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ACTUALIZACIN

Diabetes mellitus
S. Aznar Rodrguez, A. Lomas Meneses, R.P. Qulez Toboso e I. Huguet Moreno
Servicio de Endocrinologa y Nutricin. Complejo Hospitalario Universitario de Albacete. Albacete. Espaa.

Palabras Clave:

Resumen

- Diabetes

La diabetes mellitus agrupa a un conjunto de enfermedades metablicas de diversa etiologa caracterizadas fundamentalmente por la presencia de hiperglucemia crnica. La diabetes tipo 2 supone ms del 90% del total de casos, y en su etiopatogenia participan factores genticos y ambientales. La diabetes tipo 1 representa del 5 al 10%, siendo la destruccin autoinmune de las clulas
beta pancreticas la causa fundamental. Durante los ltimos aos, se ha observado un incremento
gradual de la prevalencia e incidencia de ambos tipos de diabetes. Es importante llevar a cabo un
diagnstico precoz de la enfermedad para evitar complicaciones metablicas y cardiovasculares a
corto y largo plazo. Los sntomas que orientan al desarrollo de hiperglucemia son la presencia de
poliuria, polidipsia, polifagia, astenia y prdida de peso. La intervencin precoz con medidas higinico-dietticas e incluso farmacolgicas en pacientes con prediabetes consigue disminuir la incidencia de diabetes tipo 2 y las complicaciones cardiovasculares.

- Etiopatogenia
- Hiperglucemia
- Autoinmune

Keywords:

Abstract

- Diabetes

Diabetes mellitus

- Pathogenesis
- Hyperglycemia
- Autoimmune

Diabetes mellitus comprises a group of different metabolic diseases characterized primarily by


chronic hyperglycemia. Type 2 diabetes, accounts for over 90% of cases and its pathogenesis involves genetic and environmental factors. Type 1 diabetes accounts for 5 to 10%, and autoimmune
destruction of pancreatic beta cells is the main cause. There has been a gradual increase in the
prevalence and incidence of both types of diabetes. It is important to perform early diagnosis of the
disease to avoid metabolic and cardiovascular complications in the short and long term. Polyuria,
polydipsia, polyphagia, fatigue and weight loss, suggest the development of diabetes. However, an
early dietary and even pharmacological approaching in prediabetic asymptomatic patients, tends
to reduce type 2 diabetes incidence and cardiovascular complications.

Concepto
La diabetes mellitus (DM) agrupa a un conjunto de enfermedades metablicas de diversa etiologa caracterizadas por hiperglucemia crnica y alteraciones en el metabolismo de
hidratos de carbono, lpidos y protenas derivadas de defectos en la secrecin de insulina, de la accin de la insulina o
de ambos1,2. Es una de las enfermedades con mayor prevalencia y repercusin sociosanitaria por su elevada frecuencia,

y por el impacto de las complicaciones crnicas de la enfermedad o el papel que desempea como factor de riesgo cardiovascular.

Clasificacin etiolgica
La clasificacin etiolgica de la diabetes mellitus2 se recoge
en la tabla 1.
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ENFERMEDADES ENDOCRINOLGICAS Y METABLICAS


TABLA 1

Clasificacin etiolgica de la diabetes mellitus (ADA 2012)


I. Diabetes tipo 1 (destruccin de la clula , dficit
absoluto de insulina)
A. Autoinmune
B. Idioptica

6. Somatostatinoma
7. Aldosteronoma
8. Otros
E. Inducida por drogas o compuestos qumicos

II. Diabetes tipo 2 (resistencia a insulina y dficit


relativo de insulina)

1. Vacor

III. Otros tipos de diabetes

3. cido nicotnico

A. Defectos genticos de la funcin de la clula

4. Glucocorticoides

1. Cromosoma 12, HNF-1a (MODY3)

5. Hormona tiroidea

2. Cromosoma 7, glucoquinasa (MODY2)

6. Diazxido

3. Cromosoma 20, HNF-4a (MODY1)

7. Agonistas -adrenrgicos

4. Cromosoma 13, factor promotor de insulina-1


(MODY4)

8. Tiacidas

5. Cromosoma 17, HNF-1b (MODY5)


6. Cromosoma 2, NeuroD1 (MODY6)
7. ADN mitocondrial
8. Otros
B. Defectos genticos de accin de la insulina
1. Resistencia insulnica tipo A
2. Leprechaunismo

2. Pentamidina

9. Dilantina
10. Interfern-
11. Otros
F. Infecciones
1. Rubola congnita
2. Citomegalovirus
3. Otros

3. Sndrome de Rabson-Mendenhall

G. Formas infrecuentes de diabetes mediada


inmunolgicamente

4. Diabetes lipoatrfica

1. Sndrome de stiff-man

5. Otros

2. Anticuerpos anti- receptor de insulina

C. Enfermedades del pncreas exocrino

3. Otros

1. Pancreatitis

H. Otros sndromes genticos asociados a diabetes

2. Trauma/pancreatectoma

1. Sndrome de Down

3. Neoplasia

2. Sndrome de Klinefelter

4. Fibrosis qustica

3. Sndrome de Turner

5. Hemocromatosis

5. Ataxia de Friedreich

6. Pancreatopata fibroclculos

6. Corea de Huntington

7. Otros

7. Sndrome de Laurence-Moon-Biedl

D. Endocrinopatas

8. Distrofia miotnica

1. Acromegalia

9. Porfria

2. Sndrome de Cushing

10. Sndrome de Prader-Willi

3. Glucagonoma

11. Otros

4. Feocromocitoma

IV. Diabetes gestacional

tente autoinmune del adulto


(LADA) es una entidad con nombre propio. Algunos autores la
consideran como un subgrupo
dentro de la DM tipo 1 (DM1)
por la presencia de autoanticuerpos circulantes indicadores de autoinmunidad. Otros la sitan
como una forma intermedia entre
la DM1 y la DM tipo 2 (DM2), ya
que comparte susceptibilidad gentica con ambos tipos y presenta
un ritmo de prdida de masa pancretica ms lento que el observado en los pacientes con DM1 y,
por tanto, una clnica ms larvada.
La generalizacin en las determinaciones serolgicas nos ha permitido conocer que hasta un 10%
de los pacientes con DM2 realmente presentan una DM tipo
LADA3.
La DM-1B o idioptica supone
una minora dentro del total de
casos de DM1. Se produce fundamentalmente en pacientes de origen asitico o africano que son propensos a presentar episodios de
cetoacidosis con grados variables
de insulinopenia entre descompensaciones. Esta forma de diabetes es
hereditaria y, a diferencia de la
DM-1A, no se asocia con los haplotipos HLA-II ni presenta marcadores serolgicos sugestivos de
autoinmunidad2,4.

5. Hipertiroidismo
Fuente: American Diabetes Association2.

Diabetes tipo 1
Representa el 5-10% de todos los casos de diabetes. Se produce por destruccin de las clulas pancreticas, lo que
conlleva un dficit absoluto de insulina e implica la necesidad
de insulina desde el inicio de la enfermedad. Se distinguen 2
subtipos: DM mediada por inmunidad (1A) e idioptica (1B).
La DM-1A o mediada por inmunidad se produce por
destruccin autoinmune de las clulas pancreticas en sujetos predispuestos genticamente y precipitada por factores ambientales no bien conocidos. Presentan anticuerpos
circulantes contra diversos componentes del islote pancretico que confirman el diagnstico y permiten predecir el
riesgo de progresin de la enfermedad. La mayor susceptibilidad gentica se encuentra ligada a genes del complejo
mayor de histocompatibilidad (HLA-II) HLA DQ/DR2.
Aunque no se incluye como tal en la actual clasificacin de
la Asociacin de Diabetes Americana (ADA), la diabetes la-

Diabetes tipo 2
Supone el 90-95% de todos los casos diagnosticados de diabetes. Se caracteriza por resistencia
a la accin de la insulina y dficit relativo de secrecin de
insulina. La mayora de los pacientes con DM2 son obesos o
presentan una distribucin centrpeta de la grasa, lo que contribuye a un incremento de la resistencia a la insulina. En
fases iniciales no precisan insulina para la supervivencia ni es
habitual el desarrollo de cetoacidosis a menos que concurra
un agente precipitante como una infeccin en el contexto de
dficit parcial de insulina2.

Otros tipos especficos de diabetes


Defectos genticos en la funcin de la clula
El 5% de los casos de diabetes se producen en sujetos menores de 25 aos no obesos, y se transmiten de forma autosmica dominante debido a mutaciones heterocigotas en, al
menos, 6 genes diferentes que codifican enzimas glucolticas

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DIABETES MELLITUS

o factores de transcripcin de la clula . Las formas ms


frecuentes en nios son las debidas a una mutacin del gen
de la glucoquinasa localizado en el cromosoma 7 (MODY 2)
y, en jvenes, las producidas por mutacin en el gen que codifica el factor nuclear heptico 1 ubicado en el cromosoma
12 (MODY 3)5. Mutaciones puntuales en el ADN mitocondrial pueden condicionar la aparicin de diabetes y sordera
de herencia materna.
Defectos genticos de accin de la insulina
Mutaciones en el gen que codifica el receptor de insulina
(antiguamente resistencia a insulina tipo A) pueden condicionar la resistencia extrema a la insulina y la presencia de
acantosis nigricans.
Alteraciones del pncreas exocrino
Procesos que afectan extensamente al parnquima heptico
como pancreatitis, trauma, pancreatectoma, hemocromatosis o fibrosis qustica pueden dar lugar al desarrollo de diabetes habitualmente dependiente de la insulina.
Endocrinopatas
Enfermedades endocrinolgicas que suponen el exceso en la
produccin de hormonas contrarreguladoras se asocian al
desarrollo de diabetes: sndrome de Cushing, hipertiroidismo, acromegalia o somatostatinoma.
Frmacos
Algunos frmacos como vacor o pentamidina intravenosa
destruyen la clula pancretica irreversiblemente.
Diabetes por infecciones
Enterovirus, Coxsackie o rubola.
Formas poco frecuentes mediadas inmunolgicamente
El sndrome del hombre rgido es un proceso autoinmune
neurolgico caracterizado por rigidez de la musculatura axial
y ttulos elevados de anticuerpos anti-GAD que inducen el
desarrollo de diabetes en la tercera parte de los casos. La
presencia de anticuerpos contra el receptor de insulina puede
causar diabetes si actan como antagonistas del receptor (antiguamente resistencia a la insulina tipo B) o hipoglucemias
si se comportan como agonistas2.
Sndromes genticos asociados a diabetes
Pacientes con sndrome de Down, Turner o Klinefelter presentan una mayor predisposicin al desarrollo de diabetes e
intolerancia a los hidratos de carbono.

Diabetes gestacional
Se define como la aparicin de intolerancia a la glucosa e
hiperglucemia durante la gestacin, cuando la funcin pancretica no es capaz de vencer la resistencia insulnica provocada por la secrecin de hormonas secretadas por la placenta,
especialmente durante el tercer trimestre. La diabetes gestacional afecta a un 1-14% de gestantes y constituye un factor
de riesgo para el desarrollo posterior de DM21,2.

Epidemiologa
Diabetes tipo 1
Hasta hace unos aos, los nicos datos referentes a la incidencia de la DM1 correspondan a estudios escandinavos,
britnicos y norteamericanos6. Existe una gran variabilidad
geogrfica en la distribucin de DM1 en todo el mundo. La
mayor incidencia la presentan pases escandinavos como
Finlandia (37-40 casos/100.000 habitantes al ao) y la menor
Venezuela y China (0,1 casos/100000 habitantes al ao)5,7,8.
Es patente una clara diferencia entre el hemisferio norte (con
mayor incidencia de DM1) y el sur, con excepciones como el
elevado riesgo de DM1 en Cerdea (37 casos/100.000 habitantes al ao) a diferencia de sus pases vecinos7,9,10. Espaa
es un pas con riesgo intermedio de DM1 con una incidencia
de 12.,3 casos/100.000 habitantes al ao5,7,9. La prevalencia
de DM1 est aumentando en todo el mundo como demuestran los resultados de los registros obtenidos por la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) (proyecto DIAMOND)7,
estudios americanos (SEARCH)11,12 y europeos (EURODIAB)8,9. Segn estos, la incidencia de DM1 se incrementa
anualmente entre un 2,87 y un 3,4%9. En Europa, el mayor
incremento de incidencia se observa en los pases centroeuropeos y del este, pases de baja incidencia que, curiosamente, han experimentado grandes cambios socioeconmicos
durante los ltimos aos6,9. En cuanto a las edades, aunque el
pico de incidencia de la DM1 se sita entre los 10-14 aos,
el mayor aumento de incidencia anual se est produciendo
en nios menores de 5 aos (incremento anual del 6,3%)5,9.
La DM1 es la principal forma de diabetes en la infancia, y
supone el 85% de todos los casos diagnosticados de diabetes
en menores de 20 aos8,11,12. La incidencia disminuye con la
edad, aunque un 25% de todos los casos de DM1 se diagnostican en la edad adulta. Adems de la distinta prevalencia de
DM1 entre pases, tambin se observan diferencias entre
grupos tnicos, lo que indica la importancia de los factores
ambientales en su etiologa, y el distinto grado de susceptibilidad gentica5. El estudio americano SEARCH puso de manifiesto que la poblacin de raza blanca no hispana menor de
20 aos presentaba un riesgo de DM1 1,5 veces mayor que
la poblacin hispana o afroamericana8,10-12. Existe una distribucin igual por sexos, aunque parece haber mayor predominancia masculina en poblaciones de elevada prevalencia de
DM1 y femenina en zonas con escasa prevalencia7,9. Otros
estudios indican que existen ms casos de DM1 en hombres,
cuando el diagnstico se realiza en la edad adulta (hombre/
mujer > 1,5)8,13,14.

Diabetes tipo 2
Segn los datos de la OMS, la diabetes se incrementa en
proporciones epidmicas en todo el mundo, paralelamente al
aumento de la obesidad y a la mayor esperanza de vida. La
prevalencia de la DM2 vara mucho de unos pases a otros,
alcanzando en algunas poblaciones proporciones epidmicas
como entre los indios Pima (reserva de Arizona) o en la poMedicine. 2012;11(17):995-1002 997

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ENFERMEDADES ENDOCRINOLGICAS Y METABLICAS

blacin de Nauru (Oceana), donde la enfermedad afecta al


20-30% de sus habitantes6,15,16. Las prevalencias ms bajas
(menos de 2%) se encuentran en Indonesia y en pases africanos como Tanzania o Camern. En general, las poblaciones ms afectadas son aquellas en las que el estilo de vida
tradicional ha dejado paso al occidental, o que se han industrializado en un corto perodo de tiempo, como lo demuestra
el aumento de casos de DM2 en inmigrantes de zonas de baja
prevalencia residentes en Norteamrica o en determinados
pases del continente asitico. Estas diferencias se explican
por la distinta susceptibilidad gentica y por factores de riesgo como la obesidad, el sedentarismo, cambios en la dieta o
longevidad6,16. Espaa se sita dentro de los pases con prevalencia media-alta, con cifras en torno al 6-10%, siendo
mayor en los grupos de edad ms avanzada y en ciertas zonas
como en el municipio de Nuestra Seora de Gua en Canarias (12-14%). La prevalencia de la DM2 en nios espaoles
es de un 2-3%, aunque es preocupante el aumento que se
est produciendo estos ltimos aos, debido fundamentalmente al incremento de la obesidad infantil (6-10%)5. La
incidencia de la DM2 es difcil de conocer debido a que es
una enfermedad de curso silente y que puede permanecer
ignorada durante aos antes del diagnstico. La incidencia
de la DM2 en los estudios europeos publicados vara entre
1,2 y 4,1 casos/1.000 personas al ao6,15 .

anticuerpos circulantes contra el islote pancretico se detectan tras el inicio del proceso autoinmune aos antes del diagnstico de la enfermedad (fig. 1).
Susceptibilidad gentica
Aunque la mayora de los casos de DM1 carecen de historia
familiar, los parientes de primer grado presentan ms riesgo
de padecerla que la poblacin general. El mayor riesgo se
observa sobre todo en gemelos univitelinos seguidos a largo
plazo, en los que la concordancia puede llegar hasta el
65%17,18. La DM1 es una enfermedad polignica donde un
locus gentico confiere el 50% de riesgo gentico, mientras
que el resto de los genes implicados matizan modestamente
dicho riesgo.

Etiopatogenia
Diabetes tipo 1
La etiopatogenia de la diabetes 1B es desconocida, por lo que
nos referiremos nicamente a la etiopatogenia de la DM1
mediada inmunolgicamente.
La DM1A se produce por destruccin autoinmune de las clulas pancreticas en sujetos genticamente susceptibles, probablemente precipitado por factores ambientales. El componente gentico est presente desde el nacimiento, mientras que los

IL-2R
Clula
presentadora
de antgeno

MHC
clase
II

Protenas
coestimuladoras

Complejo HLA-II. La mayor susceptibilidad gentica se


encuentra en la regin del HLA-II localizada en el cromosoma 6p que confiere el 40-50% de riesgo de DM118. Esta regin contiene genes que codifican molculas que se expresan
en la superficie de clulas presentadoras de antgeno, permitiendo su unin a linfocitos T-helper (CD-4), desencadenando as la respuesta inmune. El mayor riesgo lo presentan los
pacientes portadores de HLA-DR3/HLA-DR4 en heterocigosis (30% pacientes), seguidos de pacientes homocigotos
para DR4 y DR3, respectivamente. Las variaciones en el locus HLA-DQ definen la susceptibilidad o proteccin a
DM1. HLA-DQ es un heterodmero compuesto por dos cadenas alfa (DQA1) y beta (DQB1) implicadas en la presentacin de antgeno a las clulas T- CD4. La asociacin ms
frecuente con la DM1 la presentan pacientes portadores de
HLA-DQ8 (codificado como DQA1*0301, DQB1*0302) y
HLA-DQ2 (codificado como DQA1*0501, DQB1*0201).
Estos alelos se encuentran en desequilibrio con HLA-DR4 y
DR3, respectivamente, de manera que un sujeto con la presencia de DR4/-DQ8 o DR3/-DQ2 tendra un riesgo de padecer DM1 equivalente al que presentara un familiar de
primer grado14. El 90% de los pacientes con DM1 presentan
cualquiera de estos haplotipos de riesgo, frente al 40% de la
poblacin general no diabtica.
Por otro lado, existen alelos que
disminuyen el riesgo de diabetes.
En concreto, los haplotipos
Interleucina-2
DQA1*0102,DQB1*0602 asociados a DR-2 confieren cierta proteccin al desarrollo de DM14,18.

CD3
Antgeno

B7
LFA-3

T-clula
receptora
CD4

CD28
CD2

CD4+
T-clula

Protenas
coestimuladoras

Fig. 1. Inicio de la respuesta inmune en la diabetes mellitus tipo 1 (DM1): el antgeno se une a molculas del
complejo mayor de histocompatibilidad II (HLA-II) en la membrana de las clulas presentadoras de antgeno
(macrfagos). Esta unin permite que el antgeno se una a receptores de membrana de linfocitos T-helper,
iniciando el dao inmune a la clula pancretica.

Gen INS. El locus que flanquea la


regin 5 del gen de la insulina localizado en el cromosoma 11 tambin se ha identificado como un
vnculo gentico que contribuye al
aumento de riesgo de DM1, aunque en mucho menor grado que el
HLA-II (10%). Este locus consta
de un nmero variable de repeticiones en tndem (VNTR) y, segn
el nmero de repeticiones, se han
definido varios alelos en la poblacin blanca: alelos cortos (clase I) y

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DIABETES MELLITUS

alelos largos (clase III). Los alelos de clase III (repeticiones


largas) son protectores, ya que podran modular la tolerancia
a la insulina, afectando a su grado de expresin en el timo:
niveles altos de insulina en timo podran promover eficazmente la seleccin negativa de linfocitos T autorreactivos
aumentando la cantidad de linfocitos T reguladores18.
Gen CTLA4. En el cromosoma 2q33 se localizan genes que
codifican protenas implicadas en la coestimulacin de linfocitos T, como la citotxica 4 asociada a linfocito T (CTLA4).
Polimorfismos en dicha regin producen un descenso en las
concentraciones de la forma soluble de CTLA4 que deja
de inhibir la respuesta inmune incrementando el riesgo de
DM1. Existen haplotipos protectores que ejerceran un efecto contrario al aumentar la cantidad de CTLA418.
Autoinmunidad
La anormal activacin inmunolgica de las clulas T en individuos susceptibles genticamente conduce a una respuesta
inflamatoria dentro del islote pancretico con infiltracin de
linfocitos y macrfagos (insulinitis), y a una respuesta humoral mediada por las clulas plasmticas con produccin de
anticuerpos contra mltiples antgenos pancreticos. La presencia de estos autoanticuerpos es patente desde el inicio del
proceso inmune, puede preceder en aos al diagnstico de la
enfermedad, determina la progresin de DM1 y disminuye
con el tiempo de evolucin de la diabetes4. Hasta el 85% de
los pacientes recin diagnosticados de DM1 presentan positividad a
uno o ms autoanticuerpos pancreticos: anticuerpos antiinsulina
(AAI), contra la decarboxilasa del cido glutmico (GAD 65),
antitirosn-fosfatasa (IA2,IA2) o contra el trasportador de
zinc (ZnT8). Los AAI son los primeros en aparecer, y los ms
frecuentes en nios, pero tras el tratamiento insulnico, todos
los pacientes desarrollan anticuerpos antiinsulina, por lo que
no se considera un buen marcador de respuesta inmunolgica.
Los anti-ZnT8 tambin aparecen a edades tempranas, pero
desaparecen rpidamente. Los antiGAD se consideran marcadores generales de autoinmunidad, no tienen relacin con la edad en
el momento del diagnstico y son los de mayor sensibilidad en DM1
entre los 20-40 aos, mientras que los antiIA2 son marcadores ms
especficos de destruccin pancretica. La presencia de varios
marcadores positivos indica un mayor riesgo de progresin
de la DM119,20. En adultos diabticos no dependientes de la
insulina, la deteccin de antiGAD orienta al diagnstico de
diabetes LADA.
Asociacin con otras enfermedades autoinmunes. El
presentar una enfermedad autoinmune confiere una mayor
predisposicin a padecer otras, debido, en la mayora de los
casos, a que comparten cierta susceptibilidad gentica. El hipotiroidismo autoinmune (enfermedad de Hashimoto) es la
enfermedad asociada con ms frecuencia la DM1, y existen
anticuerpos antiperoxidasa tiroidea (TPO) hasta en un 30%
de los pacientes, la mitad de los cuales desarrollarn la enfermedad. Un 5-10% pueden asociar gastritis crnica autoinmune, un 2,6% anemia perniciosa, un 4-13% enfermedad
celaca y un 0,5% insuficiencia suprarrenal (enfermedad de
Addison). Hasta un 10% de los pacientes con vitligo pueden
presentar DM1. El sndrome poliglandular autoinmune II o

sndrome de Schmidt se caracteriza por la asociacin de insuficiencia suprarrenal autoinmune (Addison), enfermedad
tiroidea autoinmune (Graves o Hashimoto) y/o DM1, siendo
constante el diagnstico de Addison y estando presentes las
tres entidades en el 10-20% de los casos19,21.La presencia de
anticuerpos circulantes asociados a estas patologas (antiTPO, anti clulas parietales gstricas, anti factor intrnseco,
antitransglutaminasas o anti 21-hidroxilasa) nos da la posibilidad de establecer un diagnstico precoz, siendo la determinacin anual de TSH el mtodo de despistaje ms
aconsejable por la frecuente asociacin DM1/tiroiditis de
Hashimoto20.
Factores ambientales
El aumento de incidencia de la DM1, observado durante los
ltimos aos, sugiere un papel importante de los factores
ambientales en la patogenia de la enfermedad. Diversos estudios epidemiolgicos han descubierto que factores ambientales que actan a una edad temprana podran desencadenar
el proceso autoinmune en individuos susceptibles.
Virus. El sndrome de rubola congnita es la nica infeccin que ha demostrado que aumenta el riesgo de DM1, apareciendo en un 30% de los nios afectos. Parece ser que
comparten haplotipos HLA de riesgo, ms riesgo de autoinmunidad y hasta en un 20% de anticuerpos contra el islote
pancretico (antiGAD)21,22. Tambin se ha descrito la asociacin con la infeccin por enterovirus, aunque los mecanismos patognicos se desconocen22. Algunos estudios, como el
BABYDIAB alemn, aportan datos que niegan el papel etiopatognico de los virus y las vacunas infantiles como desencadenantes de la enfermedad23.
Dieta. La lactancia materna o la suplementacin de vitamina E24 en nios parecen conferir cierto efecto protector en
el desarrollo de DM1, aunque los datos son equvocos. Estudios epidemiolgicos realizados en pases escandinavos
sugieren que algunos componentes de la albmina de la leche de vaca podran precipitar la aparicin de DM1, aunque
esta observacin no ha sido confirmada por estudios prospectivos australianos, alemanes (BABYDIAB) ni norteamericanos (DAISY), que no han encontrado asociacin entre la
duracin de la lactancia y el desarrollo de DM1 en nios de
riesgo20,24,25. La introduccin temprana de cereales o el consumo de componentes nitrosaminados podra aumentar el
riesgo de desarrollo de diabetes25.
Perinatal. Un metaanlisis reciente demuestra un leve aumento del riesgo de DM1 en recin nacidos con mayor peso,
aunque se desconoce el mecanismo causal26.

Diabetes tipo 2
La DM2 se caracteriza por resistencia a la insulina y alteracin en la secrecin de la clula , contribuyendo ambos
mecanismos a la aparicin de hiperglucemia (fig. 2). La
DM2 es una enfermedad con claro trasfondo gentico, donde la contribucin de factores ambientales, sobre todo obeMedicine. 2012;11(17):995-1002 999

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ENFERMEDADES ENDOCRINOLGICAS Y METABLICAS

Factores ambientales
desencadenantes

% Secrecin insulina

100

Disfuncin subclnica
de clula-beta
50

Masa crtica de clula-beta


Desarrollo de DM1
clnica

Meses-aos

Fig. 3. Historia natural de la diabetes mellitus 1 (DM1). Los determinantes


genticos estn presentes desde el nacimiento, mientras que los marcadores serolgicos se desarrollan tras el desencadenante ambiental. La DM1
clnica aparece tras la prdida de una gran masa funcionante de clula
-pancretica.

sidad, es fundamental para el inicio y desarrollo de la enfermedad.


Resistencia a la insulina
Se define como la disminucin de la capacidad de la insulina
para ejercer sus acciones biolgicas en tejidos diana como el
hgado, msculo esqueltico y tejido adiposo. La DM2 se
desarrolla cuando el aumento de resistencia a la insulina no
puede ser compensado por la secrecin de insulina de la
clula-. Implica la reduccin de la capacidad de insulina
para estimular la utilizacin de glucosa por el msculo esqueltico, y la reduccin de la supresin de lipolisis en el
tejido adiposo, induciendo la elevacin de cidos grasos libres circulantes que, a su vez, disminuyen el efecto supresor
de la insulina sobre la produccin de glucosa heptica. La
resistencia a la insulina per s no condiciona la aparicin de
enfermedad si no existe cierto fallo compensatorio pancretico. Las causas de resistencia a la insulina pueden ser adqui-

ridas o heredadas. Se han descrito mutaciones que afectan al


receptor de insulina y su sustrato, pero slo explican una escasa proporcin de casos. Varios factores ambientales contribuyen al incremento de resistencia a la insulina como la obesidad o el sedentarismo27.
Defectos en la secrecin de clula-
La alteracin ms precoz es la prdida de la primera fase de
secrecin de insulina, que es fundamental para suprimir la
produccin de glucosa heptica y estimular su utilizacin perifrica. En sujetos sanos, la insulina se secreta en grnulos
neurosecretores, junto con su precursor proinsulina (10-15%),
y con un polipptido amiloide (amilina). En pacientes diabticos, la proporcin de proinsulina es mayor (hasta un 40%),
mostrando una alteracin en el procesamiento de insulina.
Por otra parte, se han encontrado mayores concentraciones
de amilina que parece inhibir la secrecin endgena de insulina, aunque se desconoce si la amilina tiene un papel causal
en la patogenia de la enfermedad, o si supone la consecuencia
del defecto de secrecin pancretico. La resistencia a la insulina puede tener un papel importante en el deterioro de la
clula , ya que inicialmente se ve compensada por una mayor secrecin de insulina (hiperinsulinemia), seguida aos
despus de un fracaso pancretico. Por ltimo, tambin se ha
documentado una disminucin clara de respuesta de GLP-1
(glucagon-like peptide-1) en pacientes diabticos, disminuyendo la liberacin de insulina dependiente de glucosa.

Factores genticos
Existe una clara predisposicin gentica en el desarrollo de
la DM2, como indica la existencia de DM2 hasta en un 40%
de familiares de individuos afectos, la concordancia de diabetes en el 90% de gemelos univitelinos o la elevada prevalencia de DM2 en determinadas etnias28. La DM2 es una enfermedad polignica, y se han identificado mltiples loci
genticos, cuyos polimorfismos se
han asociados a una incidencia aumentada de diabetes, pero que
TABLA 2
Algunos genes relacionados con la predisposicin a la diabetes mellitus 2
afectan a un nmero escaso de individuos. En realidad, a pesar de la
Desarrollo pancretico
multitud de genes implicados desFactor de transcripcin TCF7L2
Implicado en el desarrollo de la clula
cubiertos, sabemos muy poco acerRiesgo atribuible de DM2 70%
ca de los factores genticos relacioGen KCNQ1
Codifica la subunidad- de una protena que forma parte de los
nados con la etiologa de la DM2.
canales de K de la clula
Los genes identificados pueden afecGen WFS1
Implicada en la supervivencia de de la clula . Asociacin
con el sndrome de Wolfram
tar a la secrecin de insulina, al desaSecrecin de insulina
rrollo pancretico o a la accin de la
Factor de transcripcin TCF7L2
Alteracin de la respuesta de la clula a GLP-1. Reduccin
insulina (tabla 2). Se conocen tres loci
secrecin insulina tras SOG
que afectan a poblaciones amplias:
HHEX
Disminucin de la respuesta insulnica tras sobrecarga oral e
TCF7L2, PPARG y KCNJ11.
intravenosa
Polimorfismos de TCF7L2, que
SLC30A8
Codifica al transportador de zinc -8
Disminuye la secrecin de insulina dependiente de glucosa
codifica factores de transcripcin, se
Gen del receptor ADRA2A
Menos secrecin de insulina en respuesta a glucosa
han relacionado con el desarrollo de
Accin de la insulina
DM2 y la alteracin en la secrecin
Gen del receptor de insulina
Mutaciones asociadas a hiperandrogenismos y acantosis nigricans
de insulina dependiente de glucoGen de sustrato del receptor de insulina IRS-2
Resistencia a la insulina heptica
sa29,30. Polimorfismos en PPARG ocaGen del receptor beta-3-adrenrgico
Riesgo de obesidad y DM2
sionan alteraciones en la sensibiliGen del receptor PPAR-gamma
Diferente sensibilidad a la insulina
dad a la insulina. KCNJ11 codifica
DM2: diabetes mellitus tipo 2.
la subunidad Kir6.2 de los canales
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DIABETES MELLITUS

de potasio de la clula , y sus polimorfismos afectan a la


apertura del canal influyendo en la secrecin de insulina y
tambin en la secrecin de glucagn por parte de las clulas
. Otros genes implicados en el desarrollo de la DM2 que
afectan a la secrecin de insulina dependiente de glucosa son
SLC30A8 y HHEX31 (tabla 2).
Factores ambientales
La obesidad est claramente asociada con el aumento de prevalencia
de la diabetes experimentado en los ltimos aos. La combinacin
de sobreingesta calrica y sedentarismo propician el desarrollo de obesidad, fundamentalmente centrpeta o abdominal,
metablicamente activa. El tejido adiposo libera mediadores
inflamatorios como interleucinas, factor de necrosis tumoral
alfa (TNF-alfa) o cidos grasos libres que aumentan la resistencia insulnica a nivel heptico y de tejidos perifricos y el
estrs oxidativo. Otros factores asociados al desarrollo de
DM2 son la edad, el embarazo y factores perinatales como el
bajo peso al nacimiento, el peso elevado al nacimiento o la
prematuridad.

Historia natural y formas clnicas


Diabetes tipo 1
En la mayora de nios que desarrollan DM1 encontramos
un haplotipo HLA-II susceptible, y uno o ms autoanticuerpos contra el islote pancretico32. Se produce un deterioro
progresivo variable en la funcin de la clula , siendo ms
rpido entre sujetos de alto riesgo gentico con varios autoanticuerpos circulantes. Los anticuerpos anti GAD son los
principales predictores de progresin. En otros pacientes, la
progresin es tan lenta que la diabetes clnica aparece aos
despus del inicio del proceso. Progresivamente, se altera la
glucosa en ayunas, la tolerancia a la glucosa, la HbA1c y se
pierde la primera fase de secrecin de insulina ante diversos
secretagogos. La prueba ms til durante esta fase es la respuesta de insulina durante un test de tolerancia a glucosa
intravenosa. Durante la fase preclnica, tericamente podra
realizarse la intervencin teraputica con el objetivo de enlentecer el desarrollo de la enfermedad y preservar la funcin
pancretica. El inicio clnico suele ser abrupto, con el desarrollo de sntomas cardinales de insulinopenia como poliuria,
polidipsia, polifagia, astenia y prdida de peso. En el diagnstico puede haber cierta funcin pancretica remanente (secrecin pptido C), aunque la cantidad de clula beta pancretica suele ser inferior al 10%33. El comienzo de DM1
frecuentemente es un episodio de cetoacidosis diabtica, proceso
grave precipitado habitualmente por un agente desencadenante como una infeccin. En otras ocasiones, el paciente
presenta clnica de insulinopenia durante semanas, manifestando hiperglucemia simple o cetsica, sin llegar a desarrollar una descompensacin metablica grave. Tras el diagnstico, puede haber una fase de remisin parcial tambin
conocida como luna de miel caracterizada por una disminucin de la necesidades de insulina y un mejor control glucmico. Esta fase puede durar desde meses hasta varios aos.

