sufre de litiasis.
En nuestro pas la Regin norte es la zona de mayor incidencia litisica. Se presenta generalmente
entre los 20 y 50 aos y 3 veces ms en el sexo masculino. En relacin a su frecuencia en relacin
a la constitucin qumica es:
Cistina 1-5%
.
CARACTESTICAS ESTRUCTURALES:
Costituidos de 2 tipos de material:
Cristaloides : Sust. de bajo peso mol. como Calcio y acido rico, representan el 95 al
97.5%
FACTORES PREDISPONENTES:
Favorecen:
clculos
(iones
como
fosfato,
rico.
Inhiben:
captan
el
calcio
oxalato
Otros factores:
geogrficos
climticos
constitucionales.
Prerrenales:
6. Inmovilizacin: aumenta la reabsorcin del calcio de los huesos, por lo tanto, se elimina por la
orina; adems hay inmovilizacin y retardo del flujo urinario.
Renales:
1. Acidosis tubular o rigidez cida de la orina: defecto del tbulo renal que elimina hidrogeniones,
por lo tanto da orina permanentemente alcalina, entonces se favorece la precipitacin de sales
clcicas.
1. Obstruccin: si en un rbol urinario hay una obstruccin, va a haber enlentecimiento del flujo de
la orina. El flujo de la orina es una defensa del organismo para que no haya infeccin ni litiasis,
y va en un solo sentido. Al enlentecerse el flujo, se pierde el equilibrio y aumenta la precipitacin
de sales.
2. Infeccin: la orina, al infectarse por grmenes proteasa (+) (como Proteus, Klebsiella,
Aerobacter aergenes, Pseudomona, sobretodo, Proteus mirabilis) se alcaliniza. El germen, en
su metabolismo, desdobla la urea, produce amonaco y alcaliniza la orina. Esto aumenta la
posibilidad de formacin de clculos clcicos. Por lo tanto, un paciente con ITU crnica a
proteus tiene ms posibilidades de hacer litiasis.
CLINICA
El clculo puede estar ubicado en cualquier parte del tracto urinario, puede ser:
Parenquimatoso
Ureteral
Calicular
Vesical
Pilico
Uretral
Prosttico
El 90% de los clculos se forman en el tracto urinario alto (clices, pelvis). El 10% se forma
en la vejiga. Los clculos < de 5 mm se eliminan de forma espontnea entre el 29 98 %
segn los distintos autores. Los de 5 10 mm entre 10 53 %.
Un clculo parenquimatoso o uno calicilar pueden tener muy poca clnica, el paciente puede
tener un poco de dolor lumbar y puede haber hematuria microscpica.
El clculo pilico aumenta la sintomatologa, el paciente puede tener dolor claro, pero no tan
intenso, porque la pelvis es ancha, obstruye en forma intermitente el trnsito. El dolor es lumbar,
con un poco de irradiacin hacia abajo. Puede haber hematuria.
El clculo ureteral es el que provoca el tpico clico nefrtico, que es un dolor lumbar o en
flanco, que irradia a la regin inguinal o hacia la regin genital. Es un dolor muy intenso, el
paciente est muy inquieto., compromete la actividad del paciente. Puede acompaarse de
vmitos
La litiasis vesical se puede manifestar por hematuria, infeccin rara, alteraciones de la miccin
por enclavamiento del clculo (est orinando y se interrumpe bruscamente el chorro, y despus
de un momento se reinicia la miccin).
En general, mientras ms arriba est el clculo, hay menos dolor, puede haber hematuria. Si
hay dolor, el clculo es ureteral, casi nunca infeccin, rara la hematuria.
DIAGNOSTICO:
Rx simple de abdomen:
Depende de la radiodensidad de los diferentes tipos de clculos, teniendo el
siguiente orden de mayor a menor : 1) PCa+OxCa, 2) OxCa, 3) Estruvita,
4) Cistina y 5) A.rico (este ltimo es radiotransparente).
Q. Hidatdico calcif.
Calc. Prostticas.
Aneurismas calcif.
Ateromas
Hipernefromas.
Hematomas
Abscesos.
Cistitis incrustante.
T. uroteliales
Flebolitos.
Calcific. Arteriales.
Ganglios mesentricos.
