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ANEXO DE CONTRATO

DE SALUD PREVISIONAL

Plan PRO PREFERENTE


PRCSM 01

PLAN CON COBERTURA MATERNAL

PRO PREFERENTE
Clnica Santa Mara

Plan de Salud Complementario con Prestadores Preferentes

Plan PRO PREFERENTE


PRCSM 01

5636

Plan con Cobertura Maternal

COBERTURA PREFERENTE ()

PRESTACIONES
HOSPITALARIAS Y CIRUGA
MAYOR AMBULATORIA
Da Cama
Da Cama Cuidados Intensivos o Coronarios
Da Cama Cuidados Intermedios
Da Cama Sala Cuna
Da Cama Incubadora
Exmenes de Laboratorio
Imagenologa
Kinesiologa y Fisioterapia (b)
Derecho de Pabelln
Procedimientos (b)
Honorarios Mdicos Quirrgicos (b)
Honorarios Matrona (b)
Visita por Mdico Tratante (b)
Visita por Mdico Interconsultor (b)
Atencin Inmediata al Recin Nacido (b)
Medicamentos (Por evento durante la Hospitalizacin)(***)
Materiales e Insumos Clnicos
(Por evento durante la Hospitalizacin) (***)
Traslados Mdicos
Quimioterapia
Prtesis y Ortesis y Elementos de Osteosntesis
AMBULATORIAS
Consulta Mdica (c)
Consulta Oftalmolgica (c)
Exmenes de Laboratorio
Exmenes de Imagenologa (Excepto RNM )
Procedimientos
Kinesiologa y Fisiologa
Fonoaudiologa
Radioterapia (Incluye Insumos)
Quimioterapia
Prtesis y Ortesis
Lentes con Fuerza Diptrica
Atencin Integral de Enfermera
Atencin Integral de Nutricionista (****)
Prestaciones Dentales (PAD) (*****)
Honorarios Mdicos Quirrgicos (b)
Box Ambulatorio (por menos de 4 horas)
Pabelln Ambulatorio
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
Da Cama Psiquiatra
Psicoterapia y Procedimientos
Psiquitricos y/o Psicolgicos Hospitalarios
Consulta Psiquitrica
Consulta Psicolgica
Resonancia Nuclear Magntica Ambulatoria
Psicoterapia y Procedimientos
Psiquitricos y/o Psicolgicos Ambulatorios
Consulta Institucional de Urgencia (a)

%
Bonificacin
sobre
valor real
(o valor factura)

90%
90%
90%
90%
90%
90%
90%
90%
90%
90%
90%
90%
90%
90%
90%
90%

AMPLIACIN DE COBERTURA
EN CLNICA SANTA MARA
DE SANTIAGO
(1)

TOPE MAXIMO
DE BONIFICACION
U.F. por
Beneficiario/ao
(2)

90% SIN TOPE


en Clnica SANTA MARA
de Santiago
(Hospitalizacin en
habitacin Individual ms simple
con bao privado). (**)

SIN
TOPE

b) Staff Clnica SANTA MARA

90% 55,00 UF deTope (Hospitalizacin en

COBERTURA LIBRE ELECCION


TOPE DE
BONIFICACION
U.F.
o Veces Arancel
(3)

5,00
7,00
6,00
1,00
3,00
2,20
2,20
2,20
5,00
1,60
2,40
1,40
0,40
0,40
0,90
20,00

UF
UF
UF
UF
UF
VAM
VAM
VAM
VAM
VAM
VAM
VAM
UF
UF
UF
UF

TOPE MAXIMO
DE BONIFICACION
U.F. por
Beneficiario/ao
(4)

SIN
TOPE

Habitacin

90%
90%
90%
90%

90% 30,00 UF de Tope Individual). (**)

70%
70%
70%
70%
70%
70%
70%
70%
70%
70%
70%
70%
70%
70%
90%
90%
90%

75 % Sin Tope en Staff de Centro Mdico


Clnica Santa Mara e Integramdica (c)
75 % Sin Tope en Centro Mdico Clnica
Santa Mara e Integramdica (*)

5,00 UF

Sin Cobertura Preferente

Sin
Cobertura
Preferente

SIN
TOPE

90 % SIN TOPE,

Clnica Santa Mara de Santiago.


b) Clnica Santa Mara

90%
90%
70%
70%
70%

0,41
0,46
1,30
1,40
2,00
1,70
1,70

UF
UF
VAM
VAM
VAM
VAM
VAM

0,70
0,70
1,00
2,40
1,50
5,00

UF
UF
VAM
VAM
UF
VAM

1,00 UF

Sin
Cobertura
Preferente

SIN
TOPE

70%
COPAGO MXIMO: 15% Sin Tope
en Clnica Santa Mara de Santiago.

