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Facultat de Medicina

Departament de Cirurgia

ANALISIS DE LA MORBI-MORTALIDAD
A LARGO PLAZO EN
TRASPLANTE HEPTICO

Tesis realizada por:


Cristina Dopazo Taboada

Direccin de la tesis:
ITXARONE BILBAO AGUIRRE
JOAQUIN BALSELLS VALLS

Barcelona, 2007

UNIVERSIDAD AUTNOMA DE BARCELONA


FACULTAD DE MEDICINA
DEPARTAMENTO DE CIRUGA

ANLISIS DE LA MORBI-MORTALIDAD
A LARGO PLAZO EN
TRASPLANTE HEPTICO

Tesis presentada por Cristina Dopazo Taboada,


para acceder al grado de Doctor en Medicina y Ciruga por la
Universidad Autnoma de Barcelona

Director: ITXARONE BILBAO AGUIRRE


Co-Director: JOAQUIN BALSELLS VALLS

BARCELONA, 2007

UNIVERSITAT AUTNOMA DE
BARCELONA

FACULTAT DE MEDICINA
DEPARTAMENT DE CIRURGIA

HOSPITAL UNIVERSITARIO
VALL DHEBRON

SERVICIO DE CIRUGIA GENERAL Y


DEL APARATO DIGESTIVO

BARCELONA, 2007

ANLISIS DE LA MORBI-MORTALIDAD
TARDA A LARGO PLAZO EN
TRASPLANTE HEPTICO

Trabajo realizado por


Cristina Dopazo Taboada
para optar al grado de
Doctor en Medicina y Ciruga

Direccin de la tesis:
Itxarone Bilbao Aguirre
Joaqun Balsells Valls

UNIVERSITAT AUTNOMA DE BARCELONA


FACULTAT DE MEDICINA

Dra. Itxarone Bilbao, Doctora en Medicina y Ciruga, especialista en Ciruga General, y Dr.
Joaqun Balsells Valls, Doctor en Medicia y Ciruga, especialista en Ciruga General.

CERTIFICAN QUE el trabajo titulado ANLISIS


DE

LA

MORBI-MORTALIDAD

TARDA

EN

TRASPLANTE HEPTICO, ha sido realizado bajo


su supervisin por Cristina Dopazo Taboada para
optar al grado de Doctor en Medicina y Ciruga de
la Universidad Autnoma de Barcelona.

Y para que conste a los efectos oportunos, firma el presente certificado en Barcelona a
quince de Diciembre de 2006.

Dra. Itxarone Bilbao Aguirre

Dr. Joaqun Balsells Valls

A Carlos Margarit, por haber confiado en m para


llevar a cabo este trabajo.
Su culminacin implica que la energa, el afn
de superacin y la motivacin para hacer las
cosas bien hechas, siguen vivos entre nosotros.

Agradecimientos
A la Dra. Itxarone Bilbao, Directora de esta tesis, por haberme brindado la oportunidad de
trabajar a su lado, ofrecindome su apoyo incondicional desde el inicio de mi Residencia y
sobre todo para llevar a cabo este estudio. Desde el primer momento me ha contagiado su
pasin por el Trasplante y la Ciruga, su afn investigador y su curiosidad cientfica, valores muy
inculcados por el Dr. Margarit, y que ella me ha sabido transmitir, no slo como mi tutora si no
tambin como amiga.
Al Dr. Joaqun Balsells, Jefe de la Unidad de Ciruga Hepatobiliopancretica, por haber
aceptado ser co-director de esta tesis, en el momento de la triste desaparicin del Dr. Margarit.
Su tcnica quirrgica minuciosa, su seriedad y tica en el comportamiento y su claridad de
criterios, han permitido continuar la labor iniciada en la Unidad, y con ello su apoyo para
culminar este trabajo de tesis doctoral.
A los Dres. Jos Luis Lzaro, Jorge Juan Olsina, Alfredo Escartn, Silvina Bergamini e Iigo
Lpez de C., integrantes de la Unidad de Ciruga Hepatobiliopancretica, y en especial a los
que ya no estn, Enric Murio y Ernest Hidalgo. Con ellos he iniciado mi actividad en la ciruga
hepatobiliopancretica, y a ellos les debo mi formacin en Trasplante Heptico y su confianza
en m para mantener esta afinidad. Y a Lluis Castells por ofrecerme su visin mdica del
Trasplante, y tan cercana al paciente trasplantado.
A Cati Bonet y Xavier Molina, de Infociencia Clinical Research, por su imprescindible ayuda en
el anlisis estadstico, parte fundamental de esta tesis doctoral. Sin su paciencia y
profesionalidad, los resultados y la interpretacin de los mismos no hubieran podido ser
llevados a cabo. Y en especial a Luisa por su mediacin y proporcin del grupo estadstico.
Al Dr. Manel Armengol, Jefe del Servicio de Ciruga General y Digestiva, por su inters y
dedicacin en la formacin del Residente, habindome brindado su apoyo para presentar esta
tesis doctoral.

A todos los Cirujanos integrantes de las diferentes Unidades del Servicio de Ciruga General,
Unidad de Esfago-Gstrica, Unidad de Coloproctologa, Unidad de Ciruga Endocrina, CMA y
Urgencias, con los que he tenido la fortuna de trabajar a lo largo de mi Residencia, por su
paciencia e inters demostrado, contribuyendo a completar mi formacin quirrgica.
A mis compaeros de Residencia, los Dres. Sandra Castro, Albert Solans, Carlos JimnezCano, Carlos Maristany, Luis Aguilar, Sara Puerta, Silvia Grau, Mireia Caralt, Joaqun Rivero,
Meritxell Medarde, y en especial, a Maite Santamara por su complicidad y amistad. A todos
ellos les debo sus buenos consejos, su profesionalidad, y el haber podido compartir momentos
de fatiga, haciendo ms levadero esos interminables das de trabajo. A los que vienen, los
Dres. Ernesto Castro, Ramn Vilallonga, Roberto Rodrguez, Jordi Escoll, Rafael Villalobos,
Ramiro Hevia, Gonzalo Sapisochn, Daniel Coronado, M Jos Maas y Marcela Seuque,
espero transmitirles los conocimientos adquiridos a lo largo de estos aos de Residencia y
mostrales mi apoyo tanto en el mbito laboral como personal.
A Montse Amens, por ser la piedra angular en mi vida desde el primer da de Residencia. Por
su compresin, por saber escucharme, por su ayuda incondicional, por su gran profesionalidad,
por su calidad humana hacia el paciente trasplantado. Y por ser un ejemplo a seguir.
A todo el personal de enfermera, de la novena pares, cuarta pares, cuarta impares y quirfano,
por los buenos y malos momentos compartidos, y por ensearme, aquello que en los libros no
aparece, como es la entrega desinteresada al paciente. Mencin especial, a Pepa y a Sacra,
por sus sabios consejos.

A mi familia y a mis amigos.

INDICE

PRESENTACION......................................................................................................................... 1
1. INTRODUCCIN ..................................................................................................................... 3
1.1 EVOLUCIN HISTRICA DEL TRASPLANTE HEPTICO ................................................ 5
1.2 INDICACIONES DEL TRASPLANTE HEPATICO ................................................................ 9
1.3 CONTRAINDICACIONES AL TRASPLANTE HEPATICO ................................................. 17
1.4 MOMENTO ADECUADO PARA EL TRASPLANTE HEPATICO ....................................... 19
1.5 SELECCIN Y EVALUAC ION DE CANDIDATOS A TRASPLANTE................................. 29
1.6 SELECCIN DE DONANTES ............................................................................................. 35
1.7 TCNICAS ESTANDAR EN EL TRASPLANTE HEPATICO.............................................. 36
Tcnica quirrgica en el donante............................................................................. 36
Preservacin heptica.............................................................................................. 38
Tcnica quirrgica en el receptor ............................................................................ 38
1.8 ANESTESIA EN EL TRASPLANTE HEPATICO................................................................. 43
1.9 MANEJO POSTOPERATORIO. PROBLEMAS ESPECIALES .......................................... 50
1.10 COMPLICACIONES EN EL PRIMER AO Y A LARGO PLAZO ..................................... 53
2. FUNDAMENTOS ................................................................................................................... 57
2.1 FACTORES DE RIESGO MORBIMORTALIDAD A CORTO PLAZO................................. 62
Factores en el receptor ............................................................................................ 62
Factores en el donante ............................................................................................ 68
Matching donante-receptor ...................................................................................... 71
Factores intraoperatorios ......................................................................................... 73
Factores postoperatorios ......................................................................................... 75
Factores institucionales y de experiencia del equipo .............................................. 78
2.2 FACTORES DE RIESGO MORBIMORTALIDAD A LARGO PLAZO ................................. 81

3. HIPOTESIS Y OBJETIVOS ...................................................................................................85


3.1 HIPOTESIS ...........................................................................................................................87
3.2 OBJETIVOS..........................................................................................................................87
4. MATERIAL Y MTODOS.......................................................................................................89
4.1 SELECCIN DE SUJETOS .................................................................................................91
Criterios de inclusin.................................................................................................91
Criterios de exclusin................................................................................................91
4.2 DURACIN DEL SEGUIMIENTO ........................................................................................91
4.3 POBLACIN IMPLICADA ....................................................................................................92
4.4 DISEO DEL ESTUDIO .......................................................................................................92
1 Objetivo: Anlisis descriptivo de la serie..............................................................92
2 Objetivo: Factores de riesgo de mortalidad tarda...............................................93
3 Objetivo: Definir las caractersticas de la poblacin en riesgo ............................93
4 Objetivo: Factores de riesgo de morbilidad tarda ...............................................93
4.5 VARIABLES DE ESTUDIO...................................................................................................94
Variables pretrasplante del receptor.........................................................................94
Variables del donante ...............................................................................................96
Varibles de la Ciruga ................................................................................................97
Variables postoperatorias hasta el primer ao.........................................................99
Varibles de morbilidad a largo plazo ......................................................................102
4.6 METODOLOGA ESTADISTICA ........................................................................................111
Anlisis univariante .................................................................................................111
Anlisis multivariante ..............................................................................................111
5. RESULTADOS .....................................................................................................................113
5.1 ANALISIS DESCRIPTIVO ..................................................................................................115
Caractersticas generales del receptor pretrasplante ............................................115
Caractersticas generales del donante ...................................................................121
Caractersticas generales de la Ciruga .................................................................125
Caractersticas generales del postoperatorio hasta el primer ao ........................127
Caractersticas generales postrasplante a partir del ao ......................................133
Retrasplante............................................................................................................172

Mortalidad del paciente en el seguimiento ............................................................ 173


5.2 FACTORES DE RIESGO DE MORTALIDAD TARDA..................................................... 178
Anlisis univariante ................................................................................................ 178
Anlisis multivariante ............................................................................................. 194
5.3 ESTUDIO DE LOS FACTORES DE RIESGO DE MORTALIDAD ................................... 195
Disfuncin renal...................................................................................................... 195
Disfuncin heptica................................................................................................ 197
5.4 FACTORES DE RIESGO DE MORBILIDAD TARDIA...................................................... 199
Disfuncin renal...................................................................................................... 199
Hipertensin arterial ............................................................................................... 205
Diabetes mellitus .................................................................................................... 210
Hipercolesterolemia ............................................................................................... 215
Hipertrigliceridemia ................................................................................................ 220
Complicaciones cardiovasculares ......................................................................... 225
Complicaciones neurolgicas ................................................................................ 230
Complicaciones osteomusculares ......................................................................... 230
Rechazo crnico..................................................................................................... 231
Tumores de novo ................................................................................................... 236
6. DISCUSIN ......................................................................................................................... 241
7. CONCLUSIONES................................................................................................................ 283
8. BIBLIOGRAFA................................................................................................................... 287

ABREVIATURAS
ACxFA: arritmia cardaca por fibrilacin auricular

DM: diabetes mellitus

ACV: accidente cerebrovascular

ECG: electrocardiograma

ADK: adenocarcinoma

ERCP: colangiografa retrgada endoscpica

ADO: antidiabticos orales

FC: frecuencia estndar

AngioTC: angiotomografa computerizada

FK: tacrolimus

ATIII: antitrombina III

FPI: fallo primario del injerto

Anti-HbsAg: anticuerpo contra el antgeno de


superficie del virus hepatitis B

HAART: highly active anti-retroviral therapy

Anti-HBeAg: anticuerpo contra el antgeno e del


virus hepatitis B
ALG: globulina antilinfoctica
ALT: alanina aminotransferasa
AST: aspartato aminotransferasa
ATG: globulina antitimoctica
AZA: azatioprina
BGN: bacilo gram negativo
Bloqueo A-V: bloqueo aurculo-ventricular
Ca: carcinoma
Cardiop: cardiopata
CCHH: concentrados de hemates
CD4: tipo de linfocitos T
CID: coagulacin intravascular diseminada
Cl2Ca: cloruro clcico
CMV: citomegalovirus
Compl: complicaciones

Hab: habitantes
HbsAg: antgeno de superficie del virus de la
hepatitis B
HBV -DNA: ADN del virus de la hepatitis B
HCC: hepatocarcinoma
HDA: hemorragia digestiva alta
HLA: antgeno de histocompatibilidad
HTA: hipertensin arterial
IAM: infarto agudo de miocardio
IC: ndice cardiaco
ICC: insuficiencia cardiaca congestiva
IHA: insuficiencia heptica aguda
IMC: ndice de masa corporal
INF: interfern
INR: Internacional normalizated ratio
IRA: insuficiencia renal aguda
IRC: insuficiencia renal crnica

Cond: conducto

IRVS: ndice
perifricas

de

resistencias

vasculares

CO3HNa: bicarbonato sdico

iv: intravenoso

CR: Corticorresistente

LAMG: lesiones agudas de la mucosa gstrica

CS: corticosensible

Mx: mximo

CyA: ciclosporina

MELD: model for end stage liver disease

DE: desviacin estndar

mEq: miliequivalentes

mg: miligramos

SHR: sndrome hepatorrenal

Mn.: mnimo

SIDA: sndrome
adquirida

MMF: mofetil micofenolato


NIH: Nacional Institute of Health
L: litro

de

la

inmunodeficiencia

SNC: sistema nervioso central


SPR: sndrome postreperfusin

ONT: Organizacin Nacional de Trasplante

SRTR: Scientific
Recipient

OPTN: Organ Procurement and Transplantation


Network

SvO2: saturacin venosa mixta de oxigeno

OR: odds ratio


P: prednisona
PaCO2: presin arterial de anhdrido carbnico
PAI: inhibidor del activador del plasmingeno
PAM: presin arterial media
PaO2: presin arterial de oxgeno
PAP: presin arterial pulmonar
RAPA: rapamicina
PAPM: presin arterial pulmonar media
PBE: peritonitis bacteriana espontnea
PCP: presin capilar pulmonar
PCR: reaccin en cadena de la polimerasa
PEEP: presin positiva al final de la espiracin
PGE-1: prostaglandina E1
PIC: presin intracraneal
PNF: primary non function
PreTH: pretrasplante
PostTH: post-trasplante
PVC: presin venosa central
RBV: ribavirina
Rec: recidiva
RNM: resonancia nuclear magntica
RETH: Registro Espaol de Trasplante Heptico
RVP: resistencia vascular perifrica
RX: radiografa

Registry

of

Transplant

TA: tensin arterial


TC: tomografa computerizada
Tc99: tecnecio 99
TEP: tromboembolismo pulmonar
TH: trasplante heptico
TIPS: shunt intraheptico portosistmico
t-PA: activador del plasmingeno tisular
TQ: tiempo de Quick
T-T: trmino-terminal
T-L: trmino-lateral
UCI: unidad de cuidados intensivos
UI: unidad internacional
UNOS: United Network for Organ Sharing
VEB: virus Epstein-Barr
VHB: virus de la hepatitis B
VHC: virus de la hepatitis C
VHD: virus de la hepatitis D
VHS: virus herpes simplex
VIH: virus de la inmunodeficiencia humana
VBP: va biliar principal
vo: va oral

El primer trasplante heptico (TH) fue realizado en 1963 por Thomas Starzl (1), sin
embargo no fue hasta 5 aos ms tarde, en 1968, cuando fueron publicados los primeros xitos
(2) en el TH. Los aos 70 estuvieron dominados por una puesta a punto de la tcnica quirrgica.
Con menos de 10 centros de TH en el mundo entero, el nmero de TH realizados en Europa
hasta 1980, apenas alcanzaba los 20 (3). Sin embargo a partir de 1980, cuando Starzl y sus
colaboradores (4) publicaron la mejora de la supervivencia de los receptores de TH tras la
utilizacin de ciclosporina y prednisona, surgi un renovado inters por el TH.
As en junio de 1983 tuvo lugar la primera conferencia de consesus de la Nacional
Institute of Health (NIH). Las conclusiones de esta conferencia fueron: Tras una extensa
revisin y consideracin de los datos publicados hasta la fecha, esta conferencia concluye
diciendo que el trasplante heptico es una modalidad teraputica vlida para las enfermedades
hepticas en estado terminal (5). A partir de esta fecha hubo una rpida expansin de centros
de TH a nivel mundial, de manera que a finales de 1988 aproximadamente 1000 TH se
realizaban cada ao tanto en EE.UU. como en Europa. En 2005 se contabilizaron unos 256
centros de TH en EE.UU. y otros tantos en Canad, Europa y Asia, realizndose unos 7.000 a
8.000 TH/ao en todo el mundo. En Espaa en el momento actual hay 23 centros de TH en
adultos y 5 en infantil realizando un volumen de trasplantes de 1000/ao. En Catalua hay 3
centros de TH de adultos y 1 de infantil, realizando 200 trasplantes /ao (Datos de la ONT,
Memoria anual de la actividad de donacin y trasplante 1984-2004) (6).
Por tanto, el TH representa hoy en da la terapia de eleccin para los pacientes con
enfermedad heptica terminal, para quienes no se dispone de otra opcin alternativa eficaz.
La tasa de supervivencia se ha incrementado de manera considerable durante la ltima dcada,
y se sita en la actualidad en torno al 85-90% al ao, y del 60-70% a los 5 aos. Las principales
causas de fallecimiento varan dependiendo del tiempo transcurrido desde el trasplante, siendo
la tasa de mortalidad ms elevada durante los primeros tres meses de trasplante. Dicha
mortalidad est relacionada con la disfuncin primaria del injerto, complicaciones tcnicas de la
ciruga e infecciones. A partir del primer ao postTH, la disminucin de la supervivencia ocurre

fundamentalmente a expensas de la recurrencia de la enfermedad original, del rechazo crnico


y complicaciones tardas tericamente relacionadas con la inmunosupresin.
Existen numerosos estudios de supervivencia a corto y medio plazo postTH, pero muy
pocos que analicen el seguimiento a largo plazo quizs por la heterogeneicidad de los
protocolos de inmunosupresin, diferencias en la categorizacin de causas de enfermedad
heptica y en muchos casos por prdida de seguimiento de pacientes o uniformidad en el
mismo. Por ello, nos hemos planteado como objetivo analizar los factores de riesgo de
morbi-mortalidad tarda en el TH con el fin de optimizar los recursos disponibles
humanos y econmicos. Ello se traducira en una menor morbilidad, mayor supervivencia del
paciente trasplantado y por tanto en una mejora de la calidad de vida.
A pesar de que Espaa es el pas del mundo con mayor tasa de donacin (6), el
crecimiento exponencial de las listas de espera y la escasez de donantes, tambin afecta a
nuestro entorno. Por ello es fundamental conocer los factores de riesgo de morbimortalidad
tanto precoz como tarda para optimizar recursos y disminuir costes hospitalarios.
Y es en esta lnea, en la que est basada esta Tesis Doctoral.

1. INTRODUCCIN

Introduccin

1.1. EVOLUCIN HISTRICA DEL TRASPLANTE HEPTICO: UNA


HISTORIA DEL PASADO Y DEL PRESENTE CON VISIN DE FUTURO
La evolucin del trasplante heptico se ha basado en 4 grandes lneas de actuacin:
DESARROLLO DE LA TCNICA QUIRRGICA.
Los comienzos del TH coincidieron con el desarrollo de las tcnicas de ciruga vascular
por Alexis Carrel. Sin embargo, despus de este trabajo pionero de Carrel, el desarrollo del TH
estuvo dormido durante ms de medio siglo, hasta que en 1955 C.S. Welch (7) public sus
primeros intentos de TH, realizado como trasplante auxiliar heterotpico. En el mismo ao J.A.
Cannon public su primer TH ortotpico (8). Sin embargo, a efectos prcticos slo dos
programas desarrollaron el TH experimental: el programa de Peter Bent Brigham Hospital
(Boston) bajo la direccin de Francis Moore y el programa de la Northwestern University de
Chicago, bajo la direccin de Thomas E. Starzl. Durante este perodo (1958 a 1963) fue
desarrollada y escrita la tcnica de la hepatectoma total utilizada hoy. El primer TH en humanos
se realiz en 1963 en un nio de 3 aos con atresia biliar, que muri por coagulopata durante
el procedimiento (1). El final trgico de este primer trasplante condujo al desarrollo del
tromboelastograma. El primer TH realizado con xito en humanos se realiz en 1967 en un nio
afecto de hepatocarcinoma (2). La sustitucin del Ringer lactato por solucin de Collins y
posteriormente por solucin de Wisconsin (9,10) como lquido de preservacin, permiti que los
injertos hepticos pudieran ser conservados durante ms tiempo. Posteriormente con el
desarrollo del piggy-back y del shunt portocava como tcnica de preservacin de la vena cava y
de derivacin portal en el receptor, fue posible la enseanza de la tcnica a mltiples cirujanos,
con lo que los centros de trasplante proliferaron rpidamente en todo el mundo (11). El tipo de
reconstruccin biliar tambin pas por varias fases, hasta demostrar que los procedimientos
ms adecuados eran la coldoco-coledocostoma trmino-terminal y la coldoco-yeyunostoma
en Y de Roux.
DESARROLLO DE LA INMUNOSUPRESIN (Tabla 1)
A pesar de que el desarrollo de la tcnica quirrgica fue esencial para hacer el TH factible,
su existencia hubiera estado limitada si no hubiera sido por el desarrollo simultneo de la
inmunosupresin. Los primeros intentos de TH en los aos 50 se realizaron sin ningn tipo de

Introduccin

inmunosupresin. De forma experimental y para evitar la aparicin de rechazo se utilizaron


glucocorticoides y radioterapia. A finales de la dcada de los 50 y principios de los 60,
Dameshek y col. (12) introdujeron el uso de 6-mercaptopurina o azatioprina de forma aislada sin
xito. Sin embargo cuando se utilizaron en combinacin con glucocorticoides, se consiguieron
los primeros xitos en el trasplante de rin. Adems se descubri que los bolus de corticoides
revertan el rechazo celular agudo (13). Pronto se descubri tambin el problema de los
rechazos agudos crticorresistentes y su tratamiento con globulina antilinfoctica (ALG) y
globulina antitimoctica (ATG) en suero de caballo u otros animales (14). Sin embargo la
supervivencia al ao no sobrepas el 30% durante 15 aos. En 1978, Calne introdujo la
ciclosporina, comprobando su gran potencial inmunosupresor pero tambin gran toxicidad y
difcil manejo clnico (15).
Tabla 1.-Desarrollo histrico de la inmunosupresin
<1989
Glucocorticoides
Irradiacin corporal total
6-mercaptopurina
Azatioprina
Aza+ciclofosfamida+
drenaje conducto torcico
Aza+glucocorticoides
ALG/ATG
Ciclosporina+glucocorticoides

>1989
OKT3
Tacrolimus
MMF
Sirolimus, everolimus
Anti-IL-2R monoclonal
(quimrico basiliximab/humanizado daclizumab)
Otros en investigacin: Brequinar,
15-deoxyspergualin, bloqueadores de molculas
de adhesin, inhibidores de clulas presentadoras
de antgenos, FK 778, MR4, timoglobulina

Posteriormente Starzl utiliz la ciclosporina asociada a corticoides, consiguiendo doblar la


supervivencia al ao (4). As la combinacin de ciclosporina + prednisona y posteriormente
ciclosporina + prednisona + azatioprina fue la combinacin ms ventajosa durante ms de una
dcada. El desarrollo de la tecnologa de los anticuerpos monoclonales hizo posible la
produccin de OKT3 (16), reemplazando a las antiguas ALG y ATG. En 1989, el Tacrolimus
(17) fue introducido como inmunosupresor en el trasplante, consiguiendo supervivencias al ao
del 90%. La reciente introduccin de agentes antiproliferativos como mofetil micofenolato e
inhibidores de la m-TOR (sirolimus y everolimus) ha permitido establecer nuevas pautas
teraputicas y avanzar en el tratamiento de los problemas a largo plazo de la inmunosupresin,
como es el rechazo crnico, los tumores y la nefrotoxicidad, permitiendo adaptar en cada

Introduccin

paciente la pauta inmunosupresora ms idnea segn sus caractersticas clnicas, evolucin y/o
presencia de complicaciones.
IDENTIFICACIN DE CANDIDATOS APROPIADOS Y DEFINICIN CLNICA DEL ROL DEL
TRASPLANTE
Los primeros candidatos a trasplante fueron pacientes con tumores hepticos muy
evolucionados o con hepatopatas muy avanzadas, por lo que la morbi-mortalidad del
procedimiento fue muy alta. Sin embargo con la introduccin de la ciclosporina y los corticoides
como tratamiento inmunosupresor la expectativa de vida mejor notablemente, forzando de
forma dramtica la adecuada seleccin de los candidatos. En poco tiempo las necesidades
estimadas de injertos hepticos pasaron de 10-15/milln de habitantes a casi 50/milln de
habitantes. As la finalidad del TH no fue nicamente preservar la vida, sino tambin prolongarla
con buena calidad de vida. Poco a poco las indicaciones de TH se fueron ampliando hasta
incluir la mayora de las enfermedades hepticas hoy en da admitidas. En cambio la lista de
contraindicaciones se fue reduciendo, por lo que el nmero de candidatos en lista de espera
aument de forma exponencial. Debido a que no ha habido el mismo crecimiento en la
obtencin de donantes en la actualidad, el nmero de candidatos receptores supera el nmero
de donantes ofertados. Diversos estudios sobre factores predictivos de morbi-mortalidad tratan
de definir al candidato que por su escasa supervivencia no deben ser incluidos.
DESARROLLO DE LAS TCNICAS DE EXTRACCIN Y DE PRESERVACIN HEPTICA
Simultneo al desarrollo de la tcnica quirrgica, se produjeron innovaciones en la tcnica
de extraccin, que condujeron a una mejor preservacin en fro, as como a una mejor calidad
de la solucin de preservacin. Del Ringer lactato se pas a la solucin de Collins y ms
recientemente a la solucin de Wiscons in (10). El descubrimiento de la solucin de Wisconsin
hizo posible el intercambio de rganos entre regiones distantes, ya que en virtud de su
prolongado tiempo de preservacin (12 a 18 horas), un rgano extrado en un lugar podra ser
implantado en otro.
Corresponde tambin a esta poca el desarrollo de los conceptos de muerte cerebral y la
aceptacin de las extracciones orgnicas en un mismo donante.

Introduccin

Tabla 2.-Nuevos mtodos para aumentar el pool de donantes


1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Aceptacin de donantes subptimos


Reduccin de injertos
Tcnica de split
Donante vivo
Donante a corazn parado
Perfusin rpida y extraccin en bloque
Xenotrasplante
Aplicacin de tcnicas alternativas que permiten
reducir o retrasar la necesidad de trasplante:
radiofrecuencia, quimioembolizacin,
alcoholizacin, reseccin, TIPS

El creciente aumento de los candidatos y la subsiguiente escasez de donantes condujeron


al desarrollo de tcnicas adicionales para aumentar el pool de donantes (Tabla 2). Los
injertos reducidos hicieron posible la utilizacin de donantes adultos en nios (18). La tcnica
split hizo posible la utilizacin de un injerto en dos receptores (19,20). La tcnica de donante
vivo ha tenido mucho auge en Japn donde el concepto de muerte cerebral no es bien
aceptado por la sociedad (21). Esta ltima junto a la tcnica de extraccin de rganos a
corazn parado podran ser una respuesta a la escasez de donantes (22) y a la presin de las
listas de espera de muchos centros.

Introduccin

1.2. INDICACIONES DEL TRASPLANTE HEPTICO


Aproximadamente unos 68.000 trasplantes hepticos han sido realizados en toda Europa
y aproximadamente unos 150.000 en todo el mundo desde la primera Conferencia de Consesus
en 1983 (5). En nuestro pas la desproporcin entre el nmero de candidatos a TH y el nmero
de donantes es de 4/1 (23). La consecuencia lgica es el aumento del tiempo en lista de espera
y el agravamiento de la enfermedad (24). Por eso una de las principales metas en el TH, es en
primer lugar realizar una adecuada seleccin de los candidatos, definiendo las indicaciones y
contraindicaciones de forma precisa, y en segundo lugar fijar el tiempo o momento ms
adecuado para el trasplante dentro de la evolucin natural de la enfermedad.
Tanto las indicaciones como las contraindicaciones al TH son dinmicas y dependen en
gran medida de la evolucin en los tratamientos mdicos, los avances en la tcnica quirrgica,
los descubrimientos de la etiologa de los procesos patolgicos, etc. Es por ello que las
indicaciones y contraindicaciones al TH pueden variar de unos centros a otros, reflejando la
experiencia personal y el inters investigador de cada programa.
Clsicamente se han utilizado como indicadores de gravedad de la enfermedad aquellas
manifestaciones clnicas que ponen en peligro inminente y a corto plazo la vida del paciente
(encefalopata heptica, ascitis refractaria a diurticos, colangitis recurrente, peritonitis
bacteriana espontnea, sangrado por varices esofgicas, sndrome hepatorrenal, coagulopata,
hipoalbulinemia, hiperbilirrubinemia...). Pero existen los llamados indicadores de calidad de
vida, que aunque incapacitantes, no ponen en peligro inmediato la vida del paciente (fatiga
incapacitante, prurito severo, afectacin sea...). Estos indicadores van cobrando cada da ms
fuerza.
En la Tabla 3 quedan reflejadas las indicaciones de TH en la actualidad, y en la Tabla 4 y
5 se enumeran las indicaciones ms frecuentes de TH en EE.UU. y Espaa respectivamente.

10

Introduccin

Tabla 3.- Indicaciones actuales del trasplante heptico


1.

ENFERMEDADES HEPTICAS CRNICAS

Enfermedades crnicas hepatocelulares


Cirrosis heptica virus B y delta
Cirrosis heptica virus C
Cirrosis heptica autoinmune
Cirrosis heptica txica
Cirrosis criptogentica
Cirrosis alcohlica
Enfermedades hepticas crnicas colostsicas
Cirrosis biliar primaria y secundaria
Colangitis esclerosante primaria
Atresia de las vas biliares
Sndrome de Byler
Sndromes colostsicos familiares
Enfermedades vasculares con afectacin crnica avanzada
Sndrome de Budd-Chiari (dficit de proteinas anticoagulantes)
Enfermedad venoclusiva heptica
Cirrosis de origen cardiaco
2.

INSUFICIENCIA HEPTICA AGUDA

3.

ENFERMEDADES METABLICAS

4.

Hepatitis B,A,D,E y C
Drogas: paracetamol, isoniacida, rifampicina
Metablicas: enfermedad de Wilson
Txicos: tetracloruro de carbono (uso industrial) y setas (Amanita Phalloides)
Idiopticas
Hepatitis isqumicas (shock, Budd-Chiari agudo, trombosis portal, arterial, ligadura
arterial), esteatosis aguda del emberazo
Traumatismos hepticos o accidentes quirrgicos

Hemocromatosis
Enfermedad de Wilson
Deficiencia de alfa 1-antitripsina
Hiperoxalosis primaria
Enfermedades del almacenamiento del glucgeno (tipo I y IV)
Tirosinemia
Fibrosis qustica
Hipercolesterolemia familiar homogocigota
Polineuropata amiloidtica familiar

TUMORES HEPTICOS PRIMITIVOS O METASTSICOS

Tumores hepticos benignos (adenomatosis heptica, hiperplasia nodular)


Neoplasias primarias de hgado (hepatocarcinoma y hematoma fibrolamelar)
Colangiocarcinoma
Hepatoblastoma, hemangioendotelioma epitelial y angiosarcoma
Metstasis de tumor neuroendocrino

Introduccin

Tabla 4.-Indicaciones de TH en EEUU


(OPTN/SRTR 2004)

11

Tabla 5.-Indicaciones de TH en Espaa


(ONT 2004)

1.

Cirrosis vrica y enlica (66.7%)

1.

Cirrosis alcohlica (29.7%)

2.

Cirrosis colosttica (10%)

2.

Cirrosis por VHC y VHB (25.6% y

3.

Hepatitis fulminante (5%)

4.

Atresia vas biliares (2%)

3.

Hepatocarcinoma (12.1%)

5.

Enfermedades metablicas (1.6%)

4.

Hepatitis fulminante (5.4%)

6.

Hepatocarcinoma (1%)

5.

Cirrosis colosttica (3.9%)

7.

Otras (13.7%)

6.

Atresia de vas biliares (3.4%)

8.

Retrasplante 10%

7.

Otras: 15%

8.

Retrasplante 11%

4.9%)

Cirrosis biliar primaria


Fue la primera enfermedad aceptada como indicacin. Afecta predominantemente a
mujeres de edad media. Su etiologa es desconocida, aunque siempre se asocia a fenmenos
de autoinmunidad, destacando por su elevada frecuencia los autoanticuerpos mitocondriales.
Histolgicamente consiste en una colangitis crnica destructiva no supurativa que evoluciona
hacia la fibrosis portal y hacia la cirrosis. Cuando la enfermedad se hace sintomtica, presentan
prurito, ictericia y problemas derivados de la malabsorcin de vitaminas liposolubles y calcio.
Ms adelante aparecen los sntomas propios de la cirrosis. Se han ensayado mltiples
frmacos, pero el nico que parece interferir en la evolucin y morbilidad asociada es el cido
ursodesoxiclico (25,26).
Colangitis esclerosante primaria
Representa el 10% de las indicaciones en EE.UU., y es la 4 causa ms frecuente de
trasplante en Europa. En Espaa las cirrosis colostticas representan el 4-5% de las
indicaciones. Consiste en la inflamacin crnica y posterior fibrosis de los conductos biliares,
sobre todo de grueso y mediano calibre, aunque tambin pueden afectarse los de pequeo
calibre (interlobares). Se producen estenosis y dilataciones de los conductos biliares que le
confieren un aspecto arrosariado en la colangiografa. La evolucin natural es hacia la cirrosis.
Su etiologa es desconocida. La clnica que presentan es secundaria a colangitis bacterianas de

12

Introduccin

repeticin, sntomas propios de colostasis crnica y sntomas secundarios a la cirrosis. No


existe ningn tratamiento especfico (27).
La colangitis esclerosante primaria se asocia en un 6-10% de los casos a
colangiocarcinoma en donde el TH sera una contraindicacin relativa. Tambin se asocia en un
50-75% a la colitis ulcerosa, en cuyo caso el TH no sera una contraindicacin ya que incluso el
curso clnico de esta ltima mejorara, pero no hay que olvidar que la inmunosupresin puede
aumentar el riesgo de cncer de colon (28) lo que obliga a colonoscopias regulares.
Cirrosis de origen vrico

Es la etiologa ms frecuente en nuestro medio, sobre todo la secundaria al VHC (29).


Hasta la fecha las posibilidades de detener la evolucin de la hepatitis crnica hacia la cirrosis
son escasas. La introduccin de frmacos antivirales (30,31) como la lamivudina y fanciclovir
para la hepatitis B y el interfern y ribavirina para la hepatitis C, abren nuevas expectativas de
tratamiento, sobre todo para la primera, ya que los resultados preliminares obtenidos parecen
ser prometedores.
En los pacientes trasplantados por hepatitis C, la reinfeccin es prcticamente universal
tras el trasplante. Aproximadamente el 45% tienen evidencia histolgica de recurrencia de
hepatitis C en el injerto en un perodo de 3-20 meses tras el trasplante. El 25% progresarn
hacia la hepatitis crnica, con prdida tarda del injerto. Sin embargo a pesar de esta evolucin
(32,33) a largo trmino, la evolucin a corto plazo es buena.
La cirrosis crnica por VHB es indicacin de TH cuando el HBeAg y HBV DNA son
negativos por hibridacin o PCR. Sin embargo tanto estos pacientes, como los pacientes con
hepatitis B fulminante (donde existe una respuesta inmunitaria importante), pueden ser
trasplantados con buenos resultados si se administran ttulos altos de inmunoglobulinas antiHbsAg (34) intraoperatorios durante la fase anheptica, diarios durante la primera semana
postoperatoria y despus probablemente de por vida y en cantidades suficientes para mantener
ttulos en sangre de anti-HBsAg>100U/mL. Ms estudios son precisos para evaluar el papel del
interfern, lamivudina y fanciclovir (35) cuando la hepatitis B recurre tras el TH. La evolucin de
la recurrencia de la hepatitis B tras el TH es de progresin hacia la cirrosis y el HCC en un
perodo de 2-3 aos.

Introduccin

13

Cirrosis alcohlica

Es una indicacin controvertida por la alta recidiva del hbito enlico. Constituye la
segunda indicacin en frecuencia en EEUU (20%) y la primera en nuestro medio (29.7%). La
abstinencia de alcohol es capaz de detener la progresin de la cirrosis en una proporcin
notable de pacientes.
Con una seleccin adecuada sobre todo de la afectacin extraheptica de la enfermedad
(cardiomiopata, malnutricin, dao neurolgico), la supervivencia de estos pacientes es similar
a los no alcohlicos. El alcoholismo con perodo de abstinencia inferior a 6 meses, o entorno
socio-familiar desfavorable, o deterioro neuropsicolgico importante, son contraindicaciones
relativas, al igual que la patologa extraheptica alcohlica importante, ya sea neurolgica,
cardiaca o pancretica.
Hepatitis fulminante
La causa ms frecuente en nuestro medio son las hepatitis vricas sobre todo la B y en
menor frecuencia la A, D, E y C. Entre los frmacos el ms frecuente es el paracetamol,
seguido de la isoniacida y la rifampicina. Entre los txicos estn el tetracloruro de carbono de
uso industrial y las setas (Amanita Phalloides) de consumo domstico. Otras causas menos
frecuentes son: las hepatitis isqumicas (shock, insuficiencia cardiaca, Budd-Chiari agudo,
trombosis portal o arterial, ligadura arterial...), las hepatitis metablicas (enfermedad de Wilson),
la esteatosis aguda del embarazo, la sepsis, etc.
La clnica ms manifiesta consiste en ci tericia y encefalopata, siendo el tiempo que
transcurre entre la aparicin de la ictericia y el desarrollo de la encefalopata lo que determina el
pronstico (36,37). Las complicaciones ms frecuentes relacionadas con el fallo heptico
fulminante son: edema cerebral, alteraciones de la coagulacin, alteraciones metablicas,
insuficiencia renal, alteraciones circulatorias o respiratorias, complicaciones infecciosas y
pudiendo alcanzar el fallo multiorgnico como consecuencia final de la hipoxia tisular
prolongada.
El tratamiento (38) puede ser: 1. Mdico: mantenimiento hemodinmico, 2. Soporte
temporal: perfusin extracorprea de la sangre del paciente a travs de otro hgado o bien de
un hgado bioartificial, 3. Quirrgico temporal: incluye el TH heterotpico o auxiliar y el

14

Introduccin

trasplante de hepatocitos (en fase experimental) y 4. Tratamiento quirrgico definitivo: el TH


ortotpico total o parcial.
Los factores que contraindican el TH en las hepatitis fulminantes son (39,40):
? Evidencia de fallo multiorgnico con inestabilidad hemodinmica, enfermedad
cardiovascular grave, pancreatitis necrohemorrgica, sndrome de distress respiratorio
del adulto.
? Infecciones sistmicas, fundamentalmente si son fngicas.
? Dao cerebral irreversible.
? PIC>50mmHg o presin de perfusin cerebral <40 durante 2 horas.
? Trombosis extensa portal o mesentrica.
? Mejora espontnea de la funcin heptica.
Enfermedades metablicas con afectacin heptica
En EEUU suponen el 1.6% de las indicaciones y en nuestro pas el 2.7% de las
indicaciones. Se manifiestan en la adolescencia, juventud o en la edad adulta. En pacientes
afectos de enfermedades metablicas con afectacin extraheptica, el trasplante combinado
podra representar una opcin vlida en determinados casos.
La hemocromatosis consiste en el almacenamiento excesivo de hierro en el organismo.
Se indicar el TH cuando el paciente presente descompensacin de su cirrosis (por lo que los
criterios son semejantes a los de la cirrosis postnecrticas vricas o alcohlicas) o presente
hepatocarcinoma. La contraindicacin vendra dada por la presencia de cardiomiopata,
enfermedad microvascular diabtica o ateromatosis avanzada.
La enfermedad de Wilson es producida por acmulo excesivo de cobre. La indicacin de
TH se establece cuando aparece un fracaso heptico fulminante, o hay sntomas de una cirrosis
descompensada y progresiva a pesar de 2-3 meses de tratamiento quelante. La enfermedad de
Wilson como causa de hepatitis aguda, debe ser sospechada en pacientes de edad entre 5 y 45
aos, con historia familiar de desrdenes neurolgicos, que se acompaa de ictericia intensa
con hemlisis, signos de cirrosis acompaando a la hepatitis y con ceruloplasmina srica y
fosfatasa alcalina srica bajas.
El dficit de alfa 1-antitripsina requiere la evaluacin propia de la cirrosis, siendo
importante

descartar

la

afectacin

pulmonar

grave.

Cuando

descompensacin de la cirrosis, el curso es rpidamente progresivo.

aparece

la

primera

Introduccin

15

Enfermedades vasculares con afectacin heptica

La ms frecuente es el Sndrome de Budd-Chiari (0.5% de las indicaciones). Consiste en


la trombosis de las venas suprahepticas en el contexto de trastornos de la coagulacin (dficit
de proteinas anticoagulantes tipo protena S o C), procesos mieloproliferativos tipo policitemia,
etc.
La cirrosis de origen cardiaco como la pericarditis constrictiva o la cardiopata valvular,
causan cirrosis por estasis sangunea crnica.
Tumores hepticos (41)
1. Tumores hepticos benignos

. La indicacin en los tumores hepticos benignos se

establece por imposibilidad de resecar el tumor dejando suficiente parnquima heptico


compatible con la vida.
2. Hepatocarcinoma. El hepatocarcinoma se desarrolla en la mayora de los casos sobre hgado
cirrtico. Es la tercera causa de TH en Espaa, representando el 12.1% del total de
indicaciones de TH desde la realizacin del primero en el ao 1984. Hoy en da se considera
que la cirrosis heptica tiene un carcter preneoplsico, bien sea debido al carcter
cancergeno de determinadas etiologas de la cirrosis (VHC y VHB), o por los estmulos
hiperregenerativos de la cirrosis. La reseccin quirrgica, junto con otras tcnicas como la
alcoholizacin, la radiofrecuencia, la quimioembolizacin arterial y la quimioterapia adyuvante,
son las posibilidades teraputicas disponibles en el momento actual junto con el TH. La ventaja
que ofrece el TH frente a otros tipos de tratamiento, estriba en que no slo elimina el tumor sino
que tambin cura la cirrosis subyacente, con su potencial oncognico, partiendo de la base que
slo se obtendran buenos resultados indicando el trasplante en los pacientes que podran
hipotticamente ser resecados. A partir de diferentes estudios la mayora de los grupos
restringi las indicaciones de TH a enfermos con tumores nicos de tamao igual o menor a 5
cm o un mximo de tres ndulos sin que ninguno sobrepase los 3 cm y en los que no existe
afectacin vascular portal ni enfermedad a distancia (42). Estas premisas se mantienen en la
actualidad como criterios de seleccin adecuados para obtener los mejores resultados (Criterios
de Miln).
3. Colangiocarcinoma. Puede ser intraheptico que incluye los tumores intrahepticos e hiliares
o perihiliares, o extraheptico que es la forma de presentacin ms frecuente e incluye los

16

Introduccin

tumores localizados en el conducto heptico comn, la bifurcacin (Tumor de Klastkin), la


vescula biliar, el conducto cstico y el coldoco. Se asocia con frecuencia a la colangitis
esclerosante. El tratamiento es la reseccin quirrgica, junto la quimioterapia (5Fluoracilo/Mitomicina-C, y actualmente Gemcitabina) y radioterapia, sin embargo la recidiva
alcanza el 78.5%. El trasplante puede ofrecer buenas expectativas en casos de pacientes muy
bien seleccionados con tumores iniciales.
4. Neoplasias metastsicas. Se han publicado buenos resultados de supervivencia con algunos
tumores neuroendocrinos de pncreas (gastrinomas, glucagonomas, vipomas, carcinoides y
apudomas), pero el que mejor resultado presenta es el tumor carcinoide (43,44). As tanto en la
experiencia del grupo del Monte Sinai como en un estudio multicntrico francs, la
supervivencia a los cinco aos fue del 36% y en el subgrupo de pacientes con tumor carcinoide
los resultados son ms favorables alcanzando supervivencias del 69% (45).

Introduccin

17

1.3. CONTRAINDICACIONES AL TRASPLANTE HEPTICO


Tabla 6.-Contraindicaciones de TH
CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS

CONTRAINDICACIONES RELATIVAS

-Cncer metastsico heptico en otros

-Pacientes alcohlicos con un perodo de

rganos (excepto tumor carcinoide)

abstinencia menor de 6 meses

-Cncer heptico primario avanzado

-VIH+, VHB ADN+

-Enfermedad extraheptica mortal a corto

-Enfermedades asociadas renal, cardaca

plazo

o pulmonar avanzadas

-Enfermedades activas extrahepticas

-Edad mayor de 70 aos

incontroladas

-Anomalas anatmicas (trombosis portal,

-Drogodependencia activa en los ltimos

ciruga previa...)

6 meses

-Mal estado nutricional

-SIDA

-Causas psicosociales, con entorno social


y familiar inadecuado

Enfermedad extraheptica mortal a corto plazo


La neoplasia extraheptica inoperable, el SIDA, la enfermedad multisistmica irreversible
cardaca, pulmonar o cerebral son contraindicaciones universales al TH. Sin embargo en el
caso de enfermedad multisistmica la posibilidad de trasplantes simultneos de varios rganos
obligar a reconsiderar estas contraindicaciones.
Infecciones activas extrahepticas incontroladas
La sepsis, la peritonitis bacteriana espontnea, la neumona, etc., tienen un carcter
temporal y dejan de ser contraindicaciones en el momento en que la infeccin est resuelta.
? La peritonitis bacteriana espontnea (PBE) debe retrasar el TH hasta despus de 48
horas del inicio del tratamiento. El 95% de los cultivos se negativizan tras 48 horas de
tratamiento (46). Es recomendable la profilaxis antibitica tras episodios de PBE o en
pacientes con ascitis refractaria.
? La colangitis retrasa el TH hasta que la comprobacin de una respuesta clnica al
tratamiento, con ausencia de bacteriemias durante 48h y no evidencia de abscesos o
procesos locales hepticos.

18

Introduccin

? Los pacientes con tuberculina reactiva son tratados de acuerdo con los protocolos
existentes a tal efecto. En ausencia de tuberculosis activa pueden retrasplantarse. La
tuberculosis activa exige tratamiento especfico durante un mnimo de dos semanas, e
idealmente varios meses antes del trasplante y continuar por lo menos un ao tras el
trasplante.
Pacientes VIH +
Recientemente se han introducido terapias antirretrovirales activas que permiten controlar
la actividad del VIH, disminuir su carga srica e incluso negativizarla, permitiendo mejorar la
expectativa de vida de estos pacientes. Tambin se ha comprobado los portadores de VIH
coinfectados con el VHC presentan hepatitis rpidamente progresiva a cirrosis, abriendo la
discusin de la utilidad de TH en estos pacientes. Hoy en da la infeccin por VIH es una
contraindicacin relativa para TH, habindose propuesto como criterios de inclusin los
siguientes:
? No padecer SIDA clnico, excepto tuberculosis.
? Carga viral VIH-1 ARN indectectable en plasma tras tratamiento HAART, o carga viral
detectable sin tratamiento HAART, con supresin postTH predecible.
? Presentar pretrasplante una cifra de CD4>100 cel/mm3.
? Abstinencia de cocaina o heroina de 2 aos como mnimo y de alcohol de 6 meses como
mnimo.
? Aquellos criterios aplicables a la poblacin no infectada por el VIH-1.
Causas psicosociales
El entorno social y familiar inadecuado para el cumplimiento en los controles ambulatorios
y la toma de medicacin, puede constituir un factor de contraindicacin importante.

Introduccin

19

1.4 MOMENTO ADECUADO PARA EL TRASPLANTE HEPTICO


El trasplante debe realizarse en un momento evolutivo de la hepatopata ni demasiado
temprano ni demasiado tardo. La clave reside en indicarlo cuando la supervivencia esperable
tras un eventual trasplante sea claramente superior a la supervivencia esperable si ste no se
realiza y el paciente recibe tratamiento convencional (47).
La supervivencia obtenida en pacientes que recibieron un TH en EEUU (Scientific Registry
of Transplant Recipients, 1994-2003) (48) y en Espaa (Registro Espaol de Trasplante
Heptico, 1984-2004) (6), se muestra en las Tablas 7 y 8.
Tabla 7.-Supervivencia OPTN/SRT 2003
INDICACIN

Tabla 8.-Supervivencia ONT 2004


INDICACIN

Cirrosis no colosttica

SUPERVIVENCIA
1a
3a
5a
87% 79% 73%

Cirrosis enlica

SUPERVIVENCIA
1a
3a
10a
85% 79% 63%

Cirrosis colostticas

91%

87%

83%

Cirrosis viral

80%

70%

52%

Hepatitis fulminante

82%

77%

71%

Cirrosis colostticas

85%

82%

71%

Atresia vas biliares

90%

92%

78%

Hepatitis fulminante

66%

63%

56%

Enf. Metablicas

90%

83%

81%

Enf. Metablicas

86%

82%

64%

Hepatocarcinoma

87%

65%

59%

Hepatocarcinoma

81%

70%

46%

Otras

84%

78%

68%

Otras

86%

82%

72%

Supervivencia esperable en pacientes con cirrosis postnecrtica sin TH


Segn el registro de mortalidad en Catalua (49), las enfermedades hepticas crnicas y
la cirrosis, representan en Catalua una tasa bruta de mortalidad de 20.2/100.000 habitantes,
siendo responsable de la mitad (45.9%) de las causas de muerte relacionadas con el aparato
digestivo, y del 2.5% del total de muertes. El porcentaje de aos potenciales de vida perdidos es
del 10%, lo que indica que los pacientes afectados se mueren jvenes. La tasa de mortalidad
por hepatopata crnica en 1984 era ms elevada en los hombres (40.08/100.000 hab.) que en
las mujeres (16.97/100.000 hab.). Sin embargo la tendencia decreciente observada en los
hombres y la estabilidad de las tasas en las mujeres, hace que las diferencias hoy en da se
vayan acortando (24.58/100.000 hab. en los hombres y 13.66/100.000 hab. en las mujeres en
1995). Otro aspecto importante de la enfermedad heptica crnica, es que cuando analizamos

20

Introduccin

la tasa de mortalidad por grupos de edad, vemos que dicha tasa va aumentando en relacin
directa con la edad.
Algunas caractersticas clnicas de la hepatopata avanzada, imprimen unas expectativas
de supervivencia determinadas:
? La presencia de ascitis refractaria al tratamiento habitual, junto con los parmetros que
se enumeran a continuacin, confiere una expectativa de supervivencia inferior al 50% a
los 2 aos, con una tasa de mortalidad al ao entre el 50-80% (50,51). Dichos
parmetros son los siguientes: trastornos de la funcin renal (sndrome hepatorrenal,
hiponatremia<133mEq/L, disminucin de la excrecin de sodio<2mEq/da, disminucin
del aclaracin de agua libre<6mL/min), antecedentes de peritonitis bacteriana
espontnea, hipotensin arterial <85mmHg, aumento de la renina plasmtica,
hipoalbuminemia<2.8g/dL, mal estado nutricional y ausencia de hepatomegalia.
? La presencia de encefalopata heptica aguda se asocia a una expectativa de vida
inferior al 30% a los 3 aos (52,53). La presencia de encefalopata refractaria a lactulosa
y neomicina confiere una tasa de mortalidad al ao de 5-40%. Una situacin diferente
son los casos de encefalopata crnica, los cuales pueden vivir muchos aos. Sin
embargo la calidad de vida suele ser tan invalidante que tambin suele indicarse el
trasplante con indepencia del pronstico vital.
? Tras el primer episodio de sangrado por varices esofgicas, el riesgo de resangrado
se aproxima al 70% en dos aos, con una mortalidad del 30-50% en cada episodio de
resangrado. La clasificacin de Child se correlaciona muy estrechamente con la
probabilidad de supervivencia tras un episodio de hemorragia varicosa (54). As los
pacientes Child A presentan una supervivencia superior al 80% a los 3 aos de
hemorragia, mientras que los pacientes Child C muestran una supervivencia inferior al
30% a los 3 aos. Los pacientes Child B muestran una supervivencia entre el 40-70% a
los 3 aos. As todos los Chlid C sern candidatos a trasplante, mientras que los Child B
requerirn una evaluacin individidualizada.
? Los pacientes con peritonitis bacteriana espontnea. Cada episodio nuevo conlleva
una mortalidad del 50%.

Introduccin

21

Modelos predictivos ms utilizados en las hepatopatas parenquimatosas crnicas


1. CHILD-PUGH. La indicacin de TH se establece a partir del grado B o C.
2. CHILD-PUGH MODIFICADO. Incluye todas las variables de la Clasificacin de Child ms la
desnutricin, las varices esofgicas y la presencia de sndrome hepatorrenal (SHR) (Tabla 9).
Tabla 9.-Clasificacin Child-Pugh modificado

Ascitis

No

Tratada

Refractaria

+SHR

Encefalopata

No

I-II

II-IV

Crnica

Desnutricin

No

Leve

Moderada

Grave

Albmina

>3.5

3.5-3

2.9-2

<2

Bilirrubina

<2

2-3

3-10

>10

Protrombina

>60

60-50%

49-40%

<40%

Varices

IV

HDA-LAMG

HDA-Varicosa

La desnutricin en estos casos no es valorada por criterios bioqumicos ni inmunitarios, ya que


estn alterados por la propia hepatopata, independientemente del grado de nutricin.
Fundamentalmente es valorada la relacin creatinina en orina de 24h (mg), con altura (cm) de
acuerdo a la siguiente tabla:
Normal

Leve

Moderado

Grave

Hombres

10.5-9.5

9.5-8.4

8.4-7.4

<7.4

Mujeres

5.8-4.8

4.8-3.7

3.7-2.7

<2.7

La indicacin de TH se establecera de acuerdo al siguiente baremo:


GRADO A (10-23 ptos): indicacin de TH.
GRADO B (<10 ptos): no indicacin excepto en HCC, ascitis refractaria, HDA no
controlable.
GRADO C (incluidos en lista activa): con contraindicacin relativa en un momento
dado por PBE, sepsis, etc.
GRADO D (>23 ptos): contraindicacin absoluta.

22

Introduccin

3. UNOS. La supervivencia de los pacientes tras el trasplante depende del status pretrasplante
(32). La clasificacin ms utilizada en la actualidad, es conceptualmente la siguiente (Tabla 10),
aunque la designacin numrica vara segn los estudios:
Tabla 10. -Clasificacin UNOS

UNOS-IV

Pacientes en domicilio.

UNOS-III

Pacientes en sala de hospitalizacin convencional.

UNOS-II

Pacientes en UCI.

UNOS-I

Pacientes en UCI en urgencia 0.

Existe una correlacin directa entre el coste del trasplante y el estado del paciente pretrasplante
(55). El fallo multiorgnico tras el TH se desarrolla en casi el 80% de los pacientes esperando
un trasplante en la UCI, pero es raro que esto acontezca en los pacientes en lista de espera en
su domicilio. Por otra parte el desarrollo de fallo multiorgnico se asocia con una mortalidad
postTH del 42% y el doble de coste (56).
4. MELD (Model for end-stage liver disease). Este baremo se utiliza como un predictor del
riesgo de mortalidad que presenta el paciente en lista de espera en los tres meses posteriores
al momento del clculo. La puntacin se obtiene a partir del tiempo de protrombina expresado
como INR (internacional normalizated ratio), la bilirrubina total y la creatinina. Con estos datos
calcularemos el valor MELD con la siguiente frmula (48) (Tabla 11):
Tabla11.-Frmula MELD

MELD score=

0.957xLog (creatinina mg/dL)

0.378xLog (bilirrubina mg/dL)

1.120xLog (INR)

0.643

Se multiplica el valor por 10 y se redondea al nmero entero ms prximo. Se recomienda el


trasplante para valores de MELD comprendidos entre 15-35.

Introduccin

23

Supervivencia esperable en pacientes con cirrosis colostticas sin TH

Los siguientes parmetros son tiles en la valoracin general de las cirrosis colostsicas:
1

Bilirrubina

<5mg/dL

5-10mg/dL

>10mg/dL

Prurito

No

Control

Intratable

Colangitis

No

nica

Recurrente

La indicacin a TH se realizara de acuerdo al siguiente baremo:


CLASE A: 4-9 puntos. Indicacin de TH.
CLASE B: <4 puntos. No indicacin por estable.
CLASE C y D: 9-18 puntos. No indicacin por terminal.
Cirrosis biliar primaria
La presencia de bilirrubina elevada, presencia de insuficiencia hepatocelular o
hipertensin portal (albmina baja, TQ bajo o encefalopata) y estado histolgico avanzado,
confieren una probabilidad de supervivencia inferior al 50% a los 3 aos. Los modelos
predictivos de la Clnica Mayo estn basados en la combinacin de cinco variables: bilirrubina,
albmina, protrombina, edad y edemas/ascitis (57).
La indicacin de TH se establecera:
? Bilirrubina>6mg/dL. Valores de bilirrubina por encima de 6mg/dL se asocian a un curso
clnico progresivo acelerado. Valores por encima de 10mg/dL pronostican una supervivencia
inferior al 50% a los dos aos. Basados en este modelo es recomendable una actitud
conservadora con valores de Bilirrubina<6mg/dL. Sin embargo cuando preveemos que el
tiempo en lista de espera puede ser de varios meses, es ms realista establecer el baremo
en 3mg/dL, sobre todo cuando el ascenso de la bilirrubina es rpido y progresivo.
? Ascitis intratable y/o peritonitis bacteriana espontnea
? Encefalopata
? Hemorragia digestiva alta por varices
? Prdida muscular por desnutricin

24

Introduccin

Colangitis esclerosante primaria


No hay modelos predictivos precisos. La presencia de los mismos criterios que para la
cirrosis biliar primaria, junto con la colangitis bacteriana de repeticin, confieren una
supervivencia inferior al 50% a los 3 aos (58,59). Tambin en este caso existe un baremo de la
Clnica Mayo basado en la combinacin de cuatro variables: presencia de colostasis intensa,
edad avanzada, estado histolgico avanzado y esplenomegalia. As podemos decir que la
bilirrubina superior a 6mg/dL, el estado histolgico de la enfermedad, la cirrosis con
hipertensin portal y esplenomegalia, el prurito refractario o la colangitis recurrente, son todas
ellas indicaciones a TH. Un ndice pronstico de 0.45-3.23 da una supervivencia al ao del 30%,
un ndice pronstico entre 3.26-5.12 da una supervivencia a 5 aos de 90%.
La colangitis esclerosante primaria puede asociarse a colangiocarcinoma y su presencia
contraindicara el TH. El nico factor de riesgo que se conoce en estos pacientes de desarrollar
el colangiocarcinoma es el factor tiempo, pero sin que se haya podido precisar a partir de qu
duracin en la evolucin de la enfermedad, el riesgo es ms elevado.
Supervivencia esperable en pacientes con tumores hepticos
Las tasas de mortalidad ms elevadas por neoplasia heptica en Europa corresponden a
Grecia, Italia y Espaa en orden decreciente siendo de 4 a 6 veces superior a la de los pases
de Centro y Norte de Europa. En Catalua la tasa bruta de mortalidad por tumor heptico y vas
biliares es de 13/100.000 habitantes (49). Esta tasa es ms elevada en los hombres que en las
mujeres, aumenta con la edad del paciente, pero ha permanecido estable a lo largo de los
ltimos aos.
Carcinoma hepatocelular (HCC)
Entre los diferentes tratamientos que disponemos en la actualidad para el HCC, los ms
discutidos son la reseccin versus el trasplante (60-64). La indicacin de uno u otro est en
relacin al grado de evolucin de la cirrosis, la resecabilidad del tumor, la posibilidad de recidiva
tumoral o de recidiva de la enfermedad de base y la probabilidad de descompensacin grave de
la cirrosis tras la reseccin. Cuando la indicacin es el trasplante, el grupo con mejores
resultados son los pacientes Child A o B, con un gradiente de presin a nivel de venas
suprahepticas inferior a 10mmHg y con un ndulo tumoral nico estado I-III N0 M0, en
situacin inaccesible quirrgicamente. El grupo de mayor riesgo son los pacientes con ndulos

Introduccin

25

que aunque cumplen criterios de resecabilidad en cuanto a localizacin, la reseccin estara


contraindicada por la hepatopata avanzada Child B o C y el gradiente de presin superior a
10mmHg. Los hallazgos anatomopatolgicos de la pieza operatoria a posteriori, revelan que el
estadiaje pretrasplante infravalora en ocasiones el estadiaje real postTH. Algunos estudios
retrospectivos cuando comparan TH con reseccin han mostrado mejor supervivencia y menor
recurrencia en aquellos pacientes sometidos a trasplante. Slo Mohsen (42) tras comparar dos
grupos de pacientes con HCC y Child A similar, sometidos a TH o reseccin, demostr qur los
resultados no eran estadsticamente significativos con respecto a supervivencia y perodo libre
de enfermedad.
El cncer experimenta un curso acelerado en su crecimiento en presencia de
inmunosupresin. Por ello el hepatocarcinoma superior a 5 cm, multicntrico (>3 focos), con
invasin vascular o con extensin extraheptica, tienen mal pronstico y se considera una
contraindicacin de TH (65). Sin embargo, pueden establecerse excepciones con pacientes en
protocolos de experimentacin bajo tratamiento con terapias neoadjuvantes, o con tumores de
curso benigno e indolente como es la variante fibrolamelar del HCC.
Carcinoma heptico fibrolamelar
El tratamiento de eleccin es la reseccin. El TH slo estar indicado en caso de
afectacin de ambos lbulos.
Colangiocarcinoma
El tratamiento convencional tras exresis, radioterapia y quimioterapia conlleva una tasa
de recidiva del 78.5% (66). Algunos trabajos (67, 68, 69) estn demostrando que para pacientes
con colangiocarcinoma hiliar sin afectacin de rganos vecinos ni linftica (Estados I- II) se
alcanzan mejores resultados con el TH y quimioterapia neoadyuvante que con la reseccin. As
Rea y col. (70), en un estudio con 71 pacientes ha conseguido supervivencias al ao, 3 y 5 aos
de 92%, 82%, y 82% despus de trasplante y 82%, 48%, y 21% despus de reseccin,
resultando estadsticamente significativo (p=0.022). Los datos finales no son concluyentes y no
hay consenso universal. En la ltima reunin de consenso de los grupos catalanes de trasplante
en Junio 2006, no se consider el colangiocarcinoma como indicacin actual de TH.

26

Introduccin

Metstasis heptica de tumor neuroendocrino


Slo parece tener buen pronstico tras el TH los secundarios a tumor carcinoide, N0M0 y
cuyo tumor primario est controlado por ciruga (40,41). Los datos finales no son concluyentes y
no hay consenso universal.
Supervivencia esperable de pacientes en fallo heptico fulminante sin TH

La mortalidad de las hepatitis fulminantes y/o subfulminantes sin trasplante es del 55%
cuando coexisten un tiempo de protrombina superior a 100 segundos (INR>7) y una creatinina
superior a 3.4mg/dL. Si adems se asocia a encefalopata grado III-IV, la mortalidad sin TH
aumenta a 60% y 90% respectivamente. Otros factores de mal pronstico son: APACHE III
preTH, la leucocitosis y el potasio elevado.
De forma especfica en las hepatitis no A-noB, la bilirrubina superior a 10mg/dL y la edad
superior a 50 aos son indicativos de mayor mortalidad. En las hepatitis fulminantes por
Amanita Phalloides lo son el TQ bajo y el Factor V inferior a 10%. Tras TH la supervivencia al
ao es del 50 a 90% (71-74).
Para el grupo de Kings collage (75-77):
La hepatitis fulminante por paracetamol presenta una mortalidad del 95% sin TH cuando:
1. PH arterial <7.3 dentro de las primeras 24 horas de la ingestin.
2. Factor V <10%.
3. Factor VIII/V>30, independientemente del grado de encefalopata.
En el caso de hepatitis fulminante por otras causas:
1. Mortalidad del 80% sin TH si TQ>100 segundos (INR>7) independientemente del grado
de encefalopata.
2. Mortalidad del 95% sin TH si adems presenta 3 de los siguientes factores:

Edad del paciente<10 aos o >40 aos.

Etiologa: hepatitis noA noB, halotano u otros frmacos. La esteatosis heptica


del embarazo tiene mejor pronstico que la intoxicacin por drogas y que la
enfermedad de Wilson. La recuperacin espontnea es mayor para la
intoxicacin por paracetamol y hepatitis A y mucho menor para la enfermedad de
Wilson (78).

Tiempo desde de la ictericia a la encefalopata >7das.

Bilirrubina >18mg/dL.

Introduccin

27

Tiempo de protrombina>21 segundos (INR>3.5 segundos) o TQ<25%.

Para el grupo de Clichy la mortalidad sin TH es muy elevada en:


1. Confusin o coma en pacientes con factor V<20%, si edad <30 aos.
2. Confusin o coma en pacientes con factor V<30%, si edad >30 aos.
Para el grupo de Pittsburg la mortalidad sin TH es muy elevada en:
1. Encefalopata grado II a IV.
2. Volumen heptico por TC<700cc.
3. Porcentaje de necrosis >50% en la biopsia heptica practicada en ambos lbulos.
Supervivencia esperable de cirrosis metablicas sin TH
El modelo pronstico de H. Nazer (79) ha sido utilizado por algunos autores:
0

Bilirrubina

<5.8

5.8-8.8

8.8-11.6

11.6-17.4

>17.4

AST

<100

100-150

150-200

200-300

>300

TQ

>60%

60-50%

50-40%

40-30%

<30%

T. Protrombina

<4

4-8

9-12

13-20

>20

<6

ptos: Buen pronstico. No indicacin de TH.

>7

ptos: Mal pronstico. No indicacin de TH.

Supervivencia esperable del retrasplante en relacin al primer trasplante

La supervivencia actuarial al ao del segundo TH en relacin al primer TH disminuye en


un 10% y todava ms en retrasplantes sucesivos. Por ello debe valorarse la no realizacin de
ms de un retrasplante e incluso contraindicarlo en determinadas circunstancias, dada la
escasez de rganos disponibles.
En la actualidad son indicacin de retrasplante:

Disfuncin primaria del injerto.

Trombosis arterial precoz o tarda. La complicacin vascular es la causa ms frecuente


de retrasplante.

Complicacin tcnica solucionable con el retrasplante.

Complicacin biliar sin otra alternativa teraputica.

Introduccin

28

Rechazo ductopnico con prdida de conductos biliares.

Recidiva de enfermedad colostsica.

Se considera contraindicacin relativa de retrasplante:

Recidiva VHC y/o VHB sobre el injerto, ya que la recurrencIa es grave y precoz en el
nuevo injerto.

Existencia de sepsis o fracaso de dos o ms rganos.

Dao neurolgico (encefalopata heptica grado III-IV).

Recidiva tumoral.

Introduccin

29

1.5 SELECCIN Y EVALUACIN DE CANDIDATOS A TH


Screening bsico a todos los pacientes

La evaluacin del candidato y la decisin final de aceptacin se lleva a cabo


conjuntamente entre hepatlogos, cirujanos, anestesistas, especialistas en patologa infecciosa,
patlogos, etc.
1. En relacin a los antecedentes es analizado en profundidad la historia previa de angor,
claudicacin intermitente y enfermedad pulmonar.
2. En la exploracin fsica es de particular importancia, la existencia de soplos precordiales,
carotdeos, abdominales o inguinales buscando signos de vasculopata. As mismo la
presencia de araas vasculares, dedos en palillo de tambor, cianosis, etc., nos indicar
la existencia de enfermedad pulmonar concomitante.
3. Estudio bsico en la evaluacin general del candidato:

Analtica completa: hemograma, coagulacin completa, bioqumica con funcin


heptica y renal completa y gasometra arterial.

Serologas vricas: VHB, VHC, VIH, CMV, VHS, VEB.

Si HBsAg (+): HBeAg, anti-HBe, VHB-DNA, VHD.