Conducto deferente.
Vesculas seminales.
Ecografa renal y vesical:
Los clculos se aprecian como zonas hiperecoicas con halo anecoico posterior, se
pueden medir y definir su localizacin independientemente de su composicin.
Se aprecian las repercusiones sobre la unidad renoureteral como la hidronefrosis.
Diagnostica abscesos y zonas de nefrona lobar.
Pueden localizarse clculos en ureter pelviano a travs de la ventana vesical.
Urografa intravenosa (UIV):
Nos muestra la captacin, concentracin y eliminacin del contraste dndonos
informacin sobre la funcin y morfologa de ambos sistemas renoureterales.
Localiza la litiasis y nos muestra su repercusin.
Los clculos de cido rico se aprecian como un defecto de repleccin.
Esta contraindicada en alergia al yodo y en la I.R.
TAC Helicoidal:
Sensibilidad del 97% y especificidad del 96% para el diagnstico de la CRU. Es una
exploracin rpida, no precisa de contraste y de baja radiacin.
Requiere experiencia y una considerable curva de aprendizaje.
La presencia del signo del reborde confirma clculo ureteral. Una atenuacin
media > 311 UH descarta se trate de un flebolito.
Tratamiento:
Sintomtico:
De choque para aliviar de inmediato el dolor: (siempre i.v. o i.m.)
1.- Analgsicos:
Ejemplos:
Metamizol Mg (Nolotil).
Cloruro mrfico.
Petidina (Dolantina).
2.- Antiinflamatorios:
Ejemplo:
Diclofenac.
3.- Espasmolticos:
Ejemplo:
Butilescopolamina (Buscapina).
4.- Antihemticos:
Ejemplo:
Metoclopramida (Primperam).
Butilescopolamina 1 sup / 12h durante 4 - das, si con eso persiste el dolor 1 amp de Metamizol
Magnsicol i.m.
Extraccin: Pinzas
Dormia
Litotricia con lser, ultrasonica, neumtica etc.
Laparoscopia o retroperineoscopia.
Ciruga abierta : Ureterolitectoma.
Va urinaria anormal:
1 Ciruga correctora + extraccin de la litiasis.
2 LEOC de la litiasis residual.
De las recidivas:
Aumento de la ingesta de agua ( 2 l orina / 24 h ).
Dieta variada (comer de todo sin abusar de nada).
Tratamiento mdico de la alteracin metablica demostrada.
Inhibidores de la cristalizacin (Ci K).
Litotriptor externo:
Se muele el clculo desde fuera mediante emisin de ondas de choque. El paciente tiene
que estar en medio lquido o haber un medio lquido. Hoy se hace ambulatorio, sin anestesia, y no
es muy caro, con pocas contraindicaciones. Hoy, en la Urologa moderna, el 90% de los pacientes
se trata con litotripsia.
Existe una buja que est al fondo de un cliz de metal (copa), por lo tanto, hay una
distancia focal, que es una semiesfera hueca. Se produce un arco voltaico, todas las ondas que
salen rebotan y se concentran en un punto.
La buja se prende por milsimas de segundo, como se produce un arco voltaico, se emite
temperatura, el agua se evapora y se expande, y forma una honda mecnica. Segn la distancia
focal, toda la energa se concentra en un punto.
La mesa del aparato es mvil, y se hace coincidir la distancia focal de la copa con el clculo
del paciente, entonces, el paciente recibe todas las ondas mecnicas concentradas en un slo
punto, el clculo, que recibe las vibraciones y se muele.
Contraindicaciones relativas:
Lumbago agudo o lumbocitica
Herpes zoster
Lo ms importante es distinguirlo de causas de abdomen agudo, P/E:
Apendicitis Aguda
Colecistitis
Colecistopancreatitis
Salpingitis o Anexitis
Obstruccin Intestinal.
Clculo coraliforme:
El otro punto importante en la evaluacin del adolescente con varicocele es la objetivacin del
tamao y consistencia testicular. La valoracin de la consistencia es muy subjetiva, pero la
medicin del volumen testicular puede registrarse de forma ms objetiva mediante un
orquidmetro como el de Prader, midiendo los dimetros con un pie de rey o calculando el
volumen mediante ecografa testicular.