Etiopatogenia de la DM2
Genes diabetognicos

Factores adquiridos

Accin insulina
Secrecin insulina

Obesidad, distribucin adiposidad


Actividad fsica, edad, sexo, lpidos
Dieta, tabaco

Genes relacionados con la


diabetes
Aumento
secrecin insulina

Fracaso
clula pancretica
Glucotoxicidad
lipotoxicidad

Reduccin sensibilidad
a la insulina

Normal

IOG

DM
tipo 2

Aumento PHG

Fig. 2. Etiopatogenia de la diabetes mellitus 2 (DM2).


IOG: tolerancia disminuida a la glucosa; PHG: produccin heptica de glucosa.

Finalmente, aparece la diabetes establecida, con la consiguiente aparicin de complicaciones micro y macroangiopticas si no se consigue un buen control glucmico (fig. 3).

Diabetes tipo 2
La DM2 se asocia sobre todo a la presencia de obesidad y,
debido al aumento de incidencia de obesidad en nios y adolescentes, esta patologa cada vez es ms frecuente a edades
tempranas. Es comn que aparezca dentro del llamado sndrome metablico, que es una entidad clnica caracterizada por
la presencia de resistencia a la insulina, alteracin del metabolismo de hidratos de carbono, obesidad, hipertensin y
dislipidemia.
El diagnstico de diabetes es habitual que se realice en
individuos asintomticos durante un anlisis rutinario o un
ingreso por otra causa. Es excepcional el desarrollo de cetoacidosis, aunque puede producirse en pacientes con dficit
parcial de insulina precipitado por un desencadenante como
estrs o infeccin grave. Es ms habitual el desarrollo de situacin hiperglucemica hiperosmolar, sobre todo en ancianos
diabticos, y es una condicin grave con un riesgo de mortalidad del 50%.
La clnica de hiperglucemia en DM2 (poliuria, polifagia,
astenia...) se desarrolla de manera lenta e insidiosa, pudiendo
estar presente durante aos la enfermedad sin diagnosticar,
de modo que hasta en el 50% de los pacientes con DM2 esta
permanece ignorada. Esto supone dos grandes problemas:
por un lado, la hiperglucemia crnica inadvertida durante
aos condiciona el desarrollo de complicaciones micro y macrovasculares y, por otra parte, la funcin pancretica en el
momento del diagnstico se encuentra reducida, limitando el
arsenal teraputico disponible. Por ello, es fundamental establecer estrategias de prevencin en individuos susceptibles
de alto riesgo. El trmino prediabetes engloba a pacientes
con glucemia en ayunas alterada (GAA) y con intolerancia a
la glucosa (ITG). Los criterios diagnsticos de GAA, ITG y
diabetes segn la clasificacin actual de la ADA 2012 se exponen en las tablas 3 y 4. Diversos estudios como el Diabetes
Prevention Program (DPP) o el STOP-NIDDM muestran
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ENFERMEDADES ENDOCRINOLGICAS Y METABLICAS


TABLA 3

Categoras con riesgo aumentado de diabetes


Glucemia alterada en ayunas

Glucemia 100-125 mg/dl

Intolerancia a glucosa

Glucemia a las 2 horas de SOG (75 g) 140-199 mg/dl

HbA1c 5,7-6,4%
Fuente: American Diabetes Association1,2.

TABLA 4

Criterios diagnsticos de la diabetes


HbA1c 6,5%*
o
Glucemia plasmtica en ayunas 126 mg/dl*
o
Glucemia tras 2 horas de SOG (75 g) 200 mg/dl*
o
Sntomas de hiperglucemia en paciente con muestra de glucosa al azar 200 mg/dl
SOG: sobrecarga oral de glucosa.
*Confirmado en una segunda ocasin.
Fuente: American Diabetes Association1,2.

que la intervencin mediante cambios del estilo de vida o


farmacolgica (con metformina e inhibidores de -glucosidasa respectivamente) en sujetos con prediabetes es una medida coste-eficaz que retrasa de manera significativa la progresin a diabetes, disminuyendo el riesgo cardiovascular34-36.

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Conflicto de intereses

Los pacientes declaran no tener ningn conflicto de intereses.

Bibliografa

Importante Muy importante


Metaanlisis
Artculo de revisin
Ensayo clnico controlado Gua de prctica clnica
Epidemiologa
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ACTUALIZACIN

Complicaciones microvasculares:
nefropata diabtica
L. Louhibi Rubioa, J. Silva Fernndezb e I. Huguet Morenoa
Servicio de Endocrinologa y Nutricin. Complejo Hospitalario Universitario de Albacete. Albacete. Espaa. bServicio de
Endocrinologa y Nutricin. Hospital Mancha Centro. Alczar de San Juan. Albacete. Espaa.
a

Palabras Clave:

Resumen

- Nefropata diabtica

La nefropata diabtica (ND) puede aparecer tanto en la DM tipo 1 como en la tipo 2, y en cualquier
otra forma de DM. Estos pacientes necesitan una valoracin de la funcin renal mediante la estimacin del filtrado glomerular y de la presencia de microalbuminuria. Estas medidas son tiles para evaluar el grado de empeoramiento de la funcin renal, el seguimiento del curso de la enfermedad y la valoracin de la respuesta al tratamiento. Un enfoque teraputico multifactorial ha demostrado ser el ms eficaz tanto en prevencin primaria como secundaria. Concretamente, un buen
control glucmico y de la tensin arterial es muy importante, siendo los frmacos de primera eleccin en el control de la HTA los inhibidores del sistema renina-angiotensina. La presente actualizacin aporta datos epidemiolgicos y fisiopatolgicos sobre la ND y permite repasar el manejo de la
ND basado en la evidencia disponible hasta la fecha.

- Microalbuminuria
- Funcin renal
- Enfoque teraputico
multifactorial

Keywords:

Abstract

- Diabetic nephropathy

Microvascular complications: diabetic nephropathy

- Microalbuminuria
- Renal function
- Multifactorial intervention

Diabetic nephropathy can occur in type 1 and type 2 diabetes mellitus, or in any other form of diabetes mellitus. All those patients should undergo an assessment of renal function by estimating the
glomerular filtration rate and the concentration of microalbuminuria. Those measurements are
used to evaluate the degree of renal impairment, to follow the course of the disease, and to assess
the response to therapy. Multifactorial intervention is the best way to prevent diabetic nephropathy. Specifically, a strict glycemic and blood pressure control are needed, using renin-angiotensin
system inhibitors as hypertensions first line treatment.
Here will be presented an overview of epidemiologic and pathofisiologic data to provide a better
understanding of the diabetic nephropathy and an up-dating of the management of this disease.

Concepto
La nefropata diabtica (ND) es una glomerulonefropata caracterizada por cambios estructurales y funcionales progresivos (hiperfiltracin glomerular, microalbuminuria, hipertensin arterial [HTA], proteinuria, insuficiencia renal [IR]). Las
estrategias de prevencin parecen ms ntidas en la diabetes

mellitus (DM) tipo 1, ya que la ND en la DM tipo 2 presenta


una historia natural menos definida, y es posible que el paciente tenga manifestaciones evolucionadas de la enfermedad desde el diagnstico. La mayora de los estudios analizan un solo
tipo de DM o variables concretas. Sin embargo, la evidencia
acumulada hasta la fecha sugiere que el riesgo de IR es equivalente en la DM tipo 1 y tipo 2, por lo que parece aceptable
extrapolar estos resultados al tratamiento global de la ND1.
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ENFERMEDADES ENDOCRINOLGICAS Y METABLICAS

Patogenia
La hiperglucemia crnica es necesaria para el inicio de la
lesin renal, ya que los pacientes sin DM no presentan el tipo
de lesin de la ND. Pero adems deben estar implicados
otros factores para que se produzca su aparicin (ver apartado de factores de riesgo). Tpicamente en la DM tipo 1 la
ND se asocia inicialmente a hipertrofia glomerular y aumento del tamao renal. Se produce a consecuencia de una hipertrofia renal asociada a alteraciones hemodinmicas intrarrenales que contribuyen a la hipertensin glomerular. Estas
anomalas hemodinmicas se ven exacerbadas por la ingesta
excesiva de protenas y por la HTA sistmica.
La liberacin de factores de crecimiento y citoquinas
contribuye al desarrollo de anomalas estructurales (hipertrofia glomerular, expansin mesangial y engrosamiento de
la membrana basal) que caracterizan la ND.
Pueden estar implicados mltiples factores metablicos
como, por ejemplo, el metabolismo anmalo de los polioles,
la formacin de productos finales de la glucosilacin avanzada, las alteraciones del metabolismo del colgeno y la activacin de la va de la proteincinasa C, entre otros. La angiotensina II, como mediador de la lesin renal, parece ser un
excelente abordaje teraputico para prevenir la evolucin de
la lesin renal, al margen de su efecto hipotensor, los inhibidores del sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA)
reducen la presin intraglomerular y bloquean el efecto tisular proliferativo de la angiotensina, lo que condiciona un
efecto antiproteinrico aadido a la accin antihipertensiva2.
Existen varios estudios en marcha que investigan agentes
moduladores/inhibidores de las vas metablicas citadas,
como por ejemplo inhibidores de la glucosilacin avanzada,
inhibidores de seal intracelular incluida la va de la proteincinasa C o antagonistas de la endotelina.

Epidemiologa e historia natural de la


nefropata diabtica
La ND tiene un gran impacto sobre la poblacin mundial, ya
que es la primera causa de IR crnica3. Aparece entre el 20 y el
40% de los diabticos, y es la primera causa de enfermedad
renal terminal4. Ms del 80% de los diabticos en programa
de dilisis tiene DM tipo 2. En pases desarrollados, la mayora de los pacientes con ND mueren de complicaciones cardiovasculares o infecciosas antes de llegar a la IR, debido en
parte a la presencia y gravedad de la ND que empeora el
pronstico global5.

Diabetes mellitus tipo 1


La hiperfiltracin glomerular es la elevacin de la tasa de
filtrado glomerular (FG) por encima del valor normal. Aunque clsicamente se ha descrito como fase inicial de la ND6,
no es un hallazgo universal, por lo que sigue siendo controvertida su importancia como predictor de ND1. De la misma
manera, la aparicin de HTA sistmica no es un hallazgo

constante, y suele empezar despus de la aparicin de la microalbuminuria como marcador de ND ms evolucionada,


por lo que no es til en el diagnstico precoz de la ND7.
Clsicamente, la microalbuminuria apareca en el 20-30% de
los casos a partir de los 15 aos del diagnstico, con IR terminal en el 4-17% de los casos a los 20 aos del diagnstico8.
Sin embargo, en las ltimas dcadas asistimos a una mejora
espectacular del pronstico de la ND, en relacin principalmente con un manejo ms global de factores de riesgo y un
mejor control glucmico9,10.

Diabetes mellitus tipo 2


La historia natural de la nefropata en la DM tipo 2 se conoce de manera menos precisa que en la DM tipo 1, porque se
trata de una poblacin de mayor edad con otras enfermedades asociadas (obesidad, HTA, dislipidemia y elevadas tasas
de enfermedad cardiovascular) que modifican las manifestaciones clnicas de la nefropata. Fuera de estas consideraciones, la ND en la DM tipo 2 parece tener una patogenia y
evolucin similar a la de la DM tipo 11.

Factores de riesgo
A continuacin desarrollamos los diferentes factores de riesgo2.

No modificables
Grado de insuficiencia renal en el momento del diagnstico
Se relaciona con un peor pronstico.
Susceptibilidad gentica
Es posible la implicacin del polimorfismo del gen de la enzima convertidora de angiotensina. Hay una mayor probabilidad de padecer una ND en caso de padres afectos.
Etnia
La incidencia de ND es de tres a seis veces mayor en afroamericanos, mejicanos e indios Pima frente a caucsicos,
pero es difcil separar la influencia de los factores socioeconmicos y del grado de control metablico.
Sexo
El pronstico es peor en hombres.
Edad
Existe una mayor prevalencia de IR en relacin con la disminucin de la masa renal y glomrulos esclerosados asociada a
la edad.

Modificables
Hipertensin arterial sistmica
Es uno de los principales factores de riesgo modificables para
prevenir la ND.

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COMPLICACIONES MICROVASCULARES: NEFROPATA DIABTICA

Proteinuria
Se considera el predictor de progresin a ERC ms potente,
por encima de la HTA.
Control glucmico
La elevacin del 1% de HbA1c aumenta en 1,26 el riesgo
relativo de nefropata manifiesta.
Hiperuricemia, dislipidemia, obesidad, anemia y tabaquismo
Se relacionan con mayor incidencia de enfermedad renal
pero no existe una evidencia clara de que su correccin se
asocie a un mejor pronstico de la misma.
Frmacos nefrotxicos
Ningn factor de riesgo es predictivo por s solo de la aparicin de ND en un individuo concreto.

Manifestaciones clnicas
Hipertensin arterial sistmica
La ND en la DM tipo 1 se caracteriza clnicamente por la
trada de HTA, proteinuria y finalmente IR. En la DM tipo
2 la HTA es ms a menudo un componente del sndrome
metablico que un marcador de dao renal. La HTA en los
diabticos se asocia con frecuencia a la prdida de la cada
nocturna de la misma, y tpicamente a HTA sistlica aislada1.

Hiperfiltracin glomerular
Hasta la mitad de los diabticos tipo 1 pueden tener una FG
mayor del 25-50% de lo normal en los primeros 5 aos del
diagnstico. Se asocia con una hipertrofia glomerular y un
aumento del tamao renal. Estos pacientes con hiperfiltracin glomerular podran estar en mayor riesgo de desarrollar
enfermedad renal11. En la prctica, la hiperfiltracin glomerular o el aumento del tamao renal no resultan marcadores tiles por s solos para predecir la ND, teniendo que recurrir a indicadores ms slidos (ver apartado de diagnstico).
Es un hallazgo relativamente frecuente tambin en la
DM tipo 2, de tal manera que hasta el 45% presenta FG
superior a 2 desviaciones estndar (DS)12. Sin embargo, esta
hiperfiltracin suele ser menos importante, y la edad media
de los pacientes es mayor que en la DM tipo 1, con una mayor probabilidad de arteriosclerosis, lo que limita la FG y el
tamao glomerular13.

Microalbuminuria
Es la manifestacin ms constante y precoz de la ND en la
DM tipo 1 (tabla 1). Suele aparecer entre los 5 y los 15 aos
desde el diagnstico de la DM 11. Diversos estudios indican
que en la DM tipo 1 la microalbuminuria puede ser transitoria y reversible. Este fenmeno se asocia con mayor frecuencia a una corta duracin de la microalbuminuria, con

TABLA 1

Microalbuminuria
Descripcin

Unidad de medida
mg/24 horas

g/minuto

< 30

< 20

< 30

Alta o microalbuminuria

30-300

20-200

30-300

Muy alta o macroalbuminuria

> 300

> 200

> 300

Normal

g/mg de creatinina

Tomada de National Kidney Foundation22.

un mejor control glucmico y con cifras de tensin arterial


y del perfil lipdico bajas14. En la DM tipo 2, el 7% de los
pacientes ya tiene microalbuminuria en el momento del
diagnstico, y esta cifra aumenta hasta un 18% en los primeros 5 aos tras el diagnstico, y hasta un 25% a los 10 aos
de este15. Esto se puede explicar por la presencia de DM no
tratada durante un promedio de 10 aos antes del diagnstico y/o porque la microalbuminuria es adems un marcador
de riesgo cardiovascular asociado a otras patologas (obesidad, HTA sistmica, insuficiencia cardiaca) independientemente de la ND.

Macroalbuminuria
En esta fase hablamos de ND manifiesta, y en ausencia de
una terapia efectiva se le sigue habitualmente un empeoramiento progresivo de la funcin renal (tabla 1). La proteinuria, adems de un marcador de dao renal, es un potente
indicador de progresin2. Se produce habitualmente despus
de 10-15 aos desde la aparicin de la DM tipo 1, y se asocia
hasta en dos tercios de los casos con HTA sistmica16. En la
DM tipo 2, los datos del estudio UKPDS reflejan una prevalencia de macroalbuminuria de 5,3% a los 10 aos del diagnstico15.

Hematuria
De los escasos estudios realizados sobre esta variable se concluye que existe hematuria hasta en un tercio de los diabticos con ND. Pueden aparecer incluso cilindros hemticos en
aproximadamente un 10% de los casos de ND manifiesta. La
hematuria en el contexto de ND se asocia a una lesin renal
ms severa en las biopsias17, y a la presencia de proteinuria
moderada a severa. Por otro lado, en ms de un tercio de los
casos existir una nefropata no diabtica18 asociada o no a la
ND, tanto en la DM tipo 1 como tipo 219.

Deterioro del filtrado glomerular


Suele ir en paralelo a la aparicin de microalbuminuria. Sin
embargo, se ha descrito tanto en la DM tipo 1 como tipo 2
casos de IR sin albuminuria o albuminuria leve, hecho ms
frecuente en mujeres y en diabticos de edad ms avanzada20,21. Se desconoce la causa exacta de este fenmeno, pero
parece existir un componente vascular importante en esta
forma de disfuncin renal no proteinrica. En la fase urmiMedicine. 2012;11(17):1003-10 1005

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ENFERMEDADES ENDOCRINOLGICAS Y METABLICAS

ca (estadio 5) el paciente es candidato a dilisis y se plantea


como mejor opcin actual el trasplante renal o de pncreasrin1.

Diagnstico diferencial

Diagnstico

Hay que sospechar una enfermedad renal no diabtica si el


paciente presenta alguno de estos criterios recogidos en la
tabla 322, por tratarse de presentaciones atpicas de la misma.

Filtrado glomerular
El diagnstico de IR se realiza a travs del FG (tabla 2). Actualmente se recomienda su clculo con la frmula MDRD
que se ha validado para la poblacin general incluidos diabticos. Por el contrario, no est validada en embarazadas, nios, mayores de 70 aos y no caucsicos. Aunque es precisa,
esta frmula lo es menos con FG altas y tiende a infraestimar
la misma. La frmula de Cockroft-Gault presenta sesgos opuestos al sobreestimar el FG, siendo menos precisa para FG
bajos. Por ello se ha sugerido utilizar cada una segn el nivel
de creatinina sea normal o elevado4.

Microalbuminuria
La prueba preferida para medirla es el ndice albmina/creatinina de una muestra de orina matutina, despus de al menos 2
horas de ayuno. En caso de microalbuminuria, lo primero es
descartar falsos positivos y repetir tras haber corregido la
causa del falso positivo. El ejercicio fsico vigoroso en las 24
horas previas, la fiebre, infecciones, insuficiencia cardiaca
descompensada, hiperglucemia e HTA marcada pueden producir falsos positivos. Existe un riesgo de infraestimacin en
personas musculosas y a la inversa en la caquexia.
Para confirmar el diagnstico se debern obtener 3
muestras en los tres a seis meses siguientes, y se diagnosticar en caso de presentar 2 de 3 pruebas positivas4,22,23.
La medicin de albmina en orina de 24 horas y de orina
minutada se han visto desplazadas por ser menos prcticas
(tabla 1).
La medicin semicuantitativa de albuminuria con tiras reactivas no se recomienda al ser un mtodo poco sensible y poco
preciso (falso positivo en caso de deshidratacin, hematuria,
ejercicio, orina extremadamente alcalina y falso negativo en
caso de hidratacin excesiva, protena urinaria distinta de albmina).
Las guas clnicas recomiendan no usar la creatinina srica aislada para valorar la funcin renal, ya que existe la
TABLA 2

Clasificacin de la enfermedad renal crnica (National Kidney Foundation)


Estadio

posibilidad de FG disminuida sin alteracin de la creati


nina13.

FG (ml/minuto/1,73 m2)

Descripcin
Dao renal* con FG normal

Estrategias de intervencin para prevencin


primaria y secundaria de la nefropata diabtica
La estrategia esencial es la prevencin, mejor cuanto ms
precoz, ya que las medidas de tratamiento son menos eficaces
cuanto ms avanzada est la enfermedad renal24.
La mayor parte de los factores de progresin de la enfermedad renal son adems factores de riesgo cardiovasculares,
como lo es tambin la propia enfermedad renal. Por lo tanto,
la correccin de estos factores tendr un doble efecto: retrasar el deterioro de la funcin renal y disminuir el riesgo cardiovascular2.

Control de la tensin arterial


El control de la tensin arterial es la intervencin aislada de
mayor impacto en la prevencin secundaria de la ND tanto
en la DM tipo 1 como tipo 21,15. Las evidencias actuales no
permiten definir un objetivo tensional concreto, ya que parece que cuanto ms baja, mayor prevencin de progresin
de la ND, especialmente en pacientes de mayor riesgo o con
nefropata franca. En las distintas guas existentes el objetivo
oscila entre menos de 140/90 mm Hg y menos de130/80 m Hg
para pacientes diabticos sin ND2,4,22,23,25. Sin embargo, hay
que individualizar el objetivo en cada paciente, ya que una
situacin de bajo gasto podra precipitar una angina o descompensacin cardiaca entre otros efectos adversos26.
En caso de dao renal, se recomienda un objetivo por
debajo de 130/80 mm Hg y en caso de proteinuria mayor de
1 g/da el efecto ptimo se conseguir con control estricto

TABLA 3

Criterios para la sospecha de una enfermedad renal no diabtica


No hay retinopata; en la DM tipo 1 precede a la ND en fase de proteinuria, pese a
que slo una minora de diabticos tipo 1 con retinopata avanzada tiene afectacin
renal. En la DM tipo 2, pese a que la ausencia de retinopata no excluye la ND, en
caso de no existir la misma hasta un tercio de los casos de nefropata sern de
causa no diabtica
HTA muy elevada o resistente a tratamiento
Empeoramiento rpido de la FG

90

60-89

Dao renal*con ligero descenso de FG

30-59

Descenso moderado del FG

Proteinuria de aparicin brusca, con cociente albmina/creatinina previo normal o de


aparicin antes de 5 tras el diagnstico en DM tipo 1

15-29

Descenso grave del FG predilisis/dilisis

Sospecha de otra enfermedad sistmica

< 15 o dilisis

*Dao renal definido como anomalas analticas o radiolgicas12.


FG: filtrado glomerular.

Hematuria

Disminucin significativa de FG (> 30%) en los 2-3 meses tras la introduccin de


inhibidores del SRAA
DM: diabetes mellitus; ND: nefropata diabtica; FG: filtracin glomerular; HTA: hipertensin
arterial; SRAA: sistema renina angiotensina aldosterona.

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COMPLICACIONES MICROVASCULARES: NEFROPATA DIABTICA

por debajo de 125/75 mm Hg27, independientemente del frmaco utilizado, aunque los inhibidores del SRAA pueden
aportar un beneficio adicional, y por ello deben ser el tratamiento de primera lnea2.
En general, hay que promover cualquier medida encaminada a disminuir la tensin arterial sistmica. Por ejemplo, la
intervencin intensiva sobre el estilo de vida que consiga una
prdida de entre el 5-10% del peso corporal disminuye significativamente la tensin arterial o la necesidad de medicacin hipotensora28. La restriccin de sodio en la dieta tiene
un efecto importante (disminucin media de 9 mm Hg de
tensin arterial sistlica) tanto en DM tipo 1 como tipo 2 al
cabo de una semana29.

Tratamiento de la albuminuria/proteinuria
Diabetes mellitus tipo 1
En pacientes normotensos sin microalbuminuria la administracin de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) o antagonistas del receptor de la angiotensina II
(ARAII) no parece prevenir la aparicin de microalbuminuria30,31. Por otro lado, administrar un IECA en fase microalbuminrica aislada disminuye la microalbuminuria y la progresin a ND manifiesta a los 2 aos, comparado con
placebo32. Por otro lado, mantener la tensin arterial por debajo de 120/75 mm Hg, independientemente del agente utilizado, parece suficiente para disminuir la progresin del
deterioro renal17. As, la regresin o remisin de la ND proteinrica se asocia con un control agresivo de la tensin arterial, y el tratamiento con IECA puede tener un efecto adicional sobre la mejora de la proteinuria cuando no se logra
el objetivo de tensin arterial33.
Diabetes mellitus tipo 2
Un objetivo de una tensin arterial menor de 130/80 mm
Hg, independientemente del tipo de frmaco, previene la
aparicin de microalbuminuria en diabticos hipertensos segn el estudio BENEDICT34. En los casos que no logran el
objetivo de tensin arterial, los IECA parecen tener un beneficio adicional sobre la progresin a microalbuminuria.
Los ARAII han demostrado frenar la evolucin a macroalbuminuria35 y a enfermedad renal terminal36 en diabticos tipo
2 hipertensos frente a otros frmacos, en el contexto de tensin arterial media superior al objetivo recomendado. Los
ARAII no han demostrado prevenir la aparicin de microalbuminuria en pacientes normotensos diabticos31,37.
Inhibicin del sistema renina angiotensina aldosterona
La mejor evidencia de prevencin farmacolgica de enfermedad renal se relaciona con inhibidores del SRAA (tanto
IECA como ARAII) como efecto de clase16. Se asume de manera universal que el bloqueo del SRAA es esencial en la
prevencin secundaria de la ND. Sin embargo, su efecto beneficioso ms all del mero control de la tensin arterial slo
est claramente demostrado para prevenir la proteinuria24 y
no as para la enfermedad renal terminal. En definitiva, parece apropiado recomendar inhibidores del SRAA como primera lnea para el tratamiento de la HTA en la DM4.

Doble bloqueo del sistema renina angiotensina aldosterona


Aunque existe una evidencia moderada sobre el beneficio del
doble bloqueo del SRAA34, obteniendo una disminucin adicional de proteinuria, el balance riesgo/beneficio real no est
establecido, ya que la mayora de los estudios son de corta
duracin38. Parece beneficioso en fase proteinrica pero tambin con mayor riesgo de IR e hiperpotasemia segn los estudios de mayor duracin como el ON-TARGET que analiza la combinacin de IECA con ARAII39. Recientemente se
ha interrumpido el estudio ALTITUDE que combina aliskiren con un IECA o un ARAII en el tratamiento de pacientes
diabticos tipo 2 hipertensos con ND40. La causa de esta interrupcin fue un exceso de eventos adversos en el grupo de
aliskiren. Por lo tanto, la estrategia del doble bloqueo del
SRAA no se recomienda de manera rutinaria.
Otros enfoques teraputicos
Aliskiren. Es el nico inhibidor directo de la renina comercializado actualmente. Aunque es una alternativa atractiva a
otros inhibidores del SRAA por su mecanismo de accin, no
es un tratamiento de primera lnea por su escasa experiencia
clnica, comparado con los otros inhibidores de SRAA.
Como ya se ha comentado, el bloqueo dual (aliskiren + IECA
o ARA-II) no debe utilizarse en pacientes diabticos41.
Antagonistas de la aldosterona. Hace falta ms experiencia
para delimitar su papel en la ND. La espironolactona es superior a losartn para disminuir la proteinuria, pero produce
ms hiperpotasemia42. La eplerenona tiene igualmente una
accin antiproteinrica43. Se debera limitar su uso en caso
de FG menor de 60 ml/minuto con control estricto de niveles de potasio2.
Calcioantagonistas dihidropiridnicos
Por su efecto vasodilatador de la arteriola aferente podran
aumentar la hipertensin intraglomerular, sobre todo en el
contexto de una HTA sistmica. Por ello, pueden ser un tratamiento de segunda o tercera lnea tras los inhibidores del
SRAA (con o sin diurticos) al compensarse su efecto con la
vasodilatacin de arteriola eferente de los inhibidores del
SRAA.
Calcioantagonistas no dihidropiridnicos (verapamil y
diltiazem)
Parecen tener un efecto antiproteinrico independiente del
control de la HTA pero poco marcado. Podran ser de utilidad en caso de intolerancia a IECA/ARAII2.

Control glucmico
Segn el estudio UKPDS por cada 1% de hemoglobina glucosilada (HbA1c) menos, disminuye entre un 33-44% la aparicin de complicaciones microvasculares (fotocoagulacin,
hemorragia vtrea e IR) en la DM tipo 2. El estudio Diabetes
Control and Complications Trial (DCCT) ha demostrado que
el control glucmico en la DM tipo 1 tambin previene todas
las complicaciones microvasculares44. En cambio, en fases
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ENFERMEDADES ENDOCRINOLGICAS Y METABLICAS

ms avanzadas de la enfermedad renal un control glucmico


estricto tiene un efecto incierto sobre la evolucin de la ND7.
Por otro lado, el control demasiado estricto de la glucemia
en el contexto de riesgo cardiovascular elevado o de DM de
larga duracin puede aumentar la morbimortalidad45 a costa
de ms hipoglucemias, entre otros. Por lo tanto, es fundamental individualizar el objetivo de control glucmico en
cada paciente.

Control de la dislipidemia
En el contexto de una nefropata, el tratamiento con estatinas podra tener un efecto antiproteinrico modesto al cabo
de 6 meses de tratamiento46, aunque la evidencia es dbil.

Disminucin de protenas en la dieta


Una restriccin proteica moderada podra mejorar el pronstico de la nefropata establecida, incluida la ND47, aunque
hacen falta ms estudios para definir mejor esta estrategia. Se
debe plantear sobre todo en ND que progresa a pesar de un
adecuado control glucmico y tensional con inhibidores del
SRAA.

Tratamiento de la hiperuricemia
La hiperuricemia podra ser un predictor independiente de
aparicin de macroalbuminuria en pacientes diabticos.
Queda por dilucidar si la normalizacin de los niveles de cido rico se acompaa de un mejor pronstico de la enfermedad renal48.

Intervencin multifactorial
En la DM tipo 1 con ND manifiesta, un tratamiento precoz
e intensivo (objetivo de HbA1c inferior a 6,5%, tensin arterial inferior a 125/75 mm Hg con IECA, y restriccin de
la ingesta proteica) dio como resultado una recuperacin de la
FG de 26 ml/minuto de media y una disminucin de albuminuria de 200 mg/da49.
En pacientes con DM tipo 2 y microalbuminuria, la intervencin sobre estilo de vida, control intensivo de glucemia y de tensin arterial con IECA redujo en el 50% las
complicaciones macro y microvasculares en el grupo de tratamiento intensivo a los 7 aos50.

Tratamiento
Tratamiento no farmacolgico
Se basa2 en aplicar una dieta baja en sodio, establecer un control de peso con medidas dietticas y ejercicio fsico regular
adaptado, insistir en el cese del hbito tabquico y en la res-

triccin de protenas 0,8-1 g/kg/da en estadios iniciales de


IR y 0,8 g/kg/da en estadios ms avanzados23.

Tratamiento farmacolgico
Control de la tensin arterial
Aunque hay ms experiencia clnica con IECA que con
ARAII, las evidencias parecen indicar que son equivalentes.
Hay unanimidad sobre el uso de IECA o ARAII como frmaco
de primera eleccin en la DM. Desde un punto de vista de
coste-efectividad se debe empezar por un IECA de 24 horas
de accin4, reservando el ARAII en caso de intolerancia o
efectos adversos (los ARAII no producen tos y parecen producir menos hiperpotasemia23). El doble bloqueo con IECA
y ARAII se podra plantear en un paciente con proteinuria y
FG conservada, aunque este tratamiento se debera reservar
para la consulta especializada de nefrologa.
Como segundo y tercer hipotensor se aconseja un calcio
antagonista y un diurtico por la amplia experiencia clnica
acumulada. Sin embargo, el objetivo fundamental es el control de la tensin arterial, independientemente del frmaco
utilizado, por lo que no existe un orden cerrado de preferencia para elegir el segundo hipotensor en la actualidad25.
Los bloqueadores beta y la combinacin bloqueadores
beta y diurticos tienen peor perfil metablico, pero los primeros son de eleccin en caso de cardiopata previa. Los inhibidores de la aldosterona se deben manejar con precaucin
por el riesgo de hiperpotasemia23.
Control de la proteinuria
En caso de proteinuria se recomienda aumentar la dosis de
inhibidor del SRAA (IECA o ARAII) en dosis mximas para
lograr el control de proteinuria, aunque se haya logrado el
objetivo de tensin arterial (mientras no produzca hipotensin), ya que el efecto sobre la proteinuria es dosis dependiente.
Control glucmico
La eleccin de antidiabticos orales en caso de ND depender de la FG, ya que la mayora se excretan por va urinaria.
Por norma general, si la FG es menor de 30 ml/minuto se deber
utilizar insulina subcutnea para lograr el control glucmico, estando contraindicados la mayora de los antidiabticos orales. El
objetivo de control glucmico se debe individualizar, pudiendo oscilar entre HbA1c inferior a 6,5% en caso de riesgo
cardiovascular bajo en prevencin primaria e inferior a 8%
en enfermedad renal avanzada23.
Dislipidemia
Las estatinas no precisan ajuste de dosis en general en la IR
leve-moderada, aunque se tiene que utilizar con precaucin
empezando por dosis bajas. Los fibratos se pueden utilizar
ajustando la dosis en IR, excepto cuando el FG es menor de
30 ml/minuto.
Hiperuricemia
Se recomienda alopurinol 100 mg inicialmente y aumentar la
dosis segn respuesta y tolerancia.

