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Hiperhidrosis primaria o focal


23 de abril de 2009

ACTA DE REUNIN DE EQUIPO DE MEDICINA FAMILIAR


PONTIFICIA UNIVERSIDAD JAVERIANA
HIPERHIDROSIS PRIMARIA O FOCAL
Fecha: Abril 23 de 2009
Expositor: Dra. Catalina Porras Leal Residente II ao de Medicina Familiar
Encargado del Acta: Dra. Catalina Porras Leal Residente II ao de Medicina Familiar
Docente encargado: Dr Andres Duarte .
Revisin del acta: Ricardo Alvarado Bestene
JUSTIFICACION:
La hiperhidrosis es un trastorno vergonzoso que se cree infrecuente, la mayora de veces
pacientes y mdicos mal diagnostican esta entidad por falta de informacin, en la
actualidad cada vez ms se reconoce este trastorno y las opciones de tratamiento estn
ganando atencin importante. (1)
DESARROLLO DEL TEMA
La hiperhidrosis consiste en sudoracin excesiva bilateral y relativamente simtrica, se
presenta en condiciones laborales y psicosociales llevando a una posible estigmatizacin
en el que la padece. La sobreproduccin por las glndulas exocrinas se produce en forma
profusa y abundante ante cualquier ejercicio fsico o en presencia de condicionamientos
psicosociales.

La hiperhidrosis no es una condicin infrecuente, tal como lo seal, entre otros, estudio
piloto en jvenes israelitas donde se report una incidencia del 1%, con la anotacin
adicional de encontrarse un antecedente familiar entre el 25 al 50%, mientras que en una
encuesta en la poblacin de los Estados Unidos, report una prevalencia del 2.8%, con un
50.8% de hiperhidrosis axilar, de estos slo un 38% buscaba una atencin mdica y un
tercio lo reportaba como una condicin intolerable que interfera con las actividades
diarias. (1,2,3,4).
Existen dos formas de hiperhidrosis(1):

Localizada: con predominio en palmas, plantas, axilas, ingle y regin craneofacial.

Generalizada: comprometiendo cualquier parte de la piel.

De acuerdo a su origen se divide en dos:


1.

Fenmeno primario: presente en el 1% de la poblacin con predominio en la regin


palmar, palmoaxilar, axilar, plantar y craneofacial. En las mujeres con mamas grandes
puede

presentarse

en

el

pliegue

submamario.

Se trata de una afeccin benigna de origen desconocido, si bien se piensa que corresponde
a una hiperactividad del sistema simptico.
2.

Fenmeno secundario: donde acompaa a patologas como las referenciadas a


continuacin:

Enfermedades de la piel (hongos, bacterias, dermatitis de contacto)

Hipertiroidismo

Feocromocitoma

Trastornos del SNC: Tumor cerebral, ACV

Enfermedades mdula espinal : lesin medular, siringomielia, tabes

Psicgeno

Embarazo

Obesidad

Menopausia

Tumor carcinoide

Vitiligo

Epidermlisis ampollar

Alcohol

Abstinencia de opiceos

Algunos frmacos como los Antidepresivos tricclicos

Fisiopatologa:
En el cuerpo se encuentran aproximadamente 64 glndulas por cm2 en espalda, 181
glndulas por cm2 en la frente y 700 glndulas por cm2 en las palmas. (1,2)Existen en el
cuerpo entre 1,6 a 4 millones de glndulas sudorparas de los tres tipos:

Ecrinas: encargadas de la termorregulacin., distribuidas por toda la piel,


aproximadamente 3 millones.

Apocrinas: encargadas de la comunicacin olfativa, localizadas en las axilas,


pezones, perineo, rea circuanal y conducto auditivo externo.

Apoecrinas: con caractersticas intermedias a las anteriores, se localizan en las


axilas.

El sistema nervioso vegetativo regula la actividad sudomotora mediante los receptores


colinrgicos existentes en las glndulas sudorparas y su funcin principal es la secrecin
de lquido inoloro que permite la regulacin de la temperatura del cuerpo; La sudacin
generalizada se activa ante estmulos trmicos, gustatorios y est regulada por rdenes
centrales provenientes del hipotlamo. Sin embargo, las glndulas sudorparas de ciertas
reas cutneas como las palmas de las manos, las plantas de los pies, las axilas y la regin
craneofacial se muestran especialmente sensibles a estmulos emocionales. El problema
principal es el estrs psicosocial que sufre el paciente con hiperhidrosis.

La fisiopatologa no es bien entendida an, sin embargo la termorregulacin esta dada por
estructuras corticales cerebrales como hipotlamo anterior y el sistema nervioso simptico
por una sobreestimulacin de una va autonmica ya sea por estimulo termal o cortical,
impredecible en condiciones sociales y adems parece haber un componente familiar como
se menciono anteriormente que puede afectar la calidad de vida porque interfiere con las
actividades diarias, pudiendo existir vergenza social, afectando el desarrollo de
habilidades en el trabajo, lo que conlleva a que la gente evite estar en pblico o conocer
otras personas adems de tener que cambiarse de ropa varias veces al da e incluso ha sido
comparada con otras condiciones como psoriasis severa, enfermedad renal terminal,
artritis reumatoidea y esclerosis mltiple. (2).
Diagnstico:
Teniendo en cuenta que el diagnstico es clnico y las caractersticas de la sudoracin
determinan el mismo, partiendo de la base que se considera normal 600 ml al da, los
siguientes criterios se recomiendan para establecer el diagnstico de hiperhidrosis
primaria:
Sudoracin excesiva, focal, visible de por lo menos 6 meses de duracin sin causa aparente
con al menos dos de las siguientes caractersticas:

Bilateral y relativamente simtrico.

Afecta actividades diarias.

Frecuencia de al menos un episodio por semana.

Edad de inicio < 25 aos.

Historia familiar positiva.

Cesacin durante el sueo. (1,2)

El diagnstico se debe realizar slo despus de descartar causas secundarias, si es


unilateral o tiene una presentacin asimtrica descartar lesin neurolgica o malignidad.
Entre las causas secundarias podemos encontrar: consumo de drogas, trastornos
cardiovasculares, infecciones, falla respiratoria, trastornos endocrinos/metablicos como

tirotoxicosis, hipoglicemia, feocromocitoma especficos en una regin como dao de un


nervio perifrico, enfermedad cerebral isqumica, neuropata, sndrome de Frey, trastorno
de ansiedad social entre otros. (1,2,4)
Evaluacin
Los pacientes y mdicos frecuentemente fallan en reconocer hiperhidrosis primaria a pesar
de ser un trastorno frecuente y tratable por eso al interrogatorio se deben dirigir preguntas
hacia problemas de sudoracin excesiva, recordar que se puede presentar a cualquier edad
de mayor prevalencia entre los 25 y 64 aos, la mayora afecta regin de axilas, palmas,
plantas y cara, palmar sobretodo en la niez y adolescencia entre los 13 y 19 aos,
identificar si hay vergenza al hablar del tema (varios prefieren no hablar sobretodo
nios).(2,4)
Se debe Interrogar el patrn de la sudoracin (duracin, frecuencia, volumen, reas
afectadas, desencadenantes, simetra, presencia de sudoracin durante el sueo) la edad de
inicio, el impacto en las actividades diarias/calidad de vida e historia familiar.
En la revisin por sistemas ver si hay sntomas que sugieran enfermedad sistmica (fiebre,
prdida de peso, anorexia, palpitaciones), signos y sntomas de enfermedad tiroidea y
neurolgica.
Enfocar el examen fsico: evidencia visible de sudoracin excesiva focalizada, deteccin de
signos que sugieran causas secundarias, (no se necesitan laboratorios si la presentacin es
caracterstica) que sea bilateral y relativamente simtrica que envuelve axilas, plantas,
palmas y cara, tpica edad de inicio y no evidencia de causas secundarias en la historia y
examen fsico, los Test que cuantifican la produccin de sudor no se utilizan de rutina en
un estudio soporta el diagnstico con sudoracin focal mayor a 50-100ml/5 min medida
gravimtricamente. (5)
Evaluacin de severidad
Para objetivar la sudoracin existen varias tcnicas, aunque su uso en la prctica clnica
est orientado a detectar todo lo contrario, la falta de sudoracin, y en hiperhidrosis se
utilizan de forma experimental. Se realizan por lo general para evaluar la respuesta al
tratamiento en experimentos clnicos, entre ellos podemos encontrar test cualitativos y
cuantitativos de sudor como:Tcnicas colorimtricas: el test del yodo-almidn que consiste

en impregnar la zona con yodo y luego agregarle polvos de almidn que al reaccionar con el
yodo delimita con mayor precisin las zonas de ms sudoracin (no es preciso en la
cuantificacin de la produccin de sudor): Impregnar la superficie de la piel con una
tintura alcohlica de yodo al 2% que una vez seca se espolvorea con almidn. La mezcla de
esta preparacin con el sudor produce una decoloracin del yodo, lo que permite
identificar visualmente las gotas de sudor como puntos azulados marronceos en la piel,
que indican la localizacin de las glndulas sudorparas secretoras.

Tcnicas evaporimtricas: Se utilizan para evaluar la tasa o volumen de sudacin,


basndose en los cambios de presin parcial de vapor de agua en una cmara
cerrada.

Tambin

existen colectores

de sudor

realizados

en

materiales

impermeables que permiten, una vez adheridos a la piel, recoger el sudor secretado
en una superficie cutnea delimitada. Estos materiales plsticos o de silicona son
de fcil manejo por lo que son los ms utilizados, se debe extender el material en
estado fluido por la superficie de la piel, de forma que la secrecin de sudor por
parte de las glndulas sudorparas deforma el material, produciendo unas
impresiones permanentes cuando ste se endurece, y permite contabilizar el
nmero de glndulas activas.

Tcnicas electrofisiolgicas: Nos miden los cambios en la resistencia elctrica de la


superficie cutnea debidos a la actividad secretora de las glndula sudorparas.

Evaluacin de calidad de vida por cuestionarios validados. DLQI (6)

Manejo general de hiperhidrosis


Se deben utilizar antitranspirantes: (diferenciando los antitranspirantes y desodorantes
donde los primeros disminuyen la produccin de sudor al tapar los poros de las glndulas
sudorparas y el desodorante solo perfuma).
Iniciar terapia tpica con Solucin de clorhidrato de aluminio hexahidratado hasta lograr
eudrosis (por lo menos 3 veces a la semana); con un 25% de solucin se logra eudrosis pero
se debe iniciar con una concentracin del 10-12% para minimizar la irritacin, aplicndose
al acostarse, administrar en zona seca, lavar despus de 6 a 8 horas, y aplicar cada 24-a 48
horas, si hay irritacin debe disminuirse la frecuencia y aplicar hidrocortisona al 1% , dos
veces al da por menos de dos semanas, si es persistente la irritacin se debe remitir al
dermatlogo. (2,6)

En un estudio prospectivo hallaron que cuando a mas temprana edad se iniciaba el uso de
antitranspirantes y afeitado haba un inicio temprano de cncer de mama, en cambio en
otro estudio donde participaron 54 mujeres con cncer de seno y 50 sin cncer, no
encontraron asociacin entre el uso de antitranspirantes y cncer de seno. Los autores
comentan que no hay asociacin concluyente y que se necesitan ms estudios para hallar
relacin causal. (7,8)
Si falla el manejo tpico se puede utilizar toxina botulnica tipo A Botox , sta
neurotoxina inhibe la liberacin de acetilcolina pre-sinptica, las inyecciones bloquean las
fibras simpticas colinrgicas que inervan las glndulas sudorparas, el dolor es mnimo.
Cada axila requiere 50 unidades de la toxina, se debe aplicar intradermicamente, la
mejora se da en 4 a 5 das, la mejora total en un mes, el tratamiento debe durar entre 6 a
9 meses, es seguro, efectivo y bien tolerado, mejora calidad de vida. Aprobado por FDA (6)
. Los anticolinrgicos sistmicos pueden tener un efecto solamente temporal con
importantes efectos secundarios (sequedad de boca, visin borrosa, dificultades para la
miccin), por lo que su uso no se recomienda.
Procedimiento Quirrgico: Se deben utilizar en casos extremos y siempre que las medidas
conservadoras hayan fallado previamente:
-Incisin local. (Remover piel y glndulas sudorparas) los efectos pueden ser subptimos
por que hay riesgo de infeccin de la herida y contractura de la cicatriz.
-Curetaje subcutneo.
-Liposuccin tumescente que busca extirpar las glndulas responsables de la hiperhidrosis
axilar.

Se realizan pequeas incisiones y generalmente no hay complicaciones

importantes, salvo hematoma, dolor postoperatorio y parestesias. Parece la tcnica ms


segura, aunque no se han documentado sus resultados a largo plazo
-Simpatectoma

torcica

endoscpica

(Por

ablacin,

escisin

clampeo.):

La

simpatectoma es una tcnica quirrgica que se reserva como ltima opcin teraputica.
Los ganglios simpticos T2 y T3 son responsables de la hiperhidrosis palmar, el ganglio T4
controla la hiperhidrosis axilar y el T1 controla la hiperhidrosis facial. La extirpacin de
estos ganglios se puede realizar con toracoscopia o ciruga abierta, aunque la tendencia
actual es hacia la endoscpica. Las complicaciones de este tratamiento son mltiples,

adems de los riesgos de la ciruga nos encontramos con: sudoracin compensatoria (sudor
excesivo en otras partes del cuerpo no afectadas previamente) en un 88%, alteracin del
gusto, neumotrax en un 7%, neuralgias intercostales, sndrome de Horner en menos del
1%, recurrencia de la hiperhidrosis, atelectasias, neumona, sudoracin gustatoria.etc.Iontoforesis- anticolinrgicos. Falta de evidencia. (2,6,9)
Manejo hiperhidrosis palmar:
Se puede utilizar Clorhidrato de aluminio, igual administracin que en hiperhidrosis.
Si no hay mejora con el anterior tratamiento, la iontoforesis que es la introduccin de
iones a travs de la piel por una corriente elctrica por medio de agua se puede utilizar (no
usar en embarazo, marcapasos o implantes de metal), durante 3 a 4 veces a la semana por
20 a 30 minutos, hay mejora despus de 6 a 10 sesiones con intervalos de 1 a 4 semanas
puede haber irritacin o resequedad en las manos, sin embargo es efectivo y seguro,
muchos la prefieren como primera lnea.
Se ha utilizado Toxina botulnica. (100 u), el dolor puede llegar a ser fastidiosos, por lo que
se recomienda aplicar anestesia previamente, se deben explicar los efectos secundarios
como adormecimiento de msculos intrnsecos de la mano, debilidad temporal del pulgar
y afectacin de la actividad motora fina. (2,6,10)
Simpatectoma torcica endoscpica en hiperhidrosis severa y que no toleren otro manejo,
se ha reportado xito del 95% (seguimientos a corto plazo).
Anticolinrgicos (escasa evidencia). (2,6)
Manejo de hiperhidrosis plantar:
Primero tener higiene local, se recomienda el cambio de medias por lo menos dos veces al
da, aplicar polvo absorbente tambin dos veces al da, alternar los zapatos y esperar que
estn totalmente secos para utilizarlos nuevamente, evitar botas y zapatos deportivos
porque pueden tener efecto oclusivo. Se puede aplicar Clorhidrato de aluminio en forma
similar a la descrita.
Iontoforesis de forma similar a la palmar.

La toxina botulnica se puede aplicar sin embargo el dolor es peor, se debe aplicar
anestesia previa.
La simpatectomia no se indica. Porque se ha reportado disfuncin sexual. (1,2,6)
Manejo de hiperhidrosis craneo-facial:
Evitar desencadenantes como comidas picantes.
Cloruro de aluminio. ( Evitar contacto con los ojos). Falta evidencia.
Toxina botulnica A. opcin razonable.
Simpatectomia torcica (falta evidencia)
Se ha utilizado Glicopirrolato en dosis de 1 mg, 2 veces al da. La evidencia es limitada
Se ha utilizado manejo sistmico: Anticolinrgicos aunque su uso es limitados por efectos
secundarios, Glicopirrolato:1 mg, 2 veces al da y otros como amitriptilina, clonazepam,
betabloqueadores, calcioantagonistas, indometacina, hipnosis, relajacin pero su rol en el
tratamiento de hiperhidrosis focal no se ha establecido. (1,2,6)
Conclusiones:
La hiperhidrosis es un problema frecuente del que poco se conoce, se sabe que trae consigo
implicaciones psicosociales como disminucin de la calidad de vida de tal forma que ha
sido comparada con enfermedades crnicas e incapacitantes como Artritis Reumatoidea y
Esclerosis Mltiple Actualmente se ha ido estudiando mas sobre el tema y nuevos planes
de manejo estn surgiendo como la toxina botulnica que al parecer es segura y efectiva.
Pacientes y mdicos deben conocer estas nuevas opciones teraputicas para el beneficio no
solo fsico sino sicolgico de stos pacientes.
Bibliografia:
1. J. Eisenach. Hyperhidrosis: Evolving Therapies for a Well-Established Phenomenon.
Mayo Clin Proc. 2005; 80(5): 657-666.
2. J. Hornberger. Recognition, diagnosis, and treatment of primary focal hyperhidrosis. J

Am Acad Dermatol.2004;51:274-86.
3. R. David. US prevalence of hyperhidrosis and impact on individuals with axilary
hyperhidrosis: Results from a national survey. J Am Acad Dermatol 2004;51:241-8
4. A. Haider. Focal hyperhidrosis: diagnosis and management. CMAJ. JAN. 4, 2005; 172
(1).
5. Treatment of palmar hyperhidrosis with botulinum toxin. Semin Cutan Med Surg vol
20;101-108.2001
6. J. Cohen. Diagnosis, Impact, and Management of focal Hyperhidrosis: Treatment
Review Including Botulinum Toxin Therapy.Facial plast surg Clin NAm.15(2007)17.30.
7. K.G Mcrath.. An earlier age of breast cancer diagnosis related to more frequent use of
antiperspirants/deodorants and underarm shaving. European Journal of cancer
prevention
2003, 12;479-485.
8. S. Fraki. Eastern Mediterranean Health Journal 2006 Antiperspirant use as a risk factor
for breast cancer in Iraq. 2006 12, (3-4): 478-482.
9. M Todd. One-year Follow-Up After Thoracoscopic Sympathectomy for Hypethidrosis:
Outcomes and Consequences. Ann Thorac Surg 2006;81:1227-33.
10. M. Pena. Complications with the use of botulinum toxin type A for cosmetic
applications
and Hyperhidrosis. Semin Cutan Med Surg. 26:29-33. 2007

Categoras: Problemas comunes


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Salud Sexual y Reproductiva en el cuidado primario


2 de abril de 2009

ACTA REUNIN DE EQUIPO MEDICINA FAMILIAR


PONTIFICIA UNIVERSIDAD JAVERIANA
SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA EN EL CUIDADO PRIMARIO
Fecha: 2 de Abril del 2009
Expositora: Dra. Adriana Marcela Ibarra Medina (Residente de I ao de Medicina familiar
Pontificia Universidad Javeriana).
Docentes Encargados: Dr. Andrs Duarte Osorio Dr. Luis Gabriel Bernal (Especialistas
en Medicina Familiar Docentes de la Pontificia Universidad
Javeriana)
INTRODUCCIN
Durante la prctica de la Medicina General, Medicina Familiar y de otras especialidades, se
hace evidente el vaco que existe, para integrar la salud sexual y reproductiva de los
pacientes a la historia clnica en relacin con su motivo de consulta, antecedentes
patolgicos y psicosociales.
Este tema con frecuencia genera temor para abordarlo, pasa desapercibido y no se indaga a
profundidad a menos que el paciente lo consulte directamente.
Adicionalmente, es claro que hace falta desarrollar competencias en materia de promocin
de la salud y prevencin de la enfermedad, en el curso de la atencin mdica de pacientes
sanos y enfermos y especficamente en el tema de la salud sexual y reproductiva, en donde
la consejera durante la visita mdica reduce riesgos.
JUSTIFICACIN

Tradicionalmente, los mdicos e investigadores se han centrado en el desarrollo y


aplicacin de pruebas y tratamientos contra las Infecciones de Transmisin Sexual, tales
como las ocasionadas por el VIH (Virus Inmunodeficiencia Humana), el Virus del Herpes y
el Virus del Papiloma Humano, entre otras; se ha enfatizado en la utilizacin acertada de
los medicamentos para solucionar flujos vaginales o uretrales, pero poco se discute
respecto a la salud sexual de los pacientes que ya han contrado dichas enfermedades y a
quienes les solucionamos el problema en la consulta sin buscar una causa o realizar una
consejera que le permita ser consciente de los factores de riesgo y factores protectores
relacionados.
El mundo se globaliza, la informacin y las creencias van cambiando a medida que surgen
nuevas tendencias y diferentes estilos de vida, no es raro que hoy en da un paciente acuda
al servicio mdico consultando por su salud sexual, surgiendo varios interrogantes:
estaramos preparados para atender la disfuncin sexual de un paciente discapacitado?,
de una mujer homosexual o de un hombre homosexual? Sera tal vez igual que un
chequeo de rutina o consulta de prevencin o de sexologa? .
La salud sexual comprende mltiples factores en la vida de cada ser humano, cada paciente
le otorga un valor diferente que representan diversas connotaciones determinadas por la
cultura, el gnero, la religin, el pas de procedencia, el nivel educativo etc; an cuando
puedan existir avances cientficos, nuevos medicamentos o tcnicas para considerar una
salud sexual adecuada no hay estndares generales al respecto, existen especificidades que
varan segn el contexto.
La mayora de los mdicos se sienten incmodos teniendo que realizar historias sexuales,
no saben cmo abordar el tema con sus pacientes; frecuentemente se aborda el tema solo
si el paciente tiene un motivo de consulta relacionado con su vida sexual.
Un estudio realizado en California en 1000 mdicos de atencin primaria encontr que
slo un 10% de los mdicos realizan una historia sexual en sus pacientes, comparados con
un tercio de 429 mdicos encuestados en Nueva York. Otro estudio de 2766 mujeres en
USA encontr que slo una tercera parte haba hablado con su mdico acerca de sus
parejas y prcticas sexuales en los ltimos tres aos. Dichos estudios han demostrado que
el entrenamiento rutinario de los profesionales, en los temas de la sexualidad humana y su
abordaje cotidiano a travs de la inclusin de la historia sexual dentro de la historia clnica
de los pacientes, incrementa el confort de los mdicos al tratar el tema.

DESARROLLO DEL TEMA GENERALIDADES


La Salud sexual abarca la integracin biopsicosocial de todo paciente, comprende un
ejercicio de derechos para un tipo de comportamiento sexual, de gnero, de gustos, una
expresin sexual sin explotacin, opresin o abuso; adems sus antecedentes patolgicos,
los medicamentos que usa, los factores de riesgo para Infecciones de Transmisin Sexual,
la planificacin familiar, la infertilidad, la disfuncin sexual, la consejera para toma de
decisiones y la pareja o las parejas relacionadas, entre otras.
La unin de la salud sexual a la historia clnica rutinaria disminuye morbilidad y
mortalidad; el dar informacin o argumentos a los pacientes para tomar decisiones de vida
sexual saludable, depende de las creencias, de la personalidad, de la religin, de sus
conocimientos y de su gnero.
En USA solo el 35% de los mdicos de cuidado primario reportan que frecuentemente (75%
del tiempo) o siempre realizan una historia sexual, las principales razones para no
preguntar incluyen: vergenza en la consulta al abarcar el tema, no sentirse preparados
para el abordaje y respuesta de preguntas del paciente, creer que la historia sexual no es
relevante para el motivo de consulta del paciente y por su puesto las limitaciones de tiempo
durante la relacin mdico paciente.
Los pacientes reportan que el malestar que genera el tema sexual en sus mdicos y sus
respuestas no enfticas anticipadas a sus problemas, son las principales barreras para no
discutirlas.
DATOS EPIDEMIOLGICOS Y ESTADSTICOS
La disfuncin sexual en hombres y en mujeres es ms comn de lo que uno creera;
Laumann y colaboradores reportan que el 31% de los hombres y el 43% de las mujeres en
USA entre los 18 a 59 aos tienen preocupaciones acerca de su vida sexual.
En contraste con las cifras anteriores los resultados de un estudio descriptivo realizado en
Atlanta-Georgia (USA), tuvo como objetivo determinar la realizacin de la historia sexual
por mdicos de cuidado primario durante los aos 2003-2004, incluyendo las
especialidades de Medicina Familiar, Medicina Interna, Ginecologa-Obstetricia y
Pediatra, a travs de un cuestionario enviado por mail en la primera ronda, con posterior
insistencia a travs del correo postal a los que no respondan va mail; en total se

encuestaron 1632 mdicos de la base de datos de Georgia Board of Medical Examiners, que
tiene registrados 2127 mdicos. Es as como se report que el 55% de los encuestados
declar haber preguntado por la actividad sexual de sus pacientes durante un examen
anual, 3,6% pregunt en cada visita mdica, menos del 34% reporta haber preguntado por
el nmero de parejas sexuales durante los exmenes anuales, solo el 12% pregunta por las
prcticas sexuales y slo el 11% indag por abuso sexual.
No se encontraron diferencias por edad en el mdico para la toma de historia de salud
sexual, se observ que las mdicas (72,4%) preguntan ms a sus pacientes acerca de la
actividad sexual en comparacin con los mdicos hombres (45%); los Pediatras (75,4%) y
Gineco-Obstetras preguntan con ms frecuencia 68,2% una historia sexual versus
Medicina Familiar y Medicina Interna 57% y el 91% de los pacientes piensan que es
apropiado que los mdicos obtengan una historia sexual.
Cul es el objeto de indagar sobre la salud sexual de nuestros pacientes ?
1.

Propiciar la reduccin de la Morbilidad y Mortalidad causada por el VIH (Virus de


la Inmunodeficiencia Humana), Hepatitis, Sfilis y otras Infecciones de Transmisin
Sexual.

2.

Identificar oportunamente y manejar a tiempo causas relacionadas con la


infertilidad, as como discapacidades y complicaciones neonatales secundarias a la
transmisin vertical de Sfilis, Herpes Genital Simplex y Clamidia.

3.

Fortalecer la prevencin y vacunacin contra el Papiloma Virus Humano, como


factor dominante en la gnesis del Cncer de Crvix.

4.

Identificar y manejar oportunamente la disfuncin Sexual y sus causas, cuya


prevalencia est estimada en 52% para las mujeres y en 63% para los hombres.
Adicionalmente, los problemas sexuales han sido reportados en el 75% de las parejas que
asisten a terapia de pareja; tambin predominan en las pacientes que consultan
rutinariamente al gineclogo.Es de anotar que la disfuncin sexual puede ser un indicador
de Enfermedad Orgnica y/o Psiquitrica: como en el caso de la Diabetes, la enfermedad
cardiovascular y la Depresin. La disfuncin sexual puede ser un efecto secundario de un
tratamiento mdico, procedimiento quirrgico o farmacolgico, como en los pacientes con
reseccin de prsta, expuestos a radioterapia, en los que se pueden ajustar las dosis o
escoger otro tratamiento que tenga menos efectos secundarios y que a la vez mejoren
tambin adherencia.

5.

Establecer las posibles asociaciones de la historia sexual con el motivo de consulta


como en el caso de la relacin ansiedad y depresin con abuso sexual.