Otros estudios complementarios son la deteccin del reflujo venoso mediante Doppler simple o
eco Doppler, especialmente en los casos dudosos, y el estudio de la respuesta de la LH/FSH a
la prueba de estimulacin con GnRH para la evaluacin del grado de afectacin testicular
(aunque existen resultados contradictorios que confieren poco valor a este sistema). El
seminograma, ampliamente utilizado en el adulto, slo sertil en las fases tardas de la
adolescencia. En la mayora de los casos no ser necesario realizar una biopsia testicular.
El tratamiento del varicocele implica siempre un procedimiento quirrgico. Algunos datos
pueden orientar el criterio de indicacin quirrgica:
1. Varicocele asociado a una disminucin del tamao testicular ipsilateral de ms de 2 mL
respecto al contralateral.
2. Varicocele bilateral.
3. Varicocele sintomtico (dolor).
4. Varicocele con seminograma alterado (si es posible, obtenerlo).
El tratamiento quirrgico pretende interrumpir el reflujo de las venas espermticas. Para ello
existen varias opciones: varicocelectoma retroperitoneal, varicocelectoma laparoscpica,
varicocelectoma inguinal, varicocelectoma subinguinal, oclusin venosa percutnea mediante
tcnicas de radiologa intervencionista.
Sea cual sea la tcnica utilizada, la desaparicin del reflujo venoso anmalo puede producir un
aumento progresivo del tamao testicular del joven as como mejora de la calidad seminal, en
un porcentaje incluso superior al 50% segn autores.
HIDROCELE
Los testculos estn dentro de una bolsa denominada escroto. El escroto tiene 7 capas : Piel,
dartos (Fasia superficial) , tnica celulosa (fascia espermtica externa), msculo y fascia
cremastrica,, facia espermtica interna, tnica vaginal y la tnica albugnea.
Los hidroceles se definen como la coleccin lquida entre la tnica vaginal y parietal.
TIPOS
- Hidrocele congnito: Se produce cuando la tnica vaginal no se ha cerrado completamente, el
conducto peritoneo vaginal persiste y el lquido pasa desde la cavidad peritoneal hacia la tnica
vaginal y se acumula en el escroto. Por este motivo, se v hinchado. Este hidrocele puede o no
ir acompaado de una hernia inguinal. Normalmente, desaparece sobre a la edad de 18
meses.
- Hidrocele adquirido: Se cree que este tipo de hidrocele puede deberse a un antecedente de
inflamacin en los testculos. Esta inflamacin puede originarse por diferentes causas como un
tumor, epididimitos, torsin testicular o en la mayora de los casos por un traumatismo contuso
lo caules alteran el equilibrio de secresin absorcin del lquido de la tnica vaginal
(generalmente en estos casos el lquido es amarillo y contiene sales inorgnicas). El hidrocele
adquirido es ms frecuente en nios mayores de 40 aos y son altamente remitentes.
SNTOMAS
El principal sntoma es hinchazn del testculo. El hidrocele puede presentarse en uno o en los
dos lados.
En el examen mdico el testculo no se puede sentir debido al lquido circulante. El tamao
puede aumentar dependiendo de los casos. En el caso de variar la cantidad de lquido lo ms
probable es que se deba a una hernia inguinal.
Los hidroceles se pueden mostrar fcilmente alumbrando con una luz por la parte ms grande
del escroto. En caso de hidrocele, el escroto se ilumina ya que esta lleno de lquido
transparente. Se puede hacer una ecografa para confirmar el diagnstico.
TRATAMIENTO
Normalmente, los hidroceles no son peligrosos, slo se tratan cuando a la persona le causa
molestias, vergenza o si alcanzan un tamao tan grande que amenazan el aporte sanguneo al
testculo.
Actualmente, se realiza ciruga: ligadura del conducto peritoneo vaginal en el infante > de 12-18
meses, y en el adulto se realiza la eversin de latnica vaginal alrededor del cordn.
EVALUACIN
Por lo general, un hidrocele simple desaparece sin necesidad de ciruga. En caso de ser
necesaria, es un procedimiento simple en manos de un cirujano experto y usualmente, el
resultado es excelente.
