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HEPATITIS VIRAL NEONATAL

La hepatitis puede ser producida por muchos agentes infecciosos y no infecciosos. Tpicamente la
hepatitis viral se refiere a enfermedades clnicamente similares que difieren en cuanto a la etiologa
y la epidemiologa. Estas enfermedades incluyen las hepatitis A, B, C, D (delta) y E. Hasta la fecha
la transmisin perinatal de las hepatitis A, C, D y E no ha sido bien documentada. Es improbable
que las hepatitis A o E constituyan un problema ya que no se caracterizan por un estado de
portacin crnica. El riesgo de transmisin perinatal de la hepatitis C todava no se conoce.
El diagnstico diferencial de una hepatopata neonatal incluye: hepatitis neonatal (de clulas
gigantes), atresia biliar e infecciones por otros patgenos que causan lesin hepatocelular (p. ej., el
CMV, el virus de la rubola, el virus de la varicela, Toxoplasma gondii, histeria y los agentes
responsables de la sfilis y la tuberculosis, as como de la sepsis bacteriana, que puede causar una
disfuncin heptica inespecfica). En el cuadro se mencionan los diversos grupos de pruebas para
hepatitis que son tiles en el manejo de esta enfermedad.
HEPATITIS A
I. Definicin. La hepatitis A (hepatitis infecciosa) es causada por un virus de RNA que se transmite
por la va fecal-oral. Se halla una alta concentracin del virus en las heces de las personas
infectadas; no se lo ha detectado en la orina ni en otros lquidos corporales. Causa la forma de
hepatitis viral de incubacin breve (15-50 das). No existe el estado de portador crnico.
II. Fisiopatologa. Las mujeres embarazadas con hepatitis A en general no transmiten la infeccin a
sus hijos. El riesgo de transmisin es limitado porque el perodo de vire-mia es breve y no hay
contaminacin fecal en el momento del parto.
III. Presentacin clnica. La mayora de los neonatos estn asintomticos, con anormalidades leves
de la funcin heptica.
IV. Diagnstico
A. Hay anticuerpos de IgM contra el virus de la hepatitis A durante la fase aguda o la fase de
convalecencia temprana de la enfermedad. La IgG (anti-HAV) aparece durante la fase
de convalecencia y contina siendo detectable.
B. Pruebas de funcin heptica. Tpicamente, lo niveles de transaminasas (AST [SGOT], ALT
[SGPT]) y bilirrubina srica (total y directa) estn aumentados, mientras que el nivel de
fosfatasa alcalina es normal.
V. Manejo
A. Infeccin materna durante el ltimo trimestre. Si la madre ha presentado una hepatitis A
aguda durante el ltimo trimestre de la gestacin el neonato debe ser tratado con
inmunoglobulina en dosis de 0,02 mL/kg por va intramuscular en el momento del
nacimiento. Actualmente se estn llevando a cabo estudios de campo de una vacuna contra
la hepatitis A.
B. Aislamiento. El neonato debe ser aislado con precauciones entricas.
HAV
Anti-HAV

Virus de la hepatitis A
Anticuerpos contra el HAV

Agente etiolgico de la hepatitis "infecciosa"


Detectables cuando comienzan los sntomas, persistencia de por vida

IgM antiHAV

Anticuerpos de clase IgM

Indican infeccin reciente por HAV, positivos

contra el HAV
Virus de la hepatitis B
Antfgeno de superficie de
virus de la hepatitis B

hasta 4-6 meses despus de la infeccin


Agente etiolgico de la hepatitis "srica"
Detectable en suero, indicador ms temprano de
infeccin aguda o indicativo de infeccin crnica, diversos subtipos
identificados

HBV
HBsAg

Anti-HBs
HBeAg
Anti-HBe
HBcAg
Anti-HBc
IgM antiHBc
HCV
Anti-HCV

Anticuerpos contra el HBsAg Indican infeccin pasada por HBV e inmunidad al HBV, anticuerpos
pasivos por HBIG o respuesta inmune a la vacuna contra el HBV
Antgeno Be del virus de la Se correlaciona con la rephcacin del HBV, ttulo alto de HBV en suero,
hepatitis B
infectividad del suero
Anticuerpos contra el HBeAg La presencia en un portador de HBsAg sugiere titulo ms bajo de HBV y
resolucin de la infeccin
Antgeno core del virus de la No hay una prueba disponible en el mercado
hepatitis B
Anticuerpos contra el HBcAg Infeccin pasada por HBV en un momento no definido
Anticuerpos de clase
Infeccin reciente con HBV, positivos hasta 4-6 meses despus de la
IgMcontra el HBcAg
infeccin
Virus de la hepatitis C
Agente eolgico de la hepatitis C
Anticuerpos contra el virus
Determinante serolgico de la infeccin por virus de la hepatitis C
de la hepatitis C

