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MASTER EN GESTIN DE SERVICIOS DE ENFERMERA

TRAS LOS PASOS DE LA


SEGURIDAD
MARZO 2015
MONICA LPEZ VENTOSO

2015

UNED

2015

Tras los pasos de la seguridad.


Mnica Lpez Ventoso
Mster en Gestin de servicios de Enfermera; UNED 2015

INTRODUCCIN
A travs de un estudio bibliomtrico los autores de la revisin "Cultura de la seguridad del
paciente en la atencin sanitaria(1)" nos muestran una composicin de lugar acerca de qu
se est investigando actualmente (2012) sobre seguridad de pacientes, relacionado con la
gestin y la cultura de la seguridad y de qu forma consumimos esa literatura cientfica.
Los trminos de bsqueda los realizaron en la Biblioteca Virtual en Salud (BVS) que
comprende segn cita en su portal web:
"informacin sobre las bibliotecas y centros de documentacin, redes nacionales
de los pases de Amrica Latina, las reas especializadas de la Red Brasilea
de Ciencias de la Salud y las bibliotecas de instituciones de la BVS"(2)

Cmo nos llega esa informacin en funcin de su temtica, formato, idioma y procedencia
nos ayudar a reflexionar a lo largo de este ensayo sobre qu importancia damos los
profesionales sanitarios a la seguridad de pacientes y qu medidas estamos poniendo en
prctica en nuestra labor cotidiana.

IDIOMA
El anlisis de la documentacin se realiz mediante un buscador primordialmente de
Amrica latina, luego analizar la visibilidad de la produccin cientfica espaola en el
mbito de la seguridad de pacientes no parece relevante puesto que existe un gran sesgo.
De todos modos si bien es cierto que la produccin
nacional ha ido en aumento con el paso de los
aos(3) (Fig.1) no es menos cierto que el idioma
espaol pese a ser el segundo idioma ms hablado
del mundo y el segundo tambin en comunicacin
internacional(4) tiene un impacto mucho ms bajo
de lo que cabra esperar en difusin cientfica,
ocupando el noveno puesto en la clasificacin
mundial de produccin cientfica (Espaa) y el
Fig 1 Rev. Esp Cardiol. 2004;57(9): 799-802

decimoprimero en la de documentos citados.(4)

Tras los pasos de la seguridad.


Mnica Lpez Ventoso
Mster en Gestin de servicios de Enfermera; UNED 2015

No todo es negativo, desde 2001 el nmero de revistas en espaol de la base de datos del
ISSN han crecido en un 115% ocupando en 2013 el 5% del total y el nmero de las
incluidas en el Journal Citation Reports (JCR) se ha multiplicado por cinco desde 1998. (4)

TEMTICA
Desde el "To err is Human(5)" del Committee on quality of health care in Amrica de 1999
hasta los estudios del Dr. John T. James del 2011 (6) han pasado 10 aos donde ha
quedado demostrada la importancia de disponer de polticas adecuadas en seguridad de
pacientes. Los estudios originales de 1999 slo mostraban la punta del iceberg del dficit
en seguridad del paciente y se ha demostrado que las cifras actuales son muy
superiores(7).
En el trabajo presentado por Gabriela Tamargo Tovas et al(1), agrupan en trece temas los
106 estudios evaluados.
De ellos cabe destacar que ms de un tercio de los trabajos trataban directamente del
estudio del error y sin embargo muy pocos trabajos se preocuparon de estudiar cuales son
las causas que los motivan.

Dentro de las estrategias que la OMS lanza


en la Alianza mundial para la seguridad del
paciente(8) (Fig.2) se destaca la importancia
de la investigacin para:
"encontrar

soluciones

que

permitan mejorar la seguridad de la


atencin y prevenir posibles daos
a los pacientes(8)"

Fig 2 Ciclo de las investigaciones sobre


seguridad del paciente

Es decir intenta animar a la investigacin a determinar cules son los daos, es decir:
cules son los errores cometidos, posteriormente a entender cules son las causas que
los provocan, para luego encontrar soluciones que as los eviten en el futuro y por ltimo
evaluar el impacto, para valorar si las soluciones propuestas son viables y se adaptan a
las circunstancias de cada centro.

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Mnica Lpez Ventoso
Mster en Gestin de servicios de Enfermera; UNED 2015

En la revisin bibliomtrica que estamos analizando podra clasificarse la temtica del


siguiente modo:
Error

Causas

Errores mdicos

20.8%

Error en la
medicacin

12.3%

Normalizacin
terminologa (del
error)

TOTAL

0.9%

Recurso humano
y financiero

Comunicacin
(fallos)

34%

Soluciones prevencin
2.8%

Evaluacin

Capacitacin en
servicio

2.8%

Calidad de la
atencin

Gestin del riesgo

12.3%

Actitud
profesional

11.3%

Cultura de
seguridad

8.5%

Indicadores
calidad

3.8%

2.8%

Liderazgo
enfermero

3.8%

Registro
electrnico

1.9%

5.6%

29.3%

16%

31.1%

Poniendo de manifiesto una necesidad (al menos en el campo que abarca esta revisin) de
aumentar la investigacin en el mbito de las causas que provocan los errores de
seguridad de los pacientes.

