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2015
UNED
2015
INTRODUCCIN
A travs de un estudio bibliomtrico los autores de la revisin "Cultura de la seguridad del
paciente en la atencin sanitaria(1)" nos muestran una composicin de lugar acerca de qu
se est investigando actualmente (2012) sobre seguridad de pacientes, relacionado con la
gestin y la cultura de la seguridad y de qu forma consumimos esa literatura cientfica.
Los trminos de bsqueda los realizaron en la Biblioteca Virtual en Salud (BVS) que
comprende segn cita en su portal web:
"informacin sobre las bibliotecas y centros de documentacin, redes nacionales
de los pases de Amrica Latina, las reas especializadas de la Red Brasilea
de Ciencias de la Salud y las bibliotecas de instituciones de la BVS"(2)
Cmo nos llega esa informacin en funcin de su temtica, formato, idioma y procedencia
nos ayudar a reflexionar a lo largo de este ensayo sobre qu importancia damos los
profesionales sanitarios a la seguridad de pacientes y qu medidas estamos poniendo en
prctica en nuestra labor cotidiana.
IDIOMA
El anlisis de la documentacin se realiz mediante un buscador primordialmente de
Amrica latina, luego analizar la visibilidad de la produccin cientfica espaola en el
mbito de la seguridad de pacientes no parece relevante puesto que existe un gran sesgo.
De todos modos si bien es cierto que la produccin
nacional ha ido en aumento con el paso de los
aos(3) (Fig.1) no es menos cierto que el idioma
espaol pese a ser el segundo idioma ms hablado
del mundo y el segundo tambin en comunicacin
internacional(4) tiene un impacto mucho ms bajo
de lo que cabra esperar en difusin cientfica,
ocupando el noveno puesto en la clasificacin
mundial de produccin cientfica (Espaa) y el
Fig 1 Rev. Esp Cardiol. 2004;57(9): 799-802
No todo es negativo, desde 2001 el nmero de revistas en espaol de la base de datos del
ISSN han crecido en un 115% ocupando en 2013 el 5% del total y el nmero de las
incluidas en el Journal Citation Reports (JCR) se ha multiplicado por cinco desde 1998. (4)
TEMTICA
Desde el "To err is Human(5)" del Committee on quality of health care in Amrica de 1999
hasta los estudios del Dr. John T. James del 2011 (6) han pasado 10 aos donde ha
quedado demostrada la importancia de disponer de polticas adecuadas en seguridad de
pacientes. Los estudios originales de 1999 slo mostraban la punta del iceberg del dficit
en seguridad del paciente y se ha demostrado que las cifras actuales son muy
superiores(7).
En el trabajo presentado por Gabriela Tamargo Tovas et al(1), agrupan en trece temas los
106 estudios evaluados.
De ellos cabe destacar que ms de un tercio de los trabajos trataban directamente del
estudio del error y sin embargo muy pocos trabajos se preocuparon de estudiar cuales son
las causas que los motivan.
soluciones
que
Es decir intenta animar a la investigacin a determinar cules son los daos, es decir:
cules son los errores cometidos, posteriormente a entender cules son las causas que
los provocan, para luego encontrar soluciones que as los eviten en el futuro y por ltimo
evaluar el impacto, para valorar si las soluciones propuestas son viables y se adaptan a
las circunstancias de cada centro.
Causas
Errores mdicos
20.8%
Error en la
medicacin
12.3%
Normalizacin
terminologa (del
error)
TOTAL
0.9%
Recurso humano
y financiero
Comunicacin
(fallos)
34%
Soluciones prevencin
2.8%
Evaluacin
Capacitacin en
servicio
2.8%
Calidad de la
atencin
12.3%
Actitud
profesional
11.3%
Cultura de
seguridad
8.5%
Indicadores
calidad
3.8%
2.8%
Liderazgo
enfermero
3.8%
Registro
electrnico
1.9%
5.6%
29.3%
16%
31.1%
Poniendo de manifiesto una necesidad (al menos en el campo que abarca esta revisin) de
aumentar la investigacin en el mbito de las causas que provocan los errores de
seguridad de los pacientes.
LA SEGURIDAD EN NUESTRO DA A DA
La definicin de seguridad de pacientes segn la OMS es:
"Seguridad del paciente: Reduccin del riesgo de
dao
innecesario
A da de hoy muchos son los ejemplos que podemos encontrar en nuestro pas al margen
de la produccin cientfica, y que se han puesto en prctica en nuestro da a da laboral,
algunos han contado con presentaciones y gran difusin en los medios como el lavado de
manos, y otros sin embargo los hemos implementado en nuestro ambiente laboral como
una mejora ms para nuestra prctica diaria sin ser conscientes quiz de que persiguen
como fin ltimo la seguridad de aquellos a los que cuidamos.
INICIATIVA STOP ERRORES DE MEDICACIN(12)
Desde su blog, pgina de facebook y tuiter sus autores, dos FIR entre Canarias y Albacete,
pretenden concienciar y alertar de los errores de medicacin debidos a la isoapariencia de
los envases, de la tipografa que pueda dar lugar a error, o de cualquier otra caracterstica
que induzca a equvoco en los llamados 5 correctos:
Paciente, Medicamento, Dosis, Hora y Va de administracin Correctas.
