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0 2

2. Concepto
Espacio reservado para la DIAN

001

Actualizacin

14244028641

4. Nmero de formulario

5. Nmero de Identificacin Tributaria (NIT):

6. DV 12. Direccin seccional

8 1 1 0 1 8 0 8 6

24. Tipo de contribuyente:

14. Buzn electrnico

Impuestos de Medelln

1 1
IDENTIFICACION

25. Tipo de documento:

Persona jurdica

26. Nmero de Identificacin:

27. Fecha expedicin:

Lugar de expedicin

28. Pas:

29. Departamento:

31. Primer apellido

32. Segundo apellido

30. Ciudad/Municipio:

33. Primer nombre

34. Otros nombres

35. Razn social:

U.B.A CLINICA DEL PRADO COOMEVA EPS IPS LIMITADA


36. Nombre comercial:

37. Sigla:

UBICACION
38. Pas:

40. Ciudad/Municipio:

39. Departamento:

COLOMBIA

Antioquia

1 6 9

0 5

Medelln

0 0 1

41. Direccin

CR 50 A

CL 64 65 IN 510

42. Correo electrnico:

43. Apartado areo

44. Telfono 1:

45. Telfono 2:

gerenciaipsprado@une.net.co

4 4 8 1 2 1 2

5 1 6 2 6 5 5

CLASIFICACION
Actividad econmica
Actividad principal

Ocupacin

Actividad secundaria

46. Cdigo:

47. Fecha inicio actividad:

8 6 2 1

1 9 9 9 0 4 2 5

48. Cdigo:

Otras actividades

49. Fecha inicio actividad:

50. Cdigo:

52. Nmero
establecimientos

51. Cdigo

Responsabilidades

1
53. Cdigo:

10

11

12

13

14

15

16

17

18

1 4 1 6 3 5

05- Impto. renta y compl. rgimen ordinario


07- Retencin en la fuente a ttulo de renta
14- Informante de exogena
16- Obligacin facturar por ingresos bienes y/o servic
35
Usuarios aduaneros

Exportadores

10

55. Forma

56. Tipo

54. Cdigo:

57. Modo
58. CPC

Para uso exclusivo de la DIAN


59. Anexos:

SI

NO

60. No. de Folios:

61. Fecha:

2 0 1 3 0 6 0 5

Sin perjuicio de las verificaciones que la DIAN realice.


Firma autorizada:

Firma del solicitante:

984. Nombre

BETANCUR BETANCUR OSCAR MAURICIO

985. Cargo:

Representante legal Certificado

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Pgina
Espacio reservado para la DIAN

6. DV 12. Direccin seccional

8 1 1 0 1 8 0 8 6

1 1

1 0

63. Formas asociativas

64. Entidades o institutos de derecho pblico de orden nacional, departamental, municipal y


descentralizados
67. Sociedades y organismos extranjeros

68. Sin personera jurdica

69. Otras organizaciones no clasificadas

70. Beneficio

Constitucin, Registro y ltima Reforma


1. Constitucin

0
9
1
1
0
1
2
0
0

72. Nmero:
73. Fecha:
74. Nmero de Notara:
75. Entidad de registro
76. Fecha de registro:
77. No. Matrcula mercantil:
78. Departamento:
79. Ciudad/Municipio:

5
5
9
3
3
9
1
5
0

3
9 9 0 4 2 6

9 9 0 5 2 5
2 5 4 7 5 0 3
1

Composicin del Capital


2. Reforma

0 5
5 3 4 4
2 0 0 4 0 4 2 2
4
0 3
2 0 0 4 0 5 2 8
2 1 2 5 4 7 5 0 3
0 5
0 0 1

Vigencia:

1 9 9 9 0 4 2 6
2 0 2 4 1 2 3 1

80. Desde:
81. Hasta:

Hoja 2

Caractersticas y formas de las organizaciones

66. Cooperativas

71. Clase:

14. Buzn electrnico

Impuestos de Medelln

65. Fondos

Documento

de

001

14244028641

4. Nmero de formulario

5. Nmero de Identificacin Tributaria (NIT):

62. Naturaleza

2 0 0 4 0 4 2 2
2 0 2 4 1 2 3 1

82. Nacional:

1 0 0

83. Nacional pblico:

84. Nacional privado:

1 0 0

85. Extranjero:

86. Extranjero pblico:

87. Extranjero privado:

Entidad de vigilancia y control


88. Entidad de vigilancia y control:

Superintendencia Nacional de Salud

1 0
Estado de la empresa o persona

Item

89. Estado actual:

90. Fecha cambio de estado:

91. Nmero de Identificacin Tributaria (NIT):

92. DV

Vinculacin econmica
93. Vinculacin
econmica

94. Nombre del grupo econmico y/o empresarial

95. Nmero de Identificacin Tributaria (NIT) de la


Matriz o Controlante:

97. Nombre o razn social de la matriz o controlante

96. DV.

Colombia, un compromiso que no podemos evadir.


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Pgina
Espacio reservado para la DIAN

6. DV 12. Direccin seccional

8 1 1 0 1 8 0 8 6

Hoja 3

14244028641

4. Nmero de formulario

5. Nmero de Identificacin Tributaria (NIT)

de

001

14. Buzn electrnico

Impuestos de Medelln

1 1
Representacin

98. Representacin:

99. Fecha inicio ejercicio representacin:

REPRS LEGAL PRIN

1 8

100. Tipo de documento:

Cdula de ciudadan
1

2 0 1 2 0 6 1 3
102. DV 103. Nmero de tarjeta profesional:

101. Nmero de identificacin:

1 3

104. Primer apellido

105. Segundo apellido

106. Primer nombre

107. Otros nombres

BETANCUR

BETANCUR

OSCAR

MAURICIO

109. DV 110. Razn social representante legal

108. Nmero de Identificacin Tributaria (NIT):

98. Representacin:

99. Fecha inicio ejercicio representacin:

REPRS LEGAL SUPL

1 9

100. Tipo de documento:

Cdula de ciudadan
2

2 0 0 1 0 1 0 5

101. Nmero de identificacin:

1 3

102. DV 103. Nmero de tarjeta profesional:

104. Primer apellido

105. Segundo apellido

106. Primer nombre

RESTREPO

NICHOLLS

GUSTAVO

108. Nmero de Identificacin Tributaria (NIT):

107. Otros nombres

ADOLFO

109. DV 110. Razn social representante legal


-

98. Representacin:

100. Tipo de documento:

99. Fecha inicio ejercicio representacin:

102. DV 103. Nmero de tarjeta profesional:

101. Nmero de identificacin:

104. Primer apellido

105. Segundo apellido

108. Nmero de Identificacin Tributaria (NIT):

106. Primer nombre

107. Otros nombres

109. DV 110. Razn social representante legal


-

98. Representacin:

100. Tipo de documento:

99. Fecha inicio ejercicio representacin:

102. DV 103. Nmero de tarjeta profesional:

101. Nmero de identificacin:

104. Primer apellido

105. Segundo apellido

108. Nmero de Identificacin Tributaria (NIT):

106. Primer nombre

107. Otros nombres

109. DV 110. Razn social representante legal


-

98. Representacin:

100. Tipo de documento:

99. Fecha inicio ejercicio representacin:

101. Nmero de identificacin:

102. DV 103. Nmero de tarjeta profesional:


-

104. Primer apellido

105. Segundo apellido

108. Nmero de Identificacin Tributaria (NIT):

106. Primer nombre

107. Otros nombres

109. DV 110. Razn social representante legal


-

Colombia, un compromiso que no podemos evadir.


Fecha generacin documento PDF: 20-06-2013 09:32:25AM

Pgina
Espacio reservado para la DIAN

6. DV 12. Direccin seccional

8 1 1 0 1 8 0 8 6

NIT

3 1

Hoja 4

14. Buzn electrnico

Impuestos de Medelln

1 1

Socios y/o Miembros de Juntas Directivas, Consorcios, Uniones Temporales

112. Nmero de identificacin:

113. DV 114. Nacionalidad:

8 9 0 9 3 8 7 7 4

115. Primer apellido

de

001

14244028641

4. Nmero de formulario

5. Nmero de Identificacin Tributaria (NIT):

111. Tipo de documento:

116. Segundo apellido

117. Primer nombre

118. Otros nombres

119. Razn social

CLINICA DEL PRADO S.A.