LA SEGURIDAD EN NUESTRO DA A DA
La definicin de seguridad de pacientes segn la OMS es:
"Seguridad del paciente: Reduccin del riesgo de

dao

innecesario

asociado a la atencin sanitaria hasta un mnimo aceptable(9)."

Para ello la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) ha desarrollado estrategias para


trabajar desde la base hasta la punta de ese hipottico iceberg al que hacamos alusin
antes.

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Entre esas estrategias destacan las conocidas como nueve soluciones(10)(11):

Fig 3 Soluciones inaugurales para la seguridad de pacientes.(11)

A da de hoy muchos son los ejemplos que podemos encontrar en nuestro pas al margen
de la produccin cientfica, y que se han puesto en prctica en nuestro da a da laboral,
algunos han contado con presentaciones y gran difusin en los medios como el lavado de
manos, y otros sin embargo los hemos implementado en nuestro ambiente laboral como
una mejora ms para nuestra prctica diaria sin ser conscientes quiz de que persiguen
como fin ltimo la seguridad de aquellos a los que cuidamos.
INICIATIVA STOP ERRORES DE MEDICACIN(12)
Desde su blog, pgina de facebook y tuiter sus autores, dos FIR entre Canarias y Albacete,
pretenden concienciar y alertar de los errores de medicacin debidos a la isoapariencia de
los envases, de la tipografa que pueda dar lugar a error, o de cualquier otra caracterstica
que induzca a equvoco en los llamados 5 correctos:
Paciente, Medicamento, Dosis, Hora y Va de administracin Correctas.

Para ello se ayudan sobre todo en la publicacin por parte de todos aquellos que los
seguimos en las redes sociales, de fotografas de los medicamentos que por su parecido
puedan dar lugar a error.
Dando solucin as al primer aspecto que la OMS
presentaba para la seguridad de pacientes:
Medicamentos de aspecto o nombre parecidos.
Fig 4 stoperroresmed.blogspot.com

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PULSERAS IDENTIFICATIVAS
Muchos son los hospitales que han adoptado el sistema de pulseras identificativas para los
pacientes, permitiendo en todo momento conocer los sus
datos para poder ser comprobados. En muchos centros,
como es el mo, el cdigo de barras que incluye la pulsera
permite ser ledo por pistolas especficas que envan los
datos del paciente al dispositivo al que se hallen conectadas,
permitiendo por ejemplo, validar las cifras de las constantes
volcndolas a la historia clnica electrnica (HCE). Este
sistema adems de reducir tiempo y errores en la
Fig 5 Pulsera identificativa del
Hospital Grande Covin (SESPA)

transcripcin de las cifras, influye en el hecho de reponer


rpidamente la pulsera cuando por motivos diferentes un

paciente se la retira, ya que su falta entorpece enormemente el registro de las constantes,


asegurando por tanto la permanente identificacin.
Este sistema se incluye en la segunda de las soluciones a las que hace referencia la OMS:
Identificacin de pacientes.
LA HISTORIA CLNICA ELECTRNICA
Un gran avance en medicina en el siglo XXI es sin lugar a dudas la informatizacin de la
historia clnica y el concepto de hospital sin papeles. Con sistemas integrados de
informacin que permitan el acceso a los datos clnicos del paciente desde cualquier
unidad y por cualquier profesional sanitario, se logra una continuidad que hasta ahora era
difcil de mantener, sin olvidar por supuesto la comunicacin verbal tan necesaria e
importante a la hora de transferir un paciente de una unidad a otra, o de un centro a otro.
Con los informes de enfermera al alta que comunican especializada con primaria,
mantenemos una continuidad de cuidados que la HCE nos permite manejar.
Bien es cierto que an hay mucho camino por recorrer, que no todas las historias clnicas
electrnicas son ideales, y que en ocasiones no estn todo lo integradas que se deseara,
sin embargo, este es el camino a recorrer y a travs del cual la tercera solucin para la
seguridad de pacientes de la OMS puede cobrar luz: Comunicacin durante el traspaso
de pacientes.