Estudio serolgico de sfilis y toxoplasma, prueba de la tuberculina.

Pruebas inmunolgicas: grupo sanguneo ABO y RH, y anticuerpos antihemates


y anticuerpos circulantes que puedan interferir con la transfusin de sangre y
plaquetas.

ECG, Rx de trax y abdomen.

Ecografa doppler abdominal.

Endoscopia.

Pruebas funcionales respiratorias.

Ecocardiografa.

Estudios especiales

1. Biopsia heptica si procede.

30

Introduccin

2. Arteriografa de tronco celaco y arteria mesentrica superior, con retorno venoso


opcional, sobre todo en pacientes son sospecha de trombosis venosa o anomalas
vasculares.
3. TC, Angio-TC, RNM. No se llevan a cabo de forma rutinaria en todos los pacientes, sin
embargo estn adquiriendo cada vez ms importancia en la deteccin de tumores
incidentales.
4. Examen ginecolgico en mujeres.
Estudio en relacin a determinadas enfermedades

Enfermedad cardiovascular
Indicaciones para evaluar de forma exhaustiva el sistema cardiovascular:
1. HISTORIA

-Angina.
-ICC o infarto previo.
-Disnea de esfuerzo o disnea paroxstica nocturna.
-Diabetes mellitus, fumador crnico, alcoholismo, hemocromatosis.
- Edad superior a 60-65aos.

2. EXPLORACIN

-Tercer sonido cardiaco.


- Murmullo artico.

3. ECG

- Arritmia.
- Evidencia de isquemia o infarto.
- Evidencia de hipertrofia ventricular izquierda.

4. RX TRAX

- Cardiomegalia.
- Edema intersticial pulmonar.

5. ECOCARDIOGRAFIA - Anomalas en la fraccin de eyeccin.


- Anomalas en la presin de la arteria pulmonar.
Muchos pacientes con enfermedad heptica terminal presentan un sndrome
caracterizado por resistencias vasculares sistmicas bajas y gasto cardiaco alto (80). Esto se

Introduccin

31

manifiesta habitualmente con hipotensin, taquicardia y eyeccin cardiaca disminuida. Tras el


TH la resistencia vascular perifrica aumenta y por tanto el trabajo cardiaco aumenta. Por ello
una insuficiencia cardiaca o una isquemia cardiaca pueden ocurrir tras el trasplante, sin que
pueda predecirse por la historia previa (81). Muchos pacientes pueden tener una miocardiopata
larvada y dada la escasa actividad fsica que desarrollan, puede permanecer oculta ponindose
en evidencia durante el TH (82).
En pacientes de riesgo, la ecocardiografa bidimensional de estrs con dobutamina es una
buena prueba de screening (83) del sistema cardiovascular. Aquellos pacientes con hallazgos
compatibles a coronariopata obstructiva deberan ser sometidos a angiografa coronaria. Si se
demuestra enfermedad coronaria con buena funcin ventricular, el TH podra estar indicado,
siempre y cuando pueda ser corregido con angioplastia percutnea o by-pass quirrgico.
Axelrod (84) ha demostrado como el by-pass aorto-coronario con injerto es un procedimiento
seguro y efectivo en la poblacin de pacientes con enfermedad coronaria avanzada y
enfermedad heptica.

Ahora bien, estos pacientes han de considerarse de alto riesgo

quirrgico ya que la morbi-mortalidad postoperatoria es ms elevada y los beneficios y los


riesgos deben ser evaluados cuidadosamente (85), pareciendo beneficiarse de una evaluacin
preoperatoria multidisciplinar, coordinacin entre cirujanos cardiacos y hepticos, cuidadosa
seleccin del injerto y uso de by-pass veno-venoso safeno-atrial. Aun as, los resultados del TH
en receptores aosos con coronariopata conocida concomitante son hasta la fecha mediocres
(86), con una mortalidad global del 50% y una morbilidad de 80% en 1 a 3 aos.
Si por ecografa lo que detectamos es la presencia de miocardiopata, es necesaria la
valoracin de la fraccin de eyeccin. Si la fraccin de eyeccin es inferior al 60% es preciso
valorar la reserva cardiaca mediante prueba de esfuerzo con ventriculografa isotpica para
valorar si la fraccin de eyeccin se incrementa por encima del 5% durante el ejercicio. Si la
fraccin de eyeccin est entre 45-60% con un incremento del 5% en el esfuerzo, el riesgo ser
medio. Si la fraccin de eyeccin est entre 45-60% con un incremento inferior al 5% en el
esfuerzo o la fraccin de eyeccin es inferior al 45% el riesgo ser alto (87). Si la fraccin de
eyeccin est por encima del 60% el riesgo ser bajo.
Desafortunadamente no hay ninguna prueba de screening que demuestre con seguridad
el riesgo de desarrollar complicaciones cardiolgicas. El estudio cardiocirculatorio (88) ser
completado con catter de arteria radial o femoral y catter de Swan-Ganz en arteria pulmonar
o los catteres de medicin de fraccin de eyeccin del ventrculo derecho mediante
determinacin del volumen telesistlico y telediastlico. La ecocardiografa transesofgica

32

Introduccin

permite estimar la contractilidad cardiaca. La valoracin de la funcin valvular es de particular


importancia y es realizada mediante ecocardiografa doppler. Las alteraciones globales del
miocardio sern tratadas con cloruroclcico e ionotropos. Las alteraciones regionales de la
contractilidad pueden indicar coronariopata y requerir tratamiento coronario vasodilatador.
Enfermedad pulmonar
Indicaciones para estudio exhaustivo de la funcin pulmonar:
1. HISTORIA

- Fumador activo.
- Disnea de reposo o con actividad normal.
- Historia previa de asma o enfermedad pulmonar.

2. EXPLORACIN

- Cianosis.
- Uas en vidrio de reloj.
- Taquipnea en reposo.
- Auscultacin pulmonar anormal.

3. RX TORAX

- Corazn derecho aumentado de tamao.


- Lesin pulmonar.

4. GASES

- PaO2<70mmHg en aire ambiente.


- PaCO2<30mmHg o >45mmHg.

Los dos problemas pulmonares principales en el hepatpata terminal son: la hipertensin


pulmonar y el sndrome hepato-pulmonar.
La hipertensin pulmonar debe ser sospechada en los pacientes que presentan disnea,
hipoxemia, alcalosis respiratoria, refuerzo del segundo tono en la auscultacin y signos de
sobrecarga pulmonar derecha en el ECG. La hipertensin pulmonar es cuantificable mediante
ecocardiografa doppler y catter de Swan-Ganz. Si la presin arterial pulmonar media (PAPM)
es mayor de 25mmHg, la presin capilar pulmonar (PCP) inferior a 13mmHg y la resistencia
vascular perifrica (RVP) mayor de 225 din/seg/cm2, estamos ante un cuadro de hipertensin
pulmonar. Una vez diagnosticada, el siguiente paso es valorar la respuesta al tratamiento con
vasodilatadores (nitroglicerina, nitroprusiato, nifedipino, xido ntrico o PGE1) (89-91). Si la
PAPM es inferior a 30, el riesgo es bajo. Si la PAPM est entre 30-60 el riesgo es alto, ya que la

Introduccin

33

morbi-mortalidad en la repercusin del injerto o en el postoperatorio inmediato es alta, con


respuesta impredecible a los vasodilatadores. La presencia de PAPM superior a 60 es una
contraindicacin al TH.
El sndrome hepato-pulmonar est definido como la presencia de dilataciones
vasculares pulmonares en un paciente hepatpata avanzado, con un gradiente alveoloarterial
de O2 superior a 15mmHg, pudiendo o no coexistir con enfermedad cardiopulmonar de base
(92). El sndrome hepatopulmonar se caracteriza por la presencia de shunts intracardiacos o
intrapulmonares (93,94). Clnicamente se manifiesta por disnea sobre todo al ponerse de pie,
araas cutneas, dedos en palillo de tambor, cianosis e hipoxemia inferior a 90mmHg con aire
ambiente, que se agrava con la bipedestacin. El diagnstico de sospecha se realiza mediante
gasometra arterial. Si la PO2 disminuye ms de un 10% entre la posicin de decbito supino y
la bipedestacin y/o hay una pobre respuesta de la PO2 (<200mmHg) tras respirar O2 al 100%
durante 20 minutos, la sospecha de shunts intrapulmonares es alta. Si la PO2 est entre 200600 la sospecha ser indeterminada. Si la respuesta de la PO2 es superior a 600mmHg tras
respirar O2 al 100% durante 20 minutos, la sospecha ser baja (95). La sospecha de shunt
intrapulmonar o intracardiaco debe ser confirmada mediante ecocardiografa bidimensional con
contraste salino, y/o la gammagrafa de perfusin con Tc99 (96), o mediante angiografa
pulmonar cuando todos los anteriores fallan. Cuando en la ecocardiografa con contraste salino
mezclado con micropartculas de aire, la ecogenicidad del aire se observa en las cavidades
izquierdas cardiacas inmediatamente, estaremos ante un shunt intracardiaco. Cuando aparece
en cavidades izquierdas tras 3-5 latidos cardiacos, estamos ante un shunt intrapulmonar (88). El
tratamiento mdico es descorazonador, sin embargo se han obtenido buenos resultados con la
colocacin de shunts portosistmicos intrahepticos transyugulares (TIPS) (97). La hipoxemia
debido a shunts intrapulmonares puede corregirse tras el trasplante, sin embargo los pacientes
con hipoxia pulmonar severa en reposo estn en mayor riesgo de sufrir complicaciones. Los
casos graves con PO2 inferior a 70 deben ser evaluados mediante las pruebas anteriores y
angiografa pulmonar para ver el tipo de anatoma pulmonar (pequeas dilataciones difusas de
buen pronstico versus grandes dilataciones con pobres respuesta) y as indicar o contraindicar
el TH (92). Desde el punto de vista anatomopatolgico, la causa desencadenante puede residir
en alteraciones de la morfologa histolgica de las venas, as como de arterias de pequeo y
mediano calibre (98).

34

Introduccin

Otros trastornos pulmonares pueden obedecer a patologa restrictiva (secundaria a


defecto de masa muscular, osteoporosis, presencia de ascitis abdominal y torcica, etc.), o a
patologa obstructiva pulmonar.
Patologa gastrointestinal
Los pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal, poliposis colnica mltiple, colangitis
esclerosante, hematoquecia, prueba de guayaco positiva e historia familiar de cncer de colon
en familiares de primer grado, deben realizarse una colonoscopia previa al trasplante.
Enfermedades neurolgicas
Las alteraciones neurolgicas que no son secundarias a la hepatopata crnica y por tanto
no remitirn tras el trasplante deben ser bien evaluadas. Una exhaustiva exploracin
neurolgica y la prctica de TC o RNM cerebral son las exploraciones complementarias a
realizar. Los pacientes que dependen de un familiar para los cambios de medicacin y los
controles en consultas externas, deben ser bien evaluados antes de ser aceptados como
candidatos, ya que la prdida de dicho familiar conllevara tambin la prdida del injerto y del
paciente.
Trastornos psicosociales y psiquitricos
Es imprescindible la evaluacin psiquitrica antes de incluir al paciente como candidato a
TH. Es evaluada su estabilidad emocional, su capacidad para comprender la magnitud de la
intervencin y del postoperatorio y de manera especial, su predisposicin a seguir estrictamente
el tratamiento inmunosupresor.
Patologa renal
La morbimortalidad en este grupo de pacientes es superior a la de los dems (99,100). La
estimacin de la funcin renal es difcil en los pacientes con hepatopata avanzada. Aunque el
valor de la creatinina en sangre depende tambin de otros factores ajenos a la propia funcin
renal, las cifras de creatinina y urea son las que sirven de screening inicial para evaluar la
funcin renal.
La determinacin de la tasa de filtracin glomerular (100) o la resistencia arterial renal
(101), son pruebas ms sofisticadas que pueden aportar informacin til en pacientes con
disfuncin renal. El estudio suele completarse con aclaramiento de creatinina y biopsia renal.

Introduccin

35

1.6 SELECCIN DE DONANTES


La liberacin de los criterios de aceptacin del donante conlleva asociado un mayor riesgo
de disfuncin del injerto. Las contraindicaciones a la aceptacin de donantes son cada vez
menos estrictas, sobre todo en lo referente a las contraindicaciones relativas.

Contraindicaciones absolutas
? Pacientes con neoplasias malignas, excepto tumores primitivos del SNC y el carcinoma
basocelular.
? Enfermedad vascular arterosclertica avanzada.
? Colagenosis.
? Sepsis de etiologa bacteriana o vrica.
? Enfermedades hematolgicas: hemofilia, trombocitopenia, anemia drepanoctica y otras
hemoglobinopatas.
? Enfermedades sistmicas y neurolgicas de posible etiologa viral.
? SIDA, HbsAg +.
Contraindicaciones relativas
? Edad superior a 65 aos.
? Hipertensin arterial y diabetes mellitus.
? Consumo de frmacos hepatotxicos.
? Adiccin a drogas y alcoholismo.
? Enfermedades infecciosas como enfermedades de transmisin sexual, tuberculosis
inactiva, etc.
? Estancias prolongadas en UCI (>7 das).
? Inestabilidad hemodinmica documentada por perodos de hipotensin, paro y
oligoanuria.
? Frmacos ionotropos a dosis elevadas.
? AntiVHC+

36

Introduccin

1.7 TCNICAS ESTANDAR EN EL TRASPLANTE HEPTICO


Operacin en el donante (102, 103)

Tcnica de extraccin multiorgnica


La intervencin es iniciada mediante esterno-laparatoma media desde el manguito
esternal hasta el pubis, con apertura del pericardio, procediendo a la inspeccin microscpica
del hgado (consistencia y aspecto) y de la cavidad abdominal. La biopsia heptica
peroperatoria es practicada si hay dudas sobre la viabilidad heptica.
A continuacin se procede al despegamiento del parietoclico derecho (maniobra de
Catell), empezando por el leon terminal y levantando todo el paquete intestinal hasta la raz del
mesenterio dejando visible todo el retroperitoneo. La aorta es disecada antes de su bifurcacin
en las dos ilacas, para posterior canulacin. Se identifica tambin la arteria mesentrica inferior
que ser ligada en este momento. Se identifica tambin la arteria mesentrica superior por su
cara posterior a nivel de la pinza mesentrico-renal, que ser ligada ms adelante en el
momento de la perfusin. Cuando la exanguinacin se realiza por la vena cava inferior, se
proceder a la diseccin de la misma. Tras recolocar el paquete intestinal en su lugar, se
procede a la diseccin del hiato esofgico para abordar la aorta yuxtadiafragmtica, que ser
clampada en la perfusin.
A continuacin es abordado el hilio heptico, buscando las posibles variantes arteriales
para preservarles, hecho que sucede hasta en el 20% de los casos. Todos los elementos del
hilio heptico son seccionados lo ms distal posible. La arteria heptica es disecada hasta su
origen en el tronco celaco, ligando la arteria gastroduodenal, la arteria pilrica, la arteria
coronaria y la arteria esplnica. El coldoco es seccionado lo ms distal posible, dejando el
extremo heptico abierto para que vaya drenando la bilis. La vescula biliar es incindida para
lavarla con suero, al igual que la va biliar. Por ltimo, se procede a la diseccin de la porta
hasta la confluencia espleno-mesentrica, para posterior canulacin, bien de la porta si slo hay
extraccin de hgado, o bien de la vena mesentrica superior, vena esplnica o vena
mesentrica inferior cuando hay extraccin de pncreas.
Cuando el resto de los equipos han terminado su diseccin, el paciente es heparinizado y
canulado por la aorta y la porta. Coordinadamente con el equipo de corazn y pulmn se inicia
la perfusin, al tiempo que la vena cava inferior intrapericrdica es seccionada y la aorta

Introduccin

37

yuxtadiafragmtica es clampada, para evitar la fuga del lquido de preservacin hacia el trax.
La arteria mesentrica superior es ligada en este momento, excepto si hay extraccin
pancretica. Otra posibilidad es realizar la exanguinacin por la vena cava inferior infrarrenal. El
campo quirrgico es cubierto con suero helado y hielo triturado. Hoy en da se utiliza la solucin
de Wisconsin para la perfusin, pasando 2-3 litros por aorta y 2-3 litros por porta.
Cuando hay una extraccin multiorgnica el orden de extraccin es el siguiente: corazn,
pulmones, hgado, pncreas y finalmente rin.
La extraccin es completada seccionando los ligamentos triangulares, ligamento
falciforme, la vena cava inferior intrapericrdica, el diafragma y la vena cava inferior por encima
de las renales. La aorta es seccionada desde la regin yuxtadiafragmtica hasta las arterias
renales, disecando el tronco celaco con el patch artico de Carrel. Tras extraer el hgado, se
procede a la extraccin de los injertos ilacos arteriales y venosos para posibles
reconstrucciones arteriales o venosas.
Cuando hay extraccin de pncreas, la arteria esplnica, la gastroduodenal y la arteria
mesentrica superior son preservadas y la perfusin portal es conveniente realizarla por la vena
mesentrica inferior. Si hay una rama arterial derecha de la arteria mesentrica superior, sta
ser seccionada y posteriormente suturada al mun de la arteria esplnica, quedando el patch
de la arteria mesentrica superior para el pncreas. Los injertos venosos y arteriales ilacos son
repartidos entre los equipos heptico y pancretico.
A continuacin se procede a ciruga de banco, que consiste en la diseccin de todos los
pedculos vasculares, liberndolos de todo el tejido colectivo que les rodea y ligando todas las
colaterales de los vasos principales. Cuando existe una rama derecha de la arteria mesentrica
superior, sta ser anastomosada al mun de la arteria esplnica (104). La otra alternativa es
realizar en ciruga de banco una anastomosis entre el tronco celaco y la arteria mesentrica
superior del donante, para despus anastomosar en el implante el patch de la arteria
mesentrica superior del donante a la arteria heptica del receptor.
Tcnica de extraccin rpida
Se utiliza en pacientes hemodinmicamente inestables. Consiste en la canulacin de la
aorta y la vena mesentrica inferior, para iniciar la perfusin. Tras ella se realiza la diseccin del
hilio heptico.

38

Introduccin

Tcnica de extraccin en bloque


Consta de dos fases: diseccin in situ (con hemodinmica mantenida) y diseccin ex situ.
Consiste en la canulacin de la aorta y perfusin de todos los rganos, para su extraccin en
bloque. Todo el bloque se introduce en una batea con pil de suero fisiolgico, para proceder a
la separacin primero de los riones y a continuacin del hgado y pncreas.
Preservacin heptica
El hgado una vez extrado, es almacenado en una triple bolsa de plstico para su
transporte. La primera contiene el hgado en solucin de Wisconsin o solucin de Belzer a 4C
de temperatura. La segunda bolsa contiene a la primera en suero fisiolgico helado. La tercera
que guardar las dos anteriores, es introducida en una nevera con hielo picado, junto con los
injertos arteriales y venosos.
En el inicio del TH, el lquido de preservacin utilizado era la solucin de Euro-Collins, que
permita un tiempo de isquemia fra mucho inferior (6 a 8 horas).
Operacin en el receptor
Tcnica habitual
La intervencin se inicia mediante laparotoma subcostal en J o transversa con
prolongacin media hacia el xifoides (incisin en Mercedes). La primera maniobra consiste en la
diseccin de todos los elementos del hilio heptico lo ms cerca posible del borde heptico. En
primer lugar, se secciona la arteria heptica bien a nivel del tronco principal o de sus ramas por
separado, anotando la hora del clampaje arterial. La arteria heptica se diseca en sentido
proximal hasta localizar la arteria gastroduodenal ya que a nivel de su bifurcacin se realizar
ms adelante la anastomosis arterial. Las ramas arteriales accesorias izquierdas o derechas se
ligan. A continuacin, se secciona la va biliar del receptor cerca del borde heptico, evitando la
desvascularizacin excesiva. Por ltimo, se diseca la porta en toda su longitud, siendo el
momento de decidir el tipo de tcnica a utilizar en la fase anheptica (clampaje, by-pass o
piggy-back).
Hoy en da se realiza de forma rutinaria el shunt portocava, que permite una mayor
estabilidad hemodinmica del paciente y la tcnica de piggy-back. Esta tcnica surgi como
estrategia quirrgica en casos de discrepancia de calibres entre el tamao de las venas cavas.

Introduccin

39

La tcnica de piggy-back deja la vena cava del receptor en su posicin original, ligando todas
las colaterales que desde el hgado drenan directamente a la cava, hasta llegar a la entrada de
las 3 venas suprahepticas. Dicha diseccin puede requerir seccionar la porta para la mejor
movilizacin del hgado, dando lugar al inicio de la fase anheptica. Las venas suprahepticas
son seccionadas a nivel intraparenquimatoso, uniendo los tres muones resultantes, para
formar una boca comn y as evitar el sndrome de Budd-Chiari en el postoperatorio inmediato.
El implante se inicia por la anastomosis de las venas suprahepticas del receptor con la
vena cava del donante. A continuacin, se realiza la anastomosis portal y arterial previo al
desclampaje, frente a la secuencia clsica (anastomosis portal, desclampaje y anastomosis
arterial), aludiendo que el desclampaje simultneo arterial y venoso disminuye la lesin de
reperfusin y la aparicin de futuras y tardas lesiones estenticas del rbol biliar (105). La
anastomosis arterial puede realizarse a cualquier nivel de la arteria. Lo ms frecuente es
anastomosar el tronco celaco del donante con la bifurcacin arteria heptica-arteria
gastroduodenal del receptor.
La revascularizacin se realiza con sangre portal que drenar por la vena cava
infraheptica del injerto. Cuando el hgado ha sido convenientemente lavado de la solucin de
Wisconsin, se procede a una doble sutura vascular de la vena cava infraheptica del injerto, lo
ms proximal posible al caudado y as evitar un fondo de saco que sera motivo de trombosis
local. Al mismo tiempo se desclampan las venas suprahepticas y la arteria heptica.
La reconstruccin biliar contina siendo motivo de debate (106). En la realizacin de la
anastomosis biliar es importante prevenir la redundancia de la va biliar, asegurarse que el
conducto cstico desemboque libremente en el coldoco para evitar la formacin de un cistocele
y asegurarse que los dos cabos, tanto del injerto como del receptor sangren adecuadamente.
Las opciones son una anastomosis coldoco-coledocal con o sin Kehr y una coldocoyeyunostoma en Y de Roux con o sin tutor (107-113). La utilizacin del Kehr tiene como
mximo inconveniente la aparicin de fstula biliar tras su retirada, ya que la va biliar es muy
sensible a las lesiones de preservacin. La incidencia de complicaciones tcnicas relacionadas
con la anastomosis coldoco-coledocal es del 25%. Estos problemas no existen en la
anastomosis coldoco-yeyunal, pero tienen el problema de difcil acceso a ella en caso de
complicaciones.
La anastomosis coldoco-yeyunal o heptico-yeyunal con asa desfuncionalizada en Y de
Roux, est indicada en la patologa del coldoco distal del receptor (colangitis esclerosante,
litiasis, odditis), en vas biliares del receptor extremadamente finas, cuando hay gran

40

Introduccin

discrepancia de calibres entre la va biliar del donante y la va biliar del receptor, cuando no
podemos garantizar una anastomosis sin tensin y en las reintervenciones.
Variantes quirrgicas
1. CLAMPAJE CLSICO. La tcnica clsica consiste en extirpar el hgado junto con la cava
retroheptica. Para ello antes de seccionar la vena cava se valora el clampaje de la misma. Si el
paciente no tolera los cambios hemodinmicas producidos, es preciso el uso del shunt
portocava. Si tolera el clampaje, la cava es seccionada y extrada del campo junto con el
hgado. En pacientes con diseccin difcil retroperitoneal, la cara posterior de la cava puede ser
dejada in situ, haciendo hemostasia de las colaterales desde dentro. El implante se realiza entre
la vena cava inferior supraheptica del receptor y la del donante, dejando parte de su cara
anterior sin anudar, para lavar el Wisconsin en la reperfusin.
2. BY-PASS VENO-VENOSO. Hoy en da se utiliza en determinadas ocasiones (retrasplantes
tardos con mltiples adherencias, ciruga mltiple y complicada en hemiabdomen superior,
hipertrofia del caudado, etc.). El by-pass veno-venoso permite la circulacin de retorno portal y
de la mitad inferior del cuerpo hacia el territorio de la vena cava superior, evitando la congestin
del territorio portal y minimizando la produccin de cido lctico y otros productos txicos del
territorio portal durante el perodo de clampaje de la vena cava inferior. Adems otorga
estabilidad hemodinmica a la intervencin, disminuyendo la tasa de fallo renal postoperatorio y
la necesidad de hemoderivados intraoperatorios.
3. TROMBOSIS PORTAL. La incidencia de trombosis portal oscila segn las series entre 2.1%
y 13%, dependiendo de la etiologa de la cirrosis, el estado de hipercoagulabilidad, la
realizacin de esplenectomas previas y la existencia de shunts porto-sistmicos. Si el trombo
es reciente puede realizarse una trombectoma simple. Si est organizado puede realizarse una
tromboendarterectoma instrumental. Si la trombosis es extensa puede intentarse la
trombectoma con pinzas de clculo rectas para la vena mesentrica superior y curva para la
vena esplnica, o Fogarty si es extensa pero reciente. Si adems de extensa, est organizada,
ser necesaria la interposicin de un injerto venoso (114). Otra alternativa es la transposicin
heptica, con ligadura de la vena cava por encima de la anastomosis porto-cava para crear
gradiente de presin suficiente, o la arterializacin de la vena porta.

Introduccin

41

4. SHUNT PORTOSISTMICO. En los casos de shunts portocava T-L, lo ideal es realizar la


hepatectoma por la tcnica de piggy-back, evitando completamente el edema intestinal. Una
vez finalizada la anastomosis de la vena cava superior con las suprahepticas, se procede si es
posible a realizar la anastomosis portal segn tcnica habitual. En los casos de shunt portocava
en H con injerto, se procede al clampaje-sutura de la prtesis justo al lado de la vena cava, y la
realizacin de la anastomosis una vez res ecada la prtesis. Es conveniente ligar los shunts
mesocava y esplenorrenal tras la finalizacin del trasplante, para evitar el robo de flujo a la
porta.
5. REVASCULARIZACIN ARTERIAL. La revascularizacin arterial puede tener ciertas
caractersticas especiales dependiendo de las variantes anatmicas del donante, del receptor,
as como de aquellos casos de flujo insuficiente o inexistente, ya sea por trombosis o por
anomalas anatmicas, la revascularizacin puede llevarse a cabo en la confluencia del tronco
celaco con la arteria esplnica (115). Sin embargo la mejor alternativa es la revascularizacin
artica con interposicin de injerto ilaco. Es importante preparar el injerto y la diseccin artica
durante la fase anheptica o de la hepatectoma, para no prolongar el tiempo de isquemia
caliente. El injerto lo podemos colocar infrarrenal (116,117) o supracelaco (118). Cuando la
arteria del receptor no es vlida para la anastomosis y la arteria del injerto es larga podemos
realizar la revascularizacin directamente a la aorta supracelaca (119,120).
6. TRASPLANTE REDUCIDO Y TCNICA SPLIT. Se utilizan cuando existe una discrepancia
entre el tamao del donante y receptor. La tcnica quirrgica est basada en la anatoma
segmentaria heptica segn Couinaud. Son tcnicas desarrolladas en su inicio para el
trasplante en nios y que despus han sido aplicadas a los adultos. La reduccin del
parnquima heptico est indicada cuando la discrepancia de calibre o peso se sita entre el
doble y el triple. Generalmente consiste en una hepatectoma derecha que puede ampliarse a
los segmentos IV y I, mantenindose con el injerto todos los pedculos hiliares y la vena cava
inferior (18). La vena cava en s misma no es necesaria por lo que algunos autores seccionan
las venas media e izquierda con un patch de Carrel de la vena cava, desechando la misma.
El trasplante segmentario (121,122) se aplica cuando las diferencias superan el triple. El
injerto consiste en el segmento lateral izquierdo (segmentos II y III) y los pedc ulos vasculares
son la rama izquierda de la vena porta, la arteria heptica con el tronco celaco y la va biliar
izquierda. La vena cava se extirpa realizndose el drenaje venoso a travs de la vena

42

Introduccin

supraheptica izquierda nicamente. La transeccin del parnquima se realiza siguiendo el


borde derecho del ligamento falciforme.
La particin del injerto o tcnica split (123,124) consiste en dividir el hgado en dos partes
con sus correspondientes pedculos vasculares y biliares, para obtener dos injertos que se
trasplantarn a dos receptores. La particin puede ser in situ como propugna el grupo de
Hamburg o ex situ en ciruga de banco. Se obtienen dos injertos: el lbulo derecho con la vena
porta derecha, arteria heptica derecha, conducto heptico principal y vena cava inferior que se
implantar en un adulto, y el lbulo izquierdo o segmento lateral izquierdo (dependiendo del
tamao del receptor peditrico), con la vena porta principal, tronco celaco, conducto heptico
izquierdo y vena supraheptica izquierda.
7. RETRASPLANTE. El retrasplante urgente se realiza en situacin crtica, pero tcnicamente
es sencillo ya que todos los vasos estn previamente disecados. Es importante haber realizado
en el primer trasplante una preservacin de vena cava, ya que se minimizan los trastornos
hemodinmicos en un paciente ya crtico con problemas de coagulopata secundario a fallo
primario del injerto, trombosis arterial o portal o rechazo incontrolable. Si en el primer trasplante
no se practic preservacin de vena cava, el by-pass de entrada es lo aconsejable, porque
practicar la preservacin de cava a un injerto heptico suele ser difcil.
En casos de retrasplante electivo, y cuanto mayor es el tiempo transcurrido entre el primer
trasplante y el retrasplante, la tcnica quirrgica en el receptor es ms compleja. Es importante
comprobar la permeabildad de los vasos y preparar injertos arteriales. En ocasiones, cuando el
retrasplante es indicado por rechazo crnico, puede existir afectacin vascular. Tambin es
recomendable la prctica sistmica de una coldoco-yeyunostoma, ya que con el tiempo puede
existir barro biliar en el receptor.
8. TRASPLANTE COMBINADO. El trasplante heptico combinado con trasplante renal o
cardiaco, cardio-pulmonar, etc., exige una compenetracin entre diferentes equipos de
trasplante. Es recomendable realizar estos trasplantes en Hospitales donde existan los
diferentes programas de trasplante, ya que de otro modo la complejidad logstica puede ser
insalvable.

Introduccin

43

1. 8 ANESTESIA EN EL TRASPLANTE HEPTICO


Durante el TH se producen profundas alteraciones hemodinmicas, metablicas y de la
coagulacin, sistemas que por otra parte estn profundamente afectados como consecuencia
de la disfuncin heptica que ya presenta el paciente. Durante el acto operatorio se distinguen
tres fases bien definidas en cuanto a la repercusin fisiopatolgica el paciente.
Fase preanheptica

Se caracteriza por un estado circulatorio hiperdinmico, un gasto cardiaco (GC) elevado y


unas resistencias vasculares sistmic as bajas (125). Adems los mecanismos fisiopatolgicos
parecen ser comunes para la disfuncin heptica aguda o crnica, en cuanto al perfil
cardiocirculatorio se refiere (126). Algunos autores hablan del trmino miocardiopata cirrtica,
que afectara a pacientes con cirrosis tanto de etiologa enlica como no enlica y en los que la
funcin ventricular es normal, alterndose slo en condiciones de estrs fisiolgico o
farmacolgico (127).
La extirpacin del hgado nativo puede ocasionar mltiples problemas, que resumiremos
principalmente en tres: hemorragia masiva, disfuncin miocrdica secundaria a alteraciones
metablicas inducidas por la politransfusin y la manipulacin quirrgica con compromiso
vascular.
Otro peligro importante es el riesgo de embolismo areo, que tanto en esta fase como en
la siguiente puede producir una sbita y profunda depresin miocrdica. La monitorizacin
continua con Ecocardiografia transesofgica prevalece como un recurso insuperable de
diagnstico diferencial.
Fase anheptica

El clampaje, al interrumpir el flujo de la vena cava inferior y de la porta, reduce el ndice


cardiaco (IC) a la mitad y secundariamente la perfusin renal. El subsiguiente descenso de la
presin arterial activa los baroceptores arteriales y por activacin simptica se produce un
ascenso del ndice de resistencias vasculares sistmicas (IRVS), restableciendo la presin

44

Introduccin

arterial media (PAM). Cuando el equilibrio no es logrado por mecanismos fisiolgicos, las
soluciones pasan por:
? Utilizacin del shunt porto-cava. A un flujo promedio de 30mL/Kg/min consigue que el IC
descienda slo entre el 20-30%.
? Utilizacin de frmacos ionotropos junto con gran aporte de lquidos..
? Utilizacin de la tcnica de preservacin de vena cava inferior o piggy-back. Esta
tcnica que clampa de forma muy lateral la vena cava y por lo tanto slo interrumpe el
flujo portal, consigue un descenso del IC no superior al 20% (128-130).
Fase neoheptica
En los momentos iniciales de la revascularizacin, sobrevienen los cambios
hemodinmicas ms acentuados. Se caracterizan por una disminucin de la frecuencia
cardaca, la PAM y el IRVS, un aumento del IC y de las presiones de llenado cardacas, a lo que
se pueden aadir diversas disrritmias. Cuando el cuadro adquiere una especial magnitud se
denomina sndrome de postreperfusin (SPR), y se define como la cada de la PAM>30% de la
basal, que dura ms de 1 minuto y se produce en los 5 primeros minutos de la reperfusin.
Etiopatogenia del SPR
Influyen cinco factores (131):
1. FACTOR CARDIACO. El aumento sbito de las presiones de llenado junto con la
hipotensin arterial, puede ser un indicador de disfuncin ventricular derecha. La causa
sera el aumento brusco de la postcarga secundario a embolismos pulmonares de aire o
trombos, o a hipertensin arterial pulmonar. Tambin podra deberse a disfuncin del
ventrculo izquierdo, pero la monitorizacin con ecocardiografa transesofgica indica
que la contractilidad es excelente.
2. FACTOR CIRCULATORIO. La entrada en la circulacin general de un rgano de gran
capacidad, que adems est sufriendo una gran vasodilatacin secundaria al aumento
de temperatura de 4 a 35C, a la produccin por el endotelio de sustancias
vasodilatadoras, y a la denervacin subsiguiente del injerto, supone un secuestro
importante de volumen (132). Dado que el descenso del IRVS antecede al aumento del
IC, se produce la cada de la PAM. En condiciones ideales, transcurridos estos primeros
instantes, el hgado ya est completamente replecionado y aunque el IRVS contina

Introduccin

45

siendo bajo, el IC ha logrado aumentar lo suficiente par contrarrestarlo, restablecer el


equilibrio y estabilizar la PAM.
3. FACTOR METABLICO. El sbito aflujo de sangre fra, rica en hidrgeno y potasio, y
otras sustancias procedentes del rea esplcnica, sera capaz de inducir una depresin
miocrdica grave, similar a la cardioplegia (133). Es sabido que la hipocalcemia inica
produce depresin cardiovascular por la accin quelante del citrato. Podemos encontrar
tambin hipomagnesemia inica (134) aunque no se ha podido relacionar con la
aparicin de disrritmias.
4. FACTOR REFLEJO. El reflejo de Bezold-Jarisch producido por la llegada de la primera
sangre que baa el injerto en la reperfusin, quedara contrarrestrado por el reflejo de
Baimbridge que consiste en el aumento de la frecuencica cardiaca cuando mejora el
retorno venoso, por lo que su participacin en el SPR es dudosa.
5. FACTOR QUIRURGICO. La tcnica de piggy-back es la que produce una menor
incidencia de SPR, por la gran estabilidad hemodinmica que comporta (135).
Profilaxis del SPR
1. Evitar cambios bruscos de temperatura y de potasio en sangre ya que se asocian a
bradicardias durante la reperfusin.
2. Desechar la sangre de lavado del injerto.
3. Administrar bicarbonato (1mEq/kg), Cl2Ca (0.5-1g) e hiperventilacin, cinco minutos
antes de la reperfusin.
4. Administrar atropina previa a la reperfusin, con lo que se evita la bradicardia aunque no
la hipotensin.
Tratamiento del SPR
1. Adrenalina. Con su efecto alfa y beta estimula el ritmo cardiaco y aumenta el IRVS. Sin
embargo su mayor inconveniente es que mientras los efectos cardiacos persisten a
cualquier dosis, el IRVS puede disminuir o aumentar en relacin a la dosis.
2. Fenilefrina. Con su efecto exclusivo alfa solo aumentara el IRVS, mejorando el retorno
venoso.
3. Si el problema es falta de volumen, lo sustituiremos con hemoderivados, albmina, etc.
4. Si el problema reside en la contractilidad cardiaca utilizaremos dobutamina.

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Introduccin

5. Si la funcin ventricular es adecuada pero cae la presin arterial utilizaremos


noradrenalina.
6. Si las cavidades cardiacas estn demasiado llenas o se aprecia escasa diuresis,
administraremos furosemida.
Alteraciones metablicas durante la anestesia

Alteraciones del equilibrio cido-base


Durante las dos primeras fases del TH existe una acidosis metablica progresiva,
secundaria a la transfusin masiva de hemoderivados, a la reduccin de la perfusin tisular y al
acmulo de metabolitos durante la fase anheptica. El tratamiento consistir en administrar
bicarbonato cuando el dficit de bases es mayor de 5. Al recuperar la funcin heptica tras la
reperfusin, los metabolitos acumulados son aclarados de forma paulatina establecindose una
alcalosis metablica.
Alteraciones en el potasio
Al inicio de la intervencin, el paciente puede presentar hipopotasemia, secundaria a la
malnutricin y al uso profuso de diurticos. Sin embargo habitualmente esta hipopotasemia no
es corregida ya que en fases posteriores del TH se produce el efecto inverso.
La politransfusin masiva de hemoderivados contiene mucho potasio, que en ocasiones
requiere su correccin con glucosa e insulina. En los primeros minutos de la reperfusin se
produce una gran hiperpotasemia que puede incluso superar los 11mEq/L, con el peligro
subsiguiente de disrritmias o paro cardiaco. Se produce por la salida masiva de potasio de los
hepatocitos isqumicos, as como de los restos de la solucin de preservacin. El tratamiento
consiste en Cl2Ca y bicarbonato. En la fase neoheptica y a medida que el injerto funciona, los
hepatocitos comienzan a recuperar las prdidas del electrolito, con lo que de nuevo puede
establecerse una hipopotasemia. Llegados a este punto administraremos cloruro potsico.
Alteraciones del Calcio y Magnesio
La politransfusin masiva aumenta el citrato circulante, hasta superar la capacidad
metablica del hgado, ms an en la fase anheptica, pudiendo quelar buena parte del calcio y
del magnesio. La hipomagnesemia se ha correlacionado con disrritmias, pero slo cuando el
dficit de calcio y potasio son corregidos puede demostrarse sus efectos. El tratamiento

Introduccin

47

consistir en la perfusin contnua de Cl2Ca desde el inicio de la intervencin o gluconato


clcico.
Alteraciones de la osmolaridad
La osmolaridad srica suele aumentar en la fase anheptica como consecuencia de la
administracin de bicarbonato, hiperglucemia y alteraciones de la funcin renal.
Alteraciones de la glucosa
La glucemia normal al inicio, aumenta en las dos primeras fases de la intervencin debido
a: politransfusin de hemoderivados que contienen glucosa, estrs quirrgico, bajo consumo
por hipotermia, etc. Al inicio de la fase neoheptica aumenta bruscamente, ya que fuga de los
hepatocitos recin perfundidos. Despus los valores tienden a la normalidad, por lo que la
hiperglucemia de la reperfusin habitualmente no requiere tratamiento.
Alteraciones de la temperatura
Durante el TH, el descenso de la temperatura suele ser inevitable. Las causas son
mltiples: la gran exposicin del campo quirrgico, el tiempo operatorio prolongado, la
implantacin de un injerto voluminoso y fro (4C), transfusiones masivas, empleo de
hemofiltracin, etc. Las consecuencias son: mala perfusin tisular, depresin miocrdica y
descenso del flujo renal. El tratamiento o la prevencin consiste en la aplicacin de mantas
trmicas, envolver las extremidades con algodn y papel de aluminio, reponer la volemia
recalentada, conservar la temperatura ambiente entre 24-26C.
Alteraciones de la coagulacin durante la anestesia
Las coagulopatas que acontecen durante el TH, pueden ser de dos tipos: coagulopatas
de base, propias del hepatpata terminal y coagulopatas que se producen propiamente durante
la ciruga:
? Al inicio de la intervencin, el estado de la coagulacin refleja la situacin preoperatoria
de riesgo del paciente.
? En la primera fase de la hepatectoma, las prdidas hepticas obedecen a dificultades
anatmicas del campo quirrgico, la existencia de adherencias por ciruga previa y la
existencia de hipertensin portal muy exajerada en casos de trombosis portal.

48

Introduccin

? En la fase anheptica, la coagulopata se produce tanto por la falta de sntesis, como de


aclaramiento heptico. El consumo de factores de coagulacin y de plaquetas con
aparicin de CID, hiperfibrinolisis o una combinacin de ambos, puede ser frecuente.
? En fase neoheptica, lo caracterstico es el sbito deterioro de la coagulacin en general
y el incremento de la fibrinolisis en particular. Su etiopatogenia parece residir en la
liberacin de activadores del plasmingeno tisular (t-PA) desde el endotelio vascular,
junto con la destruccin del inhibidor del activador del plasmingeno (PAI) por la
protena-C activada.
Durante toda la intervencin suele detectarse una plaquetopenia que se acenta tras la
reperfusin (las plaquetas quedan atrapadas en el endotelio vascular como consecuencia de la
lesin de preservacin) y puede persistir durante 3-5 das del postoperatorio.
Tratamiento de los trastornos de la coagulacin
1. Transfusin de hemoderivados. La transfusin de hemates se efecta para mantener el
hematocrito en torno a 30%, la transfusin de plasma fresco para conseguir una tasa de
protrombina prxima al 50%, la transfusin de crioprecipitados cuando el fibringeno es
inferior a 1.5g/dL (2U por cada 1 g de dficit) y la de plaquetas cuando su recuento
desciende de 50.000/mm3 (1 unidad por cada 10.000 plaquetas de dficit hasta
150.000). Inicialmente se corregan tambin la tasa de protrombina con complejo
protrombnico (50UI por cada 1% de dficit) y la tasa de AT III (50UI por cada 1% de
dficit), pero hoy en da apenas es necesario.
2. Frmacos antifibrinolticos. Estar indicado cuando se haya roto el balance entre
activadores e inhibidores de la fibrinolisis. El diagnstico de sospecha lo estableceremos
cuando en el campo quirrgico aparece una hemorragia en sbana sin causa tcnica
aparente. Lo confirmaremos por alteraciones del tromboelastograma. Hoy en da
contamos con tres frmacos:
? cido epsilon-aminocaproico. Antagoniza el plasmingeno e inhibe el efecto de la
plasmina sobre la fibrina.
? cido tranexmico. Similar al anterior aunque con accin ms potente y
duradera.
? Aprotinina. Inhibe la tripsina, plasmina y calicrena, aunque su principal efecto es
inhibir el plasmingeno tisular (t-PA).

Introduccin

49

Gracias al nuevo arsenal teraputico y diagnstico de los trastornos de la coagulacin, y a


la utilizacin del piggy-back en la fase anheptica, la necesidad de politransfusin
intraoperatoria, la necesidad de drogas ionotropas, la diuresis, el tiempo quirrgico y la morbimortalidad postoperatoria han mejorado considerablemente. La mortalidad intraoperatoria es en
la actualidad muy baja (1-5%).

Introduccin

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1.9 MANEJO POSTOPERATORIO INMEDIATO (UCI). PROBLEMAS


ESPECIALES
Hipotermia
Es muy frecuente, por ello es aconsejable la monitorizacin axilar, rectal e intravascular
con Termistor Swan. Debe mantenerse la temperatura ambiente a 22C y utilizar calentador de
sangre.
Ventilacin
Puede aparecer una elevacin del hemidiafragma izquierdo, con atelectasias basales del
lbulo inferior derecho. Si aparecen atelectasias en otros lbulos es aconsejable practicar una
broncoscopia. El edema agudo de pulmn por fallo izquierdo o sndrome de distrs respiratorio
del adulto, es otra complicacin frecuente. Es importante practicar fisioterapia respiratoria cada
cuatro horas as como evitar PEEP altas ya que disminuye el flujo heptico.
Si precisa relajacin, es aconsejable utilizar atracurium, que es un relajante no
despolarizante y evita cambios en el potasio.
Hemorragia y transfusin postoperatoria
Es necesaria la monitorizacin del permetro abdominal. En caso de politransfusin,
monitorizar calcio, potasio, hemoglobina y gases cada dos horas. Los drenajes abdominales
deben ser cerrados y retirados en cuanto tengamos evidencia de que no hay sangrado
intrabdominal.
Hipoglucemia
Siempre que hay cambios en el status mental del paciente y/o aparezcan convulsiones,
hay que pensar en la hipoglucemia y administrar 50cc de glucosa al 50%.
Hiper/hipocalemia
Hay frecuentes cambios en el potasio, por lo que habr que valorar la onda T y QT en el
ECG. Si aparece hipercalemia, habr que administrar dextrosa al 50% con insulina, CO3HNa y
Cl2Ca.

Introduccin

51

Alcalosis/acidosis
Se producen cambios rpidos en los hidrogeniones. Habr que evitar el Ringer Lactato y
disponer del cloruro amnico y el bicarbonato.
Hipocalcemia
En las transfusiones rpidas y masivas, aparece hipocalcemia por efecto quelante del
citrato.
Control de la infeccin
Es aconsejable habitacin individual con puerta cerrada, lavado de manos frecuente y
cambio de batas. Para evitar la contaminacin de las vas, el cambio de vas arteriales y
venosas se har lo estrictamente necesario, no de forma rutinaria, siendo aconsejable su
retirada lo antes posible. Tambin es aconsejable la profilaxis antibitica y la descontaminacin
oral selectiva del tubo digestivo.
Una de las infecciones ms caractersticas de los pacientes trasplantados es la
enfermedad por citomegalovirus (CMV). Se define como infeccin por CMV, la presencia de
cultivo positivo en sangre y antigenemia positiva. Se define como enfermedad por CMV, la
presencia de infeccin sintomtica con fiebre y leucopenia, o la afectacin orgnica en forma de
hepatitis, neumonitis, ulcus gastrointestinal, coriorretinitis, etc. El diagnstico de seguridad lo
establecer, la presencia de cuerpos de inclusin o inmunohistoqumica positiva en la biopsia, o
la presencia de cultivos postivos para CMV con afectacin focal, aunque la biopsia sea
negativa, y/o la respuesta al tratamiento especfico para CMV, sin otra causa objetiva de la
afectacin focal. La antigenemia CMV permite identificar los pacientes con riesgo elevado de
padecer enfermedad por CMV. Los resultados se comparan con los obtenidos mediante
utilizacin de las tcnicas virolgicas convencionales (cultivo celular y shell vial) e
inmunohistoqumica.
Hemodinmica
Para el control hemodinmico de TA, PAP, PCP, PVC, gasto cardiaco y SvO2 es
requerido un Swan-Ganz de fibra ptica.
La dopamina es el agente ionotropo de eleccin, ya que a dosis bajas facilita la perfusin
renal y esplcnica. En situaciones extremas, hay que asociar dobutamina, noradrenalina y

52

Introduccin

cloruro clcico. La HTA es comn postTH y el tratamiento consiste en nitroglicerina, nifedipino,


nitropusiato sdico o hidralacina.
Nivel de conciencia
En el postoperatorio del TH, existe la posibilidad de edema cerebral, hipoglucemias, etc.
En caso de edema cerebral es aconsejable utilizar CO2 25-30mmHg.
Nutricin
En caso de ayuno prolongado, es preciso valorar la necesidad de nutricin parenteral total
o de nutricin enteral.
Disfuncin primaria del injerto
La monitorizacin de la funcin heptica es de primordial importancia. Las transaminasas
elevadas o que no descienden rpidamente sugieren fallo primario del injerto o complicaciones
tcnicas tal como la trombosis de la arteria heptica. El examen por ecografa doppler es
necesario en el postoperatorio. Si el paciente es portador de Kehr, una colangiografa transKehr ha de realizarse en los 3-5 primeros das.
Inmunosupresin
La inmunosupresin ha ido pasando por diferentes protocolos a lo largo del tiempo.
Consta de una etapa de induccin, en la que las dosis administradas son altas, y una etapa de
mantenimiento en la que las dosis son mucho menores y ms estables. De ah la necesidad de
monitorizar los niveles alcanzados en sangre, ya que la inmunosupresin inadecuada es tan
peligrosa como la inmunosupresin excesiva. El equilibrio entre estos dos extremos impide
tanto la aparicin de rechazos como de infecciones y toxicidad, por lo que su manejo es un
campo reservado a expertos en el tema.

Introduccin

53

1.10 COMPLICACIONES HASTA EL PRIMER AO Y A LARGO PLAZO


Complicaciones hasta el primer ao postTH

A raiz de un estudio realizado en nuestro centro con 200 pacientes trasplantados entre
1991-1997, podemos recoger las principales complicaciones postoperatorias que aparecen
hasta el primer ao postTH (102):
1. Reintervenciones: 37 pacientes (19.7%). La mayora por hemorragia (40%) y causas
biliares (35.6%).
2. Complicaciones tcnicas:

Trombosis arterial: 5 pacientes (2.6%).

Estenosis arterial: 2 pacientes (1.1%).

Trombosis portal: 2 pacientes (1.1%).

Complicaciones biliares: 16 pacientes (8.5%).

Complicaciones de pared: 10 pacientes (5.3%).

3. Rechazos:

Agudo: 85 pacientes (45.5%).

Crnico: 1 paciente (0.5%).

4. Infecciones: 127 pacientes (67.9%). El 39.7% corresponden a bacterias, un 39.3% a


virus y un 20.2% a hongos, micobacterias y protozoos. De las 103 infecciones vricas, el
41.7% corresponden a CMV, el 29.1% a infecciones banales por herpes y el 27.2% a
reinfecciones del injerto en forma de VHC.
5. Complicaciones mdicas :

Respiratorias: 78 pacientes (41.7%).

Cardiovasculares: 52 pacientes (27.8%).

Digestivas: 71 pacientes (37.9%).

Disfuncin renal: 94 pacientes (50.2%).

HTA: 74 pacientes (39.6%).

DM: 98 pacientes (51.3%).

Dislipemias y otras alteraciones endocrinas: 110 pacientes (58.8%).

Hematolgicas: 46 pacientes (24.6%).

Osteomusculares: 16 pacientes (8.6%).

54

Introduccin

Complicaciones a largo plazo en el TH

Relacionadas con el trasplante


En el trasplante heptico, la supervivencia ha mejorado en los ltimos aos y las
diferentes pautas inmunosupresoras parecen tener un claro efecto sobre la misma. A pesar de
que estas pautas de tratamiento son de baja intensidad sus efectos colaterales a largo plazo en
el paciente trasplantado son universalmente conocidos. Los problemas causados por la
inmunosupresin o potenciados por ella en estos pacientes son de dos tipos: 1) generales, es
decir asociados a la inmunosupresin per se, y por tanto, asociados a cualquier
inmunosupresor, como infecciones oportunistas, tumores de novo y recidiva de la enfermedad
de base (VHC y HCC) ; y 2) especficos de cada inmunosupresor particular, como son la
insuficiencia renal crnica, hipertensin arterial, diabetes mellitus, hiperlipidemia, obesidad,
osteoporosis y neurotoxicidad, generalmente asociados a los corticoides y anticalcineurnicos, y
la mielotoxicidad, con aparicin de anemia, leucopenia y/o trombopenia, frecuentemente
asociada al micofenolato y sirolimus .
A pesar de ello, la recidiva de la hepatitis C y la conseguiente progresin hacia la cirrosis
son los problemas clnicos ms graves a los que se enfrenta el trasplante heptico. El papel de
los diferentes inmunosupresores sobre el VHC todava est por dilucidar, dado que la mayora
de los estudios son retrospectivos y con resultados contradictarios que impiden sacar
conclusiones claras.
En el extremo opuesto y relacionado con la utilizacin de bajas dosis de
inmunosupresores est la aparicin de rechazo del injerto, agudo o crnico, y que puede
conducir a la prdida del mismo. De ah la importancia de adaptar en cada paciente la pauta
inmunosupresora ms idnea segn sus caractersticas clnicas, evolucin y/o presencia de
complicaciones.
Por ltimo, un tipo de complicacin que puede aparecer a largo plazo, no relacionado con
la inmunosupresin, y s con el injerto, es la complicacin tcnica, principalmente a expensas de
la trombosis o estenosis arterial, dificultad en el drenaje venoso y complicaciones biliares. Si
bien hoy en da disponemos de tcnicas radiolgicas como opcin teraputica, en muchas
ocasiones hay que recurrir al retrasplante.

Introduccin

55

No relacionadas con el trasplante


Los pacientes trasplantados en tratamiento con corticoides que requieren ciruga por otra
causa, requerirn hidrocortisona sustitutiva para paliar la fase de estrs que supone la ciruga,
al igual que cualquier otro paciente en tratamiento crnico corticoideo. La disfuncin sexual y la
fertilidad son preocupaciones frecuentes en pacientes jvenes. Aunque no hay evidencia de una
mayor incidencia de colostasis inducida por estrgenos, la posibilidad de su aparicin hace
recomendable evitar los anticonceptivos al menos en los primeros seis meses postTH. El
embarazo es factible y se ha llevado con xito en algunas pacientes (136), aunque no hay
evidencia cierta de su inocuidad. Parece que hay un mayor riesgo de preeclampsia y
prematuridad (137, 138) y una mayor incidencia de transmisin de herpes virus al neonato
(139). La recomendacin estndar es: que el embarazo debe prohibirse en el primer ao
postTH (140).
La inmunosupresin de por vida que requieren estos pacientes puede interferir o
interaccionar con otros frmacos concomitantes que pueden administrarse. La eritromicina y
algunos antifngicos son claros ejemplos.

2. FUNDAMENTOS

Fundamentos

59

Cuando hablamos de resultados en el TH, a menudo no se tiene en cuenta la mortalidad


en lista de espera. Sin embargo, la eficacia de un procedimiento, en este caso el TH, ha de
tener en cuenta este importante parmetro, y ms cuando la tendencia actual va en aumento. El
incremento de la mortalidad en lista es debido a la discrepancia creciente entre el nmero de
candidatos en lista y el nmero de donantes disponibles. Diversas estrategias estn siendo
desarrolladas para solucionar el problema:
1. Aumentar el nmero de donantes clsicos, mediante la liberalizacin de los criterios de
aceptacin de donantes. As cada vez es mayor el porcentaje de donantes
marginales utilizados.
2. Aumentar el pool de donantes alternativos: split para adulto/nio, split para dos
adultos, donante vivo, donante a corazn parado y donante domin.
3. Refinamiento en la seleccin de los candidatos mediante estudios de factores de riesgo
de morbi-mortalidad (modelos predictivos).
En el campo de los modelos predictivos existen numerosos trabajos. Sin embargo, los
resultados finales no son concluyentes ni de aplicacin universal. Los principales problemas o
defectos de estos modelos predictivos son:
1. Defectos en la metodologa aplicada. M. Jacob (141), en una reciente revisin
sistematica sobre 2.422 modelos predictivos de mortalidad publicados en la literatura,
solo 5 aplicaron una metodologa correcta. Es decir, cumplieron la mayora de los
requisitos siguientes : validacin interna y externa (seguimiento de ms del 80% de los
casos, datos prospectivos, clara definicin de los factores pronsticos, etc); validacin
estadstica (adecuado manejo de las variables contnuas, adecuado tamao de la
muestra, manejo de la co-linearidad, manejo de los valores perdidos, etc); evaluacin
del modelo (validacin en otra serie de pacientes del mismo o diferente centro, etc) y
practicabilidad del modelo (factores de aplicabilidad rutinaria, precisin del modelo,
modelo generalizable, etc). Uno de esos 5 trabajos, con metodologa correcta fue el
realizado en nuestro centro, como anlisis predictivo de mortalidad precoz de los
pacientes trasplantados en el Hospital Vall dHebron (102,142).
2. Nmero de pacientes: a) Las grandes series propias de los estudios multicntricos,
suelen abarcar protocolos de actuacin muy diferentes o b) Las pequeas series

60

Fundamentos

adolecen, en cambio, de un escaso nmero de pacientes con unas caractersticas


determinadas no extensibles a otros grupos.
3. Escasez de modelos predictivos a largo plazo. La mayora de modelos predictivos son a
corto-medio plazo. Sin embargo, debido a la escasez de donantes y a la mayor
supervivencia de los trasplantados, cada vez se hace ms imperioso conocer los
factores de riesgo de mortalidad tarda. Los registros a 3 y 5 aos se van quedando
cortos para la mayora de grupos de TH y cada vez es ms importante conseguir largas
supervivencias para nuestros pacientes.
4. El bias del tiempo en los registros a largo plazo. El largo periodo de anlisis requerido
pasa por diferentes etapas metodolgicas, que hacen difcil su anlisis retrospectivo
como grupo nico.
En los foros de TH de nuestro pas, se pone de manifiesto la necesidad de analizar los
factores predictivos de mortalidad dentro de cada grupo. Nuestro pas, adems tiene la ventaja
de tener el mayor nmero de TH/ao, lo que nos sita en una posicin de privilegio para reunir
el mayor nmero de TH en tiempos limitados.
Los numerosos estudios de mortalidad a corto y medio plazo ponen de manifiesto la
importancia de los tres primeros meses postTH en el devenir futuro del paciente trasplantado.
Este perodo se hace extensible al primer ao postTH en cuanto a mayor riesgo de morbimortalidad del paciente trasplantado comparado con la poblacin general. Sin embargo, hoy en
da la supervivencia a corto plazo de los pacientes trasplantados, est superada. Nos
encontramos por tanto con pacientes que cada vez sobreviven ms tiempo, expuestos de
forma crnica a unos medicamentos inmunosupresores que impiden una buena calidad de
vida. Por el contrario, existen todava muy pocos estudios que analicen el seguimiento a largo
plazo y permitan establecer una relacin objetiva y estrecha entre morbi-mortalidad a largo
plazo e inmunosupresin, o permita determinar aquellos factores de riesgo que influyen en la
supervivencia.
Ya hemos hecho referencia al estudio de factores predictivos de mortalidad precoz a 3
meses y un ao que realizamos en nuestro Hospital en el ao 2000 (102, 142). Con el presente
trabajo queremos continuar aquel estudio, determinando los factores predictivos de
mortalidad tarda despus del primer ao. Este trabajo responde de alguna manera a la

Fundamentos

61

necesidad de completar aquel primer estudio y poder as exponer nuestros resultados de forma
completa a la sociedad y responder a muchas de las preguntas que los candidatos en lista de
espera se plantean.
Puesto que muchos factores predictivos de mortalidad a corto y largo plazo pueden ser
similares, vamos a repasar los factores de riesgo de mortalidad precoz y tarda publicados
en la literatura para poder establecer los fundamentos de nuestro trabajo.

62

Fundamentos

2.1 FACTORES DE RIESGO DE MORBI-MORTALIDAD A CORTO


PLAZO
Factores en el receptor
Edad
Desde que se realizara el primer TH, uno de los factores que ms ha variado a lo largo del
tiempo y ms controversia ha suscitado es la edad creciente del receptor (143-145). A inicios de
la dcada de los aos 80, el 18% de los TH eran mayores de 60 aos en nuestro pas. Hoy en
da en cambio hasta el 50% superan esta edad (146). La morbi-mortalidad inmediata y en los 35 primeros aos postTH para este grupo de pacientes, es similar al resto, y las diferencias
aparecen despus de este perodo (Tablas 12 y 13). Parece ser que slo las complicaciones
cardiovasculares presentan una mayor incidencia. Segn un estudio realizado en nuestro
Hospital (147,148), la supervivencia actuarial a 3 aos fue del 78.5% y 60% para los pacientes
menores y mayores de 60 aos respectivamente (p no significativa). La clave de estos buenos
resultados tanto en nuestra serie, como para otros autores, radica en la mejor seleccin
cardiolgica y neuropsiquitrica al que son sometidos estos pacientes.
Tabla 12.-Edad/Superviv. OPTN/SRTR 2003
EDAD

SUPERVIVENCIA

18-34a
35-49a
50-64a
>65a

3m
93%
94%
92%
90%

1a
92%
88%
86%
82%

3a
86%
82%
77%
70%

5a
78%
76%
72%
66%

Tabla 13.-Edad/Superviv. ONT 2004


EDAD

SUPERVIVENCIA

16-39a
40-59a
>60a

3m
87%
86%
87%

1a
80%
78%
77%

3a
73%
69%
68%

10a
60%
52%
45%

La edad en s misma no es probablemente predictiva de mortalidad postoperatoria,


excepto en los primeros aos de vida. Sin embargo, no hay que olvidar que la edad en los dos
extremos de la vida ha estado siempre asociada a una mayor mortalidad y no hay razones para
pensar que esta relacin biolgica no ha de ocurrir en el TH. Adems la edad avanzada
asociada a otros factores de riesgo puede tener un peor pronstico. No olvidemos que el sujeto
anciano puede no tener la reserva suficiente para tolerar problemas intraoperatorios (149). El

Fundamentos

63

paralelismo entre edad avanzada del receptor y mayor gasto y consumo de recursos queda
reflejado en muchos trabajos (150,151).
Raza y sexo
Busuttil (152) analiz 1.146 TH segn raza, observando que la supervivencia al ao en la
raza negra fue del 89%, en la raza blanca del 80% y en la raza asitica del 59% (incluso
excluyendo en este grupo los pacientes con Hepatitis B). Eckoff (153) obtuvo supervivencias del
96% y 84% a 1 y 3 aos en negros y del 88% y 81% en blancos. Otros autores en cambio
obtienen peor supervivencia en la raza negra atribuida a su mayor reactividad inmunolgica y
mayor porcentaje de rechazos. El hecho de que la mayor parte de donantes sean de raza
blanca puede contribuir a este fenmeno. De todas formas en el Registro Americano de TH
como se presenta en la Tabla 14, no se aprec ian importantes diferencias entre los distintos
grupos raciales.
El sexo en s mismo no es un factor de riesgo, aunque puede serlo en el momento del
matching donante-receptor.
Tabla 14. -Raza/Superviv. OPTN/SRTR 2003
RAZA
Blanco
Asitico
Africano

SUPERVIVENCIA
3m
92%
93%
93%

1a
87%
87%
87%

3a
79%
81%
71%

5a
73%
71%
71%

Situacin clnica pretrasplante


La United Network for Organ Sharing (UNOS) clasifica a los candidatos a TH segn
gravedad de la siguiente manera:
? UNOS I. Son pacientes que estn en Urgencia 0 y por lo tanto su esperanza de vida es
de horas si no se trasplantan.
? UNOS II. Son pacientes que requieren soporte vital en UCI.
? UNOS III. Son pacientes que requieren hospitalizacin.
? UNOS IV. Son pacientes que hacen vida estable en su domicilio.
Los pacientes UNOS I y II no slo tienen menos supervivencia, sino que adems presentan
estancias ms prolongadas con mayor consumo de recursos y gasto hospitalario (150,154). Los

64

Fundamentos

pacientes con hepatitis fulminante (155) o los que requieren un retrasplante urgente (156) son
ejemplos de status I y II. La situacin de urgencia que presentan estos pacientes impide en
muchas ocasiones estudios de screening adecuados, no detectando en algunos casos procesos
subyacentes como cardiopatas o infecciones latentes. En el otro extremo de la clasificacin
estn los pacientes status IV con supervivencias mucho mejores (Tablas 15 y 16).
Tabla 15.-UNOS/Superviv. OPTN/SRTR 2003
UNOS

SUPERVIVENCIA

I
II
III
IV

3m
80%
86%
90%
94%

1a
73%
79%
83%
89%

3a
63%
71%
74%
82%

5a
65%
69%
70%
75%

Tabla 16.-UNOS/Superviv. ONT 2004


UNOS

SUPERVIVENCIA

I
II
III
IV

3m
72%
71%
81%
92%

1a
70%
66%
83%
86%

3a
64%
62%
74%
78%

10a
57%
56%
57%
69%

Sin embargo, tan importante como conseguir la supervivencia del paciente, es analizar la
ganancia en supervivencia que experimenta el paciente. Ello evitara el gasto de recursos
innecesarios derivado de trasplantar pacientes demasiado sanos o demasiado enfermos (157).
Adems el UNOS avanzado del receptor asociado a otros factores de riesgo del donante (en el
matching donante-receptor) podra ser un factor de riesgo probable de disfuncin primaria del
injerto (158,159).
La clasificacin de Child-Pugh es otro marcador pronstico de la severidad de la
enfermedad. Sin embargo, as como el Child-Pugh con todas las variables que lo conforman es
vlido como ndice pronstico de mortalidad en candidatos a TH, no lo es tanto una vez
trasplantado, ya que en los diferentes estudios slo algunas de sus variables aparecen como
factores de riesgo. Para Deschenes (160), el grado de ascitis preTH es predictivo de morbimortalidad postTH y no en cambio las otras variables que conforman el score de Child-Pugh.
Para otros autores la importancia recae en el grado de encefalopata preTH por su relacin con
la morbi-mortalidad por infecciones (161). Para estos autores el hgado tendra un rol importante
en la inmunidad y defensa contra las infecciones. El hgado una vez sustituido, recuperara de
inmediato su funcin heptica pero su rol de defensa contra la infeccin tardara ms tiempo en
recuperarse, agravado por la mxima inmunosupresin postTH. Ello explicara la mayor
tendencia a las infecciones en los pacientes con hepatopata avanzada. Adems los pacientes
Child C presentan estancias ms prolongadas y mayor gasto de recursos (150).

Fundamentos

65

El sistema MELD es otro marcador pronstico, inicialmente ideado para conocer la


gravedad de la hepatopata en los pacientes cirrticos. Este sistema se est adaptando en la
mayora de centros de TH del mundo para priorizar a los candidatos mas graves de la lista de
espera. Est basado en la suma de tres factores: creatinina + bilirrubina + IRN. El MELD
tiene la ventaja que prioriza la gravedad de la cirrosis, pero tiene ciertas desventajas. Penaliza a
la cirrosis no avanzada que acompaa al HCC, a la cirrosis descompensada

con otras

manifestaciones clinicas no contempladas en el MELD, y a la cirrosis con descompensaciones


repetidas, entre otras. Otro inconveniente del sistema MELD, es que ante hgados subptimos y
esteatsicos, la aplicacin del MELD en la lista de espera, adjudicando esos hgados al peor
receptor de la lista, da malos resultados. Hay autores que tratan de correlacionar el MELD con
los marcadores ms conocidos de gravedad postTH, como el UNOS, o con los diferentes
modelos predictivos de mortalidad postTH existentes. Diversos estudios confirman que la
correlacin es pobre (162). Otros autores (163) han observado que slo el MELD superior a 36
se correlaciona con la mayor mortalidad postTH. Por debajo de 36 sabemos que los receptores
son muy dispares en cuanto a su gravedad, en cambio la mortalidad postTH en todos ellos es
similar. Recientemente, Merion (164) ha publicado un trabajo en el que relaciona MELD y
ganancia en supervivencia postTH, que es diferente de mortalidad como tal. Ha observado que
con un MELD inferior a 18, el riesgo de mortalidad que ofrece el TH es mayor a la propia
enfermedad dejada a su evolucin. Con un MELD entre 18-38, el riesgo de mortalidad con el
trasplante es menor que con la enfermedad dejada a su propia evolucin. En cambio con un
MELD superior a 40 , el riesgo de mortalidad con el trasplante es mucho menor que la de la
enfermedad dejada a su propia evolucin , por lo que la ganancia en supervivencia sera muy
grande. Por eso hay autores que defienden que la utilidad de un procedimiento (en nuestro caso
el TH), viene definida por la combinacin de supervivencia a 1 ao postTH y mortalidad a 3
meses sin trasplante. Han observado que en el caso del TH se obtiene una mxima
aplicabilidad con un MELD entre 20 y 30-35.
Antes hemos dicho que el MELD penalizaba algunos pacientes cuya gravedad de la
cirrosis se manifiesta con ascitis o hiponatremia. As en un estudio publicado en el Hepatology
(165), remarcan la importancia de la ascitis y la hiponatremia como factores de mortalidad
elevada postTH y en cambio en el modelo MELD ofrecen poca o nula puntuacin.
Sin embargo, todos estos modelos adolecen en que son incapaces de valorar
adecuadamente la experiencia del equipo a lo largo del tiempo (factor mvil de indudable valor).