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COMPLICACIONES MICROVASCULARES: NEFROPATA DIABTICA

Seguimiento/monitorizacin
1. Se reforzarn peridicamente los consejos sobre estilo de
vida.
2. Medir la tensin arterial al menos una vez al ao en
diabticos no hipertensos sin enfermedad renal. Si son diabticos hipertensos, medir la tensin arterial cada mes si es
mayor de 140/90 mm Hg, cada 2 meses si es mayor de
130/80 mm Hg con comorbilidad (enfermedad ocular, renal
o cerebrovascular)4.
3. Medir la microalbuminuria y FG por MDRD anualmente a partir de los 5 aos de diagnstico de la DM tipo 1
y al diagnstico en DM tipo 24,23.
4. En caso de proteinuria superior a 1 g/da, el objetivo
ser conseguir al menos una proteinuria inferior a 0,5 mg/
da, aunque lo ideal es llegar a menos de 0,3 mg/da.
5. Deben medirse los niveles de creatinina y potasio sricos a las 2 semanas de introducir o modificar la dosis de
inhibidor de SRAA2. El tratamiento con inhibidores del
SRAA se mantendr salvo si se produce un deterioro agudo
de la funcin renal o hiperpotasemia superior a 5,5 mEq/l
(la hiperpotasemia es rara en pacientes con funcin renal
conservada). Ante un deterioro marcado de la funcin renal (ms del 30% con respecto al basal) tras el inicio o incremento de los inhibidores de SRRA se deben descartar
causas de descompensacin como la hipoperfusin renal o
el uso de frmacos nefrotxicos. Si no existe dicha causa y
la funcin renal se estabiliza no se debe suspender el tratamiento2.
6. Cuando la FG es menor de 60 ml/minuto se debe realizar un control de enfermedades crnicas (tabla 4). Se recomienda la vacuna contra la hepatitis B en pacientes con probabilidad de progresar a enfermedad renal terminal. Adems
se debe recomendar la reduccin de ingesta de potasio, discontinuar la dosis de otros frmacos que eleven el potasio
(amiloride, antiinflamatorios no esteroideos [AINE], ciclosporina, tacrolimus) corregir la acidosis y utilizar resinas de
intercambio y/o diurticos de asa si fuera necesario, siendo

TABLA 4

Monitorizacin del paciente con nefropata diabtica


FG

Recomendaciones

Todos

Creatinina srica, cociente albmina/creatinina y potasio srico


anualmente

45-60

Remitir a nefrologa si sospecha de nefropata no diabtica


Ajustar la dosis de medicacin necesaria
Monitorizar la FG cada 6 meses
Monitorizar electrolitos, bicarbonato, hemoglobina, calcio, fsforo
y PTH anualmente
Asegurar niveles de aporte adecuado de vitamina D, considerar
medir la densidad mineral sea
Realizar asesoramiento diettico
Monitorizar FG cada 3 meses
Monitorizar electrolitos, bicarbonato, calcio, fsforo, PTH,
hemoglobina, albmina y peso cada 3 a 6 meses

30-44

Ajustar la dosis de medicacin necesaria

< 30

Remitir a nefrologa

FG: filtracin glomerular; PTH: hormona paratiroidea.


Tomada de National Kidney Foundation22.

este manejo ms especfico de la consulta especializada de


nefrologa2.
Los criterios de derivacin a nefrologa segn el consenso de la Sociedad Espaola de Medicina de Familia y Comunitaria y la Sociedad Espaola de Nefrologa se basan en la
valoracin de la edad del paciente, velocidad de progresin
de la IR, grado de albuminuria y presencia de signos de alarma51. En caso de incertidumbre, difcil manejo o estadio 4 y
5 se deber remitir a nefrologa tambin23.

Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.

Bibliografa

Importante Muy importante


Metaanlisis
Artculo de revisin
Ensayo
clnico
controlado

Gua de prctica clnica


Epidemiologa

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ACTUALIZACIN

Complicaciones macrovasculares
del paciente diabtico
F. Molina Escribano, J. Monedero la Orden y J.A. Divisn Garrote
Atencin Primaria. Grupo de Enfermedades Vasculares de Albacete (GEVA). Albacete. Espaa.

Palabras Clave:

Resumen

- Diabetes mellitus

La diabetes mellitus (DM) es una enfermedad crnica que requiere atencin mdica continua y un
abordaje multifactorial, ms all del control glucmico, para reducir el riesgo de complicaciones a
largo plazo.
Las enfermedades cardiovasculares (ECV) son la principal causa de morbilidad y mortalidad en
los pacientes diabticos. El 80% de la mortalidad en pacientes diabticos es atribuible a las manifestaciones macrovasculares de la enfermedad, estimndose que por cada 1% de incremento de
la HbA1c, se aumenta alrededor del 18% el riesgo cardiovascular (RCV).
Los estudios epidemiolgicos actuales no han podido demostrar el beneficio de mejorar el control glucmico para disminuir las complicaciones macrovasculares, por lo que para prevenir la enfermedad macrovascular en la DM2 es fundamental un abordaje precoz y multifactorial, que incluya todos los factores de riesgo cardiovascular (FRCV): control glucmico, dislipidemia, presin arterial, obesidad y hbito fumador, individualizando los objetivos de control segn las
caractersticas de nuestros pacientes.

- Complicaciones
macrovasculares
- Factores de riesgo
cardiovascular
- Prevencin

Keywords:

Abstract

- Diabetes mellitus

Macrovascular complications

- Macrovascular complications
- Cardiovascular risk factors
- Prevention

Diabetes mellitus (DM) is a chronic illness that requires ongoing medical care and multifactorial
interventions beyond the glycemic control in order to reduce the risk of long-term complications.
Cardiovascular disease (CVD) is the major cause of morbidity and mortality in diabetic patients.
Around 80% of mortality in diabetic patients is due to macrovascular disease complications. It is
estimated that for each increase of 1% of A1C test, the cardiovascular risk (CVR) increases an
average of18%.
Current epidemiological studies have failed to demonstrate the benefit of improving glycemic
control to reduce macrovascular complications. Therefore to prevent the macrovascular disease in
type 2, diabetes must be an early and multifactorial approach, including all cardiovascular risk
factors (CVRF): glycemic control, dyslipidemia, blood pressure, obesity and tobacco use, identifying
control objectives according to the characteristics of each patient.

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ENFERMEDADES ENDOCRINOLGICAS Y METABLICAS

Concepto y clasificacin

atribuible a las manifestaciones macrovasculares de la enfermedad2, siendo la enfermedad vascular diabtica la responsable del incremento de 2 a 4 veces en la incidencia de enferLa diabetes mellitus (DM) es una enfermedad crnica que
medad coronaria isqumica e infarto agudo de miocardio
requiere atencin mdica continua y un abordaje multifacto(IAM), as como el aumento del riesgo de fallo cardiaco (de
rial, ms all del control glucmico, para reducir el riesgo de
2 a 8 veces) en comparacin con pacientes no diabticos.
complicaciones a largo plazo.
Todo esto reduce su esperanza de vida entre 5 y 15 aos,
Se estima que por cada 1% de incremento de la HbA1c se
dependiendo de la edad del diagnstico3-8.
aumenta alrededor del 18% el riesgo cardiovascular (RCV)1.
En pacientes con diabetes mellitus tipo 1 (DM1) y tipo 2
Pero adems, el aumento del RCV en los pacientes diabticos
(DM2), los estudios clnicos aleatorizados demuestran conviene determinado por la presencia de otros factores de riessistentemente que un buen control metablico previene las
go (por ejemplo, hipertensin) y las alteraciones lipoproteicas
complicaciones microvasculares. En cuanto a la enfermedad
existentes en los diabticos. Sin embargo, es la diabetes per se,
macrovascular, la evidencia es controvertida. En la DM1, se
y ms especficamente la hiperglucemia, la que desempea un
han demostrado los efectos beneficiosos de un control metapapel crucial en el desarrollo y progresin de la aterognesis,
blico intensivo en el riesgo de ECV a largo plazo, aunque
alterando tanto la funcin plaquetaria y su interaccin con la
esto puede estar mediado por el efecto en las complicaciones
fibrina como produciendo un estado de hipercoagulabilidad,
microvasculares. En la DM2, el estudio UKPDS demostr
lo que conduce a una mayor predisposicin a la formacin y
una reduccin en la incidencia de IAM y en la mortalidad
persistencia de trombos. Adems, la hiperglucemia tambin
total (13 y 27%, respectivamente)9 tras 10 aos de seguies responsable de la respuesta inflamatoria que conduce a la
miento en los pacientes incluidos en el brazo de control gluresistencia a la insulina y a la disfuncin de las clulas . El
cmico intensivo, sin olvidar que eran pacientes de reciente
aumento del estrs oxidativo y la glucotoxicidad activan las
diagnstico. Sin embargo, ensayos ms recientes (ACCORD,
funciones inflamatorias de las clulas endoteliales, deterioran
ADVANCE y VADT) muestran un aumento de la mortalila sensibilidad a la insulina y aceleran la prdida de clulas
dad cardiovascular y de la total con el control glucmico in(fig. 1). Todo esto contribuye al desarrollo de las complicatensivo.
ciones macro y microvasculares.
El metaanlisis de Ray y sus colaboradores7 (se analizan
Las complicaciones microvasculares engloban la retinoms de 33.000 pacientes procedentes de los estudios UKPDS,
pata, nefropata y neuropata diabtica, y habitualmente son
PROactive, ACCORD, ADVANCE, VADT)11-13 observ un
asintomticas. Las macrovasculares incluyen las manifestaefecto protector del estricto control glucmico en la enfermeciones clnicas de la arterioesclerosis, es decir, la enfermedad
dad cardiovascular (riesgo relativo [RR]: 15%; intervalo de
coronaria arterial, la enfermedad vasculocerebral (EVC) y la
confianza [IC] 95%: 0,77-0,93) e infarto de miocardio no fatal
arteriopata perifrica.
(RR: 17%; IC 95%: 0,75-0,93), por cada 1% de descenso de
Las enfermedades cardiovasculares (ECV) son la princila HbA1C, sin beneficio en el ictus ni en la mortalidad total.
pal causa de morbilidad y mortalidad en los pacientes diabEn el metaanlisis CONTROL14 (27.000 pacientes y
ticos. El 80% de la mortalidad en pacientes diabticos es
2.370 eventos vasculares de los ensayos ACCORD, ADVANCE, VADT y UKPDS), el control
intensivo de la glucemia redujo el
riesgo de eventos cardiovasculares
en un 9% (RR: 0,91; IC 95%: 0,84Diabetes
0,99), fundamentalmente gracias a
HTA
Obesidad
Resistencia a la insulina
la reduccin del 15% en el riesgo
de infarto de miocardio (RR: 0,85;
IC 95%: 0,76-0,94). No se observ
Hiperglucemia
Dislipidemia
Disminucin
una disminucin ni de la mortalide la accin
dad total ni de la cardiovascular.
de la insulina
El grupo de tratamiento intensivo
present un mayor porcentaje de
episodios de hipoglucemia (RR: 2,48;
Disfuncin endotelial
Hiperplasia/hipertrofia CML
IC 95%: 1,91-3,21).
Inflamacin vascular
Acumulacin de lpidos en la ntima
Fibrosis
Hipercoagulacin
En resumen, los estudios epidemiolgicos actuales no han podido
demostrar el beneficio de mejorar
el control glucmico para dismiAterosclerosis/trombosis
nuir las complicaciones macrovasculares, por lo que para prevenir la
enfermedad macrovascular en la
Fig. 1. Diabetes, resistencia a la insulina y enfermedad cardiovascular. CML: clulas musculares lisas; HTA:
hipertensin arterial.
DM2 es fundamental un abordaje
Adaptada de Kahn CR, Weir GC, GL King, Jacobson AM, Moses AC, Smith RJ. Joslins diabetes mellitus. 14
precoz y multifactorial que incluya
ed. Madrid: Lippincott; 2005. p. 869.
todos los factores de riesgo cardio1012 Medicine. 2012;11(17):1011-20

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COMPLICACIONES MACROVASCULARES DEL PACIENTE DIABTICO

vascular (FRCV): control glucmico, dislipidemia, presin


arterial (PA), obesidad y hbito fumador, individualizando los
objetivos de control segn las caractersticas de nuestros pacientes.

Factores de riesgo. Formas de comienzo.


Evolucin
Es fundamental realizar un abordaje global de los pacientes
con DM2 y conseguir el control de los distintos FRCV asociados para intentar prevenir o retrasar el desarrollo de las
ECV (tabla 1).

Hipertensin arterial
Se estima que la prevalencia de hipertensin arterial (HTA)
en los diabticos es el doble que en los no diabticos, incluso
puede preceder al desarrollo de diabetes e incrementarse en
presencia de microalbuminuria o macroalbuminuria (hasta el
90 y 93%, respectivamente). En la DM1, la HTA est muy
condicionada por la presencia de nefropata diabtica, y suelen ser normotensos antes de su aparicin, excepto en el caso
de desarrollar HTA esencial. En los diabticos tipo 2, la
HTA suele estar presente en el momento del diagnstico de
la DM, tratndose habitualmente de HTA esencial en el contexto de un sndrome plurimetablico e independiente de la
presencia de enfermedad renal.
La HTA en los diabticos aumenta la mortalidad cardiovascular por cardiopata isqumica (CI) e ictus y acelera la
microangiopata, sobre todo la nefropata. El tratamiento intensivo de la HTA reduce la mortalidad y los eventos cardiovasculares un 25%, y frena la progresin de la nefropata y
retinopata diabticas, como demostr el estudio UKPDS15.
As, el control de la PA tiene mayor trascendencia que el
control de la glucemia para controlar las complicaciones,
principalmente macrovasculares.

TABLA 1

Objetivos de control para la diabetes mellitus tipo 2 segn la Asociacin


Americana de Diabetes (ADA) 2012
Objetivos de control

Es importante sealar que la HTA asociada a la DM presenta ciertas caractersticas que debemos tener en cuenta a la
hora del diagnstico, evaluacin y seguimiento del paciente
diabtico (tabla 2), lo que hace importante que las medidas
de PA se ajusten a los protocolos de medida correcta, a veces
realizando mediciones ortostticas, y en muchas ocasiones
medidas ambulatorias de la PA (MAPA), que nos proporcione informacin de las cifras de PA durante 24 horas.
Actualmente, no disponemos de evidencia suficiente para
marcar cifras concretas de PA para el diagnstico y objetivos
de control en el paciente diabtico. El diagnstico de HTA
debe basarse en al menos 2 tomas por visita, como mnimo
en 2 o 3 visitas, realizndose con cifras medias de PA igual o
superiores a 140/90 mm Hg, segn la SEH-SEC (2009)16,
o con cifras de PA iguales o superiores a 130/80 mm Hg segn la ADA17.
Los estudios clsicos (HOT18, HOT-DM, UKPDS-38,
SYS-EUR, MICHOHOPE y ABCD) no han mostrado evidencias claras para definir el umbral de 130/80 mm Hg, y otros
estudios posteriores (ADVANCE19, INVEST20 y ACCORD21)
han demostraron que cifras de PA por debajo de 120/80 mm Hg
aumentan el riesgo de episodios cardiovasculares.
Las ltimas recomendaciones de la ADA 201217 marcan
como objetivo para la mayora de los pacientes cifras menores de 130/80 mm Hg, dependiendo de las caractersticas de
cada uno. En los pacientes con cifras comprendidas entre
130-139/80-89 mm Hg se deberan realizar cambios en el
estilo de vida (CEV) y si no se logran los objetivos, tras tres
meses, aadir tratamiento farmacolgico. Los pacientes con
cifras igual o mayores de 140 y/o 90 mm Hg, en el momento
diagnstico o durante el seguimiento, deben recibir tratamiento farmacolgico, adems de CEV.
La revisin de la gua Europea de tratamiento de la hipertensin (SEH-SEC, 2009)16 recomienda como objetivos
cifras menores de 140/90 mm Hg, iniciando siempre un tratamiento antihipertensivo cuando la PA es igual o mayor de
140/90 mm Hg. La Gua Nice (2008)22 establece cifras objetivo de PA menores de 140/80 mm Hg. En pacientes con
cifras iguales o mayores a 140/80 mm Hg o 130/80 mm Hg,
si existe nefropata, retinopata o EVC, se indican CEV y
aadir tratamiento farmacolgico si tras 3 meses los CEV no
son suficientes. La Gua de Prctica Clnica del SNS (2008)23
tambin recomienda cifras inferiores a 140/80 mm Hg en
pacientes con HTA esencial y DM2 sin nefropata. Por su
parte, la Asociacin Canadiense de Diabetes24 y el JNC725
apoyan como objetivo cifras inferiores a 130/80 mm Hg.
En resumen, en pacientes diabticos con cifras iguales o mayores a 140/90 mm Hg comenzaremos con CEV y tratamiento farmacolgico, buscando un objetivo de PA sistlica menor de 140 y PA
diastlica igual o inferior a 80.

HbA1c (%)

< 7*

Glucemia basal y preprandial (mg/dl)

70-130

Glucemia posprandial (mg/dl)

< 180

c-LDL (mg/dl)

< 100 (< 70 o disminucin del 30-40% del basal


en prevencin secundaria)

c-HDL (mg/dl)

> 40 en hombres y > 50 en mujeres

Triglicridos (mg/dl)

< 150

Presin arterial (mm Hg)

< 130/80 (mayores o menores objetivos


pueden ser apropiados)

Peso (IMC = kg/m )

IMC < 25

Mayor labilidad de las cifras de presin arterial

Consumo de tabaco

No

Propensin aumentada a la hipotensin ortosttica secundaria a la neuropata


autonmica

c-HDL: colesterol HDL; c-LDL: colesterol LDL; IMC: ndice de masa corporal.
*Objetivos ms o menos estrictos deben individualizarse en funcin de los aos de
evolucin de la diabetes mellitus, expectativas de vida, comorbilidades asociadas,
enfermedades cardiovasculares conocidas o complicaciones microvasculares avanzadas,
hipoglucemias severas y consideraciones individuales.

TABLA 2

Caractersticas de la hipertensin arterial asociada a la diabetes mellitus

Presin arterial de difcil control


Patrn circadiano non-dipper (factor de riesgo independiente de enfermedad
cardiovascular)
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ENFERMEDADES ENDOCRINOLGICAS Y METABLICAS

Para el inicio del tratamiento estn indicados inhibidores


de la enzima de conversin de la angiotensina (IECA), antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARA II), antagonistas del calcio y diurticos o bloqueadores beta, ya que
han demostrado en mltiples estudios reducir la morbimortalidad cardiovascular en pacientes diabticos, principalmente por el descenso de las cifras de PA16,17,26,27. Los bloqueadores beta deberan ser evitados por su efecto sobre el
metabolismo glucdico y lipdico, a no ser que haya una indicacin para su uso, como la CI o la insuficiencia cardiaca.
A menudo es necesario el tratamiento combinado con
dos frmacos para conseguir los objetivos de control, administrando al menos uno antes de acostarse. Se recomienda
incluir un IECA o ARA II en las combinaciones, ya que han
demostrado un mayor efecto renoprotector tanto en la prevencin como en la progresin de la nefropata diabtica,
reduccin de la hipertrofia ventricular izquierda y de la tasa
de recurrencias tras un ictus.
Durante el embarazo de pacientes diabticas con HTA crnica, los objetivos de control seran entre 129-110/79-65 mm Hg,
estando contraindicados los IECA y ARA II. El frmaco de eleccin
durante el embarazo sigue siendo la alfametildopa. Tambin se recomienda labetalol y metoprolol, dejando como frmacos de
segunda eleccin los calcioantagonistas, como nifedipino.

Dislipidemia
Es frecuente que la dislipidemia, al igual que la HTA, est
presente ya en el momento del diagnstico de la DM2.
La dislipidemia diabtica es un fenmeno complejo relacionado fundamentalmente con la resistencia a la insulina, la
hiperglucemia y la alteracin en el metabolismo de los cidos
grasos. Esta dislipidemia diabtica presenta unas caractersticas
distintas a las del paciente no diabtico, debido a que la insulinorresistencia e hiperinsulinemia producen un aumento de cidos grasos libres, que hacen que aumente la sntesis de triglicridos que se incorporan a las lipoprotenas de muy baja
densidad (VLDL), y de apoprotena B-100. As, es habitual
encontrar hipertrigliceridemia por aumento de las VLDL,
descenso del colesterol HDL (cHDL), aumento de cidos
grasos libres y de apoprotena B-100, descenso del tamao
de las lipoprotenas de baja densidad (LDL) (convirtindose
en partculas ms pequeas y densas, y por lo tanto ms aterognicas) y aumento de la lipemia postprandial.
Para el diagnstico de dislipidemia es importante realizar
la analtica con perfil lipdico completo en un momento que
no existan descompensaciones agudas de la diabetes y con un
ayuno de al menos 12 horas. El control posterior se realizar
anualmente en la mayora de los pacientes, y en aquellos con
valores de lpidos de bajo riesgo (colesterol LDL [cLDL]) <
100 mg/dl, cHDL > 50 mg/dl y triglicridos < 150 mg/dl)
cada 2 aos.
El cLDL es el principal objetivo de control en la dislipidemia diabtica. La mayora de las guas establecen como
cifras objetivo valores de cLDL inferiores a 100 mg/dl en
prevencin primaria y entre 70-80 mg/dl, incluso inferiores,
en prevencin secundaria. Si no se alcanzan los objetivos con
la dosis mxima de estatina tolerada, una reduccin del

30-40% del cLDL respecto al valor basal sera aceptable.


Respecto al cHDL, el objetivo control es mayor de 40 mg/dl
para los hombres o mayor de 50 mg/dl para las mujeres, y en
cuanto a los triglicridos valores menores de 150 mg/dl.
Para mejorar el perfil lipdico se recomiendan CEV centrados en la reduccin de la ingesta de grasas saturadas, grasas trans y colesterol e incremento de cidos grasos omega-3,
fibra y esteroles vegetales, prdida de peso si est indicada, aumento de la actividad fsica y abandono del hbito tabquico.
Independientemente del nivel de lpidos, debemos aadir estatinas a los pacientes diabticos que hayan presentado un
evento cardiovascular y en mayores de 40 aos sin evento
cardiovascular previo pero con uno o ms FRCV aadidos.
Existe poca evidencia clnica para pacientes con DM2 menores de 40 aos o para pacientes con DM1.
Las estatinas son el frmaco de eleccin, ya que han demostrado
recudir la ECV y la mortalidad cardiovascular en los diabticos,
tanto en prevencin primaria como secundaria. Si no se toleran o
en ausencia de ECV con cLDL normal y triglicridos aumentados, podemos utilizar fibratos. No se aconseja asociar
las estatinas con gemfibrocilo, ya que se incrementan las
concentraciones plasmticas de estatinas, aumentando el
riesgo de rabdomiolisis.
Si no se consiguen los objetivos marcados con dosis
mximas de estatinas, se pueden asociar ezetimibe, cido nicotnico (especialmente con cHDL bajo y cLDL y triglicridos aumentados) y resinas y cidos grasos omega-3 en situaciones especiales.

Obesidad
La obesidad es el exceso de peso por acumulacin de grasa
corporal, lo que comporta un aumento del RCV y de DM 2.
Aunque la relacin entre obesidad, insulinorresistencia y
DM2 est bien establecida, no est claro hasta qu punto el
aumento de peso condiciona el desarrollo del sndrome diabtico pero, de cualquier forma, se sabe que la grasa, sobre
todo la visceral, induce hiperinsulinemia y resistencia a la
insulina, dislipidemia, HTA y aumento de cidos grasos libres, lo que conlleva a un aumento del RCV.
Alrededor del 80% de los pacientes con DM2 presentan
obesidad o sobrepeso en el momento del diagnstico, y a su
vez la DM2 es ms frecuente entre los obesos, aproximadamente 5 veces en la obesidad grado 1 y unas 10 veces en la
obesidad grado 2 y en la obesidad mrbida.
La circunferencia o permetro de cintura es la medida corporal con mejor correlacin (r = 0,8) con el contenido de grasa
abdominal perivisceral. As, aquellos valores mayores de 102 cm
en hombres y de 88 cm en mujeres son un predictor independiente de riesgo coronario, diabetes y mortalidad28.
Diferentes estudios a corto plazo han demostrado que en
la DM2, la prdida moderada de peso (5% del peso corporal)
se asocia con una menor resistencia a la insulina, mejora del
perfil glucmico y lipdico, as como a una disminucin de la
PA. La ADA en 2012 recomienda la prdida de peso para
todas las personas con sobrepeso u obesidad con DM o que
tienen riesgo de desarrollarla. Para ello, tanto las dietas bajas
en carbohidratos, bajas en grasas con limitacin de caloras o

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COMPLICACIONES MACROVASCULARES DEL PACIENTE DIABTICO

la dieta mediterrnea pueden ser efectivas a corto plazo


(2 aos). La actividad fsica y los CEV son importantes tanto
para la prdida de peso como para su mantenimiento.
Respecto al ejercicio fsico, la ADA en 2012 recomienda
a los diabticos que realicen al menos 150 minutos/semana
de actividad fsica aerbica de intensidad moderada (50-70% de
la frecuencia cardiaca mxima), repartidos en al menos 3
das por semana con no ms de 2 das consecutivos sin
ejercicio. Si no existen contraindicaciones, se debe recomendar a los pacientes con DM2 ejercicios de resistencia al menos dos veces por semana. Es importante que examinemos a
nuestros pacientes antes de recomendar un programa de
ejercicio, para detectar patologas que podran contraindicar
ciertos tipos de ejercicio, adems de tener en cuenta la edad
del paciente y el nivel de actividad fsica previo.
La historia del tratamiento farmacolgico de la obesidad ha
ido pasando por una serie continuada de fracasos desde las
anfetaminas, fenfluramina, fentermina, rimonabant hasta finalmente la sibutramina.
El nico frmaco comercializado en Espaa es orlistat,
un inhibidor de la lipasa pancretica que al interferir en la
hidrlisis de los triglicridos consigue que no sean absorbidos y se eliminen por las heces. Su eficacia ha sido demostrada en varios estudios, consiguiendo prdidas de peso de un
10%, potenciando adems el efecto de la dieta y retrasando
la evolucin hacia la DM en pacientes con resistencia a la
insulina. As, la adicin de orlistat a la dieta y el ejercicio
produjeron mayores reducciones de peso y la HbA1c que el
placebo29. Est indicado cuando el ndice de masa corporal
(IMC) es mayor de 30 kg/m2 sin comorbilidades o cuando es
mayor de 25 con enfermedades asociadas.
En los pacientes con sndrome metablico y resistencia
insulnica, metformina tambin puede contribuir a la prdida
de peso, as como la exenatida.
Actualmente la ciruga baritrica es una opcin a considerar, principalmente en pacientes diabticos con IMC igual o
superior a 35, en especial cuando existen comorbilidades asociadas, con la que conseguimos reducciones importantes de
peso (35-40%) y mantenidas en el tiempo.
Esta ciruga ha demostrado mejorar la calidad y la esperanza de vida, consiguiendo adems una prdida promedio
del exceso de peso del 61%. As como que la diabetes mejore
en el 86% y desaparezca en el 77%, la hiperlipidemia se resuelve en el 70%, la HTA en el 62%, la apnea del sueo en
el 86% produciendo una mejora substancial en el reflujo
gastroesofgico. La reduccin en la mortalidad cardiovascular y la producida por todas las causas oscila entre un 29 y un
40%, incluso en aquellos pacientes mayores de 65 aos30.
Pero estos beneficios, en ocasiones se sustituyen por las complicaciones a medio y a largo plazo de la ciruga, sin olvidar
la mortalidad quirrgica asociada que suele ser mnima.

Tabaco
La prevalencia estimada de consumo de tabaco entre los pacientes con DM2 es de un 15%.
Los efectos adversos del tabaquismo (espasmo arterial,
disminucin del cHDL, incremento de la agregacin plaque-

taria y la hipoxia tisular) son responsables de la enfermedad


ateriosclertica, pero tambin aceleran el desarrollo y curso
evolutivo de las complicaciones. As, el tabaquismo acta
como FRCV, triplicando el riesgo de desarrollar complicaciones macro y microvasculares, sobre todo nefropata y neuropata. Adems, el consumo aumenta en un 20% la mortalidad
a los 10 aos en la poblacin general, y un 120% en la poblacin con DM2. Por otro lado, debemos sealar que el tabaco
es un FR independiente para la aparicin de DM2, causando
resistencia a la insulina en personas fumadoras con normopeso, comparable a la que ocasiona la obesidad abdominal en no
fumadores. Por todo esto, el abandono de este hbito es esencial para disminuir el RCV del paciente diabtico.
El consejo para dejar de fumar debe ser una intervencin
prioritaria en el momento del diagnstico de la DM2. Esta
intervencin se ha demostrado eficaz y con buena relacin
coste-efectividad31. Conocer la actitud ante el hbito, la motivacin para el cese (para la prctica clnica diaria basta con dos
preguntas quiere dejar de fumar? es capaz de fijar una fecha?)
y el grado de dependencia nicotnica (test de Fagerstrm) determinar el tipo de intervencin. En pacientes motivados para
dejar de fumar, el consejo mdico aadido al tratamiento farmacolgico es ms efectivo que el tratamiento slo.
Tres tipos de tratamientos han demostrado ser efectivos
y seguros para ayudar a la deshabituacin tabquica en caso
de existir una fuerte dependencia, y as conseguir disminuir
el sndrome de abstinencia, estos son:
1. Tratamiento sustitutivo con nicotina en cualquiera de sus
formas, parches, chicles o comprimidos son seguros.
2. Bupropin es un frmaco del grupo de los antidepresivos, pero respetando sus indicaciones y contraindicaciones es
un frmaco seguro
3. Vareniclina es tambin seguro en el tratamiento del tabaquismo. Debe ser administrado con precaucin en pacientes con antecedentes de enfermedad psiquitrica.

Complicaciones macrovasculares
La macroangiopata es la afectacin arteriosclertica de las
arterias de mediano y gran calibre, responsable de ms del
60% de las muertes de los pacientes diabticos. En estos pacientes, la placa de ateroma tiene un inicio ms temprano,
una evolucin ms agresiva y afecta especialmente a mujeres
(RR: 2,7; en el varn RR: 2).

Enfermedad coronaria en diabticos


En la actualidad, hay la suficiente evidencia para afirmar que
la DM incrementa el riesgo de desarrollar una ECV entre 2
o 3 veces con respecto a sujetos sin DM, siendo la enfermedad coronaria la primera causa de muerte entre los pacientes
diabticos32.
Puede manifestarse en forma de angina, IAM o muerte
sbita; siendo ms frecuente que curse de forma asintomtica
en los diabticos.
Se han observado diferencias en la prevalencia de CI en
pacientes con DM1 y DM2. La prevalencia de ECV en la
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ENFERMEDADES ENDOCRINOLGICAS Y METABLICAS

DM1 es similar en ambos sexos33, aumentando con la edad y


la duracin de la diabetes, y especialmente con la aparicin
de nefropata diabtica. Hasta el 29% de los pacientes con
DM1 y nefropata desarrollaran CI, despus de 20 aos, de
evolucin frente al 2-3% de pacientes con DM1 pero sin
nefropata.
En el caso de la DM2, hasta el 16% de los varones y el
23% de las mujeres presentan en el electrocardiograma
(ECG) alteraciones sugestivas de CI; siendo en la mujer diabtica donde la proteccin relativa frente a la CI desaparece
y presenta el mismo o mayor riesgo que el hombre. Aproximadamente, algo ms del 20% de los pacientes con un sndrome coronario agudo (SCA) son diabticos, adems hay un
22% de sujetos diagnosticados de DM2 tras el primer evento, por lo que alrededor de un 45% de los sujetos con SCA
tienen diabetes.
Se ha demostrado que en los pacientes diabticos la enfermedad coronaria tiene un peor pronstico, con mayor
extensin de la enfermedad angiogrficamente, incluyendo
la afectacin de pequeos vasos, a mltiples niveles, la mayor
frecuencia de enfermedad de tronco junto a una menor formacin de vasos colaterales, una fraccin de eyeccin ms
baja y la tendencia a la formacin de trombos. Adems, es
importante sealar que la microalbuminuria es considerada
como un marcador de CI y de mortalidad CV.
Actualmente, se estima que algo ms del 20% de los pacientes con SCA tienen antecedentes de DM34, aunque en
algunas series se alcanza una prevalencia de hasta el 45%.
No slo existe un aumento de la mortalidad tras un IAM
en los pacientes con diagnstico establecido de DM, sino
tambin en aquellos con un nuevo diagnstico. Este aumento de la mortalidad es causado principalmente por la presencia de enfermedad coronaria ms difusa y extensa, una menor
reserva vasodilatadora y actividad fibrinoltica, un aumento
de la agregacin plaquetaria, junto con disfuncin autonmica, sin olvidar la dificultad de realizar un diagnstico correcto. No debemos olvidar que el beneficio clnico de las terapias del tratamiento del SCA, incluida la revascularizacin
precoz, son al menos tan eficaces, si no ms, en la poblacin
con DM que en la no diabtica35.
Segn la evidencia cientfica actual, no existen datos concluyentes de que el cribado de CI en la DM2, junto con la revascularizacin precoz, ofrezcan mejores resultados de supervivencia y calidad de vida que si no se realizan (fundamentalmente
por la baja probabilidad de deteccin de defectos de perfusin,
la baja tasa de eventos, la ausencia de mejora en el pronstico y
el elevado coste econmico). Sin embargo, en aquellos que presenten sntomas tanto tpicos como atpicos, as como ante un
ECG anormal en reposo, debemos siempre descartar la presencia de CI. Por otra parte, en todo paciente con CI es importante investigar la presencia de DM35.
La ADA 2012 recomienda iniciar tratamiento farmacolgico con IECA, cido acetilsaliclico (AAS) y estatina (si no
existe contraindicacin) en pacientes con ECV para reducir
el riesgo de eventos cardiovasculares. En pacientes con IAM
previo, los bloqueadores beta deben pautarse durante al menos 2 aos, y posteriormente si son bien tolerados aunque no
exista HTA; se pueden aadir adems tiacidas en caso de insuficiencia cardiaca.