La presencia de un dolor agudo en el escroto o los testculos es una emergencia mdica. En el
caso de agrandamiento del escroto asociado con fuerte dolor, se debe buscar atencin mdica
inmediata.
COMPLICACIONES
Las complicaciones se pueden derivar del tratamiento del hidrocele. Los riesgos relacionados
con la ciruga de hidrocele pueden abarcar:
Cogulos de sangre.
Infeccin.
Lesin del tejido o estructuras escrotales.
Los riesgos relacionados con la aspiracin y endurecimiento (esclerosis) pueden ser:
Fibrosis.
Infeccin.
Dolor leve o moderado en el rea escrotal.
Regreso del hidrocele.
HIDROCELE Y FERTILIDAD
Un hidrocele testicular, normalmente, no afecta a la fertilidad del varn pero puede ser un
sntoma de otros factores que pueden repercutir en la fertilidad del mismo.
TORSIN TESTICULAR
horas de evolucin es muy alta (90%), pero disminuye hasta el 70% entre las 6 y las 12 horas, y
un 20% despus de 12 horas de evolucin.
La exploracin quirrgica pasadas 24 horas del inicio del cuadro de torsin conducir muy
probablemente a la enucleacin de la glndula isqumica.
Los sntomas principales son el dolor intenso referido al escroto y, en ocasiones, al abdomen,
de aparicin brusca, con ascenso del testculo afecto hacia la raz del escroto, que
se encuentra eritematoso. Este cuadro puede acompaarse de nuseas y vmitos, aunque
raramente lo har de sndrome miccional o fiebre.
El dolor puede aparecer en cualquier momento del da, incluso durante el sueo (bastante
frecuente), sin relacin con ningn hecho en particular. En ocasiones, un episodio de torsin
puede tener antecedentes de cuadros dolorosos breves y poco intensos previos, con remisin
espontnea. A estos episodios repetidos se les llama subtorsin testicular.
A la exploracin fsica, el testculo suele mostrarse extremadamente doloroso a la palpacin,
edematoso y con eritema escrotal. La glndula puede estar elevada y horizontalizada (signo de
Gouverneur) o palpar el epiddimo en una posicin anterior (si los giros del cordn no son
completos). La maniobra de elevacin del testculo afecto puede incrementar la intensidad del
dolor (signo de Prehn negativo), dado que aumenta el grado de isquemia (a diferencia de la
orquiepididimitis aguda donde el dolor disminuye). Otro dato orientativo es la ausencia del
reflejo cremastrico (test de Rabinowitz negativo). El sedimento de orina ser habitualmente
normal, aunque puede existir leucocitosis en el anlisis sanguneo. El hallazgo tpico en el
estudio eco Doppler es la disminucin o ausencia de flujo arterial intraparenquimatoso. No
obstante, este estudio puede presentar algunos falsos positivos, ya que el edema y la
congestin secundarios al proceso inflamatorio pueden dar imgenes de vascularizacin.
En cuanto al tratamiento, la torsin del cordn requiere siempre de una actitud quirrgica
urgente, dada la relacin entre el tiempo de evolucin y el grado de afectacin glandular.
La detorsin manual del testculo slo puede ser concebida como una maniobra temporal
previa a la ciruga, para intentar disminuir el dolor y mejorar el aporte sanguneo.
La intervencin quirrgica persigue tres objetivos:
ORQUIEPIDIDIMITIS AGUDA:
Se considera la causa ms frecuente de escroto agudo a partir de los 17 aos de edad.
En la mayora de los casos, la inflamacin permanece confinada al epiddimo (epididimitis).
Cuando el proceso inflamatorio se extiende al cuerpo del testculo hablamos de
orquiepididimitis. La inflamacin del testculo de forma aislada es muy rara, a excepcin de la
orquitis urliana, que puede aparecer en el curso de una parotiditis postpuberal.
La principal causa de inflamacin es la bacteriana, aunque tambin podemos hallar
inflamaciones abacterianas o causas traumticas.
La va de infeccin ms frecuente es la ascendente o canalicular, desde la uretra prosttica y a
travs del conducto deferente. Otras vas de infeccin menos habituales son la hematgena y la
linftica.