66

Fundamentos

Naturaleza de la enfermedad de base


Existen claras diferencias en las probabilidades de supervivencia dependiendo de la
enfermedad de base, establecindose principalmente a largo plazo. Ello est relacionado con el
riesgo de recidiva que conlleva en el caso de las cirrosis vricas, colostsicas, autoinmunes,
tumorales, etc.
El peor pronstico lo tienen la hepatopata crnica por VHC, el cncer y la hepatitis
fulminante (Tabla 7 y 8). En EEUU los pacientes con enfermedades colostsicas tuvieron las
mejores probabilidades de supervivencia (48). Aunque algunos trabajos interrelacionan un
mayor gasto hospitalario y consumo de recursos con el TH por cirrosis enlica (150), otros
autores (5) afirman que con una seleccin adecuada, la cirrosis alcohlica tiene una mayor
supervivencia similar al resto de las indicaciones.
Complicaciones de la hepatopata o enfermedades coexistentes
Sndrome Hepatorrenal. La aparicin de insuficiencia renal preTH en cualquiera de sus formas
lleva implcita una mayor morbi-mortalidad (166, 167). Segn la evolucin existen dos tipos de
Sd. hepatorrenal (SHR): 1)Tipo 1, que se caracteriza por un empeoramiento rpido de la funcin
renal, definido como un aumento superior o igual al 100% de la creatinina srica inicial a una
cifra superior a 2,5mg/dL o una disminucin en el aclaramiento de creatinina de 24h a una cifra
inferior a 20mL/min en menos de dos semanas; 2)Tipo 2, que se caracteriza por deterioro de la
funcin renal con unos niveles de creatinina srica superiores a 1.5mg/dL que se mantienen
estables en un perodo mnimo de 2 semanas. El SHR tipo 1 comporta un pronstico omninoso,
con una supervivencia media inferior a dos semanas si no se trasplanta. En cambio el de tipo 2
se caracteriza por una disminucin menos intensa y estable del filtrado glomerular, los
pacientes se encuentran en un estado clnico mejor y su esperanza de vida es ms prolongada,
siendo la caracterstica clnica en estos pacientes una ascitis resistente al tratamiento diurtico.
El desenlace a largo plazo de los pacientes con cirrosis y SHR sometidos a TH es bueno, con
una probabilidad de supervivencia del 60% al cabo de tres aos del TH. Esta probabilidad de
supervivencia es ligeramente inferior a la obtenida en los pacientes trasplantados con cirrosis
sin SHR (70%-80%); sin embargo, esta probabilidad es notablemente superior si se compara
con la de los pacientes con SHR no trasplantados, en los cuales la probabilidad de
supervivencia es nula a los tres aos de diagnosticarse el sndrome. Adems, la presencia de
SHR comporta un aumento de la morbilidad posterior al trasplante, en comparacin con los
pacientes sin SHR trasplantados, en especial en lo que concierne a la duracin de la

Fundamentos

67

hospitalizacin, la incidencia de infecciones bacterianas y los requerimientos de transfusin. No


obstante, el principal problema que presenta el TH como mtodo teraputico en el SHR es que,
dado el mal pronstico de los pacientes y el tiempo de espera prolongado, una proporcin
elevada, especialmente con SHR tipo 1, fallece antes de que pueda realizarse el trasplante.
Una posible alternativa consiste en identificar a los pacientes con cirrosis que presentan un
riesgo elevado de desarrollar SHR e indicar el TH antes del desarrollo del sndrome. Los
pacientes con ascitis que presentan hiponatremia por dilucin y/o aumento moderado de la
creatinina srica (entre 1,2-1,5mg/dL) son los que presentan un mayor riesgo de desarrollar
SHR. Algunos estudios sealan que la utilizacin de derivacin cutnea portosistmica
intraheptica se asocia a una mejora de la perfusin renal y del filtrado glomerular, as como a
una supresin de la actividad de los sistemas vasoconstrictores, pero debido a que tambin se
asocia a efectos colaterales significativos como encefalopata heptica y empeoramiento de la
funcin heptica, debe establecerse su funcin en el tratamiento del SHR en investigaciones
prospectivas controladas (168,169).
Sndrome hepato-pulmonar. La existencia del sndrome hepato-pulmonar del cirrtico
avanzado constituye un factor de riesgo importante de complicaciones cardiopulmonares en el
postoperatorio del TH (170). El sndrome hepatopulmonar y la hipertensin pulmonar
secundaria a la hipertensin portal pueden revertir tras el trasplante.
Desnutricin. La desnutricin preTH (171, 172) provocara ms susceptibilidad a la infeccin y
disfuncin del injerto y mayor mortalidad a los 6 meses postTH. El grado de malnutricin est en
relacin directa con la severidad de la hepatopata.
Obesidad mrbida. La obesidad mrbida se asocia con un incremento del riesgo quirrgico en
general y particularmente a la aparicin de tromboembolismos e infecciones. Sin embargo
algunos grupos han demostrado que se puede realizar el TH sin aumentar el riesgo
perioperatorio (173).
Diabetes Mellitus. Aunque la DM se asocia con enfermedad vascular generalizada, incluyendo
patologa coronaria silente y disminucin de la expectativa de vida, estos pacientes per se no
deben ser excluidos como candidatos. Sin embargo s deben ser valorados adecuadamente en
lo referente a las posibles lesiones neurolgicas, vasculares, renales y oftalmolgicas
asociadas. Debe tambin extremarse el control en el perodo perioperatorio y postoperatorio
inmediato, ya que muchos de los inmunosupresores asociados producen diabetes.

68

Fundamentos

Infecciones. La peritonitis bacteriana espontnea y la sepsis en el candidato a TH obligan a


suprimir temporalmente en la lista de espera a estos pacientes, ya que el riesgo de fracaso
perioperatorio es muy alto.
Hiponatremia. La hiponatremia dilucional del paciente cirrtico que se presenta en un 35% de
los mismos, es un factor de riesgo de mortalidad conocida (174). Puede producir mielinolisis
central pontina cuando es corregido de forma rpida (175), bien durante el acto operatorio o en
el postoperatorio inmediato. Teniendo en cuenta que durante el acto operatorio pueden producir
oscilaciones del sodio de 18mEq/L, en los pacientes con hiponatremia inferior a 120mEq/L
preTH debera postponerse el TH hasta que mejoren las cifras de sodio en sangre (176).
Oscilaciones superiores produciran consecuencias nefastas, dejando al paciente en un estado
vegetativo irreversible la mayora de las veces, que ocasiona la prdida del injerto y un gasto
desmesurado de recursos por sus largas estancias y su gran morbilidad.
Cumplimiento del tratamiento
Poco se ha documentado sobre la valoracin preoperatoria del potencial del paciente para
el cumplimiento postoperatorio del tratamiento y los controles ambulatorios. La falta de
cumplimiento es una causa importante de prdida del injerto en EEUU donde la medicacin no
es gratuita.
Factores en el donante
El paciente que presenta una buena funcin inmediata del injerto refleja la calidad del
donante y la adecueda eleccin en el binomio donante-receptor. Lo contrario significa necesidad
de retrasplante o muerte. La tendencia a usar donantes marginales en pacientes que necesitan
de forma desesperada un TH, ha hecho difcil separar de forma individual qu factores
negativos son debidos al donante y cules al receptor, en el fallo primario del injerto (FPI).
La disfuncin primaria del injerto fue definida por Strasberg (158) como la elevacin de la
ALT por encima de 1500 y un tiempo de protrombina superior a 20 segundos. La disfuncin
primaria severa que obliga al retrasplante o conduce a la muerte del paciente se denomina fallo
primario del injerto (FPI). Clnicamente consiste en el aumento constante de transaminasas,
ictericia progresiva, coagulopata severa, hemorragia postoperatoria, insuficiencia renal severa,
necesidad de ventilacin mecnica, acidosis y shock irreversible. La definicin de FPI obliga a
descartar otras etiologas que podran producir un fallo secundario del injerto, como son la

Fundamentos

69

trombosis de la arteria heptica, el rechazo hiperagudo y el shock cardiognico, neurolgico o


de otra etiologa. La incidencia de FPI es de 6%, y la disfuncin primaria del injerto del 15%. Las
consecuencias que se derivan del FPI a corto plazo son: una mayor prdida de injertos a los
tres meses, estancias prolongadas en UCI (158), mayor coste econmico del trasplante, mayor
incidencia de lesiones estenticas de la va biliar intraheptica (177) y mayor incidencia de
rechazos (178). Esto ltimo puede estar en relacin a una mayor atraccin por el endotelio
heptico daado, de linfocitos y otras clulas involucradas en el rechazo.
Factores predictivos de fallo del injerto claramente asociados con el donante:
Edad del donante
Aunque para algunos autores la edad avanzada est asociada con un aumento en la
prdida de injertos (179-183), no est claro si la edad es el factor crtico. Analizando las series
de forma global, podramos decir que el donante mayor de 45 aos, parece restar al receptor
una supervivencia actuarial de 10.8% al ao (184). Sin embargo esta disminucin en la
supervivencia se debera en parte a que muchos receptores UNOS I-II, por la emergencia vital
que sufren, recibiran una mayor proporcin de donantes aosos marginales que en situacin
electiva seran rechazados. Sin embargo incluso as, el TH estara indicado para algunos
autores, por la ganancia en supervivencia que experimentaran receptores UNOS -I II, cuya
mortalidad en lista de espera es mayor de 24% en un ao. Otros autores (185) opinan que
cuando el matching donante-receptor se establece por riguroso turno correlativo, el ndice de
FPI es independiente de la edad del donante. Sin embargo existen algunos estudios (186,187)
que mantienen todas las variables del receptor y del donante semejantes excepto en la edad del
donante mayor o menor de 60 aos, y el FPI tiene una incidencia de 52% en mayores de 60
aos versus 22% en menores de 60 aos. La opinin general es que la edad en s misma no es
un criterio de exclusin, siempre y cuando se valore de forma exhaustiva el resto de los
parmetros del donante aoso. En un estudio en nuestro centro, la edad del donante fue el
nico factor de riesgo de aparicin de complicaciones biliares (sepsis, bilomas, etc.)
secundarias a trombosis de la arteria heptica (188).
Hgado esteatsico
Es otro factor de riesgo probado de FPI. La cantidad permitida de esteatosis heptica es
desconocida, pero la experiencia indica que los injertos con esteatosis superior a 25-30% no

70

Fundamentos

deben usarse (179-182). De los diferentes factores predictivos de FPI el ms importante es la


esteatosis heptica (189,190).
Otros factores posibles en el donante
El uso de donantes que han requerido grandes dosis de drogas ionotropas (182) puede
tener efectos indeseables.
Otros factores considerados posibles son: el sodio elevado del donante (183-187), las
transaminasas y la bilirrubina total elevadas (153) y la estancia prolongada en UCI del donante
(179-182).
En un estudio llevado a cabo en nuestro hospital (191) el factor de riesgo ms relevante
de FPI y el nico significativo en el anlisis multivariante fue la estancia en UCI del donante
superior a 5 das. En este mismo estudio, otras variables ajenas al donante y que contribuyeron
al FPI, fueron la edad avanzada del receptor, el grado Child, la disfuncin renal pretrasplante el
tiempo de Quick bajo y el tiempo operatorio prolongado. Todo ello lo nico que indica es que
para receptores potencialmente complejos desde el punto de vista quirrgico (aosos, con
hepatopata avanzada, ciruga previa derivativa, etc.), no sera aconsejable la utilizacin de
donantes con estancias en UCI superiores a 3-4 das, ni un tiempo de isquemia prolongado.
Vemos por tanto que no hay ningn parmetro que de forma individual sirva como criterio
de aceptacin o rechazo de un determinado donante (192).
Tiempo de preservacin
Numerosos estudios (193,194) han demostrado peor supervivencia para el injerto y el
paciente en los casos con tiempo de preservacin prolongado, pareciendo independiente del
tipo de solucin utilizada. La introduccin de la solucin de Wisconsin marc claras diferencias
en el funcionamiento de los injertos, respecto a la poca de la solucin de Euro-Collins. Adems
ofreci expectativas para transformar el TH en una intervencin urgente a una intervencin
semielectiva. Sin embargo aunque el tiempo terico de preservacin de Wisconsin es de 24
horas, hoy en da la mayora de trabajos no aconsejan su utilizacin ms all de 12 horas (179187).
Otro factor de peor supervivencia es el tiempo de isquemia caliente mayor de 45 minutos
(195, 196). De forma que si simultneamente est prolongado el tiempo de isquemia fra y
caliente, sera una causa significativa de dao y fallo primario del injerto, probablemente por
acmulo de sus efectos.

Fundamentos

71

Matching donante-receptor

En la decisin de aceptar o rechazar un donante debe tambin considerarse el receptor al


que va dirigido, es decir la severidad de su enfermedad y la urgencia en la necesidad del
rgano (197). Clsicamente el grupo sanguneo y el volumen del injerto han sido los dos
factores ms determinantes en el matching donante-receptor (198,199). Sin embargo hay cada
vez ms trabajos que entrelazan otros factores como importantes a la hora de determinar el
matching donante-receptor. En un estudio reciente realizado en nuestro centro se ha
demostrado que en los receptores de alto riesgo, (definidos como aquellos receptores con 2 de
los siguientes factores: edad superior a 65 aos, Child C, insuficiencia renal pretrasplante,
ciruga previa compleja o trombosis portal completa), que reciben un donante subptimo (edad
superior a 60 aos, con esteatosis superior al 20%, ms de 5 das en UCI y sodio en plasma
superior a 160mEq/L), tienen los peores resultados de supervivencia, siendo desaconsejable su
asociacin (200).
Compatibilidad ABO
La supervivencia del TH disminuye en 50% al usar injertos ABO incompatibles (145). El
subgrupo que peor comportamiento parece tener es el grupo A y B incompatibles, con una
supervivencia actuarial al ao de 13%. Sin embargo el grupo O incompatible presenta una
supervivencia actuarial al ao de 66%. La explicacin de esta diferencia podra estar en el
hecho de que los isoantiA o isoantiB de los grupos A y B involucrados en la incompatibilidad de
los grupos A y B seran del tipo IgM, las mismas que estn implicadas en el rechazo celular,
mientras que las isoantiA e isoantiB del grupo O son IgG (201).
En lo referente a la morbilidad, los TH ABO incompatibles presentan mayor incidencia de
rechazos, trombosis de la arteria heptica y lesiones estenticas difusas de la va biliar
intraheptica, adems de un ndice de retrasplante de 28%. Sin embargo el uso de rganos
ABO incompatibles se hace habitualmente en pacientes gravemente enfermos que requieren
con urgencia un donante, lo que puede suponer que la prdida del injerto tambin pueda
deberse a otros factores. El uso de rganos compatibles pero no idnticos tambin parece estar
relacionado con una peor supervivencia del paciente y del injerto (145).

72

Fundamentos

Compatibilidad inmunolgica
En el TH no se tiene en cuenta las diferencias HLA donante-receptor como en el
trasplante renal. Parece ser que el PRA superior o inferior a 10, o el HLA-DR missmatch (152),
no ofrece diferencias significativas. Sin embargo la presencia de crossmatch positivo tras el
trasplante, debe alertar al equipo de trasplante sobre una probabilidad superior de rechazo
temprano del injerto (202-204).
Compatibilidad de sexo
Aunque habitualmente no se tiene en cuenta el sexo en el matching donante-receptor, el
matching donante mujer en receptor varn, se correlacion en algunos trabajos con peores
resultados (Registro de la UNOS, 1994). En la experiencia de algunos autores la compatibilidad
de sexos confera ventajas en la supervivencia (205). Klintmalm (206) observ una
supervivencia actuarial a los 2 aos de 55.9% para los receptores mas culinos de donantes
femeninos, con diferencias claramente significativas respecto al resto de las combinaciones. La
razn ltima se desconoce, pero podra explicarse por la edad superior de las donantes
femeninas.
Compatibilidad de peso
La discrepancia de tamao puede obligar a reducir o partir (split) el injerto para adecuarlo
al volumen intrabdominal del paciente. Ello aumenta la complejidad quirrgica de estos casos.
En la tcnica split para adultos o en el TH con donante vivo la incompatibilidad de peso puede
provocar lo que denominamos el fenmeno de small for size caracterizado por una coagulopata
postoperatoria y disfuncin heptica debido a un parnquima heptico funcional insuficiente
que recibe un hiperaflujo portal. Algunos estudios aaden como factores precipitantes la
capacidad regenerativa del injerto y factores relacionados con el receptor como la severidad de
la cirrosis (207-210).
Compatibilidad de CMV
El matching donante-receptor CMV + en receptor CMV -, se ha relacionado con el mayor
riesgo de infeccin por CMV en el postoperatorio, e incluso con la mayor incidencia de
trombosis de la arteria heptica, a travs de la activacin de un factor procoagulante en el
receptor (211).

Fundamentos

73

Factores intraoperatorios

La dificultad operatoria tiene su traduccin clnica en un tiempo operatorio largo, un tiempo


alargado de isquemia caliente, la multitransfusin intraoperatoria, etc. La dificultad operatoria
puede deberse a factores puramente tcnicos (ciruga abdominal previa, alteraciones
anatmicas, reconstrucciones vasculares dificultosas, tipo de tcnica de la fase anheptica,
necesidad de reducir o partir un injerto, trombosis del eje espleno-portal, etc.) o a la severidad
de la hepatopata del receptor con alteraciones importantes de la coagulacin, plaquetopenia o
disfuncin renal preTH.
Ciruga abdominal previa
Muchos candidatos a TH han sido sometidos a ciruga derivativa por sangrados
digestivos, o a hepatectomas por presencia de hepatocarcinoma, creando adherencias que
dificultan en gran medida un campo quirrgico ya de por s sangrante por la propia hipertensin
portal (212). Los shunts porto-sistmicos previos adems se crear adherencias en el campo
operatorio, se asocian al desarrollo de fibroesclerosis portal que dificultar o impedir la
anastomosis posterior. Los shunts mesocava o Warren por estar ms alejados del campo no
crean tantas adherencias en el hilio heptico pero tambin facilitan la trombosis portal.
Anastomosis vasculares
La colocacin de TIPS en pacientes candidatos a TH con hemorragia aguda o crnica
recidivante que no responden a escleroterapia, producen algunos contratiempos, no slo
preoperatoriamente por el empeoramiento de la encefalopata, sino peroperatoriamente.
Cuando el extremo del TIPS queda demasiado largo o se desplaza hacia la confluencia
espleno-mesentrica o hacia la aurcula, puede daar la ntima y dificultar en gran medida la
anastomosis portal, o dificultar el clampaje y la anastomosis supraheptica (213, 214). Por eso
en los pacientes con TIPS se recomienda la exploracin pretrasplante con TC y angiografa
(215).
La necesidad de interposicin de injertos, puede alargar indebidamente el tiempo de la
fase anheptica del paciente, con grave fibrinolisis en la reperfusin y posibilidad de disfuncin
primaria del injerto. Por eso es recomendable la confeccin de injertos fuera de la fase
anheptica si es posible, pero sobre todo fuera del tiempo de isquemia caliente.

74

Fundamentos

Alteraciones anatmicas
El sndrome del ligamento arcuato, el situs inversus o la ausencia de vena cava inferior,
pueden transformar la ciruga en impracticable.
Tcnica de la fase anheptica
En los primeros aos del TH se utiliz el clampaje total de la vena cava inferior en la fase
anheptica, lo que provocaba gran inestabilidad hemodinmica, hemorragia a nivel
retroperitoneal y gran estasis venosa del territorio portal. Con la introduccin del shunt
portocava la estasis portal y la inestabilidad hemodinmica qued solventada en parte, pero no
ha sido hasta la utilizacin de la tcnica de preservacin de la vena cava inferior que los
problemas de sangrado masivo e inestabilidad del paciente han sido totalmente controlados
(128, 216).
Necesidad de reduccin o particin del injerto
La gran ventaja de la particin heptica es que aumenta el nmero de injertos. Los
inconvenientes son la mayor complejidad tcnica y logstica. Aumenta la superficie cruenta de
sangrado, pone de manifiesto variaciones anatmicas vasculares de determinados segmentos,
dificulta la reconstruccin arterial y alarga peligrosamente el tiempo de preservacin y de
isquemia caliente. La consecuencia de ello es la aparicin posterior de necrosis isqumica
parenquimatosa o bilomas, as como la necrosis de la va biliar extraheptica por
desvascularizacin de la misma.
Trombosis portal
Los pacientes con trombosis portal previa, tienen mayor riesgo de recidiva de la
trombosis. En la experiencia de Davidson y col. (217), la recidiva de la trombosis aparece en un
21% de los pacientes con trombosis previa, respecto a un 3% de aparicin de novo en la serie
general. La trombosis portal masiva del eje espleno-portal puede obligar a utilizar alternativas
menos seguras (arterializacin de la porta, injertos venosos a colaterales de menor flujo, etc.).
Aunque la retrombosis es tratable por nueva trombectoma, Fogarty y dilataciones posteriores,
los resultados a largo plazo se desconocen (218).

Fundamentos

75

Politransfusin intraoperatoria
La politransfusin intraoperatoria adems de ser una consecuencia de la dificultad
quirrgica, puede en s misma predisponer a mayor morbilidad. Para muchos autores (212,219)
la transfusin de ms de 10 concentrados de hemates predispone a mayor incidencia de
recidiva viral, enfermedad por CMV, sepsis, bacteriemia, VIH, linfomas y

leucemias

relacionadas a virus, adems de mayor tasa de graft versus host, reacciones hemolticas y
alrgicas. Sin embargo tiene una tendencia a menor incidencia de rechazos. La relacin directa
entre transfusin e infeccin y la relacin inversa entre transfusin y rechazo, se explicara por
fenmenos de inmunomodulacin.
Factores postoperatorios

Insuficiencia renal postTH


La incidencia de IRA en el postoperatorio del TH vara del 21% al 73% y la incidencia de
dilisis del 10-18% con una mortalidad asociada del 55-90%. Estas variaciones tan amplias
obedecen a diferencias en la definicin de IRA por los diversos autores (220,221). Entre las
causas de IRA postTH destacan la necrosis tubular aguda por hipotensin-sepsis (41%), por
frmacos (27%), por sndrome hepatorrenal (25%) y desconocida (7%).
La insuficiencia renal aguda (IRA) es un indicativo de mortalidad tanto antes como
despus del TH (100). La insuficiencia renal es una constante que acompaa a cualquier
complicacin grave del postoperatorio (sepsis, FPI, problemas tcnicos, hemorragias, fallo
multiorgnico, etc.), por ello se convierte en el factor de riesgo universal (222).
Entre los factores de riesgo de necesidad de dilisis postTH se han encontrado (223-226):
el APACHE II>19, cualquier tipo de IRA preTH, ascitis y encefalopata preTH, tiempo de
isquemia >8h, politransfusin intraoperatoria, disfuncin heptica severa inicial con bilirrubina y
transaminasas elevadas, coagulopata severa y el retrasplante. Referente a este ltimo, Mc
Cauley (221) encuentra que el 1.2% de los primeros trasplantes requieren dilisis, el 31% de los
segundos trasplantes y el 75% de los terceros trasplantes.
Contrariamente a lo esperado (227), el tipo de tcnica en la fase anheptica no es
predictivo en la aparicin de IRA postTH, aunque en un estudio realizado en nuestro centro
(128) los pacientes sometidos a piggy-back presentaron mejor funcin renal postTH. En otro
estudio realizado en nuestro centro (228) con 172 trasplantes, el 51.1% desarrollaron algn tipo
de insuficiencia renal en el postoperatorio, considerada como tal la aparicin de niveles de

Fundamentos

76

creatinina superiores a 1.5mg/dL y el 17% requiri dilisis postoperatoria. La supervivencia


actuarial al ao fue de 40.9% para el grupo de dilisis, versus 78.4% para el grupo de no dilisis
(p<0.05). La mortalidad postoperatoria hasta el alta fue del 50% para el grupo de dilisis versus
13.4% para el grupo de no dilisis (p<0.05). La morbilidad en el grupo de dilisis tambin fue
mayor con diferencias claramente significativas: mayores estancias, ms das de intubacin,
ms necesidad de drogas vasoactivas, ms complicaciones respiratorias y ms incidencia de
fallo multiorgnico. De los factores de riesgo de necesidad de dilisis postoperatoria, en el
anlisis multivariable destacaron la presencia de insuficiencia renal pretrasplante y la aparicin
de FPI. Analizando subgrupos de pacientes con IRA pretrasplante, el de peor pronstico fue el
de SHR previo, seguido del grupo con IRC y del grupo con IRA asociada al retrasplante
urgente.
Por este motivo, muchos autores (229) ven implcita la necesidad de realizar doble
trasplante heptico y renal en este tipo de pacientes con SHR previo. Hoy en da, en cambio, el
consenso general es realizar el doble trasplante nicamente en pacientes con lesiones
histolgicas establecidas en la biopsia renal, niveles de creatinina superiores a 2mg/dL y un
aclaramiento de creatinina inferior a 10-30%. El gran inconveniente de esta pauta de actuacin
es la prctica de la biopsia renal en pacientes con hepatopata avanzada y trastornos
importantes de coagulacin. Por eso algunos autores preconizan la prctica de biopsias renales
transyugulares (230).
Dado que otra variable importante en la aparicin de IRA postTH es el fallo primario del
injerto, la adjudicacin de un buen donante que no presente posterior FPI, sera el donante ideal
para un candidato con IRA pretrasplante, ya que la coexistencia de IRA pretrasplante y FPI
conlleva un alto riesgo de mortalidad postoperatoria y anual.
En un reciente estudio multivariable sobre costes en el TH, qued demostrado que la
necesidad de dilisis postoperatoria, junto con la estancia prolongada y el retrasplante, son los
factores ms predictivos de encarecimiento del TH (154).
Reintervenciones quirrgicas
Las reoperaciones en el postTH, por su interrelacin con el deterioro de la funcin renal y
funcin respiratoria son un factor de riesgo de morbi-mortalidad aadido.

Fundamentos

77

Rechazos
Los rechazos con necesidad de inmunosupresin adicional son un factor de riesgo de
morbi-mortalidad, ya que predisponen a las infecciones. Es conocida la relacin entre bolus de
corticoides, OKT3, enfermedad por CMV y recidiva VHC (231). La aparicin de rechazos a su
vez depende del tipo de inmunosupresin pautada. La inmunosupresin excesiva, si bien se
acompaa de escasa incidencia de rechazos, presenta como contrapartida excesivos efectos
secundarios ya sea en trminos de toxicidad (insuficiencia renal, diabetes, HTA, hiperlipidemia,
etc.), de incidencia de infecciones o de recidiva de la enfermedad de base (hepatopatas vricas,
neoplasias, etc.). La bsqueda de inmunosupresores potentes, especficos y con escasos
efectos secundarios, es el objetivo de todos los profesionales que trabajan en el campo de los
trasplantes.
Infecciones
El citomegalovirus (CMV) es una de las infecciones ms frecuentes en el TH, que conlleva
asociado un alto ndice de mortalidad, sobre todo en los episodios recurrentes (55% versus
13%) (232). La seropositividad del donante y la dosis total de corticoides postTH son factores de
riesgo de enfermedad por CMV (233). En un estudio llevado a cabo en nuestro centro (234) con
143 trasplantados, la enfermedad por CMV fue un factor de riesgo independiente para la
supervivencia del paciente e injerto a 1 y 4 aos en el anlisis multivariable. Adems la
enfermedad por CMV puede suponer un factor predisponente a la evolucin severa hacia la
cirrosis (235), rechazo crnico y a la probabilidad de desarrollar infeccin fngica severa
(236,237). La aparicin de infeccin fngica en el postoperatorio, tambin ha sido relacionada
con el status serolgico del virus Herpes-6, junto con la politransfusin intraoperatoria, las
reoperaciones y las complicaciones tcnicas vasculares (237). Las infecciones adems de
representar un riesgo para el paciente, encarecen el TH y prolongan las estancias (154).
Retrasplante
El retrasplante confiere una disminucin en la supervivencia global de los pacientes si lo
comparamos con los pacientes que slo han recibido un trasplante (145, 238) (Tablas 17 y 18).
Busuttil en su anlisis sobre 1.000 trasplantes realizados en un perodo de 8 aos, observ que
mientras la supervivencia actuarial al ao del primer trasplante oscilaba entre 73% y 89%, la del
segundo trasplante oscilaba entre 62% y 89% y la del tercer trasplante entre 28% y 50%. La
supervivencia del retrasplante vara segn se trata de un retrasplante antes del primer ao del

78

Fundamentos

trasplante o despus. En el primer caso la supervivencia es del 47.7% y 40% a 1 y 5 aos,


mientras que en el segundo la supervivencia es del 86.9% y 80% (192). Factores de riesgo de
mortalidad tras el retrasplante son: edad, bilurrubina y creatinina elevada, status UNOS, causa
de retrasplante por fallo primario y un tiempo de isquemia superior a 12 horas (239,240).
Adems el retrasplante aumenta la estancia media, con aumento del gasto y consumo de
recursos (150, 154).
Tabla 17. -ReTH/Superviv. ONT 2004
N TH

SUPERVIVENCIA

1injerto
2injertos
3injertos

3m
85%
65%
58%

1a
77%
56%
49%

3a
69%
48%
44%

Tabla 18.-ReTH/Superviv.OPTN/SRTR 2003


SUPERVIVENCIA

10a
53%
32%
25%

TH
Re-TH

3m 1a
3a
5a
89% 83% 74% 68%
77% 65% 54% 46%

Factores institucionales y de experiencia del equipo


Numerosos factores incontrolables afectan la supervivencia en el TH. La posibilidad y el
momento adecuado en la obtencin de rganos, el tipo de pacientes referidos a cada centro y la
poltica institucional en la seleccin de los receptores, son algunos ejemplos.
Existe otro factor que difcilmente es analizable en los anlisis retrospectivos como es la
habilidad quirrgica y la experiencia acumulada. Sin embargo es precisamente a travs de
estos anlisis retrospectivos, donde en EEUU, las compaas de seguros y las autoridades
sanitarias acreditan los programas de trasplante. Belle (241) analiz 6180 receptores y
donantes de centros nuevos y veteranos, observando que la mortalidad perioperatoria de los
centros nuevos se iguala a la de los centros experimentados, tras realizar los 20 primeros TH.
Adems la actividad continuada parece ser necesaria para el xito del trasplante. As la
realizacin de menos de 25 TH al ao es un factor de riesgo de morbi-mortalidad.
Otro de los factores no controlados en estos anlisis retrospectivos, es el porcentaje de
pacientes que mueren en lista de espera. Su anlisis es importante a la hora de analizar la
efectividad de un procedimiento y un programa de trasplante.
En la comparacin de diferentes programas de trasplante hay que analizar tambin el tipo
de pacientes que se trasplantan, a travs del status UNOS o MELD, para que la comparabilidad
de los resultados sea vlida.

Fundamentos

79

Los estudios comparativos de mortalidad y por tanto de supervivencia no ofrecen duda y


son hasta el momento el nico parmetro de evaluacin que permite comparaciones entre los
centros.
En un estudio realizado en nuestro centro (102) se demostr que los principales factores
de riesgo de mortalidad a tres meses con valor predictivo independiente eran todos factores
dependientes del receptor: estado Child C, insuficiencia renal pretrasplante, desnutricin y
dificultad tcnica que impide la realizacin de la tcnica estndar de hepatectoma con
preservacin de vena cava inferior. La combinacin de estos tres factores aumentaba el riesgo
predictivo de mortalidad entre el 16% y el 100%.
El anlisis de morbilidad es ms complejo ya que est sujeto a definiciones no
estandarizadas. En un intento de soslayar este problema Clavien y Levy (242), clasificaron las
complicac iones ms frecuentes en el TH segn gravedad, severidad y necesidad de tratamiento
(Tabla 19). Ello facilita el anlisis de coste-eficacia y la comparabilidad de diferentes programas.
Tabla 19. -Clasificacin de morbilidad segn Clavien

GRADO I. Cualquier desviacin del curso postoperatorio normal que:


? No es peligroso para la vida del paciente.
? Dejado sin tratamiento se resuelve espontneamente.
? Se resuelve con inmunosupresin rutinaria, analgsicos, antipirticos, AINEs,
anitemticos, antihipertensivos, hipolipemiantes o hipoglucmicos de forma
transitoria o se trata de infecciones del tracto urinario inferior.

GRADO II. Son complicaciones que requieren como tratamiento, medicamentos no


contemplados en el grado I o una transfusin de ms de 3 concentrados de hemates.

GRADO III. Cualquier complicacin peligrosa para la vida del paciente, que prolonga la
estancia ms de cinco das en UCI y ms de cuatro semanas de hospitalizacin, pero
que no deja secuelas. Son complicaciones que requieren tratamientos agresivos e
intervencionistas, pero que se resuelven sin dejar secuelas.

GRADO IV. Cualquier complicacin que deja secuelas o desarrollo de neoplasias


excepto el cncer cutneo espinocelular o basocelular. Son complicaciones con secuelas
que no progresan y que no confieren fallo del injerto o defuncin.

GRADO V. Cualquier complicacin que deja secuelas o desarrollo de neoplasias


excepto el cncer cutneo espinocelular o basocelular. Son complicaciones con secuelas
que progresan y que confieren riesgo de fallo del injerto o muerte del paciente.

GRADO VI . Retrasplante (VIa) o muerte del paciente (VIb)

80

Fundamentos

En el mismo estudio referido anteriormente (102), factores de riesgo de morbilidad


(definido como estancia superior a 1 mes), con valor predictivo independiente fueron: la
situacin del paciente antes del trasplante (status UNOS), la hipoalbuminemia con importante
tercer espacio e insuficiencia renal, la anastomosis biliar no estndar y la revascularizacin total
o parcial del injerto al final de la fase anheptica.

Fundamentos

81

2.2 FACTORES DE RIESGO DE MORBI-MORTALIDAD A LARGO


PLAZO
Bismuth (243) en su estudio sobre 922 TH con un seguimiento de 8 aos, observa que la
mayor incidencia de mortalidad aparece en el primer ao postTH (15.5%) para descender a
2.6% a partir del quinto ao postTH. La mortalidad en el primer ao postTH estuvo marcada por
el carcter urgente o electivo del TH y por el status UNOS del receptor. Sin embargo la
mortalidad anual a partir del primer ao estuvo marcada por la edad del receptor (superior a
55aos) y el tipo de enfermedad de base que indic el TH (30% los tumores y 9% las
hepatopatas crnicas). Teniendo en cuenta todos estos factores defini un grupo basal al que
considera ptimo en cuanto a probabilidades de supervivencia: paciente menor de 55 aos,
status UNOS III-IV, que es sometido a TH de forma electiva por una hepatopata crnica no viral
y cancerosa. La supervivencia de pacientes a 1, 3 y 5 aos para este grupo ptimo es de 89%,
85% y 83% y la supervivencia de injertos es de 83.5%, 76% y 73% respectivamente. Entre las
causas de muerte ms frecuentes a largo plazo en el grupo ptimo estn la infeccin-sepsis y
las neoplasias de novo. Otro aspecto que se constata en este estudio es, que la supervivencia
actuarial del grupo despus del ao 1990 es mayor (93.5% al ao y 89% a los 3 aos) que la
anterior a esa fecha, subrayando la importancia del aprendizaje.
Busuttil (192) analiza el paso del tiempo en los resultados del TH. En su serie de 1000
TH compara los resultados obtenidos en los 100 primeros TH (iniciados en 1984), con los
resultados obtenidos en los 200 ltimos (hasta 1992). Observa que a pesar de aceptar donantes
marginales y candidatos de alto riesgo, la supervivencia del paciente al ao mejora
espectacularmente: 73% en los 100 primeros y 88% en los 200 ltimos. Observa tambin que el
ndice de retrasplante se mantiene igual en las dos pocas (16%) al igual que la incidencia de
FPI (4%). En cambio mejora la supervivencia del retrasplante: 62% en los 100 primeros y 88%
en los 200 ltimos. Atribuye esos mejores resultados con reduccin de estancias (de 44 a 27
das) y coste, al rechazo sistemtico de injertos esteatsicos, la introduccin de tcnicas
operatorias innovadoras, el mejor manejo postoperatorio con inmunosupresores potentes,
quimioprofilaxis antiviral y antifngica, PGE-1 en los injertos marginales, quimioterapia
adyuvante en el hepatocarcinoma y la experiencia acumulada. En un estudio reciente publicado
en 2005 (195), este mismo grupo analiza 3200 trasplantes hepticos tanto adultos como
infantiles entre febrero 1984 y diciembre 2001, presentando una supervivencia global del 81%,

82

Fundamentos

72%, 68% y 64% al ao, 5, 10 y 15 aos y muestran como factores de riesgo de mortalidad
tarda en anlisis multivariante: trasplante realizado entre 1984-1991, TH urgente, edad del
receptor superior a 55 aos, trasplante por tumor maligno, edad del donante entre 55-60 aos,
estancia en UCI del donante superior a 6 das, tiempo de isquemia fra superior a 10 horas y
tiempo de isquemia caliente superior a 55 minutos.
Schulak (244) y Gilbert (24) obtienen resultados similares en su anlisis del paso del
tiempo a lo largo de 12 aos de TH. Constatan adems que debido al aumento del nmero de
candidatos a TH, stos permanecen ms tiempo en lista de espera (39 a 165 das), lo que
obliga a considerarlos candidatos de forma ms precoz, modificando los criterios de aceptacin
de candidatos en relacin a la lista de espera.
J. Rabkin (245) describe en un estudio con 459 pacientes trasplantados entre Septiembre
1991 y Abril 2000 una supervivencia del 95%, 85% y 80% a los 2, 5 y 9 aos respectivamente,
siendo las principales causas de mortalidad a partir del primer ao la recurrencia de la
enfermedad primaria (24%) y el tumor de novo (23%). Igualmente J Pruthi. (246) analiza las
principales causas de mortalidad en 299 pacientes con supervivencia superior a 3 aos,
distinguiendo entre aquellas de origen heptico (42%) y no heptico (58%), siendo stas las que
predominan en mayores de 60 aos. Patricia A. Sheiner (247), presenta una supervivencia del
70% a 5 aos, en 139 pacientes trasplantados antes de enero de 1991. En su serie destaca
como morbilidad importante: HTA (58%), DM (38%), hipercolesterolemia (27%), enfermedades
cardiovasculares (10%) y tumor de novo (15,8%), destacando la enfermedad linfoproliferativa
postrasplante en un tiempo medio de aparicin de 19 meses. Un 28% de los pacientes de su
serie presentan recurrencia de la enfermedad primaria, a expensas de VHC+. David P. Vogt
(248) analiza la supervivencia a partir del primer ao en 542 transplantados entre Noviembre
1984 y Diciembre 2001, obteniendo un 85%, 73% y 55 al 1, 5 y 10 aos respectivamente.
Cuando analiza la supervivencia ajustada a la causa del trasplante obtiene que los trasplantes
hepticos de origen enlico y por VHC+ presentan una peor supervivencia a largo plazo. J.
Ashok (249) en uno de los estudios ms completos con 4000 pacientes trasplantados (adulto e
infantil) entre Febrero 1981 y Abril 1998 presenta una supervivencia del 79%, 67%, 50% y 48%
al ao, 5, 10, 15 y 18 aos respectivamente siendo las principales causas de mortalidad:
enfermedades infecciosas (28%), tumor de novo (11%), enfermedades cardiovasculares (8,3%)
y recurrencia de la enfermedad primaria (6%). En este estudio a diferencia de los anteriores
divide a la poblacin en tres perodos en funcin de la aparicin de los distintos
inmunosupresores, A: Ciclosporina (1981-1985), B: OKT3 (1986-1990), C: Tacrolimus (1991-

Fundamentos

83

1998), presentando este ltimo un menor ndice de retrasplante por rechazo agudo o crnico.
As tambin demuestra una relacin entre la supervivencia y edad receptor/etiologa con peor
pronstico en aquellos pacientes mayores de 60 aos y los de origen enlico.
El Registro Espaol de Trasplante Heptico public recientemente sus resultados (19842004)(6) habiendo incluido 11.672

trasplantes hepticos tanto en adulto como infantil

destacando como factores pronsticos de la supervivencia en adultos a un mes: causa de


muerte del donante por TCE (probablemente en relacin a la edad joven de estos donantes),
status UNOS III-IV, incompatibilidad ABO, enfermedad de base por fallo heptico agudo,
retrasplante, tiempo de isquemia superior a 9h y actividad media de cada centro inferior a 50
TH/ao. A largo plazo destacan como factores de riesgo: edad donante superior a 75 aos,
VHC+, enfermedad de base por cncer, retrasplante y fecha del trasplante entre 1991-1999.

3. HIPOTESIS Y OBJETIVOS

Hiptesis y objetivos

87

3.1 HIPOTESIS
Todo lo expuesto anteriormente nos permite tener una idea general del trasplante
heptico as como el coste y el consumo de recursos tanto materiales como humanos que
implica. Conseguir buenos resultados durante el primer ao, ha sido materia pendiente de
muchas Unidades de Trasplante Heptico, incluida la nuestra y ya superada actualmente. Cmo
mejorar los resultados a largo plazo en el paciente trasplantado, todava hoy es un camino
incierto.
El estudio de los acontecimientos ocurridos durante el primer ao de supervivencia influye
en la mortalidad y morbilidad de los pacientes trasplantados de hgado despus del primer ao.
Ello permitir pronosticar en los pacientes que han superado el primer ao postTH, el riesgo de
fallecer o tener complicaciones en la evolucin posterior. La posibilidad de pronosticar a largo
plazo, nos permitir prevenir o paliar dichos problemas.

3.2 OBJETIVOS
1.- Descripcin de la mortalidad y morbilidad de pacientes sometidos a trasplante heptico en la
Unidad de Trasplante Heptico del Hospital Vall dHebrn, y que han superado el primer ao
postTH.
2.- Estudio de los factores de riesgo de mortalidad tarda en aquellos pacientes trasplantados
hepticos que sobreviven ms de un ao.
3.- Definir las caractersticas de la poblacin en riesgo.
Ello nos permitir identificar como son los pacientes que presentan los factores de riesgo
analizados.
4.- Estudio de los factores de riesgo de morbilidad tarda en aquellos pacientes trasplantados
hepticos que sobreviven ms de un ao.
Hemos considerado como morbilidad tarda la aparicin de complicaciones mdicas como la
insuficiencia renal, hipertensin arterial, diabetes mellitus, dislipemia, afectacin cardiovascular,
alteraciones neurolgicas y osteomusculares, el rechazo crnico y los tumores de novo.

4. MATERIAL Y METODOS

Material y mtodos

91

4.1 SELECCIN DE SUJETOS


El primer trasplante realizado en nuestra Unidad de Trasplante Heptico del Hospital Vall
dHebrn, fue el 30 de Octubre de 1988. Sin embargo nuestra serie se inicia en Enero de 1991,
momento a partir del cual se estandariz tanto la tcnica (piggy-back, shunt porto cava,
anastomosis coldoco-coledocal sin Kehr, solucin de Wisconsin, etc) como el manejo
interdisciplinario del procedimiento. Por dicho motivo, no han sido incluidos en el anlisis los
primeros veintiocho trasplantes hepticos realizados.
Criterios de inclusin
En este estudio se ha incluido a todos los pacientes trasplantados hepticos en el HVH
entre Enero 1991 y Diciembre del 2001, con una supervivencia superior al ao.
Criterios de exclusin

Asmismo se ha excludo del estudio a aquellos pacientes que han presesntado alguna de
las siguientes caracters ticas:
? Pacientes fallecidos antes de los doce meses del TH.
? Pacientes con injerto heptico auxiliar.
? Pacientes con trasplantes mltiples.

4.2 DURACIN DEL SEGUIMIENTO


Se han revisado de forma retrospectiva las historias clnicas de los pacientes sometidos
a trasplante heptico en nuestro centro, entre Enero 1991 y Diciembre 2001, basadas en una
recogida de datos de forma prospectiva, con un seguimiento mnimo de 2 aos (hasta
Diciembre 2003 o hasta el momento de la muerte) y un rango de 1 a 12 aos.

Material y mtodos

92

4.3 POBLACIN IMPLICADA


Durante el perodo de seguimiento (enero 2001-diciembre 2001) se han realizado en
nuestro centro 431 trasplantes hepticos ortotpicos en 391 pacientes. De ellos, 279 pacientes
han tenido una supervivencia mayor de un ao habiendo sido sometidos a 306 trasplantes
hepticos, siendo el grupo de pacientes objeto de estudio. Por tanto, el ndice de retrasplante en
esta serie ha sido del 9.7% (27 pacientes).
Han sido excluidos 125 trasplantes hepticos realizados en 112 pacientes que suponen
un 28.6% sobre el total de pacientes. Las causas de exclusin fueron:
1. Supervivencia del paciente inferior a doce meses : 97 pacientes (86.6%), 13 de
ellos sometidos a retrasplante.
2. Trasplante hepatorrenal: 14 pacientes (12.5%).
3. Un caso de injerto heptico auxiliar (0.9%).

4.4 DISEO DEL ESTUDIO


La metodologa aplicada para conseguir los objetivos ha sido:
1 Objetivo: Descripcin de la mortalidad y morbilidad despus del primer ao postTH

Puesto que el perodo de mximo riesgo de morbi-mortalidad en el TH es el primer ao de


postoperatorio, todo lo que suceda durante este ao podr condicionar la supervivencia a largo
plazo.
Para el anlisis de los resultados generales de esta serie, se ha realizado una descripcin
detallada de las caractersticas demogrficas del receptor pretrasplante, del donante, de la
ciruga y del postoperatorio hasta el primer ao de supervivencia, as como de la
inmunosupresin utilizada distinguiendo tres grupos, aquellas pautas basadas en ciclosporina,
tacrolimus y otras pautas.
Hemos descrito la incidencia de complicaciones a largo plazo, habiendo considerado las
siguientes: complicaciones tcnicas, rechazo agudo y crnico, infecciones, HTA, diabetes
mellitus, dislipemia, afectacin cardiovascular, disfuncin renal, disfuncin heptica, afectacin
neurolgica, osteomuscular, tumores de novo y recidiva de enfermedad primaria.

Material y mtodos

93

Hemos descrito tambin, la incidencia de retrasplante y sus causas, la mortalidad del


paciente y su causa inicial y final, y la prdida del injerto y su causa final.
Por ltimo, hemos representado las curvas de supervivencia de los pacientes e injertos
incluidos en nuestra serie a los 2, 3, 5 y 10 aos.
Las variables cualitativas se han descrito para cada categora mediante el nmero de
pacientes con valores vlidos y su porcentaje respecto al total de valores vlidos. Las variables
cuantitativas se han descrito por el nmero de pacientes que presentan la variable no ausente,
su media, desviacin eestndar (DE), mediana y sus valores mximo y mnimo.
2Objetivo: Factores de riesgo de mortalidad tarda del paciente
Para el anlisis de los factores de riesgo de mortalidad tarda del paciente se han aplicado
curvas de Kaplan-Meier para cada una de las variables analizadas en el donante, receptor,
intervencin quirrgica y en el postoperatorio hasta el primer ao. Con las variables
estadsticamente significativas (p<0.05), hemos aplicado un test de regresin logstica, para
poder conocer las variables que predicen de forma independiente la mortalidad del paciente.
Ello nos permitir predecir qu pacientes tendrn mayor riesgo de mortalidad a partir del primer
ao de supervivencia.
Para los pacientes que presenten cada una de las variables que han resultado predictivas
de mortalidad en el anlisis univariante, hemos representado las curvas de supervivencia a 2, 3,
5 y 10 aos.
3 Objetivo: Definir las caractersticas de la poblacin en riesgo
Por ltimo, hemos determinado aquellas variables estadsticamente significativas que
caracterizan al grupo de pacientes trasplantados hepticos que presentan los factores de riesgo
de mortalidad a largo plazo, en funcin de la presencia o ausencia de dicho factor de riesgo.
Ello nos permitir identificar la poblacin en riesgo y as poder adoptar medidas preventivas.
4Objetivo: Factores de riesgo de morbilidad tarda del paciente
La morbilidad en su conjunto es ms difcil de analizar que la mortalidad, ya que est
sujeta a variaciones en la definicin de la misma. En primer lugar, para cada una de las

94

Material y mtodos

morbilidades a largo plazo analizadas (disfuncin renal, HTA, DM, dislipemia, afectacin
cardiovascular, alteraciones neurolgicas y osteomusculares, rechazo crnico y tumores de
novo), hemos representado las curvas de supervivencia libre de enfermedad a 10 aos,
considerando como evento la presencia de morbilidad o xitus del paciente.
Posteriormente para la deteccin de los factores de riesgo de las distintas morbilidades se
ha realizado un anlisis de regresin logstica uni y multivariante para determinar los factores de
riesgo en funcin de la presencia o ausencia de la morbilidad a estudio.

4.5 VARIABLES ESTUDIADAS


Hemos analizado distintas variables para determinar los factores de riesgo tanto de
mortalidad tarda como de morbilidad a largo plazo, clasificndolas en distintos grupos:
Variables de estudio pretrasplante del RECEPTOR
Perodo del trasplante. Hemos dividido los 10 aos de seguimiento en dos perodos entre
1991-1995 y entre 1996-2001.
Antigedad del trasplante. Tomando como referencia la fecha lmite de seguimiento 2003.
Edad . La edad lmite de candidatos a TH en nuestro programa es de 70 aos. Ningn paciente
con edad superior a 70 aos ha sido considerado candidato a TH en esta serie. Hemos
diferenciado dos grupos a candidatos a TH: mayores de 60 aos y mayores de 65 aos.
Sexo. Masculino o femenino
Etiologa. Todas las indicaciones quedan agrupadas en 5 bloques:
a) Postnecrticas: Enlica, Virus de la hepatitis C (VHC), Virus de la hepatitis B
(VHB), autoinmune, idioptica.
b) Metablicas : hemocromatosis, enfermedad de Wilson.
c) Colostticas: Cirrosis biliar primaria, cirrosis biliar secundaria, colangitis
esclerosante, enfermedad de Caroli.

Material y mtodos

95

d) Tumores: Hepatocarcinoma (HCC), otros.


e) Hepatitis fulminante.
Child-Pugh. Est basada en los siguientes parmetros:
1

Ascitis

No

Tratada

Refractaria

+SHR

Encefalopata

No

I-II

II-IV

Crnica

Albmina

>3.5

3.5-3

2.9-2

<2

Bilirrubina

<2

2-3

3-10

>10

Protrombina

>60

60-50%

49-40%

<40%

Los pacientes han sido clasificados como: Child A si obtienen una puntuacin entre 5 y 6, Child
B si obtienen una puntuacin entre 7 y 9, y Child C si obtienen una puntuacin total entre 10 y
15. Para la cirrosis biliar primaria, el Child-Pugh ha sido modificado con respecto a los valores
de la bilirrubina (1 punto cuando es menor de 4mg/dL, 2 puntos cuando est entre 4 y 10 mg/dl
y 3 puntos cuando su valor es superior a 10 mg/dL).
UNOS status . Se basa en la localizacin del paciente en el momento del TH:
UNOS I: Paciente en espera de TH en situacin urgente y desesperada, que slo
vivir unas horas en caso de que no se trasplante.
UNOS II: Pacientes en espera de TH estando ingresados en la UCI, que necesitan
asistencia externa completa para soporte de las funciones vitales.
UNOS III: Pacientes en espera de TH estando ingresados en una sala de
hospitalizacin convencional y que precisan asistencia externa.
UNOS IV: Pacientes en espera de TH en su domicilio con o sin asistencia externa a
tiempo parcial.
Tambin clasificamos el tipo de TH segn la indicacin haya sido urgente o electiva. Los
pacientes catalogados como urgentes incluyen, a los que esperan un trasplante en situacin
propiamente urgente y los que esperan el trasplante en situacin de urgencia 0. Se
corresponden con la clasificacin I y II de la UNOS. Los pacientes en urgencia 0 son aquellos
que reciben con carcter prioritario el primer rgano que aparezca en el territorio nacional.
Patologa asociada. Se ha valorado en cada paciente la presencia o ausencia de otras
patologas asociadas a la enfermedad de base, como son:

96

Material y mtodos

a) Insuficiencia renal pretrasplante. La disfuncin renal pretrasplante es definida


como: creatinina superior a 1.5 mg/dl, pacientes que cumplen los criterios de
sndrome hepatorrenal, o bien como pacientes que requieren dilisis de forma
transitoria. Los pacientes que requieren dilisis definitiva pretrasplante no estn
incluidos en esta serie, ya que son pacientes con una insuficiencia renal crnica
y lesiones establecidas en la biopsia renal y que por tanto han recibido un doble
trasplante heptico y renal.
b) Hipertensin arterial y el nmero de frmacos empleados para su control.
c) Diabetes Mellitus

y el tipo de diabetes, en tratamiento con insulina,

antidiabticos orales o hiperglucemias controladas con dieta.


d) Patologa

cardiovascular.

En

nuestro

centro

la

prueba

de

screening

discriminatoria es la ecocardiografa bidimensional.


e) Ciruga previa, considerando nicamente los pacientes sometidos a derivacin
portal, hepatectoma o ciruga del hemiabdomen superior.
Variables de estudio del DONANTE
Edad. Hemos valorado la influencia que pueden tener la edad de los donantes estableciendo
puntos de corte a los 65, 70, 75 y 80 aos.
Sexo del donante . Masculino o femenino.
Esteatosis. En nuestra Unidad no existe la disponibilidad de un antomo-patlogo las 24 horas
del da de forma que los datos referentes a esteatosis heptica corresponden a la biopsia
heptica post-reperfusin. Puesto que ningn donante tiene una esteatosis >66% y la mayora
presentan una esteatosis inferior a 33%, el anlisis ha sido finalmente establecido entre
esteatosis nula (<10%), leve (10-25%) y moderada (25-30%). Tambien hemos analizado esta
variable estableciendo un punto de corte en 20% de esteatosis sin hacer diferencias entre
macroscpica o microscpica.
Causa de xitus. Para analizar la influencia que puede tener la causa de xitus del donante,
han sido clasificados en tres categoras: los donantes muertos por traumatismo
craneoenceflico (que corresponden en su mayora a gente joven), los donantes muertos por

Material y mtodos

97

hemorragia cerebral (que corresponden en su mayora a donantes ms mayores) y otras


causas (como anxico, algunos tumores cerebrales, etc.)
Das de estancia en UCI. Las variables contnuas que segn la literatura tienen una reconocida
influencia en los resultados posteriores, como es el caso de los das de estancia en UCI
prextraccin, han sido convertidas en variables categricas tratando de establecer puntos de
corte discriminatorios. As se han analizado estancias en UCI mayores de 3, 5 y 7 das como
puntos de corte.
Sodio en sangre. Es el parmetro bioqumico ms significativo del donante preextraccin,
siendo uno de los criterios para valorar si ser un injerto vlido o no vlido. Se han establecido
como puntos de corte en > 155mmol/L, > 160 mmol/L, y > 165 mmol/L.
Antecedentes patolgicos o patologa asociada. Lgicamente han sido valorados los
antecedentes previos del donante (HTA, DM, etc), con especial atencin a la presencia de
afecciones hepticas (alcoholismo previo, etc.). Todos los donantes han sido testados para
VHB, VHC, VIH y CMV. En el caso del VHB slo se requiere tener el AgHBs negativo. Se ha
investigado el impacto que puede tener el Ag core positivo en el donante.
Lquido de perfusin. En esta serie todos los injertos han sido perfundidos con solucin de
Wisconsin.
Variables de estudio de la CIRUGIA
Tiempo de preservacin. Consiste en el tiempo transcurrido entre la perfusin del donante con
solucin de Wisconsin y la revascularizacin del injerto en el receptor tras finalizar las
anastomosis vasculares. Se han establecido puntos de corte a las 8 horas y a las 10 horas.
Tipo de injerto. Ha sido valorada la utilizacin de un injerto split o completo. Nuestra Unidad
tambin realiza trasplante infantil, por lo que la tcnica de split, divide el injerto en un LHD
ampliado o no al segmento IV para un adulto y el LHI o segmento lateral izquierdo para un nio.

98

Material y mtodos

Tcnica anheptica. En esta serie la tcnica estndar utilizada para la fase anheptica ha sido
la tcnica de preservacin de vena cava inferior o tcnica de piggy-back. Todos los pacientes
han sido sometidos a una anastomosis venosa entre la vena cava del donante y el mun
resultante de unir las bocas de las tres venas suprahepticas del receptor. Los casos en que ha
sido utilizado el clampaje o el by-pass venovenoso, corresponden a casos en que por
dificultades tcnicas no ha sido posible la utilizacin del primero. Estos casos corresponden
bsicamente a pacientes con un lbulo caudado enorme o tumoral que dificulta la diseccin de
todas las ramas posteriores de la vena cava y a pacientes previamente intervenidos con gran
fibrosis adherencial del territorio posterior. Algunos de estos casos, sobre todo entre los
pacientes sometidos a clampaje, probablemente hoy en da hubieran sido sometidos a
preservacin de vena cava.
Anastomosis arterial. El tipo de anastomosis arterial tiene una gran variabilidad, por lo que
finalmente es una variable que no ha sido estudiada. Como veremos mas adelante sern
estudiadas las complicaciones tcnicas que pueden derivarse de la anastomosis arterial.
Anastomosis portal. Para la anastomosis portal se han considerado tres opciones:
? Anastomosis trmino-terminal.
? Anastomosis mediante injerto venoso.
? Arterializacin de la vena porta.
Asimismo se ha valorado la presencia o ausencia de trombosis portal parcial o completa y si se
ha realizado trombectoma o no.
Anastomosis biliar. Para la anastomosis biliar se han considerado tres opciones:
? Coldoco-coledocal (CC) con Kehr.
? Coldoco-coledocal sin Kehr.
? Coldoco-yeyunal.
Transfusin intraoperatoria. Hemos valorado el nmero de concentrados de hemates
estableciendo como punto de corte 8 y 10 Unidades, as como la media de concentrados de
plasma y de plaquetas.

Material y mtodos

99

Variables de estudio POSTOPERATORIAS HASTA EL PRIMER AO


Inmunosupresin. La inmunosupresin ha ido pasando por diferentes protocolos a lo largo del
tiempo. En nuestro centro ha sido considerada como estndar la doble terapia como tratamiento
de induccin. No obstante las pautas ms comunes a lo largo del tiempo han sido :
? Ciclosporina iv+corticoides hasta el ao 1995.
? Ciclosporina neoral vo+corticoides a partir de 1995.
? Tacrolimus+corticoides como parte de un estudio multicntrico en 25 pacientes en 1993,
pero de forma sistemtica a partir de 1996.
? Triple terapia basada en dosis bajas de anticalcineurnicos, esteroides y azatioprina (al
principio) o mofetil micofenolato (despus), en pacientes con insuficiencia renal
pretrasplante.
? Inmunosupresin sin esteroides como parte de ensayos clnicos basados en tacrolimus
en monoterapia, tacrolimus+antiCD-25 o tacrolimus/ciclosporina+mofetil micofenolato en
pacientes VHC+.
Tabla 20. -Dosis de inmunosupresores
Postoperatorio inmediato

Fase de mantenimiento

Corticoides

500mg intraIQ
200mg 1da IV
160mg 2da IV
120mg 3da IV
80mg 4da IV
40mg 5da IV
30mg 6da IV
20mg 7da VO

Descenso progresivo de 4
en 4 mg, tratando de retirarlos
en el primer ao. Desde el ao
1998 la retirada es ms precoz
(tres meses)

CyA

10-15mg/Kg/da

Ajustada segn funcin heptica


renal y toxicidad
Niveles valle 150-200ng/ml

Niveles valle 200-400ng/ml


FK-506

0.1-0.15mg/Kg/da
Niveles valle 10-15ng/ml
A partir del 21 da 10-12 ng/ml

MMF

1.5-2g/da

Ajustada segn funcin heptica


renal y toxicidad
Niveles valle 5-10ng/ml

1.5-2g/da y disminucin
progresiva hasta suspensin

100

Material y mtodos

Existen mltiples pautas de inmunosupresin de induccin y mantenimiento individualizadas


para cada paciente y sometidas a variacin segn la funcin heptica, la funcin renal y la
aparicin de efectos adversos bien por exceso de inmunosupresin (infecciones) o por defecto
(rechazos). Hoy en da en nuestro centro bsicamente se emplea Anticalcineurnicos
(Tacrolimus y en menor medida Ciclosporina), Metilprednisolona, Mofetil micofenolato y
Rapamicina (Tabla 20).
La disparidad en protocolos de inmunosupresin dificulta extraer conclusiones acerca de la
implicacin de la inmunosupresin en la morbi-mortalidad a largo plazo. Por ello hemos
establecido tres grandes grupos: aquellas pautas basadas en ciclosporina neoral, aquellas
basadas en tacrolimus y otras pautas.
Estancia hospitalaria. Se ha analizado la estancia media de los pacientes en UCI y en planta
de hospitalizacin.
Lesin de preservacin. Desde el punto de vista clnico la lesin de preservacin se
manifiesta en la mejor o peor funcin heptica durante los 3-5 primeros das del trasplante, a lo
que se conoce con el trmino de disfuncin primaria del injerto. En nuestro estudio nos hemos
basado en el valor de las transaminasas (AST/ALT) y tiempo de Quick en los 3 primeros das
postTH. No se ha excluido ningn paciente ya que a veces el diagnstico diferencial entre
rechazo hiperagudo, trombosis arterial o portal masiva y precoz, lesin isqumica de otro
origen, y disfuncin primaria del injerto es difcil de realizar. Por tanto definimos:
? Lesin de preservacin leve: ALT/AST < 1000, Quick > 60%
? Lesin de preservacin moderada: ALT/AST 1000-5000, Quick 30-60%.
? Lesin de preservacin severa: ALT/AST > 5000, Quick < 30%.
? Fallo primario injerto: Definido por la aparicin de disfuncin heptica rpidamente
progresiva, con bilirrubina y transaminasas en constante ascenso, coagulopata difusa,
fallo respiratorio con necesidad de ventilacin mecnica, fallo renal, hipoglucemia y
finalmente fallo multiorgnico y muerte si el paciente no es retrasplantado de forma
urgente.
Complicaciones tcnicas en el primer ao. Hemos analizado la aparicin o no durante el
primer ao de: trombosis de la arteria heptica, trombosis portal, y complicaciones biliares que

Material y mtodos 101

hayan requerido reintervencin, radiologa intervencionista o colangiopancreatografa retrgada


endoscpica (ERCP).
Rechazos en el primer ao. Se ha analizado la incidencia de pacientes con algn rechazo
durante el primer ao, y si ste responda a tratamiento con corticoides (corticosensible) o no
(corticorresistente).
Infecciones postoperatorias en el primer ao. Se ha analizado la incidencia de pacientes con
alguna infeccin durante el primer ao que han requerido estancias hospitalarias mayores de 15
das, ciruga, radiologa intervencionista o ingreso en UCI. De forma distintiva hemos analizado
la incidencia de pacientes trasplantados que han presentado enfermedad o infeccin por
citomegalovirus durante el primer ao.
Complicaciones mdicas. Se ha analizado la incidencia de pacientes que han presentado
alguna de las siguientes complicaciones mdicas durante el 1 ao:
a) Insuficiencia renal durante el primer ao. Hemos establecido 3 grupos: leve (creatinina
1,5 -3mg/dL), moderada (creatinina >3mg/dL) y grave o necesidad de hemodilisis.
Hemos diferenciado tambin el momento de aparicin. 1-15 das, 15-30 das, 1-3 meses,
3-6 meses, 6-12 meses. Debido a la importancia de la funcin renal y puesto que puede
pasar por periodos de mejora o empeoramiento, hemos considerado tambin el estado
de la funcin renal al final del 1 ao.
b) HTA al ao definida como la necesidad de tratamiento mdico para controlar la tensin
arterial.
c) DM al ao definida como la necesidad de antidiabticos orales o insulina en ausencia de
nutricin parenteral o sueros o bolus de corticoides o pauta descendente de corticoides.
d) Hipercolesterolemia al ao, definida como niveles de colesterol superiores a 300mg/dL,
nivel a partir del cual iniciamos tratamiento mdico.
e) Hipertrigliceridemia al ao, con niveles de triglicridos superiores a 300mg/dL, nivel a
partir del cual iniciamos tratamiento mdico.
f) Algn tipo de afectacin cardiovascular durante el primer ao.
g) Algn tipo de complicacin neurolgica durante el primer ao.
h) Algn tipo de complicacin osteomuscular durante el primer ao.
i)

Incidencia de tumores de novo durante el primer ao.

102

j)

Material y mtodos

Recidiva de la enfermedad de base en el primer ao (VHC, VHB, HCC).

k) Funcin heptica al final del 1 ao. Han sido considerados como patolgicos los valores
de bilirrubina total superiores a 1,5 mg/dL y niveles de AST/ALT > 100 UI/L.
Retrasplante. Han sido recogidos los retrasplantes durante el primer ao y sus causas: fallo
primario del injerto, rechazo hiperagudo o agudo, rechazo crnico, complicaciones tcnicas y
recurrencia de la enfermedad primaria, sobre todo a expensas del VHC.
Variables de MORBILIDAD A LARGO PLAZO (A PARTIR DEL AO)
Inmunosupresin en el seguimiento. Hemos analizado el tipo de inmunosupresin al 2, 3,
4, 5, 6, 7, 8, 9, y 10 ao, las conversiones y la posibilidad de retirar los corticoides antes
del primer ao, y valorar as si la inmunosupresin es inadecuada o excesiva, ya sea por
rechazos, o por aparicin de toxicidad. Han sido analizadas las conversiones realizadas a lo
largo del seguimiento, el tipo de conversiones y el momento de la retirada de los esteroides.
Reintervenciones quirrgicas. Ha sido analizado el tipo de reintervenciones distinguiendo
cinco grupos: hemorragia, sepsis intrabdominal, problemas biliares, pared abdominal y otros. Ha
sido valorado tambin el ao de aparicin del evento (2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, y 10 ao).
Complicaciones tcnicas. Hemos analizado la incidencia de: trombosis de la arteria heptica,
estenosis de la arteria heptica, trombosis portal, estenosis portal, complicaciones de drenaje
venoso a travs de la vena cava, complicaciones biliares y de la pared abdominal. En cada una
de ellas de ha analizado la cronologa de aparicin a partir del primer ao y el tratamiento que
han requerido (reintervencin, retrasplante, radiologa intervencionista, tratamiento mdico o
ningn tratamiento, incluyendo para las complicaciones biliares la posibilidad de drenaje
percutneo y ERCP).
En el caso de complicaciones biliares y de la pared abdominal, se ha analizado adems el
tipo de complicacin. En el caso de complicaciones biliares las hemos clasificado en:
?

Dehiscencia de la anastomosis

Bilirragia

Estenosis de la anastomosis

Estenosis no anastomtica de la va biliar

Material y mtodos 103

Necrosis isqumica de la va biliar

Necrosis del parnquima

Ictericia obstructiva (molde biliar)

Otros

Las complicaciones de pared abdominal las hemos clasificado en:


?

Seroma

Hematoma

Absceso

Eventracin

Otros

El tratamiento en este caso hemos considerado nicamente mdico, quirrgico o evolucin


natural.
Rechazo. Se ha analizado la incidencia de pacientes con algn rechazo, as como el nmero
total de rechazos. Adems en cada episodio se ha investigado: el momento de aparicin a partir
del ao, el tipo de rechazo agudo segn la anatoma patolgica, el tipo de rechazo segn la
respuesta a tratamiento con corticoides, el tipo de tratamiento recibido incluyendo las dosis total
de bolus de corticoides en miligramos, la disminucin progresiva o no de corticoides, y la
evolucin del rechazo.
El tipo de rechazo segn histologa, est definido como:
?

Leve: Los cambios inflamatorios son generalemente leves y se distribuyen en parches


en las reas portales. La lesin del conducto biliar y la inflamacin del endotelio venoso
son leves.

Moderado: Los cambios inflamatorios son ms graves y se distribuyen ampliamente, con


la mayor parte de los tractos portales afectados. Tanto la lesin de los conductos biliares
como la inflamacin endotelial empiezan a ser importantes.

Graves: los tres rasgos clsicos de rechazo agudo estn presentes en grado notable. A
veces estn acompaados por cambios vasculares, parenquimatosos, sinusoidales y
periportales.

Los grados intermedios son posibles, es decir, leve/moderado y moderado/grave. Esta


clasificacin se realiza en base a los parmetros de la Tabla 21.

Material y mtodos

104

Tabla 21. -Clasificacin de BANFF para categorizacin del rechazo en TH

Inflam. portal

Inflam. tracto biliar

Inflam. endotelial

No

No

No

Inflamacin ligera de
espacios porta con linfos,
y cel. mononucleares

Algunos cond. biliares


rodeados de cel. inflamatorias

Acmulo focal de linfos


en superficie endotelial.
Poco infiltrado infiltrado
inflamatorio subendotelial

Inflamacin moderada de
la mayora de espacios
porta a base de mononucleares, polimorfonucleres,
y blastos

Varios cond. biliares rodeados de Acmulos linfoideos ms


inflitracin inflamatoria focal con extensos con infiltracin
cambios epiteliales degenerativos subendotelial

Todos los espacios porta


muestran infiltracin densa a
base de clulas blsticas y
eosinfilos

La mayora de los conductos


Infiltracin subendotelial
muestran infiltracin inflamatoria, extensa con elevacin y
lesin morfolgica del epitelio
disrupcin focal aparente
biliar, pudiendo incluir disrupcin
focal y/o prdida focal de
conductos.