Enfermedad vasculocerebral
La prevalencia de DM en pacientes con EVC se estima entre
el 15 y el 33% de los pacientes36. Los diabticos tienen una
mayor susceptibilidad a la aterosclerosis, as como a la presencia de FR proaterognicos como HTA y dislipidemia, por
lo que la EVC es una causa predominante de morbimortalidad a largo plazo en pacientes con DM1 y DM2.
Los estudios retrospectivos han demostrado que la DM2
aumenta el riesgo de accidente cerebrovascular (ACV) desde
un RR de 1,8 a 637. As el Strong Heart Study demostr cmo
la DM2 y la intolerancia a la glucosa suponan un aumento
de riesgo para el primer ACV (RR de 2,05)38.
En relacin con el riesgo de ACV en la DM1, hay menos
informacin, el estudio de la Organizacin Mundial de la
Salud (OMS) sobre la enfermedad vascular en la diabetes indic un aumento de la mortalidad cerebrovascular en los
pacientes con DM1.
Al igual que en la CI, la nefropata diabtica acta como
un predictor importante de ACV y aumenta 10 veces el
riesgo.
El estudio UKPDS15 evalu el control glucmico con terapia intensiva frente a convencional y observ una reduccin del IAM y de la mortalidad por cualquier causa con la
terapia intensiva; sin embargo, la incidencia de ACV no se
vio afectada por la asignacin a cualquiera de los dos grupos.
Por otra parte, el estudio NOMAS39 estudi el riesgo de
ACV en pacientes con glucemia basal alterada, suponiendo
un aumento de riesgo en estos (RR 2,7 95% IC 2-3,8). Tres
ensayos clnicos (ACCORD, AVANCE y VADT) demuestran que no hay la evidencia suficiente para decir que la reduccin de la glucemia a corto plazo disminuye los eventos
macrovasculares, como el ACV en pacientes con DM2; sin
embargo, s que se ha demostrado su efecto sobre las complicaciones microvasculares, por lo que la ADA recomienda
como objetivo HbA1c inferior al 7% para prevenirlas.
Las medidas de prevencin del ACV deben estar basadas
en una estrategia multifactorial, incluyendo el abordaje de la
HTA, dislipidemia, microalbuminuria, hiperglucemia y medicacin antiplaquetaria. El estudio Steno-240 observ cmo
el riesgo de ictus puede reducirse en pacientes con diabetes
utilizando una terapia intensiva (estilo de vida, estatina,
IECA, ARA II y antiagregantes), demostrando una reduccin
del riesgo de EVC en un 60% (RR 0,41 IC del 95%, IC 0,25
a 0,67; p = 0,001) y de un 57% respecto a la mortalidad por
todas las causas CV (RR 0,43, IC 5%: 0,19-0,94 p = 0,04).
Actualmente, existe evidencia suficiente para decir que
una reduccin ms agresiva de la PA en estos pacientes disminuye la incidencia de ACV. El estudio ASCOT41 evalu los
efectos de dos estrategias de tratamiento antihipertensivo
(amlodipino +/- perindropil) o (atenolol +/- tiacida) en
la prevencin de EVC en pacientes con diabetes, siendo la
reduccin de la mortalidad y el ACV mayor con amlodipino, y adems se observ una disminucin de la incidencia
de EVC totales y un 25% ACV fatales y no fatales.
Mltiples estudios han demostrado el beneficio del tratamiento con estatinas en pacientes diabticos, as los estudios
HPS42,43 y CARDS44 detectaron una reduccin del 22 y del

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COMPLICACIONES MACROVASCULARES DEL PACIENTE DIABTICO


TABLA 3

TABLA 4

El control de la PA en pacientes con DM 1 y 2 como parte del programa de reduccin


del RCV se recomienda en las directrices de JNC7 (IA)

Estadio

Recomendaciones en prevencin primaria para la enfermedad


cerebrovascular del ASA/AHA

Estratificacin clnica de la enfermedad arterial perifrica de las


extremidades inferiores

El tratamiento de la HTA en diabticos con IECA o ARA II es til (IA)


El tratamiento en diabticos con una estatina en presencia de factores de riesgo
adicionales se recomienda para disminuir el riesgo del primer ictus (IA)
El uso de monoterapia con un fibrato para reducir el riesgo de ACV podra ser
considerado para los pacientes con DM (IIb B)
La adicin de un fibrato a una estatina en persona con diabetes no es til para
disminuir el riesgo de ACV (III B)
El beneficio del AAS en la reduccin del riesgo de ictus no se ha demostrado en
pacientes con diabetes, sin embargo su administracin puede ser razonable en los
que presentan alto riesgo de ECV (IIb B)
AAS: cido acetilsaliclico; ACV: accidente cerebrovascular; ARAII: antagonistas de la
reconversin de la angiotensina II; DM: diabetes mellitus; ECV: enfermedad cardiovascular;
HTA: hipertensin arterial; IECA: inhibidores de la enzima de conversin de la angiotensina;
PA: presin arterial.

48% de ACV respectivamente. El gemfibrozilo tambin ha


demostrado una disminucin del riesgo de ACV del 40%
(estudio VA-HIT), en cambio este efecto no ha sido demostrado con fenofibrato.
El beneficio de la terapia con AAS en la prevencin de
ECV, como el ACV en pacientes con DM no est claro. Varios estudios en prevencin primaria han incluido a pacientes
con diabetes, as el metaanalisis The Antithrombotic Trialists
Collaboration45 evalu los efectos de la terapia con AAS y observ una reduccin no significativa del 7% de ECV, incluyendo ACV.
En conclusin, un programa completo que incluya un
control estricto de la HTA con IECA o ARA II y una estatina reduce el riesgo de ACV en personas con diabetes;
sin embargo, el control de la glucemia no ha conseguido
reducirlo. En la tabla 3 se muestran las recomendaciones en
prevencin primaria del ASA/AHA.

Arteriopata perifrica
La prevalencia estimada de enfermedad arterial perifrica
(EAP) de las extremidades inferiores en la DM2 oscila entre
el 7 y el 21% segn las series, esta amplia diferencia se debe
al mtodo y/o criterio diagnstico utilizado. La claudicacin
intermitente en la cohorte de Framingham fue 3 veces ms
frecuente en los diabticos.
Los factores de riesgo son los tpicos de la enfermedad aterosclertica, incluyendo factores de riesgo tradicionales como
tabaquismo, dislipidemia (alto colestetol total y bajo cHDL),
DM e hipertensin. Parece ser que el tabaco es un factor ms
importante en la EAP que en la CI. En cuanto a la DM2, la
duracin y la gravedad afectan al nivel de riesgo de la EAP.
Dada la etiologa comn de la aterosclerosis perifrica
que ocurre en diferentes reas vasculares, la presencia de esta
enfermedad en un rea aumenta la frecuencia de enfermedad
sintomtica y asintomtica en otra. As, la existencia de arteriopata perifrica valorada mediante el ndice tobillo-brazo
(ITB) es un marcador de aumento del riesgo de CI (RR =
1,38) y ACV (RR = 5,9). En los pacientes con claudicacin
clnica los eventos cardiovasculares son tres veces ms frecuentes que en los diabticos sin claudicacin.

Clasificacin de Fontaine
Sntomas

Clasificacin de Rutherford

Grado Categora

Sntomas

Asintomtico

Asintomtico

II

Claudicacin intermitente

Claudicacin leve

Claudicacin moderada

Claudicacin grave

III

Dolor isqumico en reposo

II

Dolor isqumico en reposo

IV

Ulceracin o gangrena

III

Menor prdida de tejido

Mayor prdida de tejido

La EAP se presenta de diversas maneras, categorizadas


segn la clasificacin de Fontaine o Rutherford (tabla 4).
Muchos pacientes estn asintomticos, siendo diagnosticados mediante examen clnico (ausencia de pulsos) o por el
ITB. La presentacin ms tpica es la claudicacin intermitente (dolor en las pantorrillas que aumenta al deambular y
que desaparece con el reposo). El Cuestionario de Claudicacin
de Edimburgo46 es un mtodo estandarizado para detectar y
diagnosticar esta enfermedad con un 80-90% de sensibilidad
y una especificidad mayor de 95%.
La isquemia crtica se define por una presin de tobillo
menor de 50 mm Hg, ya que incluye a la mayora de los pacientes en los que el dolor en reposo y las lesiones isqumicas
no mejoran espontneamente sin la intervencin. Es un marcador para aterosclerosis grave y generalizada con un riesgo
3 veces mayor de futuro IAM, ACV y muerte vascular en
comparacin con los pacientes con claudicacin intermitente47. En la isquemia grave la viabilidad de las extremidades es
lo que est ms amenazado.
El examen clnico puede ser muy informativo, tanto para
la deteccin como para el diagnstico. As, la palpacin del
pulso deber hacerse sistemticamente, siendo la abolicin
del mismo un signo clnico con ms especificidad que sensibilidad. La auscultacin de soplos sobre la arteria femoral
tambin lo puede indicar, pero tiene poca sensibilidad.
El ITB es la principal prueba no invasiva para el diagnstico.
Se recomienda en poblaciones con alto riesgo de padecer
ECV; siendo un marcador importante de la ECV y predice
episodios CV y mortalidad. El ITB es el cociente entre la
presin sistlica del tobillo ms elevada y la presin braquial
ms elevada. Aunque recientemente, algunos estudios han
descrito mayor sensibilidad con la presin ms baja en las
arterias de ambos tobillos48. La deteccin tras el ejercicio parece especialmente til cuando el ITB en reposo es normal
pero hay sospecha clnica. La interpretacin del ITB se
muestra en la tabla 5.
En los pacientes con EAP la prevencin secundaria es
obligatoria para mejorar el pronstico, debido al alto riesgo de sufrir ms ECV. En primer lugar, se debe recomendar un cambio en el estilo de vida, centrado en el abandono
del hbito tabquico, ejercicio diario (30 minutos), IMC
igual o menor de 25 kg/m2 y dieta mediterrnea49. Se puede aadir tratamiento farmacolgico para cumplir los objetivos de control y as conseguir niveles de cLDL < 100
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ENFERMEDADES ENDOCRINOLGICAS Y METABLICAS


TABLA 5

Interpretacin del ndice tobillo-brazo (ITB) en la enfermedad arterial


perifrica
Sugestivo de normalidad
Sugestivo de EAP

ITB > 1
ITB < 0,9 (S 79% y E 96%)
Predice aterosclerosis, enfermedad de
arterias coronarias y cartidas

Sugestivo de calcificacin de las arterias

ITB 1,4
Predice engrosamiento o calcificacin
arterial
Diabetes mellitus, enfermedad renal
terminal y ancianos

Empeoramiento de la perfusin o mejora


tras la revascularizacin

Cambio del ITB > 0,15

Riesgo de amputacin

ITB < 0,5

mg/dl y de forma ptima < 70 mg/dl (existen evidencias


sobre el beneficio de las estatinas mejorando el pronstico
CV y sus posibles efectos en la claudicacin); los objetivos
de PA igual o menores a 140/90 mm Hg (los bloqueadores
beta no tienen un efecto negativo en la claudicacin)50 y los
objetivos de HbA1c igual o menor a 6,5%. Los antiplaquetarios estn indicados para mejorar la supervivencia libre
de ECV.
Tratamiento
El tratamiento de la EAP sintomtica se divide en dos estrategias principales:
Tratamiento conservador. El objetivo es mejorar los sntomas y aumentar la distancia de deambulacin mediante terapia de ejercicio y frmacos, como cilostazol y naftidrofurilo,
que han demostrado que mejoran la distancia mxima recorrida y la calidad de vida.
Tratamiento endovascular o ciruga vascular. Depende
fundamentalmente de las caractersticas anatmicas, comorbilidades, disponibilidad y experiencia local, as como las
preferencias del paciente. La revascularizacin es obligatoria en la isquemia crtica y estara indicada en lesiones aortoilacas sin tratamiento conservador inicial extensivo. La
amputacin sera el ltimo paso quirrgico para resolver la
isquemia irreversible de las extremidades. La terapia antiplaquetaria y anticoagulante tras la revascularizacin depender del procedimiento empleado.
Tratamiento de la isquemia crtica. El pilar del tratamiento es la reconstruccin arterial y salvar la extremidad. En el
caso de que sea imposible el tratamiento endovascular, se deben considerar los prostanoides, sin olvidar el tratamiento
ptimo de las heridas, adecuar el calzado y tratar las infecciones, as como comenzar rehabilitacin.
Criterios de derivacin a ciruga vascular
Urgente. Dolor en reposo. Gangrena seca con zonas sugestivas de infeccin.
Preferente. Gangrena seca sin infeccin. Claudicacin invalidante o disminucin rpida en la distancia de claudicacin.

Antiagregacin
En la actualidad, contina siendo objeto de controversia la
necesidad de emplear antiagregacin en el paciente con
DM2. El primer aspecto que debemos tener en cuenta es si
cuando se decide antiagregar se est haciendo prevencin
primaria o secundaria. As, tras la publicacin de varios estudios sobre la utilizacin de AAS en la poblacin diabtica se
duda de la indicacin de antiagregacin en los pacientes con
DM2 sin ECV conocida. Sin embargo, no hay dudas respecto a las recomendaciones, donde incluyen la antiagregacin
en prevencin secundaria en pacientes con DM y ECV51.
En la tabla 6 se destacan recomendaciones de las principales guas sobre antiagregacin para prevencin primaria en
pacientes diabticos.
En conclusin, podemos decir que en el momento actual
no existe evidencia suficiente para aconsejar el uso indiscriminado de antiagregacin en todos los pacientes diabticos,
siendo el nivel de RCV del paciente el que determinar la
utilidad de antiagregar. Dicho nivel de RCV estar condicionado por la presencia y el adecuado control de otros FR
como la HTA, tabaquismo, obesidad o dislipemia.

Medidas higinico-dietticas
Las medidas higinico-dietticas para el control de la DM
incluyen pautas de alimentacin y actividad fsica, siendo
ambas tan importantes como el tratamiento farmacolgico
en el control glucmico y metablico en general. As, la intervencin nutricional en los pacientes diabticos se debe
dirigir no slo al control glucmico, sino tambin al control
de los parmetros lipdicos y de la tensin arterial.
Un tratamiento nutricional adaptado a la ingesta habitual
del paciente debe ser la base para integrar el tratamiento con
antidiabticos orales y/o insulina con los patrones de ingesta
y actividad fsica, y no adaptar la ingesta al tratamiento porque esto dificulta el cumplimiento por parte del paciente.
Para pautar el tratamiento diettico, es conveniente determinar las necesidades calricas para el peso, sexo, edad y actividad fsica.
En la mayora de pacientes con DM2, dado que presentan sobrepeso u obesidad, es preciso controlar el peso corporal y realizar una restriccin calrica entre 250 y 500 kcal/da
inferior a la ingesta habitual con el objetivo inicial de perder
ente el 5% y el 10% de peso corporal, que ha demostrado
que, adems de ayudar a controlar la glucemia, mejora los
niveles lipdicos y la tensin arterial. Adems, los pacientes
con mayor resistencia a la insulina se pueden beneficiar de
perder ms peso con una dieta de bajo ndice glucmico. Por
ltimo, repartir la ingesta total al da en ms tomas y no omitir el desayuno ayuda a mejorar los niveles lipdicos y la sensibilidad postprandial a la insulina.
Ms de la mitad de la energa aportada por la dieta debe
provenir de hidratos de carbono (HC) (45-60%) y no es saludable tomar una alimentacin pobre en ellos (nivel de evidencia B), adems, no se ha demostrado que las dietas pobres
en HC (menos de 130 g/da) sean mas tiles a largo plazo

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COMPLICACIONES MACROVASCULARES DEL PACIENTE DIABTICO


TABLA 6

Recomendaciones de las principales guas sobre antiagregacin para prevencin primaria en pacientes diabticos
Gua NICE del 200870

AAS 75 mg/d

DM tipo 2 50 aos y con PA < 145/90 mm Hg y < 50 aos con FRCV (SM, historia de ECV
precoz, tabaquismo, HTA, microalbuminuria)

Gua prctica clnica sobre DM2 del MSyC del ao 200871

AAS

Segn RCV basal

La gua europea de prevencin cardiovascular CEIPC 200872

AAS 75-150 mg/da

Score 10% y PA controlada

Recomendaciones americanas del ao 200973

AAS 75 mg/da

Varones 45-79 aos si existe potencial beneficio en la prevencin de IAM


(segn las tablas de Framingham para CI) supere el riesgo de sangrado gastrointestinal

Considerar antiagregante e hipolipidemiante en DM >15 aos evolucin y en mujeres

Mujeres de 55-79 aos si el potencial beneficio en la reduccin de ictus isqumico supera


el riesgo de hemorragia gastrointestinal
ADA-AHA-ACCF en el ao 2010

AAS 75-162 mg/da

Elevado RCV basado en la edad y la presencia de 1 FRCV: tabaquismo, dislipidemia, HTA,


historia familiar de ECV precoz, albuminuria

La ADA 2012

AAS 75-162 mg/da

DM tipo 1 o 2 con alto RCV (riesgo a los 10 aos > 10%) que incluye la mayora de:
Varones > 50 aos
Mujeres > 60 aos
1 FR: antecedentes familiares ECV, HTA, tabaquismo, DL o albuminuria

AAS: cido acetilsaliclico; ACV: accidente cerebrovascular; DM: diabetes mellitus; ECV: enfermedad cardiovascular; FRCV: factores de riesgo cardiovascular; HTA: hipertensin arterial; IAM: infarto
agudo de miocardio; PA: presin arterial; RCV: riesgo cardiovascular; SM: sndrome metablico.
*En caso de alergia, se recomienda utilizar clopidrogel (75 mg/da).

para perder peso, ni en el control de la DM que es un objetivo importante en este tipo de pacientes. La cetosis se puede
prevenir si se toman al menos el 45% de las necesidades calricas en forma de HC, por lo que las necesidades de estos
se encuentran entre el 45-65%.
Entre HC y cidos grasos monoinsaturados se debe tomar entre el 60-70% de las necesidades calricas diarias; as
una dieta rica en cidos grasos monoinsaturados puede tener
un efecto favorable sobre el perfil lipdico. El total de cidos
grasos debe ser entre el 25-35%, siendo los saturados limitados a menos del 7-10%, los cidos grasos trans deben evitarse (ya que se ha demostrado que aumenta el cLDL y disminuye el cHDL) y se deben incluir alimentos con cidos
grasos poliinsaturados omega-3 para ayudar al control lipdico y disminuir el estado inflamatorio.
La ingesta proteica debe suponer entre el 15-20% de las
necesidades energticas, siendo rigurosos en mantener un
aporte igual o inferior a 0,8 g de protenas por kg de peso al
da si existe enfermedad renal. Una dieta ligeramente hiperproteica puede ayudar a incrementar la sensibilidad a la insulina cuando se precisa perder peso, aunque no se deben
disminuir los HC por debajo del 45% del aporte calrico
total, segn las recomendaciones de la ADA. Adems, se recomienda una baja ingesta de colesterol y dietas de bajo
ndice glucmico. Para aumentar los cidos grasos poliinsaturados y disminuir los saturados es til el tipo de dieta mediterrnea.
Las dietas muy ricas en fibra (ms de 40-50g/da) reducen la glucemia en los pacientes con DM1 y 2, la hiperinsulinemia y lipidemia en la DM2; adems un metaanlisis ha
demostrado que el incremento de la ingesta de fibra en poblaciones occidentales contribuye a prevenir la HTA. Se recomienda incrementar la ingesta de fibra e hidratos de carbono complejos con cereales integrales, frutas sin pelar y
verduras.
El consumo de cantidades moderadas de alcohol no aumenta los triglicridos, disminuye la incidencia de diabetes y
de cardiopata en diabticos, probablemente porque el alcohol mejora la sensibilidad a la insulina y aumenta el CHDL.

Debe recomendarse una actividad fsica diaria, moderada, no inferior a 30 minutos, debiendo ser al menos la mitad
del mismo arobico. Si no hay contraindicaciones, se debe
animar a los diabticos a realizar entrenamiento de resistencia tres veces por semana.

Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.

Bibliografa

Importante Muy importante


Metaanlisis
Artculo de revisin
Ensayo
clnico
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ENFERMEDADES ENDOCRINOLGICAS Y METABLICAS


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ACTUALIZACIN

Neuropatas diabticas
P.J. Pins Corrales y A. Lomas Meneses
Servicio de Endocrinologa y Nutricin. Complejo Hospitalario Universitario de Albacete. Albacete. Espaa.

Palabras Clave:

Resumen

- Neuropata diabtica

Los mecanismos patognicos por los cuales la hiperglucemia se asocia a la presencia de neuropata diabtica no se conocen con exactitud. Se han establecido distintas teoras que interactuando
entre s relacionan el desarrollo de esta complicacin con factores metablicos, vasculares y factores que afectan a los mecanismos reparadores de la fibra nerviosa. La neuropata diabtica puede afectar a distintas partes del sistema nervioso y sus manifestaciones clnicas son heterogneas. La polineuropata distal simtrica y la neuropata autonmica son las ms frecuentes. Otras
formas de neuropata diabtica son las radiculopatas, mononeuropatas y mononeuropatas mltiples. El diagnstico de la polineuropata distal simtrica se basa en la interpretacin de un conjunto de sntomas y signos en un paciente con diabetes, y tras excluir otras causas de neuropata en
caso de presentaciones atpicas. El tratamiento preventivo ms importante y el primer paso en el
tratamiento de la polineuropata distal simtrica es la consecucin de un adecuado control glucmico. Varios antidepresivos, anticonvulsivantes y la crema de capsaicina han demostrado su utilidad en el control de la polineuropata distal simtrica dolorosa. El manejo de la neuropata autonmica se basa en el tratamiento especfico de los sntomas.

- Complicaciones diabticas
- Enfermedad del sistema
nervioso perifrico

Keywords:

Abstract

- Diabetic neuropathies

Diabetic neuropathy

- Diabetic complications
- Peripheral nervous system
diseases

The mechanism by which lack of glycemic control predisposes to diabetic neuropathy is


incompletely understood. A complex array of metabolic and vascular factors and repair factors of
the nerve fiber has been implicated. The diabetic neuropathies are heterogeneous and affecting
different parts of the nervous system. Distal symmetric polyneuropathy and autonomic neuropathy
are the most common among the neuropathies. Other forms less prevalent are radiculopathies,
mononeuropathies, and mononeuropathy multiplex. The diagnosis of the diabetic polyneuropathy is
based on the subjective interpretation of a constellation of symptoms and signs in a diabetic
patient and involves the exclusion of nondiabetic causes if there is any aspect of the history or
clinical presentation suggesting atypical features. The most important treatment in the prevention
of diabetic neuropathy and in the management of pain in patients with distal symmetric
polyneuropathy should be to aim for stable and optimal glycemic control. Treatments that may be
beneficial for painful diabetic neuropathy include a number of antidepressants and anticolvulsants
as well as capsaicin cream. The management of autonomic neuropathy is based in symptomatic
treatments.

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ENFERMEDADES ENDOCRINOLGICAS Y METABLICAS

Introduccin

TABLA 1

Clasificacin de la neuropata diabtica


Polineuropata distal simtrica sensitivomotora

La diabetes es la causa ms frecuente de neuropata en los


Neuropata autonmica
pases desarrollados y, al mismo tiempo, la afectacin del sisPolirradiculopata lumbar (amiotrofia diabtica)
tema nervioso perifrico y autnomo es la complicacin ms
Polirradiculopata torcica
Mononeuropata perifrica
frecuente de la diabetes. La prevalencia de esta complicacin
Mononeuropata craneal
presenta una gran variabilidad en funcin de los criterios
Mononeuropata mltiple
diagnsticos utilizados y las caractersticas de la poblacin
incluida, pudiendo alcanzar prevalencias superiores al 50% en
los pacientes de mayor edad y mayor tiempo de evolucin1,2.
Estudios epidemiolgicos han identificado la duracin y
Patogenia
la magnitud de la hiperglucemia como los principales factores de riesgo para el desarrollo de neuropata diabtica3 y
Las bases fisiopatolgicas de la neuropata diabtica no se
estudios clsicos como el Diabetes Control and Complication
conocen con exactitud, y suponen un captulo de gran comTrial (DCCT) en diabetes tipo 1 y el United Kingdom Prospecplejidad que supera los objetivos de esta actualizacin pero,
tive Diabetes Study (UKPDS) en diabetes tipo 2 han demosgeneralmente, pueden ser resumidas en distintas teoras que,
trado la importancia del control glucmico en la prevencin
interactuando entre s, relacionan el desarrollo de esta comy retraso de la evolucin de la neuropata diabtica4,5. Otros
plicacin con los efectos metablicos de la hiperglucemia
factores relacionados con el riesgo de neuropata diabtica,
crnica, factores vasculares (isquemia nerviosa) y factores
adems de los previamente descritos, detectados en un estuque afectan a la reparacin y mantenimiento de la fibra nerdio prospectivo con un seguimiento medio de 7 aos fueron
viosa (fig. 1).
la dislipidemia (hipertrigliceridemia), la hipertensin, el tabaquismo y el ndice de masa corporal6.
La presentacin clnica de la neuropata diabtica es muy
Factores metablicos
heterognea, ya que puede afectar a diferentes partes del sistema nervioso, tanto de una manera focal como difusa, lo que
Esta hiptesis propone que la hiperglucemia crnica altera
hace que sus manifestaciones clnicas presenten una gran variadistintas vas metablicas explicadas a continuacin, y algubilidad. Habitualmente, estas manifestaciones clnicas suelen
nas de estas alteraciones o todas ellas podran ser responsaser clasificadas en distintos sndromes clnicos: la polineuropata distal
simtrica (PDS) y la neuropata autonmica (NA) son las formas ms
Defecto inicial:
frecuentes; otras presentaciones meHiperglucemia
nos frecuentes son la mononeuropata craneal y la perifrica, las polirradiculopatas lumbar o torcica y la
Poli (ADP-ribosa)
Uridina difosfato Productos terminales
Sorbitol y fructosa
polimerasa
N-acetil glucosamina
de glucosilacin
mononeuropata mltiple1 (tabla 1).
avanzada
Es importante que el diagnstico de neuropata diabtica sea realizado de manera correcta y precoz
Proteincinasa C
Diacilglicerol
por varias razones: a) el diagnstico
de PDS es un diagnstico de exclu Mioinositol y
xido ntrico
sin, y debemos tener en cuenta
taurina
que los pacientes con diabetes pue Vasodilatacin mediada
den presentar otras neuropatas
Osmolaridad
por endotelio
debidas o no a la diabetes que pueden requerir un diagnstico y tratamiento especficos; b) existen diAlteracin de la
Estrs
expresin gnica
oxidativo
ferentes alternativas de tratamiento
para controlar los sntomas de PDS
y NA; c) la presencia de PDS y NA
Consecuencia final: alteracin
se relacionan, aun siendo asintofuncional y estructural de la
fibra nerviosa
mticas, con un aumento de la
morbilidad (aumento del riesgo de
heridas en pacientes con PDS) y
Isquemia vascular
Neurotrofinas
mortalidad (de origen cardiovascular en pacientes con NA) en los
Fig. 1. Patogenia de la neuropata diabtica.
pacientes diabticos.
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NEUROPATAS DIABTICAS

bles de las transformaciones funcionales o estructurales que


podemos encontrar en las fibras nerviosas de los pacientes
con neuropata diabtica.
Productos terminales de la glucosilacin avanzada
La glucosilacin de las protenas plasmticas y tisulares da
lugar a la formacin de productos terminales de la glucosilacin avanzada (PTGA), los cuales tienen un papel fundamental en las complicaciones microvasculares de la diabetes7. En la hiperglucemia crnica, parte del exceso de
glucosa se combina con aminocidos de las protenas tisulares o circulantes mediante un proceso no enzimtico que
da lugar, inicialmente, a formas reversibles (productos de
Amadori y bases de Schiff), los cuales sufren, posteriormente, un reordenamiento qumico para formar PTGA8. Los
niveles de PTGA estn aumentados en los pacientes con
diabetes y pueden dar lugar a cambios estructurales de la
matriz extracelular que, a su vez, pueden provocar alteraciones funcionales nerviosas y vasculares. Los PTGA tambin pueden afectar a la produccin de xido ntrico, atenuando de esta manera la vasodilatacin mediada por
endotelio. Por otra parte, los PTGA se unen a receptores
especficos de membrana cuya activacin desencadena respuestas proinflamatorias a travs de una modificacin de la
expresin gentica7-9.
Va del poliol
La presencia de hiperglucemia induce la conversin de glucosa en sorbitol y fructosa (azcares polilicos) a travs de la
activacin de las enzimas aldosa reductasa y sorbitol deshidrogenasa. La acumulacin del sorbitol en el interior de las
clulas provoca una deplecin de NADPH, un aumento de
la osmolaridad, una disminucin del mioinositol y la taurina
intracelular, lo cual afecta al metabolismo celular y predispone a la clula de forma importante al estrs oxidativo10.
Hexosamina
El exceso de glucosa produce un aumento de la actividad de
la va de la hexosamina, provocando un incremento de uridina difosfato-N-acetil glucosamina, la cual est involucrada
en la expresin de factores de transcripcin esenciales para el
correcto funcionamiento de la clula. Este desvo metablico
puede terminar ocasionando dao celular a travs del aumento del estrs oxidativo11.
Activacin de la proteincinasa C
La deplecin de diacilglicerol (DAG) que ocurre en las fibras
nerviosas como consecuencia del aumento de sorbitol, el estrs oxidativo y los PTGA provocan un aumento de la actividad de la proteincinasa C, lo cual aumenta la permeabilidad
vascular, altera la sntesis del xido ntrico y modifica el flujo
sanguneo, provocando vasoconstriccin y pudiendo inducir
la aparicin de neuropata diabtica7-12.
Poli (ADP-ribosa) polimerasa
La enzima poli (ADP-ribosa) polimerasa aumenta su actividad ante la presencia de hiperglucemia, interactuando con
distintos mecanismo implicados en el dao derivado de la
hiperglucemia como son el aumento de la actividad de la pro-

teincinasa C, el aumento de actividad de la va de la hexosamina y la formacin de PTGA13.


Agresin oxidativa
La agresin oxidativa tambin est implicada en la patogenia
de la neuropata diabtica. Hay indicios de que los radicales
libres de oxgeno estn aumentados en la diabetes. Por otra
parte, la diabetes afecta a diferentes mecanismos de defensa
antioxidante, y se han documentado reducciones de antioxidantes como el glutatin reducido, la superxido dismutasa,
la catalasa, el cido ascrbico y el alfa-tocoferol. Esta agresin oxidativa provoca dao neuronal y signos y sntomas de
neuropata diabtica14.

Factores vasculares
La isquemia nerviosa ha sido involucrada en la patognesis
de la neuropata diabtica al observarse, por un lado, la presencia de vasculitis de pequeo vaso en pacientes con diabetes tipo 2 y neuropata perifrica y, por otro, al confirmar la
presencia de disminucin del flujo sanguneo, aumento de
la resistencia vascular y reduccin de la tensin de oxgeno a
nivel endoneural. En la neuropata diabtica, la prdida de
fibras nerviosas tiene un patrn ms focal que difuso, lo cual
recuerda al dao asociado a vasculitis y, por lo tanto, se trata
de un dao inespecfico. Por otra parte, la predileccin de la
diabetes para daar fibras sensitivas y autonmicas es difcilmente explicable sobre la base de un dao isqumico focal
endoneural. Por todo ello, debemos tener en cuenta que,
probablemente, los factores vasculares y metablicos actan
de manera interrelacionada en las bases patognicas de la
neuropata diabtica15-17.

Mecanismos de reparacin de la fibra nerviosa


Los mecanismos de reparacin y mantenimiento de las fibras
nerviosas perifricas se encuentran alterados en la diabetes.
Esta alteracin puede deberse a la disminucin de neurotrofinas que normalmente intervienen en la reparacin, regeneracin y mantenimiento de las neuronas. Se ha comprobado
que un soporte neurotrfico insuficiente es responsable, en
parte, de la neuropata diabtica. Entre estos pptidos se encuentran el factor de crecimiento del nervio, la neurotrofina-3, factores de crecimiento afines a la insulina (IGF) y el
factor de crecimiento del endotelio vascular18,19.

Manifestaciones clnicas
Polineuropata distal simtrica
La PDS es la forma de presentacin ms frecuente de neuropata diabtica, mostrando su prevalencia una gran variabilidad de acuerdo con los criterios diagnsticos utilizados y las
caractersticas de la cohorte estudiada. Estudios transversales
realizados en poblacin diabtica han encontrado prevalenMedicine. 2012;11(17):1021-31 1023

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ENFERMEDADES ENDOCRINOLGICAS Y METABLICAS

cias de hasta el 50% en pacientes con diabetes tipo 2 mayores


de 60 aos2. Al igual que para el resto de las complicaciones
que afectan a los nervios perifricos, los principales factores
de riesgo son la edad, la duracin de la diabetes, el nivel de
control metablico, la presencia de otras complicaciones microvasculares, la dislipidemia, el tabaquismo y la presencia de
enfermedad cardiovascular3.
En su inicio, la PDS suele cursar como una neuropata
sensitiva, simtrica y que afecta a las partes ms distales de las
extremidades inferiores, pudiendo provocar clnica de entumecimiento y parestesias hasta en el 50% de los pacientes
que la presentan, siendo un dato clnico tpico el empeoramiento de los sntomas durante la noche. A medida que la
enfermedad progresa, la prdida sensitiva se hace ms proximal y puede aparecer tambin en las manos, provocando una
prdida sensitiva tpica en guante y calcetn. Esta distribucin se debe a la relacin existente entre riesgo de dao neural y longitud del axn, de tal manera que axones ms largos
se ven afectados ms precozmente y en mayor medida. La
afectacin motora con prdida de fuerza puede aparecer en
estadios ms evolucionados de la enfermedad, y mantiene el
mismo patrn de distribucin20,21.
Aunque con menos frecuencia, algunos pacientes pueden
presentar dolor intenso (quemante, cortante, opresivo), parestesias (hormigueos, punzadas) o disestesias, mientras que
otros pueden encontrarse completamente asintomticos a
pesar de presentar una intensa neuropata demostrada a travs de la exploracin fsica.
Los primeros signos que podemos encontrar en la exploracin fsica del paciente con PDS son la prdida de la sensibilidad vibratoria y propioceptiva, lo cual se relaciona con la
presencia de dao en las grandes fibras nerviosas mielinizadas, y la aparicin de dolor y disminucin de la sensibilidad
tctil y a la temperatura, asociado al dao en pequeas fibras
nerviosas mielinizadas y no mielinizadas. La disminucin o
ausencia de los reflejos aquleos es un hallazgo precoz, mientras que la prdida de otros reflejos o la debilidad muscular
son hallazgos que reflejan una enfermedad ms evolucionada.
Como se ha comentado, la PDS puede cursar en un gran
nmero de pacientes de manera clnicamente insidiosa (50%
de los pacientes) pero con un aumento significativo del riesgo de aparicin de lceras y problemas musculares y articulares en los pies. La prdida de axones motores distales provoca
atrofia de la musculatura intrnseca del pie, y puede conducir
a un disbalance entre musculatura flexora y extensora, con
deformidad flexora y aumento de la presin sobre las cabezas
de los metatarsos. La prdida de sensibilidad, junto a la alteracin
de la propiocepcin, atrofia de la musculatura intrnseca del pie,
alteracin de la sudacin y alteracin del flujo sanguneo capilar
pueden conducir a la aparicin de lceras plantares en zonas de
presin. Es importante considerar que las lceras crnicas suelen tener un origen multifactorial y, por ese motivo, precisan
de un abordaje multifactorial, donde el tratamiento antibitico y la desbridacin deben acompaarse de una adecuada valoracin vascular y del tratamiento con elementos ortsicos
de descarga que alivien la presin y permitan la cicatrizacin de
la herida. Finalmente, la prdida propioceptiva tambin puede dar lugar a sobrecargas articulares con deformidades,
luxaciones y subluxaciones (artropata de Charcot).