La edad del paciente puede orientar hacia el tipo de microorganismo responsable del cuadro,
puesto que, en varones menores de 35 aos y adolescentes con actividad sexual predominan
las enfermedades de transmisin sexual, principalmente por Chlamydia trachomatis y Neisseria
gonorraeae. Por el contrario, en las edades extremas, nios y varones de mayor edad, los
microorganismos ms frecuentes son los patgenos urinarios comunes, como Escherichia coli.
En estos casos pueden asociarse anomalas del tracto urinario que faciliten la infeccin. Por
este motivo, ante cualquier episodio de epididimitis e infeccin del tracto urinario en prepberes,
debe
realizarse
un
estudio
mediante
ecografa
renovesical
y,
en
algunos
casos,
cistouretrografa de vaciado para descartar problemas estructurales. Otras causas, muy poco
frecuentes, son las infecciones sistmicas por tuberculosis, brucelosis o criptococosis.
La clnica se caracteriza por un dolor escrotal de inicio insidioso y progresivo, as como por un
aumento gradual del tamao de la bolsa hemiescrotal. El dolor puede irradiarse por el cordn
espermtico hacia la fosa ilaca. Aproximadamente la mitad de los casos suelen presentar
fiebre, as como sntomas miccionales (disuria, polaquiuria, tenesmo, etc.). El dolor y
tumefaccin del epiddimo puedn evolucionar hacia la inflamacin y edema extensos, afectando
al hemiescroto implicado hasta borrar los lmites normales que separan el testculo y el
epiddimo. En ocasiones se produce un hidrocele reactivo.
La elevacin escrotal disminuye los sntomas lgicos (signo de Prehn positivo). El reflujo
cremastrico suele estar presente. En la analtica destaca leucocitosis con desviacin a la
izquierda en algunos casos. En el sedimento urinario se detectar piuria en la mayora de los
casos. Si el microorganismo responsable es un gram negativo, el urocultivo ser positivo en un
60% de los casos. La ecografa escrotal permite el diagnstico diferencial con las neoplasias
testiculares y los abcesos intraescrotales. El estudio eco Doppler muestra un incremento del
flujo sanguneo testicular.
Respecto al tratamiento, se empezar con una pauta antibitica emprica (ajustando el
tratamiento posteriormente en caso de disponer de un cultivo positivo), teniendo en cuenta las
caractersticas del cuadro y la edad del paciente. As, podemos sospechar una enfermedad de
transmisin sexual en varones menores de 35 aos sexualmente activos y el tratamiento
deber cubrir Chlamydia y gonococo.
Una pauta recomendada es ceftriaxona, 250 mg im en dosis nica seguido de doxiciclina 100
mg vo cada 12 h durante 7-10 das. Tambin podemos utilizar quinolonas de ltima generacin
durante 2 semanas. En nios, los microorganismos ms probables sern los propios de la
infeccin urinaria, as como su tratamiento.
TUBERCULOSIS UROGENITAL
I.
Definicin
presentan
tuberculosis
pulmonar
extrapulmonar
bien
tuberculosis
Fisiopatogenia
Grado I: Lesiones a nivel cortical en los vasos sanguneos adyacentes a los glomrulos.
Clnicamente silentes.
Grado II: Tuberculomas que progresan a la zona medular llegando a afectar las papilas de los
clices menores deformndolos. Puede haber microhematuria si lesiona algn pequeo capilar
y radiolgicamente amputacin de clices o lesiones en mordeduras de ratn. Eliminacin de
BK a la va canalicular.
Grado III: Lesiones ulcerativas y fibrosis posterior a nivel de la unin pieloureteral o a nivel
urteral produciendo zonas de estrechez e hidro o ureterohidronefrosis. Uni o bilateral.
Grado IV: Destruccin del parnquima renal con exclusin funcional por oclusin pieloureteral
total ms hidronefrosis severa y/o zonas mltiples de fibrosis y calcificacin.
Grado V: Atrofia renal completa ms calcificacin total del rgano afectado (rion MASTIC)
nivel
Vesical
la
enfermedad
se
manifiesta
por
la
presencia
de
granulaciones
III.
Sntomas y signos
Diagnstico
V.
Diagnsticos diferenciales
VI.