6.

Determinar los cambios de la funcin sexual a lo largo de la vida de los pacientes, la


frecuencia sexual disminuye con la edad en ambos sexos, pero sigue siendo importante
para el bienestar y felicidad de hombres y mujeres.
Es as como la historia clnica sexual se convierte tambin en una oportunidad para
practicar medicina preventiva, la mayora de los pacientes valoran las observaciones de
sus mdicos; dar informacin sobre salud sexual reduce los riesgos, ya que realizando una
consejera adecuada se pueden abordar mitos, aclarar dudas, temores y miedos, promover
un autocuidado, hacer tomar conciencia a los pacientes de los riesgos a los cuales pueden
estar expuestos, generando as responsabilidad en las decisiones sexuales.
Hay ignorancia y temor con respecto a los Trastornos sexuales y de la identidad sexual que
se encuentran clasificados en el DSM IV; se suelen omitir diagnsticos, muchas veces por
desconocimiento, impidiendo un manejo adecuado de los mismos, adems del seguimiento
y orientacin oportuna. Dentro de estos diagnsticos encontramos:
Los Trastornos del deseo sexual: deseo sexual hipoactivo y el Trastorno por aversin al
sexo.
Los Trastornos de la excitacin sexual: Trastorno de la excitacin sexual en la mujer y
Trastorno de la ereccin en el hombre.
Los Trastornos Orgsmicos: Trastorno orgsmico femenino, Trastorno orgsmico
masculino y Eyaculacin precoz.
Los Trastornos sexuales por dolor: Dispareunia y Vaginismo
Los Trastornos sexuales debido a patologa mdica e inducido por sustancias.
La Disfuncin sexual no especificada.
La salud sexual deber integrarse todos los aspectos del paciente, mereciendo el mismo
estatus de la parte fsica, espiritual, social y el cuidado emocional. Debera ser tan natural
preguntar por la orientacin sexual como preguntar por el hbito intestinal o urinario.

Se recomienda preguntar con respeto, si el paciente quiere hablar sobre su vida sexual de
forma directa y sensible, guardando la confidencialidad, evitando usar trminos que
transmitan hiptesis sobre el comportamiento u orientacin sexual,

explicando

claramente la terminologa al paciente haciendo similitudes con su argot; el mdico debe


evitar hacer juicios de valor o morales que sentencien el comportamiento del paciente,
respetar la resistencia del paciente a revelar todos los detalles y ms an durante la
primera discusin.
En las mujeres se puede introducir la historia sexual al preguntar sobre sus antecedentes
gineco-obsttricos, en los hombres se puede introducir al indagar los sntomas prostticos
o hbito urinario. Otra estrategia para el abordaje del tema, puede ser el referirse a las
enfermedades de base; por ejemplo: muchas personas con diabetes notan un cambio en su
funcin sexual. Se podra entonces preguntar: Ha notado usted algn cambio?.
Se recomienda preguntar sobre el nmero de compaeros sexuales, frecuencia de sus
relaciones sexuales, uso de medicamentos, orientacin sexual, prcticas sexuales (oral,
anal, vaginal, etc.), antecedente de abuso sexual e historia de Infecciones Transmisin
Sexual.
No hay modelos totalmente aceptados a seguir para abordar el tema de la salud sexual y
reproductiva en la prctica mdica; sin embargo, Anno JS. in The Behavioral treatment of
sexual problems, propone el Modelo PLISSIT que sugiere primero solicitar permiso al
paciente, segundo dar informacin y educar con referencia a las respuestas sexuales,
anatoma, fisiologa, aclarar mitos de las relaciones entre hombres y mujeres, cambios en
el ciclo de vida y consecuencias o secuelas de las enfermedades; tercero dar sugerencias
especficas para que el paciente tome decisiones; cuarto tratamiento intensivo sobre el
problema del paciente incluyendo o no a la pareja, as que el abordaje de la salud sexual es
personal, no sigue reglas, es espontneo, depende de la relacin mdico-paciente
establecida y puede ser preguntada de forma directa o indirecta.
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIN
Hay que recordar que en la Salud Sexual de los pacientes, es importante enfatizar su
mbito familiar, ocupacional y de pareja, ya que en una separacin, un divorcio o un duelo,
se puede ver afectada; tambin a causa de ideas confusas y principios religiosos que
generan conflicto en los pacientes; los valores familiares que son transmiten como memes,

la calidad de la educacin sexual recibida a travs de la vida, las influencias socioculturales


a las cuales est expuesto el paciente y las experiencias sexuales positivas o negativas.
Las barreras que deben removerse, para tratar durante la consulta mdica la salud sexual y
reproductiva de nuestros pacientes, comienzan a eliminarse cuando comprendemos ms el
tema, cuando cambiemos el esquema tradicional de dividir a la persona e integremos su
salud sexual dentro de su cuidado integral; es por eso que debemos continuar nuestro
entrenamiento y educacin sexual para tener informacin cientfica actualizada que
permita orientar, informar y tratar a nuestros pacientes, al igual que habilidades para
abordar estos tpicos durante la prctica cotidiana.
The U.S. Preventive Task Force and the National Academy of Sciences Institute of
Medicine, recomiendan que los mdicos obtengan una historia sexual al menos 1 vez al
ao en cada paciente, para determinar y evaluar riesgos de infecciones de transmisin
sexual.
BIBLIOGRAFIA
1.

The Proactive Sexual Health History, MARGARET R.H. NUSBAUM, D.O.,M.P.H.,


University of North Carolina at Chapel Hill, Chapel Hill, North Carolina, CAROL D.
HAMILTON, ED.D., P.A.-C., Emory University, Atlanta, Georgia, American Family
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MSc; Matthew Hogben, PhD; Jada Moore-Ruffin, MD; Sandra E. Moore, MD; and Yvonne
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No. 12, December 2006.

7.

Sexual health for people with intellectual disability, Gillian Eastgate, MBBS,
FRACGP, Salud Pblica De Mxico / Vol. 50, Suplemento 2 De 2008
Categoras: Consejera, Medicina Preventiva, Salud Sexual y Reproductiva
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Dolor Lumbar
26 de marzo de 2009

ACTA DE REUNIN DE EQUIPO DE MEDICINA FAMILIAR


PONTIFICIA UNIVERSIDAD JAVERIANA
DOLOR LUMBAR
Fecha: Marzo 26 de 2009
Residente encargado: Rudth Cristina Gonzlez B. (Residente de segundo ao Medicina
familiar PUJ)
Docente encargado: Dr. Luis Gabriel Bernal. Mdico familiar PUJ
DOLOR LUMBAR
Justificacin
El dolor lumbar es un problema de salud pblica que suele presentarse en algn momento
de la vida en un 80% de la poblacin; segn mltiples reportes se seala que en EEUU el
90% de los adultos han experimentado dolor lumbar una vez en la vida y el 50% de los que
trabajan han presentado un episodio de dolor lumbar cada ao. Se calcula que la
incidencia anual del dolor lumbar es del 1 al 2% y diversos autores estiman que este evento
afectar entre 70 al 80% a los adultos.
Teniendo en cuenta que es una entidad que no puede explicarse exclusivamente por un
factor de riesgo sino por condiciones multifactoriales un conocimiento apropiado del tema,
sustentado en evidencia, permitira un abordaje apropiado a nuestros pacientes con
disminucin de los costos en el Sistema General de seguridad Social.
Desarrollo del tema

Definicin
Se define como dolor, tensin muscular, rigidez, localizada por debajo de la reja costal y
por encima del pliegue de los glteos. Suele acompaarse de limitacin dolorosa del
movimiento y puede asociarse o no a dolor referido o irradiado. (CIE 10: M54).
Epidemiologa
Incidencia anual de 4% a 93%
Anualmente se producen en Estados Unidos cerca de 15 millones de consultas mdicas
por dolor lumbar
El dolor lumbar es segundo en frecuencia, despus de los sntomas respiratorios de la
va area superior
Tan slo en 5% a 10% de los casos el dolor lumbar es manifestacin de una enfermedad
ms grave
La prevalencia varia del 49% al 70%
Punto de prevalencia es del 12% al 30%
En Colombia, el dolor lumbar se ha encontrado entre las 10 primeras causas de
diagnstico reportadas por las EPS. En el 2001 el dolor lumbar represent el 12% de los
diagnsticos (segundo lugar), en el 2003 el 22% y en el 2004 el 15% (Gua de atencin
Integral en Salud para dolor lumbar, Ministerio de Proteccin Social, Pontificia
Universidad Javeriana, 2007, pgina 29).
Impacto socioeconmico:
Un estudio calcul en US$ 149 millones la prdida anual de das productivos en Estados
Unidos por causa del dolor lumbar.
Otro estudio trat de medir el impacto econmico por la prdida de das productivos en
dicha nacin y estim que slo por stos, se pierden anualmente US$ 28 mil millones.
Aunque los costos totales derivados del dolor lumbar son difciles de calcular, pueden estar
hoy entre los US$ 100 y 200 mil millones anuales

Un estudio realizado en el Reino Unido concluye, luego de proyectar los costos indirectos
derivados de esta entidad, que el dolor lumbar es el trastorno ms costoso de la sociedad
Algunos artculos mencionan costos de hasta US$ 100 mil millones tan slo derivados del
dolor lumbar de origen ocupacional
Dolor mecnico
Cursa con dolor en la columna vertebral o en sus estructuras de apoyo. Este se irradia a
menudo en la parte superior de los muslos y las nalgas , El dolor musculo esqueltico es
tipo vibracin, a menudo causados por eventos traumticos, como una cada o colisin de
vehculos de motor.
Dolor neuroptico

Existe dolor lumbar, Presenta sntomas que derivan la irritacin de un nervio.


describen el dolor como tipo pualada, el Dolor se presenta por debajo de la
rodilla. La hernia discal es la mas probable causa.

Signos de irritacin de un nervio:

Dolor de la pierna es mayor al dolor de la espalda, Irradiacin en la parte baja de


la pierna y el pie., Parestesias en la distribucin de un dermatoma, Disminucin de
los reflejos de la pierna, Test positivo al levantar la pierna (nervios l4-S1 ), Test de
estiramiento femoral positivo.(Nervio L2-L4), Dolor de la pierna exacerbado , con
estornudar , toser o maniobras de Valsalva

Clasificacin de dolor lumbar


Dolor agudo ( 4 semanas de evolucin)
Dolor sub agudo (4 semanas a 3 meses)
Crnico ( Persiste por mas de tres meses)
Causas de dolor lumbar

Mecnicas: (80-90%)

Usualmente atribuido al dao de msculos y ligamentos (65%-70%), Degeneracin


discal

Fracturas

vertebrales,

Enfermedades

Congnitas,

Espondillisis,

Inestabilidad
Neurolgicas (5-15%)

Herniacin discal, Estenosis espinal, Osteofitos en la composicin de la raz del


nervio, Fisura anular con irritacin de la rai del nervio, Sndrome de falla de
ciruga, Infeccin herpes zoster

Condiciones espinales no mecnicas (1-2%)

Neoplasias,

infecciones

(osteomielitis,

abscesos),

artritis

inflamatoria

,espondiloartropatia incluyendo anquilosante, enfermedad de piaget


Dolor visceral referido (1-2%)

Dolor gastrointestinal, (pancreatitis, Diverticulitis), enfermedad renal(pielonefritis,


nefrolitiasis), aneurisma aortica abdominal

Otros (2-4%)

Fibromialgia, sndrome somatomorfo

Abordaje desde el cuidado primario


Abordaje del paciente
Las principales herramientas con las que se cuenta hoy en da para el manejo de
pacientes con dolor lumbar, siguen siendo, como en muchas otras entidades, la historia
clnica y el examen fsico
La marcha, la postura, el grado de impedimento funcional y su estado de nimo,
antecedentes, La revisin por sistemas debe ser igualmente completa, Datos de
identificacin, Localizacin, momento de inicio, Historia asociada de trauma, Progresin,
caractersticas, Irradiacin, relacin con los cambios de posicin, Respuesta analgsicos,
Historia de episodios previos

Cuando el mdico general se enfrenta a un paciente con dolor lumbar, debe tener
previamente en su mente un esquema para organizar los aspectos que deben ser ms
relevantes en la historia clnica, el examen fsico y el trabajo diagnstico.
Todos los antecedentes del paciente deben ser preguntados. Esto es de particular
importancia para poder descartar la relacin del dolor con aquellas enfermedades ms
delicadas, como neoplasias o infecciones que, no son tan frecuentes pero requieren un
estudio ms complejo.
La revisin por sistemas debe ser igualmente completa, pero dirigida a buscar otras
entidades que se estn presentando concomitantemente con el episodio de dolor lumbar,
hasta 2% de los casos de dolor lumbar son producidos por enfermedades de origen visceral
que producen dolor referido[
Actualmente, se ha establecido una serie de hallazgos considerados de particular
importancia en la historia clnica y el examen fsico, los cuales se han denominado
banderas rojas Se les llama de esa manera porque su presencia debe alertar al mdico
sobre la posibilidad de una enfermedad ms seria que explique el dolor lumbar
Banderas rojas en dolor lumbar:

Edad de inicio antes de los 20 aos o despus de los 55 aos, Historia reciente de
trauma importante, dolor constante, progresivo, no mecnico no se alivia con el
reposo, dolor que empeora de noche dolor torcico, Antecedente de neoplasias
malignas, (o sospecha fuerte de neoplasias malignas), uso prolongado de
corticoesteroides, abuso de drogas ilcitas, inmunosupresin, VIH, malestar
general, perdida no explicada de peso, deformidad estructural, fiebre, infeccin
urinaria reciente, herida penetrante cerca de la columna, perdida sensitiva o
,motora progresiva, historia de osteoporosis, falta de mejora despus de seis
semanas de manejo conservador apropiado, anestesia en silla de montar, citica
bilateral, dificultad para orinar , incontinencia fecal.

Recomendacin:
El mdico de atencin primaria a travs de la historia clnica y el examen fsico, debe
realizar el diagnstico diferencial y descartar enferemdad potencialmente seria, tomando
en consideracin los siguientes criterios:

Dolor lumbar Inespecfico:

Se presenta entre los 20 y 55 aos.

Dolor lumbosacro, en glteos y muslos.

Dolor mecnico

Buen estado general.

Dolor radicular. No siempre requiere remisin a especialista en las primeras 4 semanas.

Dolor en una pierna de mayor intensidad que el dolor lumbar

Se irradia a pies y dedos.

Adormecimineto y parestesias en distribucin radicular

Lasgue reproduce el dolor

Signos neurolgicos localizados.

Posible causa de patologa espinal seria: remisin urgente:

Presentacin en personas menores de 20 aos o mayores de 55 aos.

Dolor no mecnico

Dolor torcico

Antecedentes de cncer, consumos de esteroides, VIH.

Signos constitucionales tales como fiebre, prdida de peso, malestar general.

Signos neurolgicos generales

Deformidad estructural

Antecedentes de trauma.

Sndrome de Cola de caballo. Remisin inmediata.

Disfuncin de esfnteres.

Alteraciones de la marcha.

Anestesia en silla de montar.

Examen fsico

El examen medico diagnostico se realiza para especificar la etiologa importante ver


si es por trauma, debe sealarse deformidades , perdida sensorial, debilidad
neurolgica ( frente al dolor relacionado con evitar el movimiento y la disminucin
o asimetra, reflejos de la rodilla y el tobillo puede indicar la participacin de la raz
de un nervio lo que puede inducir graves trastornos subyacentes

El examen fsico del paciente con dolor lumbar debe ser, al igual que la historia
clnica, dirigido pero completo. Puede dividirse en dos grandes partes: el examen
fsico general y el examen neurolgico. La primera parte debe estar enfocada a
buscar activamente signos sugestivos de

Enfermedad visceral

Otros signos clnicos que sirvan para excluir las causas mecnicas ms frecuentes
de dolor. Igualmente, se debe evaluar la integridad estructural de la columna, para
descartar deformidades o desviaciones. Por ltimo, deben revisarse los arcos de
movilidad y buscar zonas especficas de dolor. En cuanto al examen neurolgico, se
debe tratar de ser lo ms preciso en cuanto el tiempo lo permita; debe hacerse
especial nfasis en descartar los trastornos neurolgicos ms frecuentes o graves
que se pueden presentar con alteraciones de la columna, como radiculopata o el
sndrome de cauda equina.

E pacientes con graves o progresivos hallazgos neurolgicos un tacto rectal es


necesario para evaluar el `posible sndrome de cauda Equina o conos medulares
disfuncional

Se debe realizar imgenes para el Diagnstico

la presencia de cualquier bandera roja, el mdico debe iniciar los estudios que considere
pertinentes para complementar el trabajo diagnstico
Aproximadamente el 30% de los adultos sin tener dolor de espalda tienen evidencia de
protrusin de un disco en imgenes de la resonancia magntica, mas de la mitad tienen
inflamacin o discos degenerativos, y un quinto tienen fisuras anulares,
La utilidad de diagnstico por imagen para el dolor lumbar en ausencia de
anormalidades estructurales como (tumor o infeccin) se ve limitado por la alta
prevalencia de los trastornos degenerativos en adultos asintomticos.
Por lo general, los estudios complementarios suelen iniciarse con el uso de imgenes
diagnsticas. stas no deben usarse a menos que se encuentre alguna de las banderas
rojas Existen mltiples tipos de estudios radiolgicos, que van desde las simples
radiografas de la columna lumbar hasta la resonancia magntica. Cada tipo tiene ventajas
y desventajas, tema que por su extensin se sale de los lmites de este trabajo. No obstante,
ante la presencia de cualquier bandera roja, el mdico debe iniciar los estudios que
considere pertinentes para complementar el trabajo diagnstico. Dicho esto, revisamos a
continuacin el tratamiento del dolor lumbar agudo ms comn, el de origen mecnico.
Rayos X
Una radiografa muestra los huesos de la columna y se determina si hay un desgaste o
enfermedad sea. Tambin se visualiza si los huesos estn alineados correctamente o si el
disco se ha degenerado
Para radiografa simple los estudios no han demostrado un beneficio, aunque los pacientes
con radiografa han mostrado mayor satisfaccin.Mielografa
La melografa es una radiografa con un material especial que resalta a la mdula y a las
races nerviosas.
Tomografa
Es un mapa computarizado de la columna. Se muestra la anatoma de la columna en
mejor detalle y diferentes ngulos. Adems define mejor la relacin de los discos o
espculas seas con la mdula y la raz nerviosa.

Resonancia Magntica
La resonancia Magntica usa un poderoso campo magntico en lugar de Rayos X, para
producir un detalle anatmico de la columna y sus estructuras
Estudios como la resonancia magntica y otros mtodos de imagen en los pacientes con
dolor lumbar, independientemente se han tenido sntomas radiculares , no han podido
demostrar beneficio
Factores de Riesgo de cronicidad

factores de cronicidad , psicolgicos , estados depresivos, los mecanismos de

adaptacin y, actitudes , el tipo de trabajo , el tiempo de dolor , tratamiento sin resultados


Tratamiento
El asesoramiento de los pacientes para mantenerse activos son las piedras angulares En
pacientes con dolor persistente con o sin radiculopata un rgimen de tratamiento
multimodal que incluye un programa regular de ejercicios, prdida de peso,
farmacoterapia, psicoterapia.
La mayora de las personas con dolor lumbar no buscan el cuidado medico, muchos
manejan tratamiento libre con medicamentos, cambios de estilo de vida. El dolor lumbar
inespecfico suele resolver en dos semanas
Tranquilidad y asesoramiento de los pacientes para mantenerlos activos son Las piedras
angulares, pueden beneficiarse de la farmacoterapia
Farmacoterapia
Varios revisiones sistemticas concluyo una fuerte evidencia , apoyo el uso de
antiinflamatorios no esteroideos, medicamentos para dolor lumbar no neuroptico

En cuanto a los analgsicos, la evidencia seala como beneficiosos a los

antiinflamatorios no esteroideos (AINE); no obstante, no existe suficiente evidencia en


cuanto

respecta

(Acetaminofen)

otros

medicamentos,

como

los

derivados

del

paracetamol

los opiceos. Los relajantes musculares pueden ser beneficiosos,

particularmente cuando se asocian a algn analgsico

El Acetaminofen es ligeramente menos eficaz que los no esteroideos antiinflamatorios


`pero da menos efectos secundarios graves
Existen pruebas para apoyar un efecto pequeo de las no benzodiacepinas relajantes
musculares como Ciclobenzaprina y tizanidina
Evidencia dbil para las benzodiacepinas como el diazepan y el clonazepan dado el
perfil de efectos secundarios de las benzodiacepinas y su potencial de accin
Los inhibidores de recaptacin de serotonina son mas efectivos que el placebo para la
enfermedad crnica y el dolor no especifico

Para radiculopata ,dos estudios han demostrado un pequeo beneficio para

Gabapentina
Los opioides son generalmente considerados, como una opcin razonable para algunas
ocasiones de dolor agudo de espalda
Terapias alternativas
Recomendacin de prescripcin., Tratamiento para dolor sub agudo y crnico,
Incluyendo, acupuntura, yoga, masaje.
En cuanto al reposo en cama, los datos no lo recomiendan. Es ms, se favorece el
retorno temprano a la actividad como medida para evitar la progresin de la enfermedad.
En general, los pacientes a los que se les recomienda el reposo en cama tienen ms dolor y
son ms incapaces, en promedio, de realizar actividades de la vida diaria, cuando se
comparan con aqullos a los que se les recomienda la actividad fsica
Respecto a las medidas locales de calor y fro, slo existe moderada evidencia para
aquellos pacientes con dolor lumbar de duracin menor de tres meses para recomendar el
uso de calor local para mejorar el dolor. Adems, parece ser ms efectivo cuando se
combina con actividad fsica. existe suficiente evidencia sobre estas medidas cuando el
dolor tiene una duracin mayor de tres meses[
No hay datos suficientes para recomendar otro tipo de terapias, como la acupuntura, los
sistemas de traccin, la estimulacin elctrica transcutnea (TENS) o la terapia
comportamientos, entre otros. Es interesante anotar que existe evidencia que apoya la

realizacin de masajes para el dolor lumbar, especialmente de duracin prolongada, sobre


todo si se asocia a ejercicios (especialmente, de estiramientos) y educacin
Bloqueos nerviosos
En los pacientes en cuyos sntomas persisten despus de seis semanas, los bloqueos
pueden ofrecer diagnstico y beneficio teraputico., Evidencia fuerte en inyecciones a
nivel interlaminar, para dolor sub agudo y crnico Poca evidencia por fractura.
Ciruga
Intervenciones quirrgicas para dolor lumbar causado por infecciones, tumores,
fracturas son a menudo eficaces, En pacientes con radiculopata persistente Mas rpido
retorno de la funcin, importante para aliviar el dolor
El principal beneficio de la ciruga puede ser un mas rpido, retorno de la funcin
Recomendaciones del dolor lumbar agudo

Recomendaciones :Triage para el diagnostico (dolor lumbar no especifico,


sndrome radicular y patologa especifica, tomar la historia y el examen fsico,
excluir las banderas rojas

Examen fsico para tamizacin neurolgica, considerar los factores psicosociales la


radiografa se usa para dolores no especficos

Recomendaciones de tratamiento, tranquilice al paciente, aconseje al paciente para


estar

activo,

es

necesario

prescribir

Acetaminofen,

antiinflamatorios

no

esteroideos, considerar los relajantes musculares o opioides, considerar la


manipulacin espinal para el dolor lumbares
Recomendaciones del dolor lumbar crnico,

Para el diagnstico triage para excluir la patologa especifica, valoracin de factores


pronsticos, factores psicosociales, Las imgenes no son recomendadas a no ser por
alguna causa especificas, La resonancia magntica es la mejor opcin para
sntomas radiculares, radiografa es la mejor opcin para deformidades
estructurales

Recomendacin

de

terapia

cognitiva,

terapia

de

ejercicio

supervisada,

intervenciones educacionales y multidisciplinarias biopsicosociales, uso de


antiinflamatorios no esteroideos y drogas opioides
Bibliografa
1.

Bmj volumen 332, 17 de junio de 2006 dolor lumbar

2.

Bmj volumen 338 , 10 de enero de 2009 dolor lumbar

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Katz JN. Lumbar disc disorders and low back pain: socioeconomic factors and
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Categoras: Problemas comunes
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Contracepcin en adolescentes
19 de marzo de 2009

ACTA DE REUNIN DE EQUIPO DE MEDICINA FAMILIAR


PONTIFICIA UNIVERSIDAD JAVERIANA
CONTRACEPCIN EN ADOLESCENTES
Fecha: Marzo 19 de 2009
Expositora y responsable del acta: Dra. Gigliola Ortiz Bolaos, Residente de III ao de
Medicina Familiar, Pontificia Universidad Javeriana
Docente encargado: Dr. Luis Gabriel Bernal, Mdico Familiar de la PUJ.
Revisin del Acta: Dr. Jos Manuel Vivas, Mdico Familiar de la PUJ.
Justificacin

Los adolescentes son parte importante de la poblacin mundial, de los seis mil millones de
habitantes del planeta, aproximadamente mil millones se encuentran en la etapa de la
adolescencia. En Amrica Latina, los adolescentes constituyen el 21% de la poblacin
general, y en Colombia ocupan la quinta parte de la poblacin. (1)
En la actualidad, La salud sexual en el adolescente se ha convertido en una prioridad. Los
adolescentes comienzan su actividad sexual cada vez ms precozmente y esto, asociado a
un comportamiento sexual no seguro, puede arrojar consecuencias adversas como los
embarazos no deseados, los abortos clandestinos y las enfermedades de transmisin sexual
(ETS).
En Colombia, la Encuesta Nacional de Demografa y Salud de PROFAMILIA de 2005 (2)
encontr que en las ltimas dos dcadas las mujeres menores de 20 aos han aumentando
su tasa de fecundidad, el embarazo en adolescentes sigue incrementndose pasando del
19% al 21% entre los aos 2000 y 2005, lo que significa que una de cada cinco mujeres
entre los 15 y 19 aos de edad, est o ha estado alguna vez embarazada. Esta encuesta,
tambin evidenci que las adolescentes saben y emplean menos los mtodos de
planificacin familiar con respecto al resto de las mujeres y que son las adolescentes
quienes tienen ms dificultades para controlar su fecundidad, para ejercer sus derechos y
recibir informacin oportuna y adecuada sobre su salud sexual y reproductiva.
Dentro de esta problemtica, tampoco podemos olvidar que las adolescentes en embarazo
son consideradas de alto riesgo reproductivo, por las implicaciones tanto fsicas como
psicolgicas de la gestacin en este grupo etario.
Epidemiologa
En los Estados Unidos (EU), el Centro de Prevencin y Control de Enfermedades (CDC)
report que en 2005, un poco menos de la mitad (46.8%) de los estudiantes de
bachillerato, manifestaron haber tenido relaciones sexuales durante su vida y
aproximadamente un tercio de todos los estudiantes (34.3%), expresaron haber tenido
relaciones sexuales durante los 3 meses anteriores y se consideraron sexualmente activos.
Cada Ao, casi 850.000 adolescentes quedan embarazadas. Aproximadamente el 41% de
la totalidad de embarazos en EU se presentan en adolescentes entre los 15 y 19 aos de
edad. Aproximadamente el 20% de los abortos son realizados por adolescentes, aunque
esta cifra ha venido disminuyendo paulatinamente (3).