Fuera de las manifestaciones habituales de la PDS, se han


descrito situaciones de neuropata dolorosa aguda en las que
el paciente presenta dolor intenso urente en las extremidades, que se acompaa de dolor profundo desde los msculos
proximales acompaado de un dficit sensitivo que es sorprendentemente leve en comparacin con las parestesias y
disestesias referidas por el paciente22. Esta forma de presentacin atpica suele asociarse a cambios bruscos en el nivel de
control metablico y, en otras ocasiones, tambin se ha descrito coincidiendo con el inicio del tratamiento con insulina
o antidiabticos orales23.

Neuropata autonmica
Se trata de una complicacin muy frecuente de la diabetes, y
junto al dolor asociado a la PDS, la NA es responsable de
sntomas muy molestos e incapacitantes para los pacientes,
adems de provocar un aumento de la morbilidad y mortalidad en los pacientes con diabetes. Los sntomas pueden afectar a las funciones cardiovasculares, urogenitales, digestivas,
pupilomotoras, sudomotora, etc. Al igual que para el resto de
las complicaciones neurolgicas de la diabetes, la prevalencia
depende en gran medida de los criterios diagnsticos utilizados y de la poblacin estudiada24.
Algunos de los sntomas asociados a NA son: taquicardia
en reposo, hipotensin ortosttica; disfuncin vesical, disfuncin erctil, retraso del vaciamiento gstrico, diarrea y
anhidrosis en las extremidades que a veces se acompaa de
hiperhidrosis en el tronco (tabla 2).
Es importante recordar que existen evidencias que relacionan la presencia de disfuncin autnoma cardiovascular
TABLA 2

Manifestaciones clnicas de la neuropata autonmica en la diabetes


Cardacas
Taquicardia en reposo
Hipotensin ortosttica
Infarto de miocardio silente
Muerte sbita
Digestivas
Pesadez postprandial
Vmitos
Diarrea
Estreimiento
Genitourinarias
Retencin de orina
Incontinencia urinaria
Disfuncin erctil
Eyaculacin retrgrada
Cutneas
Anhidrosis
Hiperhidrosis localizada
Cambios trficos cutneos
lceras plantares
Metablicas
Hipoglucemia inadvertida

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NEUROPATAS DIABTICAS

con un aumento de la mortalidad en los pacientes con dia


betes25,26.

Polirradiculopata lumbar (amiotrofia diabtica)


Es un cuadro clnico poco frecuente, mal definido y que suele aparecer en pacientes con diabetes tipo 2 de edad avanzada, y que generalmente presentan un inadecuado control
metablico. Su etiologa es desconocida, y se han postulado
como mecanismos patofisiolgicos la isquemia nerviosa, las
alteraciones metablicas y procesos inflamatorios. Clnicamente se caracteriza por la presencia de dolor agudo o
subagudo, debilidad y atrofia de la musculatura de la cintura
plvica y del muslo que dificulta en gran manera poder subir
escaleras. Aunque puede iniciarse en una pierna, no suele tardar en hacerse bilateral. La mayora de los pacientes pierden
peso de manera muy significativa debido a la anorexia causada por la depresin reactiva al dolor o al uso de analgsicos
opiceos que suelen ser necesarios para tratarlo27,28.
El principal problema de este cuadro clnico es su diferenciacin de la enfermedad compresiva de las races nerviosas lumbares y la infiltracin neoplsica del plexo lumbosacro, pudiendo ayudar en la orientacin clnica la ausencia de
signos mecnicos, la ausencia de dolor de espalda, el intenso
dolor nocturno que no mejora con el reposo en cama y la
atrofia y debilidad muscular que afectan a ms de una raz
nerviosa. Es habitual la realizacin de estudios electrofisiolgicos y pruebas de imagen para poder realizar un correcto
diagnstico diferencial.
El pronstico suele ser favorable, y la mayora de los pacientes mejoran y recuperan gradualmente la capacidad motora en un plazo de 6 a 18 meses.

Polirradiculopata torcica y abdominal


Es una complicacin menos frecuente que la polirradiculopata lumbar o amiotrofia diabtica pero, al igual que la anterior, puede ser muy limitante cuando aparece. Algunos de
los sntomas asociados son: dolor abdominal o torcico, en
ocasiones con una distribucin en banda que conlleva la realizacin de pruebas analticas y de imagen para descartar
otras patologas viscerales (cardiacas, hepticas, pancreticas,
etc.) o la presencia de un herpes zoster en fase previa a la
erupcin cutnea. En el caso de la polirradiculopata torcica
y abdominal, el dolor suele asociarse a parestesias, hiperestesia o hipoestesia de la regin afectada29,30.

Mononeuropata craneal
La ms frecuente es la que afecta al III y al VI par craneal,
siendo infrecuente la afectacin aislada del IV par craneal. Clnicamente se manifiesta como oftalmopleja y diplopa, y se
acompaa de dolor periorbitario en el 50% de los casos31. Es
importante descartar una lesin neoplsica o vascular en la
fisura orbitaria o en el seno cavernoso, un infarto en la base
del encfalo o un infarto mesenceflico focal mediante prue-

bas de imagen. La preservacin tpica de los reflejos pupilares


puede deberse a la preservacin de las fibras pupilomotoras
localizadas perifricamente, aunque lesiones del III par craneal a nivel del seno cavernoso tambin pueden respetar la
pupila, por lo que este hallazgo no excluye la necesidad de
realizar pruebas de imagen.

Mononeuropata perifrica
Las mononeuropatas perifricas son ms frecuentes en los
pacientes diabticos que en los no diabticos, y pueden deberse a isquemia focal, atrapamiento, compresin o traumatismo en nervios situados superficialmente. Entre todos, el
sndrome del tnel carpiano debido al atrapamiento del nervio
mediano en la mueca es el ms frecuente. La mononeuropata peronea provoca un cuadro clnico de pie pndulo indoloro que se ha relacionado con factores vasculares y traumatismo previo. Otros cuadros clnicos dentro de este grupo
seran la afectacin del nervio cubital en el codo y del radial
proximal al codo32.

Mononeuropata mltiple
Definida por la presencia de varias mononeuropatas en el
mismo paciente, tambin se conoce por polineuropata asimtrica. En este caso, el factor ms importante a tener en
cuenta sera el diagnstico diferencial con las vasculitis.

Estudio diagnstico
El diagnstico de PDS est basado habitualmente en la interpretacin subjetiva de un conjunto de sntomas y signos
como la prdida de sensibilidad vibratoria y tctil, y una disminucin o ausencia del reflejo aquleo en un paciente con
diabetes mellitus, una vez excluidas otras causas de neuropata mediante la clnica, la exploracin fsica o la realizacin de
pruebas complementarias en caso de presentaciones atpicas.
Siguiendo recomendaciones de la Asociacin Americana
de Diabetes (ADA)33: todos los pacientes diabticos deberan ser
evaluados, al menos una vez al ao, mediante criterios clnicos sencillos para descartar la presencia de PDS desde el momento del
diagnstico en los pacientes con diabetes tipo 2 y a partir de los 5
aos de evolucin en los pacientes con diabetes tipo 1. Los estudios
electrofisiolgicos no suelen ser necesarios para la mayora
de los pacientes, pero pueden resultar de utilidad ante presentaciones clnicas atpicas. Se recomienda valorar la presencia
de sntomas y signos que orienten a la posibilidad de NA cardiovascular desde el momento del diagnstico en los pacientes con diabetes
tipo 2 y a partir de los 5 aos de evolucin en los pacientes con
diabetes tipo 1. Se considera excepcional y puede no tener influencia en la evolucin ni el tratamiento la realizacin de
pruebas especiales para valorar la presencia de NA.
Aunque no existen recomendaciones especficas al respecto, han sido publicados diversos cuestionarios sencillos
como el Michigan Neuropathy Screening Score34, que nos permiten evaluar de una manera reglada diversos sntomas asoMedicine. 2012;11(17):1021-31 1025

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ENFERMEDADES ENDOCRINOLGICAS Y METABLICAS

ciados a la neuropata diabtica. Otros como el United Kingdom Screening Test2 y el Tuning Fork Test35 incorporan datos
sencillos de la exploracin fsica.
La exploracin ms simple de PDS puede ser realizada
mediante la evaluacin de la sensibilidad dolorosa, la sensibilidad vibratoria con diapasn graduado de 128 Hz (diapasn
graduado de Rydel-Seiffer), la sensibilidad tctil superficial
con el monofilamento de 10 g (monofilamento de SemmesWeinstein) aplicado sobre 4 sitios estndar de cada pie, y la
presencia del reflejo aquleo. La combinacin de ms de un
test anormal tiene una sensibilidad superior al 87% para detectar polineuropata. Por otra parte, la prdida de sensibilidad al monofilamento, y la prdida de sensibilidad vibratoria
son predictores de la aparicin de lceras en los pies. Como
se ha comentado previamente, siempre que los sntomas sean
graves o atpicos, es importante valorar la posibilidad de
otras causas como la neurotoxicidad medicamentosa, el abuso de alcohol, el dficit de vitamina B12, enfermedad renal,
enfermedad inflamatoria crnica desmielinizante, neuropatas hereditarias y vasculitis.
Existen otras pruebas sensoriales cuantitativas empleadas
en la investigacin, como la prueba del umbral de vibracin
que mide la activacin de los mecanorreceptores y su conduccin por los axones de fibras mielinizadas gruesas de la
columna dorsal o la prueba del umbral trmico que mide
la sensacin trmica conducida por las fibras delgadas mielinizadas y no mielinizadas de los tractos anterolaterales de la
columna espinal.
La evaluacin clnica de sntomas sugerentes de NA como
la taquicardia en reposo (ms 100 latidos por minuto en reposo), intolerancia al ejercicio, hipotensin ortosttica (disminucin mayor de 20 mm Hg en la presin arterial sistlica al
levantarse, sin aumento compensador de frecuencia cardiaca),
estreimiento, gastroparesia, disfuncin erctil, alteracin de
la respuesta neurovascular y mala respuesta autonmica ante
la hipoglucemia deberan realizarse de manera especfica durante la evaluacin de los pacientes diabticos. Como se coment, la asociacin entre disautonoma diabtica y aumento
de mortalidad cardiovascular est demostrada; sin embargo,
estudios previos no han aclarado la necesidad de realizar
pruebas de cribado ms complejas36, las cuales suelen estar
basadas en la medicin del intervalo R-R mediante monitorizacin electrocardiogrfica, al tiempo que se realizan estmulos como la respiracin profunda o la maniobra de Valsalva.
La presencia de gastroparesia diabtica debera sospecharse
en casos de gran variabilidad en los controles glucmicos, o
sntomas digestivos altos sin otra causa que lo justifique, y la
realizacin de estudios radiolgicos para valorar el paso gstrico pueden ser de ayuda para confirmar el diagnstico.
La realizacin de estudios electrofisiolgicos puede resultar de
ayuda, aunque no es imprescindible en todos los casos. Estos
estudios permiten evaluar la conduccin nerviosa motora o
sensitiva, la amplitud de la seal neural y la sincrona de las
fibras musculares activadas por la seal nerviosa. Algunos de
los datos ms precoces encontrados en la PDS son la ausencia
o disminucin del reflejo de Hoffmann (equivalente elctrico
del reflejo miottico), el retraso de la latencia de la onda F que
evala las zonas proximales del nervio perifrico, la reduccin
de la amplitud del potencial sensitivo que indicara una reduc-

cin de axones funcionalmente activos, y una leve reduccin


de la velocidad de conduccin motora por desmielinizacin
segmentaria. A medida que progresa la enfermedad, se observa
una mayor reduccin de la velocidad de conduccin, aunque
sin ser tan evidente como la que aparece en las polineuropatas
inflamatorias desmielinizantes crnicas.
Las alteraciones de la conduccin en la PDS son simtricas y, por lo tanto, las asimetras deben orientar hacia una
neuropata compresiva asociada a una neuropata mltiple.
Siempre debe tenerse en cuenta que los estudios de conduccin de los nervios perifricos no detectan alteraciones de las
fibras pequeas, las cuales se afectan precozmente y son responsables de la NA y, por lo tanto, un estudio electrofisiolgico normal o levemente alterado sera compatible con estas
lesiones.
Ante la presencia de mononeuropatas, el estudio electrofisiolgico mostrar una alteracin o bloqueo de la conduccin en el nervio afecto, acompaado de signos de denervacin del msculo correspondiente34.
La biopsia del nervio y de la piel permiten el estudio
anatomopatlogico del nervio en el primer caso, y de las pequeas fibras sensitivas intradrmicas en el segundo. Al tratarse de una tcnica invasiva, tendr su utilidad ante pacientes con neuropatas de origen desconocido o para pacientes
diabticos con neuropatas atpicas37.
Estara indicado completar el estudio con pruebas de
imagen (resonancia magntica) en los casos de radiculopata
abdominal o torcica, en la radiculopata proximal (amiotrofia diabtica) y en las mononeuropatas de los pares craneales27-31.
El diagnstico de neuropata diabtica es un diagnstico de exclusin y, por otra parte, los pacientes diabticos presentan
mayor prevalencia de otros tipos de neuropata, por lo que
antes de establecer el diagnstico de neuropata diabtica deberan valorarse otras posibilidades diagnsticas que justifiquen la clnica del paciente: polineuropata inflamatoria desmielinizante crnica, vasculitis, dficit de vitamina B12,
hipotiroidismo, uremia, etc.38.

Tratamiento
Tratamiento preventivo
El nico tratamiento preventivo eficaz de la neuropata diabtica tanto en diabetes tipo 1 como tipo 2 es el control glucmico4,5 y del resto de factores de riesgo cardiovascular39
adecuado. En el estudio Diabetes Control and Complication
Trial la incidencia de neuropata diabtica se redujo un 60%
en el grupo de diabticos tipo 1 incluidos en el grupo de
tratamiento intensivo frente al grupo de tratamiento convencional4.
Un aspecto diferente es la influencia del control glucmico intensivo en los pacientes con neuropata diabtica ya
establecida. En este caso, la American Diabetes Association38
recomienda el control glucmico intensivo como primera
lnea de tratamiento, aunque las evidencias a favor de esta
postura son ms limitadas40.

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NEUROPATAS DIABTICAS

El control glucmico estricto siempre debe ir acompaado de los cuidados de los pies, ya que el segundo aspecto de
la prevencin ir dirigido a evitar a aparicin de heridas en
los pies en los pacientes que ya presenten neuropata diabtica. Los pacientes deben revisarse los pies a diario en busca
de heridas, roces o zonas induradas que nos indicarn el riesgo de heridas. El examen regular de los pies por el equipo
mdico tambin ser una parte fundamental del tratamiento
preventivo, especialmente cuando el paciente ya presenta datos de neuropata diabtica.

Tratamientos experimentales basados en


mecanismos patognicos
Existen diversos agentes teraputicos basados en distintas
teoras patognicas que han sido evaluados en el tratamiento
de la neuropata diabtica. De todos ellos, el nico disponible
actualmente es el cido alfa-lipoico que se comercializa en
parafarmacias como antioxidante, aunque precisara estudios
ms amplios para justificar su uso en esta indicacin.
Los inhibidores de aldosa reductasa han demostrado bloquear la va de los polioles y disminuir el sorbitol (sorbinil,
tolrestat, ponalrestat, zopolrestat, zenarestat, lidorestat, fidarestat, ramirestat, epalrestat), sin embargo son pocas las evidencias obtenidas a travs de ensayos clnicos bien diseados
en seres humanos (ramirestat y epalrestat) y la mayora no
han podido demostrar su eficacia y/o un perfil de seguridad
o facilidad de uso suficiente para poder ser incluidos en el
arsenal teraputico actual41,42.

El mioinositol pretende suplir el dficit del mismo en el


nervio, pero no existen estudios bien diseados en seres humanos que apoyen su uso actualmente.
El cido alfa-lipoico est orientado a reducir el estrs
oxidativo disminuyendo los radicales libres, pero precisa estudios ms amplios y a ms largo plazo43.
Vasodilatadores que evitan la hipoxia tisular a travs de la
mejora del flujo de sangre al nervio o mediante el aumento
de la angiognesis (VEGF) tambin han sido evaluados en
ensayos clnicos, aunque precisan estudios ms amplios44.
Los inhibidores de proteincinasa como ruboxistaurin
pretenden aumentar el flujo sanguneo al nervio, pero los
estudios realizados no son concluyentes y hacen referencia a
un nmero muy limitado de pacienes45.
El pptido C tiene como objetivo compensar los niveles
reducidos y aumentar el flujo sanguneo del nervio, pero su
uso quedara limitado a pacientes con diabetes tipo 146.
El uso de factores neurotrficos est orientado a la regeneracin del nervio, pero se han mostrado ineficaces47.

Tratamiento del dolor

Slo una pequea parte de los pacientes con neuropata diabtica tienen dolor y, en estos casos, debe tratarse de una
manera sistemtica y escalonada (fig. 2).
Antes de iniciar el tratamiento, deber valorarse la posibilidad de otras patologas que justifiquen la clnica. De esta forma, el dolor de inicio brusco tras un traumatismo o principalmente unilateral sugiere ms una patologa a nivel de los
discos intervertebrales que PDS dolorosa, y deberan realizarse pruebas
de imagen para descartar esta patologa. Igualmente, la clnica doloroPolineuropata distal simtrica dolorosa
sa en miembros inferiores tambin
puede deberse a problemas vasculares asociados a la diabetes y, en estos
Excluir otras causas del dolor mediante la clnica, la exploracin fsica y la realizacin de pruebas
complementarias ante presentaciones atpicas
casos, una anamnesis y exploracin
fsica cuidadosa puede ayudarnos a
orientar el diagnstico.
Optimizar el control glucmico y del resto de factores de riesgo cardiovascular
Hay varios cuadros de neuropata
dolorosa poco habituales
Tratamientos mejor validados (primera opcin)
dentro de la neuropata diabtica,
Anticonvulsivantes:
Antidepresivo:
pero que resultan interesantes por
Pregabalina
Amitriptilina
la importante limitacin funcional
del paciente: la neuropata diabtiTratamientos menos validados (segunda opcin)
ca inducida por el tratamiento
(neuritis insulnica) y la polirradiAntidepresivos:
Anticonvulsivantes:
Duloxetina
Gabapentina
culopata lumbar o amiotrofia diabtica que suelen recuperarse, al
Si persiste mal control del dolor
menos parcialmente, a lo largo de
varios meses.
Asociacin de antidepresivo y anticonvulsivante
Una vez que se establece el
diagnstico de PDS dolorosa, deSi persiste mal control de dolor
bera tenerse en cuenta que en ocaAadir capsaicina
Aadir opioides
siones el problema es autolimitado48. Esta mejora suele ser ms
habitual si las molestias aparecieFig. 2. Algoritmo de tratamiento de la polineuropata distal simtrica.
ron en relacin con cambios brusMedicine. 2012;11(17):1021-31 1027

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ENFERMEDADES ENDOCRINOLGICAS Y METABLICAS

cos de la glucemia, cuando la duracin de la diabetes no es


muy larga y si se acompaaron de prdida de peso.
Los tratamientos que se han mostrado beneficiosos para el dolor
neuroptico incluyen varios antidepresivos (amitriptilina, duloxetina, venlafaxina) y anticonvulsivantes (pregabalina, valproato sdico) as como la crema de capsaicina, los parches
de lidocana, el cido alfa-lipoico, el espray tpico de dinitrato de isosorbide y la estimulacin elctrica del nervio.
Antidepresivos
Amitriptilina es un frmaco antidepresivo tricclico, con indicacin para el tratamiento del dolor crnico neuroptico, que
ha demostrado mejorar el dolor de la PDS dolorosa en ensayos clnicos bien diseados49 en pacientes con y sin sntomas
depresivos (el efecto no ocurre con los antidepresivos inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina)50. Su accin
analgsica est mediada por la potenciacin de las vas serotoninrgicas y de las endorfinas a nivel central. Una revisin
sistemtica de la literatura encontr que los antidepresivos
tricclicos y los anticonvulsivantes clsicos son ms efectivos
a corto plazo para resolver el dolor que los anticonvulsivantes
de nueva generacin51. Su principal limitacin son los efectos
secundarios. En adultos, la dosis inicial es de 25-50 mg administrada en una nica toma al acostarse. La dosis puede aumentarse progresivamente a medida que los posibles efectos
secundarios son tolerados y/o hasta que la sintomatologa remita. Se ha observado que la dosis ms eficaz para esta indicacin son 75 mg al da y la dosis mxima 150 mg al da. En
caso de retirada del tratamiento, su suspensin debe hacerse
de manera gradual para disminuir la incidencia de reacciones
adversas, ya que la suspensin brusca tras la administracin
prolongada suele producir nuseas, cefalea y malestar. La
amitriptilina no puede ser utilizada en pacientes con antecedentes de hipersensibilidad al frmaco, en tratamiento conjunto con antidepresivos inhibidores de la monoaminoxidasa
(IMAO) y en pacientes en tratamiento con cisaprida. Los pacientes deben ser advertidos de que este frmaco puede reducir la capacidad de alerta, y por ello debe evitarse la conduccin de vehculos, maquinaria pesada y de precisin.
Duloxetina es un inhibidor selectivo dual de serotonina y
noradrenalina que tiene indicacin en el tratamiento de la
PDS dolorosa, al haber demostrado una eficacia superior al
placebo y similiar a amitriptilina en ensayos clnicos bien diseados en el tratamiento del dolor asociado a PDS52,53. Presenta un mejor perfil de seguridad que amitriptilina, pero un
mayor coste. La dosis recomendada es de 60 mg al da, aunque algunos pacientes pueden requerir dosis de 120 mg al
da. Duloxetina no puede ser utilizada en pacientes con antecedentes de hipersensibilidad al frmaco ni en uso conjunto
con IMAO, fluvoxamina o ciprofloxacino.
Venlafaxina es un antidepresivo inhibidor selectivo mixto
de la recaptacin de serotonina y noradrenalina que ha demostrado su utilidad en ensayos clnicos de corta duracin54,55, pero que no dispone de esta indicacin en ficha
tcnica actualmente.
Anticonvulsivantes
Pregabalina es un antiepilptico relacionado estructuralmente con el neurotransmisor GABA, pero sin actividad conoci-

da sobre sus receptores, indicado en el tratamiento del dolor


neuroptico, incluyendo el asociado a PDS. El mecanismo
por el que ejerce sus efectos no se conoce con exactitud. Aparentemente, acta como un inhibidor presinptico de la liberacin de neurotransmisores activadores como el glutamato,
la sustancia P y el pptido afn a calcitonina, y su efectividad
ha sido demostrada en varios estudios bien diseados56,57. La
dosis de inicio recomendada es de 150 mg al da repartida en
2 o 3 dosis. Despus de 3 a 7 das la dosis puede incrementarse hasta los 300 mg al da, e incluso ms si fuese necesario,
con una dosis mxima de 600 mg al da. Su retirada debe
realizarse de manera gradual.
Gabapentina es un antiepilptico que tambin se encuentra relacionado estructuralmente con el neurotransmisor
GABA, y que presenta un mecanismo de accin preciso no
bien conocido. Est indicado en el tratamiento del dolor
neuroptico perifrico, como el que ocurre en la PDS dolorosa, y tiene estudios bien diseados en los que ha demostrado eficacia similar a amitriptilina, pero con una relacin
coste-eficacia frente a este y frente a pregabalina peor58,59. Al
inicio del tratamiento se recomienda seguir un esquema de
dosis escalonado que consiste en administrar 300 mg al da
en una toma el primer da, 600 mg al da en dos tomas el
segundo da y 900 mg al da en tres tomas el tercer da. Posteriormente, la dosis puede aumentarse en 300 mg al da hasta dosis de 3.600 mg al da repartida en 3 o 4 tomas. En el
tratamiento de la PDS dolorosa no ha sido evaluada su eficacia ni seguridad para periodos superiores a los 5 meses, por
lo que debera revalorarse su indicacin si el tratamiento es
necesario por un periodo superior.
Valproato sdico tambin se ha mostrado efectivo para reducir el dolor asociado a neuropata diabtica en pequeos
estudios bien diseados60, pero no tiene esta indicacin en
ficha tcnica actualmente.
Otros
Capsaicina es un componente natural de algunos alimentos
picantes que tiene efecto analgsico a travs de una deplecin local de sustancia P. Actualmente tiene indicacin para
el alivio del dolor moderado a intenso en la PDS dolorosa
que interfiere en las actividades diarias, y que no haya respondido a otros tratamientos. Se aplica en forma de crema en
la zona afectada 3 o 4 veces al da durante 8 semanas, tras lo
cual el mdico debe valorar el mantenimiento o la suspensin del tratamiento. Estudios bien diseados han demostrado una efectividad discreta pero estadsticamente significativa frente a placebo61,62.
Un estudio de eficacia en el tratamiento del dolor por
neuropata diabtica realizado con parches de lidocana al 5%
no mostr inferioridad comparado con pregabalina63, pero no
tiene esta indicacin en ficha tcnica actualmente.
En relacin con los frmacos opioides, las evidencias actuales como tratamiento del dolor no asociado a cncer son
limitadas cuando se analiza el efecto a largo plazo y, adems,
hay que tener en cuenta los efectos secundarios64.
La estimulacin elctrica tiene evidencias limitadas, pero
su uso puede resultar de utilidad y queda recogido en las
recomendaciones de tratamiento de la American Academy of
Neurology65.

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NEUROPATAS DIABTICAS

Tratamiento de la neuropata autonmica


Con la excepcin del control glucmico intensivo, todo el
tratamiento va dirigido a los sntomas.
Gastroparesia
El manejo inicial de la gastroparesia diabtica debe ir dirigido
a excluir otras posibles causas que justifiquen la clnica, evaluar la gravedad de los sntomas y corregir los dficits nutricionales en caso de existir. En un segundo paso, debemos insistir en la optimizacin del control glucmico, ya que la
hiperglucemia es causa de alteracin de la motilidad del tracto digestivo, y en evitar frmacos que puedan enlentecer el
trnsito digestivo. Tras esto, el tratamiento ir dirigido al control de los sntomas, y para la gran mayora de los pacientes el
tratamiento sintomtico comienza por modificar los hbitos
de alimentacin. Debe aumentarse la ingesta de lquidos,
puesto que el paso de lquidos no suele estar alterado, deben
evitarse las comidas copiosas fraccionando la ingesta en 4 o
ms tomas. Es recomendable la reduccin del contenido en
grasa de los alimentos y aumentar la cantidad de fibra soluble
de la dieta. Tambin deben evitarse el tabaco y el alcohol. Los
tratamientos farmacolgicos irn dirigidos a paliar los sntomas, y han demostrado su utilidad metoclopramida, domperidona y eritromicina66-68. El empleo de metoclopramida est
indicado en el control sintomtico de las nuseas y vmitos en
dosis de 15 a 40-60 mg al da, repartido en 2 a 4 dosis. El
tratamiento con metoclopramida no debera prolongarse ms
de 3 meses, debido a sus efectos adversos de tipo extrapiramidal sobre el sistema nervioso central (discinesia tarda). Domperidona es un antagonista dopaminrgico con propiedades
antiemticas que est indicado en el alivio sintomtico de
nuseas y vmitos, sensacin de plenitud epigstrica, malestar
abdominal alto y regurgitacin del contenido gstrico. Se recomienda la toma antes de las comidas, y la duracin del tratamiento debe ser de 4 semanas, tras lo cual los pacientes
deben ser revalorados. Eritromicina ha demostrado su utilidad al acelerar el trnsito digestivo, pero no tiene esta indicacin en ficha tcnica actualmente. Por ltimo, en los casos
refractarios podra valorarse el soporte nutricional con nutricin enteral a travs de yeyunostoma.
Diarrea
La enteropata diabtica puede cursar con diarrea, estreimiento e incontinencia fecal. Es importante, en primer lugar,
excluir otras causas que justifiquen la clnica, incluida la diarrea medicamentosa por metformina, y optimizar el control
glucmico. En un segundo paso, debern valorarse posibles
alteraciones electrolticas y nutricionales asociadas a la clnica que deben ser corregidas. Por ltimo, pueden utilizarse
antidiarreicos (loperamida) siempre con precaucin por el
riesgo de desencadenar un megacolon txico. No hay estudios bien diseados que avalen el uso generalizado de antibiticos de amplio espectro para el tratamiento sintomtico
de la diarrea.
Alteraciones vesicales
La NA puede provocar disfuncin vesical, dando lugar a una
vejiga neurognica hipotnica con dificultad para contraerse

completamente y llevar a cabo un adecuado vaciado de la


orina. Las consecuencias clnicas de este defecto sern el aumento progresivo y habitualmente indoloro del tamao vesical, las prdidas de orina por rebosamiento y la presencia de
orina residual tras la miccin con el consiguiente riesgo
de infeccin y formacin de clculos en la vejiga urinaria.
Para evitar la formacin de un globo vesical se aconseja al
paciente que realice la evacuacin de la vejiga a intervalos
fijos y frecuentes, aprendiendo a identificar cundo debe realizar la miccin. La evacuacin completa puede facilitarse
mecnicamente presionando sobre el abdomen (maniobra de
Cred) y en los casos refractarios mediante la autocateterizacin. El uso de frmacos parasimpaticomimticos suele ser
de mayor utilidad en las vejigas neurognicas hipertnicas
que en las hipotnicas.
Disfuncin erctil
La disfuncin erctil (DE) es ms frecuente en pacientes
con diabetes que sin diabetes, alcanzando prevalencias del
9% a los 20-29 aos de edad y superior al 90% en mayores
de 70 aos de edad. Otros factores que afectan al riesgo de
DE son el tiempo de evolucin (50% a los 10 aos del diagnstico), el grado de control metablico, tabaco, alcohol,
tratamientos farmacolgicos (bloqueadores beta, antidepresivos o espironolactona) y la presencia de otras complicaciones microvasculares. La etiologa es multifactorial (vascular,
neurgena, psicgena) y el tratamiento inicial, al igual que
para el resto de las complicaciones de la neuropata diabtica, se basar en excluir otras causas que justifiquen la clnica
(valorar los tratamientos farmacolgicos del paciente), en la
optimizacin del control glucmico y en evitar tabaco y alcohol. Para el tratamiento sintomtico disponemos de los
inhibidores de la cGMP tipo 5-fosfodiesterasa, que producen una relajacin de la musculatura lisa de los cuerpos cavernosos mediada por el aumento de los niveles de xido
ntrico y cGMP. Los frmacos habitualmente utilizados son
sildenafilo, vardenafilo y tadalafilo69,70. Sildenafilo se utiliza a
demanda, comenzando con una dosis de 50 mg que debe ser
tomada aproximadamente 1 hora antes de la relacin sexual;
en base a la eficacia de la dosis, puede aumentarse a 100 mg
o reducirse a 25 mg; la dosis mxima es de 1 comprimido al
da. Tadalafilo se utiliza a demanda, comenzando con una
dosis de 10 mg unos 30 minutos antes de la relacin sexual.
La dosis puede aumentarse hasta 20 mg o reducirse a 5 mg
dependiendo de la eficacia; no se recomienda el tratamiento
continuo (diario) ni para la dosis de 10 mg ni para la de 20 mg.
Vardenafil se utiliza a demanda, comenzando con una dosis
de 10 mg de 25 a 60 minutos antes de la relacin sexual; la
dosis pueda aumentarse a 20 mg o reducirse a 5 mg segn la
eficacia; la dosis mxima es de 1 comprimido al da. Todos
ellos estn contraindicados en pacientes con hipotensin,
angina inestable, trastornos degenerativos hereditarios de la
retina, que hayan sufrido un accidente cerebrovascular o un
infarto agudo de miocardio en los ltimos 6 meses o que se
encuentren en tratamiento concomitante con nitroglicerina
u otros frmacos que contengan nitratos. Otras opciones
teraputicas para la DE son la inyeccin directa de prostaciclina en los cuerpos cavernosos y la implantacin de prtesis.
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ENFERMEDADES ENDOCRINOLGICAS Y METABLICAS

Hipotensin ortosttica
El tratamiento inicial consistir en la aplicacin de medidas
higinico-dietticas como son el aumento de la ingesta de
sal, la utilizacin de medias elsticas en las piernas hasta el
abdomen y la elevacin de la posicin de la cabeza en la
cama. Si no responde, puede utilizarse fludrocortisona, que es
un corticoide con potente efecto mineralcorticoide y poco
efecto glucocorticoide con indicacin para el tratamiento de
la hipotensin ortosttica. Su inconveniente principal es que
puede desencadenar insuficiencia cardiaca por sobrecarga
salina. Otros tratamientos que pueden resultar de utilidad
son midodrina (efecto estimulador directo sobre los receptores 1 con efecto vasoconstrictor e indicacin en hipotensin ortosttica), dihidroergotamina (indicada para tratamiento de la migraa aguda) y la clonidina (hipotensor de efecto
central).

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ACTUALIZACIN

El pie diabtico
L.M. Lpez Jimnez, A. Lomas Meneses, R.P. Qulez Toboso e I. Huguet Moreno
Servicio de Endocrinologa y Nutricin. Complejo Hospitalario Universitario de Albacete. Albacete. Espaa.

Palabras Clave:

Resumen

- Pie diabtico

La infeccin, ulceracin y/o destruccin de los tejidos profundos relacionados con alteraciones
neurolgicas, y distintos grados de enfermedad vascular perifrica en las extremidades inferiores
que ocurren en los pacientes con diabetes provocan un enorme impacto a nivel social y econmico por la elevada morbilidad y mortalidad que asocian. La prdida de la sensibilidad, las deformidades en el pie y la limitacin de la movilidad de las articulaciones, junto con la enfermedad vascular
perifrica y un trauma mnimo son los elementos que determinan, en diversa proporcin, la evolucin del proceso. Los cinco pilares bsicos en la prevencin del pie diabtico son: la exploracin
regular del pie en el paciente con diabetes, la identificacin del pie de riesgo, la educacin del paciente, familia y profesionales sanitarios, el uso de calzado apropiado y la evaluacin y/o tratamiento podolgico regular. La etiologa de las infecciones del pie diabtico es en su mayora polimicrobiana. El tratamiento se basa en la antibioterapia enrgica, desbridamiento quirrgico y curas locales, control glucmico y descarga del pie.