Para ello se ayudan sobre todo en la publicacin por parte de todos aquellos que los
seguimos en las redes sociales, de fotografas de los medicamentos que por su parecido
puedan dar lugar a error.
Dando solucin as al primer aspecto que la OMS
presentaba para la seguridad de pacientes:
Medicamentos de aspecto o nombre parecidos.
Fig 4 stoperroresmed.blogspot.com
PULSERAS IDENTIFICATIVAS
Muchos son los hospitales que han adoptado el sistema de pulseras identificativas para los
pacientes, permitiendo en todo momento conocer los sus
datos para poder ser comprobados. En muchos centros,
como es el mo, el cdigo de barras que incluye la pulsera
permite ser ledo por pistolas especficas que envan los
datos del paciente al dispositivo al que se hallen conectadas,
permitiendo por ejemplo, validar las cifras de las constantes
volcndolas a la historia clnica electrnica (HCE). Este
sistema adems de reducir tiempo y errores en la
Fig 5 Pulsera identificativa del
Hospital Grande Covin (SESPA)
CHECK LIST
No pocas entradas de pginas web, blogs y produccin cientfica en general ha suscitado
el tema del check list(13)(14). Aunque los argumentos a favor son completamente irrefutables
y su validez como sistema para prevenir errores mdicos durante la ciruga est ms que
demostrado, su implementacin por los profesionales que lo deben emplear es ms que
cuestionable(15). Sobre ello las polticas de los centros en relacin con una buena
implementacin son bsicas para dar cabida al cuarto paso de la OMS: Realizacin del
procedimiento correcto, en el lugar del cuerpo correcto.
EL TEMIBLE CLK (Cloruro Potsico)
Una
de
las
soluciones
que
proponen
muchas
farmacias
el quinto
paso:
Control de
las soluciones
Fig. 6
autor.
concentradas de electrolitos.
Fotografa
del
Por lo que de alguna forma facilita la sexta solucin propuesta por la OMS: Asegurar la
precisin de la medicacin en las transiciones asistenciales.
CATETER EPIDURAL
Como un ejemplo ms de nuestro trabajo cotidiano est el hecho de manejar medicaciones
peligrosas si se equivoca la va de administracin. Contar con dispositivos que adviertan de
ese peligro a golpe de vista (equipos de infusin de otro color o conexiones que solo
encajen en la conexin correcta) son ejemplos de cmo fomentar la seguridad en la
sptima solucin:
Evitar los errores de conexin de catteres y tubos.
DISPOSITIVOS DE INYECCIN
Bien es cierto que en nuestro pas afortunadamente ha descendido mucho la
drogodependencia por va parenteral(18) y las campaas sobre el SIDA han ayudado a
evitar que se compartan objetos cortopunzantes entre individuos, pero no en todos los
pases es as, por lo que todava queda mucho camino por andar. Mientras en el primer
mundo la vanguardia sanitaria ya va por los abbocath anti pinchazos y la distribucin casi
absoluta de material de un solo uso, en el tercer mundo la escasez de material obliga en
muchas ocasiones a sumir el riesgo de la reutilizacin.
An debemos trabajar en la octava solucin propuesta por la OMS : Usar una sola vez los
dispositivos de inyeccin
LAVADO DE MANOS
Muchas han sido las campaas que nos recuerdan tanto a
profesionales como ciudadanos de a pie, la importancia de lavarse
las manos para evitar el contagio y la diseminacin de grmenes.
En nuestros centros, en casi cualquier esquina encontramos los
carteles que la OMS difundi a travs de su web(19), y en muchos
centros podemos encontrar el mensaje integrado con las
herramientas de nuestro da a da.
Es por tanto una ayuda a la novena solucin para la seguridad de
pacientes: Mejorar la higiene de manos para prevenir las
Fig. 8 Fotografa del
autor
CONCLUSIONES
La revisin bibliomtrica que los autores presentan ofrece una visin, que aunque
recortada (solo de Amrica latina) nos recuerda que an hay mucho terreno por trabajar en
lo que investigacin se refiere sobre seguridad de pacientes. Conocer el error, cmo
prevenirlo y evaluarlo son los campos en que la investigacin se ha ido centrando en los
aos que abarca el estudio.
Sin embargo la OMS nos recuerda que identificar las causas que provocan el error son tan
importantes como cualquiera de los otros tres pasos..
Medidas a implantar para fomentar la cultura de seguridad, estrategias desde los puestos
de liderazgo que ayuden a implementar esas medidas y la labor del sanitario como
vehculo para transmitir errores y por tanto reconocerlos y evitarlos, son los pilares bsicos
para mantener una calidad de atencin segura.
Creo que la conclusin de este ensayo comparte la misma con la que conclua en
Oporto'07 la conferencia internacional sobre investigacin en seguridad del paciente:
Mas investigacin(8)
BIBLIOGRAFA
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