Tratamiento
Tratamiento Quirrgico
Como se ha descrito, la TBC urogenital es una enfermedad que cura con cicatrizacin y
retraccin. Est reservado para el manejo de secuelas que la curacin puede dejar, teniendo
como norma el tratar de conservar rganos y de preservar la funcin adecuada.
Todo manejo quirrgico reparador debe realizarse despus del primer mes de tratamiento
mdico especfico.
El manejo quirrgico comprende:
Cirugia de exresis total: Nefrectoma, nefrourectoma, epididimectomia, oquidectomia; Cirugia
conservadora: Nefrectoma parcial, uterectomia parcial, autotransplantes; Cirugia reparadora:
Dilatacin ureteral, pieloplastias, reimplantes ureterales en vejiga; Cirugia de reemplazo: Uso de
Pronostico
El pronstico de los casos detectados y tratados en forma precoz es bueno y las secuelas
escasas. En los casos de diagnstico tardo se puede actualmente ofrecer al paciente varias
alternativas de manejo posterior al tratamiento mdico especifico.
No debemos olvidar que la TBC es un problema actual de la salud de nuestro pais y por ende la
TBC urogenital seguir presentndose dejando su secuela mutilante e inclusive puede llevar al
paciente a la insuficiencia renal y la muerte. Esto no podr cambiar mientras el nivel de los
sistemas de prestacin de salud y los indicadores socioeconmicos no mejoren, lo cual es tarea
de todos.
INCONTINENCIA URINARIA
I.
DEFINICIN Y EPIDEMIOLOGA
La Sociedad Internacional de Continencia define la incontinencia urinaria como la
prdida involuntaria de orina por el meato uretral, objetivamente demostrable y de una
magnitud tal que constituye un problema higinico o social.
Se trata de una alteracin crnica cuya incidencia aumenta progresivamente con la
edad, siendo sta muy alta a partir de los 60 aos. Se estima que un 25% de individuos
entre 62 y 90 aos la padecen. En general, la incidencia es el doble de frecuente en las
mujeres que en los varones y se calcula que afecta al 5 %69 % de las mujeres y al 1 %39
% de los varones.
Son factores de riesgo: sexo, edad avanzada, embarazo, parto vaginal, ITU, diabetes
mellitus, restitucin estrognica por va oral, ndice de masa corporal alto, deterioro
funcional y cognitivo, trastornos neurolgicos, prostatectoma.
II.
FISIOPATOLOGIA
Para comprender la incontinencia urinaria y sus mecanismos de produccin es necesario
conocer la fisiologa de la miccin. El ciclo miccional consta de 2 fases: a) fase de llenado o
almacenamiento, y b) fase de eliminacin, vaciado o miccin.
El control del rbol urinario inferior est dado por una interaccin muy coordinada del
simptico y el parasimptico (sistema nervioso autnomo), y bajo el control inhibitorio de la
corteza cerebral (sistema nervioso central).
La inervacin del msculo detrusor de la vejiga (ubicado a nivel del cuerpo de la vejiga)
es predominantemente colinrgica y la estimulacin de sus receptores muscarnicos
producir la contraccin del mismo, facilitando la miccin. La regin muscular del trgono
vesical (ubicada nivel del cuello de la vejiga) recibe inervacin fundamentalmente
adrenrgica y la estimulacin de sus receptores alfa adrenrgicos lo contrae, y colabora as
con el almacenamiento de orina. Por otro lado, el esfnter estriado, de innervacin
somtica, constituye un elemento importante de continencia urinaria, a la vez que su
relajacin y la contraccin coordinada del detrusor permiten la miccin. El trgono vesical, el
esfnter uretral posterior (en el varn) y el esfnter estriado conforman el llamado sistema
esfinteriano.
De todo lo expuesto se deduce que cualquier exceso o defecto en la funcin del detrusor
o del sistema esfinteriano, pueden producir incontinencia urinaria.
III.
CUADRO CLNICO
de manera
IV.
DIAGNSTICO
Los puntos principales de apoyo del diagnstico son la anamnesis o historia clnica, el
examen fsico
Anamnesis
Realizar una historia clnica detallada que incluya datos de la prdida de orina (cantidad,
fecha de inicio, evolucin, en qu posicin se da, su relacin con esfuerzos, existencia o
no de urgencia miccional previa, sntomas asociados como disuria, polaquiuria, etc.),
frecuencia de miccin diurna y nocturna, tiempo intermiccional y antecedentes personales
del paciente (tabla 1).