- Infeccin y diabetes
- Enfermedad vascular
perifrica
- Neuropata diabtica

Keywords:

Abstract

- Diabetic foot

Diabetic foot

- Diabetes and infection


- Peripheral vascular disease
- Diabetic neuropathy

Infection, ulceration and/or destruction of deep tissues associated with neurological and varying
degrees of peripheral vascular disease in the lower extremities occurring in patients with diabetes
causes an enormous impact on social and economic level by the high morbidity and mortality
associated. The loss of sensitivity, foot deformities and limitation of joint mobility with peripheral
vascular disease and minimal trauma are, in different proportions, the defining elements in the
evolution of the process. The five milestones in preventing diabetic foot are: regular foot
examination in patients with diabetes, foot risk identification, patient, family and health
professionals education, the use of appropriate footwear and the regular evaluation and/or
podiatry treatment. The etiology of diabetic foot infections are mostly polymicrobial. The treatment
is based on intensive antibiotic therapy, surgical debridement and local treatment, glycemic control
and foot discharge.

Introduccin
La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) define al sndrome de pie diabtico como la infeccin, ulceracin y/o
destruccin de los tejidos profundos, todo ello relacionado
con alteraciones neurolgicas y distintos grados de enfermedad vascular perifrica en las extremidades inferiores que se
producen en los pacientes con diabetes.

Las principales consecuencias de esta complicacin son


las lceras y las amputaciones, que provocan un enorme impacto a nivel social y econmico por la elevada morbilidad y
mortalidad que asocian1.
Se estima que uno de cada seis pacientes con diabetes
padecer una lcera en el pie a lo largo de la vida, y que en
el mundo, cada 30 segundos, es amputada una extremidad
inferior por este motivo.

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EL PIE DIABTICO

La mayora de las amputaciones son precedidas por una lcera


Neuropata
Enfermedad
en el pie. Las lceras requerirn
vascular
perifrica
una amputacin en el 14-20% de
Disfuncin
Alteracin
Neuropata
las ocasiones.
motora
sensibilidad
autommica
Este grave problema de salud
est bien establecido en todo el
Postura
Prdida
mundo1-4.
anormal
sensibilidad
del pie
propioceptiva
Una estrategia que incluya la
y dolor
prevencin mediante la educacin
del paciente y de los profesionales
Pobre nutricin
Artropata
Shunt
Mayor presin del pie
tisular
sanitarios, el tratamiento multidisarteriovenoso
ciplinario de las lceras y la moniCallo
Sequedad piel
torizacin estrecha de estas puede
reducir la ratio de amputaciones en
un 49-85%5.
Traumatismo
lcera
Mecanismo
Varios pases de todos los contrmico
Enfermedad
qumico
tinentes y organismos como la
Isquemia
macrovascular
OMS y la International Diabetes Federation (IDF) han establecido obFig. 1. Fisiopatologa del pie diabtico.
jetivos encaminados a reducir la
tasa de amputaciones hasta el 50%
(declaracin de St. Vincent)6.
En 1996, se cre el Grupo InUna vez que la lcera est presente, la infeccin y la enternacional del Pie Diabtico (IWGDF), formado por profermedad vascular perifrica (EVP) son las principales causas
fesionales expertos en esta materia en todo el mundo, con
determinantes de amputacin.
el objetivo de disear las directrices sobre el tratamiento y
prevencin de esta complicacin. En 1999 este grupo, en
colaboracin con la OMS, IDF, ADA y EASD elabor y
Prevencin
public el Consenso Internacional del Pie Diabtico, el
cual se actualiza peridicamente7,8.
Existen 5 pilares bsicos en la prevencin del pie diabtico
que se recogen en la tabla 1.

Fisiopatologa

Las lesiones del pie diabtico suelen ser el resultado de la


coexistencia de 2 o ms factores de riesgo (fig. 1).
En la mayora de los pacientes la neuropata perifrica
tiene un papel principal; esta conlleva la prdida de la sensibilidad y posibles deformidades en el pie, a menudo provocando un patrn de la marcha anormal. En estos pacientes,
un pequeo trauma, como puede ser llevar un calzado inadecuado, una pequea herida etc., puede precipitar una lcera
crnica.
La prdida de la sensibilidad, las deformidades en el pie
y la limitacin de la movilidad de las articulaciones presente
con frecuencia en los pacientes con diabetes producen una
alteracin de la biomecnica del pie favoreciendo la formacin de un callo. Esto conlleva una progresiva anormalidad
de la distribucin de la carga y a menudo la aparicin de una
hemorragia subcutnea. Si el paciente contina caminando
porque no siente dolor, la integridad de la piel se ver afectada y la lesin evolucionar a lcera (fig. 2).
La enfermedad vascular perifrica, junto con un trauma
mnimo normalmente, puede provocar una lcera dolorosa
puramente isqumica. Sin embargo, en las lceras neuroisqumicas (coexisten neuropata e isquemia), los sntomas
pueden estar ausentes. La microangiopata no se acepta actualmente como la causa primaria de una lcera.

Exploracin regular del pie


De acuerdo con las guas de la American Diabetes Association
(ADA)9,10 se recomienda explorar los pies de los pacientes
diabticos al menos 1 vez al ao (tabla 2, fig. 3). Los pacientes con factores de riesgo demostrados precisan ser examinados ms a menudo, cada 1-6 meses. La ausencia de sntomas
no significa, en absoluto, que los pies estn sanos.
La exploracin de los pies se debe realizar con el paciente en decbito y en bipedestacin, as como tambin inspeccionar los calcetines y el calzado que utiliza.

Identificacin del pie de riesgo


Existen varios sistemas de clasificacin diseados para predecir el riesgo de aparicin de lcera en un paciente con diabetes. El sistema desarrollado por IWGDF12 estratifica los pacientes como sigue:
1. Grupo 0: no evidencia de neuropata.
2. Grupo 1: neuropata presente pero sin evidencia de
deformidades ni EVP.
3. Grupo 2: neuropata con evidencia de deformidad o
EVP.
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ENFERMEDADES ENDOCRINOLGICAS Y METABLICAS


TABLA 1

Pilares bsicos en la prevencin del pie diabtico


1 Exploracin regular del pie en el paciente con diabetes
2 Identificacin del pie de riesgo
3 Educacin del paciente, familia y profesionales sanitarios
4 Calzado apropiado
5 Tratamiento de la patologa no ulcerosa del pie

TABLA 2

Formacin
del callo
Callus
formation

Componentes clave en la exploracin del pie


Inspeccin
Dermatolgico
Estado de la piel: color, espesor, sequedad, integridad
Sudoracin
Infeccin: comprobar infecciones fngicas en espacios interdigitales
Ulceracin
Callosidad, ampollas, hemorragias dentro del callo
Musculoesqueltico
Deformidades (dedos en garra, prominencia de las cabezas de los metatarsianos,
disminucin de la movilidad articular, artropata de Charcot)
Atrofia musculatura intersea de los metatarsianos

Hemorragia
subcutnea
Subcutaneus
hemorrage

Valoracin neurolgica (fig. 3)


Exploracin de la sensibilidad con la presin con monofilamento Semmes-Weinstein
10 g + 1 (figura 3) de las 4 siguientes:
Sensibilidad vibratoria con diapasn 128 Hz
Sensibilidad al dolor y la temperatura
Reflejos osteotendinosos
Umbral de la percepcin vibratoria con biotensimetro
Valoracin vascular
Pulsos distales
ndice tobillo/brazo (si est indicado)

lcera
cutnea
Breakdown
of skin

Infeccin
con osteomyelitis
osteomielitis
Deep footprofunda
infection with

Fig. 2. Evolucin del mal perforante plantar.

4. Grupo 3: historia de lcera de pie y/o amputacin previas.


Esta categorizacin del riesgo es til para aplicar estrategias preventivas y de seguimiento (tabla 3).
Otros factores que hacen que el paciente tenga un riesgo
mayor de padecer una lcera y/o amputacin son la prdida

de la agudeza visual, la nefropata (especialmente los pacientes en dilisis), el mal control glucmico y el tabaquismo.
La deteccin inicial de la EVP debe incluir la historia de
claudicacin intermitente y la palpacin de los pulsos pedios.
Dado que muchos pacientes con EVP estn asintomticos, la ADA recomienda considerar la realizacin del ndice
tobillo/brazo (ITB) a todos los pacientes mayores de 50 aos
y en menores de esta edad que adems tienen otro factor de
riesgo asociado (tabaquismo, hipertensin arterial [HTA],
dislipemia y/o duracin de la diabetes de ms 10 aos) (evidencia C)10.

Educacin de pacientes, familia y profesionales


de la salud
La educacin estructurada y organizada tiene un papel primordial en la prevencin de los problemas del pie diabtico. El paciente y sus familiares deben ser instruidos en el
cuidado adecuado del pie, y en reconocer cundo tienen
que consultar al equipo sanitario (tabla 4). Por otra parte,
los profesionales de la salud deberan recibir educacin peridicamente para mejorar el cuidado de los pacientes de
alto riesgo.

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EL PIE DIABTICO
TABLA 3

de EVP son frialdad de la extre


midad, tiempo de llenado venoso
prolongado, atrofia de la piel, alteCategora de riesgo
Recomendaciones
Seguimiento
raciones de las uas, ausencia de
0
Educacin del paciente, consejos de calzado
Anual (por generalista y/o especialista)
vello, etc.
1
Educacin y considerar calzado ortopdico
Hay que recodar que entre el
Considerar ciruga correctora
Cada 3-6 meses (por generalista y/o especialista)
20-50% de los pacientes con EVP
2
Educacin del paciente
son asintomticos, y que la sintoConsiderar calzado ortopdico
Cada 2-3 meses (por especialista)
matologa puede ser variable seConsiderar consulta a ciruga vascular para
gn el territorio vascular afectado
seguimiento conjunto
(dolor en nalgas y caderas en en3
Similar a categora 1
Cada 1-2 meses (por especialista)
fermedad aorto-ilaca, muslos en
Considerar consulta a ciruga vascular para
aorto-ilaca o femoral comn, dos
seguimiento conjunto
tercios superiores de la pantorrilla
9
Fuente: Boulton AJ, et al .
en femoral superficial, claudicacin de pie en arteria peronea o
Calzado apropiado
tibial).
Como primer paso para la valoracin vascular es til
El calzado inapropiado es la causa ms importante de ulceramedir el ITB, si este es menor de 0,9 es indicativo de enfercin. Es esencial para la prevencin utilizar un calzado adapmedad arterial perifrica (sensibilidad 95%)14. Sin embargo,
tado a la biomecnica alterada y a las deformidades del pie.
este ndice puede estar falsamente elevado cuando existe calcificacin de las arterias (no se colapsan con el manguito).
En estos casos, otros tests no invasivos pueden ser de utiliTratamiento de la patologa no ulcerativa
dad, como la pletismografa de volumen, medida de la presin transcutnea de oxgeno y fotopletismografa. Aunque
En los pacientes de alto riesgo, es aconsejable que sea el polas tcnicas de imagen, angiotomografa computadorizada
dlogo regularmente quien trate la patologa de las uas, de
(TC) y angio resonancia magntica (RM) son vlidas y poco
la piel y las callosidades.
invasivas para valorar el sistema vascular, su elevado coste y
Las deformidades del pie deben ser tratadas, preferibleel tiempo que requieren limita su uso en la prctica. La armente, mediante tratamiento no quirrgico (por ejemplo,
teriografa con contraste contina siendo el gold standard,
ortesis).
sobre todo si se planea la revascularizacin.
Clasificacin del riesgo y estrategias recomendadas

lcera del pie diabtico


En la evaluacin inicial de la lcera es esencial aplicar una estrategia estandarizada que guiar la terapia posterior. Es importante abordar los puntos que sealamos a continuacin8,13.

Causa
El uso de un calzado inadecuado es la causa ms frecuente de
ulceracin, incluso en las lceras isqumicas puras. Por tanto,
este debe ser examinado meticulosamente en todos los pacientes.

Tipo
La mayora de las lceras pueden ser clasificadas en neuropticas, isqumicas o neuro-isqumicas, esto ser til para un
abordaje exitoso.
La valoracin del sistema vascular es primordial en el
manejo de la lcera.
Si uno o ambos pulsos pedios estn ausentes, y/o si una
lcera no mejora a pesar del tratamiento ptimo, se debe
realizar una evaluacin ms exhaustiva del mismo. Otros
signos fsicos que pueden hacer sospechar de la existencia

Localizacin y profundidad
La lcera neuroptica suele aparecer en las zonas de la planta del pie que soporta una mayor carga (por ejemplo, las
cabezas de los metatarsianos) o en reas donde existe una
deformidad sea (fig. 2). Las lceras isqumicas o neuroisqumicas son ms frecuentes en las puntas de los dedos o en
los laterales del pie.
Para poder determinar la profundidad, las lceras neuropticas con callos y necrosis deben ser desbridadas lo antes
posible. Las lceras isqumicas o neuroisqumicas sin signos
de infeccin no se deben desbridar.
Para un tratamiento adecuado de la lcera es de gran utilidad utilizar una clasificacin universal que ayude al abordaje de la misma. Existen varias, algunas basadas en la extensin
de la lcera, y otras que tambin tienen en cuenta el estado
vascular y la infeccin.
Una clasificacin ampliamente usada y sencilla es la propuesta por Wagner15:
1. Grado 0. No lcera.
2. Grado 1. lcera superficial: destruccin del espesor de
toda la piel.
3. Grado 2. lcera profunda: sobrepasa la piel y tejido
celular subcutneo, exponiendo ligamentos pero sin afectar
al hueso.
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ENFERMEDADES ENDOCRINOLGICAS Y METABLICAS


TABLA 4

Restauracin de la perfusin de los tejidos

Inspeccin diaria de los pies, incluidas las reas entre los dedos

La enfermedad arterial perifrica es el factor ms importante


relacionado con el resultado del tratamiento de la lcera. La
curacin se ver seriamente afectada en los pacientes con signos de isquemia, ITB menor de 0,6, presin transcutnea de
O2 inferior a 30 mm Hg o presin en el dedo del pie inferior
a 50 mm Hg. En estos casos, se debe considerar siempre la
revascularizacin.
Los beneficios del tratamiento farmacolgico para mejorar la perfusin no han sido establecidos.
Es esencial enfatizar la importancia de reducir los factores de riesgo cardiovasculares (dejar de fumar, tratamiento de
la HTA y dislipidemia y uso de cido acetilsaliclco [AAS]).

Puntos clave en la educacin del paciente de alto riesgo

Necesidad de otra persona que inspeccione los pies en algunos casos (disminucin
de la agudeza visual, imposibilidad del paciente)
Lavado regular de los pies y secado minucioso, especialmente las reas entre los
dedos
La temperatura del agua debe ser siempre menor de 37 C
No utilizar calefactores ni bolsas de agua caliente para calentar los pies
Evitar caminar descalzo y no usar calzado sin calcetines
No usar agentes qumicos ni parches para quitar callos
Inspeccionar y palpar diariamente el interior del calzado
No utilizar zapatos estrechos o con costuras speras e irregulares
Utilizar crema hidratante para la sequedad de la piel, pero no entre los dedos
Cambio diario de calcetines
Usar calcetines o medias sin costura
No usar calcetines o medias que aprieten ni hasta la rodilla
Cortar las uas en lnea recta
Se debe consultar al podlogo para retirar callos y durezas
Concienciar al paciente de que el equipo de salud debe examinarle los pies
regularmente
Ante cualquier ampolla, herida o dolor en el pie comunicarlo cuanto antes al equipo
de salud
Adaptada de Bakker K, et al8.

4. Grado 3. lcera profunda con celulitis o absceso, a


menudo con osteomielitis.
5. Grado 4. Gangrena localizada.
6. Grado 5. Gangrena extensa: afecta a todo el pie con
repercusiones sistmicas.

Signos de infeccin
La existencia de infeccin en una herida del pie de la persona
con diabetes supone una seria amenaza para la extremidad, y
debe ser evaluada y tratada lo antes posible. Este punto ser
desarrollado ms adelante.

Tratamiento de la lcera
Los puntos fundamentales en el tratamiento de la lcera son
los expuestos a continuacin16.

Alivio de la presin y proteccin de la lcera


En 2007, el Grupo Internacional de Pie Diabtico desarroll
unas guas basadas en la evidencia en cuanto a la efectividad
de las intervenciones en la descarga y en el calzado para prevenir y tratar las lceras plantares17,18.
Las intervenciones posibles incluyen yesos de descarga,
bota removible (cast walker), fieltros, calzado post-quirrgico,
vendajes, etc. De todos estos sistemas, el yeso de descarga es
considerado en gold standard, si bien precisa frecuentes cambios para evitar complicaciones19.
Se aconseja limitar la bipedestacin y deambulacin, utilizar muletas, etc.

Tratamiento de la infeccin
Las lceras superficiales con signos de infeccin se deben
limpiar, y desbridar los tejidos necrticos y la callosidad de
alrededor. Se iniciar un tratamiento antibitico emprico
por va oral que cubra S. aureus y Streptococcus.
Las lceras profundas con infeccin deben ser evaluadas
urgentemente para desbridamiento quirrgico, retirando el
tejido necrtico y el posible hueso infectado y drenando los
abscesos. Se iniciar un tratamiento emprico con antibiticos de amplio espectro (grampositivo, gramnegativo y anaerobios) por va parenteral. Siempre se debe considerar la
necesidad de una revascularizacin arterial.

Control metablico y de otros factores


de riesgo
Se debe intentar mejorar el control glucmico, tanto como
sea posible, con el menor incremento del riesgo de hipoglucemias. Aunque, hoy por hoy, existe escasa evidencia de que
la curacin de las heridas aumente con la mejora del control
glucmico, es probable que as sea.

Cuidados locales de la lcera


Se realizar con frecuencia una inspeccin y el desbridamiento con bistur siempre que sea posible.
Existen varios mtodos para realizar el desbridamiento
(bistur, enzimtico, autoltico, mecnico y biolgico). Hay
pocos estudios que comparen los mtodos disponibles. Aunque es preferible que el desbridamiento se realice mediante
bistur por un profesional experto, hay situaciones en las que
se desaconseja este, como en las lceras muy vascularizadas o
en las que existe un compromiso importante de la vascularizacin. En tales casos, se prefiere un desbridamiento enzimtico (aplicacin tpica de enzimas proteolticas), o autoltico
(apsito oclusivo o semioclusivo de hidrogeles).
Se realizar un control del exudado y el mantenimiento
del medio hmedo. Cierto grado de humedad favorece la
cicatrizacin.

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EL PIE DIABTICO

Fig. 3. Exploracin con monofilamento SemmesWeinstein. La falta de sensibilidad en 4 de los 10 puntos tiene una S del 84% y una E del 96% con un VPP del 76% para la
aparicin de lcera11.

El apsito utilizado debe seleccionarse segn las caractersticas de la lcera, como son: la cantidad de exudado, la
deshidratacin o el tejido necrtico. Algunos sirven solamente como proteccin, mientras que otros promueven la hidratacin o previenen el exudado excesivo. Existen apsitos que
contienen plata o estn impregnados con agentes antimicrobianos, sin embargo, su efectividad no est demostrada con
ensayos clnicos20.
Hay que considerar la terapia con presin negativa
(Vacuum-assisted closure [VAC]) en algunas heridas. Esta terapia consiste en la aplicacin de una presin negativa controlada en la superficie de la lcera, con lo que se acelera la cicatrizacin mediante el aumento de la perfusin, la reduccin
del edema y de la sobrecarga bacteriana, favoreciendo la formacin de tejido de granulacin. Ensayos clnicos aleatorizados han demostrado la eficacia de la VAC en reducir el tiempo de curacin de las lceras y de las heridas tras la ciruga
del pie diabtico, la estancia media, las complicaciones y el
coste21.
Otros tratamientos no estn todava incorporados en el
seguimiento rutinario de las complicaciones del pie diabtico
como son: productos activos biolgicos (factores de crecimiento, colgeno, sustitutivos de la piel por bioingeniera) y
el tratamiento con oxgeno hiperbrico22.

Educacin del paciente y cuidadores


Se deben dar instrucciones para el autocuidado, y de cmo
reconocer los signos y sntomas que indican un empeoramiento de la infeccin de la lcera.

Determinar la causa y prevenir las recurrencias


Es primordial determinar la causa de la lcera para reducir el
riesgo de recurrencia. Se debe prevenir la aparicin de otra
lcera en el pie contralateral. Una vez que el episodio est
concluido, el paciente debe ser incluido en un programa integral de prevencin del pie diabtico de por vida.

Infecciones en el pie diabtico


Introduccin
Las infecciones del pie diabtico asocian una alta morbilidad
y mortalidad23.
Factores predisponentes para la aparicin de infeccin en
el pie son la neuropata, la EVP y la hiperglucemia24. En la
neuropata existe una disminucin de la percepcin del dolor, lo que retrasa la presentacin de cualquier injuria. La
neuropata autonmica puede disminuir la sudoracin, con
el resultado de una piel seca y agrietada que facilita la entrada de microorganismos. La vasculopata existente en muchas
ocasiones limita el aporte sanguneo necesario para la correcta curacin de lceras e infecciones. Adems, el paciente
con diabetes presenta una alteracin de la funcin de los
neutrfilos25 que se agrava con el mal control glucmico, lo
que lo hace ms indefenso ante las infecciones.

Etiologa
Los microorganismos que producen las infecciones del pie
diabtico proceden de la flora cutnea e intestinal del propio
paciente, siendo la mayora polimicrobianas. La microbiologa vara segn la extensin de la herida y de determinadas
situaciones del paciente (tratamiento antibitico, manipulacin u hospitalizacin previas).
En las infecciones agudas superficiales y leves, como la
celulitis y erisipela, predominan los cocos grampositivos
(S. aureus y estreptococos beta hemolticos, especialmente
del grupo B).
Las infecciones de las lceras ms profundas que comprometen la extremidad o la vida suelen ser de etiologa polimicrobiana, pudiendo incluir los grmenes anteriores y
otros como enterococos, enterobacterias, Pseudomonas aeruginosa y anaerobios (Peptostreptococcus spp., Bacteroides spp.).
En las lceras crnicas tratadas previamente con antibiticos o manipuladas quirrgicamente, as como en pacientes
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ENFERMEDADES ENDOCRINOLGICAS Y METABLICAS

hospitalizados, es frecuente observar nuevos microorganismos y ms resistentes a los tratamientos: Staphylococcus aureus
resistente a meticilina (SARM), enterobacterias productoras
de betalactamasa de espectro ampliado (BLEA), Pseudomonas
aeruginosa, etc.

Evaluacin diagnstica
La infeccin de la lcera se suele diagnosticar con los
hallazgos clnicos. Se considera que existe infeccin cuando
aparecen dos o ms signos de inflamacin perilesional (eritema, calor, hinchazn, dolor) y/o la presencia de pus, mal olor,
necrosis local y/o se demuestra osteomielitis mediante pruebas de imagen. Los signos sistmicos de infeccin (fiebre,
leucocitosis, hipotensin, etc.) no suelen estar presentes y
cuando aparecen indican que la gravedad de la situacin es
extrema. La presencia de bullas, gas en los tejidos blandos y
alteraciones en la coloracin de la piel pueden ocurrir en las
infecciones necrotizantes. La aparicin de gangrena digital
con pulsos distales conservados es sugestiva de trombosis por
toxinas bacterianas necrosantes como las de S. aureus.
El diagnstico diferencial ante un pie diabtico hinchado
y caliente debe realizarse entre un cuadro infeccioso agudo y
la neuroartropata de Charcot, otras posibilidades seran: crisis gotosa, artritis o trombosis venosa fmoro-popltea.
En la valoracin global se debe realizar una analtica que
incluya hemograma y bioqumica, velocidad de sedimentacin globular (VSG) y protena C reactiva (PCR).
La exploracin clnica debe incluir una evaluacin neurolgica y vascular, adems del sondaje de la lcera con un
estilete para conocer su profundidad. Se ha sugerido que la
palpacin del hueso en el fondo de la lcera es sugestiva de
osteomielitis, test de probing to bone (sensibilidad 87%, especificidad 91%, valor predictivo positivo 57%, valor predictivo
negativo 98%)27.
En el momento del desbridamiento de la lcera, se debe
tomar una muestra de tejido para su cultivo aerobio y anaerobio si se sospecha la existencia de infeccin profunda. Si no
se sospecha, no es necesario tomar muestra para cultivo, pues
los microorganismos que crecen son meros colonizadores.
El cultivo de muestras tomadas con torunda superficial
no es fiable para conocer los patgenos responsables; es preferible el aspirado con jeringa de lesiones supuradas y el raspado o biopsia del tejido del fondo de la lcera, remitindola
al laboratorio en un contenedor estril con solucin salina
fisiolgica.
La valoracin de la existencia de osteomielitis es esencial
para el tratamiento adecuado de la lcera. Se demuestra osteomielitis en el 10-20% de las infecciones del pie clasificadas como leves o moderadas, y en el 50-60% de las graves.
Los siguientes factores incrementan el riesgo de presentacin de esta: hueso visible o probing to bone positivo, lcera
mayor de 2 x 2 cm, duracin de ms 1-2 semanas y VSG
mayor de 70 mm/hora. Inicialmente en estos casos se debe
realizar una radiografa simple del pie, si la radiologa es indeterminada y contina la sospecha se deber realizar una
RM (S 90%, E 80%) para elegir la duracin y el tratamiento
antibitico.

TABLA 5

Clasificacin clnica de las infecciones de pie diabtico


Severidad

Manifestaciones clnicas

No infeccin
Infecciones leves

lceras superficiales con celulitis < 2 cm (no riesgo)

Infeccin moderada

Celulitis ms extensas y lceras profundas (riesgo


miembro)

Infeccin grave

Celulitis masivas, abscesos profundos, fascitis


necrotizante, etc. Afectacin sistmica o inestabilidad
metablica (riesgo para la vida)

Adaptada de: Lipsky BA, et al27.

Tratamiento de las infecciones del pie diabtico


Existe una clasificacin de la gravedad de las lceras infectadas del pie diabtico que es til para el tratamiento adecuado
de estas (tabla 5).
El tratamiento de una infeccin de pie diabtico debe
abordarse desde distintos punto de vista y con un enfoque
multidisciplinar. Por un lado, se debe iniciar antibioterapia
de manera emprica y enrgica dependiendo de la gravedad de la infeccin28 (tabla 6), pero al mismo tiempo el tratamiento quirrgico (desbridamiento del tejido desvitalizado,
drenaje de abscesos, revascularizacin, etc.) es determinante
para la curacin.
Otros aspectos de gran trascendencia son el adecuado
control glucmico, la descarga del pie, los cuidados locales de
la lcera y, por ltimo, el abordaje de la osteomielitis cuando
est presente.
Se debe recomendar la hospitalizacin cuando la gravedad de la lesin o las condiciones sociofamiliares del paciente lo aconsejan. Los pacientes que son dados de alta, as
como los que no precisan hospitalizacin, deben ser controlados en una consulta especializada multidisciplinar, cuyo
primer objetivo es la cicatrizacin de la lcera y prevenir las
recidivas.
El tratamiento de la osteomielitis sigue siendo controvertido por la falta de estudios clnicos prospectivos y aleatorizados. Los principios del tratamiento incluyen: desbridamiento
extenso de todo el tejido necrtico, tratamiento del espacio
muerto, cobertura con tejidos blandos adecuados y restauracin de la irrigacin arterial, aunque a veces es necesaria la
amputacin.
La ADA recomienda que se reseque todo o la mayor parte del hueso infectado si no va a resultar afectado el funcionalismo del pie30. Tambin aconseja que en caso de osteomielitis extensa de las falanges o el metatarsiano se realice una
amputacin lo ms distal posible. En todos los casos se debe
asociar un tratamiento antibitico endovenosa durante 2 semanas, si se extirp todo el hueso afectado, y al menos 4 semanas si la actitud ha sido ms conservadora.
La osteomielitis focal puede tratarse mediante antibioterapia prolongada, al inicio endovenosa y posteriormente por
va oral durante 3-6 meses.

Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.

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EL PIE DIABTICO
TABLA 6

Tratamiento antibitico emprico de las infecciones de pie diabtico


Infeccin

Primera opcin

Alternativa

Amoxi-clavulnico vo

Leve

Levofloxacino por vo

Domicilio (7-14 das)

Clindamicina vo
Cotrimoxazol (SARM)

Moderada-grave

Ertapenem iv

Piperacilina-tazobactam iv o

Hospitalizacin (2-4 semanas)

Amoxi-clavulnico iv o

Linezolid iv/vo o glucopptido iv

Cefalosporina de tercera generacin iv o


Quinolona iv/vo +metronidazol iv/vo o
Clindamicina iv/vo

Linezolid iv/vo o glucopptido iv

Muy grave

Imipenem o meropenem iv o

Tigeciclina iv

Hospitalizacin

Piperacilina-tazobactam iv + linezolid o glucopptido

Fluoroquinolona iv o amikacina iv

iv: intravenoso; vo: va oral.


Adaptada de Asociacin Espaola de Cirujanos (AEC), et al29.

Bibliografa

Importante Muy importante


Metaanlisis
Artculo de revisin
Ensayo
clnico
controlado

Gua de prctica clnica


Epidemiologa
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PROTOCOLOS DEPRCTICAASISTENCIAL

Protocolo diagnstico de la hiperglucemia


y de la diabetes mellitus
F. Botella Romero, A. Lomas Meneses, R.P. Qulez Toboso e I. Huguet Moreno
Servicio de Endocrinologa y Nutricin. Complejo Hospitalario Universitario de Albacete. Albacete. Espaa.

Palabras Clave:

Resumen

- Diabetes mellitus

El diagnstico de la diabetes mellitus se basa en los niveles de glucemia plasmtica basal y/o a las
dos horas de una sobrecarga oral con 75 g de glucosa (SOG). En 2009 un Comit de Expertos
recomend incluir la determinacin de los niveles de HbA1c, estableciendo un valor igual o
superior a 6,5% como nuevo criterio diagnstico de diabetes mellitus. La presencia de diabetes
oculta debe evaluarse en todos los pacientes con elevado riesgo de padecerla, en los que hemos
de identificar y, si procede, tratar otros factores de riesgo cardiovascular. Asignar un tipo de
diabetes a un individuo puede tener implicaciones importantes, no slo para el tratamiento, sino
para la deteccin en familiares. Las formas ms frecuentes y mejor caracterizadas son la diabetes
mellitus tipo 1, tipo 2, monognicas y gestacional, esta ltima plantea controversias acerca de cul
es el mejor mtodo y el momento oportuno para realizar la deteccin. Los estados prediabticos se
asocian a mayor riesgo de padecer diabetes y constituyen un factor de riesgo cardiovascular
independiente.

- Diagnstico
- Deteccin

Keywords:

Abstract

- Diabetes mellitus

Diagnostic protocol of hyperglycemia and diabetes mellitus

- Diagnosis
- Screening

The diagnosis of diabetes mellitus is based on basal plasma and/or two hours after an oral glucose
tolerance test (75 g) glucose levels. In 2009 an expert committee recommended including the
determination of HbA1c levels, establishing a value equal o superior than 6.5% as a new diagnostic
criterion for diabetes mellitus. The presence of occult diabetes should be assessed in all patients
at high risk, in which we have to identify and, if appropriate, treat other cardiovascular risk factors.
Assign a type of diabetes to an individual may have important implications not only for treatment
but for family screening. The most frequent and best characterized types are diabetes mellitus type
1, type 2, monogenic and gestational latter raises controversy about which one is the best method
and timing for detection. Prediabetic states are associated with increased risk of diabetes and
constitute an independent cardiovascular risk factor.

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PROTOCOLO DIAGNSTICO DE LA HIPERGLUCEMIA Y DE LA DIABETES MELLITUS

Introduccin
Desde hace dcadas, el diagnstico de la diabetes mellitus se
basa en los niveles de glucemia plasmtica basal y/o a las dos
horas de una sobrecarga oral de glucosa (SOG) de 75 g. Estos
criterios siguen siendo vlidos, a pesar de que en el ao 2009
un Comit de Expertos de la ADA y la EASD recomendaron
incluir la determinacin de los niveles de HbA1c, estableciendo un valor superior a 6,5% como nuevo criterio diagnstico
de diabetes mellitus, y una estandarizacin en la tcnica de determinacin en el laboratorio. Esta observacin presenta algunas ventajas sobre las determinaciones basadas en la glucosa
plasmtica (no precisa ayuno, no presenta alteraciones por estrs o enfermedad intercurrente en los das previos) pero es
ms cara, no est accesible en cualquier pas y aporta valores
errneos si existe anemia, hemoglobinopata o embarazo. Una
cifra de HbA1c mayor de 6,5% no es capaz de detectar a una
tercera parte de los pacientes diabticos no conocidos, comparado con la glucemia plasmtica basal igual o mayor a 126 mg/dl;
a pesar de lo cual, se espera que con la generalizacin de este
nuevo criterio diagnstico, el nmero de pacientes diabticos
conocidos se incrementar en nuestro medio (tabla 1).

Diagnstico de la diabetes oculta


Debe evaluarse a todos los pacientes con elevado riesgo de
padecer diabetes (tabla 2) de forma oportunista ante cualquier contacto con el sistema sanitario, mediante cualquiera
de los mtodos descritos en el apartado anterior. Asimismo,
en este grupo de pacientes hemos de identificar y, si procede,
tratar otros factores de riesgo cardiovascular.

Diagnstico del tipo de diabetes


mellitus
Asignar un tipo de diabetes a un individuo depende de las
circunstancias presentes en el momento del diagnstico y no
siempre es fcil (por ejemplo, hiperglucemia conocida durante
la gestacin que no desaparece tras el parto o durante un tratamiento con glucocorticoides) aunque, salvo excepciones, no
tiene grandes implicaciones de cara al tratamiento.