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Mnica Lpez Ventoso
Mster en Gestin de servicios de Enfermera; UNED 2015

CHECK LIST
No pocas entradas de pginas web, blogs y produccin cientfica en general ha suscitado
el tema del check list(13)(14). Aunque los argumentos a favor son completamente irrefutables
y su validez como sistema para prevenir errores mdicos durante la ciruga est ms que
demostrado, su implementacin por los profesionales que lo deben emplear es ms que
cuestionable(15). Sobre ello las polticas de los centros en relacin con una buena
implementacin son bsicas para dar cabida al cuarto paso de la OMS: Realizacin del
procedimiento correcto, en el lugar del cuerpo correcto.
EL TEMIBLE CLK (Cloruro Potsico)
Una

de

las

soluciones

que

proponen

muchas

farmacias

hospitalarias para evitar la manipulacin del peligroso CLK es la


dispensacin de sueros pre cargados con los mEq necesarios para
la infusin intravenosa, de este modo, simple y cmodo a la vez se
evita la manipulacin del ClK y la complicacin ms peligrosa de
todas, la muerte.
Estamos en

el quinto

paso:

Control de

las soluciones
Fig. 6
autor.

concentradas de electrolitos.

Fotografa

del

INTERCONEXIN ENTRE PRIMARIA Y HOSPITALARIA


Hace casi un ao, en las 1as Jornadas de Esalud(16) de Asturias, en una de las mesas de
debate se lanzaba esta cuestin:
cmo es posible que con mi tarjeta de
crdito pueda sacar dinero en Alemania, y sin
ningn problema se cargue en mi cuenta
espaola y sin embargo si me voy de
vacaciones mi mdico de desplazados no
puede acceder a mi historia clnica?

Fig. 7 Fotografa del autor

Intentando dar al menos parte de solucin a este problema, en la


comunidad asturiana WOMI(17) intenta dar acceso a los profesionales sanitarios de
especializada a la historia clnica de primaria, facilitando el conocimiento de la medicacin
previa y los episodios del paciente.

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Mnica Lpez Ventoso
Mster en Gestin de servicios de Enfermera; UNED 2015

Por lo que de alguna forma facilita la sexta solucin propuesta por la OMS: Asegurar la
precisin de la medicacin en las transiciones asistenciales.
CATETER EPIDURAL
Como un ejemplo ms de nuestro trabajo cotidiano est el hecho de manejar medicaciones
peligrosas si se equivoca la va de administracin. Contar con dispositivos que adviertan de
ese peligro a golpe de vista (equipos de infusin de otro color o conexiones que solo
encajen en la conexin correcta) son ejemplos de cmo fomentar la seguridad en la
sptima solucin:
Evitar los errores de conexin de catteres y tubos.
DISPOSITIVOS DE INYECCIN
Bien es cierto que en nuestro pas afortunadamente ha descendido mucho la
drogodependencia por va parenteral(18) y las campaas sobre el SIDA han ayudado a
evitar que se compartan objetos cortopunzantes entre individuos, pero no en todos los
pases es as, por lo que todava queda mucho camino por andar. Mientras en el primer
mundo la vanguardia sanitaria ya va por los abbocath anti pinchazos y la distribucin casi
absoluta de material de un solo uso, en el tercer mundo la escasez de material obliga en
muchas ocasiones a sumir el riesgo de la reutilizacin.
An debemos trabajar en la octava solucin propuesta por la OMS : Usar una sola vez los
dispositivos de inyeccin
LAVADO DE MANOS
Muchas han sido las campaas que nos recuerdan tanto a
profesionales como ciudadanos de a pie, la importancia de lavarse
las manos para evitar el contagio y la diseminacin de grmenes.
En nuestros centros, en casi cualquier esquina encontramos los
carteles que la OMS difundi a travs de su web(19), y en muchos
centros podemos encontrar el mensaje integrado con las
herramientas de nuestro da a da.
Es por tanto una ayuda a la novena solucin para la seguridad de
pacientes: Mejorar la higiene de manos para prevenir las
Fig. 8 Fotografa del
autor

infecciones asociadas a la atencin de salud.

Tras los pasos de la seguridad.


Mnica Lpez Ventoso
Mster en Gestin de servicios de Enfermera; UNED 2015

CONCLUSIONES
La revisin bibliomtrica que los autores presentan ofrece una visin, que aunque
recortada (solo de Amrica latina) nos recuerda que an hay mucho terreno por trabajar en
lo que investigacin se refiere sobre seguridad de pacientes. Conocer el error, cmo
prevenirlo y evaluarlo son los campos en que la investigacin se ha ido centrando en los
aos que abarca el estudio.
Sin embargo la OMS nos recuerda que identificar las causas que provocan el error son tan
importantes como cualquiera de los otros tres pasos..
Medidas a implantar para fomentar la cultura de seguridad, estrategias desde los puestos
de liderazgo que ayuden a implementar esas medidas y la labor del sanitario como
vehculo para transmitir errores y por tanto reconocerlos y evitarlos, son los pilares bsicos
para mantener una calidad de atencin segura.
Creo que la conclusin de este ensayo comparte la misma con la que conclua en
Oporto'07 la conferencia internacional sobre investigacin en seguridad del paciente:

Mas investigacin(8)
BIBLIOGRAFA
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Mnica Lpez Ventoso
Mster en Gestin de servicios de Enfermera; UNED 2015

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