Examen fsico
Se debe confirmar que se trata de una prdida de orina involuntaria y objetiva. Se inicia
con la palpacin abdominal para determinar si existe globo vesical. A continuacin se
realiza una exploracin neurolgica (reflejos bulbocavernosos y perianal, tono y fuerza del
esfnter anal y sensacin de dermatomas de L1 a S5), valorar si existe incontinencia de
esfuerzo mediante la maniobra de Valsalva. En el hombre se debe realizar una exploracin
prosttica mediante tacto rectal valorando las caractersticas morfolgicas y la sensibilidad
de la glndula. En la mujer se debe valorar la existencia de prolapso genital.
Evaluacin de la motilidad uretral mediante el test del hisopo (descrita por Crystle en 1971).
Consiste en la introduccin de un hisopo en el meato uretral con paciente en posicin
ginecolgica. Se le solicita la realizacin de pujos observando la angulacin del hisopo, si
esta angulacin es mayor de 35 implica la existencia de hipermotilidad uretral.
Estudios complementarios
Deben incluir:
Hemograma completo, rea y creatinina sricas: para valorar la funcin renal.
Examen completo de orina y Gram sin centrifugar: permite estudiar la orina y su
sedimento.
Urocultivo: para descartar ITU.
Ecografa renal, vesical y prosttica: permite una valoracin morfolgica e
identificacin de algunas patologas como causas de la incontinencia.
Urografa intravenosa excretoria: til en caso de sospecha de fstulas urinarias o
urteres ectpicos.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Se debe hacer con las siguientes patologas: ITU sintomtica (la incontinencia es debido a
la disuria), uretritis/vaginitis atrficas (causan disuria y urgencia con incontinencia),
depresin, limitacin de la movilidad (pacientes geritricos), enclavamiento fecal (por
estimulacin de los receptores para opiceos, suelen presentar incontinencia urinaria de
urgencia o por rebosamiento).
VI.
TRATAMIENTO
A. Medidas higinico dietticas: entrenamiento de la vejiga mediante ejercicios que
tonifican la musculatura del suelo plvico (ejercicios de Kegel).
B. Tratamiento paliativo: paales absorbentes, bolsas colectoras de orina.
C. Terapia farmacolgica: indicado para casos de:
Incontinencia de urgencia secundaria a inestabilidad vesical. Los frmacos ms
utilizados en la hiperreactividad del detrusor son los anticolinrgicos (oxibutinina,
tolterodina,
propantelina,
principalmente).
Inicialmente
estos
frmacos
se
En la incontinencia de urgencia:
VII.
PRONOSTICO
La tcnica de cabestrillo o slings muestran tasa de xito de 87,1% y 92,9% dependiendo
del material utilizado autlogo (fascia) y sinttico, respectivamente. Otras tcnicas
quirrgicas, y el tratamiento farmacolgico alcanzan tasas menores de xito. En un 2-10 %
de casos es comn la recidiva del cuadro y la necesidad de una segunda intervencin.
CNCER UROLGICO
I.
Definicin
II.
Fisiopatogenia
Factores de Riesgo:
A) Factores ocupacionales: Industria de tintas, textiles y grficos, cueros estn asociados a
una elevada incidencia de neoplasias vesicales.
B) Tabaquismo: Responsable del 40% de los cnceres vesicales.
C) Otros Factores: Abuso de fenacetina, uso de edulcorantes, irradiacin plvica e
infecciones crnicas
III.
Histopatologa
Las neoplasias vesicales son en general de naturaleza epitelial (uroteliales) anlogas a las
de clices, pelvis renal y urter.
Histolgicamente son de 3 tipos celulares:
a) Carcinoma de clulas transicionales (94%)
b) Carcinoma de clulas escamosas (epidermoide) (0.4%)
c) Adenocarcinoma (1-2%)
IV.
Clasificacin Anatomopatolgica
En las clasificaciones usuales de las neoplasias hay que distinguir entre grados de
malignidad histopatolgica y estados de infiltracin o de extensin de enfermedad.