Diabetes mellitus tipo 1


Constituye el 5-10% de todos los casos de diabetes y caractersticamente es de origen autoinmune con destruccin de
las clulas beta de los islotes de Langherhans mediada por
TABLA 1

Criterios actuales para el diagnstico de diabetes mellitus


Hemoglobina glucosilada A1c >6,5% (laboratorio con certificacin DCCT)
Glucemia plasmtica basal 126 mg/dl (al menos 8 horas de ayunas)*
Glucemia plasmtica a las 2 horas de un test de tolerancia oral a la glucosa (75 g de
glucosa)* 200 mg/dl
Glucemia plasmtica > 200 mg/dl en cualquier momento con sntomas tpicos de
hiperglucemia
*En ausencia de hiperglucemia inequvoca, se recomienda repetir la determinacin.

inmunidad celular. Los marcadores humorales son autoanticuerpos frente a la insulina, la decarboxilasa del cido glutmico (GAD65) y las tirosin fosfatasas IA-2 e IA2b y, uno o
varios, que estn presentes en el 85-90% de los casos. La
reserva insulnica, medida por los niveles de pptido C basal
y estimulada con glucagn, est muy disminuida o completamente abolida. En muchos casos, particularmente nios y
adolescentes, la cetoacidosis diabtica puede ser la primera
manifestacin de la enfermedad, frecuentemente en presencia de una infeccin o cualquier situacin de estrs metablico. En otros casos, generalmente adultos, existe cierta funcin residual en las clulas beta suficiente para prevenir la
cetosis durante aos.
Estos pacientes son propensos a padecer otras enfermedades autoinmunes endocrinas (enfermedad de Graves, tiroiditis de Hashimoto, enfermedad de Addison o no endocrinas (enfermedad celaca, vitligo, miastenia gravis, gastritis
crnica atrfica).
Existe un pequeo porcentaje de diabticos tipo 1 en los
que no se encuentran datos de autoinmunidad, ms frecuente
en pacientes de origen africano o asitico, con diversos
grados de insulinopenia y mayor asociacin familiar en los
que no se ha identificado, hasta ahora, ningn marcador
gentico ni humoral que son clasificados como diabetes
mellitus tipo 1 idioptica.

Diabetes mellitus tipo 2


Supone el 85-90% de los casos de diabetes. Se asocia a mayor
o menor grado de resistencia a la insulina con deficiencia
relativa en la secrecin de insulina, para los niveles de hiperglucemia, sin destruccin autoinmune de las clulas beta. En
fases iniciales, y en ocasiones a lo largo de toda la vida, el
paciente no necesita de insulina externa para sobrevivir, y la
cetoacidosis es rara. Sin embargo, estos pacientes presentan
un riesgo elevado de complicaciones micro y macroangiopticas, y se asocia a sobrepeso u obesidad y/o a un aumento en
el permetro abdominal en la mayora de los casos. La enfermedad suele permanecer oculta durante bastantes aos, con
escasas o nulas manifestaciones clnicas, y el riesgo de desarrollarla se incrementa con la edad, el sedentarismo, los antecedentes de diabetes gestacional, dislipidemia o hipertensin arterial. La asociacin familiar es mucho mayor que en
la diabetes tipo 1.

Diabetes gestacional
Entre el 1 y el 14% de los embarazos, (dependiendo del grupo tnico y del tipo de prueba empleada para el diagnstico)
se complican con diabetes gestacional. Esta categora diagnstica inclua a cualquier hiperglucemia de inicio en el embarazo que, generalmente, se resolva tras el parto. Su asociacin a macrosoma, malformaciones fetales y distintos
problemas obsttricos conocida desde hace muchas dcadas
hizo que se establecieran criterios diagnsticos ms estrictos
y especficos para este grupo de pacientes. En la actualidad,
con el aumento de la incidencia de diabetes mellitus tipo 2
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ENFERMEDADES ENDOCRINOLGICAS Y METABLICAS


TABLA 2

deben considerarse durante toda la vida como personas con


elevado riesgo de padecer diabetes.

Deteccin de la diabetes en pacientes asintomticos


1. Adultos de cualquier edad con sobrepeso u obesidad (IMC > 25 kg/m2) que tengan
uno o ms de los siguientes factores de riesgo de padecer diabetes

Diabetes monognica

Inactividad fsica
Familiar de primer grado con diabetes
Etnia de riesgo (en nuestro medio, fundamentalmente paciente de origen
latinoamericano)
Antecedente de parto macrosmico o de diabetes gestacional
Hipertensin arterial (TA > 140/90 mm Hg o tratamiento por hipertensin)
Colesterol HDL < 35 mg/dl y/o triglicridos > 250 mg/dl
Mujer con sndrome de ovario poliqustico
HbA1c > 5,7%
Alteracin de la glucosa en ayunas o tolerancia disminuida a la glucosa en anlisis
previos
Otras situaciones asociadas con resistencia a la insulina (obesidad mrbida,
acantosis nigricans)
Historia de enfermedad cardiovascular
2. En ausencia de los criterios anteriores, debe descartarse la presencia de diabetes
desde los 45 aos
3. Si los resultados son normales, debe repetirse el anlisis cada 3 aos, o antes si
aparecen nuevos factores de riesgo o se trata de una prediabetes

en mujeres en edad frtil, asociada a la epidemia de obesidad, en muchas mujeres se detecta una hiperglucemia en la
primera consulta tocolgica, aunque probablemente ya exista en situacin preconcepcional. Segn el consenso actual,
en las mujeres gestantes sin diabetes conocida previa debe
realizarse una SOG (75 g) entre las semanas 24 y 28 de gestacin, o en la primera visita prenatal si tienen factores de
riesgo de padecer diabetes (tabla 2). El diagnstico de diabetes gestacional se establece cuando uno o ms valores de la
curva exceden de los criterios de Carpenter y Coustan, aunque estos valores no son unnimemente aceptados. La utilizacin del test de OSullivan (glucemia una hora despus de
tomar 50 g de glucosa) y la realizacin de una SOG con 100
g de glucosa en las pacientes con el test anterior anormal ya
no figura en las guas internacionales, aunque el grupo espaol de diabetes y embarazo la sigue recomendando con los
criterios diagnsticos de la 3rd Workshop Conference on Gestational Diabetes Mellitus, tras desestimar en nuestra poblacin
la conveniencia de cambiar a los criterios de Carpenter y
Coustan propuestos por la 4th Workshop Conference on Gestational Diabetes Mellitus y la ADA (tabla 3).
Se recomienda realizar una evaluacin a las 6-12 semanas
postparto de todas las mujeres con diabetes gestacional que
TABLA 3

Criterios diagnsticos de diabetes gestacional


Test diagnstico

SOG 100 g (mg/dl)

Referencia bibliogrfica

Grupo espaol de estudio


de la diabetes gestacional

Basal

105

1 hora

190

2 horas

165

3 horas

145
2 o ms valores anormales

SOG: sobrecarga oral de glucosa.

Algunas formas de diabetes (1-2 %) se asocian a defectos


monognicos en la funcin de la clula beta. Debe realizarse
un estudio gentico ante la presencia de hiperglucemia en
edades jvenes (menores de 25 aos) con alteraciones en la
secrecin de insulina, sin cetosis y con un patrn autosmico
dominante. Anteriormente se conocan como MODY (maturity onset diabetes of the young) y existen 6 defectos genticos
en distintos cromosomas identificados hasta el momento.
Las dos entidades ms frecuentes son la mutacin en el factor nuclear de trascripcin de los hepatocitos (HNF-1a) del
cromosoma 12 y la mutacin del gen de la glucocinasa en
el cromosoma 7 que acta como sensor de la secrecin de
insulina por la clula beta.

Otros tipos de diabetes


La presencia de defectos genticos en la accin de insulina,
las enfermedades del pncreas exocrino, diversas endocrinopatas, determinadas infecciones o el uso de algunos frmacos se asocian con hiperglucemia. Las ms importantes aparecen en la tabla 4.

Estados prediabticos

Existe un grupo intermedio de personas cuyos niveles de


glucemia no cumplen los criterios para ser diagnosticados
de diabetes, pero que son anormalmente altos para ser considerados normales. Se define como tolerancia disminuida a
la glucosa, a los que presentan un valor de glucemia plasmtica entre 140 y 199 mg/dl a las 2 horas de un test de tolerancia oral a la glucosa (75 g) y como alteracin de la glucosa
en ayunas a los que tienen una glucemia plasmtica basal entre 100-125 mg/dl. Estas personas deben considerarse como
de alto riesgo para padecer diabetes, y hemos de tener en
cuenta este estado prediabtico como un factor de riesgo
cardiovascular independiente.
A medida que se ha generalizado el uso de la HbA1c en
el diagnstico de la diabetes en pacientes de riesgo, se ha identificado
que los pacientes con cifras entre
6-6,4% tienen 10 veces (y los que
presentan HbA1c entre 5,5-6%
SOG 75 g (mg/dl)
tres veces) ms riesgo de padecer
Criterios de Ryan
Criterios de la ADA 2012
(grupo canadiense) 2011
diabetes en el futuro, aunque esta
categora todava no est plena92
95
mente aceptada por todos como
180
190
estado prediabtico.
153
162
En la figura 1 se expone, en
forma de algoritmo, la secuencia
Uno o ms valores anormales
para el diagnstico de diabetes
mellitus oculta.

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PROTOCOLO DIAGNSTICO DE LA HIPERGLUCEMIA Y DE LA DIABETES MELLITUS


TABLA 4

Clasificacin de los distintos tipos de diabetes


E. Frmacos

Diabetes mellitus tipo 1

1. N-3 pyridylmethyl-N 4 nitrophenyl urea (Raticida. Vacor)

Diabetes mellitus tipo 2

2. Pentamidine

Diabetes gestacional

3. cido nicotnico
4. Glucocorticoides

Diabetes monognica

5. Hormonas tiroideas

Otros tipos de diabetes

6. Diazoxido

A. Defectos genticos en la secrecin de insulina

7. Agonistas beta adrenrgicos

1. Insulin-resistencia tipo A

8. Tiacidas

2. Leprechaunismo

9. Fenitona

3. Sndrome de Rabson-Mendenhall

10. g-interfern

4. Diabetes lipoatrfica

F. Infecciones

B. Enfermedades del pncreas exocrino

1. Rubola congnita

1. Pancreatitis

2. Citomegalovirus

2. Trauma/pancreatectoma

G. Otros sndromes genticos que pueden asociarse con diabetes

3. Neoplasia

1. Sndrome de Down

4. Fibrosis qustica

2. Sndrome de Klinefelter

5. Hemocromatosis

3. Sndrome de Turner

D. Endocrinopatas

4. Sndrome de Wolfram

1. Acromegalia

5. Ataxia de Friedreich

2. Sndrome de Cushing

6. Corea de Huntington

3. Glucagonoma

7. Sndrome de Laurence-Moon-Biedl

4. Feocromocitoma

8. Distrofia miotnica

5. Hipertiroidismo

9. Porfiria

6. Somatostatinoma

10. Sndrome de Prader-Willi

7. Aldosteronoma

Paciente con sobrepeso/obesidad y/o presencia de otros factores


de riesgo cardiovascular

No

Realizar test para descartar


diabetes mellitus

> 45 aos

Se confirma diabetes mellitus

No se confirma diabetes mellitus

Iniciar tratamiento

Repetir cada 1-3 aos

< 45 aos

No precisa

PROTOCOLOS DEPRCTICAASISTENCIAL

Fig. 1.

Algoritmo para la deteccin de diabetes mellitus oculta.


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ENFERMEDADES ENDOCRINOLGICAS Y METABLICAS

Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.

Bibliografa recomendada
Importante Muy importante
Metaanlisis
Artculo de revisin
Ensayo
clnico
controlado

Gua de prctica clnica


Epidemiologa

American Diabetes Association. Diagnosis and classification of



diabetes mellitus. Diabetes Care. 2012;35 Suppl 1:S64-71.
American Diabetes Association. Standards of medical care in dia betes
2012. Diabetes Care. 2012;35Suppl1:S11-63.
Corcoy R, Lumbreras B, Bartha JL, Ricart W; Grupo Espaol de
Diabetes
y Embarazo. New diagnostic criteria for gestational diabe-

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HAPO Study Cooperative Research Group. Hyperglycaemia and
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1044 Medicine. 2012;11(17):1040-4

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PROTOCOLOS DEPRCTICAASISTENCIAL

Protocolo de seguimiento clnico del paciente


diabtico
J. Mass Orozco
Mdico de Atencin Primaria. Centro de Salud de Casas de Juan Nez. Albacete. Espaa.

Palabras Clave:

Resumen

- Diabetes mellitus

El objetivo del seguimiento clnico del paciente diabtico es la prevencin y el diagnstico precoz
de las complicaciones macro y microvasculares, y para su realizacin es importante la existencia de
un equipo multidisciplinar coordinado. Los objetivos de control y el tratamiento deben ser personalizados, siendo el paciente un actor principal en el seguimiento de su enfermedad. Es importante la
valoracin, tratamiento y control de todos los factores de riesgo cardiovascular. Se programarn
las revisiones clnicas teniendo en cuenta las caractersticas del paciente, la fase evolutiva de su
enfermedad, los objetivos de control y la organizacin del equipo de salud. Los criterios de derivacin desde Atencin Primaria a especializada deben estar bien protocolizados y ser conocidos por
los mdicos de familia. Las decisiones teraputicas han de estar basadas en guas clnicas con
evidencia cientfica y tener en cuenta las preferencias del paciente, su pronstico y sus comorbilidades.

- Objetivos de control
- Evaluacin clnica
- Criterios de derivacin

Keywords:
- Diabetes mellitus
- Control objectives
- Clinical evaluation
- Referral criteria

Abstract
Clinical follow-up protocol in diabetic patients
The main goal of patient clinical monitoring is both macrovascular and microvascular prevention
and early diagnosis. The existence of a coordinate multidisciplinary team is definitely a crucial
condition. The control and treatment aims must be personalized and the patient must take an
important part in his or her monitoring of the illness. Assessment, control and treatment of all
cardiovascular factors are completely necessary. Clinical revisions will be planned and patient
characteristics will be taken into consideration together with his or her illness evolutive stage,
control aims and health team organization. Primary and Specialized health care criteria must be
well organized and family doctors must be knowledgeable about the subject. Therapeutic decisions
must be based on guidelines with scientific evidence and patient prognosis, preferences and
comorbidities must be taken into account.

Introduccin
El seguimiento clnico de la diabetes consiste en:
1. Una evaluacin mdica continua realizada por un
equipo mdico coordinado, incluyendo enfermera, dietistas
y otros profesionales sanitarios.

2. Un control glucmico con unos objetivos y un tratamiento personalizados.


3. Una orientacin educativa en dieta, estilos de vida y
autocontrol de la enfermedad.
4. Un control integral de todos los factores de riesgo cardiovascular.
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ENFERMEDADES ENDOCRINOLGICAS Y METABLICAS

5. Una prevencin y diagnstico precoz de las complicaciones macro y microvasculares de la enfermedad.

TABLA 1

Contenidos de la evaluacin mdica inicial del paciente diabtico


Anamnesis

Evaluacin inicial

Edad y caractersticas de comienzo (asintomtica, cetoacidosis, etc.)

Los objetivos de la realizacin de una completa evaluacin


inicial del paciente diabtico son:
1. Clasificar el tipo de diabetes.
2. Valoracin de todos los factores de riesgo cardiovascular.
3. Deteccin de complicaciones especficas de la diabetes.
4. Revisin de tratamientos previos y grado de control en
pacientes con diabetes conocida.
5. Formular y acordar con el paciente un plan general de
tratamiento y seguimiento posterior de su enfermedad.
En la tabla 1 se recogen las recomendaciones de la Asociacin Americana de Diabetes (ADA) 2012 sobre la evaluacin mdica inicial del paciente diabtico.

Educacin diabtica previa

Hbitos alimentarios, actividad fsica, estado nutricional, evolucin del peso corporal,
crecimiento en nios y adolescentes
Revisin de tratamientos previos y sus resultados (niveles de HbA1c)
Revisin de la adherencia al tratamiento mdico, planes dietticos, patrn de
actividad fsica y disposicin al cambio de hbitos
Resultados de auto-controles
Episodios de cetoacidosis e hipoglucemias previas, intensidad y causas
Historia de complicaciones relacionadas con la diabetes:
Microvasculares: retinopata, nefropata, neuropata (sensorial, lesiones en pies,
autonmica, disfuncin sexual, gastroparesia)
Macrovasculares: cardiovascular, cerebrovascular, arterial perifrica
Otros: problemas psicosociales, dentales
Exploracin fsica
Peso, talla, IMC, permetro de cintura
Tensin arterial sentado y en ortostatismo
Palpacin de tiroides
Piel (acantosis nigricans y zonas de inyeccin de insulina)

Revisiones clnicas programadas


Se programarn las revisiones clnicas teniendo en cuenta las
caractersticas del paciente, la fase evolutiva de su enfermedad,
los objetivos de control y la organizacin del equipo de salud.
Al inicio de la enfermedad y hasta conseguir un control
glucmico aceptable las visitas sern ms frecuentes, por
ejemplo cada 2-3 das en pacientes tratados con insulina,
cada 15 das en pacientes tratados con hipoglucemiantes orales y cada 30 das en pacientes tratados con dieta y ejercicio.
En la tabla 2 se recoge el contenido y la frecuencia de las
revisiones programadas, mdicas y de enfermera a realizar
en el seguimiento del paciente diabtico.

Exhaustiva exploracin de las extremidades inferiores


Inspeccin
Palpacin de pulsos pedios y tibiales posteriores
Reflejos patelar y aquleo
Examen de la propiocepcin, percepcin de vibracin y sensibilidad al
monofilamento
Analtica
HbA1c si no hay una realizada en los ltimos tres meses
Si no disponemos de datos en el ltimo ao
Colesterol total, HDL, LDL y triglicridos
Test de funcin heptica
Albuminuria e ndice albmina/creatinina
Creatinina y clculo de la tasa de filtrado glomerular
TSH en diabetes tipo 1, dislipimia y mujeres mayores de 50 aos
Derivaciones

Monitorizacin clnica del control


glucmico
Autocontroles de glucemia capilar
Se recomienda su realizacin tres o ms veces al da en los
pacientes que utilizan mltiples dosis de insulina.
En pacientes con menos dosis o en tratamiento con antidiabticos orales o dieta se debe individualizar la recomendacin de autocontroles e intentarlos cuando sea necesario
mejorar el control glucmico.
Se debe instruir previamente al paciente, evaluar peridicamente las habilidades y dar informacin sencilla y concreta
para ajustar el tratamiento segn los resultados del autocontrol.

Control de la HbA1c
Se realizar al menos dos veces al ao en pacientes con control glucmico estable y cada tres meses a pacientes a los que
se les ha modificado el tratamiento o no consiguen un buen
control glucmico.

Oftalmlogo para fondo de ojo con dilatacin pupilar


Planificacin familiar en mujeres en edad reproductiva
Enfermera para abordaje diettico (valorar la necesidad de una derivacin al
nutricionista), educacin en autocontrol, planificacin de ejercicio fsico, valoracin
del cumplimiento con tratamiento farmacolgico y modificaciones del estilo de vida y
planificacin de seguimiento
Examen dental
Valoracin, si se considera necesario, por un profesional de salud mental
IMC: ndice de masa corporal; TSH: hormona tiroestimulante.

Glucemias postprandiales
En el caso de las glucemias postprandiales el control glucmico est indicado cuando se realiza un tratamiento intensivo de la diabetes con insulinas rpidas o cuanto tenemos
HbA1c altas con glucemias basales normales para descubrir
los picos hiperglucmicos postprandiales.

Objetivos de control glucmico


Se muestran en la tabla 3.

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PROTOCOLO DE SEGUIMIENTO CLNICO DEL PACIENTE DIABTICO


TABLA 2

Revisiones clnicas programadas en la diabetes


Actividades

Trimestral (enfermera)

Semestral (mdico)

Anual (mdico)

Hbitos de vida

Sntomas de complicaciones (calambres, parestesias, disfuncin erctil, prdida de visin, dolor torcico,
claudicacin intermitente, lesiones en los pies)

Efectos secundarios de la medicacin

Sntomas de hiperglucemia

Consumo de alcohol y tabaco

Anamnesis

Valoracin de complicaciones

Exploracin fsica
ndice de masa corporal y permetro de cintura

Presin arterial y frecuencia cardiaca

Examen de los pies

Exploracin de pulsos
Exploracin neurolgica

Examen de zonas de inyeccin de insulina

Exploraciones complementarias
Glucemia

HbA1c

ndice albmina/creatinina

Filtrado glomerular estimado

Educacin diabetolgica
Cumplimiento teraputico

Cumplimiento diettico

Cumplimiento pauta de ejercicio

Autocuidado de los pies

Deteccin y manejo de hipoglucemias

Revisin autocontroles

Modificada de Gmez Marcos M, et al.

Control de complicaciones
microvasculares
Nefropata diabtica
Se realizar en el momento del diagnstico en la diabetes tipo 2
y a los cinco aos del diagnstico en diabetes tipo 1, y posteriormente cada ao: albuminuria e ndice albmina/creatinina en
orina matinal y creatinina y filtrado glomerular estimado (FGe).
En la tabla 4 se recogen las recomendaciones de la gua de la
National Kidney Foundation sobre el seguimiento de la enfermedad renal crnica en pacientes diabticos segn la tasa de FGe.

Retinopata diabtica
Realizar los controles en el momento del diagnstico en
DM2, a los cinco aos del diagnstico en DM1, y posteriormente cada ao un examen completo de fondo de ojo por un
oftalmlogo.
Se indican revisiones ms frecuentes si existe patologa.
Se pueden considerar revisiones ms espaciadas (cada dos
o tres aos) si las realizadas previamente son normales.

Neuropata diabtica
Realizar en el momento del diagnstico y anualmente:
1. Examen completo de los pies, palpacin de los pulsos
y test clnicos sencillos para detectar polineuropata diabtica
(monofilamento y diapasn).
2. Educacin sobre el cuidado de los pies.
3. Valorar signos y sntomas de neuropata autonmica
(taquicardia, ortostatismo, gastroparesia, diarrea, estreimiento, trastornos vesicales, impotencia).

Derivaciones desde Atencin


Primaria a especializada
Urgencias
1. Descompensaciones metablicas graves.
2. Hipoglucemias graves en pacientes tratados con sulfonilureas de vida media larga.
3. Hipoglucemias graves en pacientes tratados con insulina que no mejoran tras dos inyecciones de glucagn separadas cinco minutos.
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ENFERMEDADES ENDOCRINOLGICAS Y METABLICAS


TABLA 3

Objetivos de control glucmico para la mayora de los diabticos adultos


(no diabetes gestacional)
HbA1c

< 7%

Glucemia plasmtica capilar preprandial

70-130 mg/dl

Glucemia plasmtica capilar postprandial

< 180 mg/dl

TABLA 4

Manejo de la insuficiencia renal crnica en pacientes diabticos


FGe

Medida anual de creatinina, ndice albumina/creatinina


y potasio

45-60

Remitir a nefrologa si existe posibilidad de enfermedad


renal no diabtica (duracin de la diabetes tipo 1 < 10 aos,
alta proteinuria, alteraciones ecogrficas, hipertensin
resistente, fallo rpido del filtrado glomerular)

Objetivos ms estrictos (HbA1c < 6,5%) se pueden alcanzar en algunos pacientes:


Sin provocar hipoglucemias

Considerar el ajuste de dosis de los medicamentos

Sin provocar otros efectos adversos secundarios al tratamiento

Monitorizar el FGe cada 6 meses

En pacientes con:

Monitorizar al menos anualmente: electrlitos, bicarbonato,


hemoglobina, calcio, fsforo, hormona paratiroidea,
albmina, vitamina D

Corta evolucin de la diabetes


Larga expectativa de vida

Considerar densitometra sea

Sin enfermedad cardiovascular


Objetivos menos estrictos (HbA1c < 8%) se pueden considerar en pacientes:
Con larga duracin de la diabetes

Remitir para consejo diettico


30-44

Monitorizar el FGe cada 3 meses


Considerar el ajuste de dosis de los medicamentos

Limitada esperanza de vida

Monitorizar cada 3-6 meses: electrlitos, bicarbonato,


hemoglobina, calcio, fsforo, hormona paratiroidea,
albmina, vitamina D

Comorbilidades
Enfermedad cardiovascular o microvascular avanzada
Hipoglucemias graves y/o desapercibidas por el paciente

Recomendaciones

Todos los pacientes

< 30

Remitir a nefrologa

Adaptada de National Kidney Foundation guidelines.

4. Complicaciones graves de inicio reciente: cardiovasculares, disminucin brusca de la agudeza visual, deterioro rpido de funcin renal.

Endocrinologa
1. Diabetes tipo 1.
2. Sospecha de diabetes especfica (genticas, enfermedades del pncreas exocrino y endocrinopatas).
3. Diabtico tipo 2 de difcil control a pesar de realizar un
tratamiento correcto con varios frmacos orales y/o insulina.
4. Gestacin en mujeres diabticas.

Oftalmologa
Se har una valoracin anual de la retinopata y durante la
gestacin en mujeres diabticas.

Nefrologa
1. Albuminuria mayor de 500 mg/24 horas.
2. Filtrado glomerular inferior a 30 ml/minutos en mayores de 70 aos.
3. Filtrado glomerular inferior a 45 ml/minutos en
menores de 70 aos.
4. Hipertensin arterial resistente (mal control a pesar de
tres frmacos uno de ellos diurtico).

Ciruga vascular
1. Claudicacin invalidante o disminucin rpida de la distancia de claudicacin.
2. Gangrena seca sin signos de infeccin (si hay signos de
infeccin derivar de forma urgente).

3. Soplo carotdeo.
4. Soplo y/o masa abdominal.

Urologa
Disfuncin erctil que no puede estudiarse o manejarse en
Atencin Primaria.

Podologa
Es recomendable una revisin anual, sobre todo en pacientes
con alto riesgo de pie diabtico, hiperqueratosis intensa y
trastornos ortopdicos.

Estrategias para mejorar el


seguimiento clnico de la diabetes
Las estrategias son:
1. Establecer sistemas de monitorizacin clnica y programas de mejora continua de la calidad en la atencin al
paciente diabtico.
2. Priorizar los problemas en funcin de su vulnerabilidad, trascendencia y disponibilidad de recursos.
3. Intensificar las acciones teraputicas y de control en
los pacientes con ms riesgo y en los que no se alcanzan los
objetivos teraputicos.
4. Promover los cambios organizativos que faciliten una
mejora en la asistencia integral al diabtico.
5. Las decisiones teraputicas deben estar basadas en
guas clnicas con evidencia cientfica y tener en cuenta las
preferencias del paciente, su pronstico y sus comorbilidades.

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PROTOCOLO DE SEGUIMIENTO CLNICO DEL PACIENTE DIABTICO

6. Se debe establecer una intensa comunicacin entre el


equipo de salud y el paciente, salvando las barreras culturales
y estimulndole a que participe activamente en el cuidado de
su enfermedad, lo que incluye: a) cambios en el estilo de vida
(actividad fsica, dieta saludable, no fumar); b) automonitorizacin de la glucemia y tensin arterial cuando este indicado; c) buen cumplimiento teraputico y d) prevencin de las
complicaciones diabticas (autocuidados de los pies, activa
participacin en el despistaje de las complicaciones oculares
y renales, participacin en las campaas de vacunacin de
gripe.

Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.

Bibliografa recomendada
Importante Muy importante
Metaanlisis
Artculo de revisin
Ensayo clnico controlado Gua de prctica clnica
Epidemiologa
American Diabetes Association. Standards of medical care in

diabetes 2012. Diabetes Care. 2012;35Suppl1:S11-63.
Cano Prez JF, Franch J y miembros de los grupos de la

redGDPS de Espaa. Gua de la diabetes tipo 2. Recomendaciones
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del paciente con diabetes. Valoracin de la sintomatologa.
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Mediavilla Bravo JJ. Guas clnicas. Diabetes tipo 2. Barcelona:


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Segu Daz M, coordinador. Grupo de trabajo de diabetes y Atencin Primaria. La mejora asistencial del diabtico. La calidad asistencial y los
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PROTOCOLOS DEPRCTICAASISTENCIAL

Estimacin del riesgo cardiovascular global


en pacientes diabticos
F. Molina Escribano, J. Monedero la Orden y J.A. Divisn Garrote
Atencin Primaria. Grupo de Enfermedades Vasculares de Albacete (GEVA). Albacete. Espaa.

Palabras Clave:

Resumen

- Diabetes mellitus

En cuanto a la estratificacin del riesgo, se ha llegado a considerar al paciente diabtico como


equivalente coronario, plantendose como prevencin secundaria. En este sentido, las opiniones son contradictorias y no hay un consenso generalizado. Diferentes sociedades, aunque no hablen de prevencin secundaria, s consideran al diabtico como un paciente de riesgo elevado y
proponen objetivos de control ms estrictos.
En prevencin primaria, no hay un consenso mayoritario sobre qu tabla de riesgo utilizar. La
ecuacin de Framinghan calcula el riesgo de sufrir un evento coronario, y para algunos autores se
sobrestima el riesgo cardiovascular (CV) en los pases del sur de Europa, por ello, se han elaborado unas tablas calibradas que son las del estudio REGICOR. Por otra parte, en Europa se ha propuesto la utilizacin de la tabla del proyecto SCORE que calcula el riesgo de mortalidad CV. En ella,
en los diabticos propone multiplicar el riesgo obtenido por 5 en la mujer y por 3 en el hombre.
Existe una ecuacin de riesgo especfica para diabticos basada en el estudio UKPDS que proporciona el riesgo coronario y cerebrovascular, pero no est validada en nuestro pas.

- Estratificacin de riesgo
- Riesgo cardiovascular

Keywords:

Abstract

- Diabetes mellitus

Global cardiovascular risk in diabetic patients

- Risk stratification
- Cardiovascular risk

With regard to the cardiovascular risk stratification, it has come to consider the diabetic patient as
a coronary equivalent, considering them as secondary prevention. In this sense, the views are
contradictory and thefore, a general consensus is not found. Scientific societies, though they do
not consider secondary prevention in diabetic patients, they consider diabetics as high risk
patients and that is why they propose stricter control objectives.
In primary prevention, there is no a consensus about which cardiovascular risk table should be
used. The Framingham equation calculates the risk of suffering a coronary event and for some
authors, it also overestimates the CV risk in southern European countries. Therefore, some
calibrated tables have been developed (REGICOR study). On the other hand, Europe has proposed
using the SCORE table which calculates the risk of cardiovascular mortality. In addition, this table
suggests multiplying the risk estimated by five for diabetic women and by three for diabetic men.
Finally, there is a specific risk equation for diabetics based on the UKPDS and which provides the
coronary and cerebrovascular risks but it is not validated in our country.

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ESTIMACIN DEL RIESGO CARDIOVASCULAR GLOBAL EN PACIENTES DIABTICOS

Introduccin
Es un hecho conocido, que las enfermedades cardiovasculares (CV) son la primera causa de morbimortalidad en los
pases desarrollados; por ello, una estrategia fundamental en
la poltica sanitaria de los diferentes sistemas de salud debera ser su prevencin.
La prevencin primaria de la enfermedad cardiovascular
(ECV) va encaminada a la identificacin de los factores de
riesgo (FR), y su tratamiento y control adecuados. En este
sentido, la diabetes mellitus es uno de los factores de riesgo
considerados como mayores, siendo responsable del 40-45%
de las muertes por ECV; por tanto, ser fundamental su diagnstico precoz y control adecuado.
En cuanto a la prevencin secundaria, su objetivo fundamental es la identificacin precoz de los pacientes con enfermedad y su tratamiento adecuado para evitar la progresin
de la enfermedad o un desenlace fatal.
En definitiva, se trata de identificar de forma precoz a los
pacientes de ms riesgo, estableciendo prioridades y estrategias de tratamiento para prevenir la morbimortalidad cardiovascular.
Basndose en estudios epidemiolgicos, las diferentes sociedades cientficas proponen la utilizacin de tablas de riesgo que valoran, en un paciente concreto, la posibilidad de
sufrir un evento CV, fatal o no fatal, en un periodo de tiempo
determinado. Merece la pena comentar que en los pacientes
con enfermedad clnica ya diagnosticada (ictus, cardiopata
isqumica, insuficiencia cardiaca, arteriopata perifrica...),
no tiene inters la utilizacin de las tablas de riesgo, ya que
todos son pacientes de riesgo muy elevado.
En el caso concreto de la diabetes, en nuestro pas se
calcula que la ECV es la causa de muerte en un 50% de los
casos, aunque hay estudios que sugieren que el porcentaje
puede ser mayor, llegando hasta un 70-80%1. Los pacientes
con diabetes se estima que tienen un riesgo de desarrollar
ECV entre 2 y 4 veces superior al observado en la poblacin
general de similar edad y sexo, riesgo que se mantiene tras
ajustar por otros FR clsicos2.
Se ha llegado a considerar al paciente diabtico como
equivalente coronario, es decir, con un nivel de riesgo similar al del paciente no diabtico que ha tenido un evento
coronario previo, considerndose como prevencin secundaria. El debate se inici con el estudio de Haffner et al3, en el
que se conclua (aunque con importantes limitaciones metodolgicas) que el riesgo de los diabticos era similar al de
pacientes no diabticos con un infarto de miocardio (IM)
previo. Ms tarde Evans et al4 cuestionaron este aspecto, y
posteriormente en el metaanlisis de Bulungahapitiya et al5
se concluye que los diabticos sin IM tienen un riesgo menor
que los pacientes no diabticos con IM (este metaanlisis no
analiz los datos por sexos). En un estudio posterior, Hu et al6
observaron que los riesgos relativos (RR) de mortalidad coronaria fueron en los hombres 2,1, 4 y 6,4 veces superiores
en presencia de diabetes, IM o ambas y de 4,9, 2,5 y 9,4 en
mujeres, concluyendo que la asociacin con la mortalidad
coronaria es superior en la diabetes que en el IM slo en
mujeres. En otro estudio de Hu et al7 se evalu el efecto de

la duracin de la diabetes, considerando 15 aos de evolucin como punto de corte, y se observ un mayor riesgo de
mortalidad en mujeres con diabetes de larga evolucin que
con IM previo. Aunque en sucesivos estudios no se ha podido
precisar con exactitud el corte de aos de evolucin8, s se ha
demostrado un incremento del riesgo hacia una mayor duracin de la enfermedad, cuantificndose en un incremento de
1,86 (IC del 95%, 1,17-2,93) por cada dcada de presencia
de la enfermedad9. En nuestro medio, un estudio reciente
(REGICOR-GEDAPS)10 concluye que el diabtico tipo 2
tiene menos riesgo de desarrollar enfermedad coronaria que
el paciente que ya ha padecido un infarto agudo de miocardio (IAM) previo, adems se ha observado un mayor riesgo
entre los diabticos de ms de 8 aos de evolucin, los que
tienen una HbA1c mayor del 7% y los que usan insulina,
pero siempre con un riesgo menor que los infartados previamente (fig. 1).