A pesar de la tendencia a disminuir el nmero de embarazos en adolescentes


norteamericanas, actualmente el 22% de las mujeres en EU reportan un embarazo antes de
los 20 aos, situando a EU por encima de otros pases como Gran Bretaa que reporto una
tasa de embarazos en adolescentes del 15%, Canad del 11% y Francia del el 6% (4).
En Colombia, segn la ENDS 2005, el porcentaje de la poblacin que inici relaciones
sexuales antes de los 15 aos en mujeres colombianas, aumento de un 8% en el ao 2000 a
un 11% en el 2005.
La encuesta ENDS 2005, evidenci tambin que la mortalidad materna se comporta de
manera inversamente proporcional a la prevalencia del uso anticonceptivo, al mostrar que
en nuestro pas las zonas donde la prevalencia del uso de anticonceptivos es superior a
74%, la mortalidad materna es de 74 x 100.000 recin nacidos vivos, mientras que donde
la prevalencia anticonceptiva es de 62% o menos, la mortalidad materna asciende a 111 x
100.000 recin nacidos vivos (5).
Generalidades
Antes de abordar especficamente el tema de los diferentes tipos de contracepcin en la
poblacin adolescente, recordemos de manera rpida algunas caractersticas las diferentes
etapas de la adolescencia, y el ciclo vital individual del adolescente en cada una de estas
etapas, para contextualizar al adolescente y tratar de encaminar de la mejor manera
posible una consejera adecuada segn el momento de la adolescencia que este viviendo
nuestro paciente.
Adolescencia temprana
Periodo comprendido entre los 8 y los 13 aos de edad, en el cual predomina el
pensamiento

concreto

lo

que

dificulta

la

comprensin

clara

de

la

relacin

comportamiento/salud (6).
En el ciclo vital se experimenta la perdida de la identidad infantil, se presentan nuevos
comportamientos, un rechazo a la disciplina y un despertar sexual, dado principalmente
por el reconocimiento y comparacin de las caractersticas sexuales secundarias.
Adolescencia media

Periodo entre los 14 y los 17 aos de edad. Etapa de un desarrollo fsico importante,
acompaado de cambios emocionales y sociales. El pensamiento es principalmente
abstracto, complejo y lgico (6). El ciclo vital est enmarcado por el desarrollo de nuevas
relaciones dentro del grupo heterosexual, experimentacin de nuevas sensaciones
corporales, sensuales y erticas. Periodo de bsqueda de la identidad. Se manifiesta la
curiosidad por la contracepcin.
Adolescencia tarda
Periodo entre los 18 y los 19 aos. Se presenta el pensamiento longitudinal por lo que se
comprende mejor la influencia del comportamiento sobre la salud (6). El Ciclo vital se
caracteriza por el desarrollo de metas y objetivos, la preparacin para la vida, el
contemplamiento del establecimiento de la familia propia. Se experimenta preocupacin
por el estilo de vida saludable, incluida una sexualidad responsable.
Consejera sobre salud sexual en el adolescente
La consejera en este grupo etario es particularmente difcil, por lo que se han desarrollado
e implementado diversas estrategias para abordar esta labor de una forma apropiada.
Al evaluar las diferentes estrategias de la consejera sobre salud sexual y reproductiva en el
adolescente, se han encontrado varias razones que influyen en el rechazo o en el retraso de
la utilizacin de mtodos de contracepcin en este grupo de la poblacin:
Algunas de estas razones son:

Falta de monitoreo de los padres

Miedo a ser descubiertos

Percepcin de que el control de la natalidad es peligroso o que puede causar efectos


adversos no deseados (como ganancia de peso),

La idea de ser inmunes a los problemas o consecuencias alrededor de la actividad


sexual (7).

Los adolescentes representan un reto para el rol del mdico como consejero y promotor de
la prevencin de la salud. Dentro de la variedad de estrategias implementadas para lograr
estos objetivos, podemos mencionar las siguientes:

El

cuestionario

de

entrevista

modelo HEADDSS (home/health,

para

el

adolescente

Education/emploiment,

basado
Activities,

en

el

Drugs,

Depression, Safety, Sexuality) (8). En este cuestionario, en lo que respecta a la


sexualidad, se le realizan al adolescente las siguientes preguntas: alguna vez ha
tenido relaciones sexuales?, ha utilizado algn mtodo de control de natalidad?,
utiliza el condn cada vez que tiene relaciones sexuales?, alguna vez ha estado en
embarazo?, alguna vez alguien le ha hecho algo que usted no quera?

Para la promocin de la contracepcin en el cuidado primario, los britnicos


proponen: permitir un acceso fcil a los condones sin necesidad de consejera o
citas previas. Asegurar la disponibilidad y la distribucin de informacin sobre
contracepcin de emergencia. Ofrecer mtodos contraceptivos atractivos para los
jvenes (sin estigmas, precios bajos, mtodos que no interfieran con la relacin
sexual). Aconsejar el mtododoble Dutch: utilizar contraceptivos orales ms
mtodos de barrera (proteccin tanto para embarazos como para ETS) (9).

Las guas del departamento de salud del Reino Unido, respecto a la consejera del mdico a
las personas menores de 16 aos, sobre temas de contracepcin, sugieren (10):

Los jvenes deben entender la consejera sobre sexualidad y sus implicaciones


morales, sociales y emocionales

Los jvenes no deben ser persuadidos a contarle a sus padres que estn buscando
consejera sobre contracepcin

Tener en cuenta que los jvenes pueden llegar a tener, o seguir teniendo, relaciones
sexuales sin proteccin a pesar de la consejera

Sobre las caractersticas de un servicio de salud sexual para adolescentes, estas guas
britnicas aconsejan:

Confidencialidad

Conocer el marco jurdico que cubre los servicios para adolescentes

Acceso fcil. Ambientes amigables para los adolescentes

Espacios solo para hombres y espacios solo para mujeres

No utilizar actitudes de juicio

Tener en cuenta el contexto cultural

Aconsejar mtodos contraceptivos apropiados segn la edad del paciente

Lugares que provean de manera fcil y gratis, tratamientos para ETS

Consejera apropiada para la edad

Rutas claras de referencia a otros servicios

Podramos mencionar muchas otras estrategias sobre las diferentes formas de realizar la
consejera en el adolescente, sin evidencia cientfica suficiente, que nos permita establecer
el mtodo ms apropiado disponible. Siendo este un vasto tema, que no pretendemos
profundizar en esta revisin, continuaremos con los diferentes mtodos de contracepcin y
su pertinencia en este grupo etario especifico de los adolescentes.
Criterios mdicos de elegibilidad para el inicio del uso de mtodos
contraceptivos
Es importante tener en cuenta, en el momento de elegir un mtodo contraceptivo, los
criterios mdicos que han clasificado los diferentes mtodos en 4 categoras:

Categora 1: Una condicin para la que no hay ninguna restriccin en el uso del
mtodo contraceptivo.

Categora 2: Una condicin donde las ventajas de utilizar el mtodo pesan ms que
los riesgos tericos o probados

Categora 3: Una condicin donde los riesgos tericos o probados normalmente


pesan ms que las ventajas de usar el mtodo

Categora 4: Una condicin que representa una condicin de salud inaceptable si el


mtodo contraceptivo se usa.

Mtodos de Contracepcin:
Abstinencia
Es el mtodo ms efectivo para el control de la natalidad y la prevencin de las ETS. Su
eficacia en la disminucin del comportamiento sexual de riesgo, no ha sido probada (11).
Este mtodo, se enfoca en el retraso de la iniciacin de la actividad sexual hasta el
matrimonio o la edad adulta, aunque algunos estudios han mostrado que muchos de los
jvenes que intentan la abstinencia, fallan y tienen relaciones sexuales. Por otro lado,
muchos estudios tambin mostraron que este mtodo es efectivo para retrasar el inicio de
la actividad sexual entre los adolescentes y que no aumenta la frecuencia de la actividad
sexual ni el nmero de parejas en adolescentes sexualmente activos (12).
Abstinencia Peridica
Hacen parte de este mtodo, el ritmo o calendario, el mtodo del moco cervical, el mtodo
de la temperatura y el mtodo sintotrmico.
Se basan en la observacin de los signos y sntomas que aparecen espontneamente en la
fase frtil del ciclo menstrual.
Presentan una tasa de fallo durante el primer ao de uso del 20%. Estos mtodos,
requieren de un profundo conocimiento, ya que si se utilizan de manera incorrecta, son
extremadamente ineficaces. Todas estas caractersticas, incluyendo el hecho de que la
ovulacin no puede ser predecible hasta aproximadamente 1 ao despus de la menarqua,
hacen de estos mtodos, una alternativa no ideal para el grupo de los adolescentes.
Mtodos de Barrera
Condones Masculinos
Este mtodo presenta una tasa de fallo al final del primer ao del 3% con un uso perfecto, y
de un 14% con el uso tpico (13).
Dentro de las ventajas de este mtodo, se encuentran: la reduccin de la transmisin de las
ETS, su acceso fcil y disponibilidad sin necesidad de prescripcin mdica, y su bajo costo.
Condones Femeninos

Tienen una tasa de fallo del 0.8% con el uso perfecto, y del 12%-15% con un el uso tpico
(14).
Tambin ofrecen proteccin contra las ETS, pero al contrario de los condones masculinos,
estos pueden generar dificultad para su insercin, requieren idealmente una educacin
para ambos gneros y representan un mayor costo econmico.
No debe utilizarse este mtodo de forma simultnea con el condn masculino.
Diafragma y Capuchn cervical
Dispositivos que deben ser insertados antes de la actividad sexual, con tasas de fallo
importantes con el uso tpico. No son mtodos recomendados para adolescentes, requieren
prescripcin mdica, asesora profesional adecuada, y el capuchn cervical se ha
relacionado con una incidencia alta de infecciones de vas urinarias (IVU), e incluso con
episodios de shock txico cuando se ha utilizado por ms de 48 horas.
Espermicidas Vaginales
Se encuentran en diferentes formas para aplicacin intravaginal, en gel, espuma,
supositorios o pelculas. Combinado con el uso del condn, representa un mtodo
contraceptivo eficaz.
El utilizar estos espermicidas en dosis altas pueden causar irritacin vaginal,
escoriaciones y aumentar la susceptibilidad a la transmisin de enfermedades como el
VIH, si se tienen posteriormente relaciones sin mtodos de barrera.
No se recomiendan como mtodo contraceptivo nico.
Contraceptivos Orales
Es un mtodo efectivo para el control de la natalidad. Presentan una tasa de fallo del 3%
con el uso tpico y solo del 0.1% con el uso perfecto. Es el mtodo ms popular entre las
adolescentes en Estados Unidos, de los 2.7 millones de mujeres adolescentes, el 44%
utilizan los contraceptivos orales (CO) (14).
Clasificacin de los CO:

1.

Combinados:

Monofsicos: dosis fijas, es decir, pldoras con igual cantidad de Estrgenos (Es) y
Progestgenos (Ps). Dentro de estos encontramos:

-Etinilestradiol (EE)+ Gestodeno (Ps de 3ra generacin): Minulet, Femiane, Mirelle.


-EE + Levonorgestrel (Ps de 2da generacin): Neogynon, Mycroginon y Norgestrel.
-EE + Desogestrel (Ps de 3ra generacin): Merciln.
-EE + Drosperinona: Yasmn .
Tambin existen los CO monofsicos de rango extendido, mtodo de toma ininterrumpida
de pldoras durante 84 das, alargando los periodos a cada tres meses. Estas pldoras
contiene 30 mcg de EE y 0.15 mg de Levonorgestrel (nombres comerciales: Seasonale,
Anubis).
Estos CO son particularmente apropiados para adolescentes con condiciones mdicas
como anemia, dismenorrea severa, endometriosis, hemorragia uterina disfuncional,
alteraciones de la coagulacin, o para aquellas adolescentes que prefieren la amenorrea
(15).

Bifsicos y trifsicos: pldoras con dosis variables, que difieren bsicamente en su


concentracin de Es y Ps.

Los CO bifsicos, contienen 11 pldoras con una dosis inicial de Es y Ps, y otras 10
pldoras con dosis diferentes de Es y Ps.
Los CO trifsicos se dividen as:
Primera Fase: 6 das con concentraciones bajas tanto de Es como de Ps.
Segunda Fase: 5 das con concentraciones altas tanto de Es como de Ps.
Tercera Fase: 10 das con concentraciones de Es en dosis descendentes y concentraciones
de Ps que van aumentando paulatinamente.
Nombres comerciales de CO trifsicos: Ginelea T, Tridestn N y Tridette

1.

2.

Minipldora:

Contienen nicamente Ps. Se administran de forma continua durante todo el ciclo.


Dentro de estas encontramos:
-Levonorgestrel: Microlut
-Norgestrel: Norgeal
-Desogestrel: Cerazette
Muchas de las nuevas formas de CO contienen dosis bajas de Es (20 a 30 mcg) y nuevas
formas de Ps. Estos generalmente hacen parte de la terapia de primera eleccin para
iniciar la contracepcin oral en adolescentes (14). Por lo general, se prescriben las pldoras
convencionales de 21 das de hormonas y 7 das de placebo, siempre alentando al
adolescente al cumplimiento diario principalmente de los primeros 21 das, para
maximizar su eficacia y minimizar las irregularidades menstruales.
Es importante tambin tener en cuenta las interacciones medicamentosas que pueden
disminuir la eficacia de los CO, tal como sucede con: antibiticos como la rifampicina,
anticonvulsivantes como el fenobarbital, la fenitona, la carbamazepina y el topiramato;
antimicticos como la griseofulvina y antirretrovirales como los inhibidores de las
proteasas.
Beneficios no contraceptivos de los CO:
Mejora del acn, disminucin de los dolores menstruales, disminucin de las prdidas
sanguneas, menor frecuencia de quistes ovricos, despus de tres aos de uso ofrecen
proteccin contra el cncer de ovario y de endometrio (13).
Efectos adversos de los CO:
Nuseas, sensibilidad mamaria, cefalea y en algunos casos sangrados intermenstruales.
Contraindicaciones para el uso de CO:

Tromboembolismo, trombofilias, enfermedad cardiaca, hipertensin arterial pulmonar,


lupus eritematoso sistmico, sndrome antifosfolpido, enfermedad renal y la disfuncin
heptica (13).
Finalmente, sobre los CO, podemos decir que son un mtodo seguro para mujeres en edad
reproductiva, completamente reversible, sin efectos negativos a largo plazo sobre la
fertilidad.
Es importante informar al adolescente sobre el uso correcto de las pldoras, cuando
iniciarlas, como utilizar la contracepcin de emergencia y que hacer en caso de olvidar
tomar las pldoras, y siempre alentarlos a utilizar concomitantemente mtodos de barrera
como el condn para la prevencin de ETS.
Olvidos al tomar las pldoras contraceptivas
La necesidad de usar anticoncepcin de emergencia o de tomar otras medidas para
prevenir un embarazo luego de haber olvidado una o ms pldoras contraceptivas regulares
depende de:

El tipo de pldoras que se estn usando

Cuntas pldoras se haya olvidado tomar

En cual semana de toma de pldoras se encuentra.

Contracepcin Hormonal Inyectable


Acetato de Medroxiprogesterona (Depo-provera)
Es una Progestina de larga accin, (11-13 semanas), de alta eficacia, con una tasa de fallo
del 0.3% despus del primer ao de uso. Se utiliza una dosis nica de 150 mg IM de
administracin trimestral.
Es particularmente til cuando se olvida frecuentemente la toma de pldoras, cuando
existen contraindicaciones para el uso de Es o de otros mtodos de contracepcin, cuando
coexisten patologas como la anemia por deficiencia de hierro y durante la lactancia.
Adems, ofrece proteccin contra el cncer de endometrio.

Su uso por periodos prolongados est asociado con el retraso en el retorno a la fertilidad,
aproximadamente de 9 a 18 meses. Puede disminuir la densidad mineral sea, aunque los
estudios no han reportado aumento de la incidencia de fracturas con su uso.
Implantes de Progestina

Levonorgestrel (Norplant)

Mtodo de alta efectividad, de larga accin (5 aos), de insercin subcutnea.

Implanon

Tiempo de accin de 3 aos.


La principal ventaja de estos mtodos consiste en la ampliacin del periodo de proteccin,
disminuyendo los riesgos de olvidar el consumo de las pldoras. Particularmente
recomendados en mujeres con gestaciones previas.
Dentro de las desventajas se encuentran: un costo econmico inicial alto, sangrados,
cefalea y la dificultad para remover el implante.
Otros Mtodos Contraceptivos Hormonales Combinados

El anillo vaginal (NuvaRing)

Dispositivo que contiene 15 mcg de EE y 120 mcg de etonorgestrel. Se inserta en la vagina


durante 3 semanas y se remueve durante 1 semana.
Posee una eficacia mayor del 99% con su correcto uso. No se han realizado estudios en
adolescentes sobre este mtodo de contracepcin.
Las desventajas de este mtodo son: sensibilidad mamaria, cefalea, nauseas, sangrados,
posibilidad de eventos tromboemblicos y descargas vaginales.

Parches Hormonales Transdrmicos (OrthoEvra)

Se utiliza un parche cada semana durante 3 semanas y se suspende durante 1 semana.


Cada parche de 4.5 cm3 libera 150 mcg de norelgestromin y 20 mcg de etinilestradiol al
da.

Estos son mtodos altamente eficaces, pero con desventajas como: desprendimiento de los
parches, irritacin e hiperpigmentacin cutnea, sangrado irregular temporal, sensibilidad
mamaria, nauseas, ganancia de peso y alta biodisponibilidad de estrgenos que pueden
aumentar la incidencia de eventos tromboembolicos principalmente asociados al consumo
de cigarrillo (14).
Dispositivos Intrauterinos
Son generalmente seguros y efectivos, con una tasa de fallo inferior al 1%.
No fueron recomendados inicialmente para las adolescentes por el riesgo de infecciones y
la posibilidad de infertilidad.
Hoy en da se sabe que no producen infertilidad cuando no se asocian a infecciones. Se
recomiendan principalmente en adolescentes que ya han tenido hijos, siempre
aconsejando tener precauciones contra las ETS (14).
Contracepcin de Emergencia
1.

Anticonceptivos Orales

Rgimen combinado (Yuzpe): combinacin de Es y Ps.

-Pldoras de micro dosis: se administran 4 comprimidos de 30 mcg de EE y 150 mcg de


Levonorgestrel (Nordette , Microgynon ), durante las primeras 72 horas despus del coito
sin proteccin, y 4 tabletas ms, 12 horas despus.
-Pldoras de macro dosis: se administran dos comprimidos de 50 mcg de EE y 250 mcg de
Levonorgestrel (Noral , Neogynon ), durante las primeras 72 horas despus del coito sin
proteccin, y 2 tabletas ms 12 horas despus.

Solo progestgenos (plan B)

Pldoras de Levonorgestrel: 1 tableta de 0.75 mg cada 12 horas (durante un da), o 1 pldora


de 1.5 mg como dosis nica, durante las primeras 72 horas despus del coito sin
proteccin.

Es importante en la consejera para adolescentes, recordarles que este mtodo es ms


efectivo mientras ms temprano se utilice despus del coito sin proteccin. Tiene una
efectividad del 90% si se realiza dentro de las primeras 24 horas, 75% a las 72 horas y solo
un 60% despus de 120 horas (14).
2.

Dispositivo Intrauterino (DIU)

Los DIU pueden ser utilizados para prevenir el embarazo, al insertarlos durante los 5 das
despus del coito sin proteccin. No es un mtodo sugerido para adolescentes.
Mtodos recientes de Contracepcin

Contraceptivos orales masticables (Ovcon).

Cpulas suaves de silicona que cubren el crvix (FemCap). Disponibles en 3 tallas,


para un uso de 48 horas.

Se estudian implantes (Norplant), inyecciones hormonales semanales o mensuales


y parches, para hombres.

Anillo vaginal solo de Ps.

Norplant II.

Cumplimiento y Seguimiento
Para maximizar el cumplimiento y la utilizacin apropiada de los diferentes mtodos
contraceptivos en los adolescentes, es importante realizar un seguimiento frecuente
enfocado en promover y reforzar las decisiones saludables, tamizar comportamientos de
riesgo y ETS y valorar la presencia de efectos adversos y complicaciones.
Conclusin
La adolescencia es un periodo especial en la vida de todo ser humano, caracterizado
generalmente por comportamientos que pueden poner en riesgo la salud y la vida del
adolescente.
Es importante que como mdicos de atencin primaria, tengamos el conocimiento
necesario para estar en capacidad de realizar una consejera adecuada y oportuna sobre los

diferentes mtodos de contracepcin en los adolescentes, para disminuir en este grupo, las
altas tasas de embarazos no deseados (y sus implicaciones) y las enfermedades de
transmisin sexual.
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Categoras: 12 a 18 aos - Adolescente, Salud Sexual y Reproductiva
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Vacunacin en Adolescentes
12 de marzo de 2009

ACTA DE REUNIN DE EQUIPO DE MEDICINA FAMILIAR


PONTIFICIA UNIVERSIDAD JAVERIANA

VACUNACIN EN ADOLESCENTES
Fecha: Marzo 12 de 2009
Expositora y encargada del acta: Dra Natalia Camacho (Residente de primer ao de
Medicina familiar PUJ)
Acta revisada por: Dra Luz Helena Alba. Mdica familiar . PUJ
INTRODUCCIN
La vacunacin es tal vez junto con el agua potable una de las intervenciones salud pblica
de mayor impacto a nivel mundial, segn la Organizacin Mundial de la Salud[1].
La vacunacin en adolescentes es uno de los tpicos olvidados ya que los servicios de salud
no han sido encaminados y diseados para la atencin, monitoreo y seguimiento de estas
poblaciones[2]. Adems por la etapa de vida y la idea de invulnerabilidad que tiene este
grupo etareo asociado a los cambios en estilo de comportamientos y en consecuencia una
mayor presencia de riesgos que incrementan la prevalencia de ciertas patologas, no todas
propias de esta edad, la inmunoprofilaxis no es un tema prioritario en las intervenciones
organizadas para jvenes1. Adicionalmente, otro fenmeno influyente en lo expresado
previamente es la baja frecuencia de consultas con fines preventivos realizadas por los
adolescentes a nivel mundial. .

Es por esto que vemos como una necesidad en la poblacin colombiana discutir la
pertinencia en la aplicacin rutinaria de ciertas vacunas que han sido introducidas
recientemente ya que instaurando programas de vacunacin para adolescentes tambin
estamos creamos oportunidades de contacto con este grupo poblacional que permitiran a
su vez abordar de forma completa el mantenimiento de la salud del joven en nuestro
medio.1.
En los pasados 5 aos la inmunizacin para adolescentes ha tenido mltiples cambios, ya
que varias vacunas han sido licenciadas para uso en este grupo de edad[3].
Los clnicos encargados de la salud de los adolescentes deben tener conocimiento de las
recomendaciones de vacunacin en adolescentes ya que la vacunacin en edades
adecuadas reduce la carga de enfermedad12.
Vacuna contra el Virus del papiloma
El cncer de cuello uterino es la tercera causa de cncer, y la segunda en mujeres a nivel
mundial. En Colombia es la principal causa de neoplasia maligna en mujeres (TAE 36.4
por 100.000), lo que representa 6.800 casos al ao, con una mortalidad de 18,2 por
100.000[4].
Existen ms de 100 genotipos del vph y de estos, 30 infectan el tracto genital7. El VPH es
una de las infecciones trasmitidas sexualmente ms comunes en los Estados Unidos con un
estimado de 6.2 millones de nuevos casos ao, con una infeccin de ms del 40% de las
adolescentes activas sexualmente 3. Teniendo en cuenta que la infeccin por VPH causa,
verrugas genitales, cncer cervical, displasia ano genital, y ms raramente papilomatosis
de tracto respiratorio y epidermodisplasia verruciforme, la mayora de estas infecciones
son auto limitadas y asintomticas y hasta un 70% de las mismasse resuelven en un ao y
el 90% en dos aos 3. Mas del 40% de los tipos de VPH conocidos infectan el rea genital;
la relacin que tienen con cncer cervical vara dependiendo de su ubicacin como alto
(16,18,31,33,35,39,45,51,52,56,58,59,68) y bajo (6,11,42,43,44) riesgo. Los tipos de alto
riesgo son detectados en el 99% de los cnceres cervicales; los tipos 16-18 causan un
estimado del 70% del cncer cervical en el mundo 3 . A pesar de que la infeccin por VPH
no es el nico determinante del desarrollo de la condicin, el inicio de la vida sexual ha
sido identificado como un claro factor de riesgo. En Estados Unidos el 24% de las
adolescentes de 15 aos ya han iniciado su actividad sexual y en Colombia segn la ENDS

2005, la prevalencia de inicio en menores de 15 aos tuvo un aumento de un 8% en el ao