Grados histopatolgicos:
Grado X el grado no puede ser evaluado.
Grado I bien diferenciado.
Grado II moderadamente diferenciado
Grado III-IV pobremente diferenciado o indiferenciado
V.
Estadificacin
VI.
Tratamiento
Cistectoma radical: ciruga para extirpar la vejiga y cualquiera de los ganglios linfticos y
rganos cercanos que tienen cncer. Esta operacin se puede realizar cuando el cncer de
vejiga invade la pared muscular, o cuando un cncer superficial afecta una parte grande de la
vejiga. En los hombres, los rganos cercanos que se extraen son la prstata y las vesculas
seminales; en las mujeres, se extrae el tero, los ovarios y parte de la vagina. En algunas
ocasiones, cuando el cncer se disemin fuera de la vejiga y no se puede extraer por completo,
se realiza una ciruga para extirpar solo la vejiga a fin de disminuir los sntomas urinarios
producidos por el cncer. Cuando es necesario extraer la vejiga, el cirujano crea otra va para
que la orina salga del cuerpo.
Cistectoma segmentaria: ciruga para extraer parte de la vejiga. Esta operacin se emplea en
el caso de pacientes con un tumor de grado bajo que invade la pared de la vejiga, pero que se
limita a un rea de esta. Dado que se extrae solo una parte de la vejiga, los pacientes pueden
orinar normalmente despus de recuperarse de la ciruga.
Derivacin de la orina: operacin en la que se construye una nueva va para que el cuerpo
almacene y elimine la orina.
Incluso si el mdico elimina todo el cncer visible durante la operacin, es posible que se
administre quimioterapia a algunos pacientes despus de la ciruga para eliminar toda clula
cancerosa que pudiera quedar. El tratamiento administrado despus de la ciruga, para
disminuir el riesgo de que el cncer vuelva se llama terapia adyuvante.
Radioterapia
La radioterapia es un tratamiento que utiliza rayos X de alta energa u otros tipos de radiacin
para destruir clulas cancerosas o impedir que crezcan. Hay dos tipos de radioterapia: la
radioterapia externa utiliza una mquina fuera del cuerpo que enva rayos al cncer; la
radioterapia interna utiliza una sustancia radiactiva sellada en agujas, semillas, cables o
catteres que se colocan directamente en el cncer o cerca de este. La forma en que se
administre la radioterapia depende del tipo y el estadio del cncer que est siendo tratado.
Quimioterapia
La quimioterapia es un tratamiento del cncer que utiliza medicamentos para interrumpir el
crecimiento de clulas cancerosas, mediante su destruccin o al evitar su multiplicacin.
Cuando la quimioterapia se administra por boca o se inyecta en una vena o msculo, los
medicamentos ingresan en el torrente sanguneo y pueden llegar a las clulas cancerosas en
todo el cuerpo (quimioterapia sistmica). Cuando la quimioterapia se coloca directamente en el
lquido cefalorraqudeo, un rgano o una cavidad corporal como el abdomen los medicamentos
afectan principalmente las clulas cancerosas de esas reas (quimioterapia regional). El cncer
de vejiga se puede tratar con quimioterapia intravesical (entra en la vejiga mediante un tubo
introducido en la uretra). La forma de administracin de la quimioterapia depende del tipo y el
estadio del cncer que est siendo tratado.
Terapia biolgica
La terapia biolgica es un tratamiento que usa el sistema inmunitario del paciente para combatir
el cncer. Se usan sustancias elaboradas por el cuerpo o producidas en un laboratorio para
reforzar, dirigir o restaurar las defensas naturales del cuerpo contra el cncer. Este tipo de
tratamiento tambin se llama bioterapia o inmunoterapia.
VII.
Pronostico
En general el pronstico de cualquier tumor vesical depende del estadio tumoral (infiltracin) y
del grado de diferenciacin histolgica.
Los mejores resultados se obtienen de la reseccin transuretral de los tumores superficiales,
asocindose una sobrevida a 5 aos de 55-80% Los tumores invasivos confinados al msculo
vesical, despus de la cistectoma radical sobreviven libres de progresin de enfermedad en
75% a los 5 aos. Los pacientes ms profundamente invasivos, tienen una sobrevida de 5 aos
en 20-40%.
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