2,60
2,00
2,00
3,00

2,00 UF
15,30 UF
10,80 UF

SIN
TOPE
3,03
2,95
15,30
15,30
8,00
0,50
2,10
2,10

UF
UF
UF
UF
UF
UF
UF
UF

SIN TOPE

SIN TOPE
16,00 UF

VAM
VAM
VAM
VAM

2,45 UF
1,90 UF
1,90 UF

2,00 VAM

2,55 UF

SIN TOPE

Consulta de urgencia Libre Eleccin se


bonificar de acuerdo a modalidad Libre Eleccin

PRESTADOR DERIVADO: CLNICA INDISA y LAS LILAS DE SANTIAGO, (Hospitalizacin en Habitacin Individual).
VAM : VECES ARANCEL MASVIDA
TIEMPOS MAXIMOS DE ESPERA (En das corridos)
Exmenes
10 das
RENUNCIA A LOS EXCEDENTES DE COTIZACION EN PLANES INDIVIDUALE S COMPENSADOS:
De acuerdo a lo dispuesto en el inciso primero del articulo N 188 del DFL N 1 de 2005, modificado por la ley N 20.317, Isapre Masvida otorgar a cambio de la
renuncia de excedentes los siguientes beneficios adicionales:
Topes de Bonificacin
% Bonificacin sobre
expresados en
Valor real de la
Unidades de Fomento
Prestacin
Consulta Mdica
70%
0,47
Consulta Oftalmolgica
70%
0,53
Se deja constancia que el aumento en los topes de bonificacin regir siempre y cuando el afiliado renuncie expresamente a los excedentes de cotizacin.
COBERTURA INTERNACIONAL
BONIFICACION DE ACUERDO A LOS TOPES EXPRESADOS EN LAS COLUMNAS (3) Y (4).
COBERTURA DENTAL EN EL PLAN COMPLEMENTARIO:
La Isapre cubre aquellas prestaciones dentales contenidas en el arancel de prestaciones de Isapre Masvida.
El resto de las prestaciones dentales ofrece descuentos entre un 30% y 60% del Arancel del Colegio de Odontologos de Chile con prestadores que mantengan
convenio vigente con la Isapre Masvida. El listado de prestadores y Arancel estn disponibles en las oficinas de atencin de pblico de la Isapre.

OTRAS COBERTURAS

() Ver Notas Explicativas del Plan de Salud, para la aplicacin de la Cobertura Preferente.

IDENTIFICACION UNICA DE LA TABLA DE FACTORES: 35


GRUPOS
COTIZANTE
CARGA
DE EDAD
HOMBRE
MUJER
HOMBRE
MUJER
0 a menos de 2 Aos
1,90
1,90
1,80
1,80
2 a menos de 5 Aos
0,90
0,90
0,80
0,80
5 a menos de 10 Aos
0,70
0,70
0,60
0,60
10 a menos de 15 Aos
0,70
0,70
0,60
0,60
15 a menos de 20 Aos
0,70
1,20
0,60
0,70
20 a menos de 25 Aos
0,80
2,00
0,70
1,40
25 a menos de 30 Aos
0,85
2,60
0,80
1,60
30 a menos de 35 Aos
1,00
2,80
1,00
1,85
35 a menos de 40 Aos
1,05
2,80
1,00
1,85
40 a menos de 45 Aos
1,25
2,80
1,20
1,85
45 a menos de 50 Aos
1,40
2,80
1,40
1,85
50 a menos de 55 Aos
1,90
3,00
1,80
2,00
55 a menos de 60 Aos
2,40
3,30
2,20
2,20
60 a menos de 65 Aos
3,20
3,30
3,00
3,00
65 a menos de 70 Aos
4,00
4,00
4,00
4,00
70 a menos de 75 Aos
4,00
4,00
4,00
4,00
75 a menos de 80 Aos
4,00
4,00
4,00
4,00
80 y ms Aos
4,00
4,00
4,00
4,00
PRECIO BASE

PRECIO TOTAL DEL PLAN COMPLEMENTARIO:


(Segn composicin del grupo familiar)

Unidades de Fomento *

PRECIO TOTAL DEL PLAN COMPLEMENTARIO: Suma de Factores x Tarifa Base.