2000 a un 11% en el 2005[5].
La Poblacin blanco para la vacunacin son nias que no han iniciado actividad sexual
idealmente en edades entre los nueve y catorce aos y hasta los 26 aos de edad[6].
Meningococo
La infeccin por meningococo es causado por la Neiseria meningitidis, un diplococo gran
negativo que afecta 1200 a 2800 personas al ao en los Estados Unidos 3, que
producemeningitis en el 49% de los casos, bacteriemia en el 33% y neumona en el 9% 2.
Del 10-15% de los afectados mueren a pesar del tratamiento correcto, de esos que
sobreviven 10-19% tienen secuelas serias como perdida de un miembro e inhabilidades
neurolgicas. 2 Dentro de las secuelas de otro tipo se encuentran prdida auditiva,
convulsiones, hemiplejia, cuadriplejia espstica, y muerte[7]. Por causas desconocidas la
mortalidad por meningococo es mayor en poblacin adolescente y adulta que en el grupo
de nios pequeos7 .
La prevalencia es mayor en nios menores de un ao a pesar de que el grupo entre 11-19
aos tiene prevalencias ms altas que la poblacin general 2. Las personas con mayor
riesgo para adquirir el meningococo son las esplenectomizadas anatmicas o funcionales,
aquellas con deficiencias del complemento, reclutados militares, personas viajeras a reas
endmicas (frica subsahariana) y microbilogos expuestos 3. El meningococo posee 13
diferentes serogrupos que son clasificados serolgicamente por los polisacridos de la
capsula en A-C-Y-W-135; la cpsula es la que le permite resistir la fagocitosis y la lisis
medida por complemento 3. Los serogrups B-C-Y son los que causan ms infecciones en los
Estados Unidos en un 33% de los casos y en los jvenes los ms implicados son los
serogrupos C-Y O W-1353 . Existen dos vacunas contra el meningococo MPSV4y MCV4,
las dos vacunas son tetravalentes y proveen proteccin contra los serotipos (A-C-Y-W135); no existe vacuna contra el serotipo B ya que es pobremente inmunognico en
humanos al parecer por la similitud de los polisacridos con los tejidos humanos 2. La
vacuna MPSV4 es una vacuna de polisacridos tetravalente para ser aplicada en nios
mayores de 2 aos, dosis nica, subcutnea. No produce inmunidad de larga duracin
despus de la inoculacin y no provee proteccin contra el trasporte nasofarngeo 2. La
eficacia para los serogrupos A y C se estima en un 85-100% y para los otros serogrupos no
hay datos disponibles 2. La duracin de la proteccin es de 3 aos o ms en nios en edad
escolar y adultos. La vacuna MCV4 es una vacuna conjugada, para aplicacin en

poblaciones de 11 a 55 aos, en dosis nica, intramuscular3;esta diseada para producir


una respuesta inmunognica alta con la re exposicin a la bacteria, adems de disminuir
notablemente el trasporte nasofaringeo3. Las dos vacunas mostraron inmunogenicidad a
los 28 das pero los ttulos de anticuerpos contra los 4 serogrupos fueron mayores en los
vacunados con MCV43. En junio 2007 el comit asesor sobre prcticas de inmunizacin
ACIP recomend que todos los nios de de 11-18 aos de edad reciban una dosis de MCV4
lo antes posible adems de vacunar a todos los adultos entre 19 y55 aos de edad que se
encuentren en poblacin de riesgo ( universitarios que viven en residencias estudiantiles,
reclutamiento militar, microbilogos expuestos a la bacteria, los viajeros de zonas
afectadas, los pacientes asplnicos, o con deficiencias del complemento)3. A pesar de la
vigilancia epidemiolgica (VAERS) se han reportado casos de sndrome de guillan barre
posterior a la aplicacin de la vacuna MCV4 lo que debe ser tomado en cuenta.
Vacuna contra ttano, tos ferina y difteria
La tosferina es causada por la Bordetela pertusis un coco-bacilo gran negativo. Sus formas
de presentacin son mltiples desde casos asintomticos hasta su forma clsica de
presentacin con sntomas catarrales y tos paroxstica con episodios convalecientes. Los
adolescentes entre los 10-19 aos son la poblacin ms afectada aportando un 38% de
casos en 2004 en EU7; sin embargo, la poblacin de mayor riesgo son los nios que
presentan ms probabilidades de morir por la infeccin3. La inmunidad contra tosferina
disminuye 5 a 10% posterior a la terminacin del esquema de vacunacin3. La tosferina se
desarrolla en distintas etapas. La fase catarral (1-2 semanas) se confunde con el resfriado
comn. Desgraciadamente, esta es la etapa ms contagiosa de la enfermedad7. La etapa
paroxstica puede durar seis semanas e incluye la tos en paroxismos7. Aunque el espectro
de la enfermedad va de leve a grave, los pacientes presentan posterior al episodio
tusivonuseas y vmitos, dificultad para dormir, hemorragias esclerales, neumona,
fracturas costales, apnea, cianosis, y, sobre todo entre los lactantes, la muerte. En la etapa
final de convalecencia pueden persistir sntomas durante meses con exacerbaciones y
resoluciones7.
El ttano es causado por las esporas de Clostridium tetani, bacilo gran negativo anaerobio
obligado, flagelado, formador de esporas; las esporas resisten la desecacin y la
desinfeccin. Es una enfermedad no transmisible producida por la neurotxina del
Clostridium la cual altera el componente inhibitorio de los arcos reflejos espinales de modo
que los reflejos excitatorios se multiplican sin control. La va de entrada son generalmente

laceraciones en piel, usualmente heridas sucias o tejido necrtico lo cual genera


condiciones de anaerobiosis para que los bacilos germinen y produzcan tetanospasmina, la
cual es la encargada de producir las contracciones msculo esquelticas caractersticas con
espasmos, trismos, rigidez generalizada y eventualmente dependiendo de su compromiso,
falla respiratoria3. La vacuna fue introducida en los Estados Unidos en la dcada de 1940,
con 624 casos reportados desde 1990-2004 de los cuales el 3% fueron reportados en
personas de 11-18 aos3.
La difteria es una enfermedad producida por un bacilo gran positivo anaerobio el cual
posee un gran nmero de gneros y especies que viven en el ambiente, en la piel y en las
mucosas de animales. Es una enfermedad aguda causada por cepas toxignicas de
Corynebacterium difteriae3. La infeccin produce una membrana griscea en la faringe, el
paladar o la mucosa nasal que puede generar obstruccin de las vas areas3.
Vacunacin Td
Protege contra el ttanos (lockjaw) y la difteria.
En sujetos en los que no se tiene certeza de vacunacin con DPT en la infancia se propone
una serie de 3 inyecciones para ser plenamente vacunados con la vacuna Td.
Despus de la primera serie de 3 inyecciones, se recomienda una dosis de refuerzo de Td,
cada 10 aos para ayudar a prevenir el ttano y la difteria.
La (Tdap), la vacuna se recomienda para reemplazar una sola dosis de refuerzo de (Td).
Las dosis posteriores se deben dar de Td.
Vacunacin Tdap
Protege contra el ttanos Pertusi y difteria)
La edad para su aplicacin es de 11-12.
Dosis
En adultos de 19-64 aos quienes recibieron su ltima dosis de Td, 10 o ms aos atrs
podran recibir una dosis nica de Tdap para sustituir una dosis nica de refuerzo de Td
para la inmunizacin contra el ttanos y la difteria . Las mujeres embarazadas que no han
recibido Tdap deben ser vacunados con Tdap despus del parto. . Lactantes de menos de

12 meses de edad y los trabajadores de la salud que tengan contacto directo con pacientes
afectados deben recibir un refuerzo Tdap si tienen ms de 2 aos desde su ltima dosis de
Td.
Vacuna influenza
La influenza es un virus RNA, pertenece a la familia orthomixoviridae, gnero influenza. Es
un virus que posee serotipos definidos con base en los antgenos proticos de la
nucleocpside y de la protena M; los virus de la influenza se dividen en 3 tipos A, B, C[8];
la influenza A infecta a los humanos, cerdos, aves, caballos; los b y c slo afecta a los
humanos. La influenza A se divide en 3 subtipos H1n1, el H2n2, y el H3N2 de acuerdo a la
diferencia antignica de las glicoprotenas de la envoltura: la hemaglutinina (HA) y la
neuraminidasa (NA)8. La vacuna debe administrarse anualmente a nios de 6 meses a 18
aos. A nios menores de 9 aos que estn recibiendo la vacuna antigripal por primera vez
o en la ltima temporada de influenza se recomienda d dosis de 0,2 ml, con un intervalo
de 4 semanas). 10.
Personas entre 2 y 49 aos de edad pueden utilizar la vacuna antigripal viva atenuada
(LAIV) o la trivalente inactiva (TIV)10. La vacuna inactiva tiene mltiples presentaciones
comerciales como son fluzone, fluvirin, flulaval(TIV)6 con los tipos A(H3N2), A(H1N1), B,
compuesta por un subvirion o antgeno purificado de la superficie, para pacientes de 6
meses en adelante, se requiere 1 dosis anual, intramuscular, en cambio la vacuna atenuada
viva conocida comercialmente como flumist (LAIV)6, contiene los tipos A)H3N2),
A(H1N1), B, y para pacientes de 2 a 49 aos una dosis anual, intranasal sera suficiente3
6.
Poblacin con patologas en los que este tipo de vacuna estara indicada son: Mayores de
50 aos, Mujeres embarazadas, problemas corazn, pulmn, o enfermedad renal, asma,
diabetes, anemia u otros trastornos hemticos6, VIH / SIDA, terapias inmunosupresoras,
trastornos musculares o nerviosos, como convulsiones, parlisis cerebral severa, trauma
de la mdula espinal, o con problemas para respirar o tragar. Los trabajadores de la salud,
estudiantes en entornos institucionales (residen en dormitorios), viajeros en riesgo de
complicaciones de gripe. Se debe tener presente las precauciones en nios 6 meses a 18
aos de edad como por ejemplo aquellos que reciben aspirina a largo plazo pues pueden
desarrollar el sndrome de Reye.

Precauciones ante la presencia de alergia al huevo y en pacientes con enfermedades


renales la vacuna LAIV est contraindicada.
Hepatitis A
El virus de la hepatitis A es un virus de la familia picornaviridae, RNA cuya cpsula est
compuesta por diferentes antgenos que corresponden a estructuras proticas
denominadas con las siglas VP1, VP2, VP3 y VP4. Estas estructuras juegan un papel en el
desarrollo de la vacuna8.
En mayo de 2006 el comit asesor sobre prcticas de inmunizacin

ACIP, realiz sus

nuevas recomendaciones, basadas en los nuevos datos epidemiolgicos y estudios


econmicos para la inmunizacin universal en nios6. Todos los nios deben ser
vacunados contra hepatitis A al ao de edad (12-23 meses), con la primera dosis entre los
12-15 meses y la segunda dosis 12 meses despus. Los nios que no han sido vacunados a
los dos aos de edad deben ser vacunados en visitas posteriores6.
Tres vacunas estn disponibles, dos vacunas de hepatitis A monovalentes y una en
combinacin con hepatitis B3. Las dos vacunas monovalentes estn hechas de virus
inactivados y son administradas en series de dos dosis (para individuos de 12 meses de
edad y ms)3. Estas se ofrecen en dos diferentes formulaciones una designada para nios
de 12 meses hasta 18 aos y la otra para pacientes de 19 aos en adelante. Las dos vacunas
han demostrado 100% de seroconversin 1 mes posterior a la segunda dosis dada 6 meses
posteriores a la primera. Para una proteccin completa, necesitan dos dosis de la vacuna
con un mnimo de 6 meses entre una aplicacin y otra.
Existen programas para inmunizar grupos de alto riesgo: pacientes quienes viven,
trabajan, o viajan a una regin endmica para la hepatitis A (alta o intermedia),
condiciones mdicas crnicas, estilo de vida (adolescentes o adultos varones que tienen
relaciones sexuales con hombres, drogas ilcitas inyectables o no), personas con
enfermedades hepticas6, los pacientes que reciben factores de coagulacin, y aquellos que
trabajan

en

un

laboratorio

en

donde

se

manipulen

estos

virus3.TWINRIX

(GlaxoSmithKline Biolgicas)(HAVRIX+ Engerix-B) es la combinacin de VHA y VEB;


esta vacuna esta aprobada para pacientes mayores de 18 aos y debe ser dada en series de
3 a 4 dosis.
Hepatitis B

El virus de la hepatitis B es un virus de la familia hepadnaviridae, es el nico virus DNA de


los hepatotropos8. Posee una envoltura y una estructura central llamada core, tiene cuatro
genes principales, los cuales determinan la sntesis de los diferentes componentes del virus
as: S1, S2 determinan la sntesis del antgeno de superficie, el P determina la sntesis de la
RNA polimerasa, y el gen X participa en la replicacin del virus y en el desarrollo de
carcinoma hepatocelular8. Es un virus que causa un espectro de desrdenes incluyendo
enfermedad subaguda, hepatitis clnica con ictericia, hepatitis fatal fulminante, infecciones
crnicas, carcinoma hepatocelular y cirrosis3.
Est indicada en poblaciones con riesgo de exposicin a sangre contaminada, fluidos
corporales, expuestas al virus de la hepatitis B a causa de una condicin mdica, de
acuerdo a la prevalencia en su pas de origen, o por su estilo de vida, o cualquier adulto
que quiere ser protegido contra la hepatitis B, adolescentes no inmunizados, nios en alto
riesgo, e inmigrantes6.
Las recomendaciones de dosis de hepatitis no han cambiado, se recomienda 0.5ml en
series de 3 dosis, al nacimiento, a los dos meses y a los 6 a 12 meses de edad, una dosis
extra debe darse a los 4 meses cuando la combinacin de vacunas es dada. Pero esta no
debe remplazar la dosis de los 6 meses6. Los nios de madre seropositivas deben ser
vacunados 12 horas posteriores al nacimiento despus de recibir la inmunoglobulina6.
En las dos vacunas monovalentes Recombivax HB (Merck & Co, Inc), Engerix-B
(GlaxoSmith-Kline Biologicals), son necesarias dosis ms altas en los pacientes de 20 aos
o mayores y las dosis ms altas se administran en pacientes en dilisis y pre dilisis o
aquellos inmunocomprometidos3. Para los menores de edad (menores de 20 aos), se
recomiendan las mismas tres dosis de los pacientes peditricos 3. La segunda dosis debe
ser administrada 1 mes despus de la primera y la tercera dosis 4-6 meses despus de la
primera. Esquemas alternativos pueden darse sin problemas 0-1-6 meses; 0-2-4 meses; o
0-12-24 meses, con iguales resultados de inmunogenicidad3.
Vacunacin MMR y varicela
La vacuna de MMR es de virus vivos atenuados. La combinacin de rubeola, paperas,
sarampin y varicela (proQuad) de Merck puede ser administrada a nios de 12 meses a 12
aos de edad pero no se encuentra disponible3. En adolescentes de 13 aos puede ser
administrada una dosis simple de antgeno de vacuna de varicela (VARIVAX) y la MMR
II3.

El intervalo mnimo recomendado entre las dosis de ambas VARIVAX y MMR II para 13
aos o mayores es de 4 semanas3.
Poblaciones de alto riesgo con indicacin para la vacunacin de varicela son estudiantes
en la universidad o en escuela secundaria, los viajeros Internacionales, las mujeres en
edad frtil que no estn embarazadas, personas que nacieron en 1957 o despus y nunca
han sido vacunados 9 10.
En personan que Tienen VIH / SIDA o cualquier enfermedad que afecta el sistema
inmunolgico se aplicaran nicamente por prescripcin mdica y dependiendo del riesgo.
Contraindicaciones

Efectos adversos generales y especficos de las vacunas


Dentro de los efectos adversos generales secundarios a la vacunacin se encuentran el
dolor local en rea de aplicacin, enrojecimiento, cefaleas, fiebre, fatiga y los efectos
adversos especficos segn vacuna aplicada son:

Vacuna contra VPH sncope

Vacuna meningococica conjugada mcv4: sncope

Toxoide tetnico, diftrico, pertusis acelular: sincope, sntomas gastrointestinales


leves, dolor corporal generalizado.

Vacuna contra Influenza viva atenuada: rinorrea, congestin nasal, malestar de


garganta.

Vacuna contra MMR: rash, linfadenopatas leves.

Vacuna contra Varicela : rash

Niveles de recomendacin en vacunacin

La vacunacin ha sido valorada y se han realizado recomendaciones segn el nivel de


evidencia encontrando que la vacunacin en adolescentes es costo efectivo y clnicamente
efectiva nivel de evidencia A3.
Vacuna

tipo de recomendacin

Dtpa, MMR, Hib, HepB, varicela

Neumococo.

Tdap Perfil de seguridad comparado con Td Y tiene Una Excelente Respuesta


Inmunognica en Adolescentes

Ver tablas:
The Recommended Immunization Schedules for Persons Aged 0 Through 18
Years are approved by the Advisory Committee on Immunization Practices
(www.cdc.gov/vaccines/recs/acip), the American Academy of Pediatrics
(http://www.aap.org), and the American Academy of Family Physicians
(http://www.aafp.org). Department of Health and Human ServicCenters for Disease
Control and Prevention [9]
The Recommended Immunization Schedules for Persons Aged 0 Through 18
Years are approved by the Advisory Committee on Immunization Practices
(www.cdc.gov/vaccines/recs/acip), the American Academy of Pediatrics
(http://www.aap.org), and the American Academy of Family Physicians
(http://www.aafp.org). Department of Health and Human ServicCenters for Disease
Control and Prevention [10]

Bibliografa

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[2] R. Rupp et al. / Vaccination: An Opportunity to Enhance Early Adolescent,


Preventative services, Journal of Adolescent Health 39 (2006) 461464
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Angela Restrepo M. Victoria Ines


Bedoya E., Marcos Restrepo Isaza,
Jaime Robledo R,Enfermedades
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[9] The Recommended Immunization Schedules for Persons Aged 0 Through


18 Years are approved by the Advisory Committee on Immunization Practices
(www.cdc.gov/vaccines/recs/acip), the American Academy of Pediatrics
(http://www.aap.org), and the American Academy of Family Physicians
(http://www.aafp.org). Department of Health and Human ServicCenters for Disease
Control and Prevention

[10] The Recommended Immunization Schedules for Persons Aged 0 Through


18 Years are approved by the Advisory Committee on Immunization Practices
(www.cdc.gov/vaccines/recs/acip), the American Academy of Pediatrics
(http://www.aap.org), and the American Academy of Family Physicians
(http://www.aafp.org). Department of Health and Human ServicCenters for Disease
Control and Prevention
Categoras: 12 a 18 aos - Adolescente, Grupos Etreos, Inmunizacin,Medicina Preventiva
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Suicidio en Adolescentes: Enfoque desde el Cuidado Primario


5 de marzo de 2009

SUICIDIO EN ADOLESCENTES: ENFOQUE DESDE EL CUIDADO PRIMARIO


Fecha: Marzo 5 de 2009
Autor: Dra. Andrea Juliana Parra B. Residente de segundo ao de Medicina familiar
Pontificia Universidad Javeriana.
Tutor: Dr. Luis Gabriel Bernal. Mdico Familiar PUJ.
Revisado por: Nelci Astrid Becerra Martnez. Mdico Familiar PUJ.
JUSTIFICACIN
El suicidio es la tercera causa de muerte en adolescentes entre 15 y 19 aos, porcentaje que
ha aumentado en los ltimos 10 aos. Se considera un problema de salud pblica por su
magnitud, costos e impacto en individuos, familias, comunidades y sociedad. En muchos
casos los intentos de suicidio no son exitosos y los jvenes que sobreviven continan en
riesgo de suicidio con todas las implicaciones que ello implica.
Teniendo en cuenta que los mdicos de cuidado primario representan el primer contacto
de los adolescentes con los servicios de salud, debemos capacitarnos y adquirir destrezas
para detectar oportunamente adolescentes en riesgo y as contribuir en disminuir la
incidencia de suicidio.

El objetivo de esta revisin es conocer la situacin actual en Colombia y revisar las


diferentes estrategias y herramientas que existen para evaluar el riesgo suicida en los
adolescentes e iniciar una intervencin oportuna en aras de disminuir las tasas de suicidio
y los intentos suicidas, y fortalecer el campo de la salud mental en este grupo de edad.
DESARROLLO DEL TEMA
Definiciones
Ideacin suicida: Es el pensamiento y deseo de quitarse la vida, sin que lo haya realmente
intentado. Los pensamientos pueden variar desde creer que otros quieren que se muera,
pensamientos transitorios de cometer suicidio hasta planes especficos de cmo hacerlo. El
riesgo suicida es ms alto cuando la decisin est claramente definida y el paciente ha
pensado en los medios especficos para lograrlo.1
Intento de suicidio: O suicidio frustro o no exitoso. Es aquel realizado por una persona que
habiendo decidido terminar con su vida o actuando impulsivamente, escoge el mtodo ms
efectivo disponible, estando seguro que nadie intervendr y fracasa.
Conducta parasuicida: conductas riesgosas que pueden llevar a la persona a la muerte, sin
desearlo conscientemente.2
Suicidio: la definicin es matarse a s mismo, del latn sui=s mismo y caedre=matar.
[1] Resultado fatal de la conducta autodestructiva que puede ser determinada por patologa
forense, toxicologa, investigacin criminal, evidencia psicolgica y declaraciones de
familiares o testigos.[2]
Epidemiologa
El suicidio se encuentra entre las diez primeras causas de muerte en este grupo de edad.
Segn datos obtenidos a travs del Estudio Nacional de Salud Mental (ENSM) del 2003, en
Colombia la prevalencia de intento suicida alguna vez en la vida es de 4.9% y de ideacin
suicida alguna vez en la vida es de 12.9%, siendo mayor la frecuencia en el grupo
comprendido entre los 30 y 44 aos,1-[3] teniendo en cuenta que muchos casos dejan de ser
reportados ya que los episodios son considerados como accidentales, intoxicaciones
exgenas o heridas cortantes.[4]

Actualmente alrededor de un milln de personas se suicidan al ao en el mundo.


Comparando las edades ms frecuentes para cometer suicidio, se ha visto un cambio en las
ltimas dcadas, ya que a mediados del siglo XX, el 60% de suicidas eran mayores de 45
aos, mientras que en el ao 2000, el 55% de los suicidas se encontraban entre los 15 y 45
aos. 5
Los intentos suicidas son doce veces ms frecuentes que los suicidios consumados, con
diferencias marcadas segn el sexo, siendo los suicidios tres a cinco veces ms frecuentes
en hombres y los intentos de suicidio dos veces ms frecuentes en mujeres. 4-[5]
Segn datos del Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses, en el 2005 se
realizaron 1786 necropsias cuya probable manera de muerte fue suicidio. La tasa de
mortalidad especfica para suicidio fue de 3.9 casos por cada 100000 habitantes, que
representa el 6.3% de muertes violentas; se calcula una prdida de 55000 aos de vida por
esta causa (AVPP aos de vida potencialmente perdidos) con implicaciones no solo
socioeconmicas, sino tambin psicolgicas, de pareja y familia, ya que la mayora de los
suicidas son personas jvenes, que dejan hogares, hijos y familias a la deriva.[6]
Las estadsticas mostraron que el 79% de los suicidas fueron hombres, con una relacin
hombre: mujer de 4:1. El mayor nmero de casos se present entre los 18 y 24 aos
(21.6%) y entre 25 y 34 aos (19.5%). De los datos disponibles sobre escolaridad, la
mayora de casos se presenta en personas con baja escolaridad; segn ocupacin, los
grupos ms afectados son los estudiantes, amas de casa, agricultores y desempleados. El
mecanismo de muerte que predomin fue el ahorcamiento en hombres y el
envenenamiento en mujeres, y entre los motivos ms frecuentes se encontraron los
conflictos de pareja y la enfermedad aunque no hubo mucha informacin al respecto. El
escenario ms frecuente de ocurrencia fue la residencia, confirmando que es un evento
ntimamente ligado a la vida familiar. La ocurrencia en zona urbana es mayor (66%), con
una relacin urbana: rural de 3.4:1 para hombres y de 2.8:1 para mujeres. 6
Los datos por departamentos reportan las tasas ms altas de suicidio en Risaralda (6.7%),
Tolima (6.4%) y Huila (6.2%), por encima de la tasa nacional; y los municipios con las
mayores tasas fueron Cepit-Santander, Nilo-Cundinamarca, Andes-Antioquia, SuratSantander, Tena-Cundinamarca, sealando una realidad local que debe ser identificada,
analizada e intervenida oportunamente.1-6
Etiologa

Se considera un evento multicausal que est relacionado con factores biolgicos, genticos,
psicolgicos o mentales, y sociales y ambientales. 2-13 Estos factores participan en
cualquiera de las caractersticas conductuales del sujeto y segn la calidad o cantidad de su
presencia en l van a causar el signo, el sntoma o la enfermedad de acuerdo a su
proporcionalidad.1
Factores de riesgo
Biolgicos: Existen dos teoras. La primera de ellas relacionada con concentraciones bajas
de metabolitos de serotonina y variacin (mutaciones) en los genes relacionados con la
sntesis, transporte y catabolismo de serotonina. 2-5 La segunda hace referencia al
condicionamiento en el desarrollo neurobiolgico que hace que el adolescente se enfrente
a conductas de riesgo. El sistema lmbico madura ms rpido que el rea prefrontal, por lo
que lo emocional y emotivo predomina en la toma de decisiones en un momento
determinado y el anlisis de las situaciones se hace primero con las emociones y luego con
la racionalidad. Se considera una madurez asincrnica asociada a una problemtica social
especfica y al tipo de pensamiento, que inicialmente es concreto, no abstracto.[7]
Personales: en esta categora se encuentra el sexo masculino, la edad (jvenes y adultos
jvenes), la orientacin sexual (homosexualidad y bisexualidad), historia familiar o
personal de intentos de suicidio, historia de abuso fsico y sexual personal o en personas
cercanas. 1-4-[8]Tambin considerar la presencia de comorbilidades como enfermedades
neurolgicas, musculoesquelticas e infecciosas y consumo crnico de medicamentos. 2
Socio-ambientales: familias disfuncionales que incluyen relaciones padre-hijo deficientes,
familias disueltas y problemas econmicos, problemas acadmicos, bajo rendimiento
escolar o mala relacin con los compaeros de colegio. 5 Eventos estresantes como
divorcios, rupturas, prdidas o problemas legales. Seales mediticas, en que aparecen la
violencia y agresin en imgenes de cine, televisin, prensa e internet fcilmente imitables,
presencia de armas en casa.4
Psicolgicos: La presencia de algn desorden mental se considera el factor de riesgo ms
importante para cometer suicidio. El 90% de las vctimas cumple criterios para trastornos
como depresin, trastorno afectivo bipolar, abuso de sustancias (alcoholismo,
farmacodependencia y drogadiccin), psicosis, estrs postraumtico, ataques de pnico, o
historia de agresin, impulsividad o ira incontrolada. 4-5 Teniendo en cuenta la importancia
de estos trastornos, es relevante conocer que hasta el 80% de las vctimas no tienen un

tratamiento ptimo de su patologa o no tienen tratamiento. 14 Entre las enfermedades


psiquitricas mencionadas, la depresin es la ms importante, encontrndose en 90% de
las vctimas de suicidios.
Despus de la depresin, los factores de riesgo ms significativos son: intento suicida
previo, historia familiar de enfermedades psiquitricas, enfermedades crnicas, consumo y
abuso de alcohol y de otras sustancias.5
Factores protectores
Relaciones familiares: en mltiples estudios se ha demostrado la importancia de la familia
como fuente de apoyo, soporte y buenas influencias. Tambin se ha demostrado la relacin
entre familias disfuncionales y comportamientos riesgosos en adolescentes. Se considera
importante considerar la adecuada comunicacin entre sus miembros, el establecimiento
de lmites entre ellos, soporte familiar, padres involucrados en asuntos escolares y
expectativas altas como factores determinantes para que una familia sea funcional y por lo
tanto cumpla su misin como factor protector. [9]
Religin/Espiritualidad: varios estudios han demostrado que niveles altos de religiosidad y
espiritualidad estn asociados con una mejor salud mental en adolescentes, dados por
comportamientos y actitudes saludables, asociacin que ha mostrado ser ms fuerte en
hombres, adolescentes tardos que en mujeres, adolescentes tempranas. [10]
Resiliencia: es la capacidad que tiene una persona para adaptarse a condiciones adversas.
Para esto se necesitan habilidades para resolver problemas, tener lmites claros (distancia
fsica y emocional), buen trato, metas, capacidad de reflexin, adecuadas relaciones con
pares, sentido de pertenencia, confianza, autoestima, equilibrio en demanda y oferta de
afecto.1
Otros factores protectores son: evitar consumo de sustancias incluyendo alcohol y
sustancias psicoactivas, realizacin de actividades extracurriculares como deportes, arte,
idiomas, matemticas y msica.
Lactancia materna: para adquirir un buen desarrollo cerebral, es bsico que los lactantes
reciban por lo menos hasta los seis meses lactancia materna, lo que genera en los nios
sentimientos estables de confianza en s mismos y apego. 1

Tamizacin
Los servicios preventivos de los Estados Unidos dan una recomendacin Insuficiente para
tamizacin de suicidio y depresin en nios y adolescentes (7-11 aos) ya que no hay
suficiente evidencia que demuestre que alguna intervencin disminuya los intentos de
suicidio o las tasas de mortalidad; en adolescentes entre 12 y 18 aos recomiendan
tamizacin para depresin mayor siempre y cuando los servicios de salud puedan
garantizar un adecuado diagnstico, manejo integral y seguimiento (recomendacin B).[11]
Otras academias y asociaciones proponen que ante la sospecha de un adolescente en
riesgo, es necesario indagar sntomas depresivos, presencia de trastornos del nimo,
dificultades familiares o escolares y abuso de sustancias. Adems, recomiendan reforzar
actividades protectoras como actividad fsica, prevencin de accidentes y asesora sobre
consumo y abuso de alcohol o sustancias, todo esto con el fin de estratificar el riesgo y
orientar a los adolescentes y sus familias.[12]
Para identificar individuos en riesgo se puede iniciar la bsqueda de factores de riesgo y
comportamientos suicidas, con preguntas generales dirigidas a detectar trastornos del
nimo (depresin) como:4

Hay algo que le genere estrs ltimamente?

