Colitis en la TC: son los hallazgos inespecficos?

Poster no.:

S-0564

Congreso:

SERAM 2012

Tipo del pster: Presentacin Electrnica Educativa

Autores:

A. Merina Castilla, E. M. C. Martinez Chamorro, L. KOREN, G.

Unzue, S. Borruel Nacenta, Y. Revilla Ostolaza; Madrid/ES

Palabras clave:

Inflamacin, TC, Colon, Abdomen

DOI:

10.1594/seram2012/S-0564

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Objetivo docente

El objetivo de este trabajo es proporcionar la claves diagnsticas para diferenciar

los distintos tipos de colitis mediante tomografa computarizada, analizando la
distribucin, el signos del halo, la morfologa de la pared del colon, la mucosa, la grasa
periclica, la presencia de adenopatas o ascitis y algunos hallazgos intraabdominales
extracolnicos especficos.
Relacionaremos los diferentes patrones de estos puntos con el/los tipos de colitis
correspondiente/s, centrndonos en la enfermedad de Crohn (EC), la colitis ulcerosa
(CU), la tuberculosis colnica (TbC), la enterocolitis neutropnica (ECN), la colitis
isqumica ( arterial o venosa), la colitis pseudomembranosa (CPM) y la enfermedad
intestinal de injerto contra husped (EI-ICH).

Fig. 1
Referencias: A. Merina Castilla; Hospital 12 de Octubre, Madrid, SPAIN

Revisin del tema

ANATOMA:

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El colon forma un marco externo en el abdomen, se divide en ciego, colon ascendente

o derecho, colon transverso, colon descendente o izquierdo, colon sigmoide y recto, y
mide unos 1,5 metros.

Fig. 2
Referencias: A. Merina Castilla; Hospital 12 de Octubre, Madrid, SPAIN
Dimetro: alcanza su mximo en el ciego (hasta 9 cm), el colon transverso tiene un
dimetro mximo de hasta 6 cm y el colon distal a este debe ser de menor calibre.
El grosor de la pared: depende del grado de distensin del asa. Debe ser de 1-2 mm
de espesor cuando est distendida, mientras que cuando est colapsada suele ser de
3-4mm.
Irrigacin arterial del colon:

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Arteria mesentrica superior (AMS) da:

Art ileoclica que irriga al ciego, apndice y colon derecho proximal.

Art clica derecha que irriga el resto del colon derecho
Art clica media que irriga la mitad proximal del colon transverso.

Fig. 3
Referencias: A. Merina Castilla; Hospital 12 de Octubre, Madrid, SPAIN
Arteria mesentrica inferior (AMI) da:

Art clica izquierda que irriga el colon izquierdo

Art. sigmoidea que irriga el sigma
Art. rectal superior que irriga el recto proximal

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Fig. 6
Referencias: A. Merina Castilla; Hospital 12 de Octubre, Madrid, SPAIN
El drenaje venoso, desde las arterias hacia las venas mesentrica inferior y superior
sigue la misma direccin que las arterias pero en sentido contrario.

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Fig. 4
Referencias: A. Merina Castilla; Hospital 12 de Octubre, Madrid, SPAIN
A continuacin analizaremos los puntos indicados en los objetivos uno a uno que
nos proporcionarn las claves diagnsticas de la colitis en la TC
1- DISTRIBUCIN
Por motivos docentes dividimos la distribucin de las colitis en (lneas discontinuas en
el resumen Fig. 1 ):
- ciego e leon
- colon derecho
- colon izquierdo
- recto

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- pancolitis

Fig. 5
Referencias: A. Merina Castilla; Hospital 12 de Octubre, Madrid, SPAIN

COLON DERECHO E LEON TERMINAL

En la EC la cecoileitis es la presentacin ms frecuente aunque puede verse afectado

cualquier parte del tracto gastrointestinal de forma caractersticamente discontinua. ( Fig.
7 on page 17 imagen a.)
La cecoileitis tambin es la presentacin ms frecuente en la TbC ya que es donde
asienta mayor cantidad de tejido linfoide, seguida del resto del colon ascendente. ( Fig.
7 on page 17 imagen b. )
La ECN, tambin llamada colitis neutropnica o tiflitis ("typhlon"= "ciego" en griego),
afecta casi invariablemente al ciego, seguido del resto del colon derecho y del leon
terminal. ( Fig. 7 on page 17 imagen c. )