* La cotizacin de salud deber ser cancelada considerando el valor de esta unidad reajustable al ltimo da del mes en que se devenga la remuneracin.
IDENTIFICACION DEL ARANCEL: Arancel MVPC#3
TOPE GENERAL
POR BENEFICIARIO

Firma Representante Isapre


Nombre:
RUT:
Fecha:

3.000

UNIDAD: PESOS
U.F.
Ao/Contrato

Firma y Huella Dactilar del Afiliado


Nombre:
RUT:

ANEXO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE CLINICA SANTA MARA DE SANTIAGO
NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN COMPLEMENTARIO DE SALUD
1.- COBERTURAS
- (*) La Cobertura preferente de Exmenes de Laboratorios e Imagenologia Ambulatorios, excepto Resonancia Nuclear Magntica,
ser otorgada nica y exclusivamente en Centros Mdicos de Clnica Santa Mara e Integramdica.
- (**) Cobertura Preferente: Ser otorgada nica y exclusivamente en Clnica Santa Mara de Santiago. La atencin hospitalizada
sin tope, se aplicara en Pieza Individual ms simple con bao privado de Clnica Santa Mara de Santiago. En caso de utilizar
una Habitacin de Mayor Valor se bonificar segn los Topes expresados en la Modalidad Libre Eleccin.
- (a) Consulta Institucional de Urgencia: Es aquella consulta mdica otorgada en el servicio de urgencia de la institucin
respectiva, en este caso Clnica Santa Mara de Santiago, efectuada por el mdico residente de turno. No contempla las
interconsultas de especialistas o mdicos de llamado que eventualmente se requieran.
- (b) Los Honorarios Mdicos Quirrgicos de la oferta preferente en Clnica Santa Mara de Santiago, sern sin tope, slo con
mdicos staff del establecimiento, en convenio con la Isapre y utilizando bonos. En caso contrario, se bonificar de acuerdo
a los topes indicados en la libre eleccin del plan de salud, para ese tem.
- (c) La Cobertura Preferente de Consulta Mdica Electiva y/o Especialidades ser otorgada en Centros Mdicos de Clnica Santa
Mara e Integramdica , slo con mdicos staff del establecimiento en convenio con la Isapre y utilizando bonos. En caso
contrario, se bonificar de acuerdo a los topes indicados en la libre eleccin del plan de salud, para ese tem.
Mdico Staff es el mdico que tiene relacin contractual vigente con el prestador de la Oferta Preferente y se acoge al Arancel
Mdico pactado entre dicho prestador y la Isapre. Es obligacin del afiliado cerciorarse de la calidad de staff del mdico
tratante, para tener derecho a esta cobertura preferente.
El Listado de mdicos de staff estar disponible en la pgina web de Isapre Masvida, Clnica Santa Mara e Integramdica
- Quimioterapia: El Tope de Bonificacin para Quimioterapia Hospitalaria y Ambulatoria comprende la cobertura de: Honorarios
Mdicos, administracin y preparacin de la droga y Drogas Antineoplsicas.
- Cobertura Internacional: La bonificacin opera contra reembolso. Los documentos originales deben ser presentados dentro
del plazo de 90 das de la emisin. El tipo de cambio que se utilice ser el del da de la emisin de las respectivas boletas.
- (***) Para la Bonificacin de la Prestacin Medicamentos, Materiales e Insumos Clnicos se considerar como EVENTO al
perodo contemplado desde el ingreso al recinto hospitalario hasta el alta. La cobertura de los Medicamentos y Materiales
Clnicos se dar solamente a aquellos administrados durante la Hospitalizacin en el Centro Asistencial.
- (****) Estas atenciones estn destinadas a pacientes entre 15 y 35 aos, con riesgo cardiovascular modificable con dieta, que
presenten obesidad o sobrepeso segn criterios de ndice de Masa Corporal (I.M.C.) y con valores de glicemia > 110 mg/dl
(Diabetes Mellitus Tipo II o Pre-Diabetes). Por el carcter integral de la atencin de nutricionista, se entiende que la prestacin
incluye en su valor una evaluacin al inicio, cuatro controles y una evaluacin al trmino.
- (*****) Estas prestaciones estan destinadas a pacientes entre 12 y 17 aos, que requieran algunas de las prestaciones dentales que estn
incorporadas en el Arancel de Prestaciones. Slo se otorgan en la red de prestadores habilitados por la isapre, la que est disponible
en la pgina web de Isapre Masvida.
PRCSM01_P3