Cmo estn las cosas con amigos, el colegio, la familia?

Recordar que en los adolescentes, la depresin puede tener un gran espectro de


presentacin, desde nimo triste hasta irritabilidad y cambios de comportamiento. 4
A pesar de esta propuesta, no hay evidencia de que tamizar para riesgo de suicidio reduzca
el nmero de intentos o la mortalidad por suicidio. Tampoco hay evidencia de la eficacia de
las herramientas disponibles para tamizar.
Identificacin de casos
La evaluacin y prediccin del intento suicida es un problema clnico de gran importancia
que potencialmente puede involucrar a cualquier mdico, independientemente de su
especialidad ya que cerca del 50% de las personas que cometen suicidio han visitado algn
mdico en los das o semanas previas al evento.1-8

La entrevista constituye el principal y ms sensible factor predictor del riesgo suicida y no


debe limitarse a la simple recoleccin de datos.1 Se deben realizar preguntas concretas4 no
dicotmicas (que las respuestas no sean si o no) ni intrusivas, iniciando con preguntas
facilitadoras que permitan crear un ambiente cmodo para que el adolescente se exprese,
tocando el tema de manera tangencial tratando de buscar un hilo conductor. Se debe
evaluar la edad, el gnero, ideacin suicida, gravedad del intento suicida, intentos
anteriores, estado civil, trabajo, apoyo familiar y situaciones de prdida. Adems, la
entrevista debe realizarse en ausencia de los padres, teniendo en cuenta el concepto de
confidencialidad condicionada, es decir, la informacin ser confidencial hasta el punto en
el que el mdico considere que se necesita ayuda adicional o sea necesario contar con la
familia para proteger al adolescente. Para esto los mdicos de cuidado primario deben
sentirse cmodos al preguntar sobre factores de riesgo, riesgo suicida y trastornos del
nimo.4
Una de las propuestas para indagar por factores de riesgo es:
Alguna vez ha pensado en matarse o ha deseado estar muerto? Preguntar en medio de la
bsqueda de sntomas depresivos en la medida que den informacin. Si no hay empata,
no vale la pena hacerlas.
Alguna vez ha hecho algo para hacerse dao o matarse?
Si alguna es positiva indagar por la naturaleza de los pensamientos y las conductas pasadas
o actuales, el tiempo, la intencin y las personas que saben de sus planes. 4
Cmo preguntar?[13]

Se siente infeliz o desvalido?

Se siente desesperado?

Se siente incapaz de enfrentar cada da?

Siente la vida como una carga?

Siente que la vida no merece vivirse?

Siente deseos de suicidarse?

Se deben hacer preguntas adicionales para valorar la frecuencia y severidad de la idea y la


posibilidad de suicidio. Es importante saber si el paciente ha hecho planes y posee los
medios para cometer suicidio. Se considera un riesgo mayor si el paciente tiene un plan
estructurado y posee los medios para realizarlo.

Ha hecho planes para terminar con su vida?

Cmo est planeando hacerlo?

Tiene acceso a pldoras, armas u otros medios?

Ha considerado cuando va a hacerlo?

Existe algo que lo detendra? Amigos, familiares

Al evaluar un paciente con un intento de suicidio previo es necesario determinar si lo


volvera a hacer, si siente que habra sido mejor morir, cul sera su consejo hacia un
conocido que desea morir, qu cree que estara haciendo su familia si hubiese muerto, todo
esto con el fin de que el paciente tenga una perspectiva diferente, reflexione y encuentre
nuevas alternativas.1
Hay que tener presente que cuando un paciente agitado se calma sbitamente, puede
haber tomado la decisin de cometer suicidio, y por lo tanto, se siente tranquilo (mejora
engaosa o falsa). Por otro lado, cuando los pacientes tienen serias intenciones de matarse
pueden negar tales ideas (Negacin).13
Intervenciones
No necesariamente las personas que se suicidan o intentan hacerlo son enfermos mentales;
el suicidio no es un trastorno mental pero es una manifestacin de sobrecarga emocional
que puede asociarse a un trastorno mental o a situaciones en extremo estresantes para el
individuo.
Por lo anterior, la intervencin frente a un paciente con conducta suicida se dirige no slo a
su estabilizacin mdica general sino tambin a la evaluacin de sus perspectivas y a
ofrecerle asesora y acompaamiento en la evaluacin de alternativas que le permitan
reaccionar de diferente manera ante una situacin adversa.1

Las intervenciones estarn enfocadas a factores de riesgo causales y modificables. 5 Las


intervenciones que han demostrado mayor impacto en cuidado primario son el
entrenamiento de mdicos en reconocer, tratar y si es necesario, referir los pacientes con
factores de riesgo o enfermedades mentales, especialmente depresin; 5 y el tratamiento
con antidepresivos (Inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina) que se han
asociado con una disminucin de las tasas de suicidio e intentos de suicidio en adultos (la
FDA previene sobre aumento en los intentos y conductas suicidas en nios y adolescentes,
por lo que recomiendan un seguimiento ms estricto)4, otros medicamentos utilizados son
el carbonato de litio y neurolpticos, segn la patologa de base.[14]
Otras intervenciones que se pueden asociar en aras de mejorar los resultados son:
Psicoterapia: para disminuir la posibilidad de nuevos intentos de suicidio y mejorar la
adherencia a otros tratamientos. Se puede realizar terapia cognitiva comportamental o
asociarla a antidepresivos.
El seguimiento posterior al intento de suicidio se basa en actividades preventivas y
programas con pares,5 con buenos resultados cuando son realizados o dirigidos por sus
mdicos de cuidado primario por la empata y la regularidad de las visitas con los
adolescentes.
Prevencin
El paciente sobreviviente de un intento suicida constituye una de las causas de consulta de
urgencias ms frecuentes, pero la atencin por parte del mdico suele limitarse a la
estabilizacin del estado general o toxicolgico, perdindose tal vez la nica oportunidad
de modificar el riesgo de recurrencias de nuevos intentos.1
En primera instancia se debe iniciar con la educacin de los adolescentes y sus familias con
campaas pblicas y programas escolares y comunitarios para mejorar el reconocimiento
del riesgo de suicidio y los desordenes mentales, y disminuir la estigmatizacin de
enfermedades mentales,8 para lo que tambin es necesario capacitar a los cuidadores
(religiosos, farmaceutas, paramdicos, empleados de colegios, prisiones y militares) por su
contacto permanente con adolescentes vulnerables;5-14 adicionalmente se debe restringir el
acceso a posibles medios como armas, pesticidas o medicamentos, ubicndolos en sitios
seguros y finalmente promover un adecuado manejo de los medios de comunicacin ya que
son fuente de demasiada informacin, especialmente internet.8

Remisin
Se debe remitir a todo adolescente que se estratifique con alto riesgo suicida es decir,
aquellos con planes estructurados, con intentos o ideacin recientes, con sospecha o
confirmacin de trastorno psiquitrico, con historia de intentos de suicidio previos,
historia familiar de suicidio, enfermedades crnicas y pobre red de apoyo. 4-13
CONCLUSIONES
El suicidio es considerado actualmente un problema de salud pblica por sus implicaciones
en mltiples esferas de la vida de una persona, familia y sociedad. Teniendo en cuenta que
es una entidad multifactorial y que conocemos muchos de los factores de riesgo asociados,
es necesario adoptar en nuestra prctica las intervenciones que han demostrado mayor
impacto en cuidado primario, es decir, la capacitacin de los mdicos de familia para
sospechar, identificar, tratar y remitir oportunamente a los pacientes en los que se detecte
algn trastorno mental (especialmente depresin) u otro factor de riesgo para intento de
suicidio. Adems, utilizar sin temor tratamiento farmacolgico antidepresivo cuando se
crea necesario involucrando a la familia en el tratamiento, brindando educacin sobre los
beneficios y riesgos de estos medicamentos y realizando un seguimiento estricto en
pacientes deprimidos.
No hay que olvidar que un adolescente que sobrevive a un intento suicida tiene un riesgo
altsimo de volver a cometerlo, y muchas veces se acercan a los servicios de salud antes de
intentarlo nuevamente;13 en la medida que todos estos pacientes sean detectados
oportunamente, podremos causar un impacto en la disminucin de los intentos de suicidio
y disminuir las tasas de mortalidad, sin olvidar que en estos casos es indispensable dar la
importancia que se debe a lo que manifieste el adolescente y nunca menospreciar sus
intenciones,4 apoyando y proporcionando soporte emocional a aquellos que no cuentan
con una adecuada red de apoyo necesaria para afrontar esta clase de problemas.
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Categoras: 12 a 18 aos - Adolescente, Grupos Etreos, Problemas comunes,Salud Mental
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Trastorno de la Conducta Alimentaria en Nios (Inapetencia)


26 de febrero de 2009

ACTA REUNIN DE EQUIPO


MEDICINA FAMILIAR
PONTIFICIA UNIVERSIDAD JAVERIANA
TRASTORNO DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA EN NIOS
(INAPETENCIA)
Fecha: Febrero 26 de 2009
Expositor: Dr. Fernando Hernndez Ruiz (Residente de tercer ao de Medicina Familiar)
Encargado del acta: Dr. Fernando Hernndez Ruiz (Residente de tercer ao de Medicina
Familiar)
Docente encargado: Dra. Luz Helena Alba. (Profesor instructor Residencia Medicina
Familiar) Pontificia Universidad Javeriana.
Revisin: Nelci Astrid Becerra Martnez (Mdico Familiar Hospital Universitario San
Ignacio).
JUSTIFICACIN
La queja de los padres con respecto a lo poco que comen sus hijos es un tema frecuente con
el que se enfrenta el mdico en su prctica diaria. Bernard Brusset nos menciona que un
tercio de las consultas de pediatra son debidas al rechazo alimentario por parte del nio 1,
mientras que Levin afirma que entre 33% y 50% de las madres consultan por este motivo 2.
Illingworth precisa que de todos los problemas del comportamiento, la anorexia es el ms
comn3.
Es un reto para el mdico de atencin primaria explorar y evaluar las conductas de
alimentacin en los nios, inmerso dentro de su propio contexto socio familiar, con el fin
de detectar oportunamente aquellas situaciones de riesgo para la adopcin de conductas de
alimentacin inadecuadas que pueden desembocar en trastornos de gran complejidad.

El grupo de Medicina Familiar de la Pontificia Universidad Javeriana, realiza una revisin


del tema con el fin de generar pautas en la exploracin de los diferentes trastornos de la
alimentacin de los nios en especial la inapetencia o anorexia fisiolgica, para dar
herramientas a los mdicos de atencin primaria en la aproximacin al diagnostico y
manejo de esta entidad y elementos claros en la realizacion de consejera a los padres o
cuidadores.
La inapetencia infantil es uno de los motivos que ms preocupan a los padres. En la
mayora de los casos no es sinnimo de enfermedad y la situacin revierte fcilmente. La
prevalencia de esta queja cambia con la edad, encontrando prevalencias del 25 al 40% en
lactantes y nios pequeos4,5, comparado con un 10 a 25% en preescolares 4,5 y un 10% en
escolares4,5. La tasa global de trastornos en el comportamiento de la alimentacin es del 3
al 10%3,4,5. Por otra parte, es importante recalcar que el alimento es el contacto del lactante
con el medio y con el tiempo se convierte en la manera de comunicacin y cualquier
alteracin genera en padres y cuidadores ansiedad6.
DESARROLLO DEL TEMA
En el trastorno de la conducta alimentaria en los nios, no solo encontramos la inapetencia
como la nica alteracin. A continuacin se definen los diferentes subtipos de alteraciones
en la conducta alimentaria en los nios, que se encuentra en la revisin del DSM IV como
desorden de la alimentacin de lactantes y nios, pica y desorden de rumiacion 7;
CRITERIOS DSM IV PARA TRASTORNOS DE LA ALIMENTACION LACTANTES Y
NIOS7
1.

alteracin en el patrn de alimentacin o ausencia del mismo con repercusin en la


perdida de peso durante por lo menos un mes.

2.

La alteracin no se asocia con dao orgnico en el aparato gastrointestinal.

3.

La alteracin no se asocia con otro trastorno psiquitrico o neurolgico

4.

Edad de inicio antes de los 6 aos.


PICA
La pica se define como la ingesta persistente de sustancias no nutritivas durante un
perodo mayor de un mes. Se trata aqu de una ingesta inapropiada para el desarrollo del
nio que adems no hace parte de la cultura a la que ste pertenece. En la prctica, pica se

define segn la sustancia que se ingiere: piedras (litofagia), pelo (tricofagia), heces
(coprofagia), tierra o greda (geofagia) o plomo (plumbofagia). Se ha encontrado que las
intoxicaciones en estos nios se asocian a psicopatologa materna que genera deprivacin
afectiva8. No es usualmente diagnosticado antes de los 24 meses, Se han sugerido mltiples
formas de intervenir en pica, como el control del ambiente familiar y una buena evaluacin
para excluir retraso mental, ya que en este grupo se presenta con mayor frecuencia 8,9,10.
Tambin se asocia con autismo, esquizofrenia infantil, trastorno del desarrollo, incluyendo
discapacidad de aprendizaje. Factores de riesgo para padecer pica son: pobreza, abandono
y en particular se ha observado en nios con deficiencias nutricionales como de hierro
(geofagia) debido a enfermedad celiaca. Dentro de las consecuencias de la pica incluyen
intoxicacin con plomo, envenenamiento, infestacin parasitaria, obstruccin intestinal,
tambin puede estar asociado a trastornos del sueo en la infancia como sonambulismo,
terror nocturno etc9,10.
RUMIACION:
La rumiacin se define como la remasticacin y la regurgitacin repetida de comida en
ausencia de otra enfermedad digestiva durante un perodo mayor de un mes despus de
haber adquirido un hbito alimenticio normal9. Algunos nios con retraso mental se
habitan a regurgitar y a remasticar su alimentacin. Este proceso es psicofisiolgico y se
debe diferenciar del proceso de rumiacin que se da en pacientes sin retraso mental11. Todo
parece indicar que se suman tres factores en la comprensin de este sndrome: la dificultad
del individuo en reconocer su estado de saciedad, la propensin a regurgitar comida y la
satisfaccin adquirida como consecuencia de la regurgitacin. De ah la importancia de
evaluar si se asocian a este fenmeno factores de retraso en el desarrollo, irritabilidad y
ganancia secundaria.
El comienzo del sndrome es, por lo general, en el primer ao de vida, lo que permite mirar
cmo son las experiencias de apego y de control entre la madre y el nio 11,12,13. Otra
presentacin en esta misma poca de la vida es la de la rumiacion autoestimulante, que
deja entrever el desarrollo de un hbito inadecuado por parte del nio. La intervencin es
ms exitosa cuando se usan mecanismos conductuales de feedback o reforzamientos
positivos y negativos, que van a suprimir la conducta 12, 13. Cuando se han hecho intentos de
manejar exclusivamente factores orgnicos, la rumiacion tiende a la recada, ya que no se
cuidan los factores culturales que la generan y la mantienen. La rumiacion puede estar
asociado con episodios de vomito y perdida de peso, las complicaciones incluyen

desnutricin, daos dentales, halitosis, alteraciones hidroelectroltico, se ha relacionado


adems con malnutricin y neumona aspirativa12,13. La incidencia de la rumiacion se
incrementa en nios institucionalizados, debido alteracin del apego 13.
Otras alteraciones de la conducta de la alimentacin son:
REFLUJO GASTROESOFAGICO
Aunque el reflujo gastroesofagico se presenta en su gran mayora como consecuencia de
factores orgnicos, el sndrome genera gran ansiedad en el grupo familiar, ya que altera los
procesos de alimentacin y de sueo. La dispepsia, el vmito, el dolor torcico, la
hematemesis, el ahogo, el estridor, la disfona son angustiantes para el nio y para los
padres 14 Para lograr una adecuada adherencia de los padres a los tratamientos
farmacolgicos y quirrgicos es necesaria una intervencin matizada por la paciencia y la
disponibilidad del mdico14. El tratamiento de este trastorno lleva a cambios en el estilo de
vida para el nio y para los padres, en el sentido de que frecuentemente tienen que
utilizarse grandes cantidades de medicacin y posiciones incmodas de reposo en el da y
en la noche que ponen en evidencia el trastorno 15. Adems del reflujo gastroesofagico,
algunos autores hacen referencia de la disfagia funcional para describir la dificultad para la
deglucin asociado con el temor de asfixia, se puede encontrar como sntomas aislado de
aparicin agudo despus de traumatismos o asociado a otros trastornos como el reflujo
gastroesofagico15.
FALLA EN EL DESARROLLO PONDO ESTATURAL
Conocido en ingls como failure to thrive16, la falla en el desarrollo pondo-estatural es
una de las complicaciones nutricionales mayores en que el nio presenta una ganancia de
peso insuficiente como consecuencia de una ingesta calrica inadecuada o restringida.
Ocasionalmente se asocia al reflujo gastroesofgico, en el cual los padres, con el propsito
de evitar el vmito, restringen los perodos y las cantidades de la alimentacin 17. La terapia
requiere una gua que permita intervenir en la situacin y que busque un control de la
ingesta y de las caloras que puede llevar a una hospitalizacin breve. Es necesario un
perodo de seguimiento prolongado para asegurar la ganancia de peso y evitar la
cronificacin del sndrome.
DOLOR ABDOMINAL RECURRENTE

El dolor abdominal recurrente (DAR), frecuentemente diagnosticado en psiquiatra infantil


de enlace, se define como tres episodios de dolor incapacitante en un perodo no menor de
tres meses. Este trastorno es ms frecuente en nias que en varones, y se asocia a estrs en
el colegio o en el hogar18.
La caracterstica del DAR de ser un trastorno con expresin psicolgica se basa en la falta
de hallazgos orgnicos para explicar una enfermedad digestiva. Los ataques de dolor
pueden estar separados por semanas o meses, pero cuando se presentan en consulta, en el
servicio de emergencias del hospital, la mayor parte de las veces requieren hospitalizacin
para su estudio. En la clnica del examen mental se pueden hallar concomitantemente
dificultades de sueo, dificultades escolares y alteraciones en el apetito. El DAR es parte de
la reaccin emocional del nio y refleja patrones de disfuncin familiar que generan
preocupacin exagerada. Es frecuente encontrar disfuncin marital, ausencia de los padres
y conflictos en el proceso de individuacin en estos grupos familiares 18. La teora del
aprendizaje, adems, sugiere que si estos patrones tienen xito, el dolor abdominal
recurrente no desaparecer. Por lo anterior, se interviene psicoteraputicamente en el nio
y en los padres. En ocasiones se requiere una terapia familiar que deshaga mitos y secretos,
que son los que centralmente estn generando la disfuncin familiar y provocando el DAR
en el nio.
INAPETENCIA (ANOREXIA INFANTIL, ANOREXIA FISIOLOGICA)
No hay unanimidad de criterios en la utilizacin de los diferentes trminos relacionados
con el tema de la poca ingesta de alimentos por parte del nio.
Algunos autores, sin embargo, establecen diferencias entre inapetencia y anorexia,
teniendo en cuenta el diferente significado de los trminos apetito y hambre. Cuando
hablamos de apetito nos referimos a un elemento adquirido, dependiente de experiencias
exgenas, placentero y sin manifestaciones fsicas, mientras que el hambre es un impulso
innato que produce desagrado y se acompaa de algunas manifestaciones fsicas 3,4,19.
Adems, a veces la inapetencia es fisiolgica, es decir, que el organismo disminuye sus
necesidades. En este punto es importante aclarar que no se trata de que el nio pierda el
apetito a medida que crece, sino que el ritmo de crecimiento es menor. La mayor parte de
los nios que rechazan comer tienen un apetito apropiado para su edad y su ritmo de
crecimiento3,19,20. A pesar de que la ingesta de alimentos vara de un da a otro y puede
parecer que ellos no comen durante largos periodos de tiempo, su crecimiento y desarrollo

es normal. A esta edad, los nios necesitan menos caloras, ya que su crecimiento corporal
es ms lento, pero la preocupacin de la familia puede dar lugar a actitudes de
alimentacin inapropiadas o a medidas disciplinarias que pueden agravar el rechazo por el
alimento por parte de los nios. Con frecuencia, la razn por la cual los padres fuerzan a
comer a sus hijos es porque ellos desconocen la disminucin fisiolgica del apetito que se
da entre los dos y los cinco aos. Durante estas edades, la mayor parte de los nios ganan
entre 1-2 kilos por ao. Este ritmo de crecimiento es solo el 20-30 % de la que tienen
durante su primer ao de vida. Como consecuencia, y de manera espontnea, a esta edad
los nios tienen menores requerimientos nutricionales y menor apetito19,20,21.
A estas edades, los nios estn ms interesados por el mundo que los rodea que por los
alimentos. Al forzarles a comer un determinado alimento se puede conseguir que los
rehse todos, y puede quedar condicionado a rechazar la comida, ya que para l, el acto de
comer se concierte en algo incmodo y poco placentero21.
Siempre se debe explorar cualquier causa orgnica y el contesto medioambiental del nio y
buscar la causa de la inapetencia, se sugiere la siguiente clasificacin para la inapetencia: 2,3
1. Errores de apreciacin de los padres sobre las necesidades reales e individuales del nio.
2. Nios que comen suficiente pero no lo ms adecuado, ni en los momentos oportunos.
3. Nios que comen mal por enfermedad orgnica subyacente.
4. Nios que comen mal por problemas afectivos.
5. Anorexia psicgena, como trastorno de conducta que ha surgido en respuesta a un
inadecuado manejo de la alimentacin, especialmente cuando se utilizan el castigo y la
fuerza por un tiempo prolongado.
6. Inapetencia fisiolgica. Esta podra ubicarse en el numeral 1, pero vale la pena
destacarla por su gran frecuencia y larga duracin.
CRITERIOS DIAGNOSTICO DE LA ANOREXIA INFANTIL (Chattor, 1998) 22
1.- Comienzo entre los 6 meses y 3 aos (pico entre los 9-18 meses)
2.- Rechazo a los alimentos al menos durante 1 mes

3.- Malnutricin aguda y/o crnica.


4.- Preocupacin paterna y ansiedad ante el rechazo de alimentos
en el nio.
5.- relaciones conflictivas padres-nio durante la comida
Descartada organicidad o experiencias traumticas de la orofaringe
CLASIFICACION DE LOS TRASTORNOS DE LA ALIMENTACION10
Anormalidades estructurales
1.

Anormalidades en la nasofaringe: atresia de coanas, labio y paladar hendido,


secuencia Pierre- Robn, macroglosia, anquiloglasia

2.

Anormalidades en la laringe y trquea: fisura larngea, quiste larngeo estenosis


subgltica, laringotraqueomalacia.

3.

Anormalidades del esfago: fstula traqueoesofgica, atresia o estenosis congnita


de esfago, estenosis esofgica, anillos vasculares.
Alteraciones en el neurodesarrollo
1. Parlisis cerebral.
2. Malformacin de Arnold-Chiari.
3. Mielomeningocele.
4. Distonas familiares.
5. Miopatas y distrofias musculares.
6. Sndrome de Mebius.
7. Distrofia miotnica congnita.
8. Miastenia gravis.

9. Distrofias oculofarngeas.
Desordenes del comportamiento alimentario
1. Desorden del estado alimentario (0 a 2 meses).
2. Desorden de reciprocidad alimentaria (2 a 6 meses).
3. Anorexia infantil (6 meses a 3 aos).
4. Aversiones sensoriales al alimento.
5. Desorden de alimentacin asociado a estados patolgicos.
6. Desorden de alimentacin despus de traumatismos.
EVALUACION DE LOS TRASTORNOS DE ALIMENTACION
HISTORIA CLINICA
Anamnesis: Se deben considerar cinco elementos dominantes al momento de evaluar los
desrdenes de alimentacin 2,3,10:
Cmo se manifiesta el problema?
El nio est enfermo?
Se han afectado el peso y el desarrollo del nio?
Cul es el clima emocional durante las comidas del nio?
Hay grandes factores de tensin en la familia?
El historial mdico debe incluir historia prenatal y perinatal, antecedentes familiares de
atopa o problemas de alimentacin, enfermedades y hospitalizaciones anteriores, y
manipulacin alrededor de la orofaringe, tal como alimentacin por sonda. Deben ser
registrados la cronologa de los problemas de alimentacin, la dieta desde el nacimiento,
los cambios de frmulas, la introduccin de slidos, la dieta actual, las texturas, la va y el
tiempo de la alimentacin. Debe documentarse las aversiones, la cantidad de comida, las

rutinas asociadas, las estrategias usadas, el ambiente y el comportamiento al momento de


ser alimentado23.
Deben sospecharse anormalidades anatmicas cuando los nios tienen problemas al
deglutir. Una historia de neumona recurrente debe alertar a los mdicos sobre aspiracin
crnica (70 a 94% de episodios de aspiracin son silentes) 24. El estridor relacionado con
la alimentacin podra ser debido a las anormalidades en la glotis o regin subgltica. La
coordinacin de inspiracindeglucin-espiracin puede afectarse por la atresia de coanas.
El vmito, la diarrea, el estreimiento, y el dolor abdominal deben alertar a los mdicos de
la posibilidad del reflujo gastroesofagico (RGE), reaccin adversa a los alimentos (alergia
alimentaria, intolerancia), debido a que algunos sntomas son similares para ambas.
Finalmente, los mdicos deben explorar la tensin social, la dinmica familiar y problemas
emocionales15,23,24.
EXAMEN FSICO
El examen fsico debe comenzar con las medidas antropomtricas, incluyendo el permetro
ceflico. La curva del crecimiento se debe documentar desde el nacimiento Deben buscarse
anormalidades craneofaciales, signos de enfermedad sistmica y atopa. Es obligatorio un
examen neurolgico completo, al igual que la evaluacin del desarrollo psicomotor 10.
EXMENES AUXILILARES
No se indica ninguna investigacin de laboratorio para los lactantes con examen fsico
normal, con curvas normales del crecimiento y resultados normales de desarrollo
psicomotor. Solo si se encuentra alguna alteracin en el examen fsico se harn los
exmenes correspondientes a los hallazgos pero no se recomienda laboratorios de rutina 10.
MANEJO DE LOS DESRDENES DE LA ALIMENTACIN
Cuando los lactantes estn creciendo y desarrollndose normalmente, los mdicos deben
tranquilizar a los padres y explicar que no son necesarios exmenes de laboratorio en ese
momento. En casos de dolor abdominal y vmitos ocasionales puede intentarse una
prueba diettica: las madres que estn dando de lactar deben tener una dieta libre de
alimentos alergnicos, tales como productos lcteos, huevos, nueces, pescado, soya, trigo,
en caso de recibir formulas stas deben ser hipoalergnicas; lo que podra reducir los
sntomas, principalmente en lactantes con antecedentes familiares positivos de atopa. Si la

ganancia ponderal de un nio se compromete, se debe incrementar el aporte calrico. La


leche humana y frmula se pueden fortificar con carbohidratos en polvo o grasas 25.
Los problemas mdicos coexistentes deben ser tratados. El buen manejo mdico no
siempre alivia problemas de alimentacin. Por ejemplo, los nios pequeos con fibrosis
qustica tienen a menudo un patrn de alimentacin lento, dificultad para masticar,
prefiriendo lquidos, rechazando slidos e introduccin de nuevos alimentos 26.
El uso de suplementos de zinc o de Ciproheptadina como estimulantes del apetito, no se
recomienda su uso de manera rutinario.27,28,29.
INTERVENCIONES EN EL COMPORTAMIENTO
Los padres deben saber primero las reglas bsicas de la alimentacin que se aplican a todo
nio; deben controlar cundo y dnde se alimentan los nios. Los nios deben controlar
cunto comen para as aprender la regulacin interna del comer de acuerdo con sus seales
fisiolgicas de hambre y de plenitud 30. La prevencin de las aversiones sensoriales del
alimento comienza con la introduccin sucesiva de ellos al inicio de la alimentacin
complementaria. Las reglas de alimentacin para los nios pueden ser21,28,31:
1. Programacin
Promedio de tiempo regulares; solamente los bocados previstos.
Promedio de tiempo no ms de 30 minutos.
No ofrecer nada entre comidas excepto el agua
2. Ambiente
Atmsfera neutral (no forzarlo a alimentarse).
No jugar durante la hora de alimentacin.
No dar alimento como recompensa.
3. Procedimientos
Porciones pequeas.