Los rechazos se clasifican segn la respuesta al tratamiento en:


?

Corticosensible, cuando responde a bolus de corticoides. Las dosis administradas son


de 0.5 a 1g/da durante tres das consecutivos. Esta dosis puede ser repetida en algunos
casos.

Corticorresistente, cuando el rechazo no responde al tratamiento mencionado.

En cuanto al tipo de tratamiento aplicado, existen las siguientes posibilidades:


?

Corticoides

Corticoides+azatioprina

Corticoides+OKT3

Corticoides+Micofenolato mofetil

Corticoides+rapamicina

Conversin a Tacrolimus en pacientes tratados con ciclosporina

Por ltimo, en el tema de rechazos se ha investigado la incidencia de rechazo crnico, el tipo de


rechazo, as como el tratamiento aplicado (azatioprina, micofenolato, rapamicina, retrasplante o
ninguno) y la respuesta obtenida (mejora, progresin, igual, xitus). La categorizacin del tipo
de rechazo crnico segn la histologa ha sido en base a:

Material y mtodos 105

Leve: atipia ductal y/o ductopenia<50%; no arteriolitis; no fibrosis central.

Moderado: ductopenia entre 50-80%; arteriolitis leve.

Severo: ductopenia>80%; s arteriolitis; s fibrosis central.

Infecciones. Se ha analizado la incidencia de pacientes con alguna infeccin, as como el


nmero de episodios infecciosos totales por paciente. Los episodios infecciosos han sido
analizados en cuanto a su cronologa de aparicin, el tipo de infeccin, la localizacin, y el tipo
de tratamiento requerido.
En cuanto al tipo de infeccin hemos considerado cuatro grandes grupos con sus subgrupos
correspondientes:
?

Bacterias: Bacilos gram negativos, cocos gram positivos y otros.

Virus: Citomegalovirus, Herpes simplex, infeccin de novo o reinfeccin de VHC y VHB,


y otros.

Hongos, Protozoos y Micobacterias: Cndida, Aspergillus, Criptococus, Pneumocystis


carinii, Mycobacterium Tuberculosis y otros.

No etiquetados

En cuanto a la cronologa de aparicin, de ha considerado a partir del ao, desde los 2 a los 12
aos.
En cuanto a la localizacin se han considerado las siguientes opciones:
?

Infecciones del aparato respiratorio

Infecciones del aparato digestivo y rea orofarngea

Infecciones intrahepticas y de las vas biliares

Infecciones intrabdominales

Infecciones del sistema nervioso central

Infecciones renales y de las vas urinarias

Infecciones de partes blandas

Sepsis y bacteriemias

Otras infecciones

En cuanto al tipo de tratamiento se han considerado las siguientes opciones:


?

Tratamiento mdico

Tratamiento quirrgico

Radiologa intervencionista

106

Material y mtodos

Ningn tratamiento

Otros tratamientos.

Complicaciones mdicas. Las complicaciones mdicas estudiadas han sido las siguientes:
a) Disfuncin heptica. Analizada en funcin de la alteracin de los valores de bilirrubina
total y AST/ALT, al 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9 y 10. Se han considerado como
patolgicos unos valores de bilirrubina total superiores a 1.5mg/dL y niveles de AST/ALT
superiores a 100UI/L.
b) Disfuncin renal. Han sido recogidos los valores de creatinina y urea al final del 2, 3,
4, 5, 6, 7, 8, 9 y 10, de forma que la insuficiencia renal postTH ha sido definida
como valores de creatinina superiores a 1.5mg/dL durante tres meses. Hemos
diferenciado:
?

Leve: creatinina entre 1.5 y 3mg/dL.

Moderada: cretinina >3mg/dL, sin requerir dilisis.

Severa: cuando requiere dilisis.

Asimismo se ha recogido el porcentaje de pacientes que requieren hemodilisis durante


el perodo de seguimiento.
c) Hipertensin arterial. Se ha definido la aparicin de HTA postTH cuando es necesario al
menos un frmaco para el control de la tensin. Hemos analizado la incidencia de
pacientes con HTA durante el perodo de seguimiento, el momento de aparicin y si
necesitan uno o ms de un frmaco para su control.
d) Diabetes Mellitus. Se ha definido la aparicin de diabetes mellitus de novo postTH como
la necesidad de Insulina o antidiabticos orales para el control de las glicemias. Hemos
analizado la incidencia de pacientes con DM durante el perodo de seguimiento, el ao
de aparicin, el tipo de tratamiento (Insulina o ADO), y si es temporal o persistente en el
tiempo.
e) Hipercolesterolemia. Se ha definido como niveles de colesterol en sangre superior a
300mg/dL durante ms de tres meses. Aunque en la mayora de trabajos se considere
hipercolesterolemia cuando los niveles de colesterol son superiores a 220mg/dL,
nosotros hemos considerado 300mg/dL por ser nuestra prctica habitual para iniciar un
tratamiento hipolipemiante. Se ha analizado la incidencia de pacientes con
hipercolesterolemia durante el perodo de seguimiento y el ao de aparicin.

Material y mtodos 107

f) Hipertrigliceridemia. Se ha definido como niveles de triglicridos en sangre superior a


300mg/dL durante ms de tres meses, nivel a partir del cual iniciamos un tratamiento
hipolipemiante en nuestra prctica habitual. Se ha analizado la incidencia de pacientes
con hipertrigliceridemia y el ao de aparicin.
g) Complicaciones cardiovasculares. Hemos analizado la incidencia de pacientes con algn
tipo de complicacin cardiovascular y el ao de aparicin. Hemos definido los siguientes
grupos:
?

ACxFA

Bloqueo aurculo-ventricular

Angor

Infarto

Insuficiencia cardaca congestiva

Edema agudo de pulmn

Tromboflebitis

Tromboembolismo pulmonar

Shock cardiognico

Otros

h) Complicaciones neurolgicas. Hemos analizado la incidencia de pacientes con algn


tipo de complicacin neurolgica y el ao de aparicin. Hemos definido los siguientes
grupos:
?

Temblor

Cefalea

Disartria

Desorientacin

Agitacin/alucinacin

Neuropata perifrica

Depresin

Brote psictico

Coma

Mielinosis pontina

AVC

Otros

108

i)

Material y mtodos

Complicaciones osteomusculares. Hemos analizado la incidencia de pacientes con


algn tipo de complicacin osteomuscular y el ao de aparicin. Hemos definido los
siguientes grupos:

j)

Dolor osteoarticular

Osteoporosis

Atrofia muscular

Fractura patolgica

Otros.

Tumores de novo. Hemos analizado la incidencia de aparicin de tumores de novo a lo


largo del perodo de seguimiento, el tipo de tumor de novo y el ao de aparicin.

Recurrencia de la enfermedad de base. Hemos analizado la incidencia de pacientes con


recidiva de alguna de las siguientes enfermedades primarias:
a) Recurrencia de Hepatocarcinoma. Hemos tenido en cuenta el momento de la recidiva a
lo largo del seguimiento.
b) Recurrencia de VHC. Hemos considerado la recurrencia de VHC como el momento de la
elevacin de enzimas hepticos con biopsia confirmativa de hepatitis por VHC. En
funcin de ello hemos catalogado la hepatitis como leve (transaminasas <400UI/L,
bilirrubina total <2 mg/dL y no sintomatologa general); moderada (transaminasas >400
UI/L, bilirrubina total entre 210 mg/dL y no sintomatologa general); y severa (bilirrubina
total >10 mg/dL y sntomas como mal estado general, fiebre, dolor en hemiabdomen
superior, etc). La evolucin de la hepatitis a lo largo de los aos ha sido clasificada en:
normal, hepatitis crnica agudizada, cirrosis compensada, cirrosis descompensada o
xitus. Asimismo hemos valorado si ha recibido algn tratamiento sea mdico (ribavirina
y/o interfern) o quirrgico (retrasplante) (Tabla 22 y 23).
c) Recurrencia de VHB. Hemos considerado la recurrencia de VHB como el momento de la
elevacin de enzimas hepticos con biopsia confirmativa de hepatitis por VHB. En
funcin de ello hemos catalogado la hepatitis como leve (transaminasas <400UI/L,
bilirrubina total <2 mg/dL y no sintomatologa general); moderada (transaminasas >400
UI/L, bilirrubina total entre 210 mg/dL y no sintomatologa general); y severa (bilirrubina
total >10 mg/dL y sntomas como mal estado general, fiebre, dolor en hemiabdomen
superior, etc). La evolucin de la hepatitis a lo largo de los aos ha sido clasificada en:
normal, hepatitis crnica agudizada, cirrosis compensada, cirrosis descompensada o

Material y mtodos 109

xitus. Asimismo hemos valorado si ha recibido algn tratamiento sea mdico


(lamivudina, por ejemplo) o quirrgico (retrasplante).
Tabla 22. -Gradacin histolgica de las hepatitis VHC+
HEPATITIS AGUDA
Se refiere al primer episodio de elevacin de las transaminasas:
? Actividad necroinflamatoria lobular
? Desestructuracin lobular
? Hipertrofia de las clulas de Kupfer
? Inflamacin portal
HEPATITIS CRNICA
Clasificacin segn cambios arquitecturales, fibrosis y cirrosis
SCORE
? No fibrosis
0
? Fibrosis de algunas de las reas portales con o sin fibrosis septal
1
? Fibrosis de la mayora de las reas portales con o sin fibrosis septal
2
? Fibrosis de la mayora de las reas portales, con algunos puentes entre
los espacios porta
3
? Fibrosis de la mayora de las reas portales, con marcados puentes entre
espacios portales y porto-centrales
4
? Marcados puentes porto-portales y porto-centrales con ndulos
ocasionales (cirrosis incompleta)
5
? Cirrosis
6

Tabla 23. -Clasificacin de Ishak K. para las hepatitis crnicas


SCORE
1.

2.

3.

4.

Hepatitis periportal o periseptal (necrosis en sacabocados)


? Ausencia
? Leve (focal en pocas reas portales)
? Leve/moderado (focal, en la mayora de reas portales)
? Moderado (difuso en menos del 50% de los espacios porta)
? Severa (difuso en ms del 50% de los espacios porta)

0
1
2
3
4

Necrosis confluente
? Ausencia
? Necrosis confluente focal
? Necrsis de la zona 3 en algunas reas
? Necrosis de la zona 3 en la mayora de reas
? Necrosis de la zona 3+puentes de necrosis porto-centrales
? Necrosis de la zona 3+puentes de necrosis porto-centrales mltiples
? Necrosis panacinar o multiacinar

0
1
2
3
4
5
6

Necrosis ltica focal, apoptosis e inflamacin focal


? Ausencia
? 1 foco/10xobjetivo
? 2-4 focos/10xobjetivo
? 5-10 focos/10xobjetivo
? >10focos/10xobjetivo

0
1
2
3
4

Inflamacin portal
? Ausencia
? Leve: algunas de las reas portales
? Moderado: la mayora de las reas portales
? Moderado/severo: todas las reas portales
? Severo: todas las eas portales

0
1
2
3
4

110

Material y mtodos

Retrasplante. Hemos analizado la incidencia de retrasplantes durante el perodo de


seguimiento a partir del ao. Las causas de retrasplante han sido agrupadas en:
?

Rechazo agudo

Rechazo crnico

Complicacin tcnica

Recurrencia de enfermedad primaria.

Mortalidad. Hemos considerado los siguientes grupos como causas de mortalidad primaria y
secundaria del paciente y del injerto:
?

Rechazo agudo o crnico

Complicaciones tcnicas (trombosis arterial o venosa o biliar)

Recurrencia de la enfermedad primaria (VHB, VHC, o HCC)

Complicaciones

mdicas

(gastrointestinales,

cardiovasculares,

pulmonares, disfuncin renal, fallo multiorgnico, infeccin-sepsis, etc.).


?

Tumor de novo

neurolgicas,

Material y mtodos 111

4.6 METODOLOGA ESTADSTICA


Anlisis estadstico univariable

En el anlisis univariable, para estudiar la asociacin entre variables numricas, contnuas


o cuantitativas y un determinado hecho, han sido utilizadas la t-Student o la prueba no
paramtrica U-Mann Whitney (cuando hay menos de 30 individuos por categora). Para estudiar
la asociacin entre variables categricas y un determinado hecho, ha sido utilizado el Chi
cuadrado de Pearson o el test exacto de Fisher (cuando los valores esperados en una de las
casillas de la tabla de 2x2 son inferiores a 5). Las diferencias han sido consideradas
estadsticamente significativas cuando la p es menor de 0,05.
En el anlisis de supervivencia, se ha empleado para cada una de las variables
categricas el mtodo de Kaplan-Meier y se han realizado los tests del Log-rank y de Wilcoxon
para las comparaciones de las distintas categoras del factor. Mientras que para las variables
contnuas se ha empleado el test de la razn de verosimilitudes (Likelihood test) de la regresin
de Cox. En el caso de las variables categricas, se indica el p-valor del test del Log-Rank,
mientras que el test de Wilcoxon nicamente se ha presentado cuando ste ha resultado
significativo al contrario del primer test.
Junto a cada variable analizada se ha expresado entre parntesis el total de pacientes o
injertos en los que se dispone dicho dato. Las variables cualitativas se han descrito para cada
categora mediante el nmero de pacientes con valores vlidos y su porcentaje respecto al total
de valores vlidos. Las variables cuantitativas se han descrito por el nmero de pacientes que
presentan la variable no ausente, su media, desviacin estndar (DE), mediana y sus valores
mximo y mnimo.
Anlisis estadstico multivariable

Seguidamente, aquellas variables cuyo anlisis univariante indicaba una asociacin


significativa (p<0,05) con la supervivencia tarda de los pacientes han sido introducidas en un
modelo de regresin de Cox. La seleccin del modelo de Cox se ha llevado a cabo mediante un
proceso de eliminacin paso a paso (stepwise). Se ha representado el modelo de regresin de
Cox, as como los riesgos relativos (Hazard ratios) resultantes.

5. RESULTADOS

Resultados 115

5.1 ANALISIS DESCRIPTIVO


Hemos analizado 279 pacientes, es decir, el total de los pacientes que conforman la
base de datos.
Comenzaremos describiendo las caractersticas del receptor, donante, ciruga y
postoperatorias hasta el primer ao. A continuacin, las complicaciones postoperatorias a partir
del primer ao y durante el perodo de seguimiento, incluyendo los retrasplantes como
acontecimiento adverso dentro del curso evolutivo de un paciente. Por ltimo, analizaremos las
causas de muerte de los pacientes e injertos a partir del ao, as como las caus as de
retrasplante de la serie. Tambin mostraremos la supervivencia actuarial de pacientes e injertos
a 2, 3, 5 y 10 aos.
Caractersticas generales del receptor pretrasplante

Hemos analizado 279 pacientes que tuvieron una supervivencia mayor de un ao


habiendo sido sometidos a 306 trasplantes hepticos, entre 1991 y 2001. Hemos distinguido
dos perodos, habindose trasplantado el 43% de los pacientes entre 1991-1995 y el 57% entre
1996-2001 (Tabla 24).
Durante este perodo ha sido constatado un incremento progresivo del nmero de
trasplantes con supervivencia superior al ao (Grfico 1).
Grfico 1.-N de pacientes trasplantados entre 1991-2001 con supervivencia>1ao

40

30

20

10

Tabla 24.-Antigedad del trasplante

0
19
91

19
93

19
95

19
97

19
99

20
01

116

Resultados

Tabla 24. -Ao del trasplante, edad y sexo del receptor


Variable
Ao trasplante

Perodo del trasplante

Antigedad del trasplante (hasta 2003)

N(%)
Total

279 (100,0%)

1991

17 (6,1%)

1992

26 (9,3%)

1993

26 (9,3%)

1994

26 (9,3%)

1995

25 (9,0%)

1996

20 (7,2%)

1997

21 (7,5%)

1998

28 (10,0%)

1999

28 (10,0%)

2000

25 (9,0%)

2001

37 (13,3%)

Total

279 (100,0%)

91-95

120 (43,0%)

96-01

159 (57,0%)

N
Media (DE)
Mediana
(Min; Max)

Variable
Edad del receptor

Mediana
(Min; Max)

Mayor de 65 aos

Sexo del receptor

6,63 (3,22)
7
(2,0; 12,0)
N(%)

Media (DE)

Mayor de 60 aos

279

279
55,54 (9,38)
57,18
(20,9; 68,4)

Total

279 (100,0%)

No

163 (58,4%)

116 (41,6%)

Total

279 (100,0%)

No

249 (89,2%)

30 (10,8%)

Total

279 (100,0%)

Femenino

99 (35,5%)

Masculino

180 (64,5%)

Resultados 117

La edad media de los pacientes de nuestra serie ha sido de 555 aos, con un 11% de los
pacientes mayores de 65 aos. En la distribucin por sexos el 65% ha correspondido al sexo
masculino y el 35% al sexo femenino (Tabla 24).
Entre las indicaciones a trasplante heptico (Tabla 25) (Grfico 2), por grupos de
enfermedad, han destacado: la cirrosis postnecrtica en el 60%, la mayora VHC+ (30% de
los casos), seguido de los hepatocarcinomas sobre hgado cirrtico en el 27.6% de los
pacientes trasplantados y por cirrosis enlica en el 20.4% de los casos. El resto ha
correspondido a cirrosis colostsicas (5.4%), de causa metablica (1.1%) y hepatitis fulminante
(1.8%).
En la Tabla 25 se especifica adems la indicacin de trasplante por tipo de enfermedad,
considerando como indicacin principal la que ha indicado el trasplante, aunque en un mismo
paciente coexistan dos o tres causas diferentes. Ello explica que aunque el 25% de los
trasplantados tienen historia de alcoholismo previo, slo se ha indicado el trasplante heptico
por cirrosis enlica en el 20% de los casos. Aunque el 54% de los trasplantados son VHC+, en
el momento del trasplante slo se ha trasplantado por cirrosis VHC el 30% de los casos y
aunque el 7.2% son VHB+ slo el 3.6% han sido trasplantados por este motivo. En los
pacientes con HCC sobre cirrosis VHC y alcoholismo previo, hemos considerado como causa
de trasplante heptico el HCC.

Grfico 2.-Indicacin de trasplante heptico

70
60
50
40
30
20
10
0
po
H
stn CC
ec
ro

co
IH
A
los
tat
ica
s

m
T.
eta
be
nig
b
lic
as no

Resultados

118

Tabla 25. -Indicacin de trasplante heptico


Diagnstico principal

Total

Cirrosis postnecrtica

60%
Cirrosis VHC+

84 (30,1%)

Cirrosis alcohlica

57 (20,4%)

Cirrosis VHB +

10 (3,6%)

Cirrosis criptogentica

7 (2,5%)

Cirrosis autoinmune

5 (1,8%)

Cirrosis VHB+ y VHC+

3 (1,1%)

Cirrosis VHB+ y VHD+

2 (0,7%)

Tumores

30.2%
HCC en hgado cirrtico

77 (27,5%)

HCC en hgado no cirrtico

5 (1,8%)

HCC fibrolamelar

1 (0,4%)

Hemangioma gigante

1 (0,4%)

Cirros is colostsica

5.5%
Cirrosis biliar primaria

8 (2,9%)

Cirrosis biliar secundaria

1 (0,4%)

Colangitis esclerosante primaria

5 (1,8%)

Enfermedad de Caroli

1 (0,4%)

Cirrosis metab

1.2%
Enfermedad de Wilson

1 (0,4%)

Hematocromatosis

1 (0,4%)

Polineuropata amiloidtica familiar

1 (0,4%)

Hepatitis fulminante

5 (1.8%)

Budd Chiari

3 (1,1%)

Diagnstico secundario Total

279 (100,0%)

116 (100,0%)

Cirrosis VHC+

58 (50,0%)

Cirrosis alcohlica

29 (25,0%)

HCC en hgado cirrtico

13 (11,2%)

Hemocromatosis

6 (5,2%)

Cirrosis VHB+

4 (3,4%)

Cirrosis VHC+ y VHB+

2 (1,7%)

Cirrosis biliar primaria

1 (0,9%)

Enfermedad de Carolli

1 (0,9%)

Cirrosis criptogentica

1 (0,9%)

Hepatocolangiocarcinoma

1 (0,9%)

Resultados 119

El grupo sanguneo ms frecuente ha sido el A en 135 receptores (48.4%), seguido del


grupo 0 en 111 (40%) y menos frecuente el B en 19 (6.8%) y el AB en 14 (5%) (Tabla 26). La
proporcin ha sido muy semejante a la de los donantes y slo refleja la distribucin de grupos
sanguneos dentro de la poblacin, as como que se ha seguido estrictamente el principio de
compatibilidad de grupo, de forma que en el 96% hemos utilizado el mismo grupo sanguneo y
slo en el 4%, grupo compatible.
La mayor parte de los receptores han ido al trasplante en estadio avanzado de la
enfermedad, siendo la mayora Child C o Child B (44% de los casos y 43% respectivamente) y
un 13% Child A. (Tabla 26)
Con respecto al status UNOS, el 90% estaba en su domicilio, el 6% en el Hospital y un
4% en UCI. Y slo 2.5% trasplantes han sido realizados en situacin urgente. (Tabla 26)
Del grupo de estudio ms de la mitad era VHC positivo (54%) y slo el 7% VHB positivo.
(Tabla 26)
Con respecto a la patologa asociada en el momento del trasplante destaca (Tabla 26):
Disfuncin renal (creatinina >1.5mg/dL): 31 pacientes (11%). Estando 3 pacientes
(1%) en dilisis previo al trasplante.
HTA: 25 pacientes (9%).
Diabetes Mellitus: 45 pacientes (16%), estando en tratamiento con insulina 23
pacientes (52%).
Cardiopata pretrasplante: 38 pacientes (14%).
Ciruga mayor previa: 70 pacientes (25%), habiendo sido 13 pacientes (4.7%)
sometidos a hepatectoma previa al trasplante (en su mayora por hepatocarcinoma)
y 28 pacientes (10%) a derivacin portal.
Asimismo 51 pacientes (18.28%) de la serie presentaron trombosis portal, 33 de ellos
(11.8%) trombosis portal parcial y 18 pacientes (6.45%) trombosis completa. (Tabla 26)

Resultados

120

Tabla 26.-Grupo sanguneo, estadiaje y viremia del receptor. Patologa asociada preTH en el receptor
Variable
Grupo sanguineo

Compatibilidad

N(%)
Total

279 (100,0%)

UNOS

279 (100,0%)

135 (48,4%)

No

248 (88,9%)

111 (39,8%)

31 (11,1%)

19 (6,8%)

Total

276 (100,0%)

AB

14 (5,0%)

No

273 (98,9%)

Total

279 (100,0%)

3 (1,1%)

Isogrupo

267 (95,7%)

Total

279 (100,0%)

12 (4,3%)

No

254 (91,0%)

Total

279 (100,0%)

25 (9,0%)

122 (43,7%)

Total

279 (100,0%)

119 (42,7%)

No

234 (83,9%)

38 (13,6%)

45 (16,1%)

Total

45(100,0%)

Insulina

23 (52,3%)

Trasplante urgente

Anti VHC

Virus B

Core receptor

Total

279 (100,0%)

Casa

252 (90,3%)

Creatinina pre TH>1.5

N(%)
Total

Compatible
Child

Variable

Dilisis pre TH

HTA pre TH

Diabetes pre TH

Tratamiento DM

Hospital

17 (6,1%)

ADO

11 (25,0%)

UCI

10 (3,6%)

Dieta

11(22,7%)

Total

279 (100,0%)

Total

279 (100,0%)

No

272 (97,5%)

No

241 (86,4%)

7 (2,5%)

38 (13,6%)

Total

279 (100,0%)

Cardiopata pre TH

Total

279 (100,0%)

Ciruga mayor previa

151 (54,1%)

No

209 (74,9%)

No

128 (45,9%)

70 (25,1%)

Total

279 (100.0%)

Total

279 (100,0%)

No

259 (92,8%)

No

251 (90,0%)

20 (7,2%)

28 (10,0%)

Total

279 (100,0%)

Derivacin portal

Total

206 (100,0%)

Hepatectoma previa

No

132 (64,1%)

No

266 (95,3%)

74 (35,9%)

13 (4,7%)

Total

279(100%)

No

228(81.72%)

Parcial

33 (11.83%)

Completa

18(6.45%)

Trombosis portal

Resultados 121

Como se aprecia en la Tabla 27, ventisiete pacientes de nuestra serie han sido
retrasplantados, lo que supone el 9.68%. Catorce casos (5%) han sido retrasplantados durante
el primer ao y trece pacientes (4.68%) a partir del primer ao del trasplante. Las principales
causas de retrasplante durante el primer ao han sido: cuatro casos por rechazo hiperagudo y
agudo (1.4%), cuatro casos por disfuncin primaria del injerto (1.4%), dos casos por trombosis
arterial y uno por trombosis portal (1%), dos casos por rechazo crnico precoz (0.7%), y un caso
(0.3%) por recidiva del VHC.
Tabla 27. -.Retrasplante y causas
Variable

N (%)

Retrasplante heptico

Fecha retrasplante heptico

Total

279 (100%)

27 ( 9,68%)

No

252 (90,32%)

Total

27 (100%)

N=279

1 ao

14 (51,9%)

5%

2 ao

6 ( 22.2%)

2.3%

3 ao

1 ( 3,7%)

0.3%

5 ao

2 ( 7,4%)

0.7%

6 ao

2 ( 7,4%)

0.7%

7 ao

2 ( 7,4%)

0.7%

Caractersticas generales del donante

Con respecto al donante (Tabla 28), la edad media ha sido de 4017 aos con predominio
del sexo masculino (64%) sobre el femenino (36%). De esta serie 20 donantes (7.2%) eran
mayores de 65 aos, 11 donantes (3.9%) eran mayores de 70 aos y 2 (0.7%) eran mayores de
75 aos, sin que ninguno de los donantes alcanzase los 80 aos, lo que pone de manifiesto la
utilizacin de donantes cada vez ms aosos (Grfico 3).
Grfico 3.-Edad donante

70
60
50
40
30
20
10
0
<5
0a
o
s

50
-70
a
os

>7
0a
o
s

122

Resultados

Tabla 28. -Edad, sexo y xitus del donante. Enfermedad asociada, sodio y core donante

Variable
Edad del donante

Donante >65 aos

Donante >70 aos

Donante >75 aos

Edad donante agrupada

Sexo donante

Exitus donante

N(%)
N

279

Media (DE)

Variable
IMC>30

N(%)
Total

274 (100,0%)

40,32 (17,24)

No

250 (91,2%)

Mediana

42

24 (8,8%)

(Min; Max)

(9,0; 77,0)

Total

277 (100,0%)

Total

279 (100,0%)

No

253 (91,3%)

No

259 (92,8%)

24 (8.8%)

20 (7,2%)

Total

277 (100,0%)

Total

279 (100,0%)

No

221 (79,8%)

No

268 (96,1%)

56 (20,2%)

11 (3,9%)

Total

277 (100,0%)

Total

279 (100,0%)

No

267 (96,4%)

No

277 (99,3%)

10 (3,6%)

2 (0,7%)

259 (100,0%)

Total

279 (100,0%)

Media (DE)

146.92 (10.27)

<50

180 (64,5%)

Mediana

145

50-70

88 (31,5%)

(Min ; Max)

124 ; 176

>70

11 (3,9%)

Total

259 (100,0%)

Total

279 (100,0%)

No

198 (76,4%)

Masculino

178 (63,8%)

61 (23,6%)

Femenino

101 (36,2%)

Total

259 (100,0%)

Total

279 (100,0%)

No

217 (83,8%)

ACV

143 (51,3%)

42 (16,2%)

Trfico

102 (36,6%)

Total

259 (100,0%)

Anoxia

21 (7,5%)

No

240 (92,7%)

Tumor

7 (2,5%)

19 (7,3%)

Otros

6 (2,2%)

Total

202 (100,0%)

Negativo

171 (84,7%)

Positivo

31 (15,3%)

Enolismo

HTA

Diabetes

Sodio donante

Sodio mayor de 155

Sodio mayor de 160

Sodio mayor de 165

HbcAc donante

Resultados 123

Como causa de xitus, el accidente cerebrovascular ha sido la ms frecuente en 143


donantes (51%), seguida del traumatismo craneoenceflico en 102 donantes (36.6%) (Tabla
28).
Valorando el ndice de masa corporal, 24 donantes haban sido obesos (8.8%) y entre los
hbitos txicos, 24 donantes (8.8%) haban tenido antecedentes de consumo de alcohol
(Tabla 28).
Entre los antecedentes patolgicos destaca que el 20% (56 pacientes) haban sido
hipertensos, probablemente en relacin al mayor nmero de donantes por hemorragia cerebral
y slo el 3.6% (10 pacientes) haban sido diabticos. Todo ello indica una primera seleccin
adecuada por parte de los equipos de coordinacin de donantes (Tabla 28).
Entre las caractersticas de laboratorio predonacin, destaca un sodio medio de 146
mmol/L y la hipernatremia con un sodio superior a 165 mmol/L en el 7% de los donantes
(Tabla 28) (Grfico 4). El resto de los parmetros se han mantenido dentro de la normalidad
aunque hemos podido observar algunas cifras extremas. Con respecto a la serologa testada en
todos los donantes, destacar que aunque en el HbsAg ha sido negativo en todos los casos, el
HbcAc ha sido positivo en 31 donantes (15.3%), lo que puede condicionar la aparicin posterior
de Hepatitis B de novo.
Grfico 4.-Hipernatremia en el donante

30
20
10
0
>1
55
m
m
ol/
l

>1
60
m
m
ol/
l

>1
65
m
m
ol/
l

124

Resultados

La estancia media en UCI del donante es de 3 das, aunque en 41 casos (14.7%) se ha


superado los 7 das, con un lmite superior de 70 das (Tabla 29).
En cuanto al grado de esteatosis macroscpica del injerto, en el 77.8% de los injertos
ha estado ausente, ha sido leve en 19.4% de los casos y moderada en el 2.9%. Globalmente, el
91.4% ha presentado un grado de esteatosis inferior a 20% de los hepatocitos y el 8.6%
restante superior a ese porcentaje (Tabla 29).

Tabla 29. -Das de UCI del donante y grado de esteatosis del injerto

Das UCI donante

278

Media (DE)

Esteatosis >20%

Total

279 (100,0%)

3,54 (5,34)

<20%

255 (91,4%)

Mediana

2,0

>20%

24 (8,6%)

(Min; Max)

(0,5; 70,0)

Total

279 (100,0%)

Grado esteatosis
definitivo

Das de UCI > 3

Das de UCI > 5

Total

278 (100,0%)

Nula

217 (77,8%)

No

159 (57,2%)

Leve

54 (19,4%)

119 (42,8%)

Moderada

8 (2,9%)

Total

278 (100,0%)

Total

279 (100,0%)

Grado esteatosis
agrupado

Das de UCI > 7

No

209 (75,2%)

Nula o Leve

271 (97,1%)

69 (24,8%)

Moderada

8 (2,9%)

Total

278 (100,0%)

No

237 (85,3%)

41 (14,7%)

Resultados 125

Caractersticas generales de la Ciruga


En nuestra serie, se ha utilizado como solucin de preservacin, la solucin de
Wisconsin en prcticamente el 100% de los casos. El injerto ha sido completo en 271
pacientes (97%) y slo ha sido split en 8 casos (3%). La tcnica utilizada en la fase anheptica
ha sido la preservacin de vena cava inferior o tcnica de piggy-back en 261 casos (93%),
con slo 10 pacientes (3.6%) sometidos a by-pass veno-venoso y 8 pacientes (2.9%) sometidos
a clampaje (Tabla 34).
Con respecto al tipo de anastomosis utilizadas destacar que la anastomosis portal ha
sido trmino-terminal en todos los casos excepto en uno que se ha utilizado un injerto venoso y
otro en el que se ha recurrido a la arterializacin de la vena porta (Tabla 30).
La anastomosis biliar predominante ha sido la coldoco-coledocal trmino-terminal sin
Kehr en el 78.5% de los casos, utilizando tubo Kehr en el 9.3% de los casos y en el 12.2% de
los casos la anastomosis ha sido coldoco-yeyunal o heptico-yeyunal en Y de Roux (Tabla
30).
El tiempo de preservacin medio ha sido de 8h30m, con 41% de los receptores que han
superado las 8 horas, y un 20% que han superado las 10 horas. Ningn injerto se ha utilizado
con ms de 15 horas de preservacin (Tabla 30).
Casi todos los trasplantes de esta serie, excepto 15, han recibido transfusin de
concentrados de hemates, con una media de 7 unidades. Treinta y dos pacientes (12%) han
recibido ms de 10 unidades, con un paciente en el rango superior que ha recibido 75 unidades.
El 91.4% (255 pacientes) ha recibido plasma, en una cantidad media de 9 unidades y el 60.6%
(169 pacientes) ha recibido plaquetas, en una cantidad media de 12 unidades (Tabla 30).

126

Resultados

Tabla 30.-Caractersticas de la Ciruga. Tiempo de preservacin y transfusin

Solucin

Injerto

Total

279 (100,0%)

Wisconsin
Collins

278

278 (99,6%)

Media (DE)

498,62 (135,18)

1 (0,4%)

Mediana

477,50

(Min; Max)

(180,0; 880,0)

Total

278 (100,0%)

279 (100,0%)

Completo

271 (97,1%)

No

164 (59,0%)

Split

8 (2,9%)

114 (41,0%)

Total

278 (100,0%)

279 (100,0%)

Preservacin 8 horas

Preservacin 10 horas

Piggy-back

261 (93,5%)

No

222 (79,9%)

Bypass

10 (3,6%)

56 (20,1%)

Clsica

8 (2,9%)

Total

279 (100,0%)

264

T-T

276 (98,9%)

Media (DE)

7,01 (7,14)

Mediana

6,0

(Min; Max)

(1,0; 75,0)

Total

264 (100,0%)

No

232 (87,9%)

32 (12,1%)

255

Arterializacin

Anastomosis biliar

Total

Tcnica en fase anheptica Total

Anastomosis portal

Tiempo preservacin

Hemates

1 (0,4%)

Injerto

1 (0,4%)

Otros

1 (0,4%)

Hemates >10

Total

279 (100,0%)

CC-TT

219 (78,5%)

Media (DE)

9,65 (7,57)

CC-TT+Kehr

26 (9,3%)

Mediana

9,0

(Min; Max)

(1,0; 75,0)

C-Y

34 (12,2%)
N

169

Media (DE)

12,41 (8,34)

Mediana

10,0

(Min; Max)

(1,0; 54,0)

Plasma

Plaquetas

Resultados 127

Caractersticas generales del postoperatorio hasta el primer ao


Con respecto a la inmunosupresin, un total de 122 pacientes (44%), ha recibido como
pauta de induccin Ciclosporina+corticoides en pauta descendente y en 115 pacientes (41.2%)
se ha utilizado Tacrolimus+corticoides en pauta descendente, recurriendo a otras pautas segn
la funcin renal del paciente en el momento del trasplante (Tabla 31).
Tabla 31.-Inmunosupresin de induccin y mantenimiento hasta el 1 ao

Induccin global

Tipo de Induccin

Total

279 (100,0%)

CyA

130 (46,6%)

FK

149 (53,4%)

Total

279 (100,0%)

CyA - P

122 (43,8%)

CyA - P - Aza
FK - P

Mantenimiento global al ao

Inmunosupresin de mantenimiento ao 1

8 (2,9%)
115 (41,2%)

FK

21 (7,5%)

FK - P - Ac CD25

6 (2,2%)

FK - ZENAPAX

4 (1,4%)

FK - P - MMF

2 (0,7%)

FK - MMF

1 (0,4%)

Total

277(100%)

CyA

108 (39%)

FK

169 (61%)

Total

279 (100,0%)

CyA - P

77 (27,6%)

CyA

16 (5,7%)

CyA - P - Aza

15 (5,4%)

FK

105 (37,6%)

FK - P

47 (16,8%)

FK - P - MMF

13 (4,7%)

FK - MMF

4 (1,4%)

RAPA

2 (0,7%)

128

Resultados

En la inmunosupresin de mantenimiento utilizada al final del primer ao (Tabla 31),


slo el 27.6% de los pacientes ha continuado con la misma pauta de Ciclosporina+corticoides y
slo el 16.8% ha continuado con la misma pauta inicial de Tacrolimus+corticoides. Ha existido
un aumento progresivo de las pautas inmunosupresoras sin corticoides, utilizacin de otros
inmunosupresores como micofenolato y rapamicina, y mayor conversin a Tacrolimus. De
hecho, al final del primer ao el 61% de los pacientes haba utilizado Tacrolimus como principal
inmunosupresor (el 53.4% en la induccin) y el 39% haba utilizado ciclosporina (el 46.6% en la
induccin).
La estancia media hospitalaria ha sido de 25 das, con una mediana de 19 y la estancia
media en UCI ha sido de casi 9 das, con una mediana de 6 das (Tabla 32).
Dentro del postoperatorio inmediato destacar que un total de 180 pacientes (64.5%), han
presentado lesin isqumica leve con transaminasas inferiores a 1.000 UI/L y Tiempo de
Quick superior a 60% durante los primeros cuatro das postTH. Ochenta y cuatro pacientes
(30.1%) han presentado lesin isqumica moderada con transaminasas entre 1.000-5.000UI/L y
un Tiempo de Quick entre 30-60%. Once pacientes (4%) han presentado lesin isqumica
severa con transaminasas superior a 5.000UI/L y un Tiempo de Quick inferior a 30%. Slo
cuatro pacientes (1.4%) han presentado fallo primario del injerto, los cuales han sometidos a
retrasplante (Tabla 32).
Tabla 32. -Estancia en UCI, hospitalaria y lesin de preservacin
Variable
Das en UCI

N(%)
N
Media (DE)
Mediana
(Min; Max)

Das de ingreso

N
Media (DE)
Mediana
(Min;Max)

Lesin de preservacin

279
8,91 (12,72)
6,0
(1,0; 107,0)
279
25,62 (23,58)
19,0
(5,0;187,0)

279 (100,0%)

Leve ALT<1000 ; TQ >60%

180 (64,5%)

Moderada ALT 1000-5000 ; TQ 30-60%

84 (30,1%)

Severa ALT > 5000 ; TQ < 30%

11 (3,9%)

PNF

4 (1,4%)

Resultados 129

Otras caractersticas a destacar durante el primer ao de supervivencia de nuestro grupo


de estudio han sido las siguientes (Tabla 33, 34 y 35):
1. Complicaciones tcnicas:

Total pacientes: 279 (100,0%)

?Trombosis de arteria heptica:

5 pacientes (1.8%)

?Estenosis de arteria heptica:

1 paciente (0.3%)

?Trombosis portal:

2 pacientes (0.7%)

?Dificultad drenaje venoso:

3 pacientes (1.1%)

?Complicaciones biliares:

27 pacientes (9.8%)

Bilirragia

8 pacientes (2,8%)

Estenosis anastomosis

7 pacientes (2,5%)

Ictericia obstructiva

6 pacientes (2.1%)

Necrosis de parnquima

4 pacientes (1.4%)

Dehiscencia anastomosis

2 pacientes (0,7%)

2. Rechazo:
?Agudo: 115 pacientes (41.2%) han presentado algn episodio de rechazo agudo
durante el primer ao postTH.
?Crnico: cinco pacientes (1.8%) han presentado rechazo crnico durante el primer
ao postTH.
3. Infecciones: Hemos considerado slo aquellas infecciones que ocurrieron durante el
primer ao, que han requerido ingreso hospitalario superior a 15 das, ingreso en UCI o
tratamiento quirrgico o radiologa intervencionista. As 63 pacientes (22.6%) han sufrido
algn episodio infeccioso con estas caractersticas durante el primer ao postTH.
Asimismo, 34 pacientes (12.2%) han presentado algn episodio de infeccin por CMV
durante el primer ao.
4. Complicacin renal (Tabla 34): El 50% de los pacientes han presentado algn tipo de
complicacin renal durante el primer ao postTH. Ms de la mitad (76 pacientes) la han
presentado durante los primeros quince das tras el trasplante (27,2%). El 7.9% (22
pacientes) han presentado afectacin renal en la segunda quincena, y el 8.2% (23
pacientes) entre el primer mes y los 3 meses postTH. Tardamente, entre los 3-6 meses
y entre los 6-12 meses postTH han presentado disfuncin renal el 3.2% (9 pacientes) y
3.9% (11 pacientes) respectivamente. En la mayora de los casos la afectacin renal se
ha podido considerar como leve, alcanzando unos valores de creatinina entre 1.5-3
mg/dL. Con todo ello y considerando que ante cualquier alteracin de la funcin renal se

130

Resultados

adoptan ciertas medidas, como modificacin de las pautas inmunosupresoras, nos


encontramos que al final del primer ao postTH el 31.5% (88 pacientes) han presentado
disfuncin renal con unos valores medios de urea de 62.39mg/dL y de creatinina de
1.48mg/dL, habiendo requerido hemodilisis 6 pacientes (2.2%).
5. HTA: 88 pacientes (31.5%) han sido hipertensos al final del primer ao del TH,
incluyendo los 25 pacientes que ya lo eran antes del trasplante. De forma que 63
pacientes son hipertensos de novo (22.5%).
6. DM: 61 pacientes (22%) son diabticos al final del primer ao del TH, incluyendo 45
pacientes que ya lo eran antes del trasplante. Por lo tanto, 16 pacientes son diabticos
de novo (8%).
7. Hipercolesterolemia: 22 pacientes (8%) presentan colesterol elevado al final del primer
ao.
8. Hipertrigliceridemia: 26 pacientes (9.3%) presentan alteracin de los triglicridos al final
del primer ao postTH.
9. Complicaciones cardiovasculares: 8 pacientes (3%) han presentado alguna afeccin
cardiovascular durante el primer ao. Tres pacientes presentaron tromboflebitis, un
paciente edema agudo de pulmn, un paciente episodio de angor, otro un infarto agudo
y dos un episodio de fibrilacin auricular.
10. Complicaciones neurolgicas: 14 pacientes (5%) han presentado alguna afeccin
neurolgica. Cinco casos de depresin, un caso de disartria, un caso de desorientacin,
un caso de coma con mielonisis central pontina, dos casos de ACV y otros (4 casos).
11. Complicaciones osteomusculares: 24 pacientes (8.6%) han presentado complicaciones
osteomusculares, principalmente dolores osteoarticulares.
12. Tumores de novo: Cuatro pacientes (1.4%) han presentado tumores de novo: un caso
de carcinoma escamoso de laringe, un caso de carcinoma de pulmn, un caso de
carcinoma de vejiga, y un carcinoma epidermoide.
13. Recidiva de enfermedad primaria: Durante el primer ao, de la poblacin de pacientes
VHC+ el 38% ha recidivado, de la poblacin VHB+ el 15% y de los trasplantados por
HCC el 1%.
14. Funcin heptica: La funcin heptica ha estado alterada al final del primer ao postTH
en 76 pacientes (27.2%), lo que implica unos valores de AST/ALT superiores a 100UI/L
y/o una bilirrubina total superior a 1.5mg/dL. Los valores medios de AST/ALT al final del
primer ao son 70/87 UI/L y de bilirrubina total 1.2 mg/dL (Tabla 35).

Resultados 131

Tabla 33. -Complicaciones tcnicas y mdicas durante el primer ao postTH

Npac (n=279)

Trombosis arteria heptica

1.8%

Estenosis arteria heptica

0.4%

Trombosis portal

0.7%

Dificultad de drenaje venoso

1.1%

Complicaciones biliares

27

9.8%

Agudo

115

41.2%

Crnico

1.8%

General

63

22.6%

CMV

34

12.2%

Disfuncin renal al ao

88

31.5 %

HTA

88

31.5%

DM

61

22%

Hipercolesterolemia

22

8%

Hipertrigliceridemia

26

9.3%

Complicacin cardiovascular

3%

Complicacin neurolgica

14

5%

Complicacin osteomuscular

24

8.6%

Tumor de novo

1.4%

VHC

58 (n=150)

38%

VHB

3 (n=20)

15%

HCC

1(n=97)

1%

Complicaciones tcnicas

Rechazo

Infecciones graves

Recidiva de enfermedad primaria

132

Resultados

Tabla 34. -Disfuncin renal durante el primer ao


Complicacin renal durante primer ao

Fecha complicacin renal durante primer ao

Tipo complicacin renal durante primer ao

Total

279(100,0%)

141 (50,6%)

No

138 (49,4%)

Total

141 (100,0%)

279 (100,0%)

1-15 das

76 (53,9%)

76 (27,2%)

15-30 das

22 (15,6%)

22 (7,9%)

1-3 meses

23 (16,3%)

23 (8,2%)

3-6 meses

9 (6,4%)

9 (3,2%)

6-12 meses

11( 7,8%)

11 (3,9%)

Total

141 (100,0%)

279 (100,0%)

Leve

113 (80,0%)

113 (40,5%)

Moderada
Severa
Complicacin renal al final 1 ao

Urea al final 1 ao

19 (13,6%)

19 (6,8%)
279 (100,0%)

No

191 (68,5%)

88 (31,5%)

279

Mediana
(Mn; Mx)
N
Media (DE)
Mediana
(Mn; Mx)
Dilisis al final 1 ao

9 (3,2%)

Total

Media (DE)

Creatinina al final 1 ao

9 (6,4%)

62,39 (27,76)
56,0
(1,2; 180,0)
278
1,48 (0,64)
1,3
(0,7; 7,4)

Total

279 (100,0%)

No

273 (97,8%)

6 (2,2%)

Resultados 133

Tabla 35. Disfuncin heptica durante el primer ao


Funcin heptica 1 ao

AST 1 ao

Total

279 (100,0%)

Normal

203 (72,8%)

Alterada

76 (27,2%)

N
Media (DE)
Mediana
(Mn; Mx)

ALT 1 ao

N
Media (DE)
Mediana
(Mn; Mx)

Bilirrubina Total 1 ao

N
Media (DE)
Mediana
(Mn; Mx)

279
70,88 (93,81)
32,0
(9,0; 564,0)
279
87,45 (111,66)
43,0
(7,0; 978,0)
279
1,21 (2,11)
0,7
(0,2; 26,6)

Caractersticas generales postTH a partir del ao


Inmunosupresin
Resulta difcil analizar la inmunosupresin de mantenimiento debido a las diferentes
pautas utilizadas (monoterapia, doble o triple) y las modificaciones realizadas a lo largo de un
ao de seguimiento de un mismo paciente en funcin de su evolucin (aparicin de rechazos,
infecciones o recidiva de enfermedad primaria), de forma que hemos considerado la pauta
utilizada al final de cada ao de supervivencia o hasta el xitus. A destacar que slo dos
pacientes no han recibido inmunosupresin al 10 ao de supervivencia (Tablas 36 y 37).
En el grfico 5 hemos resumido la inmunosupresin de mantenimiento a lo largo de estos
10 aos, diferenciando tres grupos: aquellos que han utilizado como inmunosupresor basal
ciclosporina, aquellos que han utilizado tacrolimus y un tercer grupo que no ha utilizado ni
ciclosporina ni tacrolimus . De forma que al final del segundo ao de supervivencia ms de la
mitad de los pacientes han utilizado Tacrolimus (63%) frente a un 36% que han utilizado
Ciclosporina, relacin que se invierte al dcimo ao en el que el 51% han utilizado Ciclosporina,
probablemente porque existan ms pacientes histricos que comenzaron a utilizar la

134

Resultados

ciclosporina antes de que se introdujese el tacrolimus como inmunosupresor. Paralelamente se


ha observado un aumento progresivo de las pautas que no utilizan ni Ciclosporina ni
Tacrolimus, basadas fundamentalmente en micofenolato mofetil, azatioprina o rapamicina, y en
relacin a los efectos secundarios que los anticalcineurnicos ocasionan.

Grfico 5.-inmunosupresin de mantenimiento en el seguimiento

70
60
50
40
CyA
Fk
Otros

30
20
10
0
2a 3a 4a 5a 6a 7a 8a 9a 10
o
o
o o
o
o
o
o a
o

Resultados 135

Tabla 36. -Inmunosupresin de mantenimiento al 2, 3, 4 y 5 ao


Variable
Inmunosupresin de
mantenimiento ao 2

N(%)
Total

Inmunosupresin de
mantenimiento ao 4

N(%)
Total

182
(100,0%)

CyA - P

50 (18,2%)

CyA

54 (29,7%)

CyA

37 (13,5%)

CyA - P

16 (8,8%)

CyA - P - Aza

12 (4,4%)

CyA - P - Aza

4 (2,2%)

134 (48,7%)

CyA - AZA

2 (1,1%)

22 (8%)

CyA - MMF

1 (0,5%)

FK
FK - P

Inmunosupresin de
mantenimiento ao 3

275 (100,0%)

Variable

FK - MMF

11 (4,0%)

FK

76 (41,8%)

FK - P - MMF

5 (1,8%)

FK - P

13 (7,1%)

MMF

2 (0,7%)

FK - MMF

11 (6,0%)

RAPA

2 (0,7%)

FK - P - MMF

1 (0,5%)

Total

217 (100,0%)

MMF

2 (1,1%)

CyA

44 (20,3%)

Aza

1 (0,5%)

CyA - P

32 (14,7%)

RAPA

1 (0,5%)

Total

150
(100,0%)

CyA - P - Aza

7 (3,2%)

CyA - AZA

1 (0,5%)

CyA

56 (37,3%)

CyA - MMF

1 (0,5%)

CyA - P

10 (6,7%)

CyA - P - Aza

2 (1,3%)

FK

103 (47,5%)

Inmunosupresin de
mantenimiento ao 5

FK - P

14 (6,5%)

CyA - AZA

1 (0,7%)

FK - MMF

10 (4,6%)

CyA - MMF

1 (0,7%)

FK - P - MMF

3 (1,4%)

FK

55 (36,7%)

MMF

1 (0,5%)

FK - P

9 (6,0%)

RAPA

1 (0,5%)

FK - MMF

9 (6,0%)

FK - P - RAPA

1 (0,7%)

FK - P - MMF

1 (0,7%)

MMF

3 (2,0%)

MMF - P

1 (0,7%)

Aza

1 (0,7%)

136

Resultados

Tabla 37. -Inmunosupresin de mantenimiento al 6, 7 8, 9 y 10 ao


Variable
Inmunosupresin de
mantenimiento ao 6

Inmunosupresin de
mantenimiento ao 7

N(%)

Variable

Total

116 (100,0%)

CyA

Inmunosupresin de
mantenimiento ao 8

N(%)
Total

77 (100,0%)

51 (44,0%)

CyA

32 (41,6%)

CyA - P

7 (6,0%)

CyA - MMF

6 (7,8%)

CyA - MMF

1 (0,9%)

CyA - P

3 (3,9%)

FK

35 (30,2%)

FK

24 (31,2%)

FK - P

7 (6,0%)

FK - P - MMF

3 (3,9%)

FK - MMF

5 (4,3%)

FK - MMF

1 (1,3%)

FK - P - MMF

4 (3,4%)

MMF

6 (7,8%)

MMF

4 (3,4%)

RAPA - P

1 (1,3%)

MMF - P

1 (0,9%)

Aza

1 (1,3%)

Aza

1 (0,9%)

Total

60 (100,0%)

Total

92 (100,0%)

CyA

23 (38,3%)

CyA

42 (45,7%)

CyA - MMF

3 (5,0%)

CyA - P

6 (6,5%)

FK

21 (35,0%)

CyA - MMF

3 (3,3%)

FK - P - MMF

4 (6,7%)

FK

28 (30,4%)

FK - P

1 (1,7%)

FK - P - MMF

3 (3,3%)

MMF

6 (10,0%)

FK - P

2 (2,2%)

Aza

1 (1,7%)

FK - MMF

1 (1,1%)

No tto

1 (1,7%)

FK - P - RAPA

1 (1,1%)

Total

39 (100,0%)

MMF

4 (4,3%)

CyA

18 (46,2%)

MMF - P

1 (1,1%)

CyA - MMF

2 (5,1%)

Aza

1 (1,1%)

FK

10 (25,6%)

FK - P

2 (5,1%)

FK - P - MMF

2 (5,1%)

MMF

2 (5,1%)

RAPA

1 (2,6%)

No tto

2 (5,1%)

Inmunosupresin de
mantenimiento ao 9

Inmunosupresin de
mantenimiento ao 10

Resultados 137

En 71 pacientes (25.4%) la pauta inmunosupresora ha sido convertida en algn


momento y en 12 de ellos en dos ocasiones, con un total de 83 conversiones. En 28 casos
(10%) se ha realizado la primera conversin durante el primer ao y en 54 pacientes (76%) la
primera conversin consisti de ciclosporina a tacrolimus (Tabla 38).
Por ltimo, en 231 pacientes (82,8%) se ha consiguido retirar los corticoides en algn
momento del seguimiento y en 138 casos (59.7%) la retirada de esteroides ha ocurrido durante
el primer ao (Tabla 38).
Tabla 38. -Conversin en la terapia inmunosupresora. Suspensin de corticoides
Variable
Pacientes con conversin

N(%)

279 (100,0%)

208 (74,6%)

No

48 (17,2%)

71 (25,4%)

231 (82,8%)

Total

279 (100,0%)

Total

279 (100,0%)

208 (74,6%)

1 ao

138 (49,5%)

59 (21,1%)

2 ao

49 (17,6%)

12 (4,3%)

3 ao

21 (7,5%)

N total de conversiones

Total

83

4 ao

10 (3,6%)

Fecha primera conversin

Total

279 (100,0%)

5 ao

4 (1,4%)

1 ao

28 (10,0%)

6 ao

2 (0,7%)

2 ao

7 (2,5%)

7 ao

3 (1,1%)

3 ao

4 (1,4%)

8 ao

3 (1,1%)

4 ao

8 (2,8%)

9 ao

1 (0,3%)

5 ao

5 (1,8%)

6 ao

6 (2,1%)

7 ao

3 (1,1%)

8 ao

4 (1,4%)

9 ao

6 (2,1%)

10 ao

1(0,3%)

Total

71 (100,0%)

CyA a FK

54 (76%)

FK a MMF

6 (8,5%)

CyA a MMF

8 (11,3%)

FK a RAPA

2 (2,8%)

FK a CyA

1 (1,4%)

Tipo de primera conversin

279 (100,0%)

No

Stop corticoides

N(%)
Total

N de conversiones/paciente

Total

Variable

Fecha Stop corticoides

138

Resultados

Intervencin quirrgica
En nuestra serie, 87 pacientes (31.2%) han sido sometidos a 113 intervenciones
quirrgicas, siendo intervenidos durante el segundo ao 51 pacientes (18.3%). La principal
causa de intervencin ha sido por problemas de pared abdominal en el 12% (34 pacientes),
seguida de problemas de origen biliar en el 3% (9 pacientes), de hemorragia en el 0.7% (2
pacientes) y de sepsis abdominal en el 0.3% (1 paciente) (Tabla 39).
Tabla 39. -Intervenciones quirrgicas
Variable
Pacientes con intervencin quirrgica

N(%)
Total

279 (100,0%)

No

192 (68,8%)

87 (31,2%)

Total

279 (100,0%)

192 (68,7%)

66 (23,7%)

16 (5,8%)

5 (1,8%)

N total de intervenciones realizadas

Total

113

Fecha de intervencin quirrgica

Total

113 (100,0%)

2 ao

51 (45%)

51 (18,3%)

3 ao

19 (17%)

19 (6,8%)

4 ao

9 (8%)

5 ao

12 (11%)

12 (4,3%)

6 ao

7 (6%)

7 (2.5%)

7 ao

3 (3%)

3 (1,1%)

8 ao

5 (4%)

5 (1,8%)

9 ao

6 (5%)

6 (2.1%)

10 ao

1 (1%)

1 (0.3%)

Total

113 (100,0%)

Pared abdominal

34 (30,1%)

Biliares

9 (8,0%)

9 (3,2%)

Hemorragia

2 (1,8%)

2 (0.7%)

Sepsis abdominal

1 (0,9%)

1 (0,3%)

Otros

67 (59,2%)

67 (24%)

N de intervenciones quirrgicas por paciente

Intervenciones quirrgicas

N=279

9 (3,2%)

N=279
34 (12,2%)

Resultados 139

Con respecto a las complicaciones de pared abdominal, destacar que 59 pacientes


(21%) han presentado alguna complicacin de pared a lo largo de su curso evolutivo, sobre
todo en forma de eventracin (17%). De todos los pacientes afectos, slo el 12% de los casos
han sido sometidos a ciruga (Tabla 40).
Tabla 40. -Complicaciones de pared abdominal

Variable
Complicaciones pared abdominal

Fecha complicacin pared

Tipo de complicacin pared

Tratamiento

N(%)
Total

279 (100,0%)

No

220 (78,9%)

59 (21,1%)

Total

59 (100,0%)

2 ao

37 (62,7%)

37 (13,3%)

3 ao

10 (16,9%)

10 (3,6%)

4 ao

3 (5,1%)

3 (1,1%)

5 ao

1 (1,7%)

1 (0,3%)

6 ao

1 (1,7%)

1 (0,3%)

7 ao

2 (3,4%)

2 (0,7%)

9 ao

4 (6,8%)

4 (1,4%)

10 ao

1 (1,7%)

1 (0,3%)

Total

59 (100,0%)

N=279

Eventracin

47 (79,7%)

47 (16,9%)

Hematoma

1 (1,7%)

1 (0,4%)

Otro

11 (18,6%)

11 (4%)

Total

59 (100,0%)

N=279

Quirrgico

34 (57,6%)

Mdico

1 (1,7%)

1 (0.3%)

Evolucin natural

24 (40,7%)

24 (8.6%)

N=279

34 (12.1%)

140

Resultados

Complicaciones tcnicas
Diez pacientes (3.6%) han presentado trombosis de la arteria heptica, cinco (1.8%) en
el primer ao, tres (1.1%) durante el segundo ao, uno (0.3%) durante el tercer ao y uno
(0.3%) durante el quinto ao. Siete de ellos requirieron retrasplante (2.5%) y dos radiologa
intervencionista (0.7%) (Tabla 41). Asimismo, cuatro pacientes (1.4%) han presentado
estenosis de la arteria heptica a lo largo del primer, segundo y tercer ao, requiriendo slo
en un caso (0.3%) radiologa intervencionista (Tabla 41).
Tabla 41. -Trombosis de la arteria heptica. Estenosis de la arteria heptica
Variable
Trombosis arteria heptica

Fecha trombosis arteria heptica

Tratamiento

N(%)
Total

279 (100,0%)

No

269 (96,4%)

10 (3,6%)

Total

10 (100,0%)

1 ao

5 (50,0%)

5 (1,8%)

2 ao

3 (30,0%)

3 (1,1%)

3 ao

1 (10,0%)

1 (0,3%)

5 ao

1 (10,0%)

1 (0,3%)

Total

10 (100,0%)

Retrasplante

7 (70,0%)

7 (2,5%)

Radiologa intervencionista

2 (20,0%)

2 (0,7%)

No

1 (10,0%)

1 (0,3%)

Variable
Estenosis arteria heptica

Fecha estenosis arteria heptica

Tratamiento

N=279

N=279

N(%)
Total

279 (100,0%)

No

275 (98,6%)

4 (1,4%)

Total

4 (100,0%)

N=279

1 ao

1 (25,0%)

1 (0,3%)

2 ao

2 (50,0%)

2 (0,7%)

3 ao

1 (25,0%)

1 (0,3%)

Total

4 (100,0%)

N=279

Radiologa intervencionista

1 (25,0%)

1 (0,3%)

No

3 (75,0%)

3 (1,1%)

Resultados 141

Seis pacientes (2.2%) presentaron trombosis portal, dos (0.7%) durante el primer ao,
dos (0.7%) en el segundo ao, uno (0.3%) al tercer ao y un ltimo (0.3%) al noveno ao
postTH. Slo un caso (0.3%) ha requirido radiologa intervencionista (Tabla 42).
Cuatro pacientes (1.4%) han presentado dificultades en el drenaje venoso de venas
suprahepticas, tres de ellos (1.1%) durante el primer ao y uno (0.3%) al sptimo ao. En dos
(0.7%) no se ha optado por ningn tratamiento, uno (0.3%) ha sido reintervenido y en otro
(0.3%) se ha optado por radiologa intervencionista (Tabla 42).
Tabla 42. -Trombosis y estenosis de vena porta. Complicacin drenaje venoso
Variable
Trombosis portal

Fecha trombosis portal

Tratamiento

Estenosis portal

Complicacin drenaje venoso

Fecha complic. drenaje venoso

Tratamiento

N(%)
Total

279 (100,0%)

No

273 (97,8%)

6 (2,2%)

Total

6 (100,0%)

N=279

1 ao

2 (33,3%)

2 (0 ,7%)

2 ao

2 (33,3%)

2 (0,7%)

3 ao

1 (16,7%)

1 (0,3%)

9 ao

1 (16,7%)

1 (0,3%)

Total

6 (100,0%)

N=279

Retrasplante

1 (16,7%)

1 (0,3%)

Radiologa intervencionista

1 (16,7%)

1 (0,3%)

No

4 (66,7%)

4 (1,4%)

Total

279 (100,0%)

No

278 (99,6%)

1 (0,3%)

Total

279 (100,0%)

No

275 (98,6%)

4 (1,4%)

Total

4 (100,0%)

N=279

1 ao

3 (75,0%)

3 (1.1%)

7 ao

1 (25,0%)

1 (0.3%)

Total

4 (100,0%)

N=279

Reintervencin

1 (25,0%)

1 (0.3%)

Radiologa intervencionista

1 (25,0%)

1 (0.3%)

No

2 (50,0%)

2 (0.7%)

142

Resultados

Cuarenta pacientes (14.3%) han presentado 50 complicaciones biliares, con una media
de aparicin de 16 meses postTH, de forma que en el 9.8% han aparecido antes del primer ao
y en el 4.5% despus del primer ao. La complicacin ms frecuente ha sido la ictericia
obstructiva (32%), seguida de estenosis de la anastomosis (24%) y en el 14% se ha
manifestado en forma de bilirragia. Otras complicaciones han sido: estenosis no anastomtica
(4%), necrosis isqumica de la va biliar principal (8%), dehiscencia de la anastomosis (4%) y
necrosis del parnquima en cinco casos (10%). En el 48% de los casos se ha recurrido a la
ciruga como tratamiento, ERCP y radiologa intervencionista en el 18% y 12% respectivamente,
drenaje percutneo en el 10% y dos pacientes (4%) han sido retrasplantados por este motivo.
En el 8% se ha optado por una actitud conservadora (Tabla 43).

Resultados 143

Tabla 43. - Complicaciones biliares


N de pacientes con complicacin biliar

Total

279 (100,0%)

No

239 (85,7%)

40 (14,3%)

239 (85,7%)

31 (11,1%)

8 (2,9%)

1 (0,4%)

N total de complicaciones biliares

Total

50

Meses postTH hasta la primera complicacin biliar

40

Media (DE)

16,45 (25,95)

Mediana (Min-Max)

2,9 (0,0; 107,1)

Total

40 (100,0%)

1 ao

27 (65%)

27 (9,8%)

2 ao

4 (10%)

4 (1,4%)

3ao

2 (5%)

2 ( 0,7%)

4ao

2 (5%)

2 ( 0,7%)

5ao

2 (5%)

2 (0,7%)

6ao

2 (5%)

2 (0,7%)

9ao

1 (2,5%)

1 (0,3%)

Total

50 (100,0%)

N=279

Ictericia obstructiva

16 (32,0%)

16 (5,7%)

Estenosis anastomosis

12 (24,0%)

12 (4,3%)

Bilirragia

7 (14,0%)

7 (2,5%)

Necrosis isqumica VBP

4 (8,0%)

4 (1,4%)

Estenosis no anastomosis

2 (4,0%)

2 (0,7%)

Dehiscencia anastomosis

2 (4,0%)

2 (0,7%)

Necrosis parnquima

5 (10,0%)

5 (1,8%)

Otros

2 (4,0%)

2 (0,7%)

Total

50 (100,0%)

N=279

Reintervencin

24 (48,0%)

24 (8,6%)

ERCP

9 (18,0%)

9 (3,2%)

Radiologa intervencionista

6 (12,0%)

6 (2,1%)

Drenaje percutneo

5 (10,0%)

5 (1,8%)

Retrasplante

2 (4,0%)

2 (0,7% )

No tratamiento

4 (8,0%)

4 (1,4%)

N de complicaciones biliares por paciente

Momento de aparicin de la primera complicacin biliar

Complicaciones biliares

Tratamiento de las complicaciones biliares

N=279

144

Resultados

Rechazo agudo y crnico


En nuestra serie, 25 pacientes (9%) han presentado algn rechazo agudo tras el primer
ao postTH. La tercera parte de ellos se han producido en el 2 ao postTH (3.2%). Se ha
realizado biopsia en prcticamente todos los casos, excepto en dos, y en 14 casos (5%) la
biopsia ha mostrado un rechazo leve, en 6 casos rechazo moderado (2.3%) y en tres pacientes
(1%) un rechazo severo (Grfico 6) (Tabla 44).
Grfico 6.-Porcentaje y momento de aparicin del rechazo agudo
sobre el total de pacientes

50
40
30
20
10
0
1a
o

3a
5a
7a
o 57.-Rechazo
o
o
Tabla
crnico

9a
o

En 19 casos (6.9%) el rechazo agudo ha sido corticosensible y slo en 6 casos (2.1%)


ha sido corticorresistente por lo que hubo que recurrir a otras pautas para su tratamiento.
La dosis media de corticoides para el tratamiento del rechazo recibida ha sido de 1500
mg, con un mnimo de 500 mg y un mximo de 3000 mg.

Resultados 145

Tabla 44. - Rechazo agudo


Variable
Algn rechazo agudo >1 ao

Fecha primer rechazo agudo >1 ao

N de rechazos (>1 ao)

Biopsia

Tipo de rechazo

Tipo de tratamiento

Dosis total extra corticoides

N(%)
Total

279 (100,0%)

No

254 (91,0%)

25 (9,0%)

Total

25 (100,0%)

N=279

2 ao

9 (33,3%)

9 (3,2%)

3 ao

6 (25,0%)

6 (2,5% )

4 ao

4 (16,7%)

4 (1,4%)

6 ao

3 (12,5%)

3 (1,1%)

7 ao

1 (4,2%)

1 (0,3%)

8 ao

2 (8,3%)

2 (0,7%)

Total

279 (100,0%)

254 (91,4%)

23 (7,9%)

2 (0,7%)

Total

25 (100,0%)

No Biopsia

2 (8,0%)

2 (0,7%)

Leve

14 (56,0%)

14 (5%)

Moderado

6 (24,0%)

6 (2,3%)

Severo

3 (12,0%)

3 (1%)

Total

25 (100,0%)

N=279

CS

19 (76,9%)

19 (6,9%)

CR

6 (23,1%)

6 (2,1%)

Total

25 (100,0%)

Corticoides

19 (73,1%)

MMF

2 (7,7%)

CyA-AZA

2 (11,5%)

Ajuste dosis

2 (7,7%)

19

Media (DE)

1500 (500)

Mediana

1500,0

(Min; Max)

(500,0; 3000,0)

N=279

146

Resultados

En nuestra serie, la tasa de rechazo crnico ha sido del 7% (19 pacientes) a lo largo del
seguimiento postTH. Cinco de estos pacientes (1.8%) han presentado rechazo crnico durante
el primer ao, lo que implica que el 5% (14 pacientes) restante ha presentado rechazo crnico a
partir del ao postTH (Grfico 7) (Tabla 45).

Grfico 7.-Porcentaje y momento de aparicin del rechazo crnico


sobre el total de pacientes

10

0
1a
o

3a
o

5a
o

7a
o

9a
o

Nueve pacientes (3.2%) no han recibido ningn tratamiento para el rechazo crnico. Han
sido retrasplantados cuatro pacientes (1.4%), tres de ellos a partir del primer ao postTH. El
curso evolutivo es bastante infausto, de forma que slo han presentado mejora clnica y
analtica tres pacientes (1.1%), once (4%) han presentado progresin de la enfermedad, siendo
causa de xitus en cuatro pacientes (1.4%).