HEPATITIS B
I. Definicin. La hepatitis B (hepatitis srica) es causada por un virus de DNA con doble cpsula.
Tiene un perodo de incubacin prolongado (45 a 160 das) despus de la exposicin.
II. Fisiopatologa. Si la madre es una portadora crnica el nio se encuentra expuesto a un riesgo
sustancial. En el feto y el neonato, se han sugerido los siguientes mecanismos de transmisin:
A. Transmisin placentaria durante el embarazo o en el momento del parto secundariamente a
filtraciones placentarias.
B. Transmisin natal por exposicin al HBsAg presente en el lquido amnitico, las secreciones
vaginales o la sangre materna.
C. Transmisin posnatal por diseminacin fecal-oral, transfusin de sangre, amamantamiento u
otros mecanismos.
III. Factores de riesgo
A. Los factores asociados con tasas ms elevadas de transmisin del HBV a los neonatos
incluyen:
* Presencia de antgeno HBe y ausencia de anti-HBe en el suero materno: tasas de ataque
del 80 al 95% (si hay anti-HBe la tasa disminuye al 25%); ms del 85% de estos
lactantes sern portadores crnicos.
* Origen racial asitico, en particular chino, con tasas de ataque del 40-70%.
* Hepatitis aguda materna en el tercer trimestre o en el posparto inmediato (tasa de ataque
del 70%).
* Ttulos de HBsAg ms altos en el suero materno (tasas de ataque paralelas al ttulo).
* Antigenemia presente en hermanos mayores.
B. Los factores que no se relacionan con la transmisin incluyen:
* El subtipo particular de HBV en la madre.
* La presencia o la ausencia de antgeno de superficie de HB en el lquido amnitico.
* La presencia o el ttulo de anti-HBe en sangre del cordn.
IV. Presentacin clnica. La hepatitis B materna no se ha asociado con abortos, malformaciones
congnitas ni RCIU. Se ha producido prematurez, en especial en caso de hepatitis aguda durante el
embarazo. Los fetos o los neonatos expuestos al HBV presentan un amplio espectro de patologa.
Los neonatos rara vez estn enfermos y habitualmente se encuentran asintomticos con una
ictericia que aparece en menos del 3% de los casos. Las diversas presentaciones clnicas incluyen:
A. Infeccin aguda transitoria leve.
B. Hepatitis crnica activa con cirrosis o sin ella.
C. Hepatitis persistente crnica.

D. Estado de portador crnico asintomtico de HBsAg.


E. Hepatitis B fulminante letal (rara).
V. Diagnstico
A. Diagnstico diferencial. Las principales enfermedades que deben considerarseincluyen la
atresia biliar y la hepatitis aguda debida a otros virus (virus de la hepatitis A, CMV, virus
de la rubola y HSV).
B. Transaminasas. Los niveles de AST (SGOT) y ALT (SGPT) pueden estar marcadamente
aumentados antes del aumento del nivel de la bilirrubina.
C. Los niveles de bilirrubina (directa e indirecta) pueden estar elevados. El aumento de la
bilirrubina directa ocurrir ms tardamente.
D. En forma ocasional est indicada una biopsia heptica para diferenciar una atresia biliar de
una hepatitis neonatal.
E. Pruebas para hepatitis
A. Madre. Pruebas para HBsAg, HBeAg, anti-HBe y anti-HBe.
B. Nio. Pruebas para HBsAg y anti-HBe. Muchos lactantes muestran antigenemia hacia los
seis meses de vida, con un pico hacia el tercero o cuarto mes. La sangre del cordn
no es un indicador confiable de infeccin neonatal:a) porque puede haberse
producido la contaminacin con sangre materna o secreciones vaginales maternas
antgeno-positivas y b) debido a la posibilidad de antigenemia no infecciosa a partir
de la madre.
VI. Manejo
A. Madre HBsAg-positiva. Si la madre es HBsAg-positiva, independientemente del estado
del antgeno HBe o los anticuerpos anti-HBe, el nio debe recibir inmunoglobulina
anti-hepatitis B (HBIG), 0,5 mL por va intramuscular, en las 12 horas posteriores al
parto. Adems, se administra vacuna contra la hepatitis B (derivada del plasma o
recombinante), 0,5 mL por va intramuscular (cara anterolateral del muslo), en el
momento del nacimiento y al mes y a los 6 meses de vida. Si la primera dosis se
administra en forma simultnea con la HBIG debe aplicarse en un
sitio separado, preferentemente en la otra pierna. La vacunacin con HBIG y HB no
interfiere con las inmunizaciones de rutina de la infancia.
B. Aislamiento. Se requieren precauciones en la manipulacin de la sangre y la secreciones.
C. Amamantamiento. Se ha detectado HBsAg en la leche de mujeres HBsAg-positivas, pero
slo con tcnicas de concentracin especiales. En un estudio realizado en Taiwan
no se demostr ninguna diferencia en las tasas de infeccin entre los lactantes
alimentados con mamadera y con leche materna. Dada la eficacia de la vacuna
contra la hepatitis B con HBIG incluso el riesgo terico de transmisin atravs de la
leche materna es una preocupacin menor.
D. Seguimiento. A los 12-15 meses de vida el nio debe ser sometido a un screening por
HBsAg y anticuerpos anti-HBs para confirmar la inmunidad. Si no se detecta
HBsAg y hay anti-HBs, el nio puede considerarse protegido. Los efectos de largo
plazo en los lactantes que se convierten en portadores del virus pueden incluir
cirrosis, carcinoma hepatocelular y hepatitis crnica.
E. Programa de inmunizacin. Los CDC, la AAP y la AFP en conjunto han convertido en
obligatoria una estrategia global para la eliminacin de la transmisin del HBV que
incluye la inmunizacin sistemtica de todos los nios nacidos de madres HBsAgnegativas, integrada con otras inmunizaciones de la infancia. Se han propuesto
dos esquemas de dosis, cada uno de los cuales incluye tres dosis separadas. En la
opcin nmero 1 las dosis se administran en el momento del nacimiento y a los 2 y
los 6 meses; con la opcin nmero 2 se las administra a los 2 a los 4 y a los 6
meses.
HEPATITIS C

