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HISTORIA CLNICA

I.

ECTOSCOPIA

II.

ANAMNESIS
a. Filiacin
i. Nombre:
ii. Edad:
iii. Sexo:
iv. Raza:
v. Estado civil:
vi. Religin:
vii. Grado de instruccin:
viii. Ocupacin:
ix. Lugar de nacimiento:
x. Lugar de procedencia:
xi. Lugar de residencia:

xii. DNI:
xiii. Persona responsable:
xiv. Fecha de ingreso a Emergencia:
xv. Fecha de ingreso al pabelln:
xvi. Fecha de elaboracin de HC:
b. Enfermedad actual
i. Tiempo de enfermedad:
ii. Forma de inicio:
iii. Curso:
iv. Sntomas y signos principales:
v. Relato cronolgico de la enfermedad:

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vi. Funciones biolgicas


1. Apetito:
2. Sed:
3. Orina:
4. Deposiciones:
5. Sudor:
6. Peso:
7. Sueo:
8. Estado de nimo:
c. Antecedentes
i. Personales
1. Generales
a. Residencias anteriores:
b. Ocupaciones anteriores:
c. Vivienda:
i. Material de construccin:
ii. Servicios bsicos:
iii. ndice de hacinamiento:
iv. Crianza de animales:
d. Vestido:
e. Alimentacin:
2. Fisiolgicos
a. Datos prenatales:
b. Desarrollo psicomotor:
i. Control ceflico (2 m):
ii. Control del tronco (6m):
iii. Primeros pasos:
iv. Primeras palabras (1 a):
v. Crecimiento:
vi. Desarrollo psquico:
vii. Rendimiento escolar:
3. Gineco obsttricos
a. Menarquia:
b. FUR:
c. Rgimen catamenial:
d. Frmula obsttrica. G_ P____
e. Fecha de ltimo parto:
f. Complicaciones:
g. ltimo examen ginecolgico:

III.

h. Ultimo papanicolau:
i. Mtodos anticonceptivos:
j. Intervenciones quirrgicas gineco-obstetricas:
4. Patolgicos
a. Enfermedades anteriores:
b. Hospitalizaciones previas:
c. Intervenciones quirrgicas:
d. Eliminacin de parsitos:
e. Accidentes y secuelas:
f. Transfusiones:
g. Alergias medicamentos o alimentos:
h. Frmacos de uso frecuente:
i. Hbitos nocivos:
j. Alteracin esfera sexual:
k. Conducta sexual de riesgo:
ii. Familiares
1. Ascendentes:
2. Descendentes:
3. Colaterales:
4. Enfermedades hereditarias:
EXAMEN CLNICO
a. Examen general
i. Funciones vitales
1. Presin arterial:
2. Frecuencia cardiaca:
3. Pulso:
4. Frecuencia respiratoria:
5. Temperatura:
6. Peso:
7. Talla:
8. IMC:
ii. Aspecto general
1. EG, EH ,EN:
2. Grado de enfermedad:
3. Facie:
4. Tipo constitucional:
5. Posicin:
6. Nivel del sensorio:
7. Escala de coma de Glasgow:
8. TRP
9. Estado de nimo:
10.Vas, catteres, sondas:
iii. Piel y faneras
1. Tersura:
2. Temperatura:
3. Elasticidad:
4. Humedad:
5. Color:
6. Lesiones:
7. Uas: CFCELc
8. Sistema piloso: CSFDha
iv. Tejido celular subcutneo
1. Cantidad:
2. Distribucin:

3. TNEEsC:
v. Sistema osteomiarticular
1. Posicin y marcha:
2. Huesos:
a. Inspeccin:
b. Palpacin:
c. Percusin:
3. Msculos:
a. Inspeccin:
b. Palpacin:
c. Evaluacin de fuerza muscular:
4. Articulaciones:
a. Examen articular perifrico:
i. Inspeccin:
ii. Palpacin:
iii. Sensibilidad:
iv. Evaluar: Tm, Ec, Me, Ac, H, C M, Mcf, C,
R, T, s Mt, Mtf
b. Examen articular axial:
i. Inspeccin:
ii. Palpacin:
iii. Percusin:
iv. Test de schober:
c. Bursas y tendones:
i. Bursas: Sd, Pp, P, T, A
ii. Tendones: Bc, Se, E, F, A, Aq
iii. Dolor a movilizacin pasiva o activa:
vi. Sistema linftico
1. Occipitales:
2. Retroauriculares:
3. Preauriculuares:
4. Submaxilar:
5. Submentoniano:
6. Cervical ant y post:
7. Axilares:
8. Epitrocleares:
9. Inguinales:
10.Femorales:
11.Caractersticas (Loc, num, tam, cons, mov, adh, infla,
fistulas, cicat)
b. Examen regional
i. Cabeza
1. Crneo:
a. Cuero cabelludo:
b. Cabello:
c. Frente:
2. Prpados:
3. Ojos:
a. Conjuntiva:
b. Esclertica:
c. Crnea:
d. Pupilas:
e. Cristalino:
f. Oftalmoscopa:

4. Nariz:
a. Mucosa nasal:
b. Senos paranasales:
5. Odos:
a. Pabellones auriculares:
b. Otoscopia:
c. Dolor:
d. Audicin:
6. Boca:
a. Labios:
b. Dientes:
c. Encas:
d. Mucosa oral:
e. Lengua:
f. Orofaringe:
g. Glndulas salivales:
ii. Cuello
1. LFMRDCT:
2. Tiroides: TSCMNSS
3. Trquea: PM
4. Examen del sistema vascular: FS
iii. Mamas
1. DS
2. Pezones:
3. Areolas: SUPSI
4. Tumoracin: LCTM
iv. Trax y pulmones
1. Inspeccin
a. Esttica
i. Simetra:
ii. Forma:
iii. Tamao:
iv. Dimetro AP y transverso:
v. Direccin de las costillas:
vi. Angulo subcostal:
vii. Deformidades:
b. Dinmica
i. Tipo de respiracin
ii. Frecuencia respiratoria:
iii. Amplitud
iv. Ritmo:
v. Retracciones:
vi. Abovedamientos:
vii. Expansin torcica:
viii. Circulacin colateral:
ix. Latidos:
2. Palpacin
a. Amplexacin:
b. Vibraciones vocales:
c. Dolor:
d. Frmitos:
e. Crepitaciones:
3. Percusin
a. Sonoridad:

b. Espacio de Traube:
4. Auscultacin
a. Ruidos respiratorios normales:
i. Ruido traqueal:
ii. Ruido traqueobronquial:
iii. Murmullo vesicular:
b. Ruidos respiratorios anormales:
i. Soplos:
ii. Ruidos agregados:
iii. Frote pleural:
c. Alteraciones en la auscultacin de la voz:
i. BPPaE
v. Cardiovascular
1. Regin del cuello
a. Latidos: F
b. Ingurgitacin yugular:
c. Frmitos:
d. Soplos:
2. Regin precordial
a. Inspeccin:
i. Choque de punta
ii. Deformaciones:
b. Palpacin:
i. Choque de punta
ii. Latidos: EIMF
iii. Vibraciones:
iv. Frmitos:
c. Auscultacin:
d. 1 y 2 ruido: FRITMrej
e. Desdoblamientos
f. 3 y 4 ruido:
3. Regin epigstrica
a. Latido artico
b. Latido heptico
c. Reflujo abdominoyugular
d. Reflujo hepatoyugular
4. Examen del pulso arterial
a. F
b. R
c. A
d. F
e. I
f. T
g. E
h. Soplos:
vi. Abdomen
1. Inspeccin:
a. FVSM
b. Cicatrices:
c. Circulacin colateral:
d. Peristaltismo visible:
e. Retracciones:
f. Desplazamientos:
2. Auscultacin:

a. Ruidos intestinales.
b. Soplos:
c. Frotes:
3. Percusin
a. Sonoridad:
b. Matidez heptica:
c. Percusin bazo:
4. Palpacin:
a. Superficial
i. TTa
ii. Contracturas musculares:
iii. Sensibilidad:
b. Profunda
i. TFCMDDi
ii. Puntos dolorosos:
1. Murphy
2. Mc Burney
3. Blumberg
4. Morris Lanz
5. Rovsing
iii. Hgado: CD
iv. Bazo:
v. Globo vesical:
vi. tero:
vii. Tumoraciones:
viii. Hernias
ix. Eventraciones:
vii. Genitourinario
1. Puos percusin:
2. Puntos renoureterales:
3. Varones:
a. Examen del pene
i. Glande
ii. Meato ureteral
iii. Prepucio
b. Testculos y epiddimo TCD
c. Tumoraciones
4. Mujeres:
a. Genitales externos:
i. Desarrollo
ii. Secreciones
iii. Lesiones inflamatorias
iv. Tumoraciones
b. Vagina
c. Crvix
i. Dolor lateralizacin
ii. Cuerpo uterino
iii. Fondo de saco
d. Engrosamiento
e. Masas
viii. Ano y recto
1. Examen externo:
a. FFSHSC
b. Regin perineal

2. Tacto rectal
3. Prstata
ix. Extremidades
x. Sistema nervioso