Slidos primero, lquidos despus.


Que se alimente el mismo en lo posible.
Retirar el alimento despus de 15 min. Si el nio juega sin comer.
Terminar la comida si el nio lanza el alimento con mal humor.
Limpiar la boca del nio solo si se termina la comida.
Los alimentos nuevos se deben introducir solos y no durante enfermedades, tales como
resfros y diarrea; los padres deben perseverar y elaborar estrategias flexibles para
presentar el nuevo alimento hasta que los nios comiencen a aceptarlo. Los nios aceptan
ms fcilmente un alimento nuevo si ven que sus padres lo comen. El retener el alimento
favorito para conseguir que los nios coman el alimento rechazado parece tener un efecto
negativo. El tratamiento de las aversiones alimentarias se basa en reforzar positivamente el
comportamiento y disminuir el comportamiento mal adaptativo por extincin 32.
Los problemas de alimentacin asociados a condiciones mdicas concomitantes pueden
resultar de una interaccin entre la disfuncin motora oral intrnseca, la hipersensibilidad
oral, la odinofagia y el comportamiento aversivo aprendido. Se debe ensear a los padres
habilidades para el manejo de estos problemas, tales como fijar lmites de tiempo para las
comidas, no haciendo caso al comportamiento no como, el uso de estrategias (elogio
activo- positivo) para motivar a nios para que el momento de la alimentacin sea
agradable33.
CONCLUSIONES
El grupo de Medicina Familiar de la Pontificia Universidad Javeriana despus de revisar la
evidencia disponible concluye que los problemas de alimentacin de los lactantes y de los
nios pequeos tienen a menudo causas multifactoriales y un componente del
comportamiento sustancial, y se debe evaluar no solo a los nios sino a todo su entorno ya
que muchas veces los comportamientos de la alimentacin se presentan como una
respuesta a la dinmica familiar y a otros factores culturales, sociales y econmicos. Es
importante que el mdico de atencin primaria tenga herramientas tiles (carta de
mantenimiento de recin nacidos, lactantes y preescolares) en la evaluacin integral de
lactantes y nios y el mejor escenario es los controles de nio sano, donde conjuntamente

con padres o cuidadores se resolvern todas las inquietudes referentes al comportamiento


alimentario de los nios.
Durante los controles de nio sano, los mdicos de atencin primaria estn en una
posicin privilegiada para detectar problemas de inicio temprano, para hacer diagnstico
diferencial, elaborar guas anticipatorias, dar consejos prcticos a los padres en lo referente
a reglas al momento de la alimentacin y aumento del aporte calrico si es necesario y para
iniciar acercamientos teraputicos. A dems se debe contar con un grupo interdisciplinario
para el manejo de entidades anteriormente descritas.
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Pubertad Precoz: Abordaje


Publicado 19 de febrero de 2009 por andreaparra
Categoras: 0 a 11 aos - Nios, Grupos Etreos, Salud Sexual y Reproductiva

ACTA DE REUNIN DE EQUIPO DE MEDICINA FAMILIAR


DEPARTAMENTO DE MEDICINA PREVENTIVA Y SOCIAL
PONTIFICIA UNIVERSIDAD JAVERIANA
PUBERTAD PRECOZ: ABORDAJE
Fecha: Febrero 19 de 2009
Expositor: Dra. Catalina Porras Leal (Residente I Medicina Familiar, Pontificia
Universidad Javeriana Bogot).
Docente: Dra Luz Helena Alba (Especialista en Medicina Familiar, Profesor, Pontifica
Universidad Javeriana).
JUSTIFICACIN

La pubertad es el periodo de transicin entre la niez y la vida adulta; durante ste tiempo
hay una serie de cambios fsicos, sicolgicos y del contexto social tales como la aparicin de
las caractersticas sexuales secundarias, aumento de la velocidad de crecimiento por la
fusin epifisiaria, logro de la capacidad reproductiva y cambios conductuales. Su inicio y
velocidad de progresin es variable y si hay alteraciones estas afectan no slo aspectos
psicosociales del adolescente sino su pronstico de crecimiento; por eso es importante
identificar precozmente estas alteraciones para asegurar un tratamiento oportuno y as una
evolucin favorable del desarrollo.
DESARROLLO DEL TEMA
La pubertad est regulada por factores neuroendocrinos y humorales como el
neuropptido Y, el GABA, las endorfinas, la interleucina, la leptina, factores paracrinos y
autocrinos. El mecanismo que determina su inicio todava es desconocido, sin embargo los
amplios rangos de edades en los que los cambios comienzan indican que hay factores
genticos y ambientales relacionados. Entre los mecanismos ambientales se han descrito la
luminosidad, la altura, la raza (se ha visto en mujeres afroamericanas una tendencia al
inicio de la pubertad a edades cada vez ms tempranas), la condicin socioeconmica, la
edad temprana de la menarquia de las madres, el bajo peso al nacer, el sobrepeso u
obesidad en la infancia y la adopcin, la cual aumenta el riesgo 10 a 20 veces.
Al nacer la hipfisis deja de recibir el efecto inhibidor producido por los estrgenos
placentarios de la madre por lo que se aumenta la produccin de gonadotropinas y hay
maduracin de las gnadas (durante este tiempo las concentraciones hormonales son
similares a las de la pubertad) hasta aproximadamente la edad de dos a tres aos donde los
niveles disminuyen; el eje hipotlamo-hipfisis-gonadal entra en una especie de reposo
relativo, hasta los ocho o nueve aos. Entre uno a tres aos antes de la pubertad aumenta
la LH nocturna provocando aumento del tamao y madures de las gnadas (en las nias la
FSH se eleva primero) en los nios hay aumento de la produccin de testosterona y en las
nias de estrgenos que son los encargados del brote del crecimiento (aumento importante
de la talla), cambios especficos para cada sexo como aumento de la masa muscular en
nios, desarrollo de las mamas en nias, distribucin grasa entre otros (el inicio puberal se
da en el estadio 2 de Tanner). Otros cambios hormonales son aumento de prolactina,
hormona del crecimiento, andrgenos suprarrenales, TSH, T3 y T4.

Se considera edad puberal en las nias el rango entre los 8 y 14 aos y en los nios entre
los 9 y 15 aos, la edad de inicio ha ido adelantndose probablemente por los factores
anotados anteriormente.
La pubertad precoz es la aparicin de signos puberales en edad cronolgica inferior a 2.5
desviaciones estndar por debajo de la media para una determinada poblacin; en las
nias se da antes de los 8 aos y en los nios antes de los 9 aos y seis meses, situacin
patolgica ya que trae problemas de adaptacin y disminucin de la talla final. La pubertad
adelantada se da entre los 8 a 9 aos en nias y en nios de 9 a 10 aos en nios, situacin
no patolgica.
La incidencia es de 1/5000-1/10000 siendo ms frecuente en nias con una relacin desde
3:1 a 23:1; se clasifica en pubertad precoz central (dependiente de gonadotropina) y en
pubertad precoz perifrica (independiente de gonadotropina).
La pubertad precoz central se debe a una activacin precoz del eje hipotlamo-hipfisisgonadal por mecanismos desconocidos, los cambios hormonales son similares a los de la
pubertad normal y sus caracteres sexuales son isosexuales; las causas se deben a lesiones
del Sistema nervioso central (frecuente en nios), idiopticas (mas frecuentes en nias) y
secundarias a pubertad precoz perifrica; las causas ms frecuentes son hamartomas,
radiacin craneal, mielomeningocele y el tratamiento de la hiperplasia suprarrenal
congnita.
En la pubertad precoz perifrica no hay activacin del eje hipotlamo-hipfisis-gonadal las
causas son de origen gonadal, adrenal y ectpico, las causas ms frecuentes son: Sndrome
de McCune-Albright, asociado a hipotiroidismo primario; secundario a hormonas
exgenas (iatrogenia), mutaciones activadas del receptor de LH, tumores secretores de
gonadotropina corinica humana, tumores de las clulas de Leydig. hiperplasia
suprarrenal congnita, quistes ovricos, tumores ovricos secretores de estrgenos,
tumores secretores de FSH entre otros.
ABORDAJE
Es importante realizar una historia familiar y personal completa que incluya el inicio de la
pubertad en los padres y hermanos, progresin de las manifestaciones puberales, la
busqueda de signos que sugieran disfuncin del Sistemia nervioso central tales como
cefaleas, convulsiones, alteraciones en la visin; se debe evaluar el crecimiento de acuerdo

a la edad, clasificar el desarrollo puberal segn la clasificacin de Tanner, hacer una


evaluacin cuidadosa en nias obesas para no sobreestimar el desarrollo mamario,
observar el desarrollo de vello pbico y correlacionarlo con el desarrollo mamario en el
caso de las nias o con el aumento del volmen testicular en nios. La existencia de
manchas en piel podran hacernos sospechar sndromes asociados como el sindrome de
McCune-Albright. La realizacin de una evaluacin sicolgica es en ocasiones necesaria ya
que muchos nios presentan ansiedad asociada.
En cuanto a pruebas diagnsticas se deben considerar:

Radiografa de mueca izquierda para valoracin de la edad sea

Ecografa abdomino-plvica: es til en la evaluacin de tumores o quistes en


ovarios y testculos no palpables al examen fsico. En las nias: una relacin
cuerpo/cuello del tero menor a uno tiene caractersticas prepuberales, la
presencia de quistes foliculares mayores a seis, con un tamao mayor a cuatro
milmetros es compatible con cambios puberales.

Radiografa lateral de crneo para mirar tamao y morfologa de la silla turca,


Tomografa Axial Computarizada y Resonancia Magntica si hay una alta sospecha
de causa orgnica (condicin ms frecuente en nios).

Estudio hormonal:

FSH-LH: son poco tiles; en estadios tempranos los niveles podran estar
normales.

Esteroides gonadales: tanto en la pubertad precoz central y perifrica pueden


elevarse.

Esteroides suprarrenales: 17-hidroxiprogesterona, D4androstenediona,


dehidroepiandrosterona sulfato (DHEA-s) podrian ser tiles en caso de sospecha
de hiperplasia o tumores suprarrenales.

Marcadores tumorales: en pubertad precoz perifrica, a-fetoproteina, b-HCG,


antgeno carcinoembrionario.

Test de estimulacin con LH-FSH (gold standar) S: LH/FSH es mayor a uno


tiene caracteristicas puberales, en pubertad precoz central: LH: esta entre 5-8 IU,
en pubertad precoz perifrica: LH est suprimida.

Tratamiento:
Pubertad precoz Central: Segn la etiologa.

Evaluar: progresin de la pubertad, la maduracin sea, el pronstico de talla final,


el desarrollo de la funcin reproductiva.

Existe la opcin de usar anlogos de GnRH en presentacin nasal, subcutnea o IM


cada 4 semanas.

Las opciones farmacolgicas se usan considerando la edad cronolgica, la edad


sicolgica, el pronstico de talla final y la edad sea has los 12 aos en nias y 14 en
nios.

Pubertad precoz perifrica: Remover la causa.

Tumores gonadales: realizar ciruga si est indicada, puncin de quistes ovricos si


tienen un volumen mayor a 20 ml y en particular aquellos mayores a 75 ml por
riesgo de torsin.

Suspender la exposicin a esteroides sexuales exgenos si la hay.

Se propone el uso de inhibidores de la aromatasa para inhibir la produccin de


estrgenos y usar moduladores selectivos de los receptores de estrgenos como:
Acetato de ciproterona, Ketoconazol, Tamoxifeno que afectan la produccin o
antagonizan la accin de los esteroides sexuales si estos han sido utilizados.

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
El grupo de Medicina Familiar de la Pontificia Universidad Javeriana concluye que dada la
mayor frecuencia de presentacin de casos en los que la pubertad se inicia a edades
tempranas, el mdico de cuidado primario debe realizar una adecuada identificacin de los
pacientes que cumplen los criterios diagnsticos para esta entidad. De la misma forma
enfocar adecuadamente el estudio y considerar las repercusiones en el proceso de

crecimiento, en el rea psicolgica y el impacto social (riesgo de inicio de actividad sexual,


enfrentar conductas de riesgo como consumo de sustancias psicoactivas, problemas de
adaptacin, etc.) puede ayudar a minimizar las consecuencias negativas para el nio (a).
Igualmente es importante descartar posibles patologas subyacentes para as asegurar un
diagnstico temprano y manejo oportuno de estas condiciones y la realizacin de las
interconsultas pertinentes (endocrinlogo pediatra) de acuerdo a cada caso garantiza un
abordaje completo de los casos que as lo requieran.
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Realmente existen los Dolores de Crecimiento?


Publicado 12 de febrero de 2009 por andreaparra
Categoras: 0 a 11 aos - Nios, Grupos Etreos

ACTA DE REUNIN DE EQUIPO DE MEDICINA FAMILIAR


DEPARTAMENTO DE MEDICINA PREVENTIVA Y SOCIAL
PONTIFICIA UNIVERSIDAD JAVERIANA

REALMENTE EXISTEN LOS DOLORES DE CRECIMIENTO?

Fecha: Febrero 12 de 2009.


Expositor y encargado del acta: Dr. Javier Gmez. (Residente II de Medicina Familiar PUJ)
Docente: Dra. Luz Helena Alba. (Especialista en Medicina Familiar Universidad del Valle,
Coordinadora Acadmica de la Especializacin en Medicina Familiar PUJ).
JUSTIFICACIN.
El termino dolores de crecimiento se ha usado desde hace casi 200 aos para hacer
referencia a aquellos dolores nocturnos en las extremidades, que afectan comnmente a
los nios. Constituye un motivo frecuente de consulta en pediatra, donde la prevalencia
entre infantes vara del 3 al 37% segn la publicacin que se consulte (10).
Estos dolores se describieron por primera vez en la literatura mdica en 1823 (19). A lo
largo de varias dcadas, se han formulado diversas hiptesis sobre su origen sin que
ninguna de ellas haya podido probarse ms all de toda duda razonable. De la misma
forma, las definiciones y la aproximacin diagnstica y teraputica han evolucionado,
como lo veremos ms adelante.
Este artculo no pretende ser una revisin exhaustiva del tema. Sin embargo trata los
aspectos ms relevantes en cuanto a la etiologa, la epidemiologa, el abordaje y el manejo
de los dolores de crecimiento.
DESARROLLO DEL TEMA.
2.1.

DEFINICIN.

Si bien no existe una definicin universalmente aceptada (26) una de las ms completas
fue enunciada en 1972 por Osler: (28)
Los sntomas consisten en dolor intermitente y con frecuencia incapacitante, localizado
profundamente en los brazos y/o piernas de los nios o personas jvenes. El dolor no es
articular. Ocasionalmente se acompaa se sensacin de pesadez, pero nunca de

sensibilidad, enrojecimiento o edema local. No se desencadena al caminar y la marcha es


normal. El dolor desaparece en la maana.
Aunque esta definicin an se considera apropiada y vigente, (11) se han hecho intentos
por establecer unos criterios diagnsticos ms estrictos.
CRITERIOS DE NAISH (1).
Datan de 1951 y son los siguientes:

Exclusin de causa orgnica de la enfermedad.

Ocurren especialmente en el invierno.

Involucran los miembros inferiores, o los 4 miembros pero nunca solo los
miembros superiores.

Los dolores son de 3 grupos: de localizacin vaga, dolores diurnos que aparecen despus
del ejercicio o dolores paroxsticos nocturnos.
CRITERIOS DE PETERSON (29).
Son de 1986 y actualmente se consideran los ms aceptados. (19, 7)
CRITERIOS DE INCLUSIN:

1. El dolor debe ser intermitente y autolimitado, con una duracin de 30 minutos a


dos horas. No se presenta durante el da y hay das libres de dolor.

2. El dolor se ubica en las piernas, en los muslos y la cara posterior de los msculos
de la rodilla. La presencia de dolor articular excluye el diagnstico.

3. El dolor se presenta al final de la tarde o en la noche.

4. El examen fsico es normal as como los laboratorio

CRITERIOS DE EXCLUSIN:

1. El dolor es persistente o se incrementa en intensidad.

2. El dolor es unilateral.

3. El dolor es articular.

4. El dolor esta presente aun en la maana.

5. Hay edema, eritema, sensibilidad, limitacin y cojera.

6. Algunos exmenes paraclnicos son positivos.

2.2.

FISIOPATOLOGA Y TERMINOLOGA.

El siguiente grfico ilustra la evolucin que con el tiempo han tenido las diferentes teoras
sobre su origen, as como los cambios en la terminologa que se ha venido usando para
referirse a esta condicin. Si el lector desea informacin ms detallada acerca de estos
tpicos, deber consultar los artculos que se han listado en la bibliografa. (1, 6, 7, 10, 11,
12, 19, 20, 23, 24, 26, 31)
2.3.

EPIDEMIOLOGA.

Debido a la heterogeneidad en la definicin, los datos sobre epidemiologa difieren entre s.


Sin embargo una completa revisin de la base de datos Dynamed (6) nos da algunas luces
al respecto:
-Los reportes son inconsistentes, pero parece haber un pico de incidencia entre los 4 y los
12 aos.
-Nias y nios pueden tener una incidencia similar, o en algunos estudios pueden tener
una incidencia mayor con una razn de 3:2.
-Un estudio australiano (32), que incluy a 1445 nios entre los 4 a 6 aos de edad y que
us como definicin operativa los criterios de Peterson, encontr una prevalencia del
36,9% (95% CI, 32,7-41,1).
-Las prevalencias reportadas en 9 estudios varan del 2,6% en 1754 nios de 5 a 15 aos
hasta el 49,4% en 324 nios entre los 8 y los 15 aos de edad.
-11,4% de prevalencia al reportar cualquier dolor en brazos, piernas o articulaciones en los
12 meses previos, en 1605 nios australianos que completaron la encuesta.

-El dolor en las extremidades es el motivo de consulta en el 7% de las consultas al pediatra.


-2,6% de prevalencia (95% CI, 1,9-3,4) en un estudio que se enfoc especialmente en nios
con dolor severo recurrente en quienes se excluyeron otras causas mediante entrevista
clnica.
-De acuerdo con otra fuente, 23 estudios sobre dolor musculoesqueltico en adolescentes
informan prevalencias que van del 1,2% al 57,9%. Cabe anotar que estos estudios no se
hicieron especficamente para dolores de crecimiento sino que incluyeron dolor lumbar,
hombro doloroso, fibromialgia y otros trastornos. (8)
-La prevalencia de dolor musculoesqueltico en consultas de pediatra de atencin
primaria en Espaa en mayores de 3 aos oscila entre 3,6% (Vizcaya) a 6,1% (Madrid). (4)
2.4.

ABORDAJE.

Las patologas que pueden cursar con dolor en las extremidades son muy variadas (15, 22,
23). Bsicamente el papel del interrogatorio y del examen clnico es determinar si la causa
del dolor puede ser un trastorno potencialmente serio. (6) VerTabla 1 (anexo).
2.4.1.ANAMNESIS Y EXAMEN FSICO.
Citamos aqu apartes de un artculo de la Revista Colombiana de Reumatologa (33) que en
nuestra opinin es bastante ilustrativo.
Se debe indagar sobre las caractersticas del dolor, si se acompaa de otros sntomas,
cual es su localizacin, articular o extraarticular, seo o muscular, si existe evidencia de
inflamacin, averiguar sobre la presencia de edema, eritema, calor, aumento de volumen
e impotencia funcional. Hay o no compromiso del estado general? Si presenta fiebre,
cunta?, qu caractersticas y periodicidad tiene?, Se acompaa de brote cutneo?
Existe historia familiar de enfermedad reumtica u osteomuscular?
Cmo se instal el dolor? Si es sbito y reciente puede indicar trauma, infeccin o
malignidad. Tiene predileccin diurna o nocturna? El osteoma osteoide produce dolor
nocturno, lo mismo que algunas enfermedades malignas, los dolores de crecimiento son
de presentacin exclusivamente nocturna.

La rigidez matinal o despus del reposo es un sntoma de mucha importancia en la


identificacin de las artropatas inflamatorias, especialmente en la artritis reumatoide
juvenil, pero desafortunadamente de muy difcil precisin particularmente en el grupo
peditrico. La debilidad muscular en nios con polimiositis, a menudo es errneamente
presentada como rigidez matinal o puede presentarse con dolor lumbar como sntoma
principal.
El examen fsico general es absolutamente necesario, pero el examen dirigido al sitio del
dolor, precisa en muchos pacientes la naturaleza del padecimiento. Se deben responder
varios interrogantes durante la revisin del paciente: El dolor est localizado en tejidos
bandos, huesos o articulaciones?, Existe ms de un punto o zona dolorosa?, Es evidente
la inflamacin?, Se presentan cambios de coloracin y/o temperatura locales?, Cmo
se afecta la postura y/o marcha? Ver Tabla 2.
Se han descrito adems una serie de signos de alarma que orientan hacia la presencia de
una causa potencialmente grave de dolor musculo esqueltico (17): Dolor que mejora
con la actividad y que empeora con el reposo, rigidez matinal, dolor nocturno
que no cede con analgsicos y empeora con el masaje, rigidez articular,
hipersensibilidad sea, debilidad muscular, alteracin pondo estatural,
tumefaccin de partes blandas, osteopenia, hemograma alterado, elevacin
de recatantes de fase aguda, lneas matafisiarias radiolucentes y lesiones
lticas.

Tabla 2. Claves diagnsticas. ANAMNESIS


Fiebre
Artritis sptica, osteomielitis,
leucemia, neuroblastoma, ACJ, LES,
vasculitis.
Antecedente de trauma
Msculos: Hematomas, contusiones,
roturas fibrilares.Ligamentos:
Esguinces.Huesos: Contusiones,
Fracturas con deformidad o sin ella
(rodete, tallo verde, epifisiolisis).
Localizacin
Diafisiaria: Traumatismos
musculares, fracturas, tumores seos.
Patrn doloroso
Metafisiaria: Epifisiolisis,
osteomielitis, tumores.
EXAMEN FSICO

Inspeccin general
Examen articular
Extremidades

Lesiones cutneas

Palpacin

Cojera al entrar a la consulta.


Edema, asimetras, hipermovilidad,
estabilidad ligamentaria.
Diferencias en la longitud de los
miembros, diferencias en el dimetro
cuadricipital o rotuliano pueden
sugerir artritis inflamatorias
asimtricas.
Prpura de Hench-Schonlein,
parvovirus, urticaria, LES, vasculitis,
dermatomiositis.
Adenopatas, visceromegalias:
Neoplasias, ACJ, infecciones
virales.Msculos y huesos: El dolor
a punta de dedo puede sugerir
compromiso fibrilar y/o fracturas.

2.4.1 CUNDO INVESTIGAR?, TODOS LOS PACIENTES CON DOLORES DE


CRECIMIENTO NECESITAN EXAMENES?
Hablando especficamente de dolores de crecimiento, la revisin de Dymaned (6)
dice que no hay ningn examen de laboratorio til, y que si la presentacin es tpica,
es adecuado educar a los padres sobre el curso benigno y autolimitado de los dolores de
crecimiento. El artculo de Uziel (23) concuerda con esta afirmacin.
Durante la bsqueda de la literatura que se hizo para la Reunin de Equipo de Medicina
Familiar, solamente se logr identificar un estudio (34) que aborda la pregunta de si en los
pacientes con presentacin tpica de dolores de crecimiento, son necesarios los exmenes
de laboratorio.
Por tratarse de un punto crtico en el proceso de toma de decisiones, describimos
brevemente ese estudio a continuacin:
Tipo de estudio: Casos y controles.
Poblacin: Nios iranes entre 3 y 15 aos. (100 casos, 150 controles)
Criterios de inclusin: Dolores en las extremidades, que fueran recurrentes pero
intermitentes, con al menos 3 meses de duracin.

Criterios de exclusin: 1. Cualquier sntoma o anormalidad sistmica como fiebre y


malestar general. 2. Signos locales incluyendo sensibilidad, calor, rubor y edema. 3. Cojera
o limitacin funcional.
Intervencin: Hemograma, velocidad de sedimentacin globular, calcio y fsforo sricos,
fosfatasa alcalina y factor reumatoideo tanto para los casos como para los controles.
Resultados: No hubo diferencias significativas entre los casos y los controles con respecto
a los exmenes de laboratorio que se hicieron.
Ahora, si durante la anamnesis y el examen fsico encontramos alguna alteracin que nos
sugiera que el origen del dolor es otro diferente a los dolores de crecimiento, hay consenso
en que estos pacientes deben estudiarse adecuadamente (2, 15, 22). Se estima que en el
19% de los nios con dolor musculoesqueltico se pedir algn tipo de examen
paraclnico.
Un algoritmo que consideramos de bastante utilidad en la evaluacin y diagnstico del
nio con dolor musculoesqueltico puede ser consultado en el website de American
Family Physician (2).
Esa misma publicacin, hace una serie de recomendaciones para la prctica clnica y les
asigna su correspondiente nivel de evidencia:
-El hemograma y la velocidad de sedimentacin globular se recomiendan en nios con
dolor articular crnico para ayudar a descartar infeccin y malignidad. Recomendacin
grado C. (Consenso de expertos).
-Los ANA y el factor reumatoideo tienen un pobre valor predictivo positivo en el
escenario de la atencin primaria y no se recomienda su uso rutinario en el diagnstico
inicial de dolor articular. Recomendacin grado C.
-La radiografa simple debera ser el primer estudio radiolgico en utilizarse. Sin
embargo esta es ms til para excluir ciertas condiciones (por ejemplo malignidad) que
haciendo un diagnstico positivo de artritis. Recomendacin grado C.
2.5.