Diabetes como factor de riesgo


Clsicamente se ha considerado a la diabetes (junto a la hipertensin, el colesterol y el tabaco) como uno de los FR
conocidos como mayores. Diferentes estudios han puesto de
manifiesto una evidente relacin entre la diabetes y el riesgo
de ECV.
En el INTERHEART11, estudio de casos-controles realizado en 52 pases, se evalu la asociacin de diferentes FR
en 15.152 casos de IM frente a 14.820 controles sanos, el
diagnstico de diabetes fue autocomunicado por el propio
sujeto. En este estudio, la diabetes (OR: 2,37) junto con el
tabaco (OR: 2,87) y la relacin ApoB/Apo A1 (OR: 3,25) fueron los factores que mostraron una mayor asociacin con el
IM, observndose esta asociacin tanto en hombres como en
mujeres y en todos los grupos de edad. En un subestudio del
INTERHEART12, realizado con 15.780 pacientes con datos
de HbA1 (1.993 diabticos), se valor su asociacin con el
IM. Los valores medios de HbA1 fueron de 6,1% en 6.761
pacientes con IM y de 5,85% en los controles y tras ajustar
por edad, sexo y otros FR (incluida diabetes) se observ una
asociacin significativa de los sujetos en el quintil ms alto de
HbA1 (> 6,1%) frente a los del quintil ms bajo (< 5,4%) con
el IM (OR: 1,55), los autores concluyen que los valores de
HbA1 tienen mayor valor pronstico que el estado de diabetes comunicado por el propio paciente.
El INTERSTROKE13, estudio similar de casos-control
realizado en 22 pases en el que se trataba de valorar la asociacin de los FR con el ictus isqumico y hemorrgico, se
estudiaron 3.000 casos (2.337 ictus isqumicos y 663 hemorrgicos) frente a 3.000 controles, y tambin se observ una
asociacin significativa de la diabetes con los ictus (OR:
1,36), en este caso fue menor que la observada con otros FR
clsicos como hipertensin (OR: 2,64), tabaco (OR: 2,09) o
la relacin ApoB/ApoA1 (OR: 1,89).
Parece evidente la asociacin de la diabetes con la ECV,
mayor en el caso de la enfermedad coronaria que en el de la
enfermedad cerebrovascular.
En otro estudio reciente, en 820.000 sujetos de 97 pases,
se valor la relacin de diabticos y no diabticos con la morMedicine. 2012;11(17):1050-4 1051

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HR 0,22 (0,17-0,28)

HR 0,42 (0,36-0,51)

Muerte cardiovascular

Enfermedad cardiaca coronaria


(angina inestabla, IM fatal o no fatal)

1,0

1,0

0,8

0,8
IAM
Diabetes

0,6

Supervivencia

Supervivencia

ENFERMEDADES ENDOCRINOLGICAS Y METABLICAS

0,4
Valor de p < 0,001

0,2
0,0

IAM
Diabetes

0,6
0,4

Valor de p < 0,001

0,2
0,0

1.000

2.000
Das

3.000

1.000

2.000
Das

3.000

PROTOCOLOS DEPRCTICAASISTENCIAL

Curvas de supervivencia. Mortalidad cardiovascular y enfermedad cardiaca coronaria.

Fig.1.

Tomada de Cano JF, et al25.


HR: hazard ratio; IAM: infarto agudo de miocardio

talidad total y la mortalidad CV. Tras ajustar por edad, sexo,


tabaco y el ndice de masa corporal (IMC), el riesgo relativo
de los diabticos comparado con el de los no diabticos fue de
1,8 (IC 95% 1,71-1,90) para la mortalidad total y de 2,32 (IC
95% 2,11-2,56) para la mortalidad vascular. Los sujetos diabticos mayores de 50 aos murieron unos 6 aos antes que
los no diabticos14.
Por otra parte, tambin hay estudios que han puesto de
manifiesto que otras determinaciones de los valores de glucemia, aparte de los basales, como mtodo diagnstico de
la diabetes podran tener valor pronstico. En el estudio
DECODE15 se observ que las tasas de muerte por todas las
causas, las ECV y la cardiopata isqumica fueron superiores
en los individuos diagnosticados como diabticos tras una
sobrecarga oral de glucosa a las 2 horas.

Estratificacin del riesgo


en el paciente diabtico
En cuanto a las diferentes corrientes de opinin acerca de si
considerar o no a la diabetes como prevencin secundaria o
no, como ya se ha comentado, las opiniones son contradictorias, y no hay un consenso generalizado.
Diferentes sociedades, aunque no contemplen prevencin secundaria, s consideran al diabtico de riesgo elevado
y proponen objetivos de control ms estrictos. La Sociedad
Espaola de Hipertensin considera a todos los hipertensos

diabticos de alto riesgo e incluso a los sujetos con presin


normal-alta, si son diabticos, tambin los califica de alto
riesgo, y proponen en estos pacientes plantearse el tratamiento con frmacos16; en este sentido, la ADA tambin propone en los diabticos hipertensos objetivos ms estrictos
(< 130/80 mm Hg)17. Las sociedades europeas de cardiologa
y arteriosclerosis consideran de muy alto riesgo al paciente
con diabetes tipo 2 o tipo 1 con microalbuminuria (SCORE
10) y plantean iniciar el tratamiento con un colesterol
LDL > 70 mg/dl (objetivo colesterol LDLl < 70 mg/dl)18.
En prevencin primaria, no hay un consenso mayoritario
sobre qu tabla de riesgo utilizar. La mayora de las tablas
estn basadas en la cohorte del estudio de Framinghan19,20
que calcula el riesgo de sufrir un evento coronario en los siguientes 10 aos. En ella se valoran la edad y el sexo, algunos
factores de riesgo (presin arterial sistlica, tabaco, diabetes,
colesterol total y colesterol HDL) y la presencia o no de hipertrofia del ventrculo izquierdo (HVI) en el electrocardiograma. Para algunos autores, la ecuacin clsica de Framinghan sobrestima el riesgo CV en los pases del sur de
Europa, que tienen una menor incidencia de eventos coronarios, por ello, se han elaborado unas tablas calibradas en base
a la prevalencia de factores de riesgo e incidencia de enfermedad CV en nuestra poblacin, son las tablas del estudio REGICOR21. Hay que resaltar que en ellas no se tiene en cuenta la HVI para estratificar el riesgo. El estudio VERIFICA22,
realizado en 5.732 pacientes (941 diabticos), no encontr
diferencias significativas entre la tasa de eventos esperada

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ESTIMACIN DEL RIESGO CARDIOVASCULAR GLOBAL EN PACIENTES DIABTICOS


TABLA 1

Diferencias entre las escalas de riesgo cardiovascular disponibles en Espaa


Framingham clsica
Intervalo de edad (aos)

35-74

REGICOR (Framingham calibrada para Espaa)

SCORE

35-74

40-65

Sexo

PAS

PAD

Colesterol total

Colesterol HDL

S (multiplicar por una variable en funcin del valor


de HDL)

S (tabla basada en CT/colesterol HDL)

DM (s/no)

S (tablas especficas)

Tabaco (s/no)

HVI

Tablas para pases de alto y bajo RCV


Estimacin

S (existe una tabla calibrada para Espaa)


Morbimortalidad coronaria a 10 aos

Morbimortalidad coronaria a 10 aos

Mortalidad CV a 10 aos

CV: cardiovascular; DM: diabetes mellitus; HVI: hipertrofia ventricular izquierda; PAD: presin arterial diastlica, PAS: presin arterial sistlica; RCV: riesgo cardiovascular.

por la ecuacin calibrada de Framinghan y la observada. La


poblacin del estudio era relativamente joven (media 56,3
aos), por lo que probablemente la diabetes fuera de corta
evolucin.
Por otra parte, en Europa se ha propuesto la utilizacin
de una tabla que calcula el riesgo de mortalidad CV, es la
tabla del proyecto SCORE23, en la que se valoran edad y
sexo y algunos factores de riesgo (presin arterial sistlica,
tabaco y colesterol total o cociente colesterol total/colesterol HDL), pero no se tiene en cuenta la enfermedad subclnica ni la diabetes. En esta tabla, tambin se considera al
diabtico como de alto riesgo, y se propone multiplicar el
riesgo obtenido por 5 en la mujer y por 3 en el hombre. En
SCORE tambin se propone como modificadores de riesgo
la enfermedad subclnica, los antecedentes familiares y la
obesidad.
Se consideran pacientes de alto riesgo los que tienen un
20% o ms de posibilidades de sufrir un evento coronario o
los que tienen un 5% o ms de posibilidades de muerte CV.
La tabla 1 muestra las principales diferencias entre las
escalas de riesgo CV disponibles en Espaa.
Existe una ecuacin de riesgo especfica para diabticos
basada en los resultados del estudio UKPDS que tiene la
ventaja de considerar los aos de evolucin de la diabetes y
los niveles de HbA1 (valora tambin el colesterol HDL y la
fibrilacin auricular) y proporciona el riesgo coronario y el
riesgo cerebrovascular24. No est validada en nuestro pas.
Sea cual sea la tabla elegida (tabla 1), el objetivo de su
utilizacin debe ser identificar a los pacientes de ms riesgo,
por existencia de factores de riesgo o por presencia de enfermedad subclnica, y establecer medidas encaminadas a la disminucin del riesgo controlando los factores de riesgo y/o
tratando de revertir el dao vascular ya existente. Adems, la
estratificacin del riesgo permite educar al paciente mostrndole los cambios habidos al modificar los FR.

Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.

Bibliografa
Importante Muy importante
Metaanlisis
Artculo de revisin
Ensayo
clnico
controlado

Gua de prctica clnica


Epidemiologa
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08 PROT3 (1050-1054).indd 1053

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ENFERMEDADES ENDOCRINOLGICAS Y METABLICAS


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1054 Medicine. 2012;11(17):1050-4

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PROTOCOLOS DEPRCTICAASISTENCIAL

Protocolo diagnstico y seguimiento de las


complicaciones microvasculares de la diabetes
mellitus. Nefropata y retinopata diabticas
L. Louhibi Rubio, A. Lomas Meneses, R.P. Qulez Toboso e I. Huguet Moreno
Servicio de Endocrinologa y Nutricin. Complejo Hospitalario Universitario de Albacete. Albacete. Espaa.

Palabras Clave:

Resumen

- Retinopata diabtica

Para la deteccin sistemtica de la nefropata diabtica se debe realizar un examen anual de microalbuminuria, junto con el clculo del filtrado glomerular, desde el diagnstico en DM tipo 2 o a
partir de los 5 aos del diagnstico en la DM tipo 1. El objetivo del tratamiento es conseguir el control de la tensin arterial, la glucemia, la proteinuria, la dislipidemia y, en general, los factores de
riesgo cardiovascular (control de peso, cese del hbito tabquico).
La duracin de la DM es uno de los principales factores de riesgo para desarrollar retinopata
diabtica, de tal manera que a los 20 aos de diagnstico casi todos los diabticos tipo 1 y hasta el
60% de los diabticos tipo 2 tienen algn grado de RD. Otros factores fundamentales son el grado
de control glucmico y de presin arterial. Se recomienda realizar una tcnica de cribado a los 5
aos del diagnstico en la DM tipo 1 a partir de los 10 aos de edad, y al diagnstico en la DM tipo
2 por un oftalmlogo.

- Nefropata diabtica
- Deteccin

Keywords:
- Diabetic nephropathy
- Diabetic ophtalmopathy
- Screening

Abstract
Protocol diagnosis and monitoring of the microvascular complications of
diabetes mellitus. Diabetic nephropathy and retinopathy
Screening of diabetic nephropathy should be made by an annual review of microalbuminuria with
estimated glomerular filtration rate from diagnosis in type 1 DM. or after 5 years of diagnosis in type
2 DM. The goal of treatment is to control blood pressure, blood glucose, proteinuria, dyslipidemia
and overall cardiovascular risk factors (weight control, smoking cessation).
The duration of DM is a major risk factor for developing diabetic ophtalmopathy such that at 20
years of diagnosis almost all type 1 diabetics and 60% of type 2 diabetes have some degree of DR.
Other key factors are the degree of glycemic control and blood pressure. It is recommended a
screening by an ophthalmologist at 5 years after diagnosis in type 1 diabetes, since 10 years of age,
and at diagnosis in type 2 DM.

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ENFERMEDADES ENDOCRINOLGICAS Y METABLICAS

Diabetes mellitus

Optimizar
Control glucmico
Control lipdico
Otros factores de riesgo cardiovascular

Hipertensin arterial sistmica

Sin hipertensin arterial sistmica

Objetivo de TA < 130-80 mm Hg


Tratamiento de primera lnea: IECA o ARAII

Aadir otros antihipertensivos hasta


lograr el objetivo sin efectos
secundarios

Microalbuminuria
ausente

Microalbuminuria
presente

Proteinuria
presente

Control anual de
microalbuminuria y filtrado
glomerular (FG)

Iniciar tratamiento
con IECA o ARAII
en dosis bajas
Segn el estadio
de IRC valorar
restriccin
proteica de 0,8 a
0,6 g/kg/da

Objetivo de TA 125-75 mm
Hg si proteinuria > 1 g/da

FG > 30 ml/min./S
Optimizar el
tratamiento
Valorar derivar al
paciente a
nefrologa

FG < 30 ml/min./S
Remitir a
nefrologa

Iniciar tratamiento con IECA


o ARAII en dosis bajas
Titular hasta dosis mxima
tolerada

Aadir un diurtico**

Aadir otros
antihipertensivos hasta
lograr el objetivo sin efectos
secundarios***

PROTOCOLOS DEPRCTICAASISTENCIAL

Fig. 1.

Algoritmo de prevencin y manejo de la nefropata diabtica.

ARAII: antagonistas de los receptores de la angiotensina II; IECA: inhibidores de la enzima de conversin de la angiotensina II; IRC: insuficiencia renal crnica; TA: tensin arterial.
*En caso de progresin rpida, edad joven, grado importante de albuminuria o difcil manejo.
**Si FG > 60 ml/minuto/S se puede aadir espironolactona 25 mg/da junto con un control estricto de los niveles sricos de potasio.
***Evitar el doble bloqueo del sistema renina-angiotensina-aldosterona. Se valorar esa posibilidad en casos concretos, preferentemente por un nefrlogo.

Nefropata diabtica
Deteccin sistemtica de la nefropata
diabtica
Para detectarla se debe realizar un examen anual de microalbuminuria, junto con el clculo del filtrado glomerular, desde
el diagnstico de la diabetes mellitus (DM) tipo 2 o a partir
de los 5 aos del diagnstico en la DM tipo 1. La prueba ms
cmoda para la valoracin de microalbuminuria es el cociente albmina/creatinina en orina, aunque la determinacin de
microalbmina en orina de 24 horas y la albmina en muestra de orina minutada son tambin vlidas. Si existe microal-

buminuria en una muestra se debe repetir hasta obtener tres


muestras en los 6 meses siguientes. El diagnstico se confirma tras obtener 2 pruebas positivas de las tres. Es importante descartar posibles falsos positivos antes de realizar el diagnstico1.

Tratamiento
El objetivo del tratamiento es conseguir un control de la tensin arterial, la glucemia, la proteinuria, la dislipidemia y, en
general, los factores de riesgo cardiovascular (control de
peso, cese del hbito tabquico)2 (fig. 1).

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PROTOCOLO DIAGNSTICO Y SEGUIMIENTO DE LAS COMPLICACIONES MICROVASCULARES DE LA DIABETES MELLITUS.


NEFROPATA Y RETINOPATA DIABTICAS

Diabetes mellitus

Optimizar
Control glucmico
Control tensin arterial
Control factores de riesgo cardiovascular

Diabetes mellitus tipo 1

Diabetes mellitus tipo 2

Primera exploracin oftalmolgica


a los 5 aos del diagnstico o a
partir de los 10 aos de edad

Primera exploracin
oftalmolgica en el
momento del diagnstico

Retinopata diabtica

No

RDNP leve: TM
RDNP moderada: TM ms derivar a oftalmologa
RDNP severa: TM + FC
RDP: TN + FC, vitrectoma, frmacos antiangiognicos

Revisin oftalmolgica
anual

PROTOCOLOS DEPRCTICAASISTENCIAL

Fig. 2.

Manejo de la retinopata diabtica.

Adaptada de Garca-Mayor RV11.


FT: fotocoagulacin; RDNP: retinopata diabtica no proliferativa; RDP: retinopata proliferativa; TM: tratamiento mdico.
*El tratamiento mdico, as como la optimizacin del control glucmico de la tensin arterial y del resto de los factores de riesgo cardiovascular debe llevarse a cabo en todas las fases de la
retinopata.

Retinopata diabtica
La duracin de la DM es uno de los principales factores de
riesgo para desarrollar retinopata diabtica (RD), de tal
manera que a los 20 aos de diagnstico casi todos los diabticos tipo 1 y hasta el 60% de los diabtico tipo 2 tienen
algn grado de RD. Otros factores fundamentales son el
grado de control glucmico y de presin arterial. As en la
DM tipo 1 puede aparecer a partir de los 3 a 5 aos del
diagnstico, aunque es poco frecuente en pacientes prepberes. En la DM tipo 2 puede aparecer en el momento del
diagnstico, ya que a menudo existe diabetes hasta 10 aos
antes del diagnstico. La RD es la causa ms frecuente de
nuevos casos de ceguera entre los 20 aos y los 74 aos
de edad.

Clasificacin
La lesin ms temprana y caracterstica de la RD es la presencia de microaneurismas. Los trminos retinopata dia-

btica de fondo y retinopata diabtica preproliferativa


estn obsoletos. La RD no proliferativa (leve, moderada o
severa) se diferencia de la RD proliferativa por la ausencia
de neovasos. El edema macular puede coexistir con cualquier grado de RD y no se utiliza para su clasificacin.
La clasificacin ms recomendada en la actualidad es la
propuesta por la Academia Americana de Oftalmologa en
20033.

Diagnstico
Se requiere una exploracin oftalmolgica previa dilatacin
pupilar4. Se recomienda realizar una tcnica de cribado a los
5 aos del diagnstico en la DM tipo 1 y a partir de los 10
aos de edad y al diagnstico en la DM tipo 2 por un oftalmlogo. Posteriormente se har cada ao con posibilidad de
disminuir la frecuencia (cada 2-3 aos, por ejemplo) si el
riesgo de RD es bajo o aumentarla en caso de RD en progresin (fig. 2). Antes del embarazo se recomienda un examen
de cribado pregestacional, y al menos otro en el primer trimestre de la gestacin5.
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ENFERMEDADES ENDOCRINOLGICAS Y METABLICAS

Tratamiento

Conflicto de intereses

Una de las prioridades es la prevencin tanto primaria como


secundaria, ya que la optimizacin del control glucmico ha
demostrado prevenir la aparicin y progresin de la RD en
cualquier fase4,6. El control de la hipertensin arterial tambin mejora el pronstico de la RD.
Los estudios ms recientes sugieren que los inhibidores
del sistema renina angiotensina aldosterona (SRAA) y el fenofibrato tienen un papel protector e incluso podran inducir
la regresin de las lesiones leves a moderadas en fase no proliferativa, aunque su papel en el algoritmo teraputico de la
RD queda por definir7,8.
Un paciente con edema macular, RD no proliferativa severa o cualquier grado de RD proliferativa se debe remitir
rpidamente a oftalmologa para su valoracin y tratamiento9. El tratamiento con lser est indicado para disminuir el
riesgo de prdida de visin en caso de RD proliferativa de
alto riesgo, edema macular clnicamente significativo y RD
no proliferativa severa.
El tratamiento intravtreo con inhibidores de factor de
crecimiento endotelial vascular (VEGF) ha demostrado reducir la prdida de visin en fases ms avanzadas, especialmente en caso de edema macular10.

Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.

Seguimiento
La deteccin precoz de la RD es fundamental para prevenir
la prdida de agudeza visual. Una vez detectada, el tratamiento especializado de la misma permite disminuir la prdida de visin.
La presencia de RD no debe ser una contraindicacin para
el uso de cido acetilsaliclico en prevencin cardiovascular.

Bibliografa
Importante Muy importante
Metaanlisis
Artculo de revisin
Ensayo
clnico
controlado

Gua de prctica clnica


Epidemiologa

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1058 Medicine. 2012;11(17):1055-8

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CASOS CLNICOS

Paciente de 65 aos con diabetes no conocida


A. Lomas Meneses y P.J. Pins Corrales
Servicio de Endocrinologa y Nutricin. Complejo Hospitalario Universitario de Albacete. Albacete. Espaa.

Caso clnico

resentamos el caso de una mujer de 65 aos que consulta en su centro de


salud por gonalgia bilateral. En la exploracin fsica destacaba un ndice
de masa corporal (IMC) de 38 kg/m2, motivo por el cual su mdico de familia
la deriva a consultas externas de endocrinologa para su tratamiento diettico.
A su llegada a la consulta la paciente refera como antecedentes personales
asma diagnosticada hace diez aos, en seguimiento por neumologa y en tratamiento con broncodilatadores. Es fumadora de medio paquete de tabaco
diario desde los 30 aos. Se le realiz un estudio hace dos aos al observarse
una elevacin de las enzimas hepticas, siendo diagnosticada de esteatosis heptica. Presenta gonalgia bilateral pendiente de valoracin por traumatologa
ante la sospecha de artrosis. Menopausia a los 50 aos. Tiene dos hijos de 25
y 35 aos sanos, ningn aborto. Present diabetes gestacional en el segundo
embarazo, en tratamiento con dieta y ejercicio, no precis insulina. El tratamiento habitual consiste en antiinflamatorios a demanda si existe dolor articular y broncodilatadores que la paciente no recuerda.
Como antecedentes familiares destacaba un padre diagnosticado de diabetes
mellitus (DM) tipo 2 que falleci a los 60 aos por infarto agudo de miocardio,
y tres hermanos, dos de ellos obesos y diagnosticados de diabetes e hipertensin arterial (HTA), ambos en tratamiento con antidiabticos orales.
La paciente refera que desde la niez haba tenido sobrepeso, pero en los
ltimos quince aos, tras la menopausia, haba aumentado 15 kg, aproximadamente. Ha realizado varias dietas, y aunque en ocasiones ha conseguido perder
hasta 10 kg de peso, siempre los ha recuperado. No toma verduras ni ensaladas
y picotea habitualmente. No realiza ejercicio de manera habitual y, adems, en
el ltimo ao tiene importantes dolores en las rodillas que se lo impiden. Niega ingesta de alcohol.
En la exploracin fsica se recogen los siguientes datos: peso 98 kg, talla
160 cm, IMC 38,2 kg/m2, permetro abdominal 98 cm, tensin arterial (TA)
132/80 mm Hg. La exploracin cardiopulmonar fue normal y el abdomen no
presentaba hallazgos patolgicos.
Aporta analtica realizada en su centro de salud: glucemia 131 mg/dl, HbA1c
6,8%, creatinina 0,9 mg/dl, urea 30 mg/dl, colesterol total 210 mg/dl, GOT
60 UI/l, GPT 57 UI/l, GGT 75 UI/l, hemograma y coagulacin normales.

A partir de la exposicin
clnica, cul sera el
diagnstico sindrmico
inicial?
Qu pruebas
complementarias
estaran indicadas?
Cul sera la sospecha
diagnstica actual y el
diagnstico diferencial?
Cul fue el
procedimiento
diagnstico de certeza?
Cul sera el
planteamiento
teraputico?
El caso completo se publica ntegramente
en la pgina Web de Medicine
www.medicineonline.es/casosclinicos

Medicine. 2012;11(17):1059e1-e4 1059e1

10 CASO CLIN (1059e1-e4).indd 1

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ENFERMEDADES ENDOCRINOLGICAS Y METABLICAS

Cules son los diagnsticos que


presenta la paciente y qu
planteamiento teraputico
realizaras?
Durante dcadas, el diagnstico de diabetes se estableca nicamente basndose en los niveles de glucosa plasmtica, utilizndose la sobrecarga oral de glucosa cuando la glucemia plasmtica se encontraba en rango incierto o cuando exista
sospecha clnica. Desde el ao 2010 la Asociacin Americana
de Diabetes (ADA) aadi la presencia de una HbA1c 6,5%
como nuevo criterio diagnstico (tabla 1)1. As, en nuestra paciente, la presencia de una glucemia plasmtica en ayunas
> 126 mg/dl y una HbA1c > 6,5% confirma el diagnstico de
diabetes y no es preciso realizar otras determinaciones.
Con el diagnstico de DM tipo 2 y la presencia de obesidad grado 2 se le explic a la paciente la necesidad de abandonar el hbito tabquico, realizar modificaciones en el estilo de vida, incluyendo la realizacin de ejercicio de forma
habitual, y la disminucin de ingesta calrica2. Se inici tratamiento con metformina 850 mg dos veces al da, titulando
de forma progresiva la dosis. Aunque en algunos casos el objetivo de control puede conseguirse nicamente con la modificacin en los estilos de vida, este planteamiento no siempre es eficaz, y muchas guas clnicas recomiendan el inicio
concomitante con metformina3,4. Este es el frmaco inicial de
eleccin en todos los pacientes con diabetes tipo 2 (salvo intolerancia o contraindicacin), ya que no produce aumento
de peso ni hipoglucemias en monoterapia, reduce de manera
significativa las complicaciones tardas y la mortalidad, existiendo una amplia experiencia en su utilizacin y es barato.
La paciente deba acudir tres meses despus a la consulta previa realizacin de un fondo de ojo, analtica completa
y orina con microalbuminuria. No acudi a esta cita, y fue
derivada dos aos despus por mal control de diabetes desde
su centro de salud, a pesar de que su mdico haba aadido
un ao antes glimepirida 4 mg en la comida al tratamiento
previo con metformina. La paciente no haba modificado
sus hbitos de vida, continuaba fumando y haba ganado
10 kg de peso en dos aos. Aportaba controles de glucemia
capilar antes de las comidas entre 100-120 mg/dl y elevados
(> 180 mg/dl) en las postprandiales. Se haba realizado controles de TA ambulatoria con una media sistlica entre
140-160 mm Hg y diastlica entre 95-85 mm Hg, un fondo
de ojo realizado cinco meses antes que no presentaba signos
de retinopata diabtica y una analtica en la que destacaba:

glucemia 146 mg/dl, HbA1c 8,2%, creatinina 0,7 mg/dl,


urea 28 mg/dl, colesterol total 229 mg/dl, colesterol LDL
146 mg/dl, colesterol HDL 74 mg/dl, triglicricos 43 mg/dl
y microalbuminuria negativa.

Ante el mal control clnico


y analtico qu modificaciones
teraputicas adoptaras en el
tratamiento hipoglucemiante?
Ante el aumento de peso se le insisti en la importancia de
seguir dieta y realizar ejercicio, adems de dejar el tabaco.
Existen distintas herramientas teraputicas para abordar la
presencia de una HbA1c elevada, en nuestra paciente una de
nuestras principales preocupaciones era la ganancia progresiva de peso, por lo que se le ofreci tratamiento con liraglutida subcutnea una vez al da5. Este frmaco agonista del
receptor de GLP-1 ha demostrado obtener una reduccin de
peso sostenida en un porcentaje apreciable de pacientes, mejorando sobre todo el control de la glucemia postprandial, y
en parte tambin la basal. La paciente se neg a realizar este
tratamiento por tener que ser administrado de forma subcutnea, prefera intentar otro por va oral antes de iniciar la
insulinizacin. Se decidi iniciar tratamiento con sitagliptina3, un inhibidor de la DPP4 que tiene efecto neutro y disminuye la glucemia postprandial, mantenindose el tratamiento con metformina y glimepirida. Se comienza la
educacin diabetolgica.

Qu otras modificaciones
realizaras en el tratamiento
de la paciente?
El objetivo de control de la TA en pacientes diabticos es
< 130/80 mm Hg (tabla 2)2 y los bloqueadores del sistema
renina-angiotensina (SRA) deben formar parte del rgimen
teraputico del hipertenso diabtico, fundamentalmente por
su eficacia como nefroprotectores, por lo que se inici un
tratamiento con enalapril 20 mg/da2. Adems, el bloqueo del
SRA con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) tiene mltiples beneficios ms all del control

TABLA 2

Objetivos de control en personas con diabetes


TABLA 1

HbA1c

< 7%

Glucemia capilar preprandial

70-130 mg/dl

Glucemia capilar postprandial

< 180 mg/dl

Tensin arterial

< 130/80 mm Hg

HbA1c 6,5%*

Colesterol LDL

< 100 mg/dl

Glucemia 200 mg/dl tras sobrecarga oral con 75 g de glucosa*

Triglicridos

< 150 mg/dl

Glucemia plasmtica al azar 200 mg/dl y sntomas de hiperglucemia (poliuria,


polidipsia y prdida de peso)

Colesterol HDL

> 40 mg/dl (V) y > 50 mg/dl (M)

Adaptada de American Diabetes Association. Diabetes Care. 2011.


*En ausencia de hiperglucemia inequvoca, el resultado debe ser confirmado con una
segunda determinacin o con otro de los criterios.

Lograr y mantener un peso adecuado

Criterios diagnsticos de diabetes


Glucemia basal plasmtica 126 mg/dl, tras un mnimo de 8 horas de ayuno
nocturno*

Abandono del tabaco


Adaptada de American Diabetes Asociation. Diabetes Care. 2011.

e2 Medicine. 2012;11(17):1059e1-e4

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PACIENTE DE 65 AOS CON DIABETES NO CONOCIDA

Eventos vasculares mayores

Eventos (%)
Tratamiento
Control

RR (CI)

Diabetes con enfermedad vascular:


Enfermedad coronaria
Otra enfermedad vascular
Subtotal

755 (29,6%)
166 (17,6%)
921 (26,3%)

898 (34,9%)
193 (21,9%)
1.091 (31,6%)

0,82 (0,73-0,92)
0,80 (0,61-1,03)
0,80 (0,74-0,88)

420 (10,0%)
124 (7,3%)
544 (9,2%)

499 (12,1%)
192 (11,2%)
691 (11,8%)

0,75 (0,61-0,92)
0,69 (0,55-0,86)
0,73 (0,66-0,82)

1.465 (15,6%)

1.782 (19,2%)

0,79 (0,74-0,84)

3.589 (19,4%)
342 (12,2%)
3.931 (18,5%)

4.587 (24,8%)
438 (15,4%)
5.025 (23,5%)

0,79 (0,75-0,83)
0,81 (0,70-0,94)
0,79 (0,76-0,82)

598 (7,9%)
360 (5,3%)
958 (6,7%)

704 (9,3%)
483 (7,1%)
1.187 (8,3%)

0,80 (0,68-0,93)
0,74 (0,62-0,89)
0,78 (0,71-0,85)

4.889 (13,7%)

6.212 (17,4%)

0,79 (0,76-0,81)

Diabetes sin enfermedad vascular:


Hipertensin arterial
No hipertensin arterial
Subtotal
Total con diabetes
Enfermedad vascular sin diabetes:
Enfermedad coronaria
Otra enfermedad vascular
Subtotal
Sin enfermedad vascular ni diabetes:
Hipertensin arterial
No hipertensin arterial
Subtotal
Total sin diabetes

RR (99% CI)
RR (95% CI)

mal control tensional a su salida a


planta. Desde el alta refiere mltiples hipoglucemias, en una de ellas
precis ayuda para solucionarla.
Aporta excelentes controles de glucemia capilar, con tendencia a la
hipoglucemia en los controles previos a las comidas y cifras elevadas
de TA (150/85 mm Hg). Su peso
actual es de 104 kg. En la analtica
realizada cinco das antes de acudir
a la consulta destacaba: glucemia
68 mg/dl, HbA1c 6,2%, creatinina
1,9 mg/dl, urea 90 mg/dl, potasio
5,3, colesterol total 169 mg/dl, colesterol LDL 89 mg/dl, colesterol
HDL 61 mg/dl y triglicridos 93
mg/dl. Hemograma, coagulacin y
orina sin hallazgos.

Realizara alguna
modificacin
en el tratamiento?

0,5
1,0
1,5
Mejor con tratamiento
Mejor sin tratamiento

Se calcul el filtrado glomerular


por MRD, obtenindose un resulFig. 1. Eficacia en la poblacin diabtica en tratamiento con estatinas: resultados en la reduccin de episotado de 28 ml/minuto, por lo que
dios vasculares principales.
se decidi retirar el tratamiento
Tomada de Lancet. 2008;371:117-25.
con antidiabticos orales e iniciar
un tratamiento con anlogo de insulina lenta y anlogo de insulina
rpida antes de las comidas. Se reforz la educacin diabetotensional, entre ellos destaca el aumento de respuesta periflgica. Se aadi al tratamiento antihipertensivo un calciorica a la insulina y el beneficio probado en cuanto a prevenantagonista (amlodipino), pues como ya se ha comentado
cin de complicaciones micro y macrovasculares6,7.
previamente el control de la TA reduce las muertes asociadas
Dentro del conjunto de objetivos de control de los factoa diabetes, los ictus y las complicaciones microvasculares6,7.
res de riesgo cardiovascular en pacientes diabticos, el de la
dislipidemia es fundamental. El tratamiento con estatinas en
pacientes diabticos ha demostrado una disminucin de la
Conflicto de intereses
mortalidad vascular, de los eventos coronarios e ictus (fig. 1)8.
Por este motivo, y con el objetivo de conseguir un colesterol
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.
LDL < 100 se inici un tratamiento con simvastatina 20 mg
por la noche.
Por ltimo, se decidi antiagregar a la paciente con cido
acetilsaliclico (AAS) 100 mg/da al tratarse de una mujer de
67 aos, hipertensa, fumadora y con dislipidemia2.
Importante Muy importante
Tres meses despus, la paciente es trada a Urgencias por
el 112 al encontrarla en su casa inconsciente. A su llegada al
Metaanlisis
Artculo de revisin
hospital se encuentra hipotensa y con fiebre de 39 C, siendo
Ensayo clnico controlado Gua de prctica clnica
diagnosticada de sepsis de origen urinario secundaria a pie Epidemiologa
lonefritis y precisando ingreso en la Unidad de Cuidados
Intensivos (UCI). Se inici tratamiento con antibioterapia
1. Gua American Diabetes Association: Diagnosis and Classifica
intravenosa, aminas vasoactivas y, ante el deterioro progresition of Diabetes Mellitus. Diabetes Care. 2010;33(Suppl1):S62-9.
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aadi tratamiento con furosemida durante el ingreso por

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ENFERMEDADES ENDOCRINOLGICAS Y METABLICAS


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