Resultados 147

Tabla 45. - Rechazo crnico


Variable
Rechazo crnico

Fecha rechazo crnico

Tratamiento rechazo crnico

Evolucin rechazo crnico

Tipo de rechazo crnico

N(%)
Total

279 (100,0%)

No

260 (93,2%)

19 (6,8%)

Total

19 (100,0%)

1 ao

5 (26,3%)

5 (1,8%)

2 ao

3 (15,8%)

3 (1,1%)

3 ao

1 (5,3%)

1 (0,3%)

4 ao

4 (21,1%)

4 (1,4%)

5 ao

1 (5,3%)

1 (0,3%)

6 ao

1 (5,3%)

1 (0,3%)

7 ao

1 (5,3%)

1 (0,3%)

8 ao

1 (5,3%)

1 (0,3%)

9 ao

1 (5,3%)

1 (0,3%)

>10 ao

1 (5,3%)

1 (0,3%)

Total

19 (100,0%)

Retrasplante

4 (21,1%)

4 (1,4%)

Aadir Esteroides

3 (15,8%)

3 (1,1%)

Aadir MMF

2 (10,5%)

2 (0,7%)

Convertir a FK

1 (5,3%)

1 (0,3%)

No tratamiento

9 (47,4%)

9 (3,2%)

Total

19 (100,0%)

Mejora

3 (15,8%)

3 (1,1%)

Progresin

11 (58%)

11 (4%)

Igual

1 (5,2%)

1 (0,3%)

Exitus

4 (21%)

4 (1,4%)

Total

19 (100,0%)

N=279

Leve (Duct <50%,; Arteriol No;


Fibrosis central No)

12 (58,8%)

12 (4,3%)

Moderado (Duct 50-80%; arteriol


leve)

6 (35,3%)

6 (2,1%)

Severo (Duct >80%; Arteriol Si;


Fibrosis central Si)

1 (5,9%)

1 (0,4%)

N=279

N=279

N=279

148

Resultados

Infecciones
Un total de 134 pacientes (48%), han presentado alguna infeccin a partir del ao de
trasplante, con un total de 223 episodios (Tabla 46). Ms de la mitad de las infecciones han
ocurrido en el segundo ao, siendo la incidencia muy baja a partir del 3 ao. De los 89
episodios bacterianos (40%), el 61.8% han sido producidos por bacilos gram negativos, el
21.3% por cocos gram positivos y el 16.9% por otro tipo de bacterias.
De los 76 episodios vricos (34%), el 44.7% (34 casos) ha sido por recidiva de VHC, el
14.5% (11 casos) han sido infecciones por Herpes simplex, el 10.5% ha sido por CMV (8 casos)
y un 2.6% (2 casos) por recidiva de VHB. Ha habido 14 casos (18.4%) de VHB de novo y 6
casos (8%) de VHC de novo.
De los 20 casos (9%) de infeccin por hongos el 55% correspondi a Cndida y un 30% a
Aspergyllus.
En cuanto a la localizacin de las infecciones, el 34% ha correspondido a infecciones
hepticas o de va biliar, un 24% a localizaciones respiratorias, un 10.8% a infecciones
urinarias, y en menor porcentaje a infecciones digestivas (5%), intrabdominales (3.2%), vas de
acceso (2.3%), partes blandas (10.4%) y seas (0.5%).
La mayora de los casos han sido sometidos a tratamiento mdico (78.6%) y slo en un
4.5% y 3.2% se ha recurrido a ciruga y tcnicas radiolgicas respectivamente, para su
tratamiento.

Resultados 149

Tabla 46.-Incidencia de infecciones y momento de aparicin a partir del 1 ao postTH


Alguna
ao

Fecha
infeccin

infeccin

>1 Total

Tipo de bacteria

Total

89 (100,0%)

No

145 (52%)

BGN

55 (61,8%)

134 (48%)

Cocos gram+

19 (21,3%)

134 (100,0%) N=279

Otros

15 (16,9%)

Total

76 (100,0%)

primera Total

Episodios por paciente

279 (100,0%)

2a

76(56,7%) 76(27,2%)

Tipo de virus

3a

19 (14,2%) 19(6,8%)

Rec VHC

34 (44,7%)

4a

10 (7,5%)

10(3,6%)

VHB Novo

14 (18,4%)

5a

11 (8,2%)

11(3,9%)

Herpes

11 (14,5%)

6a

4 (3,0%)

4(1,4%)

CMV

8 (10,5%)

7a

3 (2,2%)

3(1% )

VHC Novo

6 (7,9%)

4 (3,0%)

4(1,4%)

Rec VHB

2 (2,6%)

9a

1 (0,7%)

1(0,3%)

Otros

1 (1,3%)

10a

4 (3,0%)

4(1,4%)

Total

20 (100,0%)

Cndida

11 (55,0%)

Tipo de hongo

Total

279(100,0%)

Aspergyllus

6 (30,0%)

144 (52%)

Otros

3 (15,0%)

87 (30,7%)

Total

223 (100,0%)

26 (9,3%)

Respiratorio

55 (24,3%)

9 (3,2%)

Digestivo

11 (5,0%)

8 (3%)

Hgado VBP

76 (34,2%)

5 (1,8%)

Intrabdominal

7 (3,2%)

Lugar infeccin

N total de episodios
infecciosos

Total

223

Rin-vas
urinarias

24 (10,8%)

Tipo de infeccin

Total

223 (100%)

Vas acseso

5 (2,3%)

Bacterias

89 (40%)

Partes blandas

23 (10,4%)

Virus

76 (34,1%)

Hueso

1 (0,5%)

Hongos

20 (9%)

otras

21 (9,5%)

Protozoos

2 (0,9%)

Total

223 (100,0%)

Mycobacterias

4 (1,7%)

Mdico

176 (78,6%)

No etiquetada

32 (14,3%)

Quirrgico

10 (4,5%)

No tratamiento

29 (13,2%)

Radiologa

7 (3,2%)

Otros

1 (0,5%)

Tratamiento

150

Resultados

Complicaciones mdicas
HIPERTENSIN ARTERIAL
En nuestra serie, 140 pacientes (50.2%) han presentado HTA postTH. En el 31.5% han
aparecido durante el primer ao, en el 8.6% durante el segundo ao, el 3% y el 2% durante el
tercer y cuarto ao respectivamente, con una incidencia posterior en torno al 1% por ao.
El 38% han requirido un frmaco como tratamiento y el 12% han requirido dos frmacos
(Tabla 47).

Tabla 47. - Incidencia y momento de aparicin de la hipertensin arterial


Variable
HTA postTH

Fecha debut HTA

Tratamiento antihipertensivo

N(%)
Total

279 (100,0%)

No

139 (49,8%)

140 (50,2%)

Total

140 (100,0%)

1 ao

88 (62,9%)

88 (31,5%)

2 ao

24 (17,1%)

24 (8,6%)

3 ao

9 (6,4%)

9 (3,2%)

4 ao

7 (5,0%)

7 (2,5%)

5 ao

3 (2,1%)

3 (1,1%)

6 ao

4 (2,9%)

4 (1,4%)

7 ao

4 (2,9%)

4 (1,4%)

9 ao

1 (0,7%)

1 (0,3%)

Total

140 (100,0%)

1 frmaco

106 (75,5%)

106 (37,9%)

2 frmacos

34 (24,5%)

34 (12,1%)

N=279

N=279

Resultados 151

DIABETES MELLITUS
Ochenta y tres pacientes (29.7%) han presentado DM postTH. Durante el primer ao 61
pacientes (22%) eran diabticos, con una incidencia posterior de aparicin entre el 4% durante
el segundo ao y el 0.7% al sexto ao.
El 25% de los pacientes han requirido insulina para el control de la DM y el 4.6%
antidiabticos orales.
Slo en 15 casos (5.3%), la evolucin de la DM ha sido temporal, no habiendo requirido
ningn frmaco para el control de las glucemias al final del perodo de seguimiento, y 68
pacientes (24%) han necesitado algn tipo de tratamiento farmacolgico de por vida (Tabla 48).

Tabla 48. -Incidencia y momento de aparicin de la Diabetes Mellitus

Variable
DM postTH

Fecha debut diabetes

Tratamiento antidiabtico

Evolucin DM

N(%)
Total

279 (100,0%)

No

196 (70,3%)

83 (29,7%)

Total

83 (100,0%)

N=279

1 ao

61 (73,5%)

61 (22%)

2 ao

12 (14,5%)

12 (4,3%)

3 ao

7 (8,4%)

7 (2,5%)

4 ao

1 (1,2%)

1 (0,3%)

6 ao

2 (2,4%)

2 (0,7%)

Total

83 (100,0%)

N=279

Insulina

70 (84,3%)

70 (25%)

ADO

13 (15,7%)

13 (4,6%)

Total

83 (100,0%)

N=279

Persistente

68 (81,9%)

68 (24%)

Temporal

15 (18,1%)

15 (5,3%)

152

Resultados

HIPERCOLESTEROLEMIA E HIPERTRIGLICERIDEMIA
El 19% de los pacientes han presentado hipercolesterolemia durante el perodo de
seguimiento. En casi la mitad de los casos el debut ha sido durante el 1 ao, en una cuarta
parte durante el 2 ao y con una incidencia entre el 2%-1% por ao en el resto del seguimiento
(Tabla 49) (Grfico 8).
Tabla 49. -Hipercolesterolemia

Variable

N(%)

Hipercolesterolemia postTH

Fecha debut hipercolesterolemia

Total

279 (100,0%)

No

226 (81,0%)

53 (19,0%)

Total

53 (100,0%)

N=279

1 ao

22 (41,5%)

22 (8%)

2 ao

15 (28,3%)

15 (5,4%)

3 ao

6 (11,3%)

6 (2,1%)

4 ao

3 (5,7%)

3 (1,1%)

5 ao

1 (1,9%)

1 (0,3%)

6 ao

2 (3,8%)

2 (0,7%)

7 ao

1 (1,9%)

1 (0,3%)

8 ao

3 (5,7%)

3 (1,1%)

Grfico 8.-Momento de aparicin de hipercolesterolemia


sobre el total de pacientes
10

0
1a 2a 3a 4a 5a 6a 7a 8a 9a
o o o o o o o o o

Resultados 153

El 17.9% de los pacientes han presentado hipertrigliceridemia postTH, de los cuales la


mitad han debutado durante el primer ao, el 4.3% durante el segundo ao, el 0.7% durante el
tercer ao, el 2.5% durante el cuarto ao, y el 0.7% y 0.3% durante el sexto y noveno ao
respectivamente (Tabla 50) (Grfico 9).
Tabla 50. -Hipertrigliceridemia

Variable

N(%)

Hipertrigliceridemia postTH

Fecha debut hipertrigliceridemia

Total

279 (100,0%)

No

229 (82,1%)

50 (17,9%)

Total

50 (100,0%)

N=279

1 ao

26 (52,0%)

26 (9,3%)

2 ao

12 (24,0%)

12 (4,3%)

3 ao

2 (4,0%)

2 (0,7%)

4 ao

7 (14,0%)

7 (2,5%)

6 ao

2 (4,0%)

2 (0,7%)

9 ao

1 (2,0%)

1 (0,3%)

Grfico 9.-Momento de aparicin de hipertrigliceridemia


sobre el total de pacientes

10

0
1a 2a 3a 4a 5a 6a 7a 8a 9a
o o o o o o o o o

154

Resultados

COMPLICACIONES CARDIOVASCULARES
Un total de 43 pacientes (15.4%) han presentado alguna complicacin cardiovascular a
lo largo del perodo seguimiento. En total han sido 58 eventos, de forma que 30 pacientes
(10.8%) han presentado un nico episodio, 11 pacientes (3.9%) han presentado dos episodios y
dos pacientes (0.7%) tres episodios (Tabla 51).
El tipo de complicaciones respecto al total de pacientes se ha distribuido de la siguiente
forma: angor pectoris en el 4% de los casos, ACxFA en el 3.6%, IAM en el 3.6%, tromboflebitis,
edema agudo de pulmn, insuficiencia estndar y bloqueo aurculo-ventricular en el 1% de los
casos para cada evento y menos frecuentemente la aparicin de TEP en dos casos (0.7%) y un
caso de valvulopata (0.4%) (Tabla 51).
Durante el primer ao el 2.9% ha presentado alguna complicacin cardiovascular, al
segundo ao el 4% y con una incidencia posterior de aparicin entre el 1.8% y el 0.3% por ao
hasta el noveno ao (Grfico 10).
Grfico 10.-Momento de aparicin de la 1 complicacin
cardiovascular sobre el total de pacientes

10

0
1 a 2 a 3 a 4 a 5 a 6 a 7 a 8a 9 a
o o o o o o o o o

Resultados 155

Tabla 51. -Complicaciones cardiovasculares

Variable
Pacientes con complicaciones cardiovasculares

N(%)
Total

279 (100,0%)

No

236 (84,6%)

43 (15,4%)

Total

279 (100,0%)

236 (84,6%)

30 (10,8%)

11 (3,9%)

2 (0,7%)

N total de complicaciones cardiovasculares

Total

58

Tipo de complicacin cardiovascular

Total

58 (100,0%)

N=279

Angor

11 (19,0%)

11 (4%)

ACxFA

10 (17,2%)

10 (3,6%)

IAM

9 (15,5%)

9 (3,2%)

Bloqueo A-V

3 (5,2%)

3 (1,1%)

Insuficiencia estndar

3 (5,2%)

3 (1,1%)

Edema agudo pulmon

3 (5,2%)

3 (1,1%)

Tromboflebitis

3 (5,2%)

3 (1,1%)

TEP

2 (3,4%)

2 (0,7%)

Valvulopata

1 (1,7%)

1 (0,3)

Otros

13 (22,4%)

Total

43 (100,0%)

N=279

1 ao

8 (18,6%)

8 (2,9%)

2 ao

11 (25,6%)

11 (4% )

3 ao

5 (11,6%)

5 (1,8%)

4 ao

5 (11,6%)

5 (1,8%)

5 ao

2 (4,7%)

2 (0,7%)

6 ao

4 (9,3%)

4 (1,4% )

7 ao

1 (2,3%)

1 (0,3%)

8 ao

3 (7,0%)

3 (1,1%)

9 ao

4 (9,3%)

4 (1,4%)

N complicaciones cardiovasculares por paciente

Fecha de la 1 complicacin cardiovascular

13 (4,7%)

156

Resultados

FUNCIN RENAL
En nuestra serie, 136 pacientes (48.7%) han presentado disfuncin renal en algn
momento del seguimiento y a partir del 1 ao postTH, con una distribucin homognea a lo
largo de dicho perodo (Tabla 52).
Como he descrito previamente, el 31.5% de los pacientes ha presentado insuficiencia
renal al final del primer ao del trasplante. Al final del segundo ao este valor se ha mantenido
en el 30.6% de pacientes que presentan disfuncin renal, con unos valores medios de
creatinina de 1.52 mg/dL y urea de 65.87 mg/dL. Cinco pacientes (1.8%) han recibido dilisis
(Tabla 52).
Al final del tercer ao del trasplante, el porcentaje de pacientes con disfuncin renal ha
sido del 33.9%, al igual que al final del cuarto ao. El valor medio de creatinina y urea han sido
de 1.54 mg/dL y 66 mg/dL respectivamente, tanto al tercer ao como al cuarto, manteniendo los
mismos valores que aos previos, con un aumento del porcentaje de los pacientes en dilisis
(2.8%) (Tabla 53).

Grfico 11.-Porcentaje de pacientes con disfuncin renal a lo largo


de los aos sobre el total de pacientes vivos en cada momento

%
50
40
Disfuncin
renal

30

Dialisis

20
10
0
1a
o

3a
o

5a
o

7a
o

9a
o

Resultados 157

Al quinto y sexto ao, se ha apreciado un discreto aumento del nmero de pacientes con
disfuncin renal, alcanzando el 38.9% al quinto ao y el 41.7% al sexto, manteniendo los
mismos valores medios de creatinina y urea. El porcentaje de pacientes en dilisis ha sido del
2% (Tabla 53).
Al sptimo, octavo y noveno ao, se ha constatado un ligero descenso de la proporcin de
pacientes con disfuncin renal, mantenindose en el 40%. Los valores medios de urea y
creatinina han aumentado ligeramente (69mg/dL y 1.6mg/dL respectivamente). El porcentaje de
pacientes en dilisis ha oscilado entre el 2% y el 1.7%, como los aos anteriores (Tabla 54).
Al dcimo ao, el 29.7% de los pacientes han presentado disfuncin renal, dato inferior a
los aos anteriores quizs en relacin a la mayor mortalidad asociada a este grupo.
Paralelamente ha aumentado el porcentaje de pacientes en dilisis (2.7%) y el valor medio de
urea (73 mg/dL) y creatinina (1.77mg/dL) (Tabla 54).
En el Grfico 11 puede apreciarse la prevalencia de pacientes con disfuncin renal a lo
largo de los aos sobre el total de pacientes vivos a lo largo del seguimiento.

158

Resultados

Tabla 52. -Funcin renal 1-2 ao post TH


Pacientes con alguna complicacin renal a
partir del 1 ao postTH

Total

279 (100,0%)

No

143 (51,3%)

136 (48,7%)

Variable
Complicacin renal 1 ao

Urea 1 ao

N(%)
Total

279 (100,0%)

No

191 (68,5%)

88 (31,5%)

279

Media (DE)
Mediana
(Mn; Mx)
Creatinina 1 ao

N
Media (DE)
Mediana
(Mn; Mx)

Dilisis 1 ao

Complicacin renal 2 ao

Urea 2 ao

(1,2; 180,0)
278
1,48 (0,64)
1,3
(0,7; 7,4)
279 (100,0%)

No

273 (97,8%)

6 (2,2%)

Total

278 (100,0%)

No

193 (69,4%)

85 (30,6%)

278

Mediana
(Mn; Mx)
N
Media (DE)
Mediana
(Mn; Mx)
Dilisis 2 ao

56,0

Total

Media (DE)

Creatinina 2 ao

62,39 (27,76)

65,87 (46,32)
54,0
(21,0; 446,0)
278
1,52 (0,78)
1,3
(0,6; 8,3)

Total

278 (100,0%)

No

273 (98,2%)

5 (1,8%)

Resultados 159

Tabla 53. -Funcin renal 3-4 ao post TH. Funcin renal 5-6ao post TH
Variable

N(%)

Disfuncin renal 3 ao Total

Urea 3 ao

91 (61,1%)

74 (33,9%)

58 (38,9%)

216

149

N
Media (DE)
Mediana
(Mn; Mx)

Media (DE)

56,0

Mediana

(20,0; 434,0)
216

(Mn; Mx)
Creatinina 5 ao

1,54 (0,78)

Mediana

(0,6; 7,0)

No
S

N
Media (DE)

1,3

216 (100,0%)

(Mn; Mx)

59,0
(22,0; 271,0)
149
1,55 (0,91)
1,3
(0,6; 7,8)

Total

149 (100,0%)

210 (97,2%)

No

146 (98,0%)

6 (2,8%)

3 (2,0%)

181 (100,0%)

Dilisis 5 ao

67,79 (38,71)

Disfuncin renal 6 ao

Total

116 (100,0%)

No

121 (66,9%)

No

68 (58,3%)

60 (33,1%)

48 (41,7%)

181

116

Media (DE)
Mediana
(Mn; Mx)
N
Media (DE)
Mediana
(Mn; Mx)
Dilisis 4 ao

Urea 5 ao

66,24 (45,67)

Total

Disfuncin renal 4 ao Total

Creatinina 4 ao

149 (100,0%)

No

(Mn; Mx)

Urea 4 ao

Total

142 (66,1%)

Mediana

Dilisis 3 ao

Disfuncin renal 5 ao

N(%)

No

Media (DE)

Creatinina 3 ao

216 (100,0%)

Variable

Urea 6 ao

66,39 (43,98)

Media (DE)

56,0

Mediana

(20,0; 386,0)
181

(Mn; Mx)
Creatinina 6 ao

1,54 (0,81)

Media (DE)

1,3

Mediana

(0,6; 7,4)

Total

181 (100,0%)

No
S

(Mn; Mx)
Dilisis 6 ao

65,65 (32,76)
58,0
(0,0; 223,0)
116
1,54 (0,78)
1,4
(0,0; 7,0)

Total

116(100,0%)

176 (97,2%)

No

114 (98,2%)

5 (2,8%)

2 (1,8%)

160

Resultados

Tabla 54-Funcin renal 7-8ao postTH. Funcin renal 9-10ao postTH


Variable
Disfuncin renal 7 ao

Urea 7 ao

N(%)

60 (100,0%)

55 (59,3%)

No

37 (60,3%)

37 (40,7%)

23 (39,7%)

92

60

92 (100,0%)

No

Mediana
(Mn; Mx)
N
Media (DE)
Mediana
(Mn; Mx)
Dilisis 7 ao

Disfuncin renal 8 ao

Urea 8 ao

Media (DE)

63,0

Mediana

(0,0; 179,0)
92

(Mn; Mx)
Creatinina 9 ao

1,59 (0,74)

Mediana

(0,0; 5,2)

No
S

N
Media (DE)

1,4

92 (100,0%)

(Mn; Mx)
Dilisis 9 ao

69,23 (41,26)
60,5
(0,0; 215,0)
60
1,64 (1,09)
1,4
(0,0; 7,4)

Total

60 (100,0%)

90 (97,8%)

No

59 (98,3%)

2 (2,2%)

1 (1,7%)

Total

37 (100,0%)

47 (60,5%)

No

26 (70,3%)

30 (39,5%)

11 (29,7%)

77

37

Total

77 (100,0%)

No

Mediana
(Mn; Mx)
N
Media (DE)
Mediana
(Mn; Mx)
Dilisis 8 ao

Urea 9 ao

69,60 (33,54)

Total

Media (DE)

Creatinina 8 ao

Disfuncin renal 9 ao

N(%)
Total

Total

Media (DE)

Creatinina 7 ao

Variable

Disfuncin renal 10 ao

Urea 10 ao

68,44 (37,25)

Media (DE)

63,0

Mediana

(0,0; 178,0)
77

(Mn; Mx)
Creatinina 10 ao

1,60 (0,98)

Media (DE)

1,4

Mediana

(0,0; 8,4)

Total

77 (100,0%)

No
S

(Mn; Mx)
Dilisis 10 ao

73,04 (62,60)
56,0
(29,6; 400,0)
37
1,77 (1,67)
1,3
(0,9; 8,7)

Total

37 (100,0%)

76 (98,6%)

No

36 (97,3%)

1 (1,4%)

1 (2,7%)

Resultados 161

FUNCIN HEPTICA
Con respecto a la funcin heptica, al final del primer ao el 27.2% de los pacientes han
presentado una alteracin de la misma, lo que implica unos valores de AST/ALT superiores 100
UI/L, como he descrito previamente. Al final del segundo y tercer ao este porcentaje se ha
mantenido alrededor del 30% con unos valores medios de AST/ALT de 62/75 UI/L y de
Bilirrubina Total de 1.3 mg/dL (Tabla 55).
Al final del cuarto y quinto ao, el 27% y 25% de los pacientes han presentado disfuncin
heptica respectivamente, con un discreto descenso con respecto a los aos previos,
probablemente relacionado con una mayor mortalidad en este grupo de pacientes. Los valores
medios de AST/ALT se han elevado al final del cuarto ao alcanzando unos valores de 70/114
UI/L, y descendiendo al quinto ao a un valor medio similar a los aos anteriores. El valor medio
de Bilirrubina Total se ha mantenido en 1.0mg/dL (Tabla 55 y 56).
Al final del sexto y sptimo ao, la proporcin de pacientes con disfuncin heptica ha sido
del 30.4% y 24% respectivamente. Los valores medios de AST/ALT al sexto ao se han
mantenido como aos previos, pero al final del sptimo ao han alcanzado su mximo valor
medio de 122/123 UI/L. La Bilirrubina Total media ha sido de 1.0 mg/dL (Tabla 56).
Al final del octavo, noveno y dcimo ao la proporcin de pacientes con disfuncin
heptica, ha descendido al 21% (excepto al noveno ao que ha sido de un 27%), con unos
valores medios de AST/ALT tambin inferiores a aos previos, oscilando entre 49/59 UI/L al
octavo ao y 52/53 UI/L al dcimo ao. La Bilirrubina Total tambin ha descendido a 0.8 mg/dL
(Tabla 56 y 57).
En el Grfico 12, hemos representado la prevalencia de pacientes con disfuncin heptica
sobre el total de pacientes vivos a lo largo del seguimiento postTH.
Grfico 12.-Incidencia de pacientes con disfuncin heptica
sobre el total de pacientes vivos a lo largo de los aos postTH

40
30
20
10
0
1a
o

3a
o

5a
o

7a
o

9a
o

162

Resultados

Tabla 55. -Funcin heptica al final del 1-2 ao postTH. Funcin heptica al final del 3-4 ao postTH
Variable
Funcin heptica 1 ao

AST 1 ao

Variable
Total

279 (100,0%)

Normal
Alterada
N
Media (DE)
Mediana
(Mn; Mx)
ALT 1 ao

N
Media (DE)
Mediana
(Mn; Mx)

Bilirrubina Total 1 ao

N
Media (DE)
Mediana
(Mn; Mx)

Funcin heptica 2 ao

AST 2 ao

203 (72,8%)

Normal

149 (69,0%)

76 (27,2%)

Alterada

67 (31,0%)

N
Media (DE)
Mediana
(Mn; Mx)
N
Media (DE)
Mediana
(Mn; Mx)

(Mn; Mx)
ALT 3 ao

87,45 (111,66)

Mediana

(7,0; 978,0)
279

N
Media (DE)

43,0

(Mn; Mx)
Bilirrubina Total 3 ao

1,21 (2,11)

N
Media (DE)

0,7

Mediana

(0,2; 26,6)

Alterada

(Mn; Mx)

Mediana

(9,0; 564,0)
279

N
Media (DE)

32,0

Normal

AST 3 ao

70,88 (93,81)

278 (100,0%)

Mediana

Bilirrubina Total 2 ao

216 (100,0%)

Total

Media (DE)

ALT 2 ao

Total

279

Funcin heptica 3 ao

(Mn; Mx)

62,90 (69,59)
34,5
(5,0; 420,0)
216
78,55 (112,44)
37,0
(5,0; 1250,0)
216
1,11 (2,45)
0,8
(0,2; 33,7)

Total

182 (100,0%)

194 (69,8%)

Normal

132 (72,5%)

84 (30,2%)

Alterada

50 (27,5%)

278

Funcin heptica 4 ao

216

AST 4 ao

62,76 (78,01)

Media (DE)

34,0

Mediana

(9,0; 694,0)
278

(Mn; Mx)
ALT 4 ao

75,50 (87,49)

Mediana

(7,0; 659,0)

1,38 (3,36)
0,8
(0,2; 34,0)

N
Media (DE)

42,0

278

(Mn; Mx)
Bilirrubina Total 4 ao

N
Media (DE)
Mediana
(Mn; Mx)

182
70,42 (154,38)
38,0
(11,0; 2000,0)
182
114,29
(551,69)
48,0
(5,0; 7450,0)
182
1,03 (1,26)
0,8
(0,2; 15,0)

Resultados 163

Tabla 56. -Funcin heptica al final del 5-6 ao postTH. Funcin heptica al final del 7-8 ao postTH
Variable
Funcin heptica 5
ao

AST 5 ao

Variable
Total

148 (100,0%)

Normal
Alterada
N
Media (DE)
Mediana
(Mn; Mx)
ALT 5 ao

N
Media (DE)
Mediana
(Mn; Mx)

Bilirrubina Total 5 ao

N
Media (DE)
Mediana
(Mn; Mx)

Funcin heptica 6
ao

AST 6 ao

Total

110 (74,3%)

Normal

72 (75,8%)

38 (25,7%)

Alterada

23 (24,2%)

AST 7 ao

56,41 (63,96)

Media (DE)

39,5

Mediana

(0,0; 520,0)
148

(Mn; Mx)
ALT 7 ao

71,95 (120,90)

Mediana

(0,0; 1363,0)

(Mn; Mx)
Bilirrubina Total 7 ao

1,09 (2,01)

N
Media (DE)

0,7

Mediana

(0,0; 22,0)
115 (100,0%)

N
Media (DE)

46,0

148

(Mn; Mx)
Funcin heptica 8
ao

96
122,82 (519,93)
36,0
(0,0; 4194,0)
96
123,48 (452,19)
43,0
(0,0; 3630,0)
95
1,05 (1,35)
0,8
(0,0; 10,6)

Total

78 (100,0%)

80 (69,6%)

Normal

61 (78,2%)

Alterada

35 (30,4%)

Alterada

17 (21,8%)

Mediana
(Mn; Mx)
N
Media (DE)
Mediana
(Mn; Mx)
Bilirrubina Total 6 ao

95 (100,0%)

Normal

Media (DE)

ALT 6 ao

Total

148

Funcin heptica 7
ao

N(%)

N
Media (DE)
Mediana
(Mn; Mx)

116

AST 8 ao

63,66 (72,66)

Media (DE)

38,0

Mediana

(0,0; 611,0)
116

(Mn; Mx)
ALT 8 ao

77,61 (108,45)

Mediana

(0,0; 1016,0)

1,70 (5,37)
0,7
(0,0; 46,5)

N
Media (DE)

42,5

116

(Mn; Mx)
Bilirrubina Total 8 ao

N
Media (DE)
Mediana
(Mn; Mx)

79
49,76 (43,24)
34,0
(0,0; 218,0)
79
59,23 (67,03)
42,0
(0,0; 475,0)
79
0,75 (0,34)
0,7
(0,0; 2,1)

164

Resultados

Tabla 57. -Funcin heptica al final del 9-10 ao postTH

Variable
Funcin heptica 9 ao

AST 9 ao

N(%)
Total

59 (100,0%)

Normal

43 (72,9%)

Alterada

16 (27,1%)

N
Media (DE)
Mediana
(Mn; Mx)

ALT 9 ao

N
Media (DE)
Mediana
(Mn; Mx)

Bilirrubina Total 9 ao

N
Media (DE)
Mediana
(Mn; Mx)

Funcin heptica 10ao

AST 10 ao

39,5
(0,0; 234,0)
60
62,17 (58,40)
48,0
(0,0; 321,0)
60
0,91 (0,59)
0,8
(0,0; 3,6)
37 (100,0%)

Normal

29 (78,4%)

Alterada

8 (21,6%)

Mediana
(Mn; Mx)
N
Media (DE)
Mediana
(Mn; Mx)
Bilirrubina Total 10 ao

58,35 (49,81)

Total

Media (DE)

ALT 10 ao

60

N
Media (DE)
Mediana
(Mn; Mx)

37
52,11 (39,68)
40,0
(8,0; 171,0)
37
53,11 (46,14)
41,0
(4,0; 205,0)
37
0,84 (0,30)
0,8
(0,4; 1,6)

Resultados 165

OTRAS COMPLICACIONES
Un total de 51 pacientes (18.3%) han presentado alguna complicacin neurolgica, con
un total de 58 episodios. En un 5% de los pacientes el evento ha ocurrido durante el primer ao,
porcentaje que se ha mantenido tambin durante el segundo ao. Durante el tercer y cuarto ao
el 2.5% y 1.8% respectivamente, han presentado alguna complicacin neurolgica,
mantenindose la incidencia de aparicin en un 0.7% por ao hasta el noveno ao (Tabla 58).
La complicacin ms frecuente ha sido la depresin en 12 casos, seguida de enfermedad
cerebrovascular en 11 casos, desorientacin en 6 casos, neuropata perifrica en 5 casos,
coma en 3 casos, un caso de alucinacin, un caso de cefalea intensa de difcil control, un caso
de disartria y un caso de mielinolisis central pontina. Otros procesos neurolgicos han afectado
a 18 casos.
Tabla 58. -Complicaciones neurolgicas postTH
Variable
Pacientes con complicacin neurolgica

N(%)
Total

279 (100,0%)

No

228 (81,7%)

51 (18,3%)

Total

279 (100,0%)

228 (81,7%)

45 (16,1%)

5 (1,8%)

1 (0,4%)

N de complicaciones neurolgicas

Total

58

Fecha de la 1 complicacin neurolgica

Total

51 (100,0%)

N=279

1 ao

14 (27,5%)

14 (5%)

2 ao

14 (27,5%)

14 (5%)

3 ao

7 (13,7%)

7 (2,5%)

4 ao

5 (9,8%)

5 (1,8%)

5 ao

2 (3,9%)

2 (0,7%)

6 ao

2 (3,9%)

2 (0,7%)

7 ao

2 (3,9%)

2 (0,7%)

8 ao

2 (3,9%)

2 (0,7%)

9 ao

2 (3,9%)

2 (0,7%)

10 ao

1(2,0%)

1 (0,3%)

N de complicaciones neurolgicas por paciente

166

Resultados

En nuestra serie, 75 pacientes (27.1%) han presentado algn tipo de complicacin


osteomuscular, el 8.6% durante el primer ao, el 9% durante el segundo ao, el 4.3% durante
el tercer ao, el 1.8% durante el cuarto y quinto ao y el 0.7% durante el sexto y octavo ao. La
complicacin ms frecuente ha sido el dolor osteoarticular en ms de la mitad de los casos
(15%), seguida de la osteoporosis (7.5%) y menos frecuentemente la atrofia muscular, fractura
patolgica y osteomielitis (Tabla 59).
Tabla 59. -Complicaciones osteomusculares postTH
Variable
Complicaciones osteomusculares

Fecha complicacion osteomuscular

Tipo complicacin osteomuscular

N(%)
Total

277 (100,0%)

No

202 (72,9%)

75 (27,1%)

Total

75 (100,0%)

N=279

1 ao

24 (32,0%)

24 (8,6%)

2 ao

25 (33,3%)

25 (9%)

3 ao

12 (16,0%)

12 (4,3%)

4 ao

5 (6,7%)

5 (1,8%)

5 ao

5 (6,7%)

5 (1,8%)

6 ao

2 (2,7%)

2 (0,7% )

8 ao

2 (2,7%)

2 (0,7%)

Total

75 (100,0%)

N=279

Dolor osteoarticular

42 (56,0%)

42 (15%)

Osteoporosis

21 (28,0%)

21 (7,5%)

Atrofia muscular

4 (5,3%)

4 (1,4%)

Fractura patolgica

2 (2,7%)

2 (0,7%)

Osteomielitis

1 (1,3%)

1 (0,3%)

Otras

5 (6,7%)

5 (1,8%)

Resultados 167

Tumores de novo
Un total de 37 pacientes (13.6%) han presentado un tumor de novo durante el perodo de
seguimiento, con un total de 41 casos, dado que cuatro pacientes presentaron recidiva del
tumor de novo.
Durante el primer ao, la proporcin de pacientes con tumor de novo ha sido del 1.4%,
cifra que se ha elevado al 2.8% durante el segundo ao. Durante el tercer y cuarto ao la cifra
se ha mantenido entre el 1% y 1.8% respectivamente, alcanzando un nuevo pico de incidencia
al quinto ao con un 2.9%. A partir del sptimo ao, la incidencia de aparicin se ha mantenido
entre un 0.3% y un 1% por ao hasta el dcimo ao (Tabla 60).
Tabla 60. -Tumores de novo postTH
Variable
Tumor de novo

N(%)
Total

279 (100,0%)

No

242 (86,4%)

37 (13,6%)

Total

279 (100,0%)

242 (86,4%)

33 (12,2%)

4 (1,4%)

Total tumores de novo

Total

41

Fecha 1er tumor de novo

Total

37 (100,0%)

1 ao

4 (10,8%)

4 (1,4%)

2 ao

8 (21,6%)

8 (2,8%)

3 ao

3 (8,1%)

3 (1%)

4 ao

5 (13,5%)

5 (1,8%)

5 ao

8 (21,6%)

8 (2,9%)

7 ao

1 (2,7%)

1 (0,3%)

8 ao

3 (8,1%)

3 (1,1%)

9 ao

3 (8,1%)

3 (1,1%)

10 ao

1 (2,7%)

1 (0,3%)

>10 ao

1 (2,7%)

1 (0,3%)

N de tumores de novo por paciente

N=279

168

Resultados

El tipo de tumor ms frecuente de nuestra serie ha sido el carcinoma cutneo, con 12


pacientes (4.3%) afectados y cuatro casos de recidiva: 7 casos de carcinoma basocelular (dos
recidivas), tres casos de carcinoma escamoso (una recidiva), un caso de tumor neuroendocrino
cutneo (una recidiva) y hemos incluido un tumor glmico de extremidades inferiores. Le ha
seguido en frecuencia el carcinoma de pulmn con 5 casos (1.8%), habiendo debutado uno de
ellos con metstasis cerebrales sincrnicas. Asimismo, tres pacientes (1.1%) han presentado
cncer de laringe y otros 3 (1.1%) cncer de vejiga, seguido de cncer de colon y esfago
con dos casos (0.7%) cada uno. Destacar que en nuestra serie slo se han presentado tres
casos de enfermedades linfoproliferativ as (1%): dos linfomas gstricos y un linfoma ileal
(Tabla 61).
Tabla 61. - Tipos de tumores de novo postTH

Tipos de tumor de novo

Total pacientes

37 (100,0%) N=279

CA.CUTNEO (12+ 4 recidivas)

12 (32,4%)

4,3%

CA.PULMON (uno con M1 cerebral)

5 (13,5%)

1,8%

CA. LARINGE

3 (8,1%)

1%

CA.VEJIGA

3 (8,1%)

1%

ADK COLON

2 (5,4%)

0,7%

ADK ESFAGO

2 (5,4%)

0,7%

ADK GSTRICO

1 (2,7%)

0,3%

GIST GSTRICO

1 (2,7%)

0,3%

LINFOMA GSTRICO

2 (5,4%)

0,7%

ADK PNCREAS

1 (2,7%)

0,3%

CA.DUCTAL INFILTRANTE

1 (2,7%)

0,3%

CA. PAPILAR TIROIDES

1 (2,7%)

0,3%

CA.ESCAMOSO ANAL

1 (2,7%)

0,3%

MELANOMA

1 (2,7%)

0,3%

LINFOMA ILEAL

1 (2,7%)

0,3%

Ca = Carcinoma

ADK = Adenocarcinoma

Resultados 169

Recidiva de enfermedad primaria


RECIDIVA DE HEPATOCARCINOMA
En nuestra serie, hemos tenido 97 casos (34.8%) de carcinoma heptico en la pieza
de explante, 94 hepatocarcinomas (96.9%), 1 caso de hepatocarcinoma fibrolamelar (1%) y dos
casos de hepatocolangiocarcinoma (2.1%), de los cuales el 85.6% (83 casos) era conocido
previo al trasplante y en un 14.4% (14 casos) el hallazgo ha sido incidental postTH.
De este grupo de pacientes con hepatocarcinoma, en diecisis de ellos (16.5%) se ha
objetivado recidiva de HCC, con una media de aparicin de 27 meses postTH, entre un mnimo
de 1 ao y un mximo de 4 aos postTH (Tabla 62).
Tabla 62. -Neoplasias hepticas sometidas a TH y recidiva de Hepatocarcinoma

Variable
Tumor heptico en la pieza de explante

Tipos de tumores hepticos

Diagnstico

Recidiva HCC

Meses hasta la fecha de

N(%)
Total

279 (100,0%)

No

182 (65,2%)

97 (34,8%)

Total

97 (100,0%)

Hepatocarcinoma

94 (96,9%)

Fibrolamelar

1 (1,0%)

Hepatocolangiocarcinoma

2 (2,1%)

Total

97 (100,0%)

Conocido

83 (85,6%)

Incidental

14 (14,4%)

Total

97 (100,0%)

No

81 (83,5%)

16 (16,5%)

16

recidiva desde el trasplante


Media (DE)
Mediana
(Mn; Mx)

26,93 (12,69)
22,0
(11,0; 47,0)

170

Resultados

RECIDIVA DE VHC
En nuestra serie, 151 pacientes (54.1%) eran VHC+ pretrasplante, de los cuales 92
(61%) han presentado recidiva de la enfermedad a lo largo del seguimiento postTH. De este
grupo 58 pacientes (38.4%) han recidivado durante el primer ao, 21 pacientes (14%) durante el
segundo ao, 5 pacientes (3.3%) durante el tercer y cuarto ao y posteriormente un caso (0.6%)
cada ao hasta el noveno ao postTH (Tabla 63).
En 46 casos (30.5%) la recidiva de la enfermedad ha sido leve, en 30 pacientes (19.8%)
moderada y en 16 casos (10.6%) severa. Segn el curso evolutivo de la enfermedad 24
pacientes (15.9%) han requerido tratamiento mdico y 5 pacientes (3.3%) han sido sometidos a
retrasplante (Tabla 63).
Tabla 63. -Recidiva de VHC a lo largo del seguimiento
VHC+ preTH

Recidiva VHC

Fecha recidiva VHC

Tipo de hepatitis en 1 episodio

Tratamiento VHC

Tipo de tratamiento

Total

279 (100,0%)

No

128 (45,9%)

151 (54,1%)

Total

151 (100,0%)

No

59 (39%)

92 (61%)

Total

92 (100,0%)

N=151

1 ao

58 (63,0%)

58 (38,4%)

2 ao

21 (22,8%)

21 (14%)

3 ao

5 (5,4%)

5 (3,3%)

4 ao

5 (5,4%)

5 (3,3% )

6 ao

1 (1,1%)

1 (0,6%)

8 ao

1 (1,1%)

1 (0,6%)

9 ao

1 (1,1%)

1 (0,6%)

Leve

46 (50,0%)

46 (30,5%)

Moderada

30 (32,6%)

30 (19,8%)

Severa

16 (17,4%)

16 (10,6%)

Total

92 (100,0%)

N=151

No

63 (68,5%)

63 (41,7%)

29 (31,5%)

29 (19,2%)

Total

29 (100,0%)

N=151

INF+RBV

16 (55,1%)

16 (10,6%)

INF

8 (27,6%)

8 (5,3%)

Retrasplante

5 (17,3%)

5 (3,3%)

Resultados 171

RECIDIVA VHB
Veinte pacientes (7.2%) de nuestra serie han sido VHB+ pretrasplante, los cuales
presentaron recidiva de la enfermedad cinco (25%). De estos cinco pacientes tres (15%) han
recidivado durante el primer ao, uno (5%) durante el segundo ao y un ltimo (5%) durante el
tercer ao. Todos han sido sometidos a tratamiento mdico independientemente de la gravedad
de la recidiva y ninguno ha sido sometido a retrasplante (Tabla 64).

Tabla 64. -Recidiva de VHB a lo largo del seguimiento

Variable
VHB+ preTH

Recidiva VHB

Fecha recidiva VHB

Evolucin VHB

Tratamiento VHB

Tipo tratamiento VHB

N(%)
Total

279 (100%)

No

259 (92.8%)

20 (7,2%)

Total

20 (100,0%)

No

15 (75,0%)

5 (25,0%)

Total

5 (100,0%)

N=20

1 ao

3 (60,0%)

3 (15%)

2 ao

1 (20,0%)

1 (5%)

3 ao

1 (20,0%)

1 (5%)

Total

5 (100,0%)

N=20

Leve

2 (40,0%)

2 (10%)

Moderada

1 (20,0%)

1 (5%)

Severa

2 (40,0%)

2 (10%)

Total

5 (100,0%)

N=20

5 (100,0%)

5 (25%)

Total

5 (100,0%)

N=20

Lamivudina+
Adefovir

2 (40,0%)

2 (10%)

Lamivudina

3 (60,0%)

3 (15%)

172

Resultados

Retrasplante heptico
En nuestro grupo de estudio, ha habido 27 retrasplantes (9.7%), 14 de ellos (5%) durante
el primer ao, 6 (2.1%) durante el segundo ao, uno (0.3%) al tercer ao, y dos (0.7%) al quinto,
sexto y sptimo ao postTH.
Durante el segundo ao, cinco retrasplantes han sido debidos a trombosis arterial y un
caso de recidiva de VHC. El retrasplante ocurrido durante el tercer ao ha sido debido a recidiva
del VHC, durante el quinto ao por trombosis arterial y recidiva del VHC, y al sexto ao ha
habido un caso de rechazo crnico y un caso de rechazo agudo como causa de retrasplante.
Por ltimo, al sptimo ao se han retrasplantado dos pacientes por recidiva de enfermedad
primaria (VHC y colangitis esclerosante primaria) (Tabla 65).
Tabla 65. -Incidencia de retrasplante, causas y momento de aparicin a lo largo del seguimiento
Variable
Retrasplante heptico

Causa Retrasplante despus


1a

Fecha retrasplante heptico

N(%)
Total

279 (100,0%)

No

252 (90,3%)

27 (9,68%

Total

13 (100,0%)

Trombosis arterial

6 (46%)

6 ( 2,1%)

Recurrencia de enfermedad 1: VHC+

4 (31%)

4 (1,4%)

Recurrencia de enfermedad 1: Colangitis esclerosante

1 (7,7%)

1 (0,3%)

Rechazo agudo

1 (7,7%)

1 (0,3%)

Rechazo crnico

1 (7,6%)

1 (0,3%)

Total

27 (100,0%)

N=279

1 ao

14 (51,9%)

14 (5%)

2 ao

6 (22,2%)

6 (2,1%)

3 ao

1 (3,7%)

1 (0,3%)

5 ao

2 (7,4%)

2 (0,7%)

6 ao

2 (7,4%)

2 (0,7%)

7 ao

2 (7,4%)

2 (0,7%)

N=279

Resultados 173

Mortalidad del paciente en el seguimiento, causas y curvas de supervivencia

Durante el perodo de seguimiento de nuestra serie, que ha sido de 12 aos, un total de


75 pacientes (26.9%) han muerto tras una supervivencia mnima de un ao.
La principal causa de mortalidad tarda de nuestra serie ha sido por recidiva de la
enfermedad primaria en el 10.7% de los casos sobre todo a expensas de recidiva del VHC
(5.7%) y recidiva de hepatocarcinoma (4.3%). La segunda causa de mortalidad ha sido por
complicaciones mdicas en el 6.8% de los casos, destacando la mortalidad por fallo renal
(2.2%) y respiratorio (1.8%). La tercera causa de mortalidad ha sido por aparicin de tumores
de novo en el 4.6%, seguido de complicaciones tcnicas en el 1.8% de los casos. De forma
anecdtica sealar como causa de mortalidad primaria 3 casos (1,1%) por motivos sociales, un
caso (0.3%) por rechazo agudo, un caso (0.3%) por rechazo crnico, un caso (0.3%) por
infeccin de novo del VHB y 2 casos de muerte en domicilio, sin causa determinada (Tabla 66)
(Grfico 13).
En la Tabla 67 (Grfico 14), podemos apreciar como en 33 pacientes muertos, ha existido
una segunda causa que contribuye al xitus del paciente. En este caso, han sido las
complicaciones mdicas la principal causa concomitante en el 4.3% de los casos, seguidas de
la recidiva de la enfermedad primaria en el 2.5% (a expensas de recidiva del VHC). Las
infecciones y el rechazo, han sido causas concomitantes frecuentes, contribuyendo al xitus
final del paciente en el 2% y 1.7% respectivamente. Casi anecdticas han sido los tumores de
novo y la trombosis venosa, como causas concomitantes de xitus en el 0.7% y 0.3%
respectivamente.
Durante el perodo de seguimiento se han perdido 88 injertos (31.5%), que corresponden
a los 75 pacientes muertos ms 13 retrasplantes a partir del primer ao. La principal causa de
prdida del injerto, ha sido la recidiva de enfermedad primaria en el 14.6% de los casos debido
fundamentalmente a recidiva del VHC (7.8%) y hepatocarcinoma (5.7%). Le sigue y a ms
distancia como causa de prdida del injerto, las complicaciones tcnicas (3.2%) sobre todo a
expensas de la trombosis de la arteria heptica, el rechazo agudo (0.7%), el rechazo crnico
(0.7%), y un caso por infeccin de novo de VHB (0.3%). El resto de los injertos se perdieron en
el contexto de muerte del paciente por causas ajenas al injerto en s mismo.

174

Resultados

Tabla 66. -xitus del paciente y causa primaria de xitus


Variable
xitus paciente

Causa primaria

N(%)
Total

279 (100,0%)

Muerto

75 (26,9%)

Vivo

204 (73,1%)

Total

75 (100,0%)

N=279

Recurrencia de enfermedad primaria:

30 (40,0%)

30 (10,7%)

Virus C

16 (21,3%)

16 (5,7%)

HCC

12 (16,0%)

12 (4,3%)

Virus B

1 (1,3%)

1 (0,3%)

Enolismo

1 (1,3%)

1 (0,3%)

19 (25,3%)

19 (6,8%)

de xitus

Complicaciones mdicas:
Afeccin pulmonar

6 (8,0%)

6 (2,2%)

Fallo renal

5 (6,7%)

5 (1,8%)

Cardiovascular

5 (6,7%)

5 (1,8%)

Cerebrovascular. Hemorragia cerebral

1 (1,3%)

1 (0,3%)

Gastrointestinal. HDA

1 (1,3%)

1 (0,3%)

Gastrointestinal. Pancreatitis

1 (1,3%)

1 (0,3%)

Tumor de novo

13 (17,5%)

13 (4,6%)

Complicaciones tcnicas:

5 (6,6%)

5 (1,8%)

Trombosis arterial

2 (2,7%)

2 (0,7%)

Trombosis venosa

1 (1,3%)

1 (0,3%)

Complicaciones biliares

2 (2,7%)

2 (0,7%)

3 (4,0%)

3 (1%)

No cumplimiento inmunosupresin

2 (2,7%)

2 (0,7%)

Trauma (Motor, Vehiculo,..)

1 (1,3%)

1 (0,3% )

Rechazo agudo

1 (1,3%)

1(0,3%)

Rechazo crnico

1 (1,3%)

1(0,3%)

Infeccin de novo por Virus B

1 (1,3%)

1(0,3%)

Desconocido

2 (2,7%)

2(0,7%)

Complicaciones sociales

Resultados 175

Tabla 67. -Causa de xitus concomitante o secundaria del paciente


Causa 2 de xitus

Total

33 (100,0%)

N=279

Complicaciones mdicas:

12 (36,3%)

12 (4,3%)

Fallo renal

5 (15,1%)

5 (1,8%)

Afeccin pulmonar

4 (12,1%)

4 (1,4% )

Gastrointestinal. HDA

2 (6,1%)

2 (0,7%)

Cerebrovascular. Ictus

1 (3,0%)

1 (0,3%)

7 (21,2%)

7 (2,5%)

Virus C

5 (15,2%)

5 ( 1,8%)

Virus B

1 (3,0%)

1 (0,3% )

HCC

1 (3,0%)

1 ( 0,3% )

3 (9,1%)

3 (1,1%)

Bacterianas

2 (6,1%)

2 (0,7%)

Fngicas

1 (3,0%)

1 (0,3%)

Infeccin de novo por virus B

3 (9,1%)

3 (1,1%)

Rechazo crnico

3 (9,1%)

3 (1,1%)

Rechazo agudo

2 (6,1%)

2 (0,7%)

Tumores de novo

2 (6,1%)

2 (0,7%)

Trombosis portal

1 (3,0%)

1 (0,3%)

Recurrencia de enfermedad primaria:

Infecciones

Grfico 13.-Causa 1 de xitus del paciente

12

Grfico 14.-Causa 2 de xitus del paciente

4,5
4
3,5
3
2,5
2
1,5
1
0,5
0

10
8
6
4
2
0

a
nic
tc
pl.
m
Co ovo
n
de
T. o
az
ch
Re nes
cio
ec
Inf

1
nf. cas
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c.e
Re md
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Co

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Ot o
az
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Re Tc
pl.
m
Co ovo
n
as
de dic
T. .m
pl
m
Co .1
nf
c.e
Re

176

Resultados

En la Tabla 68 podemos apreciar la supervivencia actuarial de los pacientes de nuestra


serie, de forma que a los dos, tres, cinco, diez y doce aos, la supervivencia ha sido del 94%,
89%, 79%, 60% y 54% respectivamente (Grfico 15). El tiempo medio de supervivencia ha
sido de 107,6 meses.
En la Tabla 69 se refleja la distribucin de los xitus a lo largo del perodo de seguimiento,
de forma que durante los cinco primeros aos el porcentaje de xitus ha sido superior a los
cinco ltimos. As durante el segundo ao de supervivencia se ha muerto el 6.1% de la
poblacin de estudio, al tercer ao el 4.3%, y al cuarto y quinto ao el 3.6% y 3.9%
respectivamente. A partir del sexto ao se ha muerto entre el 1.1% y el 0.4% de la poblacin en
estudio cada ao.
En la Tabla 70 podemos apreciar la supervivencia del injerto, durante el perodo de
seguimiento habiendo incluido los 14 retrasplantes durante el primer ao, lo que explica que la
supervivencia del injerto al ao haya sido del 95%. La supervivencia actuarial a los dos, tres,
cinco, diez y doce aos del injerto ha sido del 87%, 83%, 74%, 59% y 54% respectivamente
(Grfico 16). El tiempo medio de supervivencia del injerto ha sido de 102 meses.
Tabla 68. -Estimacin de supervivencia del paciente

Tabla 69.-Distribucin anual de exitus

y media(Met. Kaplan-Meier)
Tiempo
supervivencia
(meses)

Supervivencia

12

1,00

1,00

1,00

24

0,93907

0,91100

0,96714

2 ao

17 (6,1%)

36

0,89393

0,85739

0,93048

3er ao

12 (4,3%)

48

0,85013

0,80641

0,89384

4 ao

10 (3,6%)

60

0,79502

0,74338

0,84666

5 ao

11 (3,9%)

72

0,75395

0,69668

0,81122

6 ao

7 (2,5%)

84

0,73380

0,67370

0,79391

96

0,71713

0,65410

0,78015

7 ao

3 (1,1%)

108

0,69748

0,63055

0,76440

8 ao

2 (0,7%)

120

0,60338

0,51929

0,68747

9 ao

2 (0,7%)

132

0,56691

0,47359

0,66023

10 ao

8 (2,9%)

144

0,53991

0,43713

0,64270

11 ao

2 (0,7%)

12 ao

1 (0,4%)

Variable

IC(95%)

Media (meses)

Error Estndar

107,605

2,846

Exitus

N(%)

Total pac.

Total superv.

279 (100,0%)

204 (73,1%)

Resultados 177

Grfico 15.- Curva de supervivencia del paciente

Grfico 16. -Curva de supervivencia del injerto

Tabla 70.-Funcin de supervivencia del injerto


(Kaplan-Meier) y media
Tiempo
supervivencia
(meses)

Supervive ncia

IC(95%)

12

0,949821

0,924204

0,975438

24

0,874552

0,835686

0,913418

36

0,835125

0,791585

0,878666

48

0,800996

0,753845

0,848147

60

0,746896

0,693886

0,799906

72

0,716011

0,659712

0,77231

84

0,698274

0,639895

0,756653

96

0,66974

0,607386

0,732094

108

0,652115

0,586792

0,717438

120

0,589566

0,513612

0,66552

132

0,561725

0,47991

0,64354

144

0,543001

0,456071

0,629931

Media (meses)

Error Estndar

101,918

3,050

178

Resultados

5.2 FACTORES DE RIESGO DE MORTALIDAD TARDA


Anlisis univariante
En este captulo el objetivo ha sido analizar los factores de riesgo asociados con una
menor supervivencia del paciente tras un ao de trasplante heptico. Para ello, en primer lugar,
se ha realizado un anlisis univariante de supervivencia con las variables pretrasplante del
receptor, las caractersticas del donante, las variables de ciruga, y las variables recogidas
durante el primer ao postTH del paciente. Para cada una de las variables categricas, se ha
estimado la supervivencia mediante el mtodo de Kaplan-Meier y se han realizado los tests del
Log-rank y de Wilcoxon para las comparaciones de las distintas categoras del factor. Mientras
que para las variables contnuas se ha realizado el test de la razn de verosimilitudes
(Likelihood test) de la regresin de Cox.

En las Tablas 71-74 se muestran las variables consideradas, el p-valor del test realizado y
el n de casos vlidos, esto es, n de casos sin datos ausentes. En el caso de las variables
categricas, se indica el p-valor del test del Log-Rank, mientras que el test de Wilcoxon
nicamente se ha presentado cuando ste ha resultado significativo al contrario del primer test.

Resultados 179

Tabla 71. -Anlisis univariante. Variables del receptor


Variable

Test

P-valor

Sexo del receptor

Log-Rank

0,8539

279

Edad del receptor

Likelihood

0,0096

279

Receptor >60

Log-Rank

0,0348

279

Receptor >65

Log-Rank

0,1484

279

Compatibilidad ABO

Log-Rank

0,4810

279

Child-Pugh

Log-Rank

0,4804

279

UNOS

Log-Rank

0,8240

279

Diagnstico principal

Log-Rank

0,2230

279

VHC preTH

Log-Rank

0,5805

279

VHB preTH

Log-Rank

0,3716

279

Core del receptor

Log-Rank

0,2690

206

Alcohol

Log-Rank

0,5448

279

HCC preTH

Log-Rank

0,1210

279

Creatinina preTH>1,5

Log-Rank

0,6046

279

HTA preTH

Log-Rank

0,3431

279

Diabetes Mellitus preTH

Log-Rank

0,4494

279

Cardiopata preTH

Log-Rank

0,0622

279

Wilcoxon

0,0384

Ciruga mayor previa

Log-Rank

0,0620

279

Hepatectoma previa

Log-Rank

0,1398

279

Derivacin portal previa

Log-Rank

0,9115

279

180

Resultados

Tabla 72. -Anlisis univariante. Variables del donante


Variable

Test

P-valor

Edad del donante

Likelihood

0,7069

279

Edad del donante (<50/50-70/>70)

Log-Rank

0,8601

279

Edad del donante>65

Log-Rank

0,6202

279

Edad del donante>70

Log-Rank

0,9231

279

Sexo del donante

Log-Rank

0,2324

279

Causa de xitus del donante

Log-Rank

0,0640

279

Obesidad donante

Log-Rank

0,7599

274

Enolismo del donante

Log-Rank

0,2053

277

HTA donante

Log-Rank

0,5051

277

Diabetes donante

Log-Rank

0,3578

277

Core donante

Log-Rank

0,8117

202

Sodio del donante

Likelihood

0,8788

259

Sodio > 155, > 160, > 165

Log-Rank

0,74-0,44-0,99

259

Dias de UCI

Likelihood

0,7450

278

Dias de UCI > 3, > 5, > 7

Log-Rank

0,17 0,63- 0,84

278

Esteatosis >20%

Log-Rank

0,0639

279

Tabla 73. -Anlisis univariante. Variables de la ciruga


Variable

Test

P-valor

Tiempo de isquemia

Likelihood

0,1138

278

Preservacin > 8 horas

Log-Rank

0,3158

278

Preservacin > 10 horas

Log-Rank

0,4474

278

Tipo injerto (split, completo)

Log-Rank

0,4470

279

Tcnica fase anheptica

Log-Rank

0,4380

279

Anastomosis portal

Log-Rank

0,2759

279

Anastomosis biliar

Log-Rank

0,3706

279

Trombosis portal pretrasplante (no/parcial/total)

Log-Rank

0,0428

279

Trombosis portal total

Log-Rank

0,0040

279

Media de concentrados hematies

Likelihood

0,1676

264

Transfusin > 10 concentrados hematies

Log-Rank

0,0889

278

Media unidades plasma

Likelihood

0,0920

255

Media unidades de plaquetas

Likelihood

0,1811

169

Resultados 181

Tabla 74. -Anlisis univariante. Variables 1ao postTH

Variable
Induccin CyA/FK

P-valor

Log-Rank

0,0613

279

Wilcoxon

0,0264

Inmunosupresin 1 ao con CyA/FK(1)

Log-Rank

0,5988

277

Stop corticoides 1 ao

Log-Rank

0,3822

260

Das medios de UCI

Likelihood

0,2379

279

Das medios de hospital

Likelihood

0,1367

279

Lesin de reperfusin (leve/moderada/severa)

Log-Rank

0,6296

279

Peor AST das 1-3

Likelihood

0,3520

279

Peor ALT das 1-3

Likelihood

0,2216

279

Peor TP das 1-3

Likelihood

0,7178

279

Trombosis arterial durante 1 ao

Log-Rank

0,2131

279

Trombosis portal durante 1 ao

Log-Rank

0,2479

279

Complicacin drenaje venoso 1ao

Log-Rank

0,4377

279

Complicacin biliar durante 1 ao

Log-Rank

0,0768

279

Rechazo agudo durante 1 ao

Log-Rank

0,1006

279

Wilcoxon

0,0296

279

Log-Rank

0,0695

279

Wicoxon

0,0020

279

Log-Rank

0,1408

279

Wilcoxon

0,0458

279

Complicacin renal durante el 1 ao

Log-Rank

0,0030

274

Complicacin renal final 1 ao

Log-Rank

0,0137

279

HTA final 1 ao

Log-Rank

0,4377

277

DM final 1 ao

Log-Rank

0,7997

276

Hipercolesterolemia final 1 ao

Log-Rank

0,2776

279

Hipertrigliceridemia final 1ao

Log-Rank

0,2554

279

Complicacin. cardiovascular final 1 ao

Log-Rank

0,7582

279

Disfuncin heptica final 1 ao

Log-Rank

0,0006

279

Infeccin grave durante 1 ao

CMV durante 1 ao

1)

Test

No se han incluido para este anlisis los 2 pacientes con otras terapias de inmunosupresin durante el 1er ao

182

Resultados

A continuacin se presenta, para cada una de las variables anteriores cuyo valor del test
de comparacin de curvas ha resultado significativo (considerando un nivel de significacin del
0,05), la grfica de la estimacin de la funcin de supervivencia mediante el mtodo KaplanMeier segn las categoras de cada variable. En este caso, las representaciones de la funcin
de supervivencia han sido realizadas hasta el ltimo evento (xitus) acontecido, y el tiempo de
supervivencia se ha expresado en meses (Tablas 75-84) (Grficos 17-26).

As, han resultado variables estadsticamente significativas en anlisis univariante como


facatores de riesgo de mortalidad tarda, las siguientes:
1. Con respecto al receptor: la edad y cardiopata pretrasplante.
2. Con respecto al donante , ninguna variable ha resultado significativa.
3. Con respecto a la Ciruga nicamente la trombosis portal pretrasplante ha
resultado estadsticamente significativa.
4. Con respecto a las variables analizadas durante el primer ao postTH han
resultado: la induccin con ciclosporina versus tacrolimus, el rechazo agudo, la
infeccin grave, la infeccin por citomegalovirus y alguna complicacin renal
durante el primer ao. La disfuncin renal y heptica al final del primer ao
postTH tambin han resultado estadsticamente significativas.