PRONSTICO.

El pronstico de los dolores de crecimiento es benigno y usualmente hay mejora a medida


que el sistema musculo esqueltico va madurando (6). Usualmente se resuelven en uno o
dos aos a partir del momento en que aparecen (26). Otras fuentes (23) dicen que tienden
a desaparecer espontneamente en la adolescencia.
2.6.

TRATAMIENTO

-No existe una gua de prctica clnica sobre dolores de crecimiento.


-La intervencin ms importante es explicar el curso benigno y autolimitado de esta
condicin, para reducir la ansiedad en los padres (23).
-Al 52% de los nios se les prescribe AINE o acetaminofn (11).
-El nico estudio controlado (no aleatorizado) que existe sobre tratamiento (6, 27) es un
estudio pequeo (18 pacientes en el grupo de intervencin y 16 en el de control) que
mostr que los pacientes que hacan ejercicios de estiramiento, mejoraban ms
rpidamente sus sntomas al final del seguimiento de 18 meses. Nivel de evidencia 2
(Moderada): RCT con menos del 80% de seguimiento. Estudios de
comparacin no aleatorizados. La evidencia de nivel 2 no implica una
evidencia confiable.
-Se han usado otras medidas simples para el control del dolor (6), que incluyen calor,
hielo, masaje, distraccin o el ser confortado por los padres. Nivel de evidencia 3 (Falta
de evidencia). Recomendacin C: Ausencia directa de evidencia.
2.7. CONCLUSIONES.
-Dolores de crecimiento es un trmino histrico y quiz obsoleto que se usa para
describir un sndrome comn, benigno y no inflamatorio de la infancia, que usualmente se
resuelve con el tiempo, sin necesidad de tratamiento especfico.
-Aunque no es estrictamente un diagnstico de exclusin, se vuelve tal si el paciente no se
presenta con un cuadro tpico o se encuentran anormalidades al examen fsico.
-Aquellos pacientes en los que el dolor de crecimiento es inmediatamente claro, deben ser
evaluados adecuadamente.

-Se requieren ms estudios tanto sobre la patogenia como sobre el tratamiento de este
fenmeno.

TABLA 1. DIAGNSTICO DIFERENCIAL DEL NIO CON


DOLOR EN LAS EXTREMIDADES.
INFECCIONES/RELACIONADA CON INFECCIONES.
Artritis sptica.
Osteomielitis.
Artritis reactiva.
Fiebre reumtica.
Enfermedad de Lyme.
Sinovitis txica.
TRAUMA/SOBREUSO.
Fractura.
Trauma de tejidos blandos.
Enfermedad de Osgood-Schlatter.
Hipermovilidad.
MALIGNIDAD.
Leucemia
Neuroblastoma
Tumores seos.
HEMATOLOGIA.
Hemofilia.
Anemia falciforme.
INFLAMATORIO.
Artritis juvenil idioptica.
Lupus eritematoso sistmico.
Prpura de Hench-Schonlein.
ORIGEN ORTOPEDICO/MECANICO
Deslizamiento epifisiario de la cabeza femoral.
Enfermedad de Legg-Calve-Perthes.
CAUSAS NO INFLAMATORIAS.
Dolores de crecimiento.
Fibromialgia.
Distrofia refleja simptica.
Trastorno conversivo/Sndrome de las piernas inquietas.

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Comments: Comentarios desactivados

Enfoque diagnstico y tratamiento de la Tos Crnica no


especificada en nios
Publicado 5 de febrero de 2009 por andreaparra
Categoras: 0 a 11 aos - Nios, Grupos Etreos

PONTIFICIA UNIVERSIDAD JAVERIANA


FACULTAD DE MEDICINA
DEPARTAMENTO DE MEDICINA PREVENTIVA
ACTAS DE MEDICINA FAMILIAR
Fecha: Febrero 5 de 2009
TEMA: ENFOQUE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA TOS CRONICA NO
ESPECIFICA EN NIOS
EXPOSITOR: Jairo Hernn Gonzlez Bautista MD Residente III Ao de Medicina
Familiar.
DOCENTE ENCARGADO: Luis Gabriel Bernal P. MD. Especialista en Medicina Familiar
GENERALIDADES
La tos es uno de los sntomas ms frecuentes vistos en la consulta peditrica. La
prevalencia de la tos crnica est entre 5-10%. Como sntoma la tos est relacionada la
gran mayora de las veces con compromiso del tracto respiratorio, comprendiendo desde
infecciones respiratorias leves hasta enfermedades severas, crnicas e incapacitantes como
la fibrosis qustica1,2.

La tos crnica significativamente afecta la calidad de vida del nio y su familia 3. La carga
de la enfermedad es tambin reflejada en los billones de dlares gastados anualmente en
medicamentos antitusgenos4.
La tos es una respuesta fisiolgica cuya principal funcin es remover secreciones, cuerpos
extraos y factores irritantes para el tracto respiratorio. Se presenta a travs de un
mecanismo reflejo por la estimulacin de receptores que estn localizados a lo largo de las
vas respiratorias. Los receptores se estimulan por irritacin mecnica, qumica e
inflamatoria y transmiten estmulos excitatorios por ramos de los nervios vago y larngeo
que llegan al centro de la tos, ubicado en el sistema nervioso central, a nivel de la mdula
oblonga5.
La tos comprende tres fases: Fase inicial, que corresponde a una inspiracin profunda; fase
compresiva, en la que se produce el cierre de la glotis, la relajacin diafragmtica y
simultneamente, la contraccin de la musculatura respiratoria, con un importante
aumento de la presin intratorcica y la fase expulsiva, en la que se abre la glotis en forma
sbita, producindose un escape explosivo del aire atrapado en la va area. La eficiencia
de la tos es dependiente de aspectos fsicos- mecnicos (msculos respiratorios, moco,
calibre de la va area y laringe) y de la integridad de la va neurofisiolgica de la tos 5.
Se desconoce si el estimulo primario de la tos crnica es idntico al de la tos aguda.
Adicionalmente, tampoco se sabe el porqu la tos asociada con infecciones virales del
tracto respiratorio superior resuelve en la mayora de los casos, pero persiste en una
minora significativa. Se cree que tanto factores del husped como virales jueguen un papel
importante en la fisiopatognesis de la tos crnica 6.
DEFINICIN
Desde el punto de vista clnico7 la tos se puede clasificar en
Segn el tiempo de evolucin

Aguda: menor a 2 semanas

Subaguda: Entre 2 y 4 semanas

Crnica: mayor a 4 semanas

Segn la probabilidad de identificar etiologa primaria subyacente

Especifica (Tos asociada con otros sntomas y signos que son sugestivos de una

enfermedad subyacente)

No especfica (Tos seca en la ausencia de cualquier enfermedad respiratoria

identificable o etiologa conocida)


No hay estudios que hayan definido con claridad el tiempo para considerar la tos como
crnica (variabilidad de 3-12 semanas). Dado que la tos relacionada con infecciones del
tracto respiratorio superior resuelve en 10 das en el 50% de los casos y en 3 semanas en el
90%, se considera razonable hablar de tos crnica cuando la tos es persistente por ms de
4 semanas8-10.
EVALUACIN CLNICA
Lo principal en el momento de evaluar un nio con tos crnica es definir si la tos es
especfica o no especifica. Si la tos es especfica se debe realizar una investigacin completa
para aclarar la causa subyacente. Los diagnsticos que necesitan ser considerados incluyen
entre otros: Bronquiectasias, cuerpo extrao retenido. Enfermedad pulmonar aspirativa,
infecciones respiratorias atpicas, anomalas cardiacas y enfermedad intersticial 6. Ver tabla
1.

TABLA 1. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE LA TOS CRNICA


EN NIOS
CAUSA
Enfermedad pulmonar crnica supurativa

ENFERMEDAD
Bronquitis crnica

Aspiracin pulmonar recurrente


Cuerpo extrao retenido
Fibrosis qustica
Deficiencias inmunes

Disquinesia Ciliar primaria


Agentes Medioambientales

Exposicin a cigarrillo

Exposicin a otros: biopartculas,


combustibles
Lesin va Area

Por compresin: Ndulos linfoides, anillos


vasculares

Malacia
Enfermedad del tracto respiratorio superior Hipertrofia adenotonsilar

Rinosinusitis
Problemas esofgicos
Enfermedad pulmonar intersticial

Desrdenes autoinmunes

Irradiacin. Medicamentos
citotxicos
Infecciones

Parapertussis, adenovirus, micoplasma,


Chlamydia, etc.

Otros

Sensibilidad incrementada receptores de la tos

Desorden respiratorio funcional


no especfico
Asma y condiciones asemejan
Asma
Bronquitis no asmtica
eosinoflica

Tos psicgena
Falla cardiaca
Causas congnitas
Adaptado de: Gupta A, McKean M, Chang AB. Management of chronic non-specific cough
in childhood: an evidence-based review. Arch Dis Child Educ Pract Ed. 2007 Apr;92(2):339.
La tos no especfica, al parecer est relacionada con tos post-viral y/o incremento de la
respuesta

TABLA 2. PRINCIPALES SIGNOS Y SNTOMAS


DE TOS CRONICA ESPECFICA
SIGNOS Y SINTOMAS
Anormalidades a la auscultacin:
(Sibilancias, crepitaciones, roncus
sobreagregados)

Posible Etiologa
Asma, Bronquitis, Enfermedad
pulmonar congnita, aspiracin
cuerpo extrao, otras
anormalidades de la va area
Caractersticas de la tos (Tos comenz Anormalidades congnitas
con el nacimiento, despus de
episodio de atragantamiento)
Cuerpo extrao
Anormalidades cardiacas (Ruidos)
Deformidad de la pared torcica
Tos productiva
Hipocratismo digital
Disnea
Falla para crecer

Dificultad para la alimentacin


Hemoptisis
Deficiencia inmune
Medicamentos o drogas
Anormalidades del neurodesarrollo
Neumona recurrente

receptores

de
de

los
la

tos. La mayora de
las veces la tos no
especfica

est

relacionado

con

etiologas
graves

no
que

resuelven
espontneamente,
como

lo

evidencian

Cualquier enfermedad cardaca mltiples estudios


Cualquier enfermedad pulmonar observaciones
y
Bronquitis crnica
algunos
estudios
Enfermedad pulmonar o cardiaca experimentales
Enfermedad supurativa
controlados
con
pulmonar
placebo11.
Cualquier enfermedad sistmica
incluyendo Enfermedad
pulmonar fibrosis qustica
Cualquier enfermedad sistmica
incluyendo Enfermedad pulmn
Bronquitis, infecciones, TBC
Infecciones respiratorias atpicas
ACE, drogas ilcitas
Aspiracin
Inmunodeficiencia, alteraciones
anatmicas y funcionales
pulmonares

Adaptado de : Chang AB, Glomb WB. Guidelines for evaluating chronic cough in
pediatrics: ACCP evidence-based clinical practice guidelines. Chest 2006;129:260S83S.
29.
Todo nio con tos crnica debe ser evaluado de manera completa a travs de una historia
detallada y un examen fsico minucioso. Siempre se debe indagar sobre exposicin a
factores
medioambientales: tabaquismo familiar, asistencia a guardera, contacto con animales. En
muchos casos esta evaluacin ser suficiente para reasegurar a los padres del nio que no
hay una enfermedad subyacente grave. Si se encuentra un hallazgo clnico que sugiera
una enfermedad especfica esta debe ser manejada segn la sospecha diagnostica.11
En algunos nios las caractersticas de la tos pueden orientar hacia la etiologa 12 (ver tabla
3). La posibilidad de tuberculosis debe ser considerada; la fiebre intermitente o de bajo
grado, asociada a prdida de peso, falla para crecer y una tos persistente por ms de dos
semanas son los signos clnicos de TBC pulmonar 13.
La evidencia actual sugiere que la tos crnica aislada (es decir sin sibilancias ni disnea) no
es un criterio suficiente para diagnosticar Asma14,15 , siendo ms caracterstica la disnea y
tos inducida por el ejercicio16.

Dado que la tos puede ser modulada corticalmente en nios de mayor edad, no se debe
pasar por alto evaluar la posibilidad de ganancias secundarias y/o trastornos afectivos o
psicoemocionales17.

TABLA 3. CARACTERSTICAS DE LA TOS


TIPOS DE LA TOS

ETIOLOGA SUBYACENTE

Tos crnica hmeda slo en la Enf. Supurativa pulmonar


maana
Tos perruna o metlica

Croup, traqueomalacia

Tos productiva

Bronquitis

Tos como graznido, desaparece Tos psicgena


con el sueo
Tos paroxstica con o sin
estertores

Pertusis y parapertusis

Tos incisiva

Infeccin por Chlamydia en


nios

Tos asociada a disnea y


sibilancias

Asma

Adaptado de: Chang AB, Glomb WB. Guidelines for evaluating chronic cough in pediatrics:
ACCP evidence-based clinical practice guidelines. Chest 2006;129:260S83S. 29.
Estudios recientes evidencian que en el 25% de los pacientes con tos crnica no especfica,
se diagnostic asma o hiperreactividad bronquial, en 23% bronquitis, 20% tos de va area
superior y solo en 4% de los casos enfermedad por reflujo gastroesofagico 18 El goteo post
nasal es una causa infrecuente de tos crnica en nios 19.
PRUEBAS DIAGNSTICAS
En nios con tos crnica, las pruebas diagnsticas dependen de los resultados clnicos y la
etiologa sospechada20. No se deben solicitar imgenes ni pruebas diagnsticas sin criterios
clnicos especficos.
Las caractersticas de la tos (hmeda-productiva vs seca), junto con el examen clnico del
trax, y pruebas diagnsticas simples como la radiografa de trax y/o espirometra son las
ms tiles para predecir si la tos representa una condicin pulmonar subyacente que
amerita ms investigacin o tratamiento dirigido 21. Es aconsejable solicitar espirometra a
nios mayores de 6 aos, o en menores si existe personal entrenado para realizarla. 22
TRATAMIENTO DE LA TOS NO ESPECFICA
Una revisin Cochrane evidenci que el salbutamol inhalado no fue mejor que el placebo
en el tratamiento de la tos crnica no especifica. La revisin resalt con base en un
pequeo estudio, que no se puede excluir la posibilidad que un subgrupo de nios con tos
recurrente sin evidencia de obstruccin de la va area puedan beneficiarse de B2
inhalados23.
El uso de estabilizadores de los mastocitos como cromoglicato y nedocromil,
anticolinergicos inhalados y metilxantinas no tienen evidencia de su efectividad y no deben
ser utilizados24-26.
Aunque se demostr alguna mejora con el uso de esteroides inhalados despus de 2
semanas en tos nocturna, su impacto clnico es cuestionable ya que tambin se present
mejora con placebo27.
El reflujo gastroesofgico rara vez causa tos crnica aislada sin otras manifestaciones. No
hay evidencia de la mejora en la tos en pacientes a los cuales se les administra inhibidores

de la bomba de protones, antiemticos y reguladores de la motilidad gastrointestinal como


el cisapride y la domperidona, por lo que no se recomienda su uso en pacientes con tos
crnica no especfica28.
No hay evidencia que soporte el uso de antibiticos en el tratamiento de tos crnica no
especifica. La evidencia sugiere que los antibiticos son eficaces en menores de 7 aos con
tos crnica hmeda productiva, con 3 a 4 pacientes curados por cada 10 tratados. 29
No hay evidencia para el uso de antihistamnicos, antigripales, antitusivos y medicamentos
naturales para el tratamiento de tos crnica no especifica en nios. 30-35
Prescribir medicamentos para la tos crnica no especfica refuerza la idea de que existe una
enfermedad subyacente grave. La gran mayora de las veces el mejor tratamiento ser:
observar, esperar y revisar.
CONCLUSIONES
La mayora de las veces la tos es reflejo de una infeccin respiratoria de origen viral, sin
embargo puede representar un problema significativo, por lo que todo nio con tos crnica
debe ser evaluado a travs de una historia clnica completa y pruebas diagnsticas dirigidas
que nos permitan identificar la causa respiratoria o sistmica subyacente.
Los nios con tos crnica deben ser manejados siguiendo las recomendaciones de guas
especificas existentes36,37.
El tratamiento debe ser basado en la etiologa y no se recomienda el uso sistemtico de
medicamentos sintomticos.
Las tres principales causas de tos crnica en adultos (Enfermedad por reflujo
gastroesofgico, asma y goteo post nasal), son relativamente infrecuentes como causas de
tos crnica aislada inespecfica en nio, por lo tanto el tratamiento emprico para estas
condiciones no es aconsejable.
Las influencias medioambientales en especial el consumo de cigarrillo por parte de alguno
de los integrantes de la familia debe ser evitado. Tambin se debe explorar la expectativas
de los padres y los temores que estos tienen para poderlos aclarar.

Del manejo integral y la buena relacin paciente-padres-mdico depende la efectividad de


la terapia.
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Tromboembolismo Venoso durante el Embarazo


Publicado 22 de enero de 2009 por andreaparra
Categoras: Salud Sexual y Reproductiva

ACTA REUNIN DE EQUIPO DE MEDICINA FAMILIAR


PONTIFICIA UNIVERSIDAD JAVERIANA

TROMBOEMBOLISMO VENOSO DURANTE EL EMBARAZO


Fecha: Enero 22 de 2009
Expositora: Dra. Adriana Marcela Ibarra Medina (Residente I Ao de Medicina Familiar
-Pontificia Universidad Javeriana)

Docente Encargado: Dr. Ricardo Alvarado (Especialista en Medicina Familiar de la PUJ


Profesor de la Pontificia Universidad Javeriana).
Acta revisada: Dra. Luz Helena Alba T. (Especialista en Medicina Familiar de la
Universidad del Valle Coordinadora de la Especializacin en Medicina Familiar
Pontificia Universidad Javeriana
INTRODUCCIN:
Durante la consulta de la Clnica de Anticoagulacin y Control Prenatalmanejada por los
Mdicos Familiares del Hospital Universitario San Ignacio con frecuencia se manejan
pacientes con Tromboembolismo Venoso. La evidencia cientfica que soporta la toma de
decisiones en este grupo de pacientes, con frecuencia proviene de recomendaciones de
expertos.
El propsito de esta actualizacin es revisar los conceptos bsicos relacionados con el
diagnstico, tratamiento y prevencin del Tromboembolismo Venoso en mujeres
embarazadas para ofrecer un marco conceptual que favorezca la toma de decisiones
racionales a los mdicos de cuidado primario.
DESARROLLO DEL TEMA
GENERALIDADES DEL TROMBOEMBOLISMO VENOSOSO DURANTE EL
EMBARAZO:
El Tromboembolismo Venoso durante el embarazo puede constituirse en una causa de
muerte materna debido a la dificultad que existe para realizar un diagnstico temprano.
Las entidades ms frecuentemente reportadas son la Trombosis Venosa Profunda y el
Tromboembolismo Pulmonar, afecciones que por su curso silente, pueden ser confundidas
con cambios fisiolgicos del embarazo[1].
La Enfermedad Tromboemblica durante el Embarazo tiene una incidencia en los Estados
Unidos 0,76 a 1,72 por cada 1000 embarazos, lo cual implica un riesgo 4 veces mayor
frente al riesgo de las mujeres no embarazadas[2]. No existen datos actualizados de
prevalencia o incidencia en Colombia para este trastorno.

Cerca del 30% de los episodios aislados de Embolismo Pulmonar son asociados con
Trombosis Venosa Profunda silenciosa, y a su vez el 40-50% de los embolismos
pulmonares tambin son silenciosos 2.
Un meta-anlisis muestra que las dos terceras partes de los casos de Trombosis Venosa
Profunda ocurren en el perodo prenatal, distribuyndose igualmente en los tres
trimestres; en contraposicin a lo que ocurre con el Embolismo Pulmonar durante el
embarazo pues entre el 43-60% de los episodios se presentan durante el puerperio.
El Embolismo Pulmonar es una causa lder de muerte materna en el mundo; se estima que
su prevalencia puede llegar a ser 1,1- 1,5% por cada 100 000 partos en USA y Europa,
debido al retraso en el diagnstico, el tratamiento y la tromboprofilaxis 2.
Aproximadamente el 50% de las mujeres embarazadas con Tromboembolismo tienen una
trombofilia,

en contraste con lo que sucede en la poblacin general en donde este

trastorno slo se encuentra en el 10% de las personas 1 [3]; la trombofilia es definida como
un desorden de la hemostasia que predispone a eventos trombticos 1.
Las Trombofilias heredadas ms comunes son la mutacin del Factor V de Leiden que
puede ser Heterocigota con una prevalencia de 2-7% u Homocigota con una prevalencia de
0,2-0,5 %, y la mutacin de la protrombina G20210A Heterocigota con una prevalencia de
2 % u Homocigota con una prevalencia rara (Estudio de Poblacin Europea donde miden
la prevalencia en mujeres embarazadas con trombofilias congnitas y la asociacin de
Tromboembolismo Venoso en el embarazo). Otras Trombofilias incluyen la Deficiencia de
Antitrombina con una prevalencia de 0,1-0,6%, Deficiencia de la protena C con una
prevalencia de 0,2- 0,3 % y Deficiencia de la protena S con una prevalencia de 0,1% 1 2.
Dentro de las Trombofilias adquiridas durante el embarazo la ms importante es el
Sndrome Anticuerpos Antifosfolpidos. Las Trombofilias cambian el curso del embarazo
debido a que causan abortos tempranos y tardos, retardo en el crecimiento intrauterino y
abruptio de placenta 1 2 [4].
Durante el embarazo normalmente se presentan los componentes de la Trada de Virchow,
la hipercoagulacin, el dao endotelial y el estasis venoso lo cual incrementa el riesgo de
eventos trombticos (RR 4,3 IC 3,4 a 5,2) 1 [5].

El embarazo en s mismo constituye un factor de riesgo para Trombosis Venosa Profunda


por su estado de hipercoagulabilidad. Esto explica el hecho de que se presentan cambios
en los estudios y pruebas de laboratorio con respecto a una paciente no embarazada: por
ejemplo la disminucin de los Niveles de Protena S libre durante el segundo trimestre, el
incremento en la generacin de Fibrina, la disminucin de la actividad Fibrinoltica, el
aumento en los factores de coagulacin II, VII, VIII, X, resistencia a la activacin de la
protena C, la actividad hemosttica aumenta los Marcadores de la Coagulacin como
Dmero D y los fragmentos de la Protrombina 1 2.
La Tamizacin para Trombofilia durante el embarazo no est recomendada para la
poblacin en general pero s es recomendada en pacientes con antecedentes de
trombofilias heredadas o adquiridas que sugieran incremento del riesgo por historia
personal o familiar 1 [6].
Factores de riesgo a identificar en la consulta prenatal :
Historia familiar o personal de trombosis o trombofilia, edad mayor de 35 aos, raza
negra, obesidad con IMC mayor de (30 Kg/m2), multiparidad, reposo en cama con
inmovilidad por ms de 4 horas, hiperemesis, deshidratacin, enfermedad cardaca,
infecciones severas, falla cardaca congestiva, Enfermedad de Clulas Falciformes,
Sndrome Nefrtico, Preeclampsia, Diabetes, Lupus Eritematoso Sistmico, Insuficiencia
Venosa con enfermedad varicosa severa, Tabaquismo, antecedente de ciruga o trauma 1 2
y en el Parto por csarea sobre todo cuando esta se realiza de manera no programada se ha
visto un aumento del Tromboembolismo Venoso comparado con el Parto Vaginal con un
Odds Ratio 13.3 con IC de 95% ( 3.4 51.4%) [7].
TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA EN EL EMBARAZO (TVP)
La TVP puede ocurrir con la misma frecuencia en cualquiera de los trimestre de la
gestacin y en el postparto [8]; un metanlisis muestra que las 2/3 partes de los casos
ocurren durante la gestacin; 78 a 90 % de las TVP ocurren en la pierna izquierda y que el
72% ocurren en la vena iliofemoral de donde es ms probable que embolice, por el efecto
compresivo de la Vena Ilaca Izquierda en su cruce con la Arteria Ilaca Derecha.
Se ha observado una reduccin de la velocidad del flujo venoso en miembros inferiores
hasta en un 50% entre la semana 25-29 de gestacin, lo que se prolonga hasta 6 semanas
despus del parto momento en el cual el flujo se normaliza.

Los sntomas clnicos tpicos son dolor unilateral en la pierna, asociado a edema, dolor con
la dorsiflexin del pie, lo que se denomina SIGNO de HOMANS positivo,
desafortunadamente la sensibilidad y especificidad de estos hallazgos no es elevada [9].
El diagnstico de TVP viene de estudios en mujeres no embarazadas, donde el Dmero D
negativo o bajo combinado con una clnica de baja probabilidad tiene una Valor Predictivo
Negativo alto [10].
El dmero D siempre exige pruebas de confirmacin, pues sus valores se incrementan con
la progresin del embarazo y los rangos para cada una de las semanas gestacionales no
estn establecidos universalmente 1.
La Ecografa Doppler venoso es el Test diagnstico de eleccin debido a su carcter no
invasivo, su seguridad, su bajo costo (Sensibilidad del 89 a 97 % y Especificidad 94 % en
miembros inferiores regin proximal en mujeres son embarazadas sintomticas).La
sensibilidad es baja en pacientes asintomticas 10.
La Tomografa Computarizada y la Resonancia magntica tienen una sensibilidad y
especificidad equivalente o mejor que la Doppler venoso en la deteccin de TVP en mujeres
no embarazadas, sin embargo su costo es mucho mayor.
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR (TEP) EN EL EMBARAZO
Se presenta generalmente en el postparto RR de 15; IC 95% (5.1 43.9): 64% ocurren
despus de un parto por cesrea.
La clnica es inespecfica pero puede incluir dolor de espalda, disnea, taquicardia y
taquipnea.
El Dmero D tiene una sensibilidad alta si su resultado negativo en una moderada o baja
sospecha clnica pero si el resultado del DD es positivo o la sospecha es alta se debe
confirmar nuevamente 1 2. Resulta racional iniciar anticoagulacin mientras se corrobora
el diagnstico.
No se recomienda cesrea porque puede aumentar el sangrado y la muerte materna. La
terapia tromboltica se puede realizar 24 horas despus de parto vaginal o 12 horas despus
de parto por cesrea.