Plan PRO PREFERENTE


PRCSM 01
2.- DEFINICIONES
- Prestaciones Hospitalarias y Ciruga Mayor Ambulatoria: Cuando exista un ingreso hospitalario, la utilizacin de un da cama
en un establecimiento asistencial por, a lo menos, cuatro horas o cuando se realice una prestacin asociada a un guarismo
de un pabelln 5 o superior, se entender que se trata de una prestacin de este grupo y recibir cobertura hospitalaria.
- Box Ambulatorio: La lsapre podr bonificar bajo este concepto aquellos cobros que haga el prestador, por la utilizacin de
cualquier tipo de acomodacin dentro del establecimiento asistencial -cama, silln, camilla u otro- con fines de diagnstico
o tratamiento, que se utilice por menos de 4 horas.
- Ciruga Ambulatoria: Corresponde a aquellas Intervenciones Quirrgicas que tienen asociados pabellones de guarismo 4 o
menos.
3.- CONDICIONES Y CARACTERSTICAS DE PLAN PREFERENTE CLINICA SANTA MARA
(A)Derivacin: Los Prestadores Derivados brindarn atenciones de salud, cuando se configure una INSUFICIENCIA del o los
prestadores individualizados en la Columna COBERTURA PREFERENTE, es decir, cuando por falta de profesionales o medios,
aquellos se encuentran imposibilitados temporalmente de realizar alguna de las prestaciones que forman parte de la Oferta
Preferente y han transcurrido los Tiempos de Espera definidos en este Plan de Salud. Las prestaciones que se otorguen con
ocasin de la Derivacin a que alude el punto precedente, ISAPRE MASVIDA las bonificar manteniendo el monto que habra
correspondido Copagar al afiliado en el prestador que dio origen a la derivacin.
En todo caso, ISAPRE MASVIDA ser responsable de que la atencin de salud sea efectiva y oportunamente otorgada por los
Prestadores Derivados.
(B) En caso de Urgencia o Emergencia, es decir, toda condicin de salud o cuadro clnico que involucre estado de riesgo vital o
riesgo de secuela funcional grave para una persona y, por ende, requiere atencin mdica inmediata e impostergable, el afiliado
deber acudir a CLNICA SANTA MARA de Santiago. En caso de no poder dirigirse al prestador sealado en la Oferta Preferente,
el afiliado personalmente o por medio de un familiar, deber dar aviso dentro de las 48 horas siguientes del evento a Isapre
MASVIDA S.A. para que tome conocimiento, oriente y gestione el caso.
Para obtener la Cobertura de la Oferta Preferente del Plan, adems de avisar en el plazo antes referido, el beneficiario debe
ingresar efectivamente al prestador preferente y en el tipo de habitacin que indica el cuadro de beneficios de la oferta
preferente, fecha a contar de la cual tendr acceso a esta cobertura.
Si el plazo de 48 horas se cumple un da sbado, domingo o festivo, se prorrogar dicho plazo al da hbil siguiente.
En todo caso, la cobertura y/o bonificacin en un prestador ajeno a la oferta preferente ser siempre segn los topes y porcentajes
expresados en la Modalidad Libre Eleccin del Plan Complementario de Salud al igual que los correspondientes gastos de
traslado.
(C)Tiempos Mximos de Espera (En das corridos): Los Tiempos Mximos de Espera definidos en el Presente Plan de Salud
comenzarn a regir desde el Da Hbil siguiente a la Solicitud de Atencin con los Prestadores Individualizados en este Plan.
Transcurridos los Plazos estipulados en el Cuadro Tiempos Mximos de Espera, el afiliado tendr el derecho de solicitar a la
Isapre su derivacin a un prestador de similar calidad, que la Isapre, en conjunto con CLINICA SANTA MARA de Santiago
designen segn el diagnstico y manteniendo los valores pactados para este Plan complementario de Salud.
(D) Prestaciones Especficas que no se Otorgan en Clnica Santa Mara de Santiago:
Trasplante Cardaco y Heptico
Asistencia Ventricular
Hospitalizacin Psiquitrica
Radiociruga
Instalacin de estimuladores modulares
Prestaciones no codificadas por Fonasa