Resultados 183

Edad del receptor mayor de 60 aos


Grfico 17.- Curva de supervivencia segn edad del paciente

Tabla 75. -Estimacin de la supervivencia del paciente segn edad (Kaplan-Meier) y media

T supervi
vencia

Supervi
vencia

T supervi
vencia

IC(95%)

Supervi
vencia

IC(95%)

R>60 = S

R>60 = No
12

1,00

1,00

1,00

12

1,00

1,00

1,00

24

0,920245

0,878656

0,961835

24

0,965517

0,932313

0,998722

36

0,888221

0,839512

0,93693

36

0,902766

0,848108

0,957424

48

0,865948

0,812333

0,919562

48

0,828993

0,75634

0,901645

60

0,823001

0,760164

0,885839

60

0,756498

0,670031

0,842964

72

0,793786

0,725016

0,862556

72

0,697276

0,599904

0,794648

84

0,771885

0,698619

0,845151

84

0,679397

0,578413

0,780381

108

0,756447

0,678649

0,834245

108

0,607932

0,489064

0,726799

120

0,677071

0,575451

0,778691

120

0,488516

0,346321

0,630711

132

0,677071

0,575451

0,778691

132

0,383834

0,209923

0,557745

144

0,637243

0,515249

0,759237

144

0,383834

0,209923

0,557745

Receptor > 60 aos

Media

Error Estndar

No

112,224

3,609

98,280

4,245

184

Resultados

Cardiopata pretrasplante del receptor


Grfico 18- Curva de supervivencia segn cardiopata pretrasplante

Tabla 76. -Estimacin de la supervivencia del paciente segn cardiopata preTH (Kaplan-Meier) y media
Tiempo
superviven cia

Supervi
vencia

Tiempo
supervivencia

IC(95%)

Cardiopata
preTH = No

Supervi
vencia

IC(95%)

Cardiopata
pre-TH= S
12

12

24

0,937759

0,907258

0,968261

24

0,947368

0,876372

36

0,902636

0,864777

0,940495

36

0,842105

0,726168

0,958042

48

0,865915

0,820841

0,910989

48

0,757697

0,619455

0,895939

60

0,831056

0,779883

0,882229

60

0,578151

0,403019

0,753283

72

0,783646

0,724521

0,842771

72

0,578151

0,403019

0,753283

84

0,760197

0,697163

0,823231

84

0,578151

0,403019

0,753283

96

0,740951

0,674108

0,807795

96

0,578151

0,403019

0,753283

108

0,718153

0,646285

0,79002

108

0,578151

0,403019

0,753283

120

0,608742

0,515803

0,701681

120

0,578151

0,403019

0,753283

132

0,590838

0,494235

0,687441

132

0,433613

0,15533

0,711897

144

0,558014

0,447411

0,668617

144

0,433613

0,15533

0,711897

Cardiopata pre-trasplante

Media

Error Estndar

No

109,791

2,980

92,295

8,264

Resultados 185

Trombosis portal pretrasplante


Grfico 19- Curva de supervivencia segn trombosis portal pretrasplante

Tabla 77.-Estimacin de la supervivencia del paciente segn trombosis portal preTH (Kaplan-Meier) y media
Tiempo supervivencia

Supervivencia

Tiempo
supervivencia

IC(95%)

Supervi
vencia

IC(95%)

Trombosis portal = No
Trombosis
portal =
Completa

12

24

0,947368

0,918384

0,976353

36

0,914811

0,878119

0,951504

12

48

0,866019

0,819413

0,912626

24

0,882353

0,729197

0,764706

0,563066

0,966345

60

0,80991

0,753701

0,866119

36

72

0,76697

0,704072

0,829868

48

0,70098

0,480834

0,921126

84

0,742558

0,675866

0,809249

60

0,70098

0,480834

0,921126

96

0,722214

0,65164

0,792787

72

0,623094

0,38018

0,866007

108

0,698534

0,62303

0,774039

84

0,623094

0,38018

0,866007

0,623094

0,38018

0,866007

120

0,644618

0,558362

0,730874

96

132

0,600632

0,500611

0,700653

108

0,623094

0,38018

0,866007

144

0,570601

0,459604

0,681597

120

0,207698

0,456282

132

0,207698

0,456282

144

0,207698

0,456282

Trombosis portal= parcial


24

0,911765

0,816426

36

0,823529

0,69539

0,951669

48

0,823529

0,69539

0,951669

60

0,741387

0,582506

0,900268

72

0,741387

0,582506

0,900268

84

0,741387

0,582506

0,900268

96

0,741387

0,582506

0,900268

108

0,741387

0,582506

0,900268

120

0,741387

0,582506

0,900268

132

0,741387

0,582506

0,900268

144

0,741387

0,582506

0,900268

Trombosis
portal

Media

Error
Estndar

No

109,467

3,109

Parcial

50,259

2,227

Completa

85,334

10,561

186

Resultados

Terapia de induccin con Ciclosporina versus Tacrolimus


Grfico 20- Curva de supervivencia segn terapia de induccin

Tabla 78. -Estimacin de la supervivencia del paciente segn terapia de induccin (Kaplan-Meier) y media

Supervi

Tiempo
supervivencia

vencia

Tiempo
supervivencia

IC(95%)

CyA

Supervi
vencia

IC(95%)

FK
12

12

24

0,892308

0,83902

0,945595

24

0,979866

0,957313

36

0,838462

0,775198

0,901725

36

0,943401

0,905232

0,981569

48

0,8

0,73124

0,86876

48

0,892784

0,836316

0,949253

60

0,768932

0,696414

0,84145

60

0,800369

0,71748

0,883257

72

0,714563

0,636788

0,792338

72

0,800369

0,71748

0,883257

84

0,691

0,61135

0,770651

84

0,800369

0,71748

0,883257

96

0,672574

0,591056

0,754091

96

0,800369

0,71748

0,883257

108

0,661364

0,578297

0,744431

108

0,738802

0,599896

0,877708

120

0,562517

0,464356

0,660677

120

0,677235

0,505303

0,849167

132

0,52599

0,421889

0,630091

132

0,677235

0,505303

0,849167

144

0,500943

0,390831

0,611055

144

0,677235

0,505303

0,849167

Induccin

Media

Error Estndar

CYA

102,668

4,027

FK

96,596

2,911

Resultados 187

Rechazo agudo durante el primer ao postTH


Grfico 21.- Curva de supervivencia segn rechazo agudo durante el 1ao

Tabla 79. -Estimacin de la supervivencia del paciente segn rechazo agudo durante 1ao (KaplanMeier) y media
Tiempo
supervi vencia

Supervivencia

Tiempo
supervivencia

IC(95%)

Rechazo
agudo= No

Supervivencia

IC(95%)

Rechazo
agudo= S
12

12

24

0,963415

0,934681 0,992148

24

0,904348

0,850593

0,958102

36

0,936922

0,899021 0,974823

36

0,833654

0,765329

0,90198

48

0,886506

0,833208 0,939805

48

0,797698

0,723788

0,871607

60

0,833933

0,766715

0,90115

60

0,74179

0,660611

0,822968

72

0,79737

0,721386 0,873354

72

0,697861

0,610791

0,784931

84

0,767554

0,683924 0,851184

84

0,686033

0,597406

0,774659

96

0,732665

0,639905 0,825424

96

0,686033

0,597406

0,774659

108

0,732665

0,639905 0,825424

108

0,649926

0,552859

0,746992

120

0,636024

0,516376 0,755673

120

0,560415

0,443399

0,67743

132

0,578204

0,424886 0,731522

132

0,534941

0,413058

0,656825

144

0,578204

0,424886 0,731522

144

0,493792

0,357182

0,630402

Rechazo agudo

Media

Error Estndar

No

107,949

3,513

102,126

4,471

188

Resultados

Infeccin grave durante el primer ao que requiere ingreso superior a 15 das, UCI, ciruga y/o
radiologa intervencionista.
Grfico 22.-Curva de supervivencia segn infeccin grave 1ao

Tabla 80. -Estimacin de la supervivencia del paciente segn infeccin grave 1a (Kaplan-Meier) y media
Tiempo
supervi vencia

Tiempo
Supervivencia

IC(95%)

supervivencia

Infeccin = No

Supervivencia

IC(95%)

Infeccin = S

12

12

24

0,962963

0,937778

0,988148

24

0,857143

0,770735

0,943551

36

0,932809

0,898753

0,966865

36

0,761905

0,656732

0,867077

48

0,891137

0,846723

0,935551

48

0,714286

0,602733

0,825838

60

0,83456

0,778196

0,890925

60

0,664811

0,547771

0,781851

72

0,77583

0,708657

0,843003

72

0,664811

0,547771

0,781851

84

0,746456

0,674059

0,818853

84

0,664811

0,547771

0,781851

96

0,721982

0,644419

0,799545

96

0,664811

0,547771

0,781851

108

0,721982

0,644419

0,799545

108

0,607002

0,475547

0,738457

120

0,620778

0,520087

0,721469

120

0,533209

0,383041

0,683377

132

0,568677

0,452829

0,684525

132

0,533209

0,383041

0,683377

144

0,530765

0,40098

0,66055

144

0,533209

0,383041

0,683377

Infeccin

Media

Error Estndar

No

110,448

3,195

83,424

5,094

Resultados 189

Infeccin por CMV durante el primer ao


Grfico 23.-Curva de supervivencia segn infeccin por CMV 1ao

Tabla 81. -Estimacin de la supervivencia del paciente segn infeccin por CMV 1a (Kaplan-Meier) y
media
Tiempo
supervi
vencia

Tiempo

Supervi
vencia

IC(95%)

supervivencia

No

Supervivencia

IC(95%)

S
12

12

24

0,95102

0,923995

0,978045

24

0,852941

0,733896

0,971987

36

0,908031

0,871358

0,944703

36

0,794118

0,658205

0,93003

48

0,86675

0,821916

0,911584

48

0,735294

0,587001

0,883587

60

0,813165

0,759096

0,867234

60

0,673797

0,515216

0,832377

72

0,771108

0,710219

0,831997

72

0,640107

0,476284

0,80393

84

0,746564

0,681582

0,811546

84

0,640107

0,476284

0,80393

96

0,726656

0,657797

0,795514

96

0,640107

0,476284

0,80393

108

0,714743

0,643165

0,786321

108

0,586765

0,406291

0,767239

120

0,612621

0,519063

0,706178

120

0,528088

0,332421

0,723755

132

0,58199

0,475577

0,688403

132

0,469412

0,264457

0,674367

144

0,543191

0,419653

0,666728

144

0,469412

0,264457

0,674367

CMV

Media

Error Estndar

No

109,394

3,023

88,432

7,503

190

Resultados

Alguna complicacin renal durante el primer ao


Grfico 24.- Curva de supervivencia segn aparicin de complicacin renal durante el 1ao

Tabla 82. -Estimacin de la supervivencia del paciente segn aparicin de complicacin renal 1a
(Kaplan-Meier) y media
Tiempo
supervivencia

Supervivencia

Tiempo
supervivencia

IC(95%)

Complicacin
renal = No

Supervivencia

IC(95%)

Complica cin
renal = S

12

12

24

0,969925

0,940898

0,998951

24

0,907801

0,860049

0,955554

36

0,928681

0,883668

0,973694

36

0,857056

0,799028

0,915085

48

0,901367

0,848113

0,95462

48

0,795542

0,725983

0,865102

60

0,827838

0,756261

0,899415

60

0,756583

0,680632

0,832533

72

0,803835

0,726937

0,880732

72

0,69828

0,612673

0,783887

84

0,803835

0,726937

0,880732

84

0,660621

0,569634

0,751608

96

0,786732

0,704488

0,868976

96

0,644508

0,550419

0,738597

108

0,768

0,679901

0,8561

108

0,623718

0,52423

0,723205

120

0,702469

0,595009

0,80993

120

0,498085

0,37045

0,625719

132

0,702469

0,595009

0,80993

132

0,423965

0,279646

0,568283

144

0,702469

0,595009

0,80993

144

0,385423

0,235754

0,535091

Complicacin renal

Media

Error Estndar

No

100,347

2,898

99,563

4,232

Resultados 191

Disfuncin renal al ao postTH


Grfico 25.- Curva de supervivencia segn disfuncin renal al final del 1 ao postTH

Tabla 83. -Estimacin de la supervivencia del paciente segn disfuncin renal al final del 1 ao (KaplanMeier) y media
Tiempo
superviven cia

Supervi vencia

Tiempo
superviven cia

IC(95%)

Disfuncin
renal = No

Supervi vencia

IC(95%)

Disfuncin
renal = S

12

12

24

0,95288

0,922829

0,98293

24

0,909091

0,849027

0,969155

36

0,908044

0,866307

0,94978

36

0,862758

0,790604

0,934913

48

0,888811

0,842631

0,934992

48

0,772741

0,682345

0,863138

60

0,834268

0,775818

0,892717

60

0,716767

0,617587

0,815948

72

0,788673

0,721061

0,856285

72

0,684153

0,579682

0,788623

84

0,767634

0,695811

0,839457

84

0,666149

0,558633

0,773665

96

0,742046

0,664354

0,819738

96

0,666149

0,558633

0,773665

108

0,713506

0,629334

0,797679

108

0,666149

0,558633

0,773665

120

0,647133

0,548821

0,745446

120

0,50622

0,344283

0,668158

132

0,647133

0,548821

0,745446

132

0,390513

0,20061

0,580416

144

0,647133

0,548821

0,745446

144

0,325427

0,128947

0,521908

Disfuncin renal

Media

Error Estndar

No

98,024

2,548

99,131

5,265

192

Resultados

Disfuncin heptica al ao postTH


Grfico 26.-Curva de supervivencia segn disfuncin heptica al final del 1 ao postTH

Tabla 84. -Estimacin de supervivencia del paciente segn disfuncin heptica al final del 1 ao (KaplanMeier) y media
Tiempo
supervivencia

Tiempo
Supervi vencia

IC(95%)

supervivencia

Disfuncin
heptica = No

Supervivencia

IC(95%)

Disfuncin
heptica = S

12

12

24

0,970443

0,947146

0,993741

24

0,855263

0,776163

0,934364

36

0,938887

0,90534

0,972434

36

0,775862

0,681984

0,86974

48

0,900417

0,856289

0,944545

48

0,719436

0,617391

0,821481

60

0,849139

0,793474

0,904804

60

0,656393

0,546125

0,76666

72

0,81509

0,752429

0,877752

72

0,600831

0,483228

0,718433

84

0,805027

0,74011

0,869945

84

0,560775

0,438612

0,682939

96

0,780997

0,709986

0,852007

96

0,560775

0,438612

0,682939

108

0,752071

0,673182

0,83096

108

0,560775

0,438612

0,682939

120

0,651259

0,549355

0,753164

120

0,48313

0,337889

0,62837

132

0,600696

0,484905

0,716487

132

0,48313

0,337889

0,62837

144

0,567324

0,440834

0,693814

144

0,48313

0,337889

0,62837

Disfuncin
heptica

Media

Error Estndar

No

113,934

3,070

81,014

4,832

Resultados 193

En resumen, aquellas variables cuyo anlisis univariante indicaba una asociacin


significativa (p<0.05) con la supervivencia tarda de los pacientes trasplantados se detallan en la
Tabla 85.
Tabla 85. -Factores de riesgo de mortalidad tarda en anlisis univariante
FACTOR

Receptor
>60aos
<60 aos
Cardiop. preTH
No
S
Trombosis portal
pre TH
No
Parcial
Completa
T. induccin
Cya
Fk
R. Agudo 1ao
No
Si
Infeccin 1 ao
No
S
CMV 1 ao
No
S
Compl.renal
durante 1a
No
S
Disfuncin renal
al ao
No
S
Disfuncin
heptica al ao
No
S

NUMERO
(n)

MEDIA
SUPERVIVENCIA
(meses)

SUPERVIVENCIA (%)

2a

3a

5a

8a

10a

163
116

98
112

96
92

90
89

75
82

63
75

49
67

241
38

109
92

94
95

90
84

83
58

74
58

61
58

0,04

228
34
17

109
50
85

94
91
88

91
82
76

80
74
70

72
74
62

64
74
20

0,04

130
149

103
96

89
98

84
94

77
80

67
80

56
68

0,03

164
115

108
102

96
90

94
83

83
74

73
69

64
56

0,03

216
63

110
83

96
86

93
76

83
66

72
66

62
53

0,002

245
34

109
88

95
85

90
79

81
67

73
64

61
53

0,04

133
141

100
99

97
91

93
86

83
76

79
64

70
50

0,003

191
88

98
99

95
91

91
86

83
72

74
66

65
51

0,01

203
76

114
81

97
85

94
77

85
66

78
65

65
48

0,0006

0,03

194

Resultados

Anlisis multivariante
Seguidamente, aquellas variables cuyo anlisis univariante ha mostrado una asociacin
significativa (p<0,05) con la supervivencia tarda de los pacientes trasplantados han sido
introducidas en un modelo de regresin de Cox de riesgos proporcionales. La seleccin del
modelo de Cox se ha llevado a cabo mediante un proceso de eliminacin paso a paso
(stepwise). A continuacin se presenta el modelo de regresin de Cox, as como los riesgos
relativos (Hazard ratios) resultantes (Tabla 86).

Tabla 86. -Factores de riesgo de mortalidad tarda en anlisis multivariante


Estimacin
del
parmetro

Error
Estndar

Pr > ChiSq

Hazard
Ratio

Edad del receptor

0,03368

0,01515

0,0263

1,034

1,004

1,065

Complicacin renal
durante el 1ao

0,74175

0,24382

0,0023

2,100

1,302

3,386

Disfuncin heptica
al ao

0,80950

0,23417

0,0005

2,247

1,420

3,555

Variable

IC(95%) de
Hazard Ratio

De todas las variables analizadas, aquellas con valor predictivo independiente de


mortalidad tarda han sido:
1. La edad del receptor. A mayor edad, ms riesgo de mortalidad tarda (OR 1,03).
2. El deterioro de la funcin renal durante el primer ao postTH. Los niveles de
creatinina superiores a 1.5 mg/dL, duplicaron el riesgo de mortalidad tarda en el
paciente trasplantado heptico (OR 2,1).
3. La disfuncin heptica al ao del trasplante heptico. Los valores de AST/ALT
superiores a 100 UI o bilirrubina total superior a 1.5 mg/dL, multiplic el riesgo de
mortalidad tarda por 2,2.

Resultados 195

5.3 ESTUDIO DE LAS VARIABLES RELACIONADAS CON LOS


FACTORES DE RIESGO DE MORTALIDAD
Disfuncin renal al ao
Las variables analizadas para estudiar el riesgo del paciente trasplantado de desarrollar
disfuncin renal al ao, como factor determinante de supervivencia a largo plazo han sido
edad del receptor, VHC pretrasplante, insuficiencia renal pretrasplante (incluyendo pacientes en
dilisis pretrasplante), diabetes pretrasplante, insuficiencia renal durante el primer ao postTH,
infecciones durante el primer ao postTH, terapia de induccin y terapia de inmnunosupresin
durante el primer ao.
Tabla 87. - Disfuncin renal
Complicacin renal
Variable
Receptor > 60 aos

Receptor > 65 aos

VHC pretrasplante

Creatinina >1.5 pretrasplante

Pacientes en dilisis preTH

Pacientes con diabetes preTH

Total

No

P-valor

279 (100,0%)

191 (68,5%)

88 (31,5%)

0,0065[c]

No

163 (100%)

122 (74,8%)

41 (25,2%)

116 (100%)

69 (59,5%)

47 (40,5%)

279 (100,0%)

191 (68,5%)

88 (31,5%)

No

249 (100%)

173 (69,5%)

76 (30,5%)

30 (100%)

18 (60,0%)

12 (40,0%)

279 (100,0%)

191 (68,5%)

88 (31,5%)

No

128 (100%)

87 (68,0%)

41 (32,0%)

151 (100%)

104 (68,9%)

47 (31,1%)

Total

279(100,0%)

191 (68,5%)

88 (31,5%)

No

248 (100,0%)

178 (71.8%)

70 (28,2%)

31 (100%)

13 (41,9%

18 (58,1%)

276 (100,0%)

189 (68,5%)

87 (31,5%)

No

273 (100%)

189 (69,2%)

84 (30,8%)

3 (100%)

Total

Total

Total

Total

Total

0,2912[c]

0,8712[c]

0,0007[c]

0,0103[c]

3 (100,0%)

279 (100,0%)

191 (68,5%)

88 (31,5%)

No

234 (100%)

159 (67,9%)

75 (32,1%)

45 (100%)

32 (71,1%)

13 (28,9%)

0,6759[c]

196

Resultados

Complicacin renal
Variable
Infecciones durante el 1 ao

Pacientes con insuficiencia


renal el 1ao

Induccin con Cya o FK

Inmunosupresin de
mantenimiento al ao

Inmunosupresin de
mantenimiento al ao con
corticoides

Total

No

P-valor

279 (100,0%)

191 (68,5%)

88 (31,5%)

0,1140[c]

No

216 (100%)

153 (70,8%)

63 (29,2%)

63 (100%)

38 (60,3%)

25 (39,7%)

279 (100,0%)

191 (68,5%)

88 (31,5%)

No

138 (100%)

108 (69,2%)

30 (30,8%)

141 (100%)

83(33,3%)

58 (66,7%)

Total

279 (100,0%)

191 (68,5%)

88 (31,5%)

Cya

130 (100%)

79 (60,8%)

51 (39,2%)

FK

149 (100%)

112 (75,2%)

37 (24,8%)

Total

279 (100,0%)

191 (68,5%)

88 (31,5%)

CyA

108 (100%)

68 (63,0%)

40 (37,0%)

FK

169 (100%)

122 (72,2%)

47 (27,8%)

Otros

2 (100%)

1 (50,0%)

1 (50,0%)

Total

279 (100,0%)

191 (68,5%)

88 (31,5%)

No

127 (100%)

89 (70,1%)

38 (29,9%)

152 (100%)

102 (67,1%)

50 (32,9%)

Total

Total

0,0411[c]

0,0098[c]

0,2004[f]

0,5945[c]

[c]Test Chi-cuadrado.
[f] Test exacto de Fisher.

Segn los resultados mostrados en la Tabla 87 aquellos pacientes trasplantados


hepticos mayores de 60 aos, con insuficiencia renal pretrasplante o en dilisis pretrasplante,
aquellos que desarrollan insuficiencia renal durante el primer ao y los pacientes que reciben
ciclosporina como terapia de induccin, tienen ms riesgo de desarrollar disfuncin renal al ao,
y por tanto peor supervivencia a largo plazo.
La condicin del receptor de ser VHC+ o diabtico pretrasplante, las infecciones durante
el primer ao postTH, la utilizacin de corticoides hasta el final del primer ao postTH y la
inmunosupresin de mantenimiento durante le primer ao, no determinan mayor riesgo de
desarrollar disfuncin renal al ao del trasplante de forma estadsticamente significativa.

Resultados 197

Disfuncin heptica al ao
Las variables analizadas para estudiar el riesgo del paciente trasplantado de desarrollar
disfuncin heptica al ao, como factor determinante de supervivencia a largo plazo han sido:
VHC pretrasplante, recidiva de VHC al ao, complicacin biliar durante el primer ao postTH,
infeccin por CMV durante el primer ao postTH, rechazo agudo durante el primer ao postTH,
terapia de induccin y terapia de inmunosupresin durante el primer ao.
Tabla 88. - Disfuncin heptica
Funcin heptica
Variable
VHC receptor

Recidiva VHC al ao

Rechazo agudo durante el 1 ao

CMV durante 1 ao

Complicaciones biliares 1ao

Induccin con Cya o FK

Inmunos. de mantenimiento al ao

Inmunos. con corticoides al ao

Total

Normal

Alterada

P-valor

279 (100,0%)

203 (72,8%)

76 (27,2%)

<0,0001[c]

No

128 (100%)

110 (85,9%)

18 (14,1%)

151 (100%)

93 (61,6%)

58 (38,4%)

279 (100,0%)

203 (72,8%)

76 (27,2%)

No

221 (100%)

182 (82,4%)

39 (17,6%)

58 (100%)

21 (36,2%)

37 (63,8%)

279 (100,0%)

203 (72,8%)

76 (27,2%)

No

164 (100%)

128 (78,0%)

36 (22,0%)

115 (100%)

75 (65,2%)

40 (34,8%)

279 (100,0%)

203 (72,8%)

76 (27,2%)

No

245 (100%)

183 (74,7%)

62 (25,3%)

34 (100%)

20 (58,8%)

14 (41,2%)

279 (100,0%)

203 (72,8%)

76 (27,2%)

No

239 (100%)

174 (72,8%)

65 (27,2%)

40 (100%)

29 (72,5%)

11 (27,5%)

Total

279 (100,0%)

203 (72,8%)

76 (27,2%)

Cya

130 (100%)

86 (66,2%)

44 (33,8%)

FK

149 (100%)

117 (78,5%)

32 (21,5%)

Total

279 (100,0%)

203 (72,8%)

76 (27,2%)

CyA

108 (100%)

77 (71,3%)

31 (28,7%)

FK

169 (100%)

124 (73,4%)

45 (26,6%)

Otros

2 (100%)

2 (100,0%)

Total

279 (100,0%)

203 (72,8%)

76 (27,2%)

No

127 (100%)

96 (75,6%)

31 (24,4%)

152 (100%)

107 (70,4%)

45 (29,6%)

Total

Total

Total

Total

Total

c]Test Chi-cuadrado.[f] Test exacto de Fisher

<0,0001[c]

0,0178[c]

0,0514[c]

0,9682[c]

0,0206[c]

0,8851[f]

0,3317[c]

198

Resultados

Segn los resultados mostrados en la Tabla 88 aquellos pacientes trasplantados hepticos


que son VHC + pretrasplante, que presentan algn episodio de rechazo agudo, que presentan
recidiva del VHC durante el primer ao postTH y aquellos que reciben Ciclosporina como
terapia de induccin, tienen ms riesgo de desarrollar disfuncin heptica al ao, y por tanto
peor supervivencia a largo plazo. La infeccin por CMV durante el primer ao postTH aunque
no es estadsticamente significativa muestra cierta tendencia con una p=0.0514.

La aparicin de complicaciones biliares durante el primer ao postTH, la inmunosupresin


de mantenimiento al ao con tacrolimus versus ciclosporina y la utilizacin de corticoides hasta
el final del primer ao postTH, no han resultado estadsticamente significativos, a la hora de
valorar su implicacin en el deterioro de la funcin heptica al ao.

Resultados 199

5.4 FACTORES DE RIESGO DE MORBILIDAD TARDA


Este apartado tiene como objetivo analizar las principales complicaciones mdicas que
aparecen a largo plazo en un paciente trasplantado heptico, como son la disfuncin renal,
HTA,

diabetes

mellitus,

hipercolesterolemia,

hipertrigliceridemia,

complicaciones

cardiovasculares, osteomusculares y neurolgicas, rechazo crnico y tumores de novo.


Para cada una de las mencionadas morbilidades se ha realizado un anlisis de
supervivencia hasta los 10 aos postTH, considerando como evento: presencia de la
morbilidad o xitus del paciente. En segundo lugar, y teniendo como finalidad la deteccin de
los factores de riesgo de las distintas morbilidades se han realizado anlisis de regresin
logstica univariantes y multivariantes. Para la regresin logstica la variable respuesta es
presencia de morbilidad (S/No).

Disfuncin renal
Curvas de supervivencia
Las curvas de supervivencia de los pacientes trasplantados que desarrollan disfuncin
renal a lo largo del seguimiento se muestran en los Grficos 27 y 28.
En estas grficas podemos comprobar como al ao del TH el 68% de los pacientes han
estado libres de enfermedad. A los dos aos de supervivencia el 59% de los pacientes
trasplantados hepticos no han presentado disfuncin renal. A los cinco aos el 47% han
estado libres de enfermedad y a los diez aos de supervivencia slo el 34% no han presentado
disfuncin renal. Por lo tanto, al final del perodo de seguimiento ms de la mitad de los
pacientes trasplantados hepticos vivos (66%) han presentado disfuncin renal. La media de
supervivencia de los pacientes con disfuncin renal ha sido de 5.4 aos (Tabla 89).

200

Resultados

Grfico 27.- Curva de supervivencia


libre de disfuncin renal (Kaplan-Meier)

Grfico 28.- Comparacin entre la curva


de supervivencia del paciente y la curva de
supervivencia libre de disfuncin renal
(Kaplan-Meier)

Tabla 89. -Estimacin de la supervivencia libre de enfermedad (Kaplan-Meier) y media

Tiempo de supervivencia (aos)

Supervivencia

IC(95%)

0,6845878

0,6300624

0,7391132

0,5878136

0,5300557

0,6455716

0,5448029

0,486369

0,6032367

0,5267929

0,4676853

0,5859004

0,4735815

0,4119262

0,5352367

0,4287832

0,3646478

0,4929187

0,4066048

0,34106

0,4721495

0,3872426

0,3195487

0,4549366

0,3663106

0,2963354

0,4362858

10

0,3410478

0,2676603

0,4144353

Media (aos)

Error Estndar

5,4065

0,2481

Resultados 201

Factores de riesgo en anlisis univariante y multivariante


En las Tablas 90-92 detallamos las variables que resultaron estadsticamente
significativas en anlisis univariante como factores de riesgo de desarrollar disfuncin renal
despus del primer ao.
Tabla 90. -Factores de riesgo del receptor de disfuncin renal. Anlisis univariante
Estimacin del
Variable

Efecto

P-valor

odds ratio

IC(95%)

0,0004

1,051

1,022

1,080

279

RECEPTOR
Edad receptor
Receptor>60

S vs No

0,0090

1,923

1,177

3,142

279

Receptor>65

S vs No

0,2279

1,635

0,735

3,635

279

Sexo receptor

Femenino vs
Masculino

0,6663

0,897

0,548

1,470

279

Periodo del trasplante

96-01 vs 91-95

<,0001

0,279

0,167

0,465

279

Compatibilidad

S vs No

0,6551

0,768

0,242

2,444

279

Indicacin de TH

Postnecritca vs aguda 0,2590

0,620

0,098

3.906

279

Colosttica vs aguda

0,465

0,146

1,479

Metablica vs aguda

0,465

0,041

5,330

Tumor vs aguda

1,474

0,867

2,506

Retrasplante vs aguda

1,395

0,222

8,788

C vs A

0,9626

0,947

0,453

1,979

0,906

0,433

1,896

CHILD- PUGH

B vs A
UNOS

279

UCI vs casa

0,4602

1,219

0,336

4,427

279

Hospital vs casa

1,950

0,667

5,699

VHC+ receptor

S vs No

0,1448

1,425

0,885

2,293

279

VHB+ receptor

S vs No

0,1343

0,492

0,195

1,245

279

Alcohol

S vs No

0,2631

1,370

0,789

2,378

279

HCC

S vs No

0,3202

0,776

0,471

1,279

279

Creatinina preTH>1,5

S vs No

0,0352

2,045

0,906

4,619

279

HTA preTH

S vs No

0,6940

1,183

0,512

2,734

279

Diabetes preTH

S vs No

0,4467

0,780

0,412

1,479

279

Cardiopata preTH

S vs No

0,0229

2,431

1,131

5,225

279

Ciruga mayor previa

Si vs No

0,2225

0,713

0,414

1,228

279

Hepatectoma previa

S vs No

0,8560

0,902

0,295

2,755

279

Derivacin portal

S vs No

0,7614

0,886

0,405

1,939

279

202

Resultados

Estimacin del
Variable

Efecto

P-valor

odds ratio

IC(95%)

0,8582

1,001

0,988

1,015

279

>70 vs 50-70

0,3209

0,377

0,103

1,385

279

<50 vs 50-70

0,825

0,492

1,386

Donante>65a

S vs No

0,2954

0,614

0,246

1,532

279

Donante>70a

S vs No

0,1859

0,430

0,123

1,502

279

Sexo donante

Femenino vs
Masculino

0,4270

1,222

0,745

2,004

279

Causa de exitus

Trfico vs ACV

0,0470

0,708

0,425

1,179

279

Anoxia vs ACV

3,253

1,042

10,154

Tumor vs ACV

4,591

0,539

39,109

Otros vs ACV

1,531

0,272

8,629

IMC >30 donante

S vs No

0,0223

0,356

0,147

0,863

274

Enolismo donante

S vs No

0,0621

0,440

0,185

1,042

277

HTA donante

S vs No

0,4227

1,277

0,702

2,323

277

Diabetes donante

S vs No

0,6998

0,780

0,221

2,758

277

>150

S vs No

0,7242

1,096

0,660

1,820

259

>155

S vs No

0,6472

1,145

0,641

2,043

259

>160

S vs No

0,7418

1,119

0,574

2,179

259

>165

S vs No

0.7802

1,144

0,444

2,945

259

S vs No

0,1316

0,551

0,254

1,196

202

0,2845

0,972

0,923

1,024

278

DONANTE
Edad donante
Edad donante tres
categoras

Sodio

Core donante
Dias de UCI
>3

S vs No

0,7653

1,076

0,666

1,737

278

>5

S vs No

0,9375

1,022

0,590

1,770

278

>7

S vs No

0,3069

0,707

0,364

1,374

278

Esteatosis>20%

>20% vs <20%

0,0077

0,288

0,116

0,720

279

Esteatosis

Nula o Leve vs Modera 0,2888

2,193

0,514

9,363

279

Tabla 91. -Factores de riesgo del donante de


disfuncin renal. Anlisis univariante

Resultados 203

Estimacin del
Variable

Efecto

P-valor

odds ratio

IC(95%)

Injerto

Split vs Completo

0,7174

0,771

0,189

3,148

279

Tecnica

by-pass vs piggy -back

0,9078

0,846

0,233

3,070

279

clsica vs piggy-back

1,111

0,164

7,506

arterializacin vs T-T

1,0000

<0,001

<0,001

>999,999

injerto vs T-T

<0,001

<0,001

>999,999

otros vs T-T

<0,001

<0,001

>999,999

CC-TT+Kehr vs CCTT

0,1003

0,625

0,221

1,764

C-Y vs CC-TT

1,461

0,708

3,014

Trombosis portal total S vs No

0,0116

13,723

1,795

104,949

279

Tiempo de isquemia

0,0141

1,002

1,000

1,004

278

CIRUGA Y POST-TH

Anastomosis portal

Anastomosis Biliar

279

279

Preservacin 8 horas

S vs No

0,0185

1,805

1,104

2,952

278

Preservacin 10 horas

S vs No

0,0056

2,498

1,307

4,772

278

0,0860

1,047

0,994

1,102

264

0,9782

0,990

0,471

2,080

278

Media Unidad plasma

0,0262

1,049

1,006

1,095

279

Media Unidad
plaquetas

0,1137

1,023

0,995

1,053

279

Transfusin CCHH
CCHH>10

S vs No

Induccin con CYA o


Fk

FK vs Cya

<,0001

0,186

0,110

0,314

279

Inmunosupresin de
mantenimiento el 1er
ao con Cya o FK

FK vs CyA

<,0001

0,247

0,145

0,422

277

Inmunosupresin de
mantenimiento el 1er
ao con corticoides

S vs No

0,0005

2,362

1,455

3,833

279

Peor AST das 1-3

0,7804

1,000

1,000

1,000

279

Peor ALT das 1-3

0,4119

1,000

1,000

1,000

279

Peor TP das 1-3

0,6688

0,997

0,981

1,012

279

Estancia media UCI

0,0649

1,030

0,998

1,063

279

Estancia media
hospital

0,0277

1,015

1,002

1,029

278

Tabla 92. -Factores de riesgo de la Ciruga y postTH


de disfuncin renal. Anlisis univariante

204

Resultados

En el anlisis univariante como factores de riesgo de desarrollar disfuncin renal, con


p<0.05 y OR>1 han resultado: la edad del receptor mayor de 60 aos, creatinina superior a
1.5mg/dL preTH, cardiopata preTH, trombosis portal total, tiempo de isquemia prolongado
(>8h), transfusin de plasma durante la intervencin, estancia hospitalaria prolongada del
receptor y mantenimiento con corticoides al ao. El segundo perodo del trasplante (1996-2001),
la causa de xitus del donante por trfico, la inmunosupresin de induccin con tacrolimus y la
inmunosupresin de mantenimiento

al ao con tacrolimus han resultado como factores

protectores con una OR <1.


De estos factores, las variables significativas en el modelo multivariante de regresin
logstica han sido (Tabla 93):
1. La edad del receptor superior a 60 aos multiplica por 2.7 el riesgo de desarrollar
disfuncin renal a largo plazo.
2. La presencia de cardiopata preTH triplica el riesgo de estos pacientes de
desarrollar disfuncin renal a largo plazo.
3. La induccin con tacrolimus como inmunosupresor disminuye el riesgo de
desarrollar disfuncin renal con una OR de 0,13.
4. La causa de xitus del donante por accidente de trfico disminuye el riesgo de
desarrollar disfuncin renal a largo plazo frente ACV con una OR 0,5.
5. Estancia hospitalaria prolongada del receptor aumenta el riesgo de desarrollar
disfuncin renal con una OR 1,05.
Tabla 93. -Modelo multivariante de regresin logstica

Variable

Estimacin
del parmetro Error Estndar

IC (95%)
Pr > ChiSq

Odds Ratio

Odds Ratio

Receptor>60

0,5086

0,4421

0,0039

2,765

1,523

5,022

Cardiopata preTH

0,5757

0,2306

0,0126

3,163

1,281

7,811

-1,0097

0,1543

<,0001

0,133

0,072

0,243

-1,2250

0,4162

0,0032

0,525

0,289

0,955

0,0146

0,00740

0,0479

1,015

1,000

1,030

Induccin con FK o
CYA
Exitus del donante
Trfico vs ACV

Das hospital

Resultados 205

Hipertensin arterial
Curvas de supervivencia
Las curvas de supervivencia de los pacientes trasplantados que presentan HTA a lo largo
del seguimiento se muestran en los Grficos 29 y 30. En estas grficas podemos comprobar
como al ao el 68% de los pacientes vivos han estado libres de enfemedad, a los dos aos el
55% de los pacientes no han presentado HTA, a los cinco aos slo el 39% ha estado libre de
enfermedad y a los 10 aos el 24% de los pacientes no han presentado HTA. De forma que al
final del perodo de seguimiento el 76% de los pacientes vivos trasplantados hepticos han
presentado HTA. La media de supervivencia de los pacientes con HTA ha sido de 4,7 aos
(Tabla 94).
Grfico 29.- Curva de supervivencia libre de HTA
(Kaplan-Meier)

Grfico 30.- Comparacin entre la curva de supervivencia


del paciente y la curva de supervivencia libre de HTA
(Kaplan-Meier)

Tabla 94.-Estimacin de la supervivencia libre de HTA (Kaplan-Meier) y media


Tiempo de supervivencia (aos)

Supervivencia

IC(95%)

0,6845878

0,6300624

0,7391132

0,5519713

0,4936193

0,6103234

0,4802867

0,4216625

0,538911

0,4322581

0,3730227

0,4914934

0,3900865

0,3298518

0,4503213

0,3517174

0,2900779

0,4133569

0,31082

0,2467667

0,3748733

0,2997193

0,2343629

0,3650757

0,2736567

0,2047212

0,3425923

10

0,2448508

0,1725297

0,3171718

Media (aos)

Error Estndar

4,7751

0,2361

Resultados

206

Factores de riesgo en anlisis univariante y multivariante


En las Tablas 95-97 detallamos, las variables que han resultado estadsticamente
significativas en anlisis univariante como factores de riesgo de desarrollar HTA.
Tabla 95. -Factores de riesgo del Receptor de HTA. Anlsis univariante
Estimacin
Variable

Effect

P-valor

del odds ratio

IC(95%)

0,1430

1,019

0,994

1,046

279

RECEPTOR
Edad receptor
Receptor>60a

S vs No

0,4980

1,179

0,732

1,899

279

Receptor>65a

S vs No

0,9834

0,992

0,465

2,116

279

Sexo receptor

Femenino vs Masculino

0,5614

1,157

0,708

1,890

279

Periodo del trasplante

96-01 vs 91-95

<,0001

0,344

0,210

0,563

279

Compatibilidad

S vs No

0,5653

1,411

0,437

4,556

279

Indicacin de TH

Postnecritca vs aguda

0,4981

0,463

0,073

2,918

279

Colosttica vs aguda

0,463

0,151

1,420

0,347

0,030

3,981

0,631

0,371

1,074

0,463

0,073

2,918

Metablica vs aguda
Tumor vs aguda
Retrasplante vs aguda
VHC receptor

S vs No

0,0485

1,612

1,003

2,590

279

VHB receptor

S vs No

0,9867

0,992

0,400

2,465

279

Alcohol

S vs No

0,4710

0,820

0,478

1,407

279

HCC

S vs No

0,0259

1,772

1,071

2,931

279

CHILD- PUGH

C vs A

0,1599

0,518

0,247

1,088

279

B vs A

0,734

0,349

1,543

UCI vs casa

0,3996

0,677

0,187

2,458

Hospital vs casa

1,863

0,668

5,191

Creatinina preTH >1,5

S vs No

0,1928

1,662

0,774

3,569

279

HTA preTH

S vs No

0,0014

5,955

1,988

17,838

279

Diabetes preTH

S vs No

0,0390

2,008

1,036

3,894

279

Cardiopata preTH

S vs No

0,1584

0,605

0,301

1,216

279

Ciruga mayor previa

S vs No

0,7560

0,918

0,534

1,577

279

Hepatectoma previa

S vs No

0,3911

0,606

0,193

1,902

279

Derivacin portal

S vs No

0,6763

0,846

0,387

1,852

279

UNOS

279

Resultados 207

Estimacin
Variable

Effect

P-valor

del odds ratio

IC(95%)

0,0116

0,982

0,969

0,996

279

>70 vs 50-70

0,4121

1,508

0,428

5,311

279

<50 vs 50-70

1,404

0,841

2,344

Donante>65a

S vs No

0,6312

0,799

0,321

1,994

279

Donante>70a

S vs No

0,7685

1,199

0,357

4,025

279

Sexo donante

Femenino vs Masculino

0,7425

1,085

0,666

1,769

279

Causa de exitus

Trfico vs ACV

0,0121

2,541

1,507

4,285

279

Anoxia vs ACV

2,012

0,796

5,083

2,012

0,434

9,327

1,509

0,294

7,739

DONANTE
Edad donante
Edad donante en 3
categoras

Tumor vs ACV
Otros vs ACV
IMC>30

S vs No

0,3360

0,659

0,282

1,540

274

Enolismo donante

S vs No

0,9557

0,977

0,423

2,256

277

HTA donante

S vs No

0,8349

1,064

0,592

1,914

277

Diabetes donante

S vs No

0,1994

0,407

0,103

1,607

277

>150

S vs No

0,0100

0,509

0,304

0,851

259

>155

S vs No

0,1517

0,654

0,365

1,169

259

>160

S vs No

0,3827

0,743

0,382

1,447

259

>165

S vs No

0,0477

0,345

0,121

0,989

259

Positivo vs negativo

0,4268

0,731

0,337

1,584

202

0,7240

0,992

0,948

1,038

278

Sodio donante

Core Donante
Das UCI donante
>3

S vs No

0,2326

0,748

0,465

1,205

>5

S vs No

0,8354

0,944

0,548

1,627

>7

S vs No

0,5782

0,828

0,426

1,610

Esteatosis >20%

>20% vs <20%

0,3851

0,687

0,294

1,603

279

Esteatosis

Nula o Leve vs Moderada 0,9918

1,007

0,247

4,111

279

Tabla 96. - Factores de riesgo del


Donante de HTA. Anlisis univariante

Resultados

208

Estimacin
Variable

Effect

P-valor

del odds ratio

IC(95%)

Injerto

Split vs Completo

0,1690

0,321

0,064

1,620

279

Tcnica

by-pass vs piggy -back

0,4631

0,419

0,106

1,656

279

clsica vs piggy-back

0,429

0,062

2,973

arterializacin vs T-T

1,0000

>999,999

<0,001

>999,999

injerto vs T-T

1,000

<0,001

>999,999

otros vs T-T

>999,999

<0,001

>999,999

CC-TT+Kehr vs CC-TT

0,8267

0,964

0,346

2,685

C-Y vs CC-TT

1,177

0,571

2,428

S vs No

0,4641

1,451

0,536

3,926

279

0,1503

1,001

1,000

1,003

278

CIRUGA Y POST-TH

Anastomosis portal

Anastomosis biliar

Trombosis portal total


Tiempo de isquemia

279

279
,

Preservacin 8h

S vs No

0,2634

1,315

0,814

2,123

278

Preservacin 10 h

S vs No

0,2571

1,407

0,779

2,542

0,7304

0,994

0,961

1,029

264

0,4278

0,741

0,353

1,555

278

Media Unidad plasma

0,5748

1,009

0,978

1,041

279

Media Unidad plaquetas

0,1474

1,020

0,993

1,049

279

Transfusin CCHH
CCHH >10

S vs No

Induccin con CyA o FK

FK vs CyA

<,0001

0,224

0,136

0,372

279

Inmunosupresin de
mantenimiento durante el
1er ao con CYA o FK

FK vs CyA

<,0001

0,217

0,128

0,367

277

Inmunosupresin de
mantenimiento el 1er ao
con corticoides

S vs No

0,0010

2,235

1,382

3,616

279

Peor AST das 1-3

0,1112

1,000

1,000

1,000

279

Peor ALT das 1-3

0,1171

1,000

1,000

1,000

279

Peor TP das 1-3

0,4434

1,006

0,991

1,022

279

Estancia media en UCI

0,0885

0,979

0,955

1,003

279

Estancia media Hospital

0,0662

0,989

0,978

1,001

278

Tabla 97. - Factores de riesgo de la Ciruga y


postTH de HTA. Anlisis univariante

Resultados 209

Las variables estadsticamente significativas en el anlisis univariante como factores de


riesgo de desarrollar HTA, con p<0.05 y OR>1, han resultado: VHC+, presencia de HCC,
diabetes e HTA pretrasplante en el receptor; con respecto al donante la causa de xitus;
ninguna variable relacionada con la ciruga ha resultado significativa; y con respecto al perodo
postTH, ha sido estadsticamente significativo el mantenimiento de corticoides al ao. El
segundo perodo del trasplante (1996-2001), los niveles de sodio en sangre del donante
superiores a 150mEq, la induccin con tacrolimus y la utilizacin en la fase de mantenimiento
durante el primer ao de tacrolimus han resultado como factores protectores con una OR<1.
Con respecto a la edad del donante, la OR es prxima a 1, de forma que no la hemos
considerado como factor de riesgo ni factor protector.
De estos factores, las variables significativas en el modelo multivariante de regresin
logstica han sido (Tabla 98):
1. La presencia de HCC preTH multiplica por dos el riesgo de desarrollar HTA (OR 2,1).
2. Si el receptor es hipertenso previamente al trasplante tiene cinco veces ms de riesgo
de seguir sindolo postTH (OR 5,5).
3. La causa de xitus del donante, de forma que la muerte por accidente de trfico
aumenta el riesgo de desarrollar HTA con una OR 2,5.
4. La inmunosupresin de induccin con Tacrolimus versus Ciclosporina disminuye el
riesgo relativo de desarrollar HTA con una OR 0,19.
Tabla 98. -Modelo multivariante de regresin logstica

Variable

Estimacin del
parmetro Error Estndar

IC (95%)
Pr > ChiSq Odds Ratio

Odds Ratio

HCC preTH

0,3721

0,1561

0,0172

2,105

1,141

3,882

HTA preTH

0,8603

0,2978

0,0039

5,588

1,739

17,955

1,2470

0,3472

0,0003

2,484

1,362

4,529

-0,8135

0,1485

<,0001

0,196

0,110

0,352

Exitus del donante


Trfico vs ACV

Induccin FK vs CYA

210

Resultados

Diabetes Mellitus

Curvas de supervivencia
Las curvas de supervivencia de los pacientes trasplantados que presentan DM a lo largo
del seguimiento se muestran en los Grficos 31 y 32. En estas grficas podemos comprobar
como al ao del TH el 78% de los pacientes han estado libres de DM. A los dos aos de
supervivencia el 70% de los pacientes trasplantados hepticos no han presentado DM. A los
cinco aos casi la mitad de los pacientes (57%) han estado libres de enfermedad y a los diez
aos de supervivencia el 45% no han presentado DM. Por lo tanto, la tendencia ha sido a que
durante el perodo de seguimiento cada vez ms pacientes trasplantados hepticos padezcan
DM, alcanzando al 55% de los pacientes vivos al final del perodo de seguimiento. La media de
supervivencia de los pacientes con DM ha sido de 6, 3 aos (Tabla 99).
Grfico 31.- Curva de supervivencia libre de DM
(Kaplan-Meier)

Grfico 32.- Comparacin entre la curva de


supervivencia del paciente y la curva de
supervivencia libre de DM (Kaplan-Meier)

Tabla 99.-Estimacin de la supervivencia libre de DM (Kaplan-Meier) y media


Tiempo de supervivencia (aos)

Supervivencia

IC(95%)

0,781362

0,7328629 0,8298612

0,6989247

0,645098

0,7527514

0,6487455

0,592732

0,7047591

0,6108318

0,5528732 0,6687904

0,5729508

0,5129359 0,6329657

0,5292974

0,4666941 0,5919007

0,5165432

0,453002

0,5088336

0,4444692 0,5731981

0,5002093

0,4347539 0,5656648

10

0,4481042

0,3752557 0,5209527

Media (aos)

Error Estndar

6,3677

0,2425

0,5800845

Resultados 211

Factores de riesgo en anlisis univariante y multivariante


En las Tablas 100-102 hemos detallado, las variables que han resultado estadsticamente
significativas en anlisis univariante como factores de riesgo de desarrollar diabetes.

Tabla 100.-Factores de riesgo del Receptor de DM. Anlisis univariante


Estimacin
Variable

Effect

P-valor

del odds ratio

IC(95%)

0,0741

1,028

0,997

1,059

279

RECEPTOR
Edad receptor
Receptor >60a

S vs No

0,6885

0,899

0,533

1,516

279

Receptor >65a

S vs No

0,3821

1,423

0,645

3,141

279

Sexo receptor

Femenino vs Masculino

0,6912

0,896

0,522

1,538

279

Periodo trasplante

96-01 vs 91-95

0,7308

0,913

0,544

1,532

279

Compatibilidad

S vs No

0,7815

1,190

0,348

4,065

279

Indicacin de TH

Postnecritca vs aguda

0,6407

<0,001

<0,001

>999,999

279

Colosttica vs aguda

0,148

0,019

1,186

<0,001

<0,001

>999,999

1,010

0,576

1,769

<0,001

<0,001

>999,999

Metablica vs aguda
Tumor vs aguda
Retrasplante vs aguda
VHC receptor

S vs No

0,0007

2,569

1,488

4,437

279

VHB receptor

S vs No

0,6305

0,774

0,272

2,202

279

Alcohol

S vs No

0,5239

0,822

0,450

1,501

279

HCC

S vs No

0,2642

1,356

0,794

2,315

279

Child- Pugh

C vs A

0,8522

1,172

0,516

2,662

279

B vs A

1,263

0,557

2,868

UCI vs casa

0,1117

0,239

0,030

1,918

Hospital vs casa

0,287

0,064

1,284

Creatinina preTH>1.5

S vs No

0,9267

0,962

0,423

2,189

279

HTA preTH

S vs No

0,4750

1,368

0,579

3,235

279

Diabetes preTH

S vs No

<,0001

22,800

9,559

54,380

279

Cardiopata preTH

S vs No

0,7907

1,105

0,528

2,311

279

Ciruga mayor previa

S vs No

0,1473

0,628

0,335

1,178

279

Hepatectoma previa

S vs No

0,2600

0,415

0,090

1,916

279

Derivacin portal

S vs No

0,0051

3,105

1,405

6,864

279

UNOS

279

212

Resultados

Estimacin
Variable

Effect

P-valor

del odds ratio

IC(95%)

0,0966

0,987

0,972

1,002

279

>70 vs 50-70

0,6917

0,530

0,107

2,622

279

<50 vs 50-70

1,049

0,601

1,831

Donante>65a

S vs No

0,9796

1,013

0,375

2,734

279

Donante>70a

S vs No

0,4000

0,513

0,108

2,427

279

Sexo donante

Femenino vs Masculino

0,7950

1,073

0,630

1,827

279

Causa de xitus

Trfico vs ACV

0,9921

1,137

0,654

1,978

279

Anoxia vs ACV

0,995

0.361

2,742

0,995

0,186

5,336

1,244

0,219

7,056

DONANTE
Edad donante
Edad donante tres
categoras

Tumor vs ACV
Otros vs ACV
IMC>30 donante

S vs No

0,3984

1,455

0,609

3,473

274

Enolismo donante

S vs No

0,7064

1,187

0,487

2,891

277

HTA donante

S vs No

0,0902

1,697

0,920

3,130

277

Diabetes donante

S vs No

0,9980

1,002

0,253

3,973

277

>150

S vs No

0,1455

0,654

0,369

1,159

259

>155

S vs No

0,5417

0,818

0,429

1,560

259

>160

S vs No

0,3911

0,715

0,332

1,539

259

S vs No

0,4578

1,446

0,546

3,826

259

S vs No

0,1898

0,507

0,184

1,399

202

0,2282

1,031

0,981

1,082

278

Sodio donante

>165
Core donante
Das UCI donante
>3

S vs No

0,9006

1,034

0,615

1,736

278

>5

S vs No

0,8554

0,946

0,520

1,720

278

>7

S vs No

0,3095

1,434

0,716

8,873

278

Esteatosis >20%

>20% vs <20%

0,3221

0,597

0,215

1,657

279

Esteatosis

Nula o Leve vs Modera

0,3025

3,036

0,368

25,073

279

Tabla 101.-Factores de riesgo del


Donante de DM. Anlisis univariante

Resultados 213

Estimacin
Variable

Effect

P-valor

del odds ratio

IC(95%)

Injerto

Split vs Completo

0,2173

2,430

0,593

9,957

279

Tcnica

by-pass vs piggy -back

0,3328

0,403

0,113

1,434

279

clsica vs piggy-back

0,600

0,090

3,987

arterializacin vs T-T

1,000

>999,999

<0,001

>999,999

injerto vs T-T

>999,999

<0,001

>999,999

otros vs T-T

>999,999

<0,001

>999,999

CC-TT+Kehr vs CC-TT

0,1017

3,306

1,064

10,274

C-Y vs CC-TT

1,593

0,660

3,843

S vs No

0,2922

1,713

0,629

4,667

279

0,1695

1,001

0,999

1,003

278

CIRUGIA Y
POST-TH

Anastomosis portal

Anastomosis biliar

Trombosis portal total


Tiempo de isquemia

279

279

Preservacin 8 h

S vs No

0,0645

1,631

0,971

2,741

278

Preservacin 10 h

S vs No

0,4567

1,268

0,679

2,368

278

0,0717

1,036

0,997

1,076

264

0,0717

1,996

0,941

4,232

278

Media Unidad
plasma

0,0448

1,035

1,001

1,071

279

Media Unidad
plaquetas

0,0735

1,026

0,998

1,055

279

Transfusin CCHH
CCHH >10

S vs No

Induccin CYA o FK

FK vs Cya

0,7278

0,913

0,546

1,526

279

Inmunosupresin de
manteminiento el 1er
ao con CYA o FK

FK vs CyA

0,5842

0,863

0,510

1,461

277

Inmunosupresin de
mantemiento el 1er
ao con corticoides

S vs No

0,6395

1,131

0,675

1,897

279

Peor AST das 1-3

0,3556

1,000

1,000

1,000

279

Peor ALT das 1-3

0,4369

1,000

1,000

1,000

279

Peor TP das 1-3

0,3396

0,992

0,975

1,009

279

Estancia media en
UCI

0,2677

1,011

0,992

1,030

279

Estancia media
Hospital

0,3308

1,005

0,995

1,016

278

Tabla 102.-Factores de riesgo de la Ciruga y


postTH de DM. Anlisis univariante

214

Resultados

Las variables estadsticamente significativas en el anlisis univariante como factores de


riesgo de desarrollar DM, con p<0.05 y OR>1, han sido: receptor VHC+, DM preTH, ser
portador de derivacin portal previo al trasplante y la transfusin de plasma durante el implante.
Ningn factor ha resultado significativo con una OR<1.
De estos factores, las variables significativas en el modelo multivariante de regresin
logstica han sido (Tabla 103):
1. Serologa positiva para el VHC en el receptor multiplica por tres el riesgo de desarrollar
diabetes.
2. Si el receptor es diabtico preTH tiene veintisiete veces ms de riesgo de seguir
sindolo postTH.
3. La transfusin de plasma durante el trasplante aumenta el riesgo de desarrollar DM con
una OR 1,05.
Tabla 103.-Modelo multivariante de regresin logstica

Variable

Estimacin
del parmetro Error Estndar

IC (95%)
Pr > ChiSq Odds Ratio

Odds Ratio

VHC preTH

0,6464

0,1761

0,0002

3,643

1,827

7,263

Diabetes preTH

1,6535

0,2232

<,0001

27,305

11,383

65,494

Plasma

0,0534

0,0198

0,0069

1,055

1,015

1,097

Resultados 215

Hipercolesterolemia

Curva de supervivencia
Las curvas de supervivencia de los pacientes trasplantados que desarrollan
hipercolesterolemia a lo largo del seguimiento se muestran en los Grficos 33 y 34. En estas
grficas podemos comprobar como al ao del TH el 92% de los pacientes han estado libres de
enfermedad. A los dos aos de supervivencia el 81% de los pacientes trasplantados hepticos
no han presentado hipercolesterolemia. A los cinco aos el 67% han estado libres de
enfermedad y a los diez aos de supervivencia el 53% no han presentado hipercolesterolemia.
Por lo tanto, al final del perodo de seguimiento casi la mitad de los pacientes (47%) han
presentado hipercolesterolemia. La media de supervivencia de los pacientes con
hipercolesterolemia ha sido de 7, 3 aos (Tabla 104).
Grfico 33.- Curva de supervivencia libre de
hipercolesterolemia (Kaplan-Meier)

Grfico 34.- Comparacin entre la curva de


supervivencia del paciente y la curva de
supervivencia libre de hipercol.(Kaplan-Meier)

Tabla 104.-Estimacin de la supervivencia libre de hipercolesterolemia (Kaplan-Meier) y media


Tiempo de supervivencia (aos)

Supervivencia

IC(95%)

0,921147

0,8895228

0,9527711

0,8136201

0,7679265

0,8593137

0,7562724

0,7058949

0,8066499

0,7220906

0,6687113

0,7754699

0,6722912

0,6143529

0,7302296

0,6430612

0,5822403

0,7038821

0,6295231

0,5671557

0,6918904

0,589169

0,5215088

0,6568293

0,5801049

0,5111927

0,649017

10

0,5354814

0,4592475

0,6117153

Media (aos)

Error Estndar

7,3273

0,2193

Resultados

216

Factores de riesgo en anlisis univariante y multivariante


En las Tablas 105-107 hemos detallado las variables que resultaron estadsticamente
significativas

en

anlisis

univariante

como

factores

de

riesgo

de

desarrollar

hipercolesterolemia.
Tabla 105.-Factores de riesgo del Receptor de hipercolesterolemia. Anlisis univariante
Estimacin
Variable

Effect

P-valor

del odds ratio

IC(95%)

0,5943

0,992

0,961

1,023

279

RECEPTOR
Edad receptor
Receptor>60a

S vs No

0,5288

0,821

0,444

1,518

279

Receptor>65a

S vs No

0,1944

0,442

0,129

1,517

279

Sexo receptor

Femenino vs Masculino

0,3094

1,373

0,745

2,532

279

Periodo del trasplante

96-01 vs 91-95

0,0053

0,418

0,227

0,772

279

Compatibilidad

S vs No

0,8336

0,847

0,180

3,985

279

Indicacin de TH

Postnecritca vs aguda

0,5847

1,636

0,167

16,019

279

Colosttica vs aguda

1,007

0,200

5,080

Metablica vs aguda

3,273

0,273

39,194

Tumor vs aguda

1,913

0,922

3,971

Retrasplante vs aguda

<0,001

<0,001

>999,999

VHC receptor

S vs No

0,2604

0,709

0,389

1,291

279

VHB receptor

S vs No

0,0656

2,493

0,943

6,594

279

Alcohol

S vs No

0,1163

1,679

0,880

3,204

279

HCC

S vs No

0,2154

0,655

0,336

1,279

279

CHILD- PUGH

C vs A

0,6218

0,735

0,294

1,837

279

B vs A

0,997

0,407

2,443

UCI vs casa

0,7582

0,460

0,057

3,719

Hospital vs casa

0,888

0,246

3,210

Creatinina preTH>1,5

S vs No

0,5901

1,281

0,520

3,153

279

HTA preTH

S vs No

0,2340

1,758

0,694

4,455

279

Diabetes preTH

S vs No

0,8514

1,080

0,485

2,404

279

Cardiopata preTH

S vs No

0,7283

1,161

0,499

2,703

279

Ciruga mayor previa

S vs No

0,0027

0,198

0,069

0,570

279

Hepatectoma previa

S vs No

0,3093

0,343

0,044

2,697

279

Derivacin portal

S vs No

0,0669

2,228

0,946

5,252

279

UNOS

279

Resultados 217

Estimacin
Variable

Effect

P-valor

del odds ratio

IC(95%)

0,1977

0,989

0,971

1,006

279

>70 vs 50-70

0,4241

0,529

0,063

4,464

279

<50 vs 50-70

1,414

0,721

2,776

Donante>65a

S vs No

0,6377

0,738

0,208

2,615

279

Donante>70a

S vs No

0,4073

0,415

0,052

3,318

279

Sexo donante

Femenino vs Masculino

0,7961

1,085

0,585

2,014

279

Causa de exitus

Trfico vs ACV

0,9825

1,048

0,551

1,995

279

Anoxia vs ACV

1,011

0,315

3,247

Tumor vs ACV

1,719

0,316

1,995

Otros vs ACV

<0,001

<0,001

>999,999

IMC>30 donante

S vs No

0,1918

0,373

0,085

1,640

274

Enolismo donante

S vs No

0,7824

0,854

0,279

2,614

277

HTA donante

S vs No

0,3420

1,411

0,694

2,871

277

Diabetes donante

S vs No

0,9794

<0,001

<0,001

>999,999

277

>150

S vs No

0,0049

0,329

0,152

0,714

259

>155

S vs No

0,0227

0,322

0,121

0,854

259

>160

S vs No

0,1101

0,414

0,140

1,221

259

>165

S vs No

0,3598

0,496

0,111

2,224

259

S vs No

0,3912

1,544

0,572

4,170

202

0,0128

1,106

1,022

1,198

278

DONANTE
Edad donante
Edad donante 3 categoras

Sodio donante

Core donante
Das UCI donante
>3

S vs No

0,1030

1,649

0,904

3,009

278

>5

S vs No

0,1760

1,571

0,816

3,025

278

>7

S vs No

0,0755

1,978

0,932

4,197

278

Esteatosis>20%

>20% vs <20%

0,4011

0,586

0,168

2,041

279

Esteatosis

Nula o Leve vs Modera

0,9815

>999,999

<0,001

>999,999

279

Tabla 106.-Factores de riesgo del Donante de


hipercolesterolemia. Anlisis univariante

218

Resultados

Estimacin
Variable

Effect

P-valor

del odds ratio

IC(95%)

Injerto

Split vs Completo

0,9815

<0,001

<0,001

>999,999

279

Tcnica

by-pass vs piggy-back

0,0012

1,296

0,080

1,093

279

clsica vs piggy-back

4,497

0,585

34,580

arterializacin vs T-T

1,0000

>999,999

<0,001

>999,999

injerto vs T-T

1,000

<0,001

>999,999

otros vs T-T

1,000

<0,001

>999,999

CC-TT+Kehr vs CC-TT

0,0299

8,471

1,641

43,720

C-Y vs CC-TT

3,797

0,875

16,473

S vs No

0,0218

3,287

1,189

9,088

279

0,2856

1,020

0,984

1,058

264

0,9618

0,977

0,381

2,509

278

0,8395

1,000

0,998

1,002

278

CIRUGIA Y POSTTH

Anastomosis portal

Anastomosis biliar

Trombosis portal total


Transfusin sangunea
CCHH>10

S vs No

Tiempo de isquemia

279

279

Preservacin 8 horas

S vs No

0,4822

1,241

0,679

2,269

278

Preservacin 10 horas

S vs No

0,5243

0,775

0,353

1,700

278

Media Unidad plasma

0,2758

1,019

0,985

1,054

279

Media Unidad plaquetas

0,0004

1,059

1,026

1,092

279

Induccin con CYA o FK

FK vs Cya

0,0008

0,336

0,178

0,634

279

Inmunosupresin de
mantenimiento el 1er ao
con Cya o Fk

FK vs CyA

0,0003

0,319

0,171

0,595

277

Inmunosupresin de
S vs No
mantemiento el 1er ao con
corticoides

0,0626

1,811

0,969

3,386

279

Peor AST das 1-3

0,9379

1,000

1,000

1,000

279

Peor ALT das 1-3

0,2639

1,000

1,000

1,000

279

Peor TP das 1-3

0,8591

0,998

0,978

1,018

279

Estancia media UCI

0,1660

1,014

0,994

1,034

279

Estancia media Hospital

0,2534

1,006

0,995

1,018

278

Tabla 107.-Factores de riesgo de la Ciruga y postTH


de hipercolesterolemia. Anlisis univariante

Resultados 219

Las variables estadsticamente significativas en anlisis univariante como factores de


riesgo de desarrollar hipercolesterolemia, con p<0.05 y OR>1, han resultado ser: la estancia
media en UCI del donante, la trombosis portal total, la tcnica quirrgica, el tipo de anastomosis
biliar y la transfusin de plaquetas durante la ciruga . El segundo perodo del trasplante (19962001), la ciruga mayor previa del receptor, los niveles de sodio del donante superiores a
150mEq en el donante, la inmunosupresin de induccin y de mantenimiento durante el primer
ao con tacrolimus han resultado como factores protectores con una OR<1.
De estos factores, la variable significativa en el modelo multivariante de regresin
logstica ha sido (Tabla 108):
1. La Inmunosupresin de mantenimiento durante el primer ao con tacrolimus
disminuye el riesgo de desarrollar hipercolesterolemia a largo plazo (OR 0.3).
Tabla 108.-Modelo multivariante de regresin logstica

Variable
Inmunosupresin de mantenimiento el
1er ao con FK o CYA

Estimacin
del parmetro

Error
Estndar

Pr > ChiS
q

Odds
Ratio

-0,5546

0,1724

0,0013

0,330

IC (95%)
Odds Ratio
0,168

0,648

220

Resultados

Hipertrigliceridemia

Curvas de supervivencia
Las curvas de supervivencia de los pacientes trasplantados que han desarrollado
hipertrigliceridemia a lo largo del seguimiento se muestran en los grficos 35 y 36. En estas
grficas podemos comprobar como al ao del TH el 90% de los pacientes han estado libres de
enfermedad. A los dos aos de supervivencia el 82% de los pacientes trasplantados hepticos
no han presentado hipertrigliceridemia. A los cinco aos el 67% han estado libres de
enfermedad y a los diez aos de supervivencia el 54% no ha presentado hipertrigliceridemia.
Por lo tanto, al final del perodo de seguimiento casi la mitad de los pacientes trasplantados
hepticos vivos (46%) han presentado hipertrigliceridemia. La media de supervivencia de los
pacientes con hipertrigliceridemia ha sido de 7, 3 aos (Tabla 109).
Grfico 35.- Curva de supervivencia libre de
hipertrigliceridemia (Kaplan-Meier)

Grfico 36.- Comparacin entre la curva de


supervivencia del paciente y la curva de supervivencia
libre de hipertrigliceridemia (Kaplan-Meier)

Tabla 109.-Estimacin de la supervivencialibre de hipertrigliceridemia (Kaplan-Meier) y media


Tiempo de supervivencia (aos)

Supervivencia

IC(95%)

0,90681

0,8726996

0,9409205

0,8172043

0,7718526

0,862556

0,7706093

0,7212749

0,8199437

0,7197999

0,6659906

0,7736093

0,6751227

0,6172758

0,7329695

0,6347307

0,5730899

0,6963716

0,6216435

0,5586616

0,6846254

0,6057039

0,540578

0,6708299

0,5876232

0,5197917

0,6554547

10

0,5424214

0,4667131

0,6181297

Media (aos)

Error Estndar

7,3392

0,2203

Resultados 221

Factores de riesgo en anlisis univariante y multivariante


En la Tablas 110-112 detallamos las variables que han resultado estadsticamente
significativas

en

anlisis

univariante

como

factores

de

riesgo

de

desarrollar

hipertrigliceridemia.
Tabla 110.-Factores de riesgo del Receptor de hipertrigliceridemia. Anlisis univariante
Estimacin
Variable

Efecto

P-valor

del odds ratio

IC(95%)

0,1338

1,028

0,992

1,066

279

RECEPTOR
Edad receptor
Receptor>60a

S vs No

0,1336

1,595

0,867

2,935

279

Receptor>65a

S vs No

0,4499

1,418

0,573

3,511

279

Sexo receptor

Femenino vs Masculino

0,9750

0,990

0,525

1,868

279

Periodo del trasplante

96-01 vs 91-95

0,0128

0,457

0,246

0,847

279

Compatibilidad

S vs No

0,5401

1,522

0,397

5,831

279

Indicacin de TH

Postnecritca vs aguda

0,9916

<0,001

<0,001

>999,999

279

Colosttica vs aguda

<0,001

<0,001

>999,999

Metablica vs aguda

2,267

0,193

26,656

Tumor vs aguda

1,150

0,586

2,257

Retrasplante vs aguda

1,133

0,118

10,877

VHC receptor

S vs No

0,6640

1,145

0,621

2,113

279

VHB receptor

S vs No

0,4227

1,543

0,534

4,460

279

Alcohol

S vs No

0,2840

1,438

0,740

2,796

279

HCC

S vs No

0,6984

0,879

0,458

1,687

279

CHILD- PUGH

C vs A

0,5530

0,817

0,314

2,123

279

B vs A

1,178

0,464

2,989

UCI vs casa

0,4431

1,063

0,219

5,164

Hospital vs casa

0,266

0,034

2,052

Creatinina preTH>1,5

S vs No

0,5121

1,352

0,548

3,336

279

HTA preTH

S vs No

0,1932

1,856

0,731

4,712

279

Diabetes preTH

S vs No

0,1157

1,818

0,863

3,829

279

Cardiopata preTH

S vs No

0,3555

1,471

0,649

3,335

279

Ciruga mayor previa

S vs No

0,0193

0,342

0,139

0,840

279

Hepatectoma previa

S vs No

0,7825

0,805

0,173

3,749

279

Derivacin portal

S vs No

0,1430

1,935

0,800

4,680

279

UNOS

279

Resultados

222

Estimacin
Variable

Efecto

P-valor

del odds ratio

IC(95%)

0,0080

0,975

0,957

0,993

279

>70 vs 50-70

0,1458

0,700

0,082

6,013

279

<50 vs 50-70

1,936

0,938

3,996

Donante>65a

S vs No

0,3303

0,476

0,107

2,121

279

Donante>70a

S vs No

0,4338

0,436

0,055

3,485

279

Sexo donante

Femenino vs Masculino

0,0080

0,367

0,175

0,770

279

Causa de exitus

Trfico vs ACV

0,4111

1,513

0,786

2.912

279

Anoxia vs ACV

1,294

0,398

4.212

Tumor vs ACV

4,125

0,863

19,716

Otros vs ACV

<0,001

<0,001

>999,999

IMC>30 donante

S vs No

0,2163

0,393

0,089

1,728

274

Enolismo donante

S vs No

0,9684

<0,001

<0,001

>999,999

277

HTA donante

S vs No

0,9665

0,984

0,458

2,114

277

Diabetes donante

S vs No

0,9797

<0,001

<0,001

>999,999

277

>150

S vs No

0,0572

0,491

0,236

1,022

259

>155

S vs No

0,5376

0,779

0,352

1,724

259

>160

S vs No

0,5649

0,761

0,300

1,930

259

>165

S vs No

0,6613

1,294

0,409

4,100

259

S vs No

0,1079

2,202

0,841

5,765

202

0,6613

1,011

0,962

1,063

278

DONANTE
Edad donante
Edad donante tres
categoras

Sodio donante

Core donante
Da UCI donante
>3

S vs No

0,3220

1,306

0,740

2,502

278

>5

S vs No

0,1219

1,683

0,870

3,254

278

>7

S vs No

0,5190

1,306

0,580

2,939

278

Esteatosis>20%

>20% vs <20%

0,7352

1,196

0,425

3,368

279

Esteatosis

Nula o Leve vs Moderada

0,6704

1,584

0,191

13,163

279

Tabla 111.-Factores de riesgo del Donante de


hipertriglideridemia. Anlisis univariante

Resultados 223

Estimacin
Variable

Efecto

P-valor

del odds ratio

IC(95%)

Injerto

Split vs Completo

0,6704

0,631

0,076

5,248

279

Tcnica

by-pass vs piggy-back

0,0043

1,192

0,053

0,692

279

clsica vs piggy-back

1,000

0,156

6,420

arterializacin vs T-T

1,0000

>999,999

<0,001

>999,999

injerto vs T-T

>999,999

<0,001

>999,999

otros vs T-T

1,0000

<0,001

>999,999

CC-TT+Kehr vs CC-TT

0,3317

2,763

0,712

10,725

C-Y vs CC-TT

1,676

0,559

5,026

S vs No

0,0167

3,468

1,252

9,606

279

0,0025

1,096

1,033

1,163

264

0,0495

2,273

1,002

5,156

278

0,0747

1,002

1,000

1,004

278

CIRUGA Y POST-TH

Anastomosis portal

Anastomosis biliar

Trombosis portal total


Transfusin CCHH
CCHH>10

S vs No

Tiempo de isquemia

279

279

Preservacin 8 horas

S vs No

0,0019

2,689

1,441

5,017

278

Preservacin 10 horas

S vs No

0,7790

1,112

0,529

2,338

278

Media unidad plasma

0,0012

1,078

1,030

1,128

279

Media unidad plaquetas

<0,001

1,076

1,040

1,113

279

Induccin con CYA o FK

FK vs Cya

0,0049

0,404

0,215

0,759

279

Inmunosupresin de
mantemiento el 1er ao
con CYA o FK

FK vs CyA

0,0006

0,333

0,178

0,623

277

Inmunosupresin de
mantenimiento el 1er ao
con corticoides

S vs No

0,0120

2,317

1,203

4,465

279

Peor AST da 1-3

0,1653

1,000

1,000

1,000

279

Peor ALT da 1-3

0,0147

1,000

1,000

1,000

279

Peor TP da 1-3

0,0355

0,977

0,956

0,998

279

Estancia media en UCI

0,0126

1,027

1,006

1,048

279

Estancia media Hospital

0,0007

1,020

1,008

1,032

278

Tabla 112.-Factores de riesgo de la Ciruga y postTH


de hipertriglideridemia. Anlisis univariante

224

Resultados

Las variables estadsticamente significativas en el anlisis univariante como factores de


riesgo de desarrollar hipertrigliceridemia, con p<0.05 y OR>1, han resultado las siguientes:
la tcnica quirrgica, la trombosis portal total, el tiempo de preservacin superior a 8 horas, la
transfusin de sangre, plasma y plaquetas durante el acto quirrgico, las cifras elevadas de ALT
y Tiempo de Quick en los tres primeros das del postTH, la estancia media prolongada en UCI y
hospitalaria, y el mantenimiento con corticoides durante el primer ao postTH. El segundo
perodo del trasplante (1996-2001), la ciruga mayor previa en el receptor, el sexo femenino del
donante, la induccin con tacrolimus y la inmunosupresin de mantenimiento con tacrolimus
durante el primer ao han resultado ser factores protectores con OR<1. Con respecto a la
edad del donante, la OR es prxima a 1, de forma que no la hemos considerado como factor de
riesgo ni factor protector.
De estos factores, las variables significativas en el modelo multivariante de regresin
logstica han sido (Tabla 113):
1. El tiempo de preservacin superior a las 8 horas triplica el riesgo de desarrollar
hipertrigliceridemia a largo plazo.
2. Si el donante es masculino tiene 2,65 ms de riesgo de desarrollar
hipertrigliceridemia que si el donante es femenino.
3. La transfusin de plaquetas durante la ciruga aumenta el riesgo un 1,07.
4. La estancia media en UCI prolongada aumenta el riesgo un 1,03.
Tabla 113.-Modelo multivariante de regresin logstica