El diagnstico se hace a travs de la sospecha clnica; la Tomografa Computarizada espiral


multidetector es el test de eleccin pues tiene unos valores predictivos positivos y negativos
altos si el Dmero D y el Doppler Venoso son inconclusos comparada con la angiografa
pulmonar produce una exposicin fetal a radiacin baja. Con frecuencia resulta til
descartar la existencia de trombosis venosa profunda con el Doppler Venoso de miembros
inferiores. Pueden ayudar: gases arteriales, radiografa de trax, EKG 1.
TROMBOSIS DE VENAS ILIACAS EN EL EMBARAZO
Suele tener una presentacin inespecfica debido a que la clnica puede cursar con
sntomas como dolor abdominal, dolor de espalda, dolor en la cadera, dolor de toda la
pierna o puede ser asintomtica sin alteraciones al examen fsico.
La ecografa doppler puede sugerir una trombosis a travs de la ausencia de flujo.
La resonancia magntica tiene una alta sensibilidad y especificidad para el diagnstico con
la ventaja de una escasa exposicin a la radiacin para el feto.
La Tomografia Computarizada tambin podra ayudar pero es asociada con ms radiacin
para el feto.
PRUEBAS DE LABORATORIO
DIMERO D
El Dmero D (DD) es un producto de la degradacin de la fibrina; su presencia indica un
proceso de fibrinolisis posterior a una trombosis.
Sus niveles plasmticos se encuentran elevados en la Trombosis Venosa Profunda,
Tromboembolismo Pulmonar, neoplasias, infarto, trombosis arterial, coagulacin
intravascular diseminada, neumona, embarazo, traumatismo reciente o hepatopata.
Investigadores le confieren al Dmero D una alta especificidad en el primer y segundo
trimestre del embarazo momento en el que un resultado negativo tiene un valor predictivo
negativo del 100%, si el resultado es positivo su sensibilidad es del 100% y la especificidad
del 60%.
TRATAMIENTO:

PREVENCIN PRIMARIA
Como parte de las recomendaciones durante la consulta prenatal y postparto se deben
incluir, el mantener una buena hidratacin, usar medias antivrices, realizar ejercicios que
aumenten el drenaje venoso durante el da, realizar cambios de posicin frecuente, evitar
viajes por perodos largos.
Se deben explicar lossignos de alarma para consultar, por ejemplo la aparicin de de dolor
unilateral o edema que no mejore con el reposo.
TERAPIA FARMACOLGICA
Las recomendaciones estn basadas en consenso de expertos debido a que no se han
realizado estudios controlados aleatorizados experimentales en embarazadas.
Se recomienda la terapia de anticoagulacin cuando la Trombosis Venosa Profunda o el
Tromboembolismo Pulmonar es diagnosticado. Las opciones de Anticoagulacin son:
Heparinas de Bajo peso molecular, Heparina no fraccionada o Warfarina en el postparto
nicamente.
TRATAMIENTO CON HEPARINAS DE BAJO PESO MOLECULAR (HBPM) Y
HEPARINAS FRACCIONADAS
Las heparinas de bajo peso molecular tienen una mejor efectividad que la heparina no
fraccionada en estudios de mujeres no embarazadas; en estudios de mujeres embarazadas
las heparinas de bajo peso molecular han mostrado ms seguridad pero no hay evidencia a
favor de estas ltimas en comparacin con Heparinas Fraccionadas 1 2 11.
La excrecin es las heparinas de bajo peso molecular es mnima por la leche materna y
tiene menos efectos secundarios como: sangrados, reacciones alrgicas, osteoporosis
sintomtica o trombocitopenia. Adems son raras las reacciones alrgicas como prurito,
urticaria, placas eritematosas y necrosis de la piel.
Se recomienda una dosis 2 veces al da, por la disminucin de su vida media durante el
embarazo y el aumento de la excrecin renal por 3-6 meses incluyendo 6 semanas
postparto.
Se recomienda para el tratamiento [11]:

Una dosis de HBPM tipo enoxaparina de 1 mg/kg subcutaneo cada 12 horas.


- Heparina no fraccionada: bolo de 5000 unidades Intravenosas y continuar una infusin
intravenosa hasta completar 30 000 unidades en 24 horas o puede aplicarse 10 000
unidades subcutneas cada 8 horas o 20 000 unidades subcutneas cada 12 horas
monitorizando el PTT (Tiempo de tromboplastina parcial) para mantenerlo 1,5 a 2 veces
por encima de los valores normales.
En pacientes que reciben profilaxis de HBPM o Heparinas no fraccionadas se recomienda:
- Enoxaparina subcutnea de 40 mg da en paciente con peso entre 50-90 kg, 20 mg da si
el peso es menor de 50 kg, 40 mg cada 12horas si el peso es mayor de 90 kg.
- Heparina no fraccionada durante el primer trimestre 5000 unidades subcutneas 2 veces
al da, en el segundo trimestre 7500 unidades subcutneas 2 veces al da y en el tercer
trimestre 10 000 unidades subcutneas 2 veces al da.
Se sugiere descontinuar las heparinas 24 horas antes del parto si ste es inducido o si se
programa cesrea.
La vida media de la heparina no fraccionada permite retirarla 6 a 4 horas antes del tiempo
del parto para minimizar hematomas espinal o epidurales confirmando con PTT.
ACOG (American College of Obstetericians and Gynecologists) and the American Society of
Regional Anesthesia recomienda anestesia regional hasta despus de 24 horas de la ltima
dosis de heparinas de bajo peso molecular si es 2 veces al da como tratamiento, y 12 horas
antes si es una sola dosis al da como profilaxis.
Para pacientes mujeres con alto riesgo por vlvulas cardacas mecnicas o reciente
Tromboembolismo venoso la ACOG recomienda cambiar a heparina intravenosa en el
momento del parto.
La FDA food and drug administration design a la Heparina, al Fondaparinux y
Enoxaparina como Categora B en el Embarazo. Nombres Comerciales: Enoxaparina
(Clexane, Clenox, Enoxpar),
Nadroparina (fraxiparine,) Dalteparina (Fragmin), Fondaparinux Sdico (Arixtra).

Es controversial la monitoria con heparinas de bajo peso molecular por lo que no es


necesario PTT, tampoco recomiendan control de plaquetas o Anti Xa que solo se hace en
caso de pacientes con pesos extremos, embarazadas con pesos menores de 55 kg o mayores
de 90 kg.
Durante el postparto se inician las HBPM al tiempo con la Warfarina hasta alcanzar rangos
INR de 2 a 3.
Se recomiendan medias de compresin por al menos 1 ao comenzando 1 mes posterior a
la TVP.
TRATAMIENTO-WARFARINA
La Warfarina est contraindicada durante el embarazo, cruza la placenta causando efectos
secundarios en el feto como aumento del riesgo de abortos y mortinatos, hipoplasia nasal
anormalidades en el SNC, miembros superiores cortos, falanges cortas, calcificacin
condral, hemorragia maternal y fetal.
Es ms segura en el postparto y es compatible con la lactancia.
El uso de warfarina en el 2 trimestre o al iniciar el 3 trimestre se asocia a hemorragia
intracraneal fetal y esquicencefalia.
Se recomienda su tratamiento de 3 a 6 meses posterior al evento tromboemblico
incluyendo 6 semanas postparto.
TRATAMIENTO CON FILTROS
El uso de filtros de vena cava se debe considerar slo para pacientes en los que la
anticoagulacin est contraindicado o en caso de embolismo pulmonar que se presenta 2
semanas antes del parto.
TERAPIA PROFILACTIVA CON ANTICOAGULACIN (INDICACIONES)
1. Historia personal de Trombosis Venosa Profunda o Tromboembolismo pulmonar en los
que se desconoce la existencia de Trombofilia

- Con antecedente de evento trombognico por ejemplo en pacientes con fractura de


cadera, ciruga prolongada, reposo prolongado.
Inicio del embarazo: Esta indicacin es controvertida, la paciente y los cuidadores podrn
decidir si el uso prenatal de la profilaxis con heparina.
Postparto: profilaxis es recomendada por 6 semanas.
- Sin antecedente de evento trombognico:
Inicio tan pronto como sea posible hasta 6 semanas postparto
2. Historia personal de Trombosis venosa profunda o Tromboembolismo pulmonar con
trombofilia conocida:
Iniciar tan temprano como sea posible hasta 6 semanas postparto, se recomienda
prolongar la anticoagulacin de 6 a 12 meses inicialmente o por largos perodos en
paciente

con

primer

episodio

de

Tromboembolismo

Venoso

ms

Sndrome

Antifosfolpidos o Mutaciones del Factor V de Leiden o mutaciones de la protrombina


G20210A, deficiencia de Protena C o S, homocistinemia, niveles de factor VIII mayor del
90 % de lo normal.
3.

Antecedente

de

Trombofilia

sin

historia

de

Trombosis

venosa

crnica

Tromboembolismo pulmonar en Deficiencia de Antitrombina, Mutacin del Factor V de


Leiden o de la protrombina G20210A se recomienda iniciar anticoagulacin tan pronto
como sea posible hasta 6 semanas postparto
4. Antecedente de Trombofilia tipo Sndrome Antifosfolpidos sin historia de TVP o TEP se
recomiendan iniciar dosis bajas de aspirina con o sin heparina tan pronto como sea posible
hasta 6 a 8 semanas postparto.
5. Antecedente de Trombofilia tipo Deficiencia de Protena C o S se recomienda iniciar
anticoagulacin tan pronto sea posible hasta 6 semanas postparto

Considerada en pacientes con factores de riesgo como reposo prolongados,


obesidad mayor de 40 IMC.

No hay estudio experimentales aleatorizados controlados que lo confirmen.

MEDIAS DE COMPRESIN TERAPIA TROMBOLTICA


Reducen el riesgo de Sndrome Postrombtico en 50% ; este ocurre en el 60% de las
Pacientes con TVP y debera usarse al menos por 2 aos despus del evento agudo.
Respecto a la terapia tromboltica la evidencia es es limitada; puede ser segura en TEP
masivo con compromiso hemodinmico.
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
En el 2007 entidades como American College of Physicians and American Academy of
Family Physicians practice guideline basados en una revision sistemtica encontraron solo
11 estudios de alta calidad relacionados con el manejo de la Trombosis Venosa durante el
Embarazo por lo que concluye que hay evidencia inadecuada an para dar unas
recomendaciones definitivas [12].
Uso del Dmero D junto con otros test.
El test de Ventilacin Perfusin por Angiografa Pulmonar no es recomendado por alta
radiacin con una mayor probabilidad de cncer en la infancia
El reposo en cama no est recomendado para pacientes con TVP.
BIBLIOGRAFIA
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American Family Physician
[2] Venous Thromboembolic Disease and Pregnancy, Review Article, Paul E. Marik, MD;
Lauren A Plante, MD, N Engl J Med 2008; 359: 2025-33.
[3] Zotz RB, Gerhardt A, Scharf RE. Prediction, prevention and treatment of venous
thromboembolic disease in pregnancy. Semin Thromb Hemost. 2003;29(2):143-154.
[4] Robertson L, Wu O, Langhorne P, et al., for the Thrombosis: Risk and Economic
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[10] Qaseem A, Snow V, Barry P, et al., for the Joint American Academy of Family
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Embolism. Current diagnosis of venous thromboembolism in primary care: a clinical
practice guideline from the American Academy of Family Physicians and the American
College of Physicians. Ann Intern Med. 2007;146(6):454-458
[11] Antithrombotic and thrombolytic therapy 8th ed: accp guidelines, Executive
SummaryAmerican College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice
Guidelines (8th Edition), Jack Hirsh, MD, FCCP,Chair; Gordon Guyatt, MD, FCCP;
Gregory W. Albers, MD; Robert Harrington, MD, FCCP;and Holger J. Schu nemann, MD,
PhD, FCCP,CHEST 2008; 133:71S105S.
[12] Snow V, Qaseem A, Barry P, et al., for the American College of Physicians, American
Academy of Family Physicians Panel on Deep Venous Thrombosis/Pulmonary Embolism.
Management of venous thromboembolism: a clinical practice guideline from the American
College of Physicians and the American Academy of Family Physicians.Ann Intern
Med. 2007;146(3):204-210.
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Dermatitis Atpica: opciones de tratamiento


Publicado 8 de enero de 2009 por andreaparra
Categoras: 0 a 11 aos - Nios, Grupos Etreos, Problemas comunes

PONTIFICIA UNIVERSIDAD JAVERIANA


DPTO. MEDICINA PREVENTIVA Y SOCIAL
PONTIFICIA UNIVERSIDAD JAVERIANA
DERMATITIS ATPICA: OPCIONES DE TRATAMIENTO
Fecha 8 de enero de 2009
Docentes encargados: Ricardo Alvarado Betesne, Luis Gabriel Bernal (Especialistas em
Medicina Familiar, Docentes Dpto. Medicina Preventiva y Social, Universidad Javeriana,
Bogot)
Residente encargado: Rudth Cristina Gonzlez B.(Residente II Medicina Familiar)
JUSTIFICACIN

La dermatitis atpica es una condicin inflamatoria de la piel que generalmente


afecta a nios, se trata de una enfermedad crnica, con periodos de remisin y
brotes que afectan negativamente la calidad de vida de los pacientes y sus familias.
Existen pruebas que la dermatitis atpica, es un factor de riesgo para el asma
infantil en relacin con la inmunoglobulina E y deterioro inmunolgico
conduciendo a un aumento en la produccin de interleuquina 4, que promueve la
produccin de inmunoglobulina E.

La dermatitis atpica puede tener un importante impacto en la morbilidad y la


calidad de vida de los nios pequeos, quienes pueden verse afectados por prurito
y se asocia a alteraciones del sueo. Se ha estimado que los nios pierden un
promedio de 1.9 horas de sueo por noche y sus padres 2.1 horas.

Otros problemas importantes son la irritabilidad, cansancio durante el da, la


dependencia, el miedo y los cambios de humor.

DESARROLLO DEL TEMA

La prevalencia de la dermatitis atpica ha aumentado de dos a tres veces en las


ultimas dcadas.

Afecta el 15 al 20% de los nios.

El pronstico por lo general es favorable.

La persistencia de los casos se asocia con aparicin temprana de enfermedades


graves generalizadas.

Existen enfermedades concomitantes como asma o fiebre del heno.

La dermatitis atpica es de causa multifactorial, en la que participan la gentica, el


medio ambiente y el deterioro de la respuesta inmune, entre otros factores.

Etapa de la gentica se ha demostrado en el estudio de las familias numerosas.

Definicin de dermatitis atpica


Se conoce como dermatitis atpica a un padecimiento inflamatorio cutneo crnico,
intensamente pruriginoso que suele ocurrir en nios con antecedentes familiares de
enfermedades encuadradas en el espectro de la atopia. El trmino atopia describe las
caractersticas clnicas de la hipersensibilidad tipo I, que incluye asma, eccema, fiebre del
heno y urticaria en personas con historia familiar de trastornos similares y que muestran
positividad en las reacciones cutneas inmediatas.
Factores

La exposicin a alergenos irritantes, bacterias, estado socioeconmico, familias


numerosas. sudoracin, estrs emocional, entre otros.

Prevalencia
1.

Segn el estudio internacional del asma y la alergia en la infancia , la prevalencia


de los sntomas de la dermatitis atpica en nios de 6 a 7 aos durante un periodo de un
ao vara en 2% en IRAN y hasta en el 20% en CHINA, AUSTRALIA, INGLATERRA y
ESCANDINAVA.

2.

Una alta prevalencia tambin se encuentra en los Estados Unidos; en el Reino


Unido una encuesta de la poblacin de 1760 afectados en nios de 1 a 5 aos de edad,
encontr que el 84% de los casos fueron leves, 14% han sido moderados y 12% fueron
graves.

3.

El 50% tienen recurrencias en la edad adulta.

4.

Un reciente estudio de cohortes, mostr que en los nios alemanes, el pronstico


est relacionado con la gravedad de la enfermedad.

5.

El 60 % de los afectados inicia su sintomatologa en el primer ao de vida y se


estima que afecta al 10 % de la poblacin.

6.

Su incidencia es mayor en las reas urbanas en comparacin con las reas rurales.
Existe tendencia natural a su resolucin con la edad, con tasas de desaparicin de la
enfermedad tras 20 aos prximas al 40%.

7.

Su presentacin familiar y la alta concordancia entre gemelos univitelinos hablan


en favor de una base gentica de la enfermedad, si bien el tipo de herencia no ha podido ser
establecido con seguridad; adems, parece existir un fuerte vnculo entre reactividad IgE y
el cromosoma 11.
Patogenia de la dermatitis atpica.
La dermatitis atpica se caracteriza por dos alteraciones inmunitarias generales:
1. Produccin excesiva de IgE.
2. Disminucin de la inmunidad mediada por clulas:
a) Mayor susceptibilidad a infecciones cutneas severas por Herpes simple y Coxsackie
A16.
b) Baja incidencia de dermatitis alrgica de contacto frente a hiedra venenosa.
Ambas funciones son mediadas por linfocitos T, circunstancia en la que se sustenta la
teora de que existe una produccin inadecuada de interfern gamma con produccin
excesiva de interleuquina 4. Otras teoras sustentan la existencia de un defecto bsico de
las clulas hematopoyticas precursoras al comprobarse la transmisin de la atopia
mediante transplante de mdula sea. La actividad elevada del AMPc de la fosfodiesterasa
en monocitos orienta haca un defecto de las clulas presentadoras de antgeno.

Causas
1.

La dermatitis atpica es una enfermedad compleja, basndose sobre la interaccin


de varios factores.

2.

Se han identificado los genes que se relacionan con su gnesis.

3.

Factores socioculturales y econmicos determinan su aparicin; pej., llama la


atencin su alta frecuencia en familias grandes y en clases sociales altas.
Clnica de la dermatitis atpica
Los fenmenos clnicos ms tempranos en la dermatitis atpica incluyen eritema, ppulas
y prurito. El rascado subsecuente conduce a erosin, excoriacin y liquenificacin
secundaria. Es frecuente su asociacin con urticaria colinrgica que se pone fcilmente de
manifiesto mediante estimulacin fsica de la piel. Las alteraciones pigmentarias asociadas
incluyen: 1. Despigmentacin vitiliginosa. 2. Pitiriasis alba 3. Hiperpigmentacin de tipo
reticulado.
La ictiosis es bastante frecuente, existiendo como datos distintivos entre descamacin
ictiosiforme y dermatitis atpica la hiperlinealidad palmar y la queratosis pilaris, lo que
junto a la dermatitis palpebral y el pliegue infraorbitario de Dennie-Morgan, constituyen
datos inespecficos de dermatitis atpica. Existe queilitis del labio superior que se extiende
hacia zonas peribucales. Las fisuras periauriculares con rezumamiento y costras son ms
frecuentes en los grupos de menor edad.
La enfermedad tiende a afectar las superficies extensoras de los brazos y las piernas
durante la lactancia, donde adems es frecuente la afectacin de cara y cuello. En etapas
posteriores las lesiones se localizan en flexuras antecubital y popltea. En el 30 % de los
pacientes la enfermedad empieza sobre las manos y un 70 % de los pacientes tiene
afectacin de las manos en algn momento. Aunque la dermatitis atpica puede afectar
todas las reas corporales, por lo general deja intactas las reas inguinales durante la
lactancia.
Manifestaciones clnicas relacionadas con la dermatitis atpica
Retraso del crecimiento:

Es habitual que los nios con dermatitis atpica tengan retraso del crecimiento,
circunstancia que se ha relacionado con la utilizacin de corticoides tpicos, aunque sin
haberse podido demostrar esta asociacin.
Infecciones cutneas:
Las manifestaciones infecciosas ms frecuentes en nios con dermatitis atpica, dependen
de S. aureus, Herpes simple y molusco contagioso.
Ms del 90% de los adultos con dermatitis atpica estn colonizados por S. aureus, ms
que por la flora plasmo coagulasa negativa habitual. Por ello los lactantes con dermatitis
atpica grave y que presentan lesiones costras o pstulas deben considerarse infectados y
deben recibir tratamiento antibitico por va general. Las lesiones estafilcoccicas tienden
a ser superficiales y la presencia de lesiones ms profundas podran considerarse
indicativas de sndrome hiper-IgE.
Los pacientes con dermatitis atpica tienen susceptibilidad aumentada a la diseminacin
local o generalizada de las infecciones por Herpes simple. Este padecimiento descrito ya a
finales del siglo pasado en nios afectos por dermatitis atpica, se denomina tambin
eczema herptico o erupcin variceliforme de Kaposi. Los individuos con eczema
herptico, a menudo tienen una evolucin favorable, si bien su curso es prolongado.
Diagnstico
1.

La biopsia de piel es de poco valor en la dermatitis atpica, en cambio el


diagnostico se basa en caractersticas clnicas

2.

El diagnostico diferencial depende de la edad y el pas de residencia.

3.

La dermatitis atpica es difcil de definir debido a su morfologa y distribucin


variable y su naturaleza intermitente.

4.

Amplio espectro de severidad de la enfermedad.

5.

Presencia o anuencia de trastornos del sueo, la ubicacin de los sitios


involucrados y el curso clnico.
Biopsia cutnea: Las lesiones de dermatitis atpica son similares a las de las lesiones
eccematosas, no revelando datos distintivos. Dependiendo de su gravedad pueden
encontrarse cambios paraqueratsicos e hiperqueratsicos epidrmicos. El infiltrado
drmico es mononuclear y la presencia de las clulas cebadas se hace importante en las

reas de afeccin crnica. Las glndulas sebceas suelen ser hipoplsicas en las reas
afectadas, en las reas no afectadas las glndulas sebceas son normales.
Biopsia ganglionar. Las adenopatas son secundarias a infeccin cutnea y su imagen
histolgica es inespecfica.
Biometra hemtica. Puede ser un buen indicador de infeccin bacteriana (leucocitosis
y neutrofilia), de proceso inmunoalrgico (eosinofilia), de inmunodepresin (leucopenia,
linfopenia) y de discrasias sanguneas.
El diagnstico de dermatitis atpica se realiza mediante la constatacin de una serie
de sntomas consensuados en 1979 por un Grupo de Estudio Internacional, revisados
posteriormente por Hanifin y Rajka, 1988, que aparecen recogidos a continuacin:

Datos mayores (debe haber ms de tres):


1. Prurito.
2. Morfologa y distribucin caracterstica:

Facial y superficies extensoras en lactancia.


Liquenificacin y linealidad flexural en adolescencia.

3. Dermatitis crnica.
4. Antecedentes familiares o personales de atopia.
Las reacciones retardadas tardan 6-12 horas en producirse, con un mximo
de 48-72 horas; clnicamente son eccematosas.

Datos menores (menos especficos):


1. Xerosis.
2. Fisuras periauriculares.
3. Ictiosis/Hiperlinealidad palmar/Queratosis pilar.
4. Reactividad de IgE.
5. Dermatitis de manos/pies.
6. Queilitis.
7. Dermatitis del cuero cabelludo.

8. Susceptibilidad a infecciones cutneas (S. aureus y Herpes simple).


9. Acentuacin perifolicular (ms en razas de piel oscura).
Diagnstico diferencial de la dermatitis atpica

Dermatitis seborrica

Eritrodermia seborrica

Escabiosis

Dermatitis numular.

Dermatitis alrgica de contacto

Dermatofitosis.

Escarlatina.

Inmunodeficiencias.

Deficiencia de Biotina.

Pitiriasis rubra pilar.

Tratamiento

En la dermatitis atpica existe una barrera defectuosa del estrato crneo, por lo que
existe una exposicin continua a irritantes presentes en el ambiente. Los
detergentes y los jabones lesionan ms el estrato crneo; por lo que tras el bao la
piel debe enjuagarse con prontitud y aplicarse una humectante.

Las cremas son mucho ms aceptables en ambientes calientes y hmedos; en


situaciones de poca humedad ambiental es posible que se requieran ungentos. Los
aceites para el bao proporcionan cierto beneficio. Las preparaciones que
contienen rea y lactato, frecuentemente no se utilizan por su poder de irritacin.
Deben evitarse las fragancias por el potencial de originar dermatitis de contacto.

Los sujetos que tienen piel muy seca pueden utilizar como humectantes ungentos,
los sujetos con xerosis relativamente leve evolucionan bien con cremas del tipo de
Nivea.

Corticoesteroides tpicos
1.

Una revisin sistemtica identific 83 estudios aleatorios controlados con la


utilizacin de corticoesteroides tpicos, los cuales muestran que el 80% de las personas
tienen excelente respuesta al tratamiento.

2.

Como norma general la triamcinolona al 0.1% es eficaz para controlar los brotes y
la hidrocortisona al 1 % es eficaz como tratamiento de mantenimiento.

3.

La potencia de los corticoesteroides est clasificada por el potencial de


vasoconstriccin.

4.

En los nios mas pequeos se utilizan en rfagas de tres a siete das solo para
dermatitis leve a moderada, En el periodo de liquenificado la dermatitis atpica requieren
periodos ms largos.

5.

Hay poca evidencia de que la aplicacin de corticoesteroides tpicos dos veces al


da sea mas eficaz que una vez al da, un uso mas frecuente causa mas efectos secundarios.

6.

Aunque el uso inadecuado de potentes preparados pueden causar adelgazamiento


de la piel, durante un ao un estudio no demostr ningn efecto significativo sobre la
sntesis de colgeno.

7.

En otro estudio se demostr que despus de un ao consecutivo se desarrollaron


estras.
Emolientes:

1.

No hay pruebas de que emolientes mejoran la apariencia y sntomas de resequedad


de la piel.

2.

Un estudio demostr que los emolientes pueden reducir la necesidad de


corticoesteroides tpicos en aproximadamente 50%.
Antihistamnicos.
Existe controversia sobre su utilidad. La hidroxicina origina disminucin del prurito en 3050% de los casos. Gran parte del efecto teraputico de los antihistamnicos parece residir
en sus propiedades sedantes, por ello los antihistamnicos no sedantes de ms reciente
aparicin parecen ser menos eficaces.

Inhibidores de la calcineurina Tpicos:


Tacrolimus y Pimecrolimus. Ambos han demostrado ser efectivos.
Recientes revisiones sistemticas y metaanlisis realizados sobre 25 ensayos clnicos
controlados y un total de 6897 pacientes con dermatitis atpica que comparan la eficacia
de Tacrolimus 0.03%, Tacrolimus 0.1%, Pimecrolimus 1% y corticoides tpicos, han
demostrado que Pimecrolimus al 1% es menos efectivo que los corticoides tpicos mas
potentes. Tacrolimus al 0.1% es mas efectivo que los corticoides tpicos. Un ensayo
compara Tacrolimus al 0.03% Pimecrolimus al 1% y no encuentra diferencias en su
efectividad entre ambos. Las indicaciones del Tacrolimus seran pues aquellos casos de
dermatitis atpica resistente a los corticoides tpicos o para aplicacin en aquellas zonas
donde el riesgo de atrofia cutnea o la aparicin de telangiectasias son mayores en la cara.
Estudios a corto plazo sugieren que el Tacrolimus tpico es similar en potencia a los
corticoesteroides;
Pimecrolimus tpico es considerablemente mas dbil y reduccin de un 51%, no produce
efectos secundarios de adelgazamiento de la piel. Un buen perfil de seguridad de estos
agentes.
Hospitalizacin.
Puede estar indicada en los casos de amplia afectacin y gran estrs familiar en que se
decida la utilizacin de glucocorticoides por va sistmica. Se indica en estas circunstancias
una hospitalizacin durante 5 a 7 das para que el paciente y los familiares comprueben
que las lesiones regresan y no dejan reas cicatriciales.
Recomendaciones:

Los Emolientes son el soporte principal de terapia de mantenimiento para la


dermatitis atpica (Evidencia B).

Los corticoesteroides tpicos deben ser los tratamientos del primera lnea para los
pacientes con dermatitis atpica (Evidencia A).

Se indican los antihistamnicos para el tratamiento de dermatitis atpica cuando


los pacientes tienen dificultad para dormir y condiciones alrgicas concomitantes
(Evidencia A).

Deben reservarse los antibiticos para el tratamiento de lesiones agudamente


infectadas (Evidencia A).

Los inhibidores de la calcineurina deben ser los tratamientos de segunda lnea


(Evidencia A).

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