La Bonificacin de dichas Prestaciones ser segn lo expresado en la Modalidad Libre Eleccin del Plan Complementario de Salud.
(E) Derecho a Traslado: En caso de que un afiliado ingrese a un prestador distinto de CLINICA SANTA MARA de Santiago podr
ejercer el Derecho a Traslado para el cual, es condicin esencial, la autorizacin expresa del Mdico tratante. Obtenida esta
autorizacin, la otra parte deber acceder al traslado solicitado. No obstante lo anterior, el afiliado podr optar por permanecer
en el Prestador en el que se encuentra, en cuyo caso no podr requerir la Cobertura prevista en la Oferta Preferente para las
atenciones realizadas a travs de los prestadores individualizados en este Plan. Los gastos derivados del ejercicio del Derecho
a Traslado se bonificarn conforme a la Cobertura pactada en este Plan de Salud en la Modalidad Libre Eleccin.
(F) Trmino o Modificacin de los Convenios Preferentes: En caso de trmino o modificacin de los convenios con el Prestador
preferente NO se ver afectado el Monto de Copago que en virtud del Plan le corresponde copagar al Beneficiario, hasta la
siguiente anualidad; en cualquiera de estos casos Isapre MASVIDA S.A. comunicar por escrito a cada uno de los Cotizantes
afectados y le ofrecer Planes Alternativos.
(G)Modificacin del Plan de Salud Preferente con Clnica Santa Mara de Santiago: Sin perjuicio de lo dispuesto en el DFL N
1 de Salud, de Septiembre de 2005, ISAPRE MASVIDA ofrecer un nuevo plan si este es requerido por el afiliado y se fundamente
en cualquiera de las siguientes condiciones: (1) Si se modifica el domicilio consignado por el afiliado al incorporarse a este
Plan y se acredita que dicho cambio dificulta significativamente el acceso de los beneficiarios a los prestadores individualizados
en este Plan. Se presumir que se configura esa dificultad, cuando el cambio de domicilio importe el traslado del cotizante a
otra regin; (2) Incumplimiento de la obligacin de derivacin prevista en este plan de salud; derivacin a un prestador o
prestadores distintos de los indicados en el Plan o falta de atencin efectiva y oportuna por parte del prestador derivado; (3)
Si Isapre MASVIDA S.A. incurre en la falta de otorgamiento de la atencin de salud al cotizante o beneficiario que se ha ceido
a los procedimientos de acceso y derivacin definidos en este Plan. Dicha oferta deber contemplar, como mnimo, un plan
de salud, entre los planes en comercializacin, que tenga el precio que ms se ajuste al monto de la cotizacin legal que
corresponda a la remuneracin del afiliado al momento de modificarse el contrato.
(H)Trmino de la Existencia Legal del Prestador, Prdida Total de su Infraestructura, Paralizacin Permanente de sus Actividades,
Prdida Parcial y Permanente de la Infraestructura, Sustitucin de la Especialidad a que estaba orientado el Prestador al momento
del Convenio. En cualquiera de estos casos, Isapre MASVIDA S.A. comunicar por escrito a cada uno de los Cotizantes Afectados
y le ofrecer Planes Alternativos.
4.- VALOR DE CONVERSIN DE LA UNIDAD DE FOMENTO A UTILIZAR
- La equivalencia en pesos de la UF utilizada para las prestaciones que estn pactadas en dicha unidad, ser el valor correspondiente
al ltimo da del mes anterior al otorgamiento de la prestacin.
- La Cotizacin de Salud deber ser cancelada considerando el valor de esta unidad reajustable al ltimo da del mes en que
se devenga la remuneracin.
5.- REAJUSTE DEL ARANCEL DE PRESTACIONES
- Para efecto de reajustar el valor de las prestaciones del Arancel en Pesos ($), la Isapre considerar un valor entre 10% y 100%
de la variacin que haya experimentado el IPC. el ao calendario anterior al cual se est aplicando el reajuste y ser aplicable
30 das despus de que el Arancel del Fondo Nacional de Salud sea publicado en el Diario Oficial.