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La EI-ICH afecta difusamente al tracto gastrointestinal, siempre incluyendo el intestino

delgado y con afectacin ms prologada del leon terminal. Se desarrolla entre 10 y
40 das tras el trasplante alognico de mdula sea. La distribucin en el colon no es
caracterstica. ( Fig. 8 on page 18 imagen a. )
La afectacin en la colitis isqumica del colon derecho es menos comn que la del
izquierdo, pero se da tpicamente en pacientes con insuficiencia renal crnica en
hemodilisis. ( Fig. 8 on page 18 imagen b. )

COLON IZQUIERDO

Esta es la 1 o 2 distribucin ms frecuente de la CPM dependiendo de la literatura. (

Fig. 9 on page 19 imagen a. )
En la CU la inflamacin comienza tpicamente en el recto y progresa retrgradamente y
de forma continua. ( Fig. 9 on page 19 imagen b. )
Colitis isqumica: La isquemia no oclusiva (la ms frecuente) presenta dos puntos de
mayor riesgo:
- Punto de Griffiths, en el ngulo esplnico (territorio entre las A. mesentrica superior
e inferior) Fig. 10 on page 20
- Punto de Sdeck, en la unin rectosigmoidea (entre las A. mesentrica superior e
hipogstrica)

RECTO

Es la estructura que ms frecuentemente se afecta en la CPM y siempre est afectado

en la CU (salvo tratamiento con enemas) Fig. 11 on page 21

PANCOLITIS

Clsicamente, es la presentacin ms frecuente de la CPM Fig. 12 on page 22

Tambin se puede dar en la EC Fig. 13 on page 23 , CU y colitis isqumica.

2- SIGNO DEL HALO

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Este siempre manifiesta dao se la pared intestinal y cosiste en visualizar la pared del
asa estratificada en un corte axial.
La imagen ms caracterstica del signo del halo es cuando la pared consta de tres capas,
denominndose entonces el "signo de la diana" o "target sign" * y consiste en:
-capa externa hiperdensa --> la muscularis propia
-anillo interno hiperdenso --> la mucosa hiperhmica
-capa intermedia hipodensa --> submucosa: de densidad intermedia cuando est
causada por edema y de densidad baja (<-10UH) cuando es por infiltracin grasa. Esa
diferencia nos ayuda a dividir el signo del halo en dos grandes grupos como muestra la
tabla resumen a continuacin:

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Fig. 14: Resumen de los diferentes parones de halo y de las colitis que se asocian a
cada uno de ellos.
Referencias: A. Merina Castilla; Hospital 12 de Octubre, Madrid, SPAIN

SIGNO DEL HALO DE AGUA

Indica la presencia de un proceso agudo

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La CU, EC y colitis isqumica pueden presentar tanto doble halo como signo de la diana.
( Fig. 15 on page 24 imagen a. )
La CPSM y la EI-ICH suelen mostrar doble halo. ( Fig. 15 on page 24 imagen b. )

SIGNO DEL HALO GRASO

Evidencia patologa crnica

Este signo se observa en el intestino delgado en la EC crnica ( Fig. 16 on page 25
imagen a. ) , mientras que en la CU crnica ( Fig. 16 on page 25 imagen b. ) se
observa en el colon.

NO SIGNO DEL HALO

La ausencia de S. del halo en la TbC ( Fig. 17 on page 26 imagen a. ) ayuda a

distinguirla de la EC.
La ECN ( Fig. 17 on page 26 imagen b. ) muestra densidad homognea, isodensa
con el resto de asa intestinales.
En los pacientes con EC de larga evolucin ( Fig. 17 on page 26 imagen c. ) , el signo
del halo desaparece dando lugar a fibrosis transmural.

MORFOLOGA DE LA PARED DEL COLON

El engrosamiento mural del colon es el hallazgo ms frecuente en la patologa del colon,
pero este engrosamiento puede tener diferentes morfologas que nos pueden ayudar a
hacer una aproximacin diagnstica.

ENGROSAMIENTO MURAL SIMTRICO

La ECN se suele manifestar con un engrosamiento simtrico de la pared, al igual que

la CU ( Fig. 18 on page 27 imagen a.)y la EI-ICH ( Fig. 18 on page 27 imagen b.)
aunque el engrosamiento en el caso de la ECN suele ser de mayor magnitud.

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La colitis isqumica tiene diferentes estadios, en algunos de los cuales observaremos

engrosamiento simtrico de la pared del colon como ocurre en la isquemia arterial
avanzada y en la isquemia venosa en general ( Fig. 19 on page 28 )

ENGROSAMIENTO MURAL ASIMTRICO

En el caso de la EC el engrosamiento mural es asimtrico, siendo mayor en la vertiente

mesentrica de la pared colnica, lo que da lugar a la formacin de pseudodivertculos
y saculaciones en la pared anti-mesentrica ( Fig. 20 on page 29 imagen a. y b.)
Por otro lado, la CPM se caracteriza por producir el engrosamiento de la pared
del colon ms marcado de todas las colitis. La morfologa parietal es tpicamente
asimtrica, irregular y de aspecto polipoideo ( Fig. 20 on page 29 imagen c. ) lo que
da lugar al signo del acorden que veremos ms adelante.

LA PARED DEL CIEGO

En el ciego podemos distinguir tres patrones de engrosamiento mural: simtrico,

asimtrico y fibrosis. Los tres se dan en la TbC pero en diferentes estadios de la
enfermedad. Inicialmente, el engrosamiento es simtrico ( Fig. 21 on page 30 imagen
a. ), cuando progresa la TbC se produce la imagen caracterstica de engrosamiento
asimtrico de la pared medial del ciego e hipertrofia de la vlvula leo-cecal que
envuelve el leon terminal ( Fig. 21 on page 30 imagen b. ), y finalmente se produce
la fibrosis que acorta y asciende el ciego (signo de Sterlin).

LA MUCOSA
La sensibilidad de la TC para valorar la mucosa es inferior a la de los estudios de bario
o la colonoscopia pero aun as podemos identificar ciertos hallazgos como la presencia
de lceras, la irregularidad y el realce.
Una mucosa irregular es frecuente en la EC y sobre todo en la CPM ( Fig. 22 on page
31 )
Podemos encontrarnos lceras en la TbC, ECN, CU o EC. Las de mayor envergadura
se dan en la forma ulcerosa de la EC ( Fig. 23 on page 32 ), son lineales o estrelladas
y siguen el trayecto del tejido linftico. En el caso de la CU las ulceras pueden dar lugar
a la formacin de pseudoplipos inflamatorios.

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Por otro lado la mucosa puede tener aumento del realce en los estadios precoces de
isquemia ( Fig. 24 on page 33 imagen a.), en la ECN y en la EI-ICH ( Fig. 24 on page
33 imagen b. ) Mientras que vemos disminucin del realce mucoso cuando el infarto
se instaura en la colitis isqumica ( Fig. 24 on page 33 imagen c. )

GRASA PERICOLNICA
Una de las grandes ventajas de la TC en el diagnstico de las colitis es la posibilidad
de valorar el borde externo de la pared colnica y la grasa mesentrica. Dividimos los
hallazgos en dos: contornos ntidos o estriacin de la grasa pericolnica.
Si en nuestro caso observamos contornos ntidos, es ms probable que se trate de
una CU, una TbC ( Fig. 25 on page 34 imagen a. ) o una CPM ( Fig. 25 on page
34 imagen b. )
Mientras que si identificamos estriacin de la grasa puede tratarse de una EC, ECN,
EI-ICH o tambin de una CU si la estriacin es peri-rectal ( Fig. 25 on page 34 imagen
c. ). En la EC la afectacin del borde mesentrico del asa( Fig. 25 on page 34
imagen d. ) es tpica, llegando incluso a perderse la interfase entre la pared del colon
y grasa mesentrica.