Variable

Estimacin
del parmetro Error Estndar

IC (95%)
Pr > ChiSq

Odds Ratio

Odds Ratio

Preservacin 8 horas (S vs
No)

0,5747

0,1796

0,0014

3,156

1,561

6,382

Sexo donante (Masculino vs


Femenino)

0,4884

0,2156

0,0235

2,656

1,141

6,185

Media unidad de plaquetas

0,0745

0,0189

<0,0001

1,077

1,038

1,118

Estancia media en UCI

0,0342

0,0111

0,0020

1,035

1,013

1,058

Resultados 225

Complicaciones cardiovasculares.
Curvas de supervivencia
Las curvas de supervivencia de los pacientes trasplantados que desarrollaron algn tipo
de complicacin cardiovascular a lo largo del seguimiento se muestran en los grficos 37 y 38.
En estas grficas podemos comprobar como al ao del TH el 97% de los pacientes han estado
libres de enfermedad. A los dos aos de supervivencia el 87% de los pacientes no han
presentado complicaciones cardiovasculares. A los cinco aos el 72% han estado libres de
enfermedad y a los diez aos de supervivencia el 54% de pacientes vivos no han presentado
complicaciones cardiovasculares. Por lo tanto, al final del perodo de seguimiento casi la mitad
de los pacientes (46%) han presentado complicaciones cardiovasculares (Tabla 114).
Grfico 37.- Curva de supervivencia libre de
complic.cardiovasculares (Kaplan-Meier)

Grfico 38.- Comparacin entre la curva de supervivencia


del paciente y la curva de supervivencia libre de complic.
cardiovasculares (Kaplan-Meier)

Tabla 114.-Estimacin de la supervivencia libre de complic.cardiovasculares (Kaplan-Meier) y media


Tiempo de supervivencia (aos)

Supervivencia

IC(95%)

0,9713262

0,9517436

0,9909088

0,874552

0,835686

0,913418

0,8207885

0,7757853

0,8657918

0,7615564

0,7102072

0,8129055

0,7187188

0,6631523

0,7742853

0,67449

0,614483

0,7344969

0,6552188

0,5930902

0,7173475

0,623642

0,5572469

0,6900371

0,5790962

0,5068695

0,6513228

10

0,5450317

0,4674465

0,6226169

Media (aos)

Error Estndar

7,6794

0,2014

Resultados

226

Factores de riesgo en anlisis univariante y multivariante


En las Tablas 115-117 detallamos las variables que han resultado estadsticamente
significativas en el anlisis univariante como factores de riesgo de desarrollar algn tipo de
complicacin cardiovascular.
Tabla 115.-Factores de riesgo del Receptor de complic. cardiovasculares. Anlisis univariante
Estimacin
Variable

Effect

P-valor

del odds ratio

IC(95%)

0,0248

1,051

1,006

1,097

279

RECEPTOR
Edad receptor
Receptor>60 a

S vs No

0,0183

2,213

1,144

4,282

279

Receptor>65 a

S vs No

0,4628

1,433

0,549

3,743

279

Sexo receptor

Femenino vs Masculino

0,6631

0,858

0,430

1,712

279

Periodo del trasplante

96-01 vs 91-95

0,0478

0,543

0,282

1,046

279

Compatibilidad

S vs No

0,9021

1,102

0,233

5,216

279

Indicacin de TH

Postnecritca vs aguda

0,9038

<0,001

<0,001

>999,999

279

Colosttica vs aguda

0,385

0,046

3,183

Metablica vs aguda

2,692

0,227

31,905

Tumor vs aguda

1,077

0,525

2,207

Retrasplante vs aguda

<0,001

<0,001

>999,999

VHC+ receptor

S vs No

0,0596

1,936

0,974

3,848

279

VHB+ receptor

S vs No

0,2104

0,272

0,035

2,087

279

Alcohol

S vs No

0,6875

1,161

0,560

2,406

279

HCC

S vs No

0,8573

1,065

0,538

2,108

279

CHILD- PUGH

C vs A

0,3765

1,533

0,540

4,357

279

B vs A

0,952

0,322

2,818

UCI vs casa

0,5376

<0,001

<0,001

>999,999

Hospital vs casa

0,312

0,040

2,421

Creatinina preTH>1,5

S vs No

0,5201

1,369

0,526

3,565

279

HTA preTH

S vs No

0,6220

0,730

0,209

2,553

279

Diabetes preTH

S vs No

0,6317

1,229

0,528

2,860

279

Cardiopata preTH

S vs No

0,0157

2,661

1,203

5,885

279

Ciruga mayor previa

S vs No

0,4951

0,759

0,345

1,674

279

Hepatectoma previa

S vs No

0,9978

0,998

0,213

4,668

279

Derivacin portal

S vs No

0,7059

1,219

0,436

3,403

279

UNOS

279

Resultados 227

Estimacin
Variable

Effect

P-valor

del odds ratio

IC(95%)

0,9037

0,999

0,980

1,018

279

>70 vs 50-70

0,8411

0,529

0,063

4,464

279

<50 vs 50-70

0,974

0,484

1,959

Donante>65a

S vs No

0,9582

0,967

0,271

3,451

279

Donante>70a

S vs No

0,5596

0,538

0,067

4,315

279

Sexo donante

Femenino vs Masculino

0,6211

1,183

0,607

2,305

279

Causa de exitus

Trfico vs ACV

0,5236

0,571

0,267

1,220

279

Anoxia vs ACV

1,475

0,494

4,400

Tumor vs ACV

0,787

0,091

6,825

Otros vs ACV

0,944

0,106

8,435

IMC>30 donante

S vs No

0,3294

0,477

0,108

2,110

274

Enolismo donante

S vs No

0,9709

<0,001

<0,001

>999,999

277

HTA donante

S vs No

0,2976

1,498

0,700

3,206

277

Diabetes donante

S vs No

0,9813

<0,001

<0,001

>999,999

277

>150

S vs No

0,5292

0,789

0,376

1,653

259

>155

S vs No

0,9048

1,051

0,466

2,369

259

>160

S vs No

0,3380

1,525

0,643

3,618

259

>165

S vs No

0,0321

3,112

1,102

8,789

259

S vs No

0,4237

0,598

0,169

2,110

202

0,8781

0,995

0,931

1,063

278

DONANTE
Edad donante
Edad donante tres
categoras

Sodio donante

Core donante
Das UCI donante
>3

S vs No

0,9942

1,002

0,516

1,946

278

>5

S vs No

0,8693

0,938

0,435

2,022

278

>7

S vs No

0,5740

0,751

0,277

2,039

278

Esteatosis>20%

>20% vs <20%

0,1442

0,221

0,029

1,678

279

Esteatosis

Nula o Leve vs
Moderada

0,8175

1,284

0,154

10,703

279

Tabla 116.-Factores de riesgo del Donante de complic.


cardiovasculares. Anlisis univariante

228

Resultados

Estimacin
Variable

Effect

P-valor

del odds ratio

IC(95%)

Injerto

Split vs Completo

0,9832

<0,001

<0,001

>999,999

279

Tcnica

by-pass vs piggy -back

0,6813

1,629

0,201

13,213

279

clsica vs piggy-back

3,000

0,220

40,931

arterializacin vs T-T

1,0000

>999,999

<0,001

>999,999

injerto vs T-T

>999,999

<0,001

>999,999

otros vs T-T

1,000

<0,001

>999,999

CC-TT+Kehr vs CC-TT

0,5212

0,389

0,072

2,109

C-Y vs CC-TT

0,888

0,342

2,302

S vs No

0,0257

3,317

1,156

9,514

279

0,4579

0,999

0,997

1,002

278

CIRUGA Y POST-TH

Anastomosis portal

Anastomosis Biliar

Trombosis portal total


Tiempo de isquemia

279

279

Preservacin 8 horas

S vs No

0,9013

1,043

0,539

2,016

278

Preservacin 10 horas

S vs No

0,7844

0,890

0,388

2,044

278

0,6700

0,988

0,936

1,044

264

0,5859

1,304

0,502

3,384

278

Media Unidad plasma

0,7698

1,006

0,967

1,047

279

Media Unidad plaquetas

0,9147

1,002

0,966

1,039

279

Transfusin CCHH
CCHH>10

S vs No

Induccin Cya o FK

FK vs Cya

0,1015

0,577

0,299

1,114

279

Inmunosupresin de
mantenimiento el 1er ao
con Cya o FK

FK vs CyA

0,0559

0,525

0,271

1,016

277

Inmunosupresin de
mantenimiento el 1er ao
con corticoides

S vs No

0,2362

1,498

0,767

2,925

279

Peor AST das 1-3

0,6709

1,000

1,000

1,000

279

Peor ALT das 1-3

0,3157

1,000

1,000

1,000

279

Peor TP das 1-3

0,4373

0,991

0,970

1,013

279

Estancia media UCI

0,1878

0,956

0,893

1,022

279

Estancia media Hospital

0,3004

0,990

0,971

1,009

278

Tabla 117.-Factores de riesgo de la Ciruga y postTH de


complic. cardiovasculares. Anlisis univariante

Resultados 229

Las variables estadsticamente significativas en el anlisis univariante, como factores de


riesgo de desarrollar algn tipo de complicacin cardiovascular, con p<0.05 y OR>1, han
resultado ser: la edad del receptor mayor de 60 aos, cardiopata preTH, los niveles de sodio en
el donante superiores a 165mEq y la trombosis portal total. El segundo perodo del trasplante
(1996-2001) ha resultado como factor protector con una OR<1.
De estos factores, las variables significativas en el modelo multivariante de regresin
logstica han sido (Tabla 118):
1. La edad del receptor superior a 60 aos multiplica por 2.5 el riesgo de
complicaciones cardiovasculares.
2. La presencia de cardiopata previa multiplica por 2.6 el riesgo de desarrollar algn
tipo de complicacin cardiovascular.
3. La antigedad del TH tambin ha resultado ser un factor de riesgo en el anlisis
multivariante con una OR de 1.2.
Tabla 118.-Modelo multivariante de regresin logstica

Variable

Estimacin del
parmetro Error Estndar

IC (95%)
Pr > ChiSq

Odds Ratio

Odds Ratio

Receptor>60

0,5475

0,1984

0,0058

2,989

1,373

6,506

Cardiopata previa

0,4722

0,2320

0,0418

2,571

1,036

6,384

Antigedad del TH

0,1953

0,0635

0,0021

1,216

1,073

1,377

230

Resultados

Complicaciones neurolgicas
En nuestro estudio la curva de supervivencia libre de enfermedad neurolgica (Grfica
39) no ha diferido de forma significativa, de la curva de supervivencia global, con una
supervivencia media de 7 aos. No se han demostrado factores de riesgo de las variables
analizadas en el donante, receptor, ciruga o inmunosupresin, para el desarrollo de algn tipo
de complicacin neurolgica a largo plazo ni en anlisis univariante ni multivariante de regresin
logstica.
Grfico 39.-Comparacin de la curva de supervivencia del paciente y
curva de supervivencia libre de compliciones neurolgicas (Kaplan- Meier)

Complicaciones osteomusculares

Segn nuestro estudio ambas curvas de supervivencia han discurrido bastante paralelas
hasta los tres aos. A

los cinco aos el 58% de los pacientes vivos han carecido de

enfermedad, a los 8 aos el 50% de los vivos han carecido de problemas osteomusculares y a
los 10 aos slo el 43% de los vivos no han presentado enfermedad ostemuscular (Grfico 40).
No se han demostrado factores de riesgo de las variables analizadas en el donante, receptor,
ciruga o inmunosupresin para el desarrollo de algn tipo de complicacin osteomuscular a
largo plazo ni en anlisis univariante ni multivariante de regresin logstica.
Grfico 40.-Comparacin entre la curva de supervivencia del paciente y
la curva de supervivencia libre de complicaciones osteomusculares (Kaplan- Meier)

Resultados 231

Rechazo crnico

Curva de supervivencia
En nuestro estudio la curva de supervivencia libre de rechazo crnico (Grfica 41) no ha
diferido de forma significativa, de la curva de supervivencia global, con una supervivencia media
de 8.8 aos (Tabla 119).
Tabla 119.-Estimacin de la supervivencia libre de rechazo crnico
(Kaplan-Meier) y media
Tiempo supervivencia

Supervivencia

IC(95%)

0,9820789

0,966512

0,9976457

0,921147

0,8895228

0,9527711

0,8781362

0,839751

0,9165214

0,8277169

0,7821523

0,8732815

0,7795938

0,7278286

0,831359

0,7459423

0,689844

0,8020406

0,7266507

0,6679091

0,7853923

0,7029555

0,6403081

0,765603

0,684931

0,6190977

0,7507644

10

0,6076001

0,5280902

0,6871101

Media

Error Estndar

8,8568

0,2124

Grfico 41.-Comparacin entre la curva de supervivencia del paciente y


la curva de supervivencia libre de rechazo crnico (Kaplan- Meier)

Resultados

232

Factores de riesgo en anlisis univariante y multivariante


En las Tablas 120-122 detallamos las variables que han resultado estadsticamente
significativas en el anlisis univariante como factores de riesgo de desarrollar algn tipo de
rechazo crnico.
Tabla 120.-Factores de riesgo del Receptor de rechazo crnico. Anlisis univariante

Variable

Efecto

P-valor

Odds Ratio

IC(95%)

RECEPTOR
Edad

0,3012

0,977

0,934

1,021

279

Receptor>60

S vs No

0,0278

0,244

0,069

0,858

279

Receptor>65

S vs No

0,9661

<0,001

<0,001

>999,999

279

Sexo

Femenino vs Masculino

0,0129

3,409

1,296

8,967

279

Periodo del trasplante

96-01 vs 91-95

0,0013

0,036

0,005

0,273

279

Compatibilidad

Compatible vs Isogrupo

0,9787

<0,001

<0,001

>999,999

279

Indicacin

Postnecrtica vs Aguda

0,4506

<0,001

<0,001

>999,999

279

Colosttica vs Aguda

12,615

1,066

149,254

Metablica

<0,001

<0,001

>999,999

8,632

1,125

66,253

Retrasplante vs Aguda

<0,001

<0,001

>999,999

C vs A

0,0953

4,413

0,558

34,896

279

B vs A

1,623

0,184

14,339

0,9803

<0,001

<0,001

>999,999

279

Hospitalizado vs Casa

0,813

0,102

6,480

VHC+ receptor

S vs No

0,7327

1,179

0,459

3,026

279

VHB+ receptor

S vs No

0,5599

1,582

0,339

7,388

279

Alcohol

S vs No

0,5262

1,385

0,506

3,792

279

HCC

S vs No

0,0427

0,215

0,049

0,950

279

Creatinina preTH>1,5

S vs No

0,5046

1,554

0,426

5,666

279

HTA preTH

S vs No

0,2893

2,029

0,548

7,504

279

Diabetes preTH

S vs No

0,4961

0,594

0,132

2,664

279

Cardiopata preTH

S vs No

0,2940

0,335

0,043

2,584

279

Ciruga mayor

S vs No

0,0710

0,154

0,020

1,174

279

Hepatectoma previa

S vs No

0,9778

<0,001

<0,001

>999,999

279

Derivacin portal

S vs No

0,9413

1,059

0,232

4,842

279

Tumor

CHILD

UNOS

UCI

vs Aguda
vs Aguda

vs Casa

Resultados 233

Variable

Efecto

P-valor

Odds Ratio

IC(95%)

DONANTE
Edad donante

0,0182

0,964

0,936

0,994

279

>70 vs 50-70

0,1418

<0,001

<0,001

>999,999

279

<50 vs 50-70

4,485

1,012

19,864

Donante>65

S vs No

0,9724

<0,001

<0,001

>999,999

279

Donante>70

S vs No

0,9796

<0,001

<0,001

>999,999

279

Sexo donante

Femenino vs Masculino

0,9518

1,030

0,392

2,706

279

Exitus del donante

Trfico vs ACV

0,831

0,292

2,365

Anoxia vs ACV

0,665

0,081

5,478

Tumor vs ACV

0,3679

5,320

0,914

30,961

279

Otros vs ACV

<0,001

<0,001

>999,999

IMC>30 donante

S vs No

0,9703

<0,001

<0,001

>999,999

274

Enolismo donante

S vs No

0,9697

<0,001

<0,001

>999,999

277

HTA donante

S vs No

0,6203

0,725

0,204

2,582

277

Diabetes donante

S vs No

0,9805

<0,001

<0,001

>999,999

277

Sodio >150

S vs No

0,8682

1,087

0,407

2,905

259

Sodio >155

S vs No

0,3152

1,691

0,607

4,713

259

Sodio >160

S vs No

0,0491

2,847

1,004

8,072

259

Sodio >165

S vs No

0,1302

2,813

0,737

10,734

259

CORE donante

Positivo vs Negativo

0,0333

6,000

1,153

31,228

202

0,4632

1,022

0,964

1,085

278

Edad en 3 categoras

Das UCI donante


> 3 das

S vs No

0,1746

1,922

0,748

4,939

278

> 5 das

S vs No

0,4818

1,436

0,524

3,935

278

> 7das

S vs No

0,4257

1,600

0,503

5,086

278

Esteatosis >20%

>20% vs <20%

0,9698

<0,001

<0,001

>999,999

279

Tipo de esteatosis

Nula

0,9956

>999,999

<0,001

>999,999

279

1,000

<0,001

>999,999

vs Leve

Moderada vs Leve

Tabla 121.-Factores de riesgo del Donante de rechazo


crnico. Anlisis univariante

234

Resultados

Variable

Efecto

P-valor

Odds Ratio

IC(95%)

CIRUGA Y POST-TH
Injerto

Split

Tcnica quirrgica

Anastomosis portal

Anastomosis Biliar

Trombosis total

vs Completo

0,9826

<0,001

<0,001

>999,999

279

by-pass vs piggy-back

<,0001

1,054

0,013

0,224

279

clsica vs piggy-back

4,500

0,585

34,608

arterializacin vs T-T

1,0000

>999,999

<0,001

>999,999

279

injerto vs T-T

1,000

<0,001

>999,999

otros vs T-T

1,000

<0,001

>999,999

CC-TT+Kehr vs CC-TT

0,0900

>999,999

<0,001

>999,999

279

C-Y vs CC-TT

>999,999

<0,001

>999,999

S vs No

0,0824

3,295

0,858

12,653

279

0,4202

0,998

0,995

1,002

278

Tiempo isquemia
Preservacin 8 horas

S vs No

0,5601

1,320

0,519

3,359

278

Preservacin 10 horas

S vs No

0,6255

0,729

0,205

2,594

278

0,1049

1,035

0,993

1,078

264

0,0450

3,069

1,025

9,184

278

Media Unidad Plasma

0,0203

1,047

1,007

1,089

279

Media Unidad Plaquetas

0,0007

1,069

1,028

1,111

279

Transfusin CCHH
CCHH >10

S vs No

Induccin con CYA o FK

FK vs Cya

0,0022

0,042

0,006

0,320

279

Inmunosupresin de
mantenimiento durante el
1er ao con CYA o FK

FK vs CyA

0,0010

0,150

0,048

0,466

277

Inmunosupresin de
mantenimiento el 1er ao
con corticoides

S vs No

0,0063

16,925

2,227

128,648

279

Peor AST

0,9211

1,000

1,000

1,000

279

Peor ALT

0,3451

1,000

1,000

1,000

279

Peor TP

0,3776

0,986

0,955

1,018

279

Das UCI

0,9221

0,998

0,960

1,038

279

Das hospital

0,6108

0,993

0,969

1,019

278

Tabla 122.-Factores de riesgo de la Ciruga y postTH


de rechazo crnico. Anlisis univariante

Resultados 235

Las variables estadsticamente significativas en el anlisis univariante como factores de


riesgo de desarrollar rechazo crnico a largo plazo, con una p<0.05 y OR>1, han resultado
ser: el sexo femenino del receptor, core positivo en el donante, la tcnica quirrgica, la
transfusin de ms de 10 U de sangre, la transfusin de plasma y plaquetas durante el acto
quirrgico y el mantenimiento con corticoides durante el primer ao postTH. El segundo perodo
del trasplante (1996-2001), la edad del receptor superior a 60 aos y la presencia de HCC
pretrasplante, la induccin y la inmunosupresin de mantenimiento con tacrolimus durante el
primer ao han resultado ser factores protectores con OR<1. Con respecto a la edad del
donante, la OR es prxima a 1, de forma que no la hemos considerado como factor de riesgo ni
factor protector.
De estos factores, las variables significativas en el modelo multivariante de regresin
logstica han sido (Tabla 123):
1. Antigedad del trasplante, duplicando el riesgo de desarrollo de rechazo crnico a
largo plazo (OR 2.5).
2. Core positivo en el donante, aumenta el riesgo de rechazo crnico con una OR
23.
Tabla 123.-Modelo multivariante de regresin logstica

IC (95%)

Estimacin del
parmetro

Error
Estndar

Pr > ChiSq

Odds Ratio

Antigedad del TH

0,9442

0,3210

0,0033

2,571

1,370

4,823

Core positivo

1,5819

0,5915

0,0075

23,662

2,329

240,414

Variable

Odds Ratio

236

Resultados

Tumores de novo
Curva de supervivencia
En nuestro estudio la curva de supervivencia libre de tumores de novo (Grfica 42) no ha
diferido de forma significativa, de la curva de supervivencia global, con una supervivencia media
de 8.5 aos (Tabla 124).
Tabla 124.-Estimacin de la supervivencia libre de
tumores de novo (Kaplan-Meier) y media
Tiempo supervivencia

Supervivencia

IC(95%)

0,9856631

0,9622547

0,9945948

0,8996416

0,8579598

0,9295919

0,8566308

0,8097489

0,8927254

0,7984132

0,7448445

0,8419353

0,7266994

0,6660674

0,778179

0,6989628

0,6356295

0,7534558

0,673546

0,6074675

0,7310074

0,6580622

0,5898333

0,7177083

0,631384

0,5590682

0,6951377

10

0,5649225

0,4820953

0,6395615

Media

Error Estndar
8,4939

0,2224

Grfico 42.-Comparacin entre la curva de supervivencia del paciente y


la curva de supervivencia libre de tumor de novo (Kaplan- Meier)

Resultados 237

Factores de riesgo en anlisis univariante y multivariante


En las Tablas 125-127 detallamos las variables que han resultado estadsticamente
significativas en el anlisis univariante como factores de riesgo de desarrollar tumores de novo
a largo plazo.
Tabla 125.-Factores de riesgo del Receptor de Tumor de novo. Anlisis univariante

Variable

Efecto

P-valor

Odds Ratio

IC(95%)

RECEPTOR
Edad

0,0321

1,051

1,004

1,101

279

Receptor>60

S vs No

0,4366

1,313

0,661

2,610

279

Receptor>65

S vs No

0,6073

1,309

0,469

3,659

279

Sexo

Femenino vs Masculino

0,1064

0,521

0,236

1,150

279

Periodo del trasplante

96-01 vs 91-95

0,0004

0,256

0,121

0,541

279

Compatibilidad

Compatible vs Isogrupo

0,7535

1,284

0,270

6,097

279

Indicacin

Postnecrtica vs Aguda

0,9816

<0,001

<0,001

>999,999

279

Colosttica vs Aguda

0,423

0,051

3,517

Metablica

<0,001

<0,001

>999,999

1,034

0,491

2,178

Retrasplante vs Aguda

<0,001

<0,001

>999,999

C vs A

0,8851

1,142

0,394

3,315

279

B vs A

0,952

0,322

2,818

0,9984

<0,001

<0,001

>999,999

279

Hospitalizado vs Casa

<0,001

<0,001

>999,999

VHC+ receptor

S vs No

0,8428

0,933

0,470

1,852

279

VHB+ receptor

S vs No

0,2683

0,316

0,041

2,430

279

Alcohol

S vs No

0,0862

1,883

0,914

3,880

279

HCC

S vs No

0,6587

1,174

0,576

2,392

279

Creatinina preTH >1,5

S vs No

0,1077

0,190

0,025

1,437

279

HTA preTH

S vs No

0,8047

0,853

0,243

3,002

279

Diabetes

S vs No

0,6797

1,206

0,495

2,939

279

Cardiopata preTH

S vs No

0,6752

1,225

0,475

3,160

279

Ciruga mayor previa

S vs No

0,0756

0,410

0,154

1,096

279

Hepatectoma previa

S vs No

0,5306

0,516

0,065

4,085

279

Derivacin portal

S vs No

0,1361

0,214

0,028

1,625

279

Tumor

CHILD- PUGH

UNOS

UCI

vs Aguda
vs Aguda

vs Casa

238

Resultados

Variable

Efecto

P-valor

Odds Ratio

IC(95%)

DONANTE
Edad donante

0,0244

0,976

0,956

0,997

279

>70 vs 50-70

0,3252

2,222

0,408

12,113

279

<50 vs 50-70

1,842

0,802

4,229

Donante>65

S vs No

0,6266

0,689

0,153

3,094

279

Donante>70

S vs No

0,6537

1,433

0,298

6,899

279

Sexo donante

Femenino vs Masculino

0,1262

1,713

0,859

3,416

279

Exitus donante

Trfico vs ACV

0,7373

1,014

0,473

2,176

279

Anoxia vs ACV

1,634

0,494

5,404

Tumor vs ACV

2,778

0,501

15,400

Otros vs ACV

1,389

0,153

12,574

IMC>30 donante

S vs No

0,4182

0,540

0,122

2,398

274

Enolismo donante

S vs No

0,8560

0,890

0,252

3,141

277

HTA donante

S vs No

0,1187

0,423

0,144

1,247

277

Diabetes donante

S vs No

0,9822

<0,001

<0,001

>999,999

277

Sodio >150

S vs No

0,7144

0,870

0,411

1,838

259

Sodio >155

S vs No

0,9170

0,956

0,410

2,230

259

Sodio >160

S vs No

0,7393

0,842

0,307

2,313

259

Sodio >165

S vs No

0,7633

1,219

0,336

4,419

259

CORE donante

S vs No

0,3203

0,467

0,104

2,096

202

0,4404

0,957

0,855

1,070

278

Edad en 3 categoras

Das UCI donante


>3 das

S vs No

0,7957

1,095

0,550

2,181

278

>5 das

S vs No

0,3286

0,648

0,272

1,547

278

>7das

S vs No

0,4327

0,645

0,216

1,927

278

Esteatosis >20%

>20% vs <20%

0,6496

1,300

0,419

4,035

279

Tipo de esteatosis

Nula

0,4128

1,633

0,604

4,420

279

3,267

0,516

20,692

vs Leve

Moderada vs Leve

Tabla 126.-Factores de riesgo del Donante


de Tumor de novo. Anlisis univariante

Resultados 239

Variable

Efecto

P-valor

Odds Ratio

IC(95%)

CIRUGA Y POST-TH
Injerto

Split

Tcnica quirrgica

Anastomosis portal

Anastomosis Biliar

Trombosis portal total

vs Completo

0,9254

0,903

0,108

7,556

279

by-pass vs piggy -back

0,0547

0,326

0,080

1,325

279

clsica vs piggy-back

1,400

0,195

10,031

arterializacin vs T-T

1,0000

>999,999

<0,001

>999,999

279

injerto vs T-T

1,000

<0,001

>999,999

otros vs T-T

1,000

<0,001

>999,999

CC-TT+Kehr vs CC-TT

0,2770

3,100

0,695

13,832

279

C-Y vs CC-TT

1,577

0,453

5,493

Si vs No

0,0033

0,043

0,005

0,395

279

0,5966

1,001

0,998

1,003

278

Tiempo isquemia
Preservacin 8 horas

S vs No

0,8823

1,054

0,527

2,108

278

Preservacin 10 horas

S vs No

0,1492

1,765

0,815

3,822

278

0,0232

1,046

1,006

1,088

264

0,0529

2,400

0,989

5,825

278

Media Unidad Plasma

0,0080

1,052

1,013

1,092

279

Media Unidad Plaquetas

0,1546

1,025

0,991

1,060

279

FK vs Cya

0,0671

0,521

0,259

1,047

279

Inmunosupresin de
FK vs CyA
mantenimiento durante el
1er ao con CYA o FK

0,0044

0,360

0,178

0,727

277

Inmunosupresin de
mantenimiento el 1er ao
con corticoides

0,2501

1,513

0,747

3,066

279

Peor AST

0,2138

1,000

1,000

1,000

279

Peor ALT

0,2194

1,000

1,000

1,000

279

Peor TP

0,8770

0,998

0,976

1,021

279

Estancia media UCI

0,3129

0,972

0,919

1,027

279

Estancia media hospital

0,5576

1,004

0,991

1,017

278

Transfusin CCHH
CCHH >10

S vs No

Induccin con CYA o FK

S vs No

Tabla 127.-Factores de riesgo de la Ciruga y postTH de Tumor de novo.


Anlisis univariante

240

Resultados

Las variables estadsticamente significativas en el anlisis univariante, como factores de


riesgo de desarrollar tumores de novo a largo plazo, con una p<0.05 y OR>1, han
resultado ser: la edad del receptor y la transfusin de sangre y plasma durante el acto
quirrgico. El segundo perodo del trasplante (1996-2001), la trombosis portal total y la
inmunosupresin de mantenimiento con tacrolimus durante el primer ao han resultado ser
factores protectores con OR<1. Con respecto a la edad del donante, la OR es prxima a 1, de
forma que no la hemos considerado como factor de riesgo ni factor protector.
De estos factores, las variables significativas en el modelo multivariante de regresin
logstica han sido (Tabla 128):
1. La edad del receptor aumenta el riesgo de tumores de novo con una OR 1,07.
2. El segundo perodo de trasplante (1996-2001) disminuye el riesgo de tumores de
novo a largo plazo con una OR 0,19.
Tabla 128.-Modelo multivariante de regresin logstica

Variable
Edad del receptor
Perodo de trasplante
(96-01vs 91-95)

IC (95%)

Estimacin del
parmetro

Error
Estndar

Pr > ChiSq

Odds Ratio

0,0745

0,0283

0,0084

1,077

1,019

1,139

-0,8230

0,2095

<0,0001

0,193

0,085

0,438

Odds Ratio

6. DISCUSION

Discusin 243

Justificacin
Los numerosos estudios de mortalidad a corto y medio plazo postTH, ponen de manifiesto
la importancia de los 3 primeros meses en el devenir futuro del paciente trasplantado. Este
perodo crtico se hace extensible al 1 ao postTH en cuanto a mayor riesgo de morbimortalidad del paciente trasplantado comparado con la poblacin general. Sin embargo, el
paciente trasplantado, se diferencia del resto de los pacientes crnicos, en que requiere de por
vida una medicacin inmunosupresora no exenta de efectos adversos graves. Por otra parte,
dicha medicacin inmunosupresora, a diferencia de otros frmacos, tiene una estrecha ventana
teraputica, por lo que es necesaria una monitorizacin de sus niveles en sangre. Todo ello
condiciona que el paciente trasplantado ha de ser controlado de por vida.
Hoy en da la supervivencia a corto plazo de los pacientes trasplantados hepticos est
superada. Nos encontramos por tanto con pacientes que cada vez sobreviven ms tiempo,
expuestos de forma crnica a unos medicamentos inmunosupresores, que impiden una buena
calidad de vida. Existen muy pocos estudios que analicen el seguimiento a largo plazo quizs
por la heterogeneicidad de los protocolos de inmunosupresin, diferencias en la categorizacin
de causas de enfermedad heptica y en muchos casos por prdida de seguimiento de
pacientes o uniformidad en el mismo. Este hecho dificulta establecer una relacin objetiva y
exacta entre la morbi-mortalidad a largo plazo y el tratamiento inmunosupresor.
El trasplante heptico es un procedimiento costoso, por lo que se hace imperativo
optimizar los recursos tanto humanos como materiales. Los estudios econmicos del trasplante
heptico son difciles de categorizar y los escasos estudios existentes hacen tan slo referencia
al perodo perioperatorio hasta el alta. El nico estudio existente en Catalua, es un estudio
realizado por R.Gotzens (250) sobre un total de 281 trasplantes hepticos, realizados entre
1994-97 en el Hospital Clnico de Barcelona. El coste del TH fue de aproximadamente 8
millones de pesetas, considerando nicamente desde el da que ingresa para el TH hasta el alta
hospitalaria. No se incluyeron los ingresos previos del paciente, el estudio pretrasplante como
candidato, los controles y seguimiento en Consultas Externas tras el alta hospitalaria, ni los
reingresos. No existen estudios de coste del trasplante heptico a largo plazo. Probablemente
en un futuro no muy lejano acabarn imponindose.
En esta lnea, hemos querido analizar los resultados a largo plazo en los pacientes
trasplantados en nuestro centro, compararlos con otras series y tratar de establecer estrategias
de optimizacin.

244

Discusin

Serie analizada
La serie estudiada en esta tesis ha incluido 306 trasplantados hepticos realizados en 279
pacientes en el Hospital Vall dHebrn, que han sobrevivido ms de un ao postTH, en un
perodo comprendido entre Enero 1991 y Diciembre 2001. La idea inicial de incluir todos los
pacientes de la serie desde el inicio del programa de trasplante, ha sido desestimada tras un
anlisis preliminar de los datos. Para adecuar los resultados a lo que se realiza en la actualidad
en trasplante heptico, hemos decidido eliminar los primeros 28 trasplantes de la serie
realizados desde 1998 a principios de 1991. De esta manera, los pacientes incluidos en el
estudio han guardado una cierta homogeneidad, no incluyendo por tanto aquellos, que por estar
en el perodo de aprendizaje de una tcnica novedosa, podran inducir a errores de diagnstico
e interpretacin clnicos, sobre todo en una serie retrospectiva.
El anlisis de los factores de riesgo a partir de series retrospectivas adolece del bias que
supone el factor tiempo en las variables en estudio. As, Cameron N. Ghent (251) afirma que los
factores de riesgo que contribuyen finalmente a los resultados, son virtualmente desconocidos
en el sentido estricto cientfico , ya que no hay estudios de supervivencia controlados en los que
todas las variables excepto una sean constantes en el tiempo, de manera que podamos saber
la influencia exacta de esa variable. As las mejoras obtenidas en trminos de supervivencia,
son simplemente debidas a la experiencia acumulada y por tanto a nuestra habilidad de excluir
de entrada a aquellos pacientes que no hubieran sobrevivido tras el trasplante.
Perodo de seguimiento
Esta tesis doctoral est basada en el anlisis de los factores de riesgo de morbimortalidad tarda de aquellos pacientes que han sobrevivido ms de un ao tras el TH. Cada
paciente ha sido seguido como mnimo dos aos y como mximo doce aos o hasta el
momento de la muerte. De esta manera, adems de analizar la mortalidad y la supervivencia
prolongada a los dos, cinco y diez aos de la serie tambin podemos clasificar la morbilidad del
paciente en base a su evolucin en el tiempo, y a su implicacin en la cronicidad de una
determinada complicacin. Hemos incluido el ltimo paciente en Diciembre 2001, finalizando el
perodo de seguimiento en Diciembre 2003.
Durante este perodo se ha constatado un incremento progresivo del nmero de
trasplantes con supervivencia superior al ao. De forma que entre 1991-1995 estn incluidos el

Discusin 245

43% de la serie y entre 1996-2001 el 57%, con un aumento del 14% de los pacientes
trasplantados que sobreviven ms de un ao en el segundo perodo. Este hecho podra
explicarse por un incremento en la experiencia acumulada y a las variaciones en la
inmunosupresin utilizada.
Teniendo en cuenta que durante el primer ao ocurre la mxima incidencia de mortalidad,
a partir del primer ao de supervivencia el riesgo de mortalidad disminuye ostensiblemente. Uno
de los trabajos ms representativos en este sentido es el trabajo de Bismuth (243), en el que
detecta que la incidencia de mortalidad en el primer ao llega al 15.5% para descender hasta el
2.6% de riesgo anual a partir del 5 ao. En nuestra serie la incidencia de mortalidad entre el 25 ao oscila entre un 6-4%, y a partir del 6 ao este porcentaje se mantiene en el 1%.
Criterios de exclusin
Aunque se trata de una serie consecutiva, se han excluido todos aquellos pacientes
trasplantados en nuestro centro con una supervivencia inferior a 1 ao y los trasplantes
combinados u otros trasplantes (injerto heptico auxiliar) que no cumplen la definicin estricta
de trasplante heptico ortotpico completo o parcial, en total 112 pacientes (28.6%). De esta
forma estamos seguros que la morbi-mortalidad presentada por el paciente es atribuible slo y
exclusivamente al TH.
Los retrasplantes han sido incluidos como complicacin dentro del curso evolutivo de un
mismo paciente.
La exclusin de los primeros 28 trasplantes realizados en nuestro programa, dejan fuera
del estudio casi todos los trasplantes hepticos realizados con solucin de Euro-Collins y casi
todos aquellos en los que se utiliz el clampaje y/o el by-pass de forma rutinaria en la fase
anheptica. Con ello tambin conseguimos homogeneizar la serie y adecuar los resultados a la
prctica actual. No cabe duda que la solucin de Wisconsin y la utilizacin del piggy-back en la
fase anheptica son dos de los principales avances en la mejora global de resultados a lo largo
del tiempo. Por todo ello todos los pacientes de nuestra serie pertenecen a la poca de
estandarizacin de estos avances.
El otro gran factor que ha cambiado a lo largo de estos aos es el tipo de
inmunosupresin utilizada. Sin embargo sta es una variable que no podemos eliminar por sus
cambios constantes en el tiempo, y porque homogeneizar una serie por la inmunosupresin
implicara una serie muy corta de pacientes como para extraer conclusiones.

246

Discusin

Anlisis descriptivo de la serie

1. CARACTERSTICAS DEL RECEPTOR PRETRASPLANTE


La edad media ha sido de 55+/-5 aos, con un 41.6% de los pacientes mayores de 60
aos y un 10.8% mayores de 65 aos. Las series europeas tienen una edad media ms baja
entre 40-50 aos (150, 154, 156, 161, 242) y segn el Registro Americano de Trasplante (48) el
49% de los pacientes tienen entre 50-64 aos con un incremento del 13% en este grupo entre
2002 y 2003, destacando en una serie de Busuttil (195) que el 26.2% son mayores de 55 aos.
Dados los resultados podemos decir que los pacientes de nuestro programa de TH tienen una
edad media superior al resto de los grupos de trasplante fuera de nuestro pas. Adems la
tendencia en los ltimos aos es a seguir aumentando, probablemente en la misma relacin
que aumenta la edad media de la poblacin general.
La indicacin principal de TH en esta serie ha sido la cirrosis postnecrtica (60%), la
mayora por cirrosis VHC+ como diagnstico primario en el 30% de los casos, y por cirrosis
enlica en el 20.4%. Le sigue en frecuencia el carcinoma hepatocelular sobre hgado cirrtico
en el 27.6%. La cirrosis secundaria a enfermedades colostticas ha sido indicacin para TH en
el 5.5% y por enfermedades metablicas ha sido de un 2.3% de nuestra serie. Esta distribucin
es categricamente similar a la de los pases europeos, destacando en el resto de Europa un
menor porcentaje de pacientes trasplantados por carcinoma hepatocelular (12%) y un aumento
discreto por enfemedades colostsicas (11%) y metablicas (6%) (Registro Europeo de
Trasplante 2004) (252). Segn el Registro Americano de Trasplante (48) la primera indicacin
para trasplante heptico tambin resulta ser la cirrosis no colosttica, incluyendo la cirrosis por
VHC, cirrosis por VHB y la cirrosis secundaria al alcohol, que acontecieron en un 59% de los
pacientes. Le sigue en frecuencia la cirrosis secundaria a enfermedades colostticas en un 9%
y los tumores malignos en el 6%, experimentando sta ltima causa un aumento en los ltimos
aos por la mayor prioridad asignada a los pacientes con estado T1 y T2 de HCC segn el
sistema MELD. La razn de por qu en nuestra serie, la segunda causa de TH es por tumores
malignos a diferencia de la series europeas y americanas, se puede explicar por la mayor edad
media de nuestro grupo de estudio y que no incluye las series infantiles.
La distribucin de los grupos sanguneos en el receptor obedece a la distribucin de
grupos en la poblacin general de nuestro entorno. La poltica de nuestro centro es no

Discusin 247

trasplantar con un rgano incompatible. As la mayora de los incluidos en esta serie han sido
trasplantados en situacin de compatibilidad de grupo.
El porcentaje de pacientes en los diferentes subtipos de la clasificacin de Child-Pugh es
la habitual en las Unidades de Trasplante. Cabra esperar que el porcentaje variase al eliminar
la mortalidad durante el primer ao, pero no es as. La mayora de los pacientes con
supervivencias superiores al ao son Child B o C. Resaltar que incluso un 2.5% de los
pacientes trasplantados en situacin urgente han sobrepasado el ao de supervivencia.
El 54% de los pacientes trasplantados han sido VHC positivos y slo el 30% se ha
trasplantado por cirrosis VHC como indicacin primaria de TH. Aunque en nuestro estudio la
condicin de ser VHC+ pretrasplante no ha resultado estadsticamente significativa como factor
de riesgo de mortalidad tarda, s que ha resultado como factor determinante junto con la
recidiva de VHC durante el primer ao, de la disfuncin heptica al ao lo que implica peor
supervivencia a largo plazo del paciente trasplantado. En nuestra serie, la recidiva por VHC ha
sido responsable del 21% de la mortalidad tarda y ha sido causa de retrasplante en el 18.5%
de los casos. La mayora de los estudios observan (156, 249) que los pacientes con VHC y
recurrencia de la hepatitis en el injerto, tienen una tendencia de mortalidad superior, as como
que la interrelacin entre rechazo, inmunosupresin adicional y recidiva de VHC es muy
estrecha y multidireccional (253,254). De nuevo la bsqueda de inmunosupresores selectivos
ayudar a mejorar los resultados de nuestros pacientes a largo plazo (255, 256, 257).
Entre la patologa asociada ha destacado la Diabetes Mellitus en el 16%, la insuficiencia
renal en el 11,1% e HTA en el 9% de los pacientes. Una cuarta parte de los pacientes han sido
sometidos a algn tipo de ciruga abdominal en hemiabdomen superior y un 10% han sido
portadores de una derivacin portal. Estos porcentajes son similares a otras series generales en
las que no se ha eliminado la mortalidad del primer ao, como la de Baliga (161), donde el 27%
de sus pacientes son sometidos a ciruga previa de hemiabdomen superior y el 19.2% de sus
pacientes presentan insuficiencia renal pretrasplante, y a la de Showstack (150) donde el 26%
de sus pacientes son sometidos a ciruga hepato-biliar y el 9% presentan creatininas superiores
a 2mg/dL pretrasplante.
2. CARACTERSTICAS DEL DONANTE
El 11.8% de los donantes de esta serie, es decir 33 de un total de 279, han sido mayores
de 65 aos. Son porcentajes similares a otras series retrospectivas coincidentes en el tiempo

248

Discusin

(150), donde la prevalencia de donantes mayores de 60 aos es del 7%. Sin embargo en series
ms recientes el porcentaje va en aumento alcanzando un 21.5% de donantes mayores de 65
aos en la ltima serie publicada por el Hospital Clnic de Barcelona (258). Segn el Registro
Americano de Trasplante (48) la proporcin de donantes mayores de 65 aos pas de un 4% en
1994 a un 9% en 2003. Esto nos indica que la proporcin de donantes mayores de 60 aos va
aumentando con el paso de los aos y obedece a la misma poltica de liberacin de criterios de
seleccin que en los receptores. As en nuestra serie, todos los donantes mayores de 70 aos
(4% del total) han sido aceptados a partir de 1996, dato importante a la hora de analizar series
futuras donde los donantes son cada vez ms aosos.
El aumento en la edad de los donantes tambin est ntimamente relacionado con el
aumento relativo de donantes cuya causa de xitus es por hemorragia cerebral, causa que
afecta principalmente a gente de mayor edad. As, mientras en los primeros aos del programa
de trasplante de nuestro centro, la principal causa de muerte en la donacin de rganos era el
traumatismo craneoenceflico, en la actualidad esa relacin se ha invertido, de forma que el
51,3% de las muertes de donantes se han debido a hemorragia cerebral y el 36,6% a
traumatismo craneal. Para el Registro Americano de Trasplante (48) ambas causas de muerte
del donante por traumatismo craneal y hemorragia cerebral se igualan en un 41% y un 42%
respectivamente.
Hay que resaltar la importancia que la edad del donante puede tener en la supervivencia
del injerto y por tanto del paciente. As entre los factores de riesgo de recidiva del VHC en el
injerto se cita la edad del donante (256). Y en algunas series (195) la edad avanzada del
donante tambin repercute en la menor supervivencia del receptor. A ello hay que aadir que
los antecedentes patolgicos o enfermedades asociadas del donante como son la obesidad,
HTA, DM o enolismo, presentan cifras relacionadas con un determinado tipo de paciente de
edad media/avanzada, cuya principal causa de mortalidad ha sido un ACV.
El 47% de los donantes han presentado hipernatremias superiores 155mEq/L. Este es
un factor considerado de riesgo y la explicacin la podramos encontrar en que un rgano es
trasladado de un medio hipernatrmico a otro normonatrmico e incluso hiponatrmico como es
el paciente cirrtico, sufriendo alteraciones electrolticas importantes a travs de la membrana
celular, cuya consecuencia final es la balonizacin de los hepatocitos por entrada masiva de
agua al interior celular, para igualar la osmolaridad a ambos lados de la membrana
citoplasmtica (190). En un estudio llevado a cabo por varias unidades de trasplante heptico
(183) de nuestro pas qued demostrado el efecto deletreo de la hipernatremia del donante en

Discusin 249

la posterior funcin del injerto, pero segn nuestro estudio no ha afectado en la supervivencia a
largo plazo.
Todos los pacientes son testados para serologa de VHB, VHC, VIH y CMV. Desde hace
pocos aos se ha empezado a investigar el AcHBc de los donantes, lo que puede ocasionar la
aparicin de Hepatitis B de novo. De 202 donantes testados, 31 han sido positivos para el
AcHBc (15.3%) y 14 pacientes de nuestra serie (18.4%) han desarrollado Hepatitis B de novo,
de los cuales 9 pacientes eran core positivos. La recomendacin actual, es la utilizacin de
lamivudina como profilaxis a la aparicin de hepatitis B de novo postTH en caso positivo, lo que
supondra una buena estrategia para el aprovechamiento de estos rganos (259).
Casi una cuarta parte de los donantes han tenido una estancia en UCI superior a cinco
das. La estancia prolongada en UCI est relacionada con ms probabilidad de sufrir perodos
de inestabilidad hemodinmica por parte de un paciente que se debate entre la vida y la muerte,
lo que implica un mayor requerimiento de drogas vasoactivas. La posible relacin entre la
necesidad de grandes dosis de drogas ionotropas y la aparicin de efectos indeseables,
disfuncin inicial del injerto y supervivencia a corto plazo del paciente, es un hecho constatado
por algunos autores (182), y demostrado en un estudio realizado en nuestro centro (191),
resultando como factor de riesgo ms importante de fallo primario del injerto la estancia en UCI
del donante superior a cinco das. Su relacin en la supervivencia a largo plazo no ha resultado
significativa en nuestro estudio. Probablemente est ms en relacin con la morbi-mortalidad
durante el primer ao (102).
En la aceptacin de donantes, el factor discriminatorio que finalmente tiene ms peso en
la aceptacin o rechazo de un rgano, es el aspecto macroscpico del hgado. Busuttil (192)
en el anlisis comparativo de los perodos inicial y final de su serie de 1000 trasplantes, uno de
los pocos criterios de exclusin que persisten a lo largo del tiempo en la exclusin de donantes,
es el aspecto macroscpico del hgado. No existe hasta la fecha ningn parmetro objetivo
predictivo del futuro funcionamiento del hgado. As su valoracin por un experto en
extracciones hepticas, sigue siendo el factor decisivo ms importante. La biopsia heptica que
podra ayudar a la cuantificacin de la esteatosis heptica, es un dato que en nuestro centro se
obtiene de forma retrospectiva, en la biopsia postreperfusin del rgano una vez trasplantado,
por lo tanto no es un dato en el que nos podamos apoyar a priori. Slo en casos dudosos
hemos realizado biopsia del donante durante la extraccin del injerto. La esteatosis heptica es
para muchos autores (158, 189, 190) el factor predictivo de fallo primario del injerto ms
importante de las caractersticas objetivas del donante. La mayora de los autores (179-182)

250

Discusin

desaconsejan utilizar rganos con macroesteatosis (>25-30%). Nuestra serie slo ha


presentado un 2.9% de injertos con esteatosis superior al 30% que han llegado a ser
implantados.
La calidad del donante, valorada por todos estos parmetros, se manifiesta finalmente en
la funcin heptica. En esta serie ha habido un 64.5% de los pacientes que ha presentado
transaminasas inferiores a 1000 y tasa de Quick superior a 60% en los tres primeros das
postTH, un 30.1% ha presentado unas transaminasas entre 1000-5000 y una tasa de Quick
entre 30-60%, y un 3.9% ha presentado unas transaminasas superiores a 5000 y una tasa de
Quick inferior a 30%. Un 1.4% ha cumplido criterios de fallo primario del injerto. La prevalencia
de disfuncin primaria del injerto en esta serie ha sido del 34%, superior a la publicada por la
literatura, de 2 a 23% (158, 193, 181). Las diferencias se basan en la definicin de disfuncin
primaria del injerto. La mayora de autores definen la alteracin a partir de transaminasas de
1500. Nosotros hemos iniciado la clasificacin en 1000, por considerar que hay un importante
nmero de pacientes, ms de la mitad, que presentan transaminasas inferiores a 1000, y que
por tanto hay que diferenciarlos del resto.
3. CARACTERSTICAS DE LA CIRUGA
La ciruga del trasplante heptico consta de una serie de tcnicas que son electivas y que
dependen de cada centro la aplicacin de unas u otras. Nos referimos al tipo de tcnica
utilizada en la fase anheptica, al tipo de anastomosis portal, arterial y biliar, y a la secuencia
anastomtica. Pero tambin existe toda una serie de variables intraoperatorias, que en realidad
han sido la primera expresin de la situacin basal del receptor, del donante y de la adecuada
eleccin del binomio donante-receptor. Nos referimos al tiempo de preservacin, a la necesidad
de politransfusin y de drogas vasoactivas.
A partir del ao 1991, la tcnica de preservacin de vena cava inferior empez a
utilizarse en casos factibles, siendo a partir de 1992 utilizada de forma sistemtica. As, en la
mayora de casos de esta serie en los que se ha utlizado la tcnica de clampaje con o sin bypass veno-venoso es por presencia de dificultad quirrgica. Sin embargo es importante resear
que la mayora de dichos pacientes corresponden a los aos 1992-1994, lo que indica que a
medida que la tcnica de preservacin de vena cava inferior ha sido aprendida y utilizada de
forma rutinaria, cada vez son menos los casos en que no es aplicable. Desde el principio de
nuestro programa hemos realizado la anastomosis entre la vena cava supraheptica del

Discusin 251

donante y la bifurcacin de las tres venas suprahepticas del receptor, as como la anastomosis
portal ha sido en prcticamente todos los casos trmino-terminal, con un caso de arterializacin
de la vena porta y un caso de injerto venoso.
Durante los primeros aos de nuestro programa (110), se utiliz la anastomosis
coldoco-coledocal con Kehr de forma sistemtica. A partir del ao 1993 en vista de los
problemas ocasionados por la extraccin del Kehr, nuestro centro adopt la anastomosis
coledocal trmino-terminal sin Kehr de forma rutinaria. Desde entonces, slo ha sido utilizado el
Kehr cuando existe una discrepancia de calibre entre los dos extremos, o bien cuando persisten
dudas sobre la idoneidad de la anastomosis. La anastomosis coldoco-yeyunal ha sido
reservada para casos de reintervenciones sobre la va biliar, en retrasplantes, o cuando existe
una patologa biliar de base. Por ello, en el 78.5% de nuestra serie se ha utlizado la
anastomosis coldoco-coledocal trmino-terminal sin Kehr.
La media de transfusin sangunea ha sido de 7 Unidades (+/-7 U) con un 11.5% de
pacientes que recibieron ms de 10 Unidades, y en 15 casos no ha sido necesario
administrarlos durante la ciruga. La media de transfusin de plasma ha sido de 9 Unidades (+/7 U), con 24 pacientes que no han requerido dicha transfusin y la media de transfusin de
plaquetas ha sido de 12 Unidades (+/-8 U) excepto en 110 pacientes que no la han requerido.
En la serie publicada por el Hospital de Bellvitge en el 2000 (260) se demuestra como la
necesidad de transfusin de hemoderivados disminuye de forma significativa con la experiencia
acumulada, de forma que el consumo medio de concentrados de hemates vara de 29 en el
primer perodo a 4 en el ltimo perodo, de plasma de 37 en el primer perodo a 3 en el ltimo
perodo y de plaquetas de 15 en el primer perodo a 9 en el ltimo perodo. El Hospital Clnic de
Barcelona (258) muestra resultados similares en la necesidad de hemoderivados
intraoperatoriamente, convirtindose en un indicador de calidad y evolucin de las tcnicas
quirrgicas empleadas actualmente.
El tiempo de preservacin medio, que transcurre desde la perfusin del injerto en el
donante hasta la revascularizacin en el receptor, ha sido de 498 minutos (+/-135 min) que
equivale a 8h30min. En el 41% de los casos se ha superado las 8 horas y en un 20% el tiempo
de preservacin ha superado las 10 horas, y en ningn caso se han superado las 15 horas
tiempo lmite para evitar lesiones de preservacin muy importantes. Ms importante que el
tiempo de preservacin es el tiempo de isquemia caliente. Debido a que slo en un pequeo
porcentaje de pacientes, ha sido medido el tiempo real de isquemia caliente, este parmetro no
ha podido ser incluido en nuestro estudio. En un estudio experimental realizado por Ong HS

252

Discusin

(261) en 1999 en cerdos, demuestra que el 50% de los animales sometidos a isquemia caliente
superior a 120 minutos, fallecen de insuficiencia heptica aguda. En otro artculo reciente de
Busuttil (195) demuestra como el tiempo medio de isquemia fra de una serie de 3200
trasplantados es de 7 horas y el de isquemia caliente es de 43 minutos, de forma que la
supervivencia a un ao, cinco y diez aos mejora significativamente cuando el tiempo de
isquemia fra es inferior a 6.5 horas (p<0.001) y el de isquemia caliente es inferior a 45 minutos
(p<0.001). Analizando el tiempo de preservacin por perodos, la tendencia es a acortar el
tiempo de preservacin al mximo. As en nuestra serie, la mayora de pacientes con tiempo de
preservacin superior a 10 horas corresponden al primer perodo, donde tambin la mayora de
donantes eran jvenes y el injerto soportaba mejor los insultos de esta lesin de preservacin.
En el momento actual, en el que los donantes son cada vez ms aosos, el tiempo de
preservacin se ha acortado por debajo de las 8 horas.
4. CARACTERSTICAS DEL POSTOPERATORIO HASTA EL PRIMER AO
Desde el inicio de la Unidad en 1988 hasta el ao 1994, la Ciclosporina en doble terapia
con esteroides, fue la nica terapia utilizada. A partir del ao 1994, con la introduccin del
Tacrolimus en nuestro centro se ha utilizado mayoritariamente pautas basadas en Tacrolimus y
esteroides. Como en el segundo perodo de nuestra serie (1996-2001), el nmero de pacientes
trasplantados es superior que en el primer perodo (1991-1995), el porcentaje de pacientes
tratados con Tacrolimus y esteroides es mayor que los tratados con Ciclosporina y esteroides.
Las otras pautas inmunosupresoras que no incluyen cualquiera de los previamente
mencionados, corresponden a ensayos clnicos (Tacrolimus -Daclizumab; Tacrolimus-Mofetil
micofenolato; Tacrolimus en monoterapia) y a pacientes con insuficiencia renal pretrasplante
(Ciclosporina-Azatioprina; Tacrolimus-prednisona-Mofetil micofenolato; Tacrolimus-prednisonaAnti CD25). Al final del primer ao, el 59.7% de los pacientes han abandonado los esteroides, lo
que refleja la poltica de nuestro centro en cuanto a la inmunosupresin: doble terapia en la
induccin y monoterapia lo ms precoz posible en el seguimiento del paciente.
Catorce pacientes de esta serie (5%) han llegado vivos al ao del TH, tras ser
trasplantado en dos ocasiones.
Las estancias en UCI y de hospitalizacin quizs reflejan con mayor criterio estadstico,
las estancias reales en nuestro centro. Al eliminar la mortalidad durante el primer ao,
eliminamos aquellos pacientes que mueren en el postoperatorio inmediato y por tanto tienen

Discusin 253

una estancia corta, rebajando falsamente la media. Tambin eliminamos aquellos pacientes con
mltiples complicaciones, que han presentado largas estancias hospitalarias y en UCI, y que
finalmente han muerto alargando falsamente las estancias.
En cuanto a la lesin de preservacin podemos decir que a pesar de ser una serie en la
que se excluye los pacientes muertos durante el primer ao, perodo crtico en el que sucumben
los pacientes con problemas derivados de la lesin de preservacin, hay 15 pacientes que han
superado una lesin de preservacin grave y han conseguido una supervivencia por encima del
ao.
Si analizamos las complicaciones postoperatorias durante el primer ao, vemos que la
ms frecuente es la insuficiencia renal postTH, de forma que el 50% de los pacientes han
presentado algn tipo de disfuncin renal durante el primer ao. La mitad de ellos durante los
primeros quince das, con un 6.8% de los pacientes que han requirido dilisis a lo largo del
primer ao. Al final del primer ao, el 31.5% han presentado insuficiencia renal con un 2.2% de
los pacientes en dilisis. Nuestras cifras se corresponden con la literatura (220,221) donde la
prevalencia de insuficiencia renal postTH vara del 21% al 73% y la de dilisis del 4% al 18%
con una mortalidad asociada de 55% a 90%. Estas variaciones tan amplias obedecen a
diferencias en la definicin de insuficiencia renal por los diversos autores. Si tenemos en cuenta
que la aparicin de insuficiencia renal postTH, est en relacin directa con la presencia de
insuficiencia renal pretrasplante (99, 161, 223, 224, 228), podemos decir a groso modo que hay
un 20.5% de pacientes que han presentado insuficiencia renal de novo al ao del trasplante.
Moreno y Cuervas-Mons (262) demuestran que factores como la disfuncin renal pretrasplante
y la disfuncin renal durante los primeros 6 meses postTH estn significativamente asociadas
con el desarrollo de disfuncin renal crnica, y por tanto con menor supervivencia (63% vs 71%,
p=0.029).
La segunda complicacin ms frecuente ha sido el rechazo agudo. As el 41% de los
pacientes han presentado algn episodio de rechazo agudo durante el primer ao postTH. El
80% de los casos ha sido corticosensible, y en el 20% restante corticorresistente, habiendo que
recurrir en estos casos a frmacos ms potentes como el OKT3 o a la conversin. La tasa total
de rechazos de esta serie es algo superior a la presentada en nuestro hospital en un estudio
previo (263). Hay que tener en cuenta que es una serie histrica donde una buena parte de los
pacientes estn trasplantados en una poca donde el nico rgimen inmunosupresor existente
era ciclosporina con esteroides. Si lo comparamos a la incidencia de rechazos en series
similares, vemos que nuestra incidencia est dentro del rango considerado normal. C Lama en

Discusin

254

su serie del Hospital de Bellvitge (264) presenta una incidencia de rechazo del 34.1% utilizando
cudruple terapia secuencial en la mayora de sus pacientes. La mayora de los estudios (265)
demuestran que ni la ocurrencia ni la severidad del rechazo agudo precoz durante el primer ao
postTH tienen efectos en el riesgo inmunolgico a largo plazo ni en la superviviencia tarda del
injerto.
La tercera complicacin ms frecuente ha sido la HTA de forma que el 31.5% de los
pacientes han sido hipertensos al final del primer ao, con un 22.5% de hipertensos de novo,
dato discretamente inferior al publicado en la mayora de las series que cifran entre un 50-75%
(266) de pacientes que presentan HTA durante los primeros meses despus del trasplante. Esta
diferencia puede ser debida a nuestra definicin de HTA basada en la necesidad de medicacin
antihipertensiva cuando no responde a medidas dietticas, y no en la definicin estndar de
HTA (TA=140/90). Su relacin con la inmunosupresin ha sido suficientemente demostrada,
pero pueden existir otros factores. En un reciente estudio de Neal (267) con un 50% de
pacientes hipertensos a los seis meses del trasplante heptico, demostr como los niveles de
endotelina (ET-1) en plasma se elevaban de forma significativa en este grupo en comparacin
con los normotensos.
La cuarta complicacin ms frecuente durante el primer ao postTH, han sido las
infecciones que han acontecido en un 22.6% de los pacientes. Hay que tener en cuenta que
hemos considerado aquellas que han requerido ingreso hospitalario superior a 15 das, ingreso
en UCI, tratamiento quirrgico o por radiologa intervencionista. Algunos autores (268, 269, 270)
han descrito el desarrollo de rechazo como factor de riesgo de infecciones bacterianas durante
el primer mes postTH, por lo cual es necesario identificar con precisin el rechazo para no
administrar a ciegas tratamientos que produzcan ms inmunosupresin y como consecuencia,
ms infecciones. Asimismo, el 12.2% de los pacientes han presentado infeccin por CMV, cifra
discretamente superior a la publicada en otras series que oscila entre el 4.8%-10% (268).
Algunos estudios han demostrado una estrecha relacin entre infeccin por CMV y rechazo
crnico del injerto, aunque se desconece la etiopatogenia (271).
En cuanto al resto de las complicaciones, le han seguido en frecuencia la diabetes
mellitus (22%), las complicaciones tcnicas (13.8% a expensas principalmente de
complicaciones biliares y trombosis de arteria heptica), hipertrigliceridemia (9.3%),
osteomusculares (8.6%), hipercolesterolemia (8%), neurolgicas (5%), cardiovasculares (3%) y
tumores de novo (1.4%).

Discusin 255

Mencin a parte es la funcin heptica al ao, determinada por los valores de AST/ALT
y bilirrubina, y cuya alteracin ser un indicador de la buena o mala funcin del injerto. Al final
del primer ao el 27.2% de los pacientes trasplantados de nuestra serie han presentado
disfuncin heptica con unos valores de AST/ALT superiores a 100 UI/L. Las causas de esta
disfuncin como veremos ms tarde, estn en relacin con la recidiva de la enfermedad de
base y con problemas inmunolgicos.
5. CARACTERSTICAS GENERALES POST-TRASPLANTE A PARTIR DEL AO
Comenzaremos analizando la inmunosupresin utilizada durante el perodo de
seguimiento de nuestro estudio, aunque no podemos extraer grandes conclusiones dada la
variabilidad de las pautas utilizadas a lo largo del tiempo y en funcin del paciente. S podemos
decir que la experiencia acumulada en la utilizacin de los frmacos inmunosupresores nos ha
permitido obtener el mximo beneficio con los mnimos efectos adversos posibles. En nuestra
serie, al final del segundo ao postTH ms de la mitad de los pacientes (63%) han utilizado
Tacrolimus como inmunosupresor basal ya sea en monoterapia, doble o triple terapia y en el
36% de los casos Ciclosporina como principal agente inmunosupresor. Esta relacin se ha
invertido al dcimo ao en el que el 51% han utilizado ciclosporina, probablemente porque
existan ms pacientes histricos que han comenzado dicho frmaco antes de que se
introdujese el tacrolimus como inmunosupresor. Paralelamente ha existido un aumento
progresivo de las pautas sin anticalcineurnicos en relacin a los efectos secundarios que stos
ocasionan. Al dcimo ao postTH, el 5.1% de los pacientes vivos ha recibido mofetil
micofenolato, el 2.6% rapamicina y el 5.1% han abandonado la inmunosupresin. La mayora
de las conversiones realizadas han sido de Ciclosporina a Tacrolimus y corresponden a
pacientes histricos que han sido convertidos, muchos por rechazo corticorresistente y otros en
el contexto de una recidiva del VHC. Otro porcentaje menor de conversiones han sido pacientes
estables con efectos secundarios a anticalcineurnicos que han sido convertidos a Mofetil
micofenolato, Azatioprina o Rapamicina. Este tipo de conversiones han aparecido en mayor
porcentaje

en

pacientes

con

mayor

supervivencia

que

llevan

aos

tomando

anticalcineurnicos. De ah el incremento progresivo a lo largo del seguimiento de pautas


exentas de anticalcineurnicos. El 82.8% de los casos han abandonado los esteroides como
frmaco inmunosupresor. La mayora de los pacientes que han mantenido los esteroides a lo

256

Discusin

largo del tiempo corresponden a pacientes que los han requerido por su enfermedad de base, o
por usar regmenes inmunosupresores exentos de anticalcineurnicos.
A partir del primer ao postTH las reintervenciones ms frecuentes en los pacientes
trasplantados han sido las derivadas de la pared abdominal. Esto nos ha motivado para
cambiar el tipo de incisin. En los inicios practicbamos una incisin en cruz tipo MercedesBenz y en la actualidad realizamos una incisin en J invertida. La segunda causa ms frecuente
de reintervenciones ha correspondido a problemas biliares. La va biliar es muy sensible al
proceso de preservacin del injerto, durante la extraccin y el implante, y sus consecuencias se
reflejan incluso despus de pasado el tiempo. De ah la importancia de practicar una tcnica
exquisita durante el acto quirrgico y tambin de contar con un buen equipo de endoscopia o
radiologa intervencionista que ayuden a minimizar estas complicaciones.
Con respecto a las complicaciones tcnicas, las ms frecuentes como hemos referido
previamente, han sido las complicaciones biliares, el taln de Aquiles del trasplante (272,273).
Despus de haber utilizado varias tcnicas de reconstruccin, nuestro procedimiento estndar
consiste en la anastomosis coldoco-coledocal sin Kehr, dado que no hemos encontramos
ventajas en la tutorizacin sistemtica. Por otra parte, tanto la presencia de un cuerpo extrao
durante 3 meses, as como su extraccin, pueden originar complicaciones especficas. La
persistencia de las complicaciones biliares a pesar de la utilizacin de estas medidas nos hace
considerar que, en muchos casos, las lesiones de la va biliar se deben a problemas de
preservacin no modificables por variaciones tcnicas. En nuestra serie el ndice de
complicaciones biliares ha sido del 14.3% fundamentalmente a expensas de estenosis de la
anastomosis (24%) y molde biliar (32%). Ms de la mitad de los casos se han diagnosticado
antes del ao, con una incidencia de aparicin posterior del 1.4% el segundo ao y un 0.7% a
partir del tercer ao. El hecho de eliminar los pacientes muertos durante el primer ao, podra
explicar que nuestros resultados sean discretamente inferiores a los presentados por otros
grupos como el Hospital de Bellvitge (260) con un 22.6% de complicaciones biliares sin
variaciones significativas a lo largo del tiempo, e incluso inferiores a la serie presentada por el
Hospital Clnic (255) con un 25% de complicaciones biliares en el primer perodo del TH, cifra
que asciende al 39.5% en el segundo perodo, resultado que se podra justificar por la
introduccin de la tcnica de donante vivo en la que se est observando un alto ndice de fugas
anastomticas. La introduccin de la tcnica de donante vivo tambin podra justificar el
aumento de de complicaciones biliares de un 4.6% en el primer perodo del TH al 14.5% en el
segundo, que presenta Busuttil en su serie recientemente publicada (195).