I. Definicin. La hepatitis no A, no B representa un compuesto de infecciones indefinidas


probablemente causadas por al menos tres virus diferentes.
II. Fisiopatologa. El riesgo de infeccin primaria se asocia con la transfusin de sangre o de
productos de la sangre. Hay evidencias indirectas de que se produce la transmisin de la madre al
hijo.
III. Presentacin clnica. Los lactantes se encuentran asintomticos, con alteracin de las pruebas de
funcin heptica. El perodo de incubacin dura aproximadamente 45 das (espectro de 14 a 115
das). Con frecuencia se desarrolla un estado de portador crnico que puede conducir a una
hepatopata crnica significativa.
IV. Diagnstico. Se han desarrollado anticuerpos anti-HCV para el screening de la hepatitis C y han
resultado ser marcadores confiables. Las pruebas de funcin heptica pueden estar alteradas y
oscilar ampliamente con el tiempo. El intervalo transcurrido entre la exposicin al HCV o el
comienzo de la enfermedad y la deteccin de anti-HCV por medio de enzimoinmunoensayo srico
puede ser prolongado. En general los anticuerpos anti-HCV persisten en los pacientes con
enfermedad crnica y pueden desaparecer en aquellos con una hepatitis C aguda en resolucin. La
tecnologa de la reaccin en cadena de la polimerasa (desafortunadamente todava no disponible
para uso clnico) permite la deteccin temprana de la viremia en la hepatitis C crnica.
V. Manejo. Si la madre estaba infectada durante el tercer trimestre o en el momento el parto el
riesgo de transmisin al neonato es mximo. El recin nacido debe recibir in-munoglobulina, 0,02
mL/kg por va intramuscular, en el momento del nacimiento; sin embargo, la eficacia de este
tratamiento no se conoce. El lactante debe ser seguido por medio del control sistemtico de la
alanina-aminotransferasa (ALT [SGPT]) srica. No parece que vaya a disponerse de una vacuna
contra la hepatitis C en el futuro cercano ya que la inmunidad homologa es dbil o est ausente.
HEPATITIS D
La hepatitis D, tambin conocida como hepatitis delta, es producida por un virus de RNA
defectuoso que no puede sobrevivir en forma independiente y requiere la funcin ayudante del DNA
del virus de la hepatitis B. Por lo tanto la hepatitis D aparece como una coinfeccin con la hepatitis
B o como una sobreinfeccin en un portador del virus de la hepatitis B. Se ha informado la
transmisin de la madre al hijo. La prevencin de la hepatitis B puede evitarla. Sin embargo, no se
dispone de ningn tratamiento para prevenir su aparicin en los portadores del antgeno de
superficie de la hepatitis B antes o despus de la exposicin. El manejo debe ser similar al de la
hepatitis B (vase antes).