ADENOMEGALIAS
El aumento del tamao de las adenopatas es muy caracterstico en la TbC. Suelen
presentar centro hipodenso, debido a la necrosis caseosa, realce en anillo, debido a
la inflamacin, y pueden calcificar. Se localizan caractersticamente en el mesenterio
respetando el retroperitoneo. Estos hallazgos son prcticamente diagnsticos de por
s. ( Fig. 26 on page 35 )
En la EC se ven pequeas adenopatas mesentricas regionales ( Fig. 27 on page 36
imagen a. )y en la CU aparecen los tpicos pequeos ndulos en la grasa peri-rectal (
Fig. 27 on page 36 imagen b. )

ASCITIS
La presencia de ascitis es un dato fcil de determinar que puede ser muy til.
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La mayora de las colitis asocian algn grado de ascitis, en cambio es muy raro ver
ascitis en los casos de EC, CU o colitis isqumica arterial

OTROS HALLAZGOS
Nos podemos encontrar con ciertos hallazgos especficos que son muy caractersticos
de algunas colitis, como explicamos a continuacin.

La proliferacin mesentrica fibrograsa, caracterstica de la EC, produce separacin

de las asas ( Fig. 29 on page 38 ).

El signo del acorden es el signo ms especfico de CPM y se produce al quedar

el contraste oral o rectal (alta densidad) atrapado entre las austras edematosas y
engrosadas (baja densidad), aunque tambin puede verse sin contraste oral o rectal (
Fig. 30 on page 39 ). A pesar de la especificidad de este signo, puede haber otras
patologas que lo produzcan como colitis isqumica o infecciosa.
El signo del peine fue descrito en los pacientes de EC al verse en la TC con contraste
los vasa recta ingurgitados y tortuosos debido a la hiperemia intestinal conformando
una imagen de "peine" ( Fig. 31 on page 40 ). Es un indicador de actividad y
enfermedad avanzada y se ha visto tambin en otras patologas como la CU y la
trombosis mesentrica.
La nefrolitiasis, colelitiasis y sacroileitis son manifestaciones de la EC ( Fig. 32 on
page 41 )
La presencia de pneumatosis debe alertarnos siempre de la posibilidad de isquemia (
Fig. 33 on page 42 ) aunque tambin se puede dar en otras patologas como en la ECN
donde se produce pneumatosis del ciego. Y ante la sospecha de isquemia, debemos
buscar una oclusin vascular.
La ECN se asocia a hepato- esplenomegalia.
Abscesos, flemones, tractos sinusales y fstulas son hallazgos que nos encontramos
en la TbC y, ms frecuentemente, en la EC ( Fig. 34 on page 43 )

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ALGUNA COMPLICACIONES ATPICAS

Sangrado activo.

Paciente que en el tercer da post-trasplante renal desarrolla una CPM. Cinco das
ms tarde empeora, evidencindose una importante cada de la hemoglobina. Ante la
sospecha de sangrado activo se decide realizar una TC con contraste intravenoso en
fase arterial, portal y tarda. En el estudio identificamos sangrado activo en el colon
izquierdo (flechas).

Fig. 36
Referencias: A. Merina Castilla; Hospital 12 de Octubre, Madrid, SPAIN

Pneumoperitoneo.
Paciente con ciruga urgente de trasplante cardaco hace 15 das que debuta con
abdomen agudo y diarrea. Le realizamos el siguiente estudio de TC objetivando
abundante pneumoperitoneo (flechas) y marcada dilatacin de asas. El paciente es
operado tras el estudio y en las muestras de ciego tomadas durante la ciruga se produjo
crecimiento de Clostridium difficile por lo que el diagnstico fue de CPM complicada
con megacolon txico con perforacin del ciego.

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Fig. 35
Referencias: A. Merina Castilla; Hospital 12 de Octubre, Madrid, SPAIN
Y NUNCA OLVIDAR LA HISTORIA CLNICA...

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Fig. 37
Referencias: A. Merina Castilla; Hospital 12 de Octubre, Madrid, SPAIN
Images for this section:

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Fig. 7

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Fig. 8: Imagen a. paciente con EI-ICH con afectacin difusa de todo el tracto
gastrointestinal, intestina delgado (flecha corta) y colon (flecha larga). Imagen b. paciente
con isquemia aguda del colon derecho (flecha).

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Fig. 9: Imagen a. paciente con CPM y afectacin del colon izquierdo (flechas). Imagen
b. paciente con CU y afectacin del colon izquierdo (flechas)

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Fig. 10: Paciente con colitis isqumica aguda. Vemos que el Punto de Griffiths (flecha)
muestra ausencia de realce mural.

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Fig. 11: Paciente con CU y afectacin del recto (flechas)

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Fig. 12: Paciente con pancolitis por PCM

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Fig. 13: Paciente con pancolitis por EC. Vemos afectacin del colon derecho (cabeza
de flecha), colon izquierdo (flecha corta) y colon transverso (flecha larga).

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Fig. 15: Imagen a. paciente con CU donde vemos el signo del halo de agua (flecha).
Imagen b. paciente con EI-ICH donde vemos el signo del halo de agua en el colon
(flechas).

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Fig. 16

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Fig. 17

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Fig. 18: Engrosamiento simtrico del colon en un paciente con CU en la imagen a. y en

un paciente con EI-ICH en b.

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Fig. 19

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Fig. 20: Engrosamiento asimtrico del colon. Las imgenes a. y b. muestran un paciente
con pancolitis por EC con engrosamiento de la parte mesentrica de la pared del colon
(flechas). En la imagen b. vemos un paciente con CPM con el engrosamiento tpicamente
polipoideo de la pared del colon (rectngulo).

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Fig. 21: Dos pacientes con TbC. En la imagen a. vemos engrosamiento simtrico del
ciego. En la imagen b. vemos el tpico engrosamientno de la pared posteromedial del
ciego y la vlvula ileo-cecal.

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Fig. 22

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Fig. 23

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Fig. 24

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Fig. 25

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Fig. 26: Paciente con TbC, muestra las tpicas adenopatas con centro hipodenso y
realce perifrico, con algunas calcificaciones como vemos en la imagen b.

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Fig. 27

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Fig. 28: En las imgenes a. y b. vemos ascitis, la primera es un paciente con EI-ICH y la
segunda un paciente con isquemia venosa. En cambio las imgenes c. y d., no muestran
ascitis y se trata de una EC en a. y de una isquemia venosa en b.

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Fig. 29: Paciente con EC y proliferacin fibrograsa (crculo)

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Fig. 30: Signo del acorden (flechas) en un estudio con contraste oral en a. y en un
estudio nicamente con contraste intravenoso en b.

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Fig. 31

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Fig. 32: Paciente con EC cuyo estudio muestra ileitis terminal (flechas largas), colelitiasis
(cabeza de flecha) y nefrolitiasis (flecha corta).

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Fig. 33: Paciente con colitis isqumica. Podemos ver pneumatosis en el ciego
(rectngulo blanco), gas en vasos mesentricos (flecha) y gas portal (crculo).

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Fig. 34: Imgenes de diferente pacientes de EC, donde podemos ver abscesificacin del
ciego en a. (crculo), una fstila compleja, entero-clica y colico-clica en b. (cuadrado),
una fstula perianal en c. (flecha) y un tracto sinusal en d. (rectngulo).

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Conclusiones
Las imgenes de la TC no son patognomnicas pero junto con la epidemiologa y la
clnica podemos alcanzar si no un diagnstico de certeza, s de alta probabilidad.
Para llegar al diagnstico correcto de patologas como la EC, CU, CPM, ECN, EIICH, TbC o colitis isqumica hay que analizar cuidadosamente los puntos que hemos
desarrollado en este trabajo (distribucin, signo del halo, morfologa de la pared, mucosa,
grasa, adenopatas, ascitis y los hallazgos caractersticos). El tratamiento de estas
patologas es totalmente diferente y en algunos casos, como en la CPM, el diagnostico
precoz es esencial para la supervivencia del paciente.

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