Discusin 257

La segunda complicacin tcnica ms frecuente y tambin la ms grave que puede


aparecer tras el trasplante ha sido la trombosis arterial y que con frecuencia obliga al
retrasplante. En nuestra serie ha habido 10 casos (3.6%), la mitad de los cuales han aparecido
a partir del ao, y 7 (2.5%) de ellos han requerido retrasplante. Cuatro pacientes (1.4%) han
sido diagnosticados de estenosis arterial aunque slo uno ha sido sintomtico y ha requerido
angioplastia percutnea. El ndice de trombosis arterial ha sido similar al publicado por otras
series que oscila entre el 7.2%-3.8% (258,260). Su presentacin depende de aspectos tcnicos,
aunque tambin puede influir el calibre de la arteria lo que explicara la mayor frecuencia de
trombosis arterial en la poblacin peditrica (249) y en el donante vivo. Otro aspecto a tener en
cuenta es la edad cada vez ms avanzada tanto del donante como del receptor. La calidad de
las arterias influye en la evolucin posterior de esa anastomosis. Dada la importancia vital que
la anastomosis arterial tiene en la evolucin a largo plazo de un injerto, muchos grupos utilizan
microscopio para la realizacin de la anastomosis arterial. Otros recursos tcnicos alternativos
para evitar realizar la anastomosis con una arteria en malas condiciones son la anastomosis
con la arteria esplnica, directamente con la aorta a nivel supracelaco o utilizando injertos
arteriales para realizar una anastomosis con la aorta infrarrenal. En la actualidad, el empleo de
un medidor de flujo antes y despus de realizada la sutura, nos permite confirmar la presencia
de un buen flujo arterial, y por tanto disminuir la tasa de trombosis. A pesar de que nuestro
grupo no contraindica el TH en casos de trombosis portal, nuestro porcentaje de trombosis
durante el seguimiento ha sido bajo y similar a lo descrito en la literatura (250). La utilizacin
sistemtica de las tres venas suprahepticas convertidas en una nica comn hace que nuestro
porcentaje de complicaciones de vena cava haya sido bajo y anecdtico.
A partir del primer ao el 9% de los pacientes han desarrollado algn episodio de rechazo
agudo, con una tasa de incidencia de aparicin que ha oscilado entre el 3.2% durante el
segundo ao y entre un 2.5% y un 0.7% entre el tercer y octavo ao el TH. Estos episodios han
sido etiquetados de leves en el 5% de los casos, moderados en el 2.3% y severos en el 1%. El
6.9% ha sido corticosensible y en el 2.1% restante hubo que recurrir a otras pautas con
micofenolato mofetil, azatioprina o ajustar la dosis del anticalcineurnico, pudiendo controlar as
el episodio de rechazo agudo, sin tener que recurrir al retrasplante por prdida del injerto en
ningn caso. Esto indica que a partir del primer ao, las necesidades de inmunosupresin se
reducen extraordinariamente, aunque nunca podemos bajar la guardia, porque aunque la
incidencia de rechazos es anecdtica, todava hay algn paciente que presenta rechazo severo
requiriendo triple terapia inmunosupresora despus del primer ao postTH.

Discusin

258

La tasa de rechazo crnico se ha reducido en todos los programas de trasplante (2-3%).


En los ltimos aos, las nuevas pautas de inmunosupresin ms agresivas han logrado
disminuir la incidencia de rechazo agudo, el rescate del rechazo agudo refractario y el
tratamiento anticipado del rechazo crnico. A pesar de ello, el rechazo crnico es una causa
frecuente de disfuncin grave del injerto, que slo puede ser tratado, si no hay
contraindicaciones, mediante el retrasplante, justificando el 20-25% de los retrasplantes en los
registros nacional y europeo (274, 275, 276). En nuestra serie, 19 pacientes (6.8%) han
presentado rechazo crnico, cinco de ellos (1.8%) durante el primer ao. A partir del ao la tasa
de incidencia ha oscilado entre el 1.1% durante el segundo ao y un 0.3% a partir del quinto
ao. La evolucin del rechazo crnico ha sido bastante infausta, de forma que en 11 pacientes
(4%) se ha objetivado progresin de la enfermedad y en 4 casos (1.4%) ha sido causa de
xitus.
A pesar de los considerables progresos ocurridos en los ltimos aos, la infeccin sigue
siendo una amenaza real para el paciente sometido a un trasplante de hgado y un tratamiento
inmunosupresor de por vida. Afortunadamente, el refinamiento de la tcnica quirrgica, la mejor
seleccin de los candidatos y ms recientemente, la implantacin de estrategias profilcticas
para prevenir estas infecciones, han reducido de manera significativa la cifra global y la
mortalidad asociada a stas. Las complicaciones infecciosas en el receptor de TH siguen una
cronologa en el que clsicamente se distinguen tres perodos: el inicial que abarca
aproximadamente el primer mes tras la ciruga, un perodo intermedio hasta el sexto mes tras el
trasplante, y finalmente un perodo tardo que a partir del sexto mes se extiende durante el resto
de la vida del paciente trasplantado, siendo la fase que nos interesa en este estudio. Esta
cronologa refleja la influencia variable que determinados factores de riesgo tienen en la
evolucin del paciente trasplantado (277). El riesgo de infeccin en el paciente sometido a un
TH est determinado por la interaccin de cuatro grupos de factores: 1) la situacin del paciente
antes del trasplante, incluyendo la presencia de ciertas infecciones latentes, siendo conveniente
estudiarlas dentro de la pertinente evaluacin de todo candidato a TH, 2) las complicaciones del
acto quirrgico, 3) la exposicin ambiental a determinados microorganismos y 4) la
inmunosupresin.
De esta manera, la mayora de las infecciones que ocurren durante el primer mes estn
fundamentalmente relacionadas con la situacin del enfermo antes del trasplante, con las
complicaciones del acto quirrgico o con la aparicin de disfuncin del injerto. Durante el
perodo que se extiende desde el segundo al sexto mes postTH, el tratamiento inmunosupresor

Discusin 259

utilizado para prevenir o tratar el rechazo se constituye como el factor de riesgo ms importante
para el desarrollo de infecciones. Por ltimo, el perodo tardo se caracteriza por un nmero
relativamente pequeo de complicaciones infecciosas en aquellos pacientes con buena funcin
del injerto. Sin embargo, aquellos pacientes con mala funcin del injerto, bien por el desarrollo
de rechazo, o por la aparicin de complicaciones biliares o vasculares del injerto, continan
teniendo un elevado riesgo de padecer complicaciones infecciosas similares a las de los dos
primeros perodos.
Segn nuestros resultados y teniendo en cuenta que la recidiva del VHC y VHB tambin la
hemos considerado como complicaciones infecciosas, a diferencia de lo que ocurre durante el
primer ao, la tasa de infecciones a partir del ao del TH ha sido muy superior a la tasa de
rechazos agudos, lo que puede ser un indicador de exceso de inmunosupresin de estos
pacientes. El 48% de los pacientes ha presentado algn episodio infeccioso a partir del ao y la
mitad de ellos durante el segundo ao, con una incidencia de aparicin que oscila entre el 6.8%
durante el tercer ao y un 1% a partir del sexto ao. En el 40% ha sido de origen bacteriano
(61% por BGN), aunque la gravedad de los cuadros ha sido limitada y no ha representado en la
actualidad un problema clnico importante. El 34% de los pacientes ha presentado infeccin por
virus, fundamentalmente a expensas de recidiva del VHC en el 44.7% (34 casos), VHB de novo
en el 18% (14 casos) y Herpes Simplex en el 14% (11 casos). Asimismo ha habido en nuestra
serie 6 casos (7%) de VHC de novo, 8 casos (10.5%) de infeccin por CMV y dos casos (2.6%)
de recidiva del VHB durante el perodo de seguimiento. La tasa de infeccin por hongos y
protozoos ha sido baja, entre un 9% y 0.9% respectivamente. La localizacin ms frecuente de
las infecciones a partir del ao ha estado en el rea hepato-biliar, lo que demuestra de nuevo la
importancia del buen funcionamiento del injerto en la evolucin general del paciente.
Si analizamos las complicaciones mdicas en nuestra serie, las ms importantes por la
alta prevalencia han sido la hipertensin arterial y la insuficiencia renal crnica, probablemente
tambin en relacin a la edad media ms elevada de nuestra serie, con respecto a otras series .
La hipertensin arterial en estos pacientes est fuertemente relacionada con el
tratamiento inmunosupresor, especialmente con la administracin de inhibidores de la
calcineurina y corticoides, por ello es una complicacin comn en los pacientes con trasplantes
de rganos slidos (278,279). Los anticalcineurnicos producen HTA por vasoconstriccin
arterial de la microcirculacin renal mediante activacin del sistema renino-angiotensina
(280,281), alteracin del control endotelial del tono vascular (282), activacin del sistema
nervioso simptico (283), y por retencin renal de sodio (284). Los corticoides actan

260

Discusin

favoreciendo un aumento de la reabsorcin renal de sodio debido a un cierto efecto


mineralcorticoide (285) y probablemente por un aumento de la expresin de receptores de
angiotensina II (286). A ello hay que aadir que muchos presentan insuficiencia renal que
cuando es marcada tambin puede contribuir a la HTA. Alrededor del 50-75% de los pacientes
presentan HTA durante los primeros meses despus del trasplante (266) y se puede estimar
que alrededor del 35-50% desarrollan HTA mantenida a largo plazo. En nuestra serie, la tasa de
HTA ha sido del 50.2%, de forma que el 31.5% de los pacientes ha sido hipertenso al final del
primer ao, con una incidencia de aparicin que ha oscilado entre el 8.6% durante el segundo
ao, y un 1% a partir del quinto ao, descenso que podra explicarse por una modificacin de
las pautas inmunosupresoras. Un estudio realizado en el Mount Sinai Medical Center (247)
demuestra que la prevalencia de HTA en pacientes con TH que sobreviven ms de cinco aos
era de 3,07 veces (95% de intervalo de confianza: 2,35-3,93) mayor que la poblacin general
con caractersticas demogrficas similares.
La segunda complicacin ms frecuente ha sido la disfuncin renal. Diversos factores
se han implicado en su etiopatogenia, tales como la insuficiencia renal previa o asociada a la
hepatopata, el clampaje de la vena cava inferior infraheptica, los cambios hemodinmicas
durante la ciruga, la hemorragia o prdida importante de lquidos, disfuncin del injerto y la
medicacin nefrotxica (anticalcineurnicos, aciclovir). La disfuncin primaria del injerto, el
rechazo agudo grave y las infecciones importantes provocan un fallo renal agudo grave de mal
pronstico, por lo que slo la correccin del proceso primario puede ofrecer posibilidades de
supervivencia. Los anticalcineurnicos son otro factor fundamental en el desarrollo de
insuficiencia renal postrasplante. La nefrotoxicidad por anticalcineurnicos, puede ser aguda,
dosis dependiente, funcional y reversible, producida por una vasoconstriccin de la arteriola
aferente al reducir la actividad de la prostaciclina (PGI2), con la consiguiente disminucin de la
produccin de prostaglandinas lo que provoca agregacin plaquetaria en los capilares
glomerulares. Adems, la PGI2 est implicada en la regulacin del flujo sanguneo renal y en su
ausencia se producira un grave vasoespamo. Tambin se ha demostrado una disminucin de
la capacidad regenerativa del epitelio renal. El segundo tipo de lesin renal producida por los
anticalcineurnicos es crnica, estructural y por tanto irreversible. En su produccin se han
implicado diversos mediadores inflamatorios que incrementaran la actividad fibroblstica, la
infiltracin celular y la regulacin del tono vascular produciendo vasoconstriccin por efecto
simptico alfa, disminucin de prostaglandinas vasodilatadores y aumento de la sntesis de
tromboxanos. En ocasiones se asocia con la presencia de acidosis tubular renal tipo IV

Discusin 261

provocando una mayor elevacin de potasio en sangre. En aproximadamente el 2% de los


pacientes, el dao progresar hasta la insuficiencia renal crnica terminal, precisando
hemodilisis. Aunque algunos datos preliminares sugieren que la utilizacin del tacrolimus
produce menos toxicidad renal que la ciclosporina, parece que la nefrotoxicidad es muy similar y
podra ser mayor en los pacientes con deterioro renal previo, reconvertidos a tacrolimus tras el
fracaso de otras alternativas teraputicas, o en aquellos en los que se asocia a otros frmacos
nefrotxicos (262, 287,288). En la mayora de los estudios se demuestra que un porcentaje
superior al 60% de los pacientes con TH desarrollan algn grado de insuficiencia renal durante
el seguimiento (289). En nuestra serie en torno al 48.7% de pacientes ha presentado disfuncin
renal a partir del ao y un 2.2% ha requerido dilisis. La curva de disfuncin renal ha sido
lentamente progresiva a lo largo del tiempo, alcanzando su clmax alrededor del 5-6 ao. A
partir de ah, la curva ha descendido probablemente por la importancia del fallo renal como
factor de comortalidad en los pacientes trasplantados. Es decir, no es que la disfuncin renal
mejora y afecta a menos pacientes, sino que probablemente muchos de los que tienen
disfuncin renal se van muriendo, contribuyendo a este descenso en la prevalencia a partir del
6 ao.
Estudios previos han sugerido que no es la funcin renal en el momento del trasplante el mejor
predictor de la funcin renal a largo plazo, sino la funcin renal al ao del TH. As Ari J. Cohen
(289), en un estudio de 527 pacientes y un seguimiento de 8 aos, el 27% de los pacientes
presentan disfuncin renal a los 5 aos postTH (GFR<40mL/min/superficie), con una incidencia
acumulativa del 6,25% a 7 aos y 10% a 10 aos. En su experiencia, aquellos pacientes con un
baja tasa de filtracin glomerular al ao (GFR<40mL/min/superf.) son pacientes de alto riesgo,
que se beneficiaran de intervenciones teraputicas precoces para prevenir el fallo renal, sin
poder hallar diferencias estadsticamente significativas segn el tratamiento inmunosupresor
ciclosporina versus tacrolimus.
La tercera complicacin mdica ms frecuente tras el TH es la Diabetes Mellitus. En su
etiopatogenia destaca que, por un lado desaparecen la hiperinsulinemia e hiperglucagonemia
asociadas a insulino-resistencia caractersticas de la cirrosis (290) y por otro los inhibidores de
la calcineurina disminuyen la sntesis o la secrecin de insulina por las clulas beta de los
islotes pancreticos (291) y pueden causar insulina-resistencia. Adems stos pueden atenuar
el efecto incretina, efecto por el que el aumento de la secrecin de insulina en respuesta a la
administracin oral de glucosa es mayor que el aumento de insulina que se produce tras la
misma dosis de glucosa administrada por va intravenosa (292). Los esteroides son

262

Discusin

especialmente diabetgenos, fundamentalmente porque causan resistencia perifrica a la


accin de la insulina. El efecto neto de todos estos cambios, es una importante mejora de la
insulino-resistencia, de forma que una proporcin considerable de los pacientes normaliza su
manejo de los hidratos de carbono (293, 294). Sin embargo, algunos pacientes continan
siendo diabticos tras el TH y otros desarrollan DM de novo (294, 295, 296).
En nuestra serie, la tasa de DM ha sido del 30%, de forma que el 22% de los pacientes
trasplantados ha sido diabtico al final del primer ao, con una incidencia de aparicin del 4% al
segundo ao, un 2.5% al tercer ao, un 0.3% al cuarto ao y un 0.7% al sexto ao. Estos datos
estn en consonancia con la mayora de los trabajos publicados, de forma que la tasa de DM a
largo plazo oscila entre el 10%-20% (293). El hecho de que en nuestra serie, la incidencia de
diabetes vaya disminuyendo a lo largo de los aos, puede estar relacionado con una
normalizacin de las glucemias como consecuencia del descenso de las dosis de esteroides y
anticalcineurnicos o a una mayor mortalidad de este tipo de pacientes. Un estudio realizado en
el Mount Sinai Medical Center (250) de Nueva York demostr que la prevalencia de DM en
pacientes con TH que sobrevivan ms de cinco aos era de 5,99 veces (95% de intervalo de
confianza: 4,15-8,38) mayor que la poblacin general con caractersticas demogrficas
similares.
La etiopatogenia de la hiperlipidemia postTH es multifactorial (297). Una de las causas
es la obesidad, dado que los pacientes que evolucionan sin complicaciones redescubren su
apetito despus de aos de anorexia, y en consecuencia, aumentan de peso, a menudo
excesivamente. Los corticoides juegan un papel importante en el desarrollo de la hiperlipemia
postTH al producir un aumento del apetito y la ingesta, y un aumento de la secrecin por parte
del hgado de lipoprotenas de muy baja densidad (VLDL). Ello se refleja con claridad en el
efecto beneficioso de la retirada de los corticoides o de una reduccin significativa de la dosis
sobre el perfil lipdico. De los frmacos anticalcineurnicos la ciclosporina induce hiperlipemia
con ms frecuencia que tacrolimus (298,299). Se ha sealado que este frmaco puede inhibir la
enzima 26-hidroxilasa, disminuyendo de esta forma la sntesis de cidos biliares a partir del
colesterol, se une al receptor LDL aumentando as los niveles circulantes de colesterol LDL y
reduce la actividad de la enzima lipoproten lipasa y por tanto el aclaramiento perifrico de las
VLDL y quilomicrones. La aparicin de diabetes e insuficiencia renal postTH tambin son
factores aadidos y condicionantes de hiperlipemia (300,301,302). A diferencia de los
receptores de trasplante cardiaco o renal, los pacientes con cirrosis en estado terminal suelen
tener niveles de colesterol bajos en el momento del TH, ya que tanto la sntesis como la

Discusin 263

esterificacin de colesterol estn gravemente alteradas. La excepcin la constituyen los


pacientes con hepatopatas colestsicas y algunos pacientes con cirrosis de origen enlico.
Despus del TH la situacin anterior cambia por completo por las razones anteriormente
expuestas y los niveles sricos aumentan, aunque en cualquier caso la prevalencia de
hiperlipemia postTH es menor que en el trasplante renal y mucho menor que en el trasplante
cardiaco. Muoz y cols (301), fueron los primeros en describir las alteraciones lipdicas postTH,
detectando hipercolesterolemia en el 43% e hipertrigliceridemia en el 38% de sus pacientes tras
un seguimiento medio de 2,8 aos postTH. En nuestra serie el 19% de los pacientes
trasplantados han desarrollado hipercolesterolemia, el 8% durante el primer ao y con una
incidencia de aparicin entre el 5.4% al segundo ao y un 1% al octavo ao. Un 18% ha
presentado hipertrigliceridemia, el 9% durante el primer ao y con una incidencia de aparicin
entre un 4% al segundo ao y un 0.3% al noveno ao. El hecho de que la incidencia disminuya
lentamente a lo largo del tiempo, podra estar relacionada con la retirada de corticoides, la
disminucin de dosis de inmunosupresores, la introduccin de hipolipemiantes y a la mayor
mortalidad en este grupo de pacientes. Sheiner y cols. (247) presentan en su serie, una
prevalencia de hipercolesterolemia del 27.4% con un seguimiento mnimo de 8 aos, sin
encontrar diferencias estadsticamente significativas entre los trasplantados y la poblacin
general despus de ajustar por edad y sexo. Globalmente la prevalencia de hipercolesterolemia
postTH oscila entre el 9% y el 66% en los diferentes estudios y esta gran variabilidad puede
deberse a varios factores incluyendo los criterios utilizados para definir hipercolesterolemia, la
pauta de inmunosupresin y posiblemente el tiempo transcurrido despus del trasplante. Estas
mismas diferencias existen a la hora de analizar la hipertrigliceridemia, cuya prevalencia en los
diferentes estudios oscila entre el 8%-60% (302,303). Con respecto a los criterios utilizados, en
algunos estudios emplean niveles de corte fijos que oscilan entre 200 y 250 mg/dL para definir
hipercolesterolemia y entre 150 y 265 mg/dL para definir hipertrigliceridemia, mientras que en
otros se han utilizado puntos de corte variables, ajustados a la edad y sexo del paciente,
utilizando estadsticas de la poblacin general. En nuestro caso hemos utilizado como punto de
corte 300mg/dL tanto para el colesterol como para los triglicridos, nivel a partir del cual
iniciamos tratamiento mdico, cuando las medidas dietticas han fracasado. Finalmente, en
cuanto a la pauta inmunosupresora utilizada, como ya he explicado, la ciclosporina induce
hipercolesterolemia con ms frecuencia que el tacrolimus, aunque no en el caso de la
hipertrigliceridemia, y en ambos casos la proporcin de pacientes afectados disminuye con el
tiempo transcurrido postTH (302) al igual que acontece en nuestro estudio.

264

Discusin

El riesgo cardiovascular de los receptores de TH en el momento del TH es muy diferente


al de los receptores de trasplante renal o cardiaco por varias razones. La diferencia principal
est en relacin con los cambios metablicos y hemodinmicas asociados a la enfermedad
heptica crnica que provocan una vasodilatacin perifrica, una hipotensin arterial y niveles
reducidos de colesterol srico. Adems, los pacientes con cirrosis tienen niveles de estrgenos
altos, que pueden ayudar a prevenir la arterioesclerosis. Finalmente, en los pacientes con
cirrosis enlica, el consumo de alcohol puede tener un efecto protector frente la cardiopata
isqumica (304,305). Por tanto, en el momento del trasplante, los sujetos con cirrosis en estado
terminal parecen tener un menor grado de arterioesclerosis que los receptores de trasplante
renal o cardiaco, aunque los ltimos estudios hayan demostrado una prevalencia de
enfermedad coronaria previa al TH que oscila del 27% (Carey y cols.) (305) al 5% (Morris y
cols.) (306).
Las complicaciones cardiovasculares en nuestra serie han acontecido en el 15% de los
pacientes trasplantados, de forma que el 2.9% y 4% de los casos suceden durante el primer y
segundo ao respectivamente, con una incidencia de aparicin posterior entre el 1.8%-1.4%
hasta el noveno ao. Sheiner y cols (247), demuestran que el riesgo de padecer una cardiopata
en receptores con ms de cinco aos de seguimiento postTH no es diferente al de la poblacin
general de edad y sexo similar. En cambio, la incidencia de diabetes e hipertensin arterial, dos
factores de riesgo cardiovascular bien establecidos, es superior a la de la poblacin general. En
otro anlisis ms reciente, Johnston y cols. (304), muestran que los receptores de TH tienen un
riesgo aumentado de complicaciones cardiovasculares isqumicas y de fallecer por causas
cardiolgicas en comparacin con la poblacin general de edad y sexo similares. Estos autores
lo correlacionan con la mayor incidencia de hiperlipemia e hipertensin arterial entre los
trasplantados. Globalmente, los datos anteriores sugieren que la hiperlipemia junto con otros
factores de riesgo cardiovascular deben jugar un papel significativo en la mortalidad tarda de
los receptores de TH. Probablemente, el que esto sea evidente, es una cuestin de tiempo y,
por tanto, de un seguimiento prolongado postTH (>10 aos). La aparicin ms tarda de las
complicaciones cardiovasculares en los receptores de TH podra explicarse por el diferente
perfil de riesgo cardiovascular basal (en el momento del trasplante) en la mayora de estos
pacientes, en comparacin con los receptores renales o cardiacos (298,306).
Las primeras alteraciones neurolgicas tras un TH fueron descritas por Starzl y cols.
(307) en 1978; desde entonces de han descrito una amplia variedad de complicaciones
neurolgicas. Algunas son comunes a otros trasplantes, como la leucoencefalopata posterior

Discusin 265

reversible por Ciclosporina, o la miopata aguda, pero otras son especficas como la mielinosis
centropontina y extrapontina. Pero tambin existen otras de difcil explicacin, como son los
procesos vasculares cerebrales, tanto isqumicos como hemorrgicos, asociados al trasplante.
A parte de la situacin inherente al propio proceso del trasplante, hay que considerar que el
paciente que se somete a un trasplante heptico, parte de una situacin neurolgica particular,
con alteraciones clnicas, de neuroimagen y patolgicas, lo que da lugar a que exista un
trastorno neurolgico ya establecido. Esta variable se ha relacionado con las posibles
complicaciones neurolgicas posteriores, junto con el estado C de Child-Pugh, que algunos
autores han encontrado como un predictor estadsticamente significativo. En cuanto a las
alteraciones observadas en la Resonancia Magntica Cerebral, de pacientes afectos de
hepatopata crnica, no se han podido relacionar con las complicaciones neurolgicas tras el
TH. Por ltimo, se ha demostrado la existencia de alteraciones en la barrera hematoenceflica,
que posiblemente constituye la base de una mayor incidencia de alteraciones neurolgicas, bien
por mayor susceptibilidad a neurotoxicidad inducida por frmacos, bien por una mayor
respuesta frente a la agresin hipxica o dismetablica en este tipo de trasplante. Basndose
en datos patolgicos de necropsias los diferentes sndromes pueden ser englobados en tres
tipos: hipoxia / anoxia y mielinosis centropontina; alteraciones cerebro-vasculares causadas por
trastornos de la coagulacin (procesos isqumicos, hematomas cerebrales y la hemorragia
subaracnoidea); y procesos infecciosos : meningitis / cerebritis bacteriana, microabscesos
fngicos y meningoencefalitis vricas. A ellos hay que aadir la toxicidad inducida por frmacos,
y por ltimo la patologa traumtica sobre el nervio perifrico (308). El riesgo de complicaciones
neurolgicas tras el TH a largo plazo, no est establecido.
En nuestra serie el 18% de los pacientes ha presentado algn tipo de complicacin neurolgica,
el 5% durante el primer ao y el 5% durante el segundo ao, con una incidencia posterior de
aparicin que oscila entre el 2.5% y el 0.3% entre el tercer y dcimo ao. Las patologas ms
frecuentes han sido la depresin (21%) y la enfermedad cerebrovascular (19%) en relacin con
la edad media ms elevada de nuestra serie. Ello se correlaciona con un estudio realizado por
David J Bronster y cols (309), con 463 trasplantados y un seguimiento de 5 aos, en el que
concluyen que el 20.1% de los pacientes desarrolla algn tipo de complicacin neurolgica tras
el TH. La presentacin ms frecuente es la encefalopata (11,8%) y un 5,6% presenta algn tipo
de complicacin relacionada con los inmunosupresores. El 80% ocurre en el primer mes
postTH, siendo causa directa de muerte en el 2.6% de los casos. A partir del ao las

266

Discusin

complicaciones neurolgicas ms frecuentes en dicho estudio fueron la hemorragia cerebral y


meningitis.
Tanto los esteroides como los anticalcineurcos son conocidos como causa de prdida
sea. Los glucocorticoides directamente suprimen la funcin osteoblstica, inhiben la absorcin
intestinal de calcio y estimulan la excrecin renal de calcio. Los anticalcineurcos inducen un
alto recambio seo. De forma que el uso mantenido y prolongado de los inmunosupresores se
traduce a largo plazo en complicaciones osteomusculares en forma de osteoporosis, artrosis y
fracturas patolgicas fundamentalmente (274).
En nuestra serie el 27% de los pacientes ha presentado alguna alteracin osteomuscular, el
8.6% durante el primer ao, el 9% y 4% durante el segundo y tercer ao respectivamente, y con
una incidencia posterior de aparicin del 1% hasta el octavo ao. La mayor parte de los
sntomas a aparece en los dos-tres primeros aos, cuando la medicacin inmunosupresora es
administrada a dosis ms altas. Coincide tambin con una poca en que muchos de ellos han
estado tomando esteroides. La presentacin ms frecuente ha sido en forma de artralgias
(56%) y osteoporosis (28%). McDonald y cols. (308)

demuestran una disminucin de la

densidad sea en la columna vertebral del 24% en los 3 primeros meses despus del trasplante
heptico, con una incidencia de fracturas atraumticas del 35% en los 6 primeros meses.
Patricia A. Sheiner y cols. (247), demuestran una alta prevalencia de fracturas en mujeres
receptoras de un injerto heptico en comparacin con la poblacin general y una mayor
predisposicin a fracturas secundaria a la medicacin inmunosupresora.
Mencin a parte son los tumores de novo. Se denomina neoplasia de novo al tumor que
aparece por primera vez despus de la ciruga del trasplante, siempre que no existiera en el
momento de la misma. La prevalencia de tumores de novo en los pacientes trasplantados es
mayor que la esperada en una cohorte de poblacin no trasplantada, de similar edad y situacin
general. Adems el riesgo de desarrollar una neoplasia aumenta con los aos transcurridos
desde la realizacin del trasplante. La medicacin inmunosupresora administrada para prevenir
o para tratar el rechazo del injerto desempea un papel muy importante en la patogenia de
alguno de estos tumores, bien por efecto oncognico directo, bien de manera indirecta a travs
de una disminucin del mecanismo de vigilancia del sistema inmune o por la activacin de virus
oncognicos, que son importantes cofactores en el desarrollo de algunos tipos de cncer, de
manera especial en el paciente inmunodeprimido. Hay una fuerte evidencia de que los procesos
linfoproliferativos se relacionan con la infeccin por el virus de Epstein-Barr y el sarcoma de
Kaposi con el virus Herpes Humano tipo 8. Otros virus con alta sospecha de producir

Discusin 267

carcinomas de crvix uterino, vulva, perin, ano y posiblemente piel, son los papilomavirus. No
todos los tumores malignos son ms frecuentes en la poblacin trasplantada que en la
poblacin general. As en la poblacin general los tumores ms frecuentes son los carcinomas
de pulmn, mama, prstata o colorrectales, que no tienen una mayor incidencia en el paciente
trasplantado y s, el cncer de piel y labio, los trastornos linfoproliferativos, el sarcoma de
Kaposi y el carcinoma de crvix uterino, de vulva y perin, relacionados con virus oncognicos.
La frecuencia relativa del resto de las neoplasias malignas que se desarrollan en el paciente
trasplantado depende de otros factores como el tiempo transcurrido desde que se realiz el
trasplante, la intensidad y duracin de la inmunosupresin utilizada, la enfermedad subyacente
por la que se realiz el trasplante, la existencia de factores generales de riesgo de cncer
(tabaco, alcohol) y la incidencia local de cncer en la que vive el paciente. La historia natural de
los tumores malignos en el paciente trasplantado es diferente a la de esos mismos tumores en
la poblacin general, de forma que en el paciente trasplantado se presenta a una edad ms
temprana, suele estar en un estado ms avanzado en el momento del diagnstico y es ms
agresivo y rpido en su evolucin que en la poblacin general, originando una alta mortalidad
directamente relacionada con la neoplasia.
La tasa de tumores de novo en nuestra serie ha sido del 13.6% (41 casos en 37 pacientes),
parecida a la de otras series similares en tiempo cuya tasa oscila entre un 5% -15% (310-313).
Durante el primer ao postTH, el 1.4% de los pacientes ha presentado tumor de novo, con una
incidencia mxima de aparicin del 2.9% al quinto ao, mantenindose posteriormente entre un
0.3% y un 1.1% por ao hasta el dcimo ao. Los tumores ms frecuentes han sido los
carcinomas cutneos afectando a 12 pacientes (4.3%) con cuatro casos de recidiva: 7 casos de
carcinoma basocelular (dos recidivas), tres casos de carcinoma escamoso (una recidiva), un
caso de tumor neuroendocrino cutneo (una recidiva) y hemos incluido un tumor glmico de
extremidades inferiores. Le ha seguido en frecuencia el cncer de pulmn con cinco casos
(1.8%) y el carcinoma de vejiga y laringe con tres casos cada uno (1%). Ello podra explicarse
por la tradicin en nuestro pas a exponerse a rayos UVA y por el alto porcentaje de pacientes
con historia presente o pasada de consumo de tabaco. En nuestro estudio a diferencia de otras
series, la incidencia de linfomas es relativamente bajo (1%) quizs por la tendencia a usar una
mnima inmunosupresin. En un estudio (310) de 500 trasplantes hepticos realizados entre
1988 y 1994 y con un seguimiento medio de 50 meses, la incidencia de neoplasias fue del
7.2%. Comparando cuatro regmenes de inmunosupresin ciclosporina versus tacrolimus,
asociados a globulina antitimocito versus antagonistas de los receptores IL-2, no se apreciaron

268

Discusin

diferencias entre los diferentes grupos. En otro estudio realizado en los Paises Bajos (314), de
174 trasplantes hepticos que haban sobrevivido al ao del trasplante, se analiz la incidencia
y se compar con la poblacin general del mismo pas, observando un 12% de tumores de
novo, de las cuales el 52% eran de piel y labio, con un riesgo acumulado de neoplasia a los 5,
10 y 15 aos del 6%, 20% y 55%.

De todo ello podemos concluir que en el paciente

trasplantado cobran especial importancia las medidas encaminadas a la prevencin de los


tumores malignos, desde programas bsicos de deteccin precoz del cncer, la no exposicin
prolongada al sol y la prohibicin de tabaco y alcohol, hasta intentar mantener el nivel de
inmunosupresin lo ms bajo posible y compatible con la normofuncin del injerto, as como
evitar aquellos agentes (preparaciones antilinfocitarias) que aumentan el riesgo de alguna de
estas neoplasias. Tambin se debe evitar en lo posible la infeccin por virus oncognicos
(citomegalovirus, virus Epstein-Barr y virus Herpes humano 8), siendo necesarios estudios a
largo plazo para valorar la profilaxis antiviral.
Con respecto al hepatocarcinoma de un total de 97 casos, 16 pacientes (16.5%) han
recidivado en un tiempo medio de aparicin desde la fecha del trasplante de 26 meses. Segn
la literatura los resultados varan entre un 4% si se siguen de forma estricta los criterios de
Miln hasta un 15% (315). Adems de los criterios de Miln se han demostrado como factores
de riesgo de recurrencia el estado TNM, el grado histolgico y la invasin microvascular
tumoral. El papel de la inmunosupresin est todava por dilucidar (316).
La alta incidencia de recidiva de hepatopata por VHC despus del trasplante y la
mortalidad ms elevada en este grupo de pacientes, es motivo de constante controversia tanto
del manejo adecuado del tratamiento inmunosupresor como del tratamiento antiviral que deben
recibir y del momento ms oportuno del retrasplante. En nuestra serie, en 151 pacientes
(54.1%) se han detectado anticuerpos frente al VHC antes del trasplante. De este grupo, 92
pacientes (61%) han presentado recidiva de VHC, el 21% durante el primer ao, el 14% durante
el segundo ao, y con una incidencia posterior de aparicin entre el 3.3% y el 0.6% hasta el
noveno ao. De este grupo, 46 pacientes (30.5%) han presentado una hepatitis leve, 30
pacientes (19.8%) una hepatitis moderada y en 16 pacientes (10.6%) una hepatitis severa. El
tratamiento se ha indicado en 29 pacientes (19.2%), de los cuales cinco (3.3%) han sido
sometidos a retrasplante. El diagnstico se ha establecido a los 19 meses de media despus
del trasplante. Estos datos son similares a los de otras series como la presentada por PA.
Sheiner (247) con una tasa de recidiva del VHC del 55.6% o el Hospital de Bellvitge (260)
donde la tasa de recidiva de VHC es del 52%, con un tiempo medio de diagnstico de 18.5

Discusin 269

meses tras el trasplante e indicndose el retrasplante en el 9% de los casos. Los ltimos


estudios han demostrado diferentes factores de riesgo de recurrencia de VHC. El papel de los
anticalcineurnicos todava no est definido, en cambio la edad elevada del donante, la
exposicin a altos niveles de corticoides, una carga viral elevada pre y/o postTH y la infeccin
por CMV se relacionan con mayor y ms severa recurrencia de VHC (317,318).
De 20 pacientes trasplantados por VHB+, han recidivado 5 pacientes (25%), tres (15%)
durante el primer ao, uno (5%) al segundo ao y otro (5%) al tercer ao. A diferencia de la
recidiva del VHC postTH cuya progresin a fibrosis severa del injerto es a menudo rpida con
escasa respuesta a los antivirales disponibles (319), los cinco casos de recidiva del VHB han
sido resueltos con tratamiento mdico: tres han recibido nicamente lamivudina y dos pacientes
han recibido lamivudina y adefovir. Estos casos corresponden a los primeros aos de la serie
dado que desde la introduccin universal de la profilaxis del VHB postTH con inmunoglobulinas
especficas por va endovenosa, la recidiva del VHB es anecdtica (320).
Retrasplante

Ya hemos dicho que esta serie consta de 279 pacientes con una supervivencia mayor de
un ao habiendo sido sometidos a 306 trasplantes hepticos. El ndice de retrasplante es del
9.7% (27 pacientes), producindose durante el primer ao el 5% de los retrasplantes (14 casos)
y a partir del ao el 4.7% (13 casos). La incidencia de retrasplante a partir del primer ao ha
sido muy baja (entre 2.1% y un 0.7% al ao), una situacin por otra parte lgica al desaparecer
las causas ms importantes que ocurren en el postoperatorio inmediato como son la disfuncin
primaria del injerto, los fallos tcnicos y los problemas inmunolgicos. La escasez de donantes
obliga a los equipos mdicos a seleccionar muy bien las indicaciones de retrasplante por
causas ajenas a las previamente descritas, para poder ofrecer a todos los pacientes la misma
oportunidad de ser trasplantados al menos una primera vez.
Nuestros datos son similares a lo publicado en la literatura como en la serie presentada
por Hospital de Bellvitge (260) con un ndice de retrasplante del 13%, del 9.5% en la serie del
Hospital Clnic (258) o del 8.8% en la serie publicada por Busuttil de 1000 pacientes
trasplantados a lo largo de 8 aos (195). Ashok (249) muestra en su serie de 4000
trasplantados, como la tasa de retrasplante disminuye con el transcurso del tiempo de forma
que en si en la primera etapa (1981-1985) la tasa de retrasplante es de un 33%, en la segunda
etapa (1986-1990) esta cifra disminuye al 23.7% para alcanzar un 13.4% en la ltima etapa

270

Discusin

(1991-1998), siendo el fallo primario del injerto y la trombosis de la arteria heptica las causas
ms frecuentes de retrasplante heptico en las tres etapas, apreciando una disminucin
progresiva de la tasa de retrasplante por rechazo del 13% al 1% en la ltima etapa, y siendo la
tasa de retrasplante por recidiva de la enfermedad primaria casi anecdtica (1%).
Entre las causas de retrasplante en nuestra serie, hemos diferenciado los que acontecen
durante el primer ao y los que acontecen a partir del primer ao del TH. Durante el primer ao
las principales causas de retrasplante se reparten entre causas inmunolgicas, tcnicas y de
disfuncin primaria del injerto. Los casos de retrasplante por rechazo agudo e hiperagudo han
ocurrido en pacientes trasplantados al principio de la serie con crossmatch positivo. En la
actualidad los pacientes con crossmatch positivo han sido sometidos a inmunosupresin con
Tacrolimus y corticoides en pauta descendente lenta, hecho que junto con el cumplimiento
estricto de la compatibilidad de grupo ha contribuido a la no aparicin de rechazo hiperagudo en
los ltimos aos. A partir del primer ao del TH las principales causas de retrasplante han sido
las complicaciones arteriales tardas y la recidiva del VHC. El hecho de que la tasa de
retrasplante por recidiva de VHC sea tan elevada comparada con otros estudios, se puede
justificar por ser la principal causa de trasplante en nuestra serie y el largo perodo de
seguimiento. Otras causas de retrasplante tardo, como son el rechazo crnico, el rechazo
agudo y la recidiva de colangitis esclerosante, han sido anecdticas.
Mortalidad y causas.
En lo que respecta a la mortalidad a largo plazo, nuestros resultados de supervivencia
(94%, 79% y 60% a 2, 5 y 10 aos) han sido similares a los de otras series como la de J.
Rabkin (245) con un 95%, 85% y 80% a los 2, 5 y 9 aos o la de J. Ashok (249) con una
supervivencia a 1, 5, 10, 15 y 18 aos del 79%, 67%, 50% y 48% o la de Busuttil (195) con una
supervivencia del 75%, 72%, 68% y 64% a los 2, 5, 10 y 15 aos. Hemos de destacar que
nuestra serie se diferencia de otras en que la edad media de la poblacin trasplantada es
aproximadamente 4-5 aos superior. En nuestro centro hasta 2005 se haba establecido la edad
superior en 70 aos como contraindicacin al TH, a diferencia de otros centros nacionales o
extranjeros cuya edad lmite para el trasplante es 65 aos.
El Registro Europeo de Trasplante Heptico (252) muestra como la supervivencia ha
aumentado de forma significativa en los ltimos aos de forma que si entre 1968-1988 la
supervivencia a los 3, 5 y 10 aos era del 45%, 41% y 36%, entre 1988-2004 estas cifras se

Discusin 271

elevan al 74%, 70% y 61% similar a nuestra serie y que supone un incremento de casi 30
puntos, poniendo de manifiesto que los mejoras introducidas en los ltimos aos en trasplante
heptico, desde la tcnica quirrgica a la inmunosupresin, estn consiguiendo un aumento de
la supervivencia del trasplantado heptico.
La supervivencia del injerto ha ofrecido en nuestra serie unos resultados a 2, 5 y 10 aos
de 87%, 74% y 59%. Estos resultados son similares a los presentados por Ashok (70%, 59% y
49% al ao, cinco y diez aos) (249) y Busuttil (73%, 64% y 59% al ao, cinco y diez aos)
(195). Asimismo el Registro Europeo de Trasplante Heptico (252) muestra como
paralelamente al aumento de la supervivencia del paciente, la supervivencia del injerto tambin
aumenta una media de 30 puntos alcanzando el 67%, 62% y 53% a los 3, 5 y 10 aos.
La tasa de mortalidad de nuestra serie, que corresponde a aquellos que han sobrevivido
ms de un ao, es del 26.9% (75 pacientes). En lo que respecta a las causas de mortalidad
tarda, hemos diferenciado causas fundamentales y causas secundarias, de forma que la
principal causa primaria de mortalidad tarda en nuestra serie ha sido la recidiva de la
enfermedad primaria en 30 pacientes (10.7%), destacando dentro de ellas, la recidiva del VHC
en el injerto siendo causa primaria de xitus en 16 pacientes (5.7%). El hecho de que en
nuestro pas la incidencia de VHC es la ms elevada del rea mediterrnea, explica que ms de
la mitad de nuestros pacientes (53%) sean VHC+, muy por encima de otras series europeas,
influyendo en los resultados a largo plazo. Hasta la fecha no existe una teraputica preventiva ni
curativa para la hepatitis C. La aceleracin de su agresividad hacia la cronicidad en presencia
de la inmunosupresin, ha transformado la recurrencia del VHC en el paciente trasplantado,
como uno de los principales campos de batalla para el manejo de estos pacientes a largo plazo.
La segunda y tercera causa primaria de mortalidad tarda, han sido causas no relacionadas con
el injerto: las complicaciones mdicas en 19 pacientes (6.8%), principalmente aquellas
relacionadas con la afectacin pulmonar en 6 casos (2.2%) y disfuncin renal en 5 casos
(1.8%); y los tumores de novo en 13 pacientes (4.6%). Con respecto a los tumores de novo,
cuatro pacientes (1.4%) han muerto por cncer de pulmn, dos por linfoma gstrico (0.7%), un
carcinoma esofgico (0.3%), un ADK gstrico (0.3%), un carcinoma de laringe (0.3%), un
carcinoma de vejiga (0.3%), un carcinoma anal (0.3%), un adenocarcinoma de colon (0.3%) y
un tumor de pncreas (0.3%). Cabe destacar que el carcinoma de pulmn (13% de todos los
tumores de novo) presenta en nuestra serie una incidencia superior a la encontrada en otras
series (312,321). Aproximadamente un 1-2% del total de tumores de novo postTH en el Registro
Americano de Tumores, son neoplasias pulmonares (48). Probablemente est relacionado con

Discusin

272

la alta tasa de fumadores en nuestra rea y con la mayor edad de los pacientes de nuestra
serie.
Como causas concomitantes de mortalidad tarda han destacado las complicaciones
mdicas en doce casos (4.3%), principalmente a expensas de la disfuncin renal en cinco casos
(1.8%), y la recurrencia de la enfermedad primaria en 7 casos (2.5%), cinco de ellos (1.8%) por
recidiva del VHC. Los rechazos e infecciones han sido tambin causas concomitantes
frecuentes de mortalidad tarda (1.8% y 1.1% respectivamente).
En la serie presentada por Pruthi (246), que analiza las causas de mortalidad en aquellos
que sobreviven al menos tres aos tras del TH, presenta una tasa de mortalidad del 13%. A
diferencia de nuestra serie, las causas no relacionadas con el injerto suponen un 58% de las
causas mortalidad tarda, principalmente a expensas de los tumores de novo y enfermedad
cardiovascular. Ello se puede explicar por la mayor prevalencia de factores de riesgo de
enfermedad

cardiovascular,

incluyendo

obesidad,

diabetes

mellitus,

hipertensin

hiperlipidemia en la sociedad americana, junto con una menor incidencia de cirrosis VHC
positivos como causa de trasplante heptico. Las causas hepticas a expensas de la
recurrencia de VHC y rechazo crnico ocurren en el 42% de los pacientes. Resultados similares
presentan Nueberger y col. (322) y Sudan y col. (323), en sus series de 617 y 686 trasplantes
hepticos en adultos respectivamente. En la serie presentada por Rabkin (245), en la que
analiza las causas de mortalidad tarda de 459 pacientes que sobreviven ms de un ao, la tasa
de mortalidad es similar a la nuestra (24%), destacando como causa primaria los tumores de
novo seguida de la recurrencia de VHC.
Por tanto, la recurrencia del VHC en nuestra serie y las complicaciones mdicas y
tumores de novo en otras series, han sido las principales causas de mortalidad tarda. Si bien la
supervivencia ha mejorado en los ltimos aos, nuestros esfuerzos a partir de ahora se deben
centrar en un mejor entendimiento de los factores que influyen en la supervivencia a largo plazo
en el paciente trasplantado, de forma que se pueda maximizar los beneficios que se consiguen
tras el trasplante de un paciente con enfermedad heptica terminal.
Factores de riesgo de mortalidad tarda

En cuanto a los factores de riesgo de mortalidad tarda en nuestra serie, de todas las
caractersticas analizadas en el donante, receptor, ciruga y acontecimientos durante el primer
ao postTH, destacar que todas las variables significativas han sido dependientes del receptor y

Discusin 273

la morbilidad durante el primer ao. No ha resultado estadsticamente significativa en el anlisis


univariante ninguna variable del donante ni de la ciruga.
De todas las variables dependientes del receptor, tres han sido variables pretrasplante
como son la edad mayor de 60 aos, la presencia de cardiopata pretrasplante y la presencia de
trombosis portal. La edad avanzada ya lleva implcita en s misma una menor supervivencia, por
lo tanto es lgico pensar que influye de forma importante en un procedimiento tan delicado
como es el trasplante heptico. La existencia de una cardiopata previa puede ser un factor
importante, sobre todo en nuestra serie, donde la media de edad es cinco aos superior a otras
series. El gran reto a la longevidad en nuestra sociedad son las enfermedades
cardiovasculares, por lo tanto tambin es lgico pensar que puede tener su importancia en la
supervivencia prolongada de un paciente trasplantado. La trombosis portal pretrasplante
sabemos que tiene un mayor riesgo quirrgico y puede influir negativamente en la mortalidad
precoz de un paciente trasplantado. Su influencia a largo plazo est poco estudiada. Podemos
pensar que estos pacientes pueden tener ms tendencia a episodios de retrombosis, sin
embargo no ha sido el caso de nuestra serie. La mortalidad tarda no ha tenido como causa
mayoritaria problemas de retrombosis portal.
Otros factores significativos en el anlisis univariante han tenido una relacin directa con
la inmunosupresin y el tipo de inmunosupresores, lo que demuestra la importancia que tiene
en sus dos vertientes, por defecto con la aparicin de rechazos y por exceso con la aparicin de
infecciones graves y disfuncin renal. Finalmente en el anlisis univariante la funcin del injerto
al ao del trasplante ha sido otro factor decisivo en la supervivencia prolongada. Aquellos
injertos cuya bilirrubina total es inferior a 1.5 mg/dL y los valores de transaminasas inferiores a
100 UI/L tienen mayor probabilidad de sobrevivir ms aos.
La mayora de estos parmetros pierden fuerza en anlisis multivariante, de forma que los
nicos factores de riesgo significativos de forma independiente han resultado ser: la disfuncin
heptica al ao del trasplante heptico con una OR 2.24 (IC 95%: 1,420-3,555), deterioro de la
funcin renal durante el primer ao postTH con una OR 2.10 (IC 95%: 1,302-3,386) y la edad
avanzada del receptor con una OR 1.03 (IC 95%: 1,004-1,065).
Si analizamos detenidamente estos tres factores, vemos que de todas las variables
postoperatorias, la insuficiencia renal (creatinina >1.5mg/dL) es la complicacin prnceps en el
trasplante heptico y la que presenta un mayor peso especfico tanto en la mortalidad precoz
como tarda al igual que para otros autores (262,287,288) y cuya asociacin con la

274

Discusin

inmunosupresin est bastante establecida. Entre los parmetros que conducen a la


disfuncin renal al ao han destacado en nuestra serie la edad del receptor (riones ms
sensibles y con menos reserva funcional ante las agresiones externas), la existencia de
insuficiencia renal pretrasplante y el tipo de inmunosupresor en la induccin. En definitiva, indica
la importancia de lo que ocurre en el postTH inmediato en el devenir a largo plazo. De los
parmetros que influyen en la disfuncin renal al ao, el nico modificable es la eleccin del
frmaco de induccin. De forma que en pacientes aosos o con deterioro de la funcin renal de
base, emplearemos pautas menos nefrotxicas, intentando evitar la ciclosporina durante la
induccin.
La disfuncin heptica al ao definida en nuestro estudio como unos valores de
AST/ALT>100UI y/o una Bilirrubina>1.5mg/dL, ha sido la segunda variable como predictiva de
mortalidad a largo plazo. Parece lgico pensar, que el injerto que tras un ao de vida no es
capaz de realizar sus funciones correctamente, tiene menos probabilidades de sobrevivir a largo
plazo. De todos los factores involucrados en la disfuncin del injerto al ao, tienen mayor peso
la recidiva del VHC en los pacientes VHC positivos, la aparicin de rechazo y directamente
relacionado con ambos, el tipo de inmunosupresin utilizado al inicio. Nuestros resultados han
apuntado al Tacrolimus como mejor inmunosupresor de induccin, aunque hay que ser cautos
en la afirmacin ya que es un estudio retrospectivo y la inmunosupresin no ha sido
administrada de forma randomizada. Por lo tanto, en un futuro nuestros esfuerzos se deberan
centrar en un mejor control de la poblacin VHC con pautas inmunosupresoras especficas para
este grupo. Igualmente nuestros esfuerzos deben centrarse en evitar la infeccin por CMV
durante el primer ao. Aunque en nuestra serie, la infeccin por CMV ha mostrado una
tendencia a inducir peor funcin heptica, no ha resultado estadsticamente significativo. Sin
embargo varios estudios han demostrado que es un factor de riesgo de recurrencia de VHC.
En ambos casos, un diagnstico precoz y una actuacin temprana y eficaz que nos
permitiera disminuir la disfuncin renal y heptica al ao, mejoraran la supervivencia a largo
plazo del paciente trasplantado.
El hecho de que la edad del receptor aparezca como tercer factor determinante e
independiente de la mortalidad tarda, nos debe hacer reflexionar sobre las consecuencias
futuras de aplicar un procedimiento como el TH en una poblacin cada vez ms envejecida. Es
por este motivo que la edad lmite en el TH es un tema controvertido con difcil consenso. Lo
que pone de manifiesto nuestros resultados sobre la edad, similares a otros autores (324), es
que tanto la comunidad cientfica, como la sociedad y las autoridades sanitarias, hemos de

Discusin 275

realizar revisiones peridicas sobre la adecuacin de un procedimiento costoso en trminos de


eficacia y de mximo beneficio. Sin embargo, tampoco debemos olvidar la evolucin de una
sociedad que envejece y adecuar nuestros procedimientos a las exigencias de la misma.
Comparando nuestros resultados con los presentados por la ONT en el RETH en 2004 (6)
vemos que sus factores predictivos de mortalidad tarda en el anlisis multivariante dependen
tanto del donante como del receptor. As la edad del donante superior a 75 aos (OR 1.95), el
receptor VHC+ (OR 1.65) y la causa del trasplante por enfemedad maligna (OR 1.83) resultaron
ser factores de riesgo. Con respecto a las caractersticas tcnicas nicamente resultaron
significativos el retrasplante y la fecha del trasplante entre 1991-1999 con una OR del 1.7 y 2.15
respectivamente.
Comparando nuestros resultados con los presentados por Busuttil en una serie de 3200
trasplantados hepticos tanto en adulto como infantil (195), demuestra como factores de riesgo
de mortalidad tarda en anlisis multivariante, la urgencia del trasplante (OR 1.32), la edad del
receptor superior a 55 aos (OR 1.45), la causa de trasplante por enfermedad maligna (OR
2.29), la edad del donante entre 55-60 aos (OR 2.29), estancia hospitalaria del donante
superior a 6 das (OR 1.39), el tiempo de isquemia fra superior a 10 horas (OR 1.43) y el
tiempo de isquemia caliente superior a 55 minutos (OR 2.14). Estos resultados son similares a
los del RETH a excepcin de que incluye dos factores dependientes de la ciruga.
El hecho de que en nuestra serie la edad del receptor y no la causa del trasplante (VHC o
HCC) haya resultado significativa en anlisis multivariante como factor de riesgo de mortalidad
tarda, se puede justificar por las caractersticas de la poblacin de estudio con una edad media
superior, y el menor nmero de pacientes en nuestra serie.
Factores de riesgo de morbilidad tarda
Al igual que la mortalidad, hemos analizado una serie de variables en el receptor,
donante, ciruga y caractersticas hasta el primer ao para determinar aquellos factores de
riesgo determinantes de la morbilidad a largo plazo. Una vez ms los resultados dependen
exclusivamente del receptor y la inmunosupresin.
La disfuncin renal crnica es una complicacin muy frecuente entre los pacientes
trasplantados. Por ello el estudio de los factores de riesgo y su impacto son motivo de muchos
trabajos de la literatura. En nuestra serie han resultado significativos como factores de riesgo
para el desarrollo de disfuncin renal: la edad del receptor superior a 60 aos (OR 2.76, IC

276

Discusin

95%: 1,523-5,022), la cardiopata pretrasplante (OR 3.1, IC95%: 1,281-7,811), y la estancia


hospitalaria prolongada del receptor (OR 1.01, IC95%: 1,000-1,030). La utilizacin de tacrolimus
como agente inmunosupresor en la induccin ha resultado como factor protector con una OR
0.14 (IC 95%: 0,079-0,248), al igual que la causa de xitus del donante por accidente de trfico
con una OR 0,525 (IC 95%: 0,289-0,955). En un estudio reciente de Moreno JM (262) tambin
aparece la edad del receptor superior a 45 aos como factor de riesgo en el desarrollo futuro de
disfuncin renal crnica, junto con la duracin de la ciruga superior a 6 horas, la disfuncin
renal pretrasplante, la disfuncin renal en los primeros 6 meses postTH y el uso de ciclosporina
como inmunosupresor. El papel nefrotxico de la ciclosporina est bien reconocido en muchos
estudios. Sin embargo Ari J. Cohen (288) en su serie de 527 trasplantados hepticos demostr
que no haba diferencias significativas entre aquellos con pautas basadas en tacrolimus y
aquellos con ciclosporina, sealando asimismo que el mejor parmetro que se correlaciona con
la funcin renal tarda es la tasa de filtrado glomerular (TFG) al ao, de forma que aquellos con
una TFG inferior a 40mL/min sern grupo de alto riesgo que podrn beneficiarse de
intervenciones teraputicas precoces y prevenir el consiguiente fallo renal. Estancias
hospitalarias prolongadas del receptor, han implicado un postoperatorio trpido, supeditado a
complicaciones mdicas e infecciones, con requerimientos en la mayora de los casos de
frmacos nefrotxicos. El hecho de que la causa de xitus del donante, cuando ha sido por
accidente de trfico, haya aparecido como factor protector, comparado con otras causas de
xitus, probablemente est traduciendo un tipo de injerto joven, con pocos das de UCI previos
al xitus, que ha presentado una buena funcin heptica y que por tanto no ha condicionado el
fallo renal que se ha asociado a la disfuncin primaria del injerto. Otros factores implicados en la
aparicin, el mantenimiento y la progresin de la insuficiencia renal crnica en los pacientes con
trasplante heptico, son la HTA o DM, y que analizaremos a continuacin.
Con respecto a la HTA han resultado significativos como factores de riesgo en anlisis
multivariante: la HTA preTH (OR 5.58, IC 95%: 1,739-17,955), HCC preTH (OR 2.10, IC 95%:
1,141-3,882) y la causa de xitus del donante por trfico (OR 2.48, IC 95%: 1,362-4,529). La
inmunosupresin de induccin con Tacrolimus ha resultado como factor protector (OR 0.196, IC
95%: 0,110-0,352). Es obvio pensar que el hecho de ser hipertenso antes del trasplante, sea un
factor de riesgo para desarrollarlo de forma crnica tras el mismo. El TH conlleva todos unos
fenmenos hemodinmicos, que representan un buen campo de desarrollo de insuficiencia
renal y secundariamente HTA. Si a ello le sumamos la necesidad vital de tomar frmacos
nefrotxicos, el resultado es ptimo para el desarrollo de HTA. La prevalencia de HTA en la

Discusin 277

poblacin general despus de la quinta dcada de la vida es alrededor del 20% y teniendo en
cuenta que la mayora de los pacientes trasplantados hepticos por HCC se hallan en edades
comprendidas entre los 50-70 aos, los mismos factores genticos o adquiridos capaces de
causar HTA en la poblacin general pueden darse en los pacientes trasplantados. Si fuera as,
se podra especular que aproximadamente en la tercera parte de los pacientes hipertensos tras
el trasplante heptico, la HTA se hubiese presentado aunque no hubieran sido trasplantados.
En este caso, el papel de los frmacos inmunosupresores sera el de magnificar una HTA predeterminada. En relacin al papel que juegan los anticalcineurnicos, hay que sealar que en la
mayora de los estudios que han comparado ambos frmacos, la incidencia de HTA es menor
cuando el frmaco administrado es tacrolimus, sugirindose indirectamente, que la intensidad
de los mecanismos de accin vasoconstrictora y/o de retencin renal de sodio de tacrolimus es
menor que la de la ciclosporina. La causa de xitus del donante por accidente de trfico como
factor de riesgo de HTA, se podra justificar por la edad joven de este tipo de donantes que
confieren una mayor supervivencia al receptor y por tanto, mayor probabilidad de ser hipertenso
a largo plazo, asociada histricamente a injertos de donantes jvenes.
Los factores de riesgo significativos en anlisis multivariante de DM en nuestro estudio
han resultado ser: la DM preTH (OD 27, IC 95%: 11,383-65,494), la infeccin por VHC (OR 3.6,
IC 95%: 1,827-7,263) y la transfusin de plasma peroperatoria (OR 1.05, IC 95%: 1,05151,097). En otros estudios tambin resultan como factores de riesgo el tratamiento con dosis
altas de esteroides por rechazo (290,295) y el uso de tacrolimus como inmunosupresor
(325,326), hecho que no ha resultado significativo en nuestro estudio. Aunque la normalizacin
de la funcin heptica, soluciona la insulino-resistencia que acompaa al hepatpata terminal,
los pacientes con reserva pancretica insuficiente y por tanto dficit de sntesis, persistirn con
su DM despus del TH (327,328). La infeccin por VHC se ha asociado a una mayor incidencia
a la DM tanto en pacientes no trasplantados como en receptores de un TH (296, 329, 330).
Aunque no todos los trabajos coinciden en ello, los receptores de TH por cirrosis VHC tienen
ms frecuentemente DM antes del TH y despus del mismo, ya sea por persistencia de la DM o
por desarrollo de DM de novo. En algunos casos, tambin se encuentra una correlacin
temporal entre la recidiva de la hepatitis C y el desarrollo de DM de novo (296). Adems,
existen indicios de que en los pacientes que responden al tratamiento de la recidiva de la
hepatitis C con interfern puede mejorar el control metablico (296). La causa de ello est
todava por dilucidar. No tenemos una explicacin que correlacione la transfusin de plasma
con el riesgo de desarrollar DM a largo plazo.

278

Discusin

No se han hallado factores de riesgo de hipercolesterolemia, pero s un factor protector


relacionado con la inmunosupresin, como es el mantenimiento durante el primer ao con
tacrolimus (OR 0.33, IC 95%: 0,168-0,648) en consonancia con lo descrito en la literatura (302).
Se ha sealado que la ciclosporina puede inhibir la enzima 26-hidroxilasa, disminuyendo de
esta forma la sntesis de cidos biliares a partir del colesterol y reduciendo el consiguiente
transporte de colesterol hacia el intestino. Adems la ciclosporina se une al receptor LDL,
aumentando as los niveles circulantes de colesterol LDL. Asimismo, algunos estudios han
demostrado que la conversin de ciclosporina a tacrolimus puede mejorar la hiperlipemia de
forma significativa (331,332). Otros estudios han demostrado tambin que la obesidad, la
utilizacin prolongada de corticoides, la DM tanto pre como postTH, el hipotiroidismo y la
disfuncin renal postTH son factores pronsticos de desarrollo de hiperlipemia postTH
(333,334). En cuanto a la hipertrigliceridemia han resultado como factores de riesgo en
nuestro estudio: el tiempo de preservacin superior a 8 horas (OR 3.1, IC 95%: 1,561-6,185), el
sexo masculino del donante (OR 2.65, IC 95%:1,141-6,185), la transfusin peroperatoria de
plaquetas (OR 1.07, IC 95%: 1,038-1,118) y la estancia prolongada del receptor en UCI (OR
1.03, IC 95%: 1,013-1,058). No tenemos una explicacin para estos hallazgos. Se podra
elucubrar que la mayora de los factores citados estn involucrados en la disfuncin primaria del
injerto, bien como causa (tiempo de preservacin prolongado) o como consecuencia
(politransfusin de plaquetas, larga estancia en UCI con necesidad de NPT prolongada, etc.).
Esta disfuncin primaria podra dejar secuelas latentes que afectan al metabolismo lipdico a
largo plazo.
En un estudio realizado en nuestro pas (302), en el que se analiza la evolucin de los
factores de riesgo cardiovascular a largo plazo postTH, la presencia de factores como
tabaquismo, obesidad, hipertensin e hipercolesterolemia, no es diferente a la esperada en la
poblacin general. Asimismo en un estudio reciente realizado en Alemania (335) analizando la
validacin de diferentes scores de riesgo cardiovascular en la poblacin trasplantada heptica,
establecieron como factores de riesgo independientes asociados a complicaciones
cardiovasculares la edad del receptor, el sexo y los niveles de colesterol en sangre. En la serie
de Abbasoglu y cols.(336), en la que las complicaciones cardiovasculares son la segunda causa
de prdida tarda del injerto, la presencia de cardiopata preTH y la diabetes mellitus son
factores de riesgo significativos de prdida tarda del injerto por enfermedad cardiovascular. En
nuestra serie tambin la presencia de cardiopata previa ha resultado ser factor de riesgo
significativo en anlisis multivariante (OR 2.5, IC 95%: 1,036-6,384), conjuntamente con la edad

Discusin 279

del receptor mayor de 60 aos (OR 3, IC 95%: 1,373-6,506) y la antigedad del trasplante (OR
1.2, IC 95%: 1,073-1,377). Ello est relacionado con el largo perodo de seguimiento de nuestra
serie, mayor edad del paciente trasplantado y por tanto mayor riesgo de afectacin
cardiovascular.
En nuestra serie no se ha demostrado ningn factor de riesgo que contribuya a la
aparicin de complicaciones neurolgicas y osteomusculares a largo plazo. Las
complicaciones neurolgicas ms frecuentes han sido el temblor y episodios de cafalea no bien
caracterizados, consistiendo el tratamiento en el control de los sntomas o la retirada del
anticalcineurnico. Podemos afirmar que los factores de riesgo de las complicaciones
osteomusculares, son similares a las de la poblacin general. Algunos estudios en animales
sugieren que la ciclosporina produce una mayor osteopenia que el tacrolimus (337), hallazgos
que tambin se han reportado en receptores de TH. No obstante, esta diferencia cabe atribuirla
a la menor dosis de esteroides que recibieron los pacientes tratados con tacrolimus (338).
Algunos estudios tambin postulan que el dolor seo difuso puede atribuirse al tratamiento con
cicloporina o tacrolimus como consecuencia de la vasoconstriccin causada por estos frmacos
o por un aumento de la presin intrasea (339), con una mejora del cuadro tras reducir la dosis
del anticalcineurnico (340). El hecho de que la edad media de nuestra serie hay sido elevada
con un nmero considerable de pacientes aosos, puede condicionar un bias a la hora de
recoger y valorar adecuadamente los sntomas osteomusculares. El paciente aoso puede
considerar normal determinados sntomas osteomusculares, que no sern motivo de queja y por
tanto no sern reflejados correctamente en las historias clnicas.
Existe una serie de factores relacionados con una mayor predisposicin a desarrollar
rechazo crnico (edad, sexo y raza del receptor, edad del donante, enfermedad de base,
episodios previos de rechazo, compatibilidad HLA, terapia inmunosupresora e infeccin por
CMV), pero en la mayor parte de los casos, dicha relacin no ha podido ser absolutamente
demostrada (341,342,343). Muchos estudios han sido realizados al final de la dcada de los
aos 80 cuando la histologa, patogenia y evolucin de esta entidad todava no eran bien
conocidas. Por otra parte, el reducido nmero de pacientes incluidos en muchos de ellos y la
variedad de frmacos inmunosupresores empleados y sus dosificaciones, explican la dificultad
de obtener datos concluyentes en este aspecto, al igual que en nuestro estudio.
Por ltimo, en lo que respecta a los tumores de novo, el nico factor de riesgo
independiente de desarrollar a largo plazo ha resultado ser la edad avanzada del receptor (OR
1.07, IC 95%: 1,019-1,139). Otros autores han demostrado que adems de la edad del receptor,

280

Discusin

tambin el abuso de alcohol y tabaco son factores significativamente relacionados con el


desarrollo de cncer slido no cutneo (344). Benlloch y col. (345) recientemente han sugerido
que los pacientes trasplantados por cirrosis alcohlica deberan ser estrictamente seguidos, con
controles anuales de cncer de cara y cuello por su alto riesgo. Con respecto a los cnceres
cutneos, tambin la edad del receptor y el estado Child-Pugh A son factores predisponentes.
Esta hallazgo est en relacin con la radiacin solar acumulada y con la relacin existente entre
el HCC (en su mayora Child A) y el cncer cutneo como han demostrado Xiol y col (346). Es
posible que estos pacientes tengan mayor susceptibilidad gentica al cncer lo que hace que la
mayora desarrolle ambos tipos de tumores (HCC y cncer cutneo). En nuestro estudio, el
ltimo periodo de trasplante (1996-2001) ha resultado como factor protector frente al desarrollo
de tumores de novo (OR 0.19, IC 95%: 0,085-0,438). Por el contrario, otros estudios sugieren
que el riesgo de neoplasia es ms alto en los ltimos aos, con tumores ms agresivos (345).
La razn podra ser la inmunosupresin ms agresiva utilizada y la edad cada vez ms elevada
del receptor en el momento del trasplante con respecto a hace una dcada. El hecho de que
hayamos obtenido mejores resultados en los ltimos aos se podra explicar por nuestra poltica
de disminuir al mximo la inmunosupresin en unos pacientes que por ser aosos tienen
escasa inmunorreactividad. Al mismo tiempo, los pacientes trasplantados en el primer perodo,
han tenido un seguimiento ms largo y en el momento actual son pacientes aosos, dos
factores claves para desarrollar neoplasias.

Discusin 281

De todo ello podemos deducir que si queremos mejorar la supervivencia del paciente y
disminuir la morbilidad habr que tener en cuenta dos tipos de factores fundamentalmente:
1. Dependientes del receptor: edad, VHC+, patologa asociada.
2. Dependientes de la inmunosupresin: induccin o mantenimiento con ciclosporina.

Sobre el primero es difcil de actuar, pero s podemos realizar un seguimiento y control


ms estrecho sobre este grupo de pacientes, para poder actuar precozmente sobre los efectos
adversos en cuanto aparecen y adoptar pautas inmunosupresoras personalizadas y adecuadas
a sus caractersticas.
Con respecto a la inmunosupresin en nuestro estudio hemos comprobado dos hechos:
1. Las pautas que incluyen Tacrolimus presentan mejores resultados.
2. La importancia de alcanzar un equilibrio entre el exceso de dosis (infecciones, recidiva
de VHC) y defecto (rechazos), para mejorar la calidad de vida del paciente trasplantado
heptico a la espera de que aparezcan nuevos agentes inmunosupresores ms
especficos.

7. CONCLUSIONES

Conclusiones 285

1. El 27% de los pacientes que sobreviven el primer ao postTH morirn tras un perodo de
seguimiento medio de 9 aos. La supervivencia actuarial del paciente a 2, 5 y 10 aos,
es del 94%, 79% y 60% respectivamente. Las principales causas de mortalidad tarda
son por recidiva de HCC y VHC, seguida de las complicaciones mdicas y tumor de
novo. La morbilidad tarda tras ms frecuente tras un perodo de seguimiento medio de 9
aos es la recidiva del VHC en el 61% de los pacientes VHC positivos, la HTA en el
50%, la disfuncin renal crnica en el 49% y la DM que ocurre en un 30% de los
pacientes trasplantados.

2. Entre los factores de riesgo de mortalidad tarda en anlisis multivariante en pacientes


con supervivencia mayor de un ao son:
? Edad superior a 60 aos del receptor.
? Disfuncin renal durante el primer ao.
? Disfuncin heptica al ao.

3. Los pacientes en riesgo de padecer disfuncin renal al ao son pacientes aosos


mayores de 60 aos con insuficiencia renal pretrasplante y que han recibido induccin
con ciclosporina como inmunosupresor basal. Los pacientes en riesgo de padecer
disfuncin heptica al ao son pacientes VHC+, que han sufrido rechazo y que han
recibido induccin con ciclosporina como inmunosupresor basal.

4. Factores de riesgo de morbilidad tarda son: la edad del receptor superior a 60 aos,
VHC positivo, HTA y DM pretrasplante, el donante joven y las pautas de
inmunosupresin basadas en Ciclosporina.

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