120. Valor capital del socio:

121. % Participacin:

90,000,000
111. Tipo de documento:

NIT

5 0

3 1

113. DV 114. Nacionalidad:

8 0 5 0 0 0 4 2 7
116. Segundo apellido

123. Fecha de retiro:

1 9 9 9 0 4 2 6

112. Nmero de identificacin:

115. Primer apellido

122. Fecha de ingreso:

117. Primer nombre

118. Otros nombres

119. Razn social

COOMEVA ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD S.A.


120. Valor capital del socio:

121. % Participacin:

90,000,000
111. Tipo de documento:

122. Fecha de ingreso:

5 0

123. Fecha de retiro:

1 9 9 9 0 4 2 6

112. Nmero de identificacin:

113. DV 114. Nacionalidad:


-

115. Primer apellido

116. Segundo apellido

117. Primer nombre

118. Otros nombres

119. Razn social

120. Valor capital del socio:

111. Tipo de documento:

121. % Participacin:

122. Fecha de ingreso:

112. Nmero de identificacin:

123. Fecha de retiro:

113. DV 114. Nacionalidad:


-

115. Primer apellido

116. Segundo apellido

117. Primer nombre

118. Otros nombres

119. Razn social

120. Valor capital del socio:

111. Tipo de documento:

121. % Participacin:

122. Fecha de ingreso:

112. Nmero de identificacin:

123. Fecha de retiro:

113. DV 114. Nacionalidad:


-

115. Primer apellido

116. Segundo apellido

117. Primer nombre

118. Otros nombres

119. Razn social

120. Valor capital del socio:

121. % Participacin:

122. Fecha de ingreso:

123. Fecha de retiro:

Colombia, un compromiso que no podemos evadir.


Fecha generacin documento PDF: 20-06-2013 09:32:26AM

Pgina
Espacio reservado para la DIAN

8 1 1 0 1 8 0 8 6

6. DV 12. Direccin seccional

de

Hoja 5

14244028641

4. Nmero de formulario

5. Nmero de Identificacin Tributaria (NIT):

001

14. Buzn electrnico

Impuestos de Medelln

1 1
Revisor Fiscal y Contador

Revisor Fiscal Principal

124. Tipo de documento:

125. Nmero de identificacin:

Cdula de ciudadana

126.DV 127. Nmero de tarjeta profesional:

1 3 4 3 5 7 9 0 3 0

128. Primer apellido

129. Segundo apellido

130. Primer nombre

131. Otros nombres

SANCHEZ

URAN

ERIKA

PATRICIA

132. Nmero de Identificacin Tributaria (NIT):

133. DV 134. Sociedad o firma designada:

8 0 5 0 0 5 8 4 6

7 CPA CABRERA & ASOCIADOS SA

135. Fecha de inscripcin:

2 0 0 8 0 7 1 8
Revisor Fiscal Suplente

136. Tipo de documento:

137. Nmero de identificacin:

Cdula de ciudadana

1 3

138. DV 139. Nmero de tarjeta profesional:

1 6 5 9 8 5 8 9

140. Primer apellido

141. Segundo apellido

142. Primer nombre

143. Otros nombres

CABRERA

RAYO

HECTOR

HENRY

144. Nmero de Identificacin Tributaria (NIT):

145. DV 146. Sociedad o firma designada:

8 0 5 0 0 5 8 4 6

7 CPA CABRERA & ASOCIADOS SA

147. Fecha de inscripcin:

2 0 0 8 0 7 1 8
148. Tipo de documento:

149. Nmero de identificacin:

Contador

Cdula de ciudadana

1 3

150. DV 151. Nmero de tarjeta profesional:

4 3 6 6 6 0 0 2

152. Primer apellido

153. Segundo apellido

154. Primer nombre

155. Otros nombres

SANCHEZ

GOMEZ

LUZ

OMAIRA

156. Nmero de Identificacin Tributaria (NIT):

157. DV 158. Sociedad o firma designada:


-

159. Fecha de inscripcin:

2 0 1 2 0 6 2 2

Colombia, un compromiso que no podemos evadir.

Fecha generacin documento PDF: 20-06-